Tema: Qualidade de Vida em pacientes pós-TCTH: O que avaliar?

Cosenza, P. T. M. – HC/FMUSP; Silva, A.- HC/FMUSP; Santos,C. F. - HC/FMUSP

Introdução: A qualidade de vida (QV) em pacientes que realizam transplante de células-tronco hematopoiéticas é um tema muito discutido entre os profissionais da saúde em virtude das alterações na vida e nas rotinas habituais do paciente e o risco significativo de morte por conta da baixa imunidade induzida pela quimioterapia. O tratamento do TCTH acarreta modificações em seu cotidiano, envolto em longos períodos de isolamento social, hospitalização prolongada e alterações físicas e psicossociais. O conceito de QV baseia-se na percepção do significado que as pessoas atribuem as suas experiências de vida. É determinada pelo indivíduo, através da percepção do nível de satisfação e/ou felicidade em relação aos vários domínios que este considera importante, logo a satisfação com a vida é considerada como núcleo central deste conceito e, por isso, frequentemente utilizada para sua avaliação. Geralmente, os instrumentos de avaliação de qualidade de vida são questionários compostos por um determinado número de itens ou questões que são agrupados por afinidade e mensuram indiretamente um mesmo construto, domínio ou dimensão. O domínio se refere à área de comportamento ou experiência que se deseja medir. Os domínios são o físico, o psicológico ou emocional e o social. Estes questionários não só permitem o conhecimento de aspectos de história de vida desses pacientes, mas também constatar dificuldades que eles enfrentam ao longo do tratamento do TCTH. Objetivo: Realizar uma revisão da literatura sobre conceito e avaliação da qualidade de vida de pacientes pós-TCTH dos últimos dez anos. Material e Métodos: Realizada revisão bibliográfica de artigos científicos indexados relacionados ao tema, através de plataformas como Scielo. Resultados: Observou-se que as pesquisas relacionadas aos instrumentos buscam avaliar a QV dos pacientes pós-TCTH nos domínios de aspectos psicossociais, capacidade adaptativa entre outros. A importância destas pesquisas sinaliza ampliar o conhecimento que o impacto do tratamento provoca na vida dos pacientes e auxiliar a equipe multidisciplinar a desenvolver programas de atendimento que minimizem cada vez mais o sofrimento durante e pós-tratamento. Conclusão: A qualidade de vida mostra-se um critério importante na avaliação da efetividade de determinadas intervenções na área da saúde. Neste sentido, a utilização destes instrumentos auxilia a equipe multiprofissional a compreender melhor as necessidades dos pacientes e contribuem para melhor intervenção destes.

Tema: TCTH: novos tempos? Novas tendências interdisciplinares?

Cosenza, P.T.M- HC-FMUSP; Santos, C.F. -HC-FMUSP; Santos, A.X. -HC-FMUSP; Moraes, B.D.G.C.- HC-FMUSP; Lima, T.A. -HC-FMUSP; Silva, A.- HC-FMUSP; Santos, R.M.- HC-FMUSP; Redó, C.R.D.- HC-FMUSP.

