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ÍNDICE
Equipa pág. 2
Enquadramento Legislativo e Histórico pág. 4
Enquadramento da Rede pág. 8
Epidemiologia pág. 9
Necessidades Previsíveis até 2019 pág. 10
Caracterização e Definição dos Diferentes Níveis e Modelos Organizativos de Serviços pág. 12
Indicadores de Monitorização da Rede pág. 20
Definição da Rede pág. 22
Referenciação Eletiva e de Urgência pág. 22
Modelo Formativo pág. 22
Políticas de Qualidade pág. 22
Auditorias pág. 22
Recomendações pág. 22
Bibliografia pág. 22
Abreviaturas, Siglas, Acrónimos e Glossário pág. 23
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EQUIPA
Por ordem alfabética e com especialidade, subespecialidade e respetivos locais de trabalho
NOME ESPECIALIDADE LOCAL DE TRABALHO
Álvaro Carvalho Médico Psiquiatra DGS/PNSM
Ana Cristina Trindade* Médico Psiquiatra CHA/H Faro
António Pires Preto* Médico Psiquiatra CHUC/Unidade Sobral Cid
Érico da Silveira* Médico Psiquiatra ULSNA/H Portalegre
Jorge Bouça* Médico Psiquiatra CHVNG-Espinho
Manuel Cruz* Médico Psiquiatra CHPL/H Júlio de Matos
Miguel Xavier Médico Psiquiatra DGS/PNSM
Pedro Mateus Psicopedagogo/S. Mental DGS/PNSM
* Coordenador Regional Saúde Mental
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I - ENQUADRAMENTO LEGISLATIVO E HISTÓRICO
Atualmente o Serviço Nacional de Saúde (SNS) depara-se com diversos desafios
desencadeados, sobretudo, pelas alterações demográficas, mudanças nos padrões de doença,
inovação tecnológica e mobilidade geográfica.
Considerando as vertentes do acesso e a equidade em saúde, intrínsecas à prestação de
cuidados no seio do SNS, e a necessidade de assegurar cuidados de saúde a todos os cidadãos,
importa que as diferentes instituições hospitalares garantam a prestação de forma coordenada
e articulada entre si, e com os restantes níveis de cuidados. Neste âmbito, as redes de
referenciação hospitalar, atualmente designadas de Redes Nacionais de Especialidades
Hospitalares e de Referenciação (RNEHR), assumem um papel orientador e regulador das
relações de complementaridade interinstitucionais, perspectivando-se a implementação de
um modelo de prestação de cuidados de saúde centrado no cidadão.
Vários são os normativos legais e documentos técnicos que abordam a temática das redes
hospitalares e a sua importância estratégica como garante da sustentabilidade e eficiência do
SNS. A Lei n.º 64-A/2011, de 30 de dezembro, que aprova as Grandes Opções do Plano para
2012-2015, bem como o Programa do XIX Governo Constitucional, preconizam a melhoria da
qualidade e acesso dos cidadãos aos cuidados de saúde, mediante a reorganização da rede
hospitalar através de uma visão integrada e mais racional do sistema de prestação de
cuidados.
Na sequência do Memorando de Entendimento celebrado com a União Europeia, o Banco
Central Europeu e o Fundo Monetário Internacional, foi criado o Grupo Técnico para a
Reforma Hospitalar (GTRH) - Despacho do Ministro da Saúde n.º 10601/2011, de 16 de agosto,
publicado no Diário da República, II Série, n.º 162, de 24 de agosto - cujo relatório final
intitulado “Os Cidadãos no Centro do Sistema, Os Profissionais no Centro da Mudança” definiu
oito Iniciativas Estratégicas, corporizadas, cada uma, por um conjunto de medidas, cuja
implementação e monitorização, promoverão o cumprimento de um programa de mudança,
com a extensão, profundidade e densidade exigidas numa verdadeira reforma estrutural do
sector hospitalar português.
No seu relatório, o GTRH defende que na reorganização da rede hospitalar devem ser
considerados diversos fatores, nomeadamente: (i) critérios de qualidade clínica; (ii)
proximidade geográfica; (iii) nível de especialização; (iv) capacidade instalada; (v) mobilidade
dos recursos; (vi) procura potencial; (vii) acessibilidades; (viii) redes de referenciação por
especialidade; (ix) equipamento pesado de meios complementares de diagnóstico e
terapêutica disponível; (x) benchmarking internacional e (xi) realidade sócio-demográfica de
cada região.
O GTRH elenca, ainda, um conjunto de fragilidades inerentes às RNEHR existentes,
designadamente: (i) desatualização da maioria das redes (a maioria foi elaborada até 2006 e
nunca ajustada); (ii) inexistência de um modelo único e homogéneo do documento; (iii)
inexistência de aprovação ministerial para algumas das RNEHR publicadas; (iv) ausência de
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integração entre RNEHR de diferentes especialidades que se interpenetram; (v) inexistência de
inclusão dos setores convencionados e privados (nos casos em que se possa aplicar),
contemplando apenas o universo do SNS; (vi) falta de integração do conceito de Centros de
Referência e (vii) indefinição quanto ao prazo de vigência das RNEHR.
No primeiro Eixo Estratégico “Uma Rede Hospitalar mais Coerente”, o GTRH propõe a
elaboração da Rede de Referenciação Hospitalar de forma estruturada e consistente e dotada
de elevados níveis de eficiência e qualidade dos cuidados prestados. Para o efeito, e com o
desígnio de redesenhar a rede hospitalar naqueles pressupostos, é proposta a revisão das
RNEHR atuais, bem como a elaboração das redes ainda inexistentes, promovendo-se uma
referenciação estruturada e consistente entre os cuidados de saúde primários e os cuidados
hospitalares (considerando toda a rede de prestação, desde os cuidados de primeira linha aos
mais diferenciados), assegurando uma melhor rentabilização da capacidade instalada aos
níveis físico, humano e tecnológico.
