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Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas
Universidade Federal do Espírito Santo
Centro de Estudos e Pesquisas sobre Álcool e outras Drogas
Centro Regional de Referência sobre Drogas do Espírito Santo
Quadros e critérios clínicos
do uso de substâncias psicoativas
Enfrª. Lorena Silveira CardosoAperfeiçoamento Profissional em Substâncias Psicoativas
Mestranda do Programa de Pós Graduação
Profª. Drª. Marluce Miguel de SiqueiraCoordenadora do CEPAD -UFES
VITÓRIA
2013
“Parece improvável que a humanidade em geral seja
algum dia capaz de dispensar os “paraísos artificiais”, isto
é,...a busca de auto transferência através das drogas
ou...umas férias químicas de si mesmo....
A maioria dos homens e mulheres levam vidas tão
dolorosas – ou tão monótonas, pobres e limitadas, que a
tentação de transcender a si mesmo, ainda que por alguns
momentos, é e sempre foi um dos principais apetites da
alma”
Aldous Huxlex, escritor inglês
Conceitos
Um diagnóstico é aquilo que pertence ou que se
refere à diagnose. Este termo, por sua vez, refere-se à
acção e ao efeito de diagnosticar (recolher e analisar
dados para avaliar problemas de diversa natureza).
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• A)Experimentador : limita-se a experimentar uma ou
várias drogas, em geral por curiosidade, sem dar
continuidade ao uso;
• B)Usuário Ocasional (recreativo): utiliza uma ou
várias substâncias, quando disponível ou em
ambiente favorável, sem rupturas nas relações
afetivas, sociais ou profissionais;
TIPOS DE USUÁRIOS SPA’S:
• C)Usuário Habitual ou "Funcional” (Nocivo): faz uso
frequente, ainda controlado, mas já se observa sinais de
rupturas;
• D)Usuário Dependente ou "Disfuncional”: vive pela droga
e para a droga, descontroladamente, com rupturas em seus
vínculos sociais, com marginalização e isolamento.
TIPOS DE USUÁRIOS SPAs:
ESTE É O USUÁRIO
O PROFISSIONAL
O CIGARRO
O ÁLCOOL
A RELIGIÃO
OS FILHOS
O CRACK
A FAMÍLIA
O USUÁRIO
A COMUNIDADE
PADRÕES DE CONSUMO SPAs
• Não existem padrões de consumo isentos de riscos
para álcool, benzodiazepínicos, cannabis,
tabaco,cocaína-crack, anfetaminas.
• O uso nocivo e dependência são pouco
diagnosticados.
PADRÕES DE CONSUMO SPAs
• A ênfase prática clínica geral diária está dirigida
apenas às complicações clínicas do consumo.
• A demora em fazer o diagnóstico piora o prognóstico.
As classificações internacionais surgiram com o intuito
de uniformizar a terminologia referente aos transtornos
relacionados ao consumo de substâncias psicoativas.Há
dois sistemas de classificação:
• • DSM-IV
• • CID-10
AS CLASSIFICAÇÕES INTERNACIONAIS
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DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS (DSM-IV)
TRANSTORNOS RELACIONADOS A SUBSTÂNCIAS
DEPENDÊNCIA
É a presença de um agrupamento de sintomas cognitivos,
comportamentais e fisiológicos indicando que o indivíduo continua
utilizando uma substância, apesar de problemas significativos
relacionados a ela. Existe um padrão de autoadministração
repetida que geralmente resulta em tolerância, abstinência e
comportamento compulsivo de consumo da droga. Pode ser
aplicado a qualquer substância, exceto a cafeína.
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DEPENDÊNCIA TOLERÂNCIA:
É a necessidade de crescentes quantidades da substância
para atingir a intoxicação (ou o efeito desejado) ou um efeito
acentuadamente reduzido com o uso continuado da mesma substância.
Tolerância é reversível e sua gravidade varia imensamente
entre as substâncias.
Deve ser diferenciada da sensibilidade inicial do individuo ao
efeito da substância.
A síndrome de abstinência varia imensamente entre
as substâncias:
• física & psíquica:
• sedativos psíquica:
• estimulantes inexistente:
• alucinógenos
A síndrome de abstinência e a tolerância não são
critérios suficientes para a o diagnóstico de
dependência de substâncias.
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SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA:
É uma alteração comportamental mal-adaptativa, com elementos
fisiológicos e cognitivos, que ocorre quando as concentrações de
uma substância no sangue e tecidos declinam em um indivíduo que
manteve um uso pesado e prolongado de uma substância. Após sua
instalação, há tendência para o consumo visando ao alívio dos
sintomas.
DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS (DSM-IV)
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ABUSO DE SUBSTÂNCIA
Um padrão mal-adaptativo de uso de substância, manifestado por
conseqüências adversas recorrentes e significativas relacionada ao uso
repetitivo da substância.
Os critérios para abuso nunca incluem:
• Tolerância
• Síndrome de abstinência
• Compulsão
O CRITÉRIO TOLERÂNCIA É SUBJETIVO E UM CONSUMO
DESCONTROLADO PODE APARECER.
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INTOXICAÇÃO AGUDA
A magnitude do quadro de intoxicação está relacionada a alguns fatores:
•Sensibilidade individual à substância
•Dose consumida
•Duração ou cronicidade da dosagem
•Tolerância pessoal à substância
•Período de tempo decorrido desde a última dose
•Expectivas individuais acerca dos efeitos
•Contexto ou ambiente em que é consumida
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INTOXICAÇÃO AGUDA
Do ponto de vista fisiológico, o termo intoxicação é mais amplo.
NO PRESENTE CASO:
INTOXICAÇÃO = CONSUMO + REAÇÕES MAL-ADAPTATIVAS
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Transtornos mentais induzidos por substância
•Delirium (confusão mental)
•Demência persistente
•Transtorno amnéstico persistente
•Transtorno psicótico
•Transtorno do humor
•Transtorno de ansiedade
•Transtorno sexual
•Transtorno do sono
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Transtornos mentais induzidos por substância
• Podem se desenvolver tanto durante a intoxicação ou quanto a abstinência.
• Podem ser temporários (restritos à intoxicação ou abstinência) ou
persistentes (precedem o consumo/abstinência ou permanecem por mais de
4 semanas).
• Podem ser primários ou secundários (induzidos por substâncias)
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CRITÉRIOS CID 10 PARA DEPENDÊNCIA
DE SPAs
- Presença de 3 ou mais dos 6 critérios no último ano:
• Forte desejo (compulsão) em ingerir a substância;
• Persistência do uso mesmo com consciência dos danos
vividos (impulsividade);
• Perda do controle no consumo (início, término e níveis de
uso);
• Estreitamento de repertório (centralidade na droga);
• Tolerância;
• Abstinência.
CID 10 ( F 10 – F 19 )
• F10. - : Álcool
• F11. - : Opióides
• F12. - : Canabinóides
• F13. - : Sedativos e hipnóticos
• F14. - : Cocaína
• F15. - : Outros estimulantes incluindo cafeína
• F16. - : Alucinógenos
• F17. - : Tabaco
• F18. - : Solventes voláteis
• F19. - : Múltiplas drogas
3º DÍGITO ESPECIFICA CONDIÇÃO
CLÍNICA
• 0:Intoxicação Aguda
• 1:Uso Nocivo
• 2:Dependência
• 3:Síndrome de Abstinência
• 4:Abstinência com Delirium
• 5:Transtorno Psicótico
• 6:Síndrome Amnésica
• 7:Transtorno Psicótico Residual
• 8:Outros Transtornos Mentais
• 9:Transtorno mental Não-Especificado
PROGRAMA
• DEPRESSORES: ÁLCOOL, BZD
• PERTUBADORES: CANNABIS
• ESTIMULANTES: TABACO, ANFETAMINAS, COCAÍNA-CRACK
• (ÁLCOOL, COCAÍNA-CRACK)
• INTOXICAÇÃO
• USO ABUSIVO/DEPENDÊNCIA
• ABSTINÊNCIA
MANEJO PARA BZD
• INTOXICAÇÃO: suporte para depressores SNC
• USO ABUSIVO:
redução gradual da dose (máximo ¼ por semana ou até
por 6 a 8 semanas);
troca por medicação t1/2 mais longa
psicoterapia,
CLASSIFICAÇÃO BZD t1/2
MANEJO PARA BZD
CANNABIS SATIVA: complicações agudas
Abuso e Dependência de Maconha Autoria: Associação Brasileira de Psiquiatria.
Sociedade Brasileira de Cardiologia Elaboração final: 30 de janeiro de 2012
CANNABIS SATIVA: complicações crônicas
Abuso e Dependência de Maconha Autoria: Associação Brasileira de Psiquiatria.
Sociedade Brasileira de Cardiologia Elaboração final: 30 de janeiro de 2012
CANNABIS SATIVA
CANNABIS E PSICOSE
MANEJO CANNABIS
• INTOXICAÇÃO AGUDA: não descrita
• DEPENDÊNCIA:
Buspirona
N-acetilcisteína
Neurolépticos
ABSTINÊNCIA: CANNABIS SATIVA
Abuso e Dependência de Maconha Autoria: Associação Brasileira de Psiquiatria.