Introdução: O transplante de células tronco-hematopoiéticas (TCTH) é uma área da hematologia que exige a competência da equipe interdisciplinar para avaliar e lidar com as diversas complicações que podem ocorrer devido ao alto índice de toxicidades causadas por quimioterapias. Torna-se importante que vários aspectos sejam avaliados e discutidos entre a equipe interdisciplinar para futuras intervenções como os nutricionais, psicológicos, cuidados em relação à saúde, sinais e sintomas, medicamentos a serem administrados e aspectos sociais. Desta forma, viabilizamos um melhor atendimento ao cliente visando à qualidade de vida, com o foco no atendimento cada vez mais humanizado. Objetivos: O objetivo deste trabalho é relatar como cada avaliação interdisciplinar realizado neste serviço favorece melhorias no atendimento ao paciente/familiar. Material e Métodos: Relato do resultado das discussões sobre o que cada profissional considera atualmente como questão importante para o atendimento ao paciente/familiar submetido ao TCTH. Resultados: O atendimento da nutrição tem foco na educação fornecendo orientações individualizadas e em grupo sobre a dieta adequada ao momento do tratamento. Visando o confort food, ajustar o cardápio do dia de acordo com preferências e aversões é uma forma de contribuir para a qualidade de vida do paciente. A assistência farmacêutica busca resolver de maneira sistematizada os problemas relacionados aos medicamentos e suas respectivas doses. A intervenção do serviço social visa conhecer os problemas vividos no cotidiano do paciente/família que possam de alguma forma interferir no tratamento. A elaboração de um novo instrumental técnico visa contemplar o atendimento pré, trans e pós TCTH. O atendimento psicológico auxilia paciente/familiar a organizar e planejar a nova rotina durante as várias fases do tratamento e contribuir para amenizar sofrimentos e diminuir o stress. Para a enfermagem, é necessário que haja o atendimento individualizado ao paciente, visto que a necessidade de orientações específicas em relação ao tratamento é essencial. Ser enfermeiro na unidade de TCTH é ter competência na comunicação com o paciente, estabelecer uma relação de confiança e detectar as necessidades, associar ao desempenho da função técnica o conhecimento científico, promovendo assim a qualidade científica e humanitária. Conclusão: O TCTH é um tratamento que interfere em vários aspectos na rotina do paciente/familiar. A equipe interdisciplinar com suas especificidades deve contribuir para a melhoria da qualidade de vida durante o tratamento. Neste sentido estar atendo a necessidades individuais e grupais, facilitar as discussões entre os membros da equipe contribuem para o surgimento de novas tendências nos atendimentos. E isto só é possível quando há comprometimento dos profissionais.

Hiperplasia Gengival Induzida por Ciclosporina

Lima, E.M., Kusuke, N.S., Tanimoto, H.M.

Hospital de Câncer de Barretos

Introdução

A hiperplasia gengival medicamentosa é caracterizada pelo crescimento excessivo do tecido gengival das papilas interdentais e circunjacente. É decorrente primordialmente da resposta inflamatória e imunológica do hospedeiro, podendo assim, afetar os tecidos periodontais. A exuberância desta está ligada a fatores como: pobre higiene oral e inflamação gengival pré existente. A severidade é relacionada com o controle de biofilme, e pelo grau de inflamação, sendo assim, quanto maior o aumento gengival, maior a tendência de acumular o biofilme e nível da inflamação. A ciclosporina é um medicamento de uso frequente em pacientes transplantados, parece agir de forma seletiva e reversível, inibindo os linfócitos T auxiliares, diminuindo o influxo de ácido fólico celular, que ocasiona a redução da degradação de colágeno e promove o acúmulo intersticial1. A incidência de hiperplasia gengival em pacientes transplantados de medula óssea é de 2% comparada a 81% em pacientes transplantados renais. O início da indução da hiperplasia gengival pela ciclosporina é rápido, e as alterações podem aparecer dentro de 1 a 2 semanas de terapia, crianças e adolescentes tem risco aumentado de desenvolver alterações comparados aos adultos2. O tratamento é conservador, com instrução de higiene, raspagem supra subgengival e substituição das drogas pode ser uma alternativa. Em casos mais graves a cirurgia periodontal é uma alternativa para a conservação da estética e manutenção da higiene oral1.

Objetivo

O objetivo deste trabalho é apresentar um relato de caso de hiperplasia gengival medicamentosa associada a ciclosporina controlada com adequada higiene oral.

Materiais e Métodos

Paciente A.R, compareceu ao Departamento Odontológico do Hospital de Câncer de Barretos no D+27 pós transplante de células tronco hematopoiético (TCTH) alogênico aparentado, por síndrome mielodisplásica, para acompanhamento pós transplante, ao exame clínico apresenta condição oral satisfatória, visto que foi realizada adequação do meio bucal pré TCTH, boa higiene oral, porém, nota-se em região de pré molares superiores, edema, eritema, gengiva sangrante, acúmulo de biofilme local, observa-se a mesma situação em outros pontos localizados. Analisando relatos médicos verificou-se nível sérico de ciclosporina aumentado. Foi orientado a higiene oral rigorosa, associada com acompanhamentos quinzenais no departamento de odontologia para profilaxia e reforço na orientação de higiene oral local. No segundo retorno, em quinze dias, notou-se melhora da higiene oral local e da condição da hiperplasia, apenas com controle de higiene oral e ajuste nos níveis de ciclosporina.

Conclusão

O quadro de hiperplasia gengival induzida por ciclosporina pode ser minimizado e controlada com intervenções não invasivas como instrução de higiene oral, eliminação de fatores retentivos e terapia periodontal não cirúrgica, evitando estresses traumáticos para o paciente.

Referências

Mendes, T. E. B., Cerqueira, L. B., & Azoubel, M. C. F. (2014). Aumento gengival influenciado por drogas. Uma revisão de literatura. Revista Bahiana de Odontologia, 5(1).

Mishra, M. B., Khan, Z. Y., & Mishra, S. (2012). Gingival overgrowth and drug association. Journal of Academy of Medical Sciences, 2(3), 91

O Cuidado Interdisciplinar ao Paciente em Transplante de Medula Óssea:

relato de experiência

Guilherme, A. M. S.; Akamine, L. H. ; Santos, C. A. S.

Rede de Hospitais São Camilo de São Paulo – Hospital São Camilo Pompéia

Resumo:

INTRODUÇÃO: A necessidade de realização de um transplante de medula óssea é um momento onde pacientes e familiares são tomados pelos mais diversos sentimentos e emoções, pois, se por um lado há a expectativa por bons resultados e pela almejada “cura”, num cenário onde a maior parte dos pacientes vem de um tratamento longo e muitas vezes mutilante tanto do ponto de vista físico como social, por outro lado trás repercussões na vida dos sujeitos, remontando a um imaginário de associação à dor, limitações e receio da morte. OBJETIVO: Descrever a experiência de multi e interdisciplinaridade vivenciada pela equipe de profissionais no cuidado ao paciente em transplante de medula óssea. METODOLOGIA: Trata-se de um relato de experiência realizado por profissionais que trabalham em um Centro de Transplante de Medula Óssea de um hospital de grande porte em São Paulo. RELATO DE EXPERIÊNCIA: Em nosso Centro de Transplante de Medula Óssea, desde a admissão, os profissionais são orientados a partir do pressuposto que os instrumentos de trabalho no hospital não são apenas as suas instalações e equipamentos, mas o saber de todos os seus profissionais e cada profissional é empoderado no sentido de ser um colaborador ativo na melhoria do cuidado com o paciente, seja qual for a sua função na equipe. Neste contexto foi criado um grupo que pudesse traçar metas de melhorias no atendimento global aos pacientes internados em nosso centro, denominado “time de TMO”. Essa equipe trabalha em encontros formais bissemanais onde são discutidos índices de qualidade dos serviços prestados, protocolos de atendimento e planejamento de ações de melhorias, bem como avaliação frequente das ações previamente implementadas, com vistas à realizar os ajustes necessários. Destas reuniões, onde são compartilhadas as experiências diárias de cada profissional, surgiu uma infinidade de ações que efetivamente melhoraram a qualidade do atendimento ao paciente transplantado de medula óssea em nosso Centro, algumas delas estruturais, como a adequação dos leitos da unidade para ser transformarem em leitos de UTI e a adequação do andar onde localiza-se o Centro de Transplante de Medula Óssea para atendimento de urgências e emergências dos pacientes em acompanhamento ambulatorial. Além das modificações estruturais, também foram implementadas ações assistenciais e administrativas como o oferecimento de possibilidade de cardápio diferenciado e personalizado aos pacientes em transplante. Os resultados destas ações são percebidos diariamente através do relato espontâneo de pacientes que percebem a atividade interdisciplinar e relatam considerá-la muito importante, não sendo infrequentes relatos de que o atendimento superou as expectativas, de que o atendimento é muito diferente do oferecido em outros serviços de saúde e de que esse tipo de cuidado oferecido foi muito importante para a recuperação do paciente e para o suporte de sua família durante o processo de tratamento de seu ente querido. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Como conclusão temos que o desenvolvimento deste tipo de trabalho, focado no bem estar do paciente, apesar de árduo e contínuo, além dos benefícios para o paciente, traz grandes benefícios também aos os profissionais, pois cada um faz sua parte formando um todo, com a perspectiva de contribuição aos demais. Nessa ótica considera-se que o trabalho em equipe interdisciplinar oferece uma ferramenta ímpar para o alcance de bons resultados terapêuticos.

Frequência alélica e haplotípica em uma amostra da população brasileira de pacientes com diabetes tipo I.

Gabrielli, A. B.¹, Fabricio-Silva G. M. ¹, Motta J.R.P. ¹, da Silva, D.A³., Corrêa-Giannella, M.L.4, Fonseca R.C.5,  Azevedo M. J.6, Dib, S.A.7, Pedrosa, H.C.8, Pavin, E.J.9 , Porto, L. C. M. S.¹, Gomes, M.B.².

¹ Laboratório de Histocompatibilidade e Criopreservação – HLA, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. ² Departamento de Medicina Interna, Unidade de Diabetes, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. ³ Laboratório de diagnóstico por DNA – LDD, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. 4 Laboratório de Endocrinologia Celular e Molecular, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 5 Centro de Diabetes e Endocrinologia do Estado da Bahia. 6Hospital de clínicas de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. 7Unidade de diabetes, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil. 8 Hospital Regional de Taguatinga, Brasília, Brasil. 9Divisão de Endocrinologia, Departamento de Medicina Interna, Universidade de Campinas, São Paulo, Brasil. Introdução: Os genes do MHC classe II representam até 50% da contribuição genética para o desenvolvimento do diabetes tipo 1. A ocorrência dos diferentes alelos MHC é inerente a cada grupo étnico. Estudos de associação de alelos HLA com diabetes tipo 1 mais abrangentes são necessários para contribuir com a elucidação da influência desta região gênica no desenvolvimento da doença na população brasileira considerando suas particularidades e composição étnico-racial miscigenada. Objetivos: Este estudo visa contribuir com os dados observados na população brasileira verificando a freqüência de alelos e haplótipos HLA-DQA1, -DQB1 e -DRB1 em uma amostra populacional de diferentes regiões do país, acometida por diabetes tipo I. Materiais e Métodos: Participaram deste estudo 512 indivíduos diagnosticados com diabetes tipo 1, não aparentados, dos seguintes estados: Bahia (BA, n=114); Brasília (DF, n=45); Rio Grande do Sul (RS, n=87); Rio de Janeiro (RJ, n=46); São Paulo (SP, Capital n=179 e Campinas n=41). As genotipagens dos loci MHC classe II DR e DQ foram realizadas por hibridização reversa com o Kit comercial LABType® SSO (One Lambda, Inc – CA - EUA) e seqüenciamento, com o Kit SeCore® HLA, na plataforma de eletroforese capilar 3500XL Series Genetic Analyze (ambos Applied Biosystems®). A estimativa da frequência dos haplótipos observados, o equilíbrio de Hardy-Weinberg e desequilíbrio de ligação foram testados com o software Arlequin v 3.11 (Excoffier et al., 2005). Resultados: Os alelos e haplótipos mais frequentes podem ser observados na tabela 1. O estado do RS foi o que apresentou frequências mais díspares das observadas nas demais regiões brasileiras (BA, RJ, SP – valor de p < 0,05). Os alelos mais frequentes no RS foram DQA1*05:01 (29,89%), DQB1*02:01 (39,66%) e DRB1*  03:01 (38,95%), os menos frequentes foram DQA1*01:02 (2,87%) e DQB1*05:01 (5,75%). Os alelos DQA*05:01 e DQA1*01:02 foram observados em uma freqüência de 16,3% no RJ e na BA com 10,53%, respectivamente. O alelo DQB1*02:01 apresentou uma frequência de 17,39% no RJ, enquanto o DQB1*05:01 de 17,39% no RJ e 10,09% na BA. O alelo DRB1*  03:01 apresentou freqüências mais baixas no RJ (17,78%) e DF (25,64%). Foi possível observar também diferenças significativas (p>0,05) nas frequências dos alelos entre DF e RJ, RJ e SP e BA e RJ. Conclusão: A distribuição dos alelos e haplótipos na população acometida por diabetes tipo1 neste estudo é similar à observada em diferentes populações. Foi possível identificar diferenças significativas regionais que poderão auxiliar no esclarecimento da composição da nossa população. A próxima etapa deste estudo envolve análise genômica de ancestralidade, este recurso permitirá precisa caracterização da composição étnica desta população, podendo contribuir significativamente com a associação de outros genes candidatos e diversos fatores clínicos relacionados à doença que podem influenciar no seu desenvolvimento e progressão.