De igual forma, o Plano Nacional de Saúde 2012-2016 apresenta um conjunto de orientações,
nos eixos estratégicos “Equidade e Acesso aos Cuidados de Saúde” e “Qualidade em Saúde”,
propondo o reforço da articulação dos serviços de saúde mediante a reorganização dos
cuidados de saúde primários, hospitalares e continuados integrados, cuidados pré-
hospitalares, serviços de urgência, entre outros, consolidando uma rede de prestação de
cuidados integrada e eficiente. Pretende-se, deste modo, uma rede hospitalar coerente,
racional e eficiente, consubstanciada num sistema integrado de prestação de cuidados.
Por outro lado, a Portaria n.º 82/2014, de 10 de abril, veio estabelecer os critérios que
permitem categorizar os serviços e estabelecimentos do SNS, de acordo com a natureza das
suas responsabilidades e quadro de valências exercidas, bem como o seu posicionamento na
rede hospitalar, procedendo à sua classificação. Trata-se de um normativo legal que define,
predominantemente, orientações estratégicas para a construção de uma rede hospitalar
coerente, assegurando a resposta e satisfazendo as necessidades da população.
Acresce que a carteira de valências de cada instituição hospitalar é operacionalizada através do
contrato-programa, de acordo com o respetivo plano estratégico. Perante um quadro de
reorganização das instituições de saúde hospitalares (no que se refere à disponibilização e
coordenação da carteira de valências, aos modelos organizativos e de integração de cuidados),
a redefinição do que devem ser os cuidados hospitalares e como se devem integrar com os
diferentes níveis de cuidados com a garantia de uma melhor articulação e referenciação
vertical, permite intervir complementarmente no reajuste da capacidade hospitalar.
Desta forma, as RNEHR desempenham um papel fulcral enquanto sistemas integrados,
coordenados e hierarquizados que promovem a satisfação das necessidades em saúde aos
mais variados níveis, nomeadamente: (i) diagnóstico e terapêutica; (ii) formação; (iii)
investigação e (iv) colaboração interdisciplinar, contribuindo para a garantia de qualidade dos
cuidados prestados pelas diferentes especialidades e subespecialidades hospitalares.
Assim, as RNEHR permitem a: (i) articulação em rede, variável em função das características
dos recursos disponíveis, dos determinantes e condicionantes regionais e nacionais e o tipo de
especialidade em questão; (ii) exploração de complementaridades de modo a aproveitar
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sinergias, concentrando experiências e permitindo o desenvolvimento do conhecimento e a
especialização dos técnicos com a consequente melhoria da qualidade dos cuidados e (iii)
concentração de recursos permitindo a maximização da sua rentabilidade.
Nesta conformidade, a Portaria n.º 123-A/2014, de 19 de junho, estabeleceu os critérios de
criação e revisão das RNEHR, bem como as áreas que estas devem abranger. De acordo com o
número 2 do artigo 2.º daquele diploma, foram determinados os princípios aos quais as RNEHR
devem obedecer, nomeadamente: “a) permitir o desenvolvimento harmónico e
descentralizado dos serviços hospitalares envolvidos; b) eliminar duplicações e subutilização
de meios humanos e técnicos, permitindo o combate ao desperdício; c) permitir a
programação do trânsito dos utentes, garantindo a orientação correta para o centro indicado;
d) contribuir para a melhoria global da qualidade e eficácia clínica pela concentração e
desenvolvimento de experiência e competências; e) contribuírem para a diminuição dos
tempos de espera, evitando a concentração indevida de doentes em localizações menos
adequadas; f) definir um quadro de responsabilização dos hospitais face à resposta esperada e
contratualizada; g) permitir a programação estratégica de investimentos, a nível nacional,
regional e local e h) integrar os Centros de Referência.”
No sentido de dar cumprimento ao disposto na portaria supramencionada, o Despacho n.º
10871/2014, de 18 de agosto, veio determinar os responsáveis pela elaboração e/ou revisão
das RNEHR. Com efeito, o processo inicia-se com a elaboração das seguintes RNEHR: Oncologia
Médica, Radioterapia e Hematologia Clínica; Cardiologia; Pneumologia; Infeção pelo HIV e
SIDA; Saúde Mental e Psiquiatria; e Saúde Materna e Infantil, incluindo Cirurgia Pediátrica.
Em termos históricos, as RNEHR tiveram origem no Programa Operacional da Saúde – SAÚDE
XXI, na sequência das principais recomendações do Subprograma de Saúde 1994-1999,
constituindo-se, na altura, como o quadro de referência de suporte ao processo de reforma
estrutural do sector da saúde. No eixo prioritário relativo à melhoria do acesso a cuidados de
saúde de qualidade, a medida 2.1 do referido programa (“Rede de Referenciação Hospitalar”)
objetivava implementar RNEHR pelas áreas de especialização tidas como prioritárias, visando a
articulação funcional entre hospitais, mediante a diferenciação e identificação da carteira de
serviços, de modo a responder às necessidades da população, garantindo o direito à proteção
e acesso na saúde.
Deste modo, as RNEHR instigaram um processo de regulação e de planeamento da
complementaridade entre instituições hospitalares, contribuindo para a otimização e gestão
eficiente da utilização de recursos, com vista a assegurar um quadro de sustentabilidade a
médio e longo prazo do SNS.
Das 47 especialidades médicas definidas pela Ordem dos Médicos, 41 são especialidades
predominantemente hospitalares. Década e meia volvida após a elaboração das primeiras RRH
apenas 23 especialidades se encontram integradas em RNEHR (vide Figura 1), sendo que as
alterações ocorridas no SNS nos últimos anos não estão refletidas nas RRH mais antigas.
Embora apenas algumas das RNEHR publicadas tenham merecido aprovação ministerial, a
Portaria n.º 123-A/2014, de 19 de junho, considera em vigor as RNEHR criadas e
implementadas.
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Figura 1. Ano de produção e entidade de aprovação das RNEHR publicadas
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2 – ENQUADRAMENTO DA REDE
A primeira Rede de Referenciação Hospitalar de Psiquiatria e Saúde Mental foi publicada em 2001. Em 2004 foi aperfeiçoada, com diferenciação das áreas específicas: Rede de Psiquiatria de Adultos, Rede de Psiquiatria da Infância e da Adolescência, Rede de Urgências, Psiquiatria Forense e Instituições Sociais. Em 2006 considerou-se, pelo Despacho n.º 11 411/2006, de 26 de abril, ser “necessário criar uma comissão que analise a situação existente e elabore um plano de ação devidamente calendarizado” – a Comissão Nacional para a Reestruturação dos Serviços de Saúde Mental, que elaborou o Plano Nacional de Saúde Mental 2007-2016 (PNSM), aprovado pela Resolução do Conselho de Ministros nº 49/2008, de 6 de março. Em sequência, pelo Despacho n.º 10264/2008, foi definido que o “Plano Nacional de Saúde Mental é um programa vertical prioritário, a desenvolver no âmbito do Alto Comissariado da Saúde com a responsabilidade de coordenar a sua implementação”, através de uma Coordenação Nacional.
Em 2009 foi publicado o Decreto-Lei nº 304/2009, de 22 de outubro, que alterou e republicou o Decreto-Lei nº 35/99, de 5 de fevereiro, que regulamentava a Lei n.º 36/98, de 24 de julho, a Lei de Saúde Mental: Este novo diploma teve por objetivo compatibilizar os princípios de organização dos serviços de saúde mental com a nova realidade instituída pela aprovação do respetivo Plano Nacional.
Através da publicação do Decreto-Lei n.º 8/2010, de 28 de janeiro, foram criados os Cuidados Continuados Integrados de Saúde Mental (CCISM) e definidos os princípios orientadores das suas diferentes tipologias (unidades sócio-ocupacionais, equipas de intervenção domiciliária e unidades residenciais, diferenciadas para adultos e crianças/adolescentes). Este decreto foi alterado e republicado pelo Decreto-Lei n.º 22/2011, de 10 de fevereiro, sendo regulamentado pelas Portarias n.º 149/2011, de 8 de abril e n.º 183/2011, de 5 de maio.
A implementação do PNSM 2007-2016 permitiu alcançar objetivos importantes, nomeadamente nos processos de desativação e reestruturação dos hospitais psiquiátricos, formação de profissionais, desenvolvimento de novos serviços e programas na comunidade, lançamento das bases dos CCISM e criação de respostas nos campos dos utentes e cuidadores, dos sem-abrigo e da violência doméstica.
Entretanto, em 2011, foi efetuada pela OMS/Regional Office for Europe uma avaliação da implementação do PNSM 2007-2016, que identificou problemas nas seguintes áreas: sectorização dos serviços locais de saúde mental em algumas zonas do país, manutenção do treatment gap, ligação aos cuidados primários, tipo de respostas disponibilizadas pelos serviços (escassez de programas psicossociais) e modelo de financiamento.
Em 2012, pelo Despacho n.º 404, de 13 de janeiro, foram aprovados, em sequência à extinção das coordenações nacionais, os programas prioritários a desenvolver pela Direção-Geral da Saúde, entre os quais se incluiu o Programa Nacional para a Saúde Mental.
Em 2014, foi publicado o Despacho n.º 3250/14, de 19 de fevereiro, que definiu a constituição de um grupo de trabalho com o objetivo de avaliar a situação da prestação de cuidados e das necessidades na área da saúde mental, nomeadamente quanto a: distribuição dos recursos humanos, estruturas de internamento e respostas em regime ambulatório, necessidades específicas na infância e adolescência, problemas associados ao álcool e drogas e, ainda, os Cuidados Continuados Integrados de Saúde Mental.
Neste contexto o Ministério da Saúde deu indicação à DGS para se proceder à atualização das redes de referenciação dos programas prioritários de saúde, entre os quais o para a Saúde Mental.
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3 – EPIDEMIOLOGIA
O primeiro estudo de prevalência de perturbações mentais em adultos, com
representatividade nacional, foi publicado em 2013 pela NOVA Medical School – UNL, no
âmbito da World Mental Health Survey Initiative (WMHSI), da Universidade de Harvard e da
OMS. Em termos comparativos, Portugal apresentou a segunda taxa de prevalência mais
elevada dos 9 países Europeus presentes no WMHSI, com 22,9% (Irlanda 23.1%, Espanha 9,2%
e Itália 8,2%), nomeadamente a nível das perturbações de ansiedade (16,5%) e de
impulsividade (3,5%), figurando as perturbações depressivas com um padrão de maior
gravidade que os restantes grupos. No mesmo estudo verificou-se a ocorrência de intervalos
de tempo muito alargados entre o aparecimento dos primeiros sintomas com impacto clínico e
o recurso a qualquer forma de tratamento adequado (p. ex., 4 anos para a Depressão Major, a
nosologia com maior correlação internacional com o suicídio).
No que se refere à carga global das doenças, como indicador do impacto nas populações
(Global Burden of Diseases), os últimos dados referentes a Portugal e às áreas dos Programas
Nacionais Prioritários (2010) mostram que:
- utilizando o indicador DALY (Anos de Vida Ajustados à Incapacidade) que mede os anos de vida saudáveis perdidos devido a doença, as doenças cérebro-cardiovasculares contribuem com a carga mais expressiva (13,74%), seguidas pelas perturbações mentais e do comportamento (11,75%) e pelas doenças oncológicas (10,38%);
- quanto à carga de morbilidade, quantificada através do indicador YLD (Anos Vividos com Incapacidade), que traduz a carga de morbilidade quantificada através de anos perdidos por incapacidade, destacam-se no lugar cimeiro as perturbações mentais e do comportamento com 20,55%, com valor significativamente superior aos que a seguir figuram – doenças respiratórias (5,06%) e diabetes (4,07%).
Relativamente à utilização de serviços, os dados do último Eurobarómetro sobre Saúde Mental
(n.º 345, de 2010), mostram que Portugal está entre os países com maior procura espontânea
dos Cuidados de Saúde Primários (CSP) por problemas emocionais (PT 21%; média da EU/27 de
15%), o que representa uma oportunidade, do ponto de vista da acessibilidade aos cuidados
na comunidade, para o tratamento das perturbações mentais mais comuns.
Esta realidade é também registada no citado 1º Estudo Epidemiológico Nacional de
Perturbações Mentais (EENSM), dando corpo em termos de evidência epidemiológica (i) ao
que vem considerado na legislação específica quanto ao modelo de referência (o comunitário)
e (ii) ao consignado no Plano Nacional da Saúde Mental 2007-2016 quanto à necessidade do
aprofundamento da articulação das equipas comunitárias de saúde mental com os
profissionais dos CSP, de forma a, entre outros, reduzir o grave “treatment gap” expresso por
aquele estudo epidemiológico, disponibilizando assim aos profissionais dos CSP, em particular
aos médicos de Medicina Geral e Familiar, meios que permitam melhorar a capacidade
diagnóstica e a qualidade terapêutica.
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4 – NECESSIDADES PREVISÍVEIS ATÉ 2019
Em consonância com o recente relatório da ACSS, com as conclusões do “Grupo de Trabalho
para a Avaliação da Situação da Prestação de Cuidados de Saúde Mental e das Necessidades na
Área da Saúde Mental” (Despacho n.º 3250/2014, de 19 de fevereiro), são listadas as
necessidades dos serviços de saúde mental de adultos, nomeadamente as que se referem aos
serviços (ponto 4.1) e aos recursos humanos (ponto 4.2).
4.1 Necessidades ao nível dos Serviços
Consultas
Relativamente às consultas com origem nos cuidados de saúde primários:
A maioria é realizada dentro do tempo considerado adequado (em conformidade com
a Portaria n.º 95/2013, de 4 de março);
Em média, nas 5 Regiões de Saúde os utentes esperaram cerca de 91 dias por uma
consulta de psiquiatria geral em 2013 e 93,7 dias em 2012;
A maioria realizou-se no sector público;
As regiões Centro, LVT e Norte apresentam uma capacidade de resposta
consideravelmente superior às das regiões Alentejo e Algarve;
Não existem respostas significativas do sector social para a realização de consultas no
âmbito da saúde mental.
Serviço Domiciliário
A nível nacional 6% das respostas de dia são dadas no contexto da comunidade;
A região do Alentejo não tem acompanhamento domiciliário prestado por serviços de saúde mental;
A região de LVT é a que tem mais doentes acompanhados em serviço domiciliário;
Na região Norte, apenas no distrito de Braga existe acompanhamento domiciliário no
âmbito do sector social.
Hospital de Dia
A nível nacional, 6% das respostas em hospital de dia do sector público são prestadas
no contexto da comunidade;
As regiões Alentejo e Centro não têm atividade de hospital de dia, no sector público,
registada na comunidade;
Apenas as regiões do Norte e de LVT têm atividade assistencial em hospitais de dia no
sector social.
Internamento
Em 2013, em Portugal Continental, 68% das respostas de internamento pertencem ao
sector social e 32% ao sector público;
Para a psiquiatria de adultos no sector público, em 2013, as regiões do Alentejo,
Algarve e Norte têm o número de camas abaixo do valor nacional (4 camas por 25.000
11
habitantes), rácio que melhorou na região Alentejo com a recente inauguração da
unidade de internamento do Departamento de Saúde Mental da ULS do Baixo Alentejo
(Beja);
No sector social o internamento tem uma taxa de ocupação global de 88% em 2013.
De salientar a região do Alentejo com 100% de ocupação;
Apenas 2,51% da capacidade de internamento instalada, no sector social, não é
utilizada.
Cuidados Continuados Integrados de Saúde Mental (CCISM)
Não existem respostas em CCISM, uma vez que se aguarda a implementação do
definido pelo Despacho n.º 8320-B/2015 dos Ministérios das Finanças, da Saúde e da
Solidariedade, Emprego e Segurança Social, em particular do anexo III (Lista de
Contratos-Programa a celebrar no ano de 2015 com Unidades e Equipas de Saúde
Mental no âmbito da RNCCI). Os CCISM estão referenciados ao Decreto-lei n.º 8/2010,
alterado e republicado pelo Decreto-lei n.º 22/2011 e regulamentados pela Portaria
n.º 149/2011 e Portaria n.º 183/2011. As respostas existentes mais próximas decorrem
do Despacho Conjunto dos Ministérios da Saúde e da Segurança Social e Solidariedade
nº 407/98, de 18 de junho, que, nos termos do Decreto-lei n.º 8/2010, devem evoluir
para aquele modelo, dado a sua reduzida diferenciação técnica. De salientar que no
contexto deste referencial apenas 4% da capacidade instalada não é utilizada.
Reabilitação Psicossocial (extra Despacho Conjunto n.º 407/98)
Nas respostas de reabilitação psicossocial, 67% pertencem ao sector social
(genericamente IPSS vocacionadas para aquele objetivo) e 33% ao sector público,
como o evidenciou o último levantamento do PNSM;
Lisboa e Vale do Tejo tem o maior número de doentes em unidades residenciais e
unidades sócio ocupacionais no sector social;
A região do Algarve não tem respostas em reabilitação psicossocial no sector social
que não sejam abrangidas pelo Despacho Conjunto n.º 407/98.
4.2 Necessidades ao nível dos recursos humanos
Para a psiquiatria de adultos existem, em Portugal Continental e em média, 2 médicos por
25.000 habitantes, valores acima do rácio considerado adequado. De destacar, porem, a
Região do Alentejo com o menor número de médicos, apenas 0,5 por 25.000 habitantes, ou
seja, cerca de metade do rácio considerado adequado, situação que é particularmente crítica
na ULSLA (H. Santiago de Cacém) onde nunca foi possível fixar nenhum psiquiatra no respetivo
serviço especializado, criado em 1998.
12
5 – CARACTERIZAÇÃO E DEFINIÇÃO DOS DIFERENTES NÍVEIS E MODELOS ORGANIZATIVOS DE SERVIÇOS
Princípios Subjacentes à RNEHR de Saúde Mental
De acordo com a OMS (em particular a Conferência de Helsínquia de 2005) e a UE
(nomeadamente na Carta Verde para a Saúde Mental, de 2006), os serviços de saúde mental
devem organizar-se de acordo com os seguintes princípios:
Serem acessíveis a todas as pessoas com problemas de saúde mental:
Serem responsáveis por um sector geodemográfico específico, com uma dimensão tal
que seja possível assegurar os cuidados essenciais sem que as pessoas se tenham que
afastar significativamente do seu local de residência (dimensão estimada entre
200.000 e 300.000 habitantes);
Integrarem um conjunto diversificado de unidades e programas, incluindo o
internamento em hospital geral, de modo a assegurar uma resposta efetiva às
diferentes necessidades de cuidados das populações;
Terem uma coordenação comum;
Envolverem a participação de utentes, familiares e diferentes entidades da
comunidade;
Prestarem contas da forma como cumprem os seus objetivos;
Estarem estreitamente articulados com os cuidados de saúde primários;
Colaborarem com o sector social e organizações não-governamentais na reabilitação e
prestação de cuidados continuados a doentes mentais graves.
A definição dos diferentes níveis e modelos organizativos de serviços está plasmada no
Decreto-Lei nº 35/99, de 5 de fevereiro, alterado e republicado pelo Decreto-Lei n.º 304/2009,
de 22 de outubro.
Os serviços prestadores de cuidados especializados de saúde mental organizam-se a nível
regional, de acordo com a divisão do país em regiões de saúde, e a nível local, integrando
unidades de saúde.
Os serviços locais são a base do sistema nacional de saúde mental, devendo funcionar de
forma integrada e em estreita articulação com os cuidados de saúde primários, demais
serviços e estabelecimentos de saúde, para garantia da unidade e continuidade da prestação
de cuidados e da promoção da saúde mental.
Os serviços regionais têm como função prestar apoio e funcionar de forma complementar aos
serviços locais de saúde mental das regiões de saúde.
Serviços locais
Aos serviços locais de saúde mental (SLSM) compete assegurar a prestação de cuidados
essenciais globais de saúde mental, quer a nível ambulatório, quer de internamento, a
população de uma área geográfica determinada, através de uma rede de programas e serviços
que assegurem a continuidade de cuidados.
A rede de SLSM integra, designadamente, as seguintes áreas funcionais:
13
a) Cuidados ambulatórios e outras intervenções na comunidade, bem como o
desenvolvimento de programas de promoção da saúde e prevenção e tratamento da
doença, a assegurar, em cada sector geodemografico com cerca de 50.000 a 200.000
habitantes, por equipas multiprofissionais;
b) Internamento completo de doentes agudos, preferencialmente em hospitais gerais;
c) Internamento parcial;
d) Atendimento permanente das situações de urgência psiquiátrica, em serviços de
urgência de hospitais gerais ou no âmbito de estruturas de intervenção na crise;
e) Prestação de cuidados especializados a doentes internados em ligação com outras
especialidades.
Os cuidados ambulatórios e as outras intervenções na comunidade desenvolvem-se através de
estruturas próprias, em articulação com os cuidados de saúde primários e respectivos
profissionais, designadamente os médicos de família e, no âmbito da saúde mental da infância
e da adolescência, também em articulação com os estabelecimentos de ensino pré-escolar,
básico e secundário.
A prestação de cuidados de saúde mental é indissociavel das atividades de reabilitação
psicossocial, que são desenvolvidas, designadamente, em unidades sócio-ocupacionais, em
unidades residenciais ou no domicílio e em estruturas para integração profissional, nos termos
do artigo 18º-A.
Forma de organização
1. Os SLSM organizam-se sob a forma de departamento ou de serviço de hospital geral, de
acordo com a respetiva área de influência definida no Plano Nacional de Saúde Mental,
devendo constituir centros de responsabilidade, dotados de orçamentos programa próprios,
nos termos da lei.
a) Departamento, pelo menos um em cada hospital geral com área de Influência de cerca
de 250.000 habitantes;
b) Serviço, por hospital geral com área de influência de cerca de 120 000 habitantes;
2) Os serviços de saúde mental organizam-se em centros de responsabilidade, dotados de
orçamentos-programa próprios, nos termos da lei.
Serviços de âmbito regional
De acordo com a legislação em vigor, têm âmbito regional os serviços de saúde mental para
adultos que, pelo elevado grau de especialização das respectivas valências ou pela
racionalidade de distribuição de recursos, não seja possível ou justificável dispor a nível local,
nomeadamente no âmbito da alcoologia e da psiquiatria forense.
A estes serviços compete prestar apoio e funcionar de forma complementar aos serviços locais
das regiões de saúde, de acordo com o planeamento definido a nível nacional para o sector.
(Nota 1: relativamente à definição de rácios de profissionais, mantêm-se as propostas
enunciadas na Rede de Referenciação de Psiquiatria e Saúde Mental de 2004)
(Nota 2: os aspetos referentes à organização dos serviços de saúde mental de infância e
adolescência constam de documento próprio)
14
Produção no Serviço Nacional de Saúde
São aferidos neste capítulo, nomeadamente, os dados de produção dos Hospitais SNS.
Produção dos Hospitais SNS
1. Ambulatório
1.1. Consultas
Foram realizadas, em 2013, no âmbito da psiquiatria de adultos 575.823 consultas o que
corresponde a 70 consultas por 1.000 habitantes.
Verifica-se ligeiro acréscimo das consultas realizadas, relativamente a 2012, em todas as regiões
de saúde exceto do Algarve e Norte.
14% do total de consultas realizadas são primeiras consultas. As regiões Centro e Norte
apresentam um valor aproximado ao valor nacional e as restantes apresentam um valor inferior.
Tabela 1 – Psiquiatria de Adultos – Nº de consultas por 1.000 habitantes por região de saúde
2012 2013 2012 2013
ARS Alentejo 429.541 15.966 19.387 37 45
ARS Algarve 370.704 14.514 14.402 39 39
ARS Centro 1.504.939 104.508 112.774 69 75
ARS LVT 2.944.412 201.097 214.177 68 73
ARS Norte 3.001.490 217.047 215.083 72 72
Total 8.251.086 553.132 575.823 67 70
Nota: IPO e H. Prelada não foram considerados na análise apesar de terem produção em consultas de saúde mental
Área influência direta de acordo com os CENSOS 2011
Fonte: SICA, 19 de maio 2014; Nº de Consultas Externas (base+adicional); Acumulado_N;Acompanhamento
Nº Consultas Consultas por 1.000
habitantes (≥ 18 anos)ARS
Área de Influência
Direta (População
total ≥ 18 anos)
Tabela 2 – Psiquiatria de Adultos - % de primeiras consultas no total de consultas por região de saúde
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2012 2013 2012 2013 2012 2013
ARS Alentejo 15.966 19.387 1.780 2.171 11% 11%
ARS Algarve 14.514 14.402 1.670 1.730 12% 12%
ARS Centro 104.508 112.774 14.028 15.746 13% 14%
ARS LVT 201.097 214.177 23.583 25.045 12% 12%
ARS Norte 217.047 215.083 34.895 33.273 16% 15%
Total 553.132 575.823 75.956 77.965 14% 14%
Nota: IPO e H. Prelada não foram considerados na análise apesar de terem produção em consultas de saúde mental
Fonte: SICA, 19 de maio 2014; Nº de Consultas Externas (base+adicional); Acumulado_N;Acompanhamento
ARS Nº Consultas Primeiras Consultas % Primeiras Consultas
16
1.2. Hospital de Dia
A nível nacional, 6% das respostas em hospital de dia são dadas no contexto da comunidade.
As regiões Alentejo e Centro não têm atividade de hospital de dia registada na comunidade.
Tabela 3 – Nº de sessões de hospital de dia de Psiquiatria (Adultos e I&A) na Comunidade e na Instituição por região de saúde
2012 2013 2012 2013
ARS Alentejo 0 0 2.268 2.468
ARS Algarve 0 2.108 6.411 6.874
ARS Centro 0 0 22.029 21.438
ARS LVT 8.435 8.396 75.625 72.971
ARS Norte 1.155 2.153 85.656 84.191
Total 9.590 12.657 191.989 187.942
Fonte: SICA, 19 de maio 2014
ARS
Sessões Hospital Dia
Psiquiatria (Adultos e I&A)
Comunidade
Sessões Hospital Dia
Psiquiatria (Adultos e I&A)
Instituição
Relativamente aos dados da tabela 17 pode consultar-se, no anexo, a tabela A15 por instituição
hospitalar.
1.3. Domicílios
A região do Alentejo não tem acompanhamento domiciliário prestado por serviços de saúde mental;
Em 2013 o número de visitas domiciliárias registou um aumento relativamente a 2012, em todas as regiões com este tipo de resposta, exceto na região do Norte;
Entre 2012 e 2013 o número de doentes acompanhados em serviços domiciliários psiquiátricos desceu ligeiramente;
LVT é a região com mais doentes acompanhados em serviço psiquiátrico domiciliário.
Tabela 4 – Nº de consultas/visitas e Número de doentes em serviços de saúde mental por região de saúde
2012 2013 2012 2013 2012 2013
ARS Algarve 3.662 0 0 1.795 639 637
ARS Centro 255 84 6.153 6.443 621 699
ARS LVT 409 51 6.822 8.200 1.537 1.367
ARS Norte 177 13 5.575 5.186 818 756
Total 4.503 148 18.550 21.624 3.615 3.459
Fonte: SICA, 19 de maio 2014; Nº de Consultas/Visitas e Nº Doentes em Serviço Domiciliário em Serviços de Saúde Mental
ARS
Nº de Consultas
em Serviço Domiciliário
Nº de Visitas
em Serviço Domiciliário
Nº de Doentes acompanhados
em Serviço Domiciliário
17
2.1. Internamento
Saíram dos hospitais do setor público 19.036 doentes agudos, no total das 5 regiões de saúde.
Tabela 5 – Nº de doentes saídos (agudos) por região de saúde
2012 2013
ARS Alentejo 589 542
ARS Algarve 966 859
ARS LVT 6.840 6.580
ARS Centro 4.282 4.002
ARS Norte 6.877 7.053
Total 19.554 19.036
Fonte: SICA, 19 de maio 2014; Nº de Doentes Saídos - Sem Transf Interna;
ARS
Nº de Doentes Saídos
(sem transf internas)
Tabela 6 – Nº de doentes saídos (Alcoologia) por instituição hospitalar
2012 2013
Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE - 43
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE 267 197
Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa 75 81
Fonte: SICA, 19 de maio 2014; Nº de Doentes Saídos - Sem Transf Internas
Não existe registo de DS em toxicodependência
Os hospitais que não constam do quadro não têm registo de doentes saídos em alcoologia
Nº de Doentes Saídos
(sem transf internas)Entidade Hospitalar
Do conjunto dos episódios registados em GCD 19 e GCD 20 (2013) 88% pertencem ao primeiro
grupo – doenças e perturbações mentais, onde se destacam as psicoses.
3% do total de episódios em GDH, respetivamente em 2012 e 2013, estão relacionados com a
saúde mental.
18
Tabela 7 – Produção nacional em internamento por GDH – (2012)
Alentejo Algarve Centro LVT Norte Total
424 Procedimentos em B.O., com o diagnóstico principal de doença mental 0 2 14 25 16 57
425 Reações agudas de adaptação e/ou doenças de disfunção psicossocial 40 92 200 408 374 1.114
426 Neuroses depressivas 69 129 498 590 1.548 2.834
427 Neuroses exceto as depressivas 6 30 237 200 365 838
428 Perturbações da personalidade e/ou do controlo dos impulsos 18 60 245 412 594 1.329
429 Perturbações orgânicas e/ou atraso mental 73 54 511 649 631 1.918
430 Psicoses 332 459 2.368 4.202 3.207 10.568
431 Perturbações mentais da infância 1 58 61 93 199 412
432 Outros diagnósticos de perturbações mentais 2 6 30 156 38 232
541 890 4.164 6.735 6.972 19.302
743 Abuso ou dependência de opiáceos, alta contra parecer médico 3 0 13 5 17 38
744 Abuso ou dependência de opiáceos, com CC 0 0 14 15 33 62
745 Abuso ou dependência de opiáceos, sem CC 7 2 48 20 55 132
746 Abuso ou dependência de cocaína ou de outras drogas, alta contra parecer médico 3 4 9 12 9 37
747 Abuso ou dependência de cocaína ou de outras drogas, com CC 1 3 12 27 18 61
748 Abuso ou dependência de cocaína ou de outras drogas, sem CC 2 31 60 174 84 351
749 Abuso ou dependência do álcool, alta contra parecer médico 2 2 31 30 49 114
750 Abuso ou dependência do álcool, com CC 12 24 203 140 211 590
751 Abuso ou dependência do álcool, sem CC 55 34 456 351 540 1.436
85 100 846 774 1.016 2.821
626 990 5.010 7.509 7.988 22.123
35.782 32.234 167.524 303.294 287.971 826.805
2% 3% 3% 2% 3% 3%
Fonte: DPS, BDGDH, junho 2014
Episódios GCD 19 e 20
Total de episódios GDH
% de episódios de Saúde Mental no total de episódios
GDH
GCD 19 - Doenças
e Perturbações
Mentais
Total GCD19
GCD 20 - Uso de
Álcool/Droga e
Perturbações
Mentais Orgânicas
Induzidas por
Álcool ou Droga
Total GCD20
Tabela 8 – Produção nacional em internamento por GDH – (2013)
Alentejo Algarve Centro LVT Norte Total
424 Procedimentos em B.O., com o diagnóstico principal de doença mental 1 1 12 39 22 75
425 Reações agudas de adaptação e/ou doenças de disfunção psicossocial 36 70 220 455 277 1.058
426 Neuroses depressivas 57 101 484 577 1.518 2.737
427 Neuroses exceto as depressivas 10 29 243 231 439 952
428 Perturbações da personalidade e/ou do controlo dos impulsos 21 37 262 384 645 1.349
429 Perturbações orgânicas e/ou atraso mental 47 49 525 665 625 1.911
430 Psicoses 271 429 2.187 4.479 3.338 10.704
431 Perturbações mentais da infância 8 47 80 105 244 484
432 Outros diagnósticos de perturbações mentais 4 11 27 263 50 355
455 774 4.040 7.198 7.158 19.625
743 Abuso ou dependência de opiáceos, alta contra parecer médico 0 0 4 2 13 19
744 Abuso ou dependência de opiáceos, com CC 2 0 7 13 26 48
745 Abuso ou dependência de opiáceos, sem CC 4 2 24 30 52 112
746 Abuso ou dependência de cocaína ou de outras drogas, alta contra parecer médico0 1 13 12 14 40
747 Abuso ou dependência de cocaína ou de outras drogas, com CC 4 3 7 26 20 60
748 Abuso ou dependência de cocaína ou de outras drogas, sem CC 8 35 56 133 78 310
749 Abuso ou dependência do álcool, alta contra parecer médico 6 3 29 32 54 124
750 Abuso ou dependência do álcool, com CC 12 21 163 155 185 536
751 Abuso ou dependência do álcool, sem CC 29 26 360 347 480 1.242
65 91 663 750 922 2.491
520 865 4.703 7.948 8.080 22.116
35.327 31.677 163.588 299.863 280.713 811.168
1% 3% 3% 3% 3% 3%
Fonte: DPS, BDGDH, junho 2014
Episódios GCD 19 e 20
Total de episódios GDH codificados
% de episódios de Saúde Mental no total de episódios
GCD 19 -
Doenças e
Perturbações
Mentais
Total GCD19
GCD 20 - Uso de
Álcool/Droga e
Perturbações
Mentais
Orgânicas
Induzidas por
Álcool ou Droga
Total GCD20
19
3. Recursos Humanos
Existiam no continente 644 psiquiatras em 2013 distribuídos de acordo com o quadro abaixo:
Tabela 9 - Distribuição dos médicos de psiquiatria de adultos (nº e horas semanais) por Região
de Saúde
Por Região de Saúde regista-se a existência de outros perfis profissionais, a trabalharem na
psiquiatria e saúde mental, em conformidade com as tabelas seguintes. Dado não ser possível
determinar isoladamente o número de profissionais atribuídos, respetivamente, à psiquiatria
de adultos e psiquiatria da infância e da adolescência, são aplicados os rácios para a população
total.
Considerando estes pressupostos, verifica-se que o rácio de enfermeiros, técnicos de serviço
social e terapeutas ocupacionais se encontra abaixo do adequado.
Tabela 10 – Distribuição de enfermeiros (nº e horas semanais) por Região de Saúde
Tabela 11 – Distribuição de outros profissionais por região de saúde
20
6 – INDICADORES A UTILIZAR NO DESENVOLVIMENTO E NA MONITORIZAÇÃO DE CADA REDE (GERAIS E
ESPECÍFICOS):
5.1 – Plano Nacional de Saúde Mental 2007-2016
5.2 Acessibilidade
1. Criação dos novos serviços
locais de saúde mental de
(SLSM), previstos no PNSM
Numerador (Num): n.º de unidades-serviços criados até
2016
Denominador (Denom): n.º de unidades-serviços previstos
no PNSM 2007-2016
2. Monitorização de direitos
humanos e de promoção de
qualidade de cuidados
Num: n.º de estruturas com monitorização implementada
em 2016
Denom: n.º de unidades-serviços de saúde mental
3. Programa Nacional de
Prevenção do Suicídio (PNPS)
Num: n.º de estruturas com plano implementado em 2016
Denom: n.º de unidades/serviços de saúde mental
4. Cuidados Continuados
Integrados de Saúde Mental
Número de respostas criadas:
- Meta 2012 = 18 respostas
- Meta 2016 = 88 respostas
5. Taxa de cobertura global Num: n.º de utentes em contacto com serviços
Denom: população> 18 anos no sector
6. Tempo de espera Tempo médio entre a referenciação e a 1ª consulta
7. Acesso de novos casos Num: n.º primeiras consultas
Denom: n.º total de consultas
8. Referenciação Num: n.º de casos referenciados pelo médico de família num
ano
Denom: n.º total de novos casos num ano
9. Cuidados de Saúde Primários
(CSP)
% de pessoas com registo de Doença Mental entre o nº de
utentes inscritos nos CSP
21
5.3 Continuidade de Cuidados
10. 1ª consulta pós-alta Tempo médio entre a alta do internamento e a primeira consulta após a alta.
11. Taxa de abandono Num: n.º de utentes que abandonaram o contacto no ano anterior
Denom: n.º de utentes registados 12. 2ºs Internamentos no
mesmo ano
% de 2.ºs episódios de internamento pela mesma causa, no
mesmo ano
5.4 Efetividade
13. Sintomatologia Percentagem de doentes com melhoria clínica, caracterizada através de aplicação de um instrumento padronizado (ex: BPRS)
14. Funcionalidade Percentagem de doentes com melhoria do grau de funcionalidade, caracterizada através de aplicação de um instrumento padronizado (ex. Escala do Funcionamento Global - GAF)
15. Satisfação com os
serviços Questionário de avaliação da satisfação com o serviço
5.5 Acontecimentos Sentinela
16. Internamento
compulsivo
Num: n.º de internamentos compulsivos
Denom: n.º total de internamentos
17. Alta contra parecer
médico
Num: n.º altas contra parecer médico
Denom: n.º total de altas
18. Suicídios durante o
internamento
Num: n.º eventos ocorridos
Denom: n.º total de internamentos
19. Óbitos durante o
internamento
Num: n.º eventos ocorridos
Denom: n.º total de internamentos
20. Readmissões Num: n.º readmissões nas 2 semanas após a alta
Denom: n.º total de altas
22
7 – DEFINIÇÃO DA REDE
(ANEXOS I e I-A)
8 – REFERENCIAÇÃO ELETIVA E DE URGÊNCIA. REFERENCIAÇÃO PRIMÁRIA, SECUNDÁRIA E TERCIÁRIA
9- MODELO FORMATIVO
NOTA – Deverá ser tido em conta o plasmado na lei e nos documentos aprovados sobre o
tema pela OM
Há que ter em conta não só o rácio atual de profissionais/população residente como os temos
de espera registados e a idade média dos profissionais em exercício
10 – POLÍTICAS DE QUALIDADE
11 - AUDITORIAS
12 – RECOMENDAÇÕES
13 – BIBLIOGRAFIA
Decreto-Lei n.º 35/99, de 5 de fevereiro, alterado e republicado pelo Decreto-Lei n.º
304/2009, de 22 de outubro
Decreto-Lei n.º 8/2010, de 28 de janeiro, alterado e republicado pelo Decreto-Lei n.º
22/2011, de 10 de fevereiro
Despacho Conjunto dos Ministérios da Saúde e da Segurança Social e Solidariedade nº
407/98, de 18 de junho,
Lei n.º 36/98, de 24 de julho (Lei da Saúde Mental)
Proposta de Plano de Ação para a Reestruturação e Desenvolvimento dos Serviços de
Saúde Mental em Portugal 2007-2016, acedido a 6/03/2015 em http://www.min-
saude.pt/portal/conteudos/a+saude+em+portugal/publicacoes/estudos/relatorio+sau
de+mental.htm
Plano Nacional de Saúde Mental 2007-2016 (anexo à Resolução do Conselho de
Ministros n.º 49/2008, de 6 de março, que o aprova)
Plano Nacional de Saúde Mental – Resumo executivo, edição Coordenação Nacional
para a Saúde Mental, 2008
Programa Nacional para a Saúde Mental – Orientações programáticas, acedido em
6/3/2015 em www.dgs.pt (Programas Nacionais Prioritários).
Portugal Saúde Mental em números: 2013, acedido a 6/3/2015 em www.dgs.pt (Portal
de Estatísticas da Saúde/Diretório de Informação/Publicações/Por série).
23
Portugal Saúde Mental em números: 2014, idem.
Relatório do Grupo de Trabalho para a Avaliação da Situação da Prestação de Cuidados
de Saúde Mental e das Necessidades na Área da Saúde Mental. Despacho n.º 3250/14
de 19 de fevereiro de 2014, acedido a 6/3/2015 em
http://www.portaldasaude.pt/NR/rdonlyres/13802FED-C798-4095-8DDF-
18B58CEFF8EE/0/Relat%C3%B3rioSa%C3%BAdeMentalVers%C3%A3oFinal31032015.p
df
14 – ABREVIATURAS, SIGLAS, ACRÓNIMOS E GLOSSÁRIO
ACSS – Administração Central dos Sistemas de Saúde CCISM – Cuidados Continuados Integrados de Saúde Mental CHA – Centro Hospitalar do Algarve CHPL – Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa CHUC – Centro Hospitalar Universitário de Coimbra CHVNG-Espinho – Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia-Espinho CSP – Cuidados de Saúde Primários DALY - Anos de Vida Saudáveis Perdidos por Doença DGS – Direção-Geral da Saúde DL – Decreto-lei HG – Hospital Geral HP – Hospital Psiquiátrico OMS – Organização Mundial de Saúde (WHO) PNSM – Programa Nacional para a Saúde Mental (da Direção-Geral da Saúde) PNSM 2007-2016 – Plano Nacional de Saúde Mental 2007-2016 PSM – Psiquiatria e Saúde Mental (adultos) RCM – Resolução de Conselho de Ministros RRSM – Rede Referenciação de Saúde Mental SLSM – Serviço Local de Saúde Mental ULSBA – Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo (Beja) ULSLA – Unidade Local de Saúde do Litoral Alentejano (Santiago do Cacém) ULSNA – Unidade Local de Saúde do Norte Alentejano (Portalegre) YLD – Anos Vividos com Incapacidade WHO – World Health Organization (OMS)
24