Sociedade Brasileira de Cardiologia Elaboração final: 30 de janeiro de 2012
• Agitação, midríase, taquicardia, aumento da temperatura
corporal, sudorese excessiva. Riscos: hipertermia,
hipertensão, convulsões, colapso cardiovascular com EAP e
traumas.
• Tratamento: reposição de volume, anti-hipertensivos,
sedativos(BZD, neurolépticos), resfriamento corporal.
• Hipertermia maligna: drantolene, carverdilol.
• Ingestão há menos de uma hora: lavagem gástrica e
administração de carvão ativado.
ANFETAMINAS: INTOXICAÇÃO AGUDA
USO ABUSIVO E ABSTINÊNCIA
• SEM COMPLICAÇÕES IMINENTES:
Tratamento ambulatorial.
• A abstinência pode durar meses com sintomas
de depressão, ansiedade e fadiga.
• Tratamento com ansiolíticos, antidepressivos,
tratamento psicossocial.
TRATAMENTO COCAÍNA-CRACK BASEADO
EM EVIDÊNCIAS
Os usuários de crack são os que menos buscam ajuda entre
os que utilizam drogas ilícitas
Buscam em situações agudas, na vigência das quais
preferem abordagens em ambientes de internação, com
baixa adesão na fase posterior ambulatorial
DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DO CRACK
(AMB/CFM/AB/ ABEAD E ABP) - 2012
TRATAMENTO COCAÍNA-CRACK
BASEADO EM EVIDÊNCIAS
A chegada ao tratamento dos usuários de cocaína acontecepor volta do 6º e 7º ano de uso, porém mais precoce entre osconsumidores de crack
A avaliação inicial é um momento muito importante edepende do nível de especialização do profissional ou doserviço, mas necessita de abordagem intensiva, pelo grau dedesestruturação ocasionado pelo consumo
DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DO CRACK
(AMB/CFM/AB/ ABEAD E ABP) - 2012
Deve-se privilegiar a avaliação de risco, visando à resolução
dos problemas prementes, que favoreçam o equilíbrio mental
do paciente, por meio de uma postura ativa, antecipando
situações de risco ou resolvendo-as prontamente, a fim de
evitar a reinstalação do consumo.
Como o consumo de crack tem sido diretamente associado à
infecção pelo HIV, é imprescindível realizar tal investigação
DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DO CRACK
(AMB/CFM/AB/ ABEAD E ABP) - 2012
TRATAMENTO COCAÍNA-CRACK BASEADO
EM EVIDÊNCIAS
Nenhum tratamento é efetivo para todos os pacientes
O tratamento necessita ser facilmente disponível
Deve atender às necessidades individuais e incluir o
tratamento integrado de comorbidades clínicas e psiquiátricas
O tratamento necessita ser continuamente avaliado e
modificado de acordo com as necessidades do paciente (Kerr-
Correa et al., 2002; Laranjeira et al., 2004)
TRATAMENTO COCAÍNA-CRACK
BASEADO EM EVIDÊNCIAS
TRATAMENTO COCAÍNA-CRACK
BASEADO EM EVIDÊNCIAS
Plano de Tratamento Estruturado
Equipe Multidisciplinar
Intervenções Psicossociais
Monitoramento e Testagem Laboratorial ***
Gerenciamento de caso
Clareza e Honestidade(Ribeiro & Laranjeira , 2011)
TRATAMENTO COCAÍNA-CRACK
BASEADO EM EVIDÊNCIAS
Desintoxicação
Intervenção breve
Entrevista motivacional
Atendimento familiar
Prevenção de recaída
Grupos de auto-ajuda
Tratamento integrado com comorbidade psiquiátrica
Tratamento farmacológico
(Marques et al., 2002; Figlie et al., 2004; Laranjeira et al, 2004)
A desintoxicação é uma abordagem de curta duração, de
duas a quatro semanas, realizada tanto em ambiente
ambulatorial/domiciliar, quanto de internação
Uso de psicofármacos (tratamento farmacológico)
Abordagens psicossociais
- Esclarecimento adequado ao paciente e familiares
- Manutenção do paciente em um ambiente livre de estímulos
(DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DO CRACK da
AMB/CFM/AB/ ABEAD E ABP, 2012; Ribeiro & Laranjeira, 2011)
DESINTOXICAÇÃO
A escolha do tipo de abordagem e do período de
internação (se necessário) dependem da:
- Gravidade
- Grau de comprometimento cognitivo
- Condições psicossociais do indivíduo
- Comorbidades clínicas e/ou Psiquiátricas
(DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DO CRACK da
AMB/CFM/AB/ ABEAD E ABP, 2012; Ribeiro & Laranjeira, 2011)
DESINTOXICAÇÃO
PERGUNTAR SOBRE USO DE ÁLCOOL E OUTRAS
SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS (AOS)
AVALIAR PROBLEMAS RELACIONADOS AO USO DE AOS
ACONSELHAR AÇÃO ADEQUADA
ACOMPANHAR O PROGRESSO DO PACIENTE
(National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism-
NIAAA; Kerr-Correa, 2002)
INTERVENÇÃO BREVE - PONTOS
PRINCIPAIS
A base da EM é trabalhar a Ambivalência do paciente, para
que ele possa trabalhar este conflito, atingindo o estado de
prontidão para os estágios de mudança descritos por
Prochaska e DiClemente.
O terapeuta deve ter como base a Empatia, estando atento e
ouvir criticamente, deixando o paciente à vontade para realizar
as perguntas que julgue necessárias.
(Rollnick e Morgan, 1995; Miller e Rollnick, 2001)
ENTREVISTA MOTIVACIONAL
ESTÁGIOS MOTIVACIONAIS
Introdução ao programa e dinâmica de grupo:
trabalhar os aspectos de “cansaço” da família.
Sintomas de Abstinência e comportamento da família.
Introdução a técnicas de Prevenção de Recaída e
Valorização da Auto-Estima da família.
Fortalecer a integração familiar.
(Kauffmann, 1989; Figlie, 2004)
ATENDIMENTO FAMILIAR - PONTOS PRINCIPAIS
PREVENÇÃO DE RECAÍDA
Princípios básicos
• Identificação de situações de alto risco
• Desenvolvimento de estratégias para lidar com estas
situações
• Mudanças nas reações cognitivas e emocionais
associadas
(Marlatt, 1985; Dodgen e Shea, 2000)
GRUPOS DE AUTO-AJUDA
Narcóticos Anônimos
Amor Exigente
Alcoólicos Anônimos
DEPENDÊNCIA DE COCAÍNA/CRACK X DIFERENTES TRANSTORNOS
PRIMEIRAS 2 A 4 SEMANAS
DESINTOXICAÇÃO
PLANO ESTRUTURADO
IB/EM
FARMACOTERAPIA
TRANSTORNOS DE
ANSIEDADE/DEPRESSIVOS
TAB
TRANSTORNOS DA
PERSONALIDADE
TRANSTORNOS PSICÓTICOS
TRANSTORNOS
ALIMENTARES
TDAH
INDICAÇÃO DE
FARMACOTERAPIA
PARA
TRATAMENTO DE
SINTOMAS
ESPECÍFICOS DE CADA
TRANSTORNO
GERENCIAMENTO DE CASO VISANDO
MANUTENÇÃO
DA
ABSTINÊNCIA
MUDANÇAS
ASPECTOS
DISFUNCIONAIS
DO TRANSTORNO
REDUÇÃO DA RESISTÊNCIA
A MUDANÇAS DE ESTÁGIO
E DO ABANDONO PRECOCE
DO TRATAMENTO
TRATAMENTO INTEGRADO COM COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA
EFEITOS DA COCAÍNA-CRACK
• Psíquicos: hipervigília, euforia, sensação
de bem estar, autoconfiança elevada,
aceleração no pensamento.
• Físicos: taquicardia, hipertermia,
taquipnéia, sudorese, tremor leve,
espasmos musculares (língua e mandíbula),
tiques, midríase.
INTOXICAÇÃO AGUDA
• Confusão mental
• Comportamentos bizarros
• HA, elevação FC, Arritmias, IAM, morte
súbita
• Hemorragias cerebrais, convulsões,
hipertermia
• Parada respiratória
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Desintoxicação
Alterações clínicas relacionadas a sintomas comohipoglicemia, distúrbios metabólicos e quadros confusionaisdesencadeados por infecções devem ser sempre investigadas(incluir avaliação para DST/AIDS)
A overdose é a complicação clínica mais conhecida, apesarde ser pouco comum
O usuário de crack necessita de avaliação pulmonarespecífica
(Hamid, 1991; Stevens t al, 1994; Restrepo et al, 2007; Shepard et al, 2002;
Ford & Zarate, 2010; Marques, Ribeiro, Laranjeira & Andrada, 2011)
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Principais recursos farmacológicos
disponíveis ou em estudos
AntidepressivosAnticonvulsivantes/Estabilizadores do HumorAntipsicóticosAgentes DopaminérgicosAgentes AversivosAntagonista OpióideAgentes GABAérgicosOutros FármacosImunização (Vacina)