Avaliação do Estado Nutricional de pacientes em Terapia Nutricional Enteral via Sonda Nasogástrica submetidos a Transplante de Células-Tronco Hematopoiéticas em um Hospital pediátrico terciário de São Paulo

Bouchabki, G..1; Viani, K.1; Nabarrete, J. M.1; Oliveira V.1

1. Instituto de Tratamento do Câncer Infantil, Instituto da Criança do Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo

Introdução: Pacientes submetidos ao Transplante de Células-Tronco Hematopoiéticas (TCTH) frequentemente necessitam de Terapia Nutricional Enteral (TNE) devido à alta complexidade dessa terapia e aos efeitos relacionados, como náuseas, vômitos e anorexia, levando a baixa aceitação alimentar. Com o objetivo de restabelecer e/ou manter o Estado Nutricional (EN) destes pacientes durante o período do transplante e consequentemente obter melhor prognóstico e qualidade de vida, a TNE é altamente recomendada, principalmente em pacientes pediátricos.

Objetivos: Avaliar a diferença do Estado Nutricional, segundo a porcentagem de perda de peso e circunferência do braço, de crianças e adolescentes em uso de Sonda Nasogástrica (SNG) durante o TCTH, comparado a crianças e adolescentes que não fizeram uso de SNG durante o TCTH.

Material e métodos: Foram coletados retrospectivamente dados de prontuário de peso e circunferência do braço (CB), referentes à data de internação e alta, de 29 pacientes submetidos ao TCTH alogênico no período de janeiro de 2012 a fevereiro de 2014 e que fizeram uso de TNE via SNG. Participaram do estudo crianças que realizaram TCTH neste período e das quais foi possível colher todos os dados necessários para a análise.

Resultados: A média de idade das crianças deste estudo foi de 11,3 anos, sendo 41,4% do sexo masculino (n=12) e 58,6% do sexo feminino (n=17). Leucemia mieloide aguda foi o diagnóstico mais frequente (n=13 44,8%), seguido por doenças não oncológicas (n=11 37,9%) e Leucemia Linfoide aguda (n=5 17,3%). Dos pacientes estudados, aqueles que fizeram uso de SNG (n=5) durante o TCTH tiveram um ganho de peso de 6,4% e aumento de 0,7% da CB. No grupo de pacientes que não usou SNG (n=24) nesse período observamos perda de 2,2% do peso e diminuição de 8,3% de CB. O tempo de internação dos dois grupos foi similar (44,8 e 43,7 dias, respectivamente).

Conclusão: O grupo de pacientes que utilizou SNG durante a internação teve um aumento de 6,4% de seu peso e 0,7% da CB, enquanto os pacientes que não fizeram uso de SNG perderam 2,2% do peso e 8,3% de CB. A Terapia Nutricional Enteral via SNG deve ser incentivada nesta população, por ser um procedimento viável que favorece intervenções precoces visando manter o Estado Nutricional e a qualidade de vida do paciente desde o condicionamento do TCTH até a alta.

Palavras-chave: Terapia Nutricional Enteral, Estado Nutricional, Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas.

Abordagens educativas no preparo para alta após realização do Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas

Vasconcelos, C. D. A; Oliveira, V. Z; Bandinelli, L.P.*

*Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Introdução: A participação do usuário em sua recuperação é de extrema importância no cuidado em saúde, sendo necessário para tanto que o mesmo conheça sua doença, seus cuidados e meios de prevenção. Neste contexto, a educação em saúde configura-se como estratégica para a participação do sujeito em seu tratamento e recuperação. Por ser um procedimento de alta complexidade, o Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) exige do paciente adequação a um tratamento em que a adesão à proposta terapêutica interfere diretamente em seu plano terapêutico. Dessa realidade, advêm diferentes programas em equipes multidisciplinares que buscam promover sistematizações no preparo do paciente para o cuidado em domicílio após a alta hospitalar. Objetivo: O presente trabalho objetivou avaliar como pacientes submetidos ao TCTH, em hospital de alta complexidade na rede pública de saúde que dispõe de um Programa de Assistência no TCTH, assimilaram as orientações oferecidas pela equipe multidisciplinar de saúde. Material e método: Trata-se de um estudo de delineamento transversal descritivo de abordagem quantitativa, envolvendo 16 pacientes, com idades de 18 a 64 anos submetidos a TCTH autólogo e alogênico, com tempo médio de internação de 37 dias. Para coleta de dados utilizou-se questionário com roteiro estruturado, com respostas dicotômicas, elaborado pelos pesquisadores a partir dