8/16/2019 PSS_AcTrab - Participação Do Acidente

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IDENTIFICAÇÃO DA ENTIDADE SEGURADORA OU EQUIPARADA

IDENTIFICAÇÃO DO SEGURADO OU ENTIDADE EMPREGADORA

IDENTIFICAÇÃO DO SINISTRADO

Nome ______________________________________________________ N.º Identificação Seguradora

Endereço ____________________________________________________ 1.N.º Identificação acidente

Apólice N.º ____________________________________________ Ramo | | |2.

Ano N.º de ordemde ocorrência

3. Nome ______________________________________________________________________ 6.

4. N.º de Pessoa Colectiva  5. N.º de Pessoas ao Serviço da Entidade Empregadora 7.

6.Endereço do Estabelecimento ______________________________________________ Tel. ______________________

Código Postal  _______________________ Concelho _________________________________________  7. Actividade Principal do Estabelecimento  ______________________________________________

8.Nome _____________________________________________________ 9. Nacionalidade ____________________________________

10. Residência _______________________________________________________________________ Código Postal

11. Naturalidade _________________________ __________________________ 12. Sexo M FFreguesia Concelho

13. Data de Nascimento 14. Bilhete de Identidade 15. Data de Admissão ao Serviço

Ano mês dia Ano mês dia

16. Estado civil 17. Tem dependentes a Cargo: 18. Se é Administrador, Gerente ou Familiar do Segurado,indique qual:

 _________ Sim Não _______________________________________________19. Situação Profissional 20. Horário praticado pelo sinistrado no momento do Acidente:

1. Trabalhador por conta de outrem 1. Em período normal2. Trabalhador por conta própria ou empregador 2. Em turno fixo3. Familiar não remunerado 3. Em turno rotativo4. Estagiário 4. Outro horário5. Praticante /Aprendiz6. Outra situação

Especifique _______________________  21. Profissão ________________________________________________________________________________________22. Salários, assinale a periodicidade de pagamento e indique o montante em cada situação

Salário base __________________________ mensal diário horário ________________ _______________ __________ _____________ ______________

Sub. Alim/mês Outras remun/mês Sub. Férias Sub. Natal Salário líquidoN º meses/ ano

23. No caso de se verificar alguma das seguintes situações, indique o montante de saláriosSe o salário não for REGULAR, indique a MÉDIA DOS ÚLTIMOS 12 MESES ..........................................................................................._____€Se o sinistrado for APRENDIZ OU TIROCINANTE, indique o SALÁRIO MÉDIO DOS OFICIAIS DA MESMA CATEGORIA ....................._____€Se o sinistrado for MENOR (de 18 anos) e não for aprendiz ou tirocinante, indique o SALÁRIO MÉDIO DE TRABALHADOR MAIOR N/ QUAL€

24. Desde quando aufere o salário citado Ano Mês Dia

ACIDENTES DE TRABALHOParticipação de Acidente

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TIPO E AMBIENTE DE TRABALHO

CIRCUNSTÂNCIAS DO ACIDENTE

DETALHES DA LESÃO 

CONSEQUÊNCIAS DO ACIDENTE À DATA DA DECLARAÇÃO 

Nome e assinatura do Segurado ou Representante Legal Nome do responsável pelo preenchimento da informação por parte doSegurado ou da Entidade Empregadora

 __________________________________________    ____________________________________________

Data de Preenchimento __________/______________/_________

35. Que tipo de trabalho estava o sinistrado a fazer no momento do acidente(ex.: trabalho em ferro fundido, nas colheitas, matadouros)

 ___________________________________________________________________________________

36. Onde estava o sinistrado no momento do acidente (ex.: no interior de um edifício, no subsolo)____________________________________________________________________________________________

35.

Tipo de Trabalho36.

Ambiente de Trabalho

37.1

Actividade da vítima

37.2

item associado à actividade

37.3.

Acção de desvio 37.4.

item associadoà acção de desvio

38.1.Acção que conduziu

à lesão38.2.

Agente de lesão 

37.Descreva pormenorizadamente o acidente mencionado designadamente os acontecimentos que lhederam origem e também os acontecimentos que conduziram à lesão, mencionando as substâncias,os equipamentos ferramentas que usava (tipo de ferramentas, máquina, etc.).

 ____________________________________________________________________________________

38. Indique o objecto próximo que conduziu à lesão que provocou o acidente ______________________

__________________________________________________________________

39. Descreva a tarefa que o sinistrado executava no momento do acidente (ver instruções) ____________ ______________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________

40. Assinale a situação correspondente à tarefa descrita1. A habitualmente exercida 2. Ocasionalmente exercida 3. Outra situação

41. Indique o número de horas executadas até ao momento do acidente1. De forma ininterrupta (sem intervalo) 2. Total já executadas

42. Indique conforme instruções:Natureza da lesão 

43. Parte do corpo atingida

44. Sem ausência / Ausência de Ausência esperada de Incapacidade Morteausência menor 1 a 3 dias 4 a 14 dias Permanente

que 1 dia

25. Data e hora do acidente 26. Data e hora em que deixouem consequência ao acidente

Ano Mês Dia Hora (Das 0 às 24h) Ano Mês Dia Hora (Das 0 às 24h)

27. Se o acidente não ocorreu no estabelecimento indique

1. Em serviço no exterior do estabelecimento 2. No trajecto residência trabalho ou vice-versa

Local _____________________________________ Concelho ____________________________Freguesia ______________________Lugar (nome propriedade)

28. Quem prestou os 1ºs socorros ____________________________________Localidade ________________________________________

29. Ficou hospitalizado Sim Não 30. Se sim: Estabelecimento Hospitalar ____________________________________________

31. Número total de vítimas do acidente 32. O acidente foi de viação Sim Não

33. O sinistrado deslocava-se em veículo motorizado de 2 rodas Sim Não

34. Se respondeu sim a questão 32. e se o acidente foi da responsabilidade de terceiros, indique:Nome e morada do responsável _____________________________________________________________________________________Matrícula do veículo __________________________ Número de Apólice ___________________ Seguradora ______________________

34.1. Se houve intervenção de autoridade, especifique ______________________________________________________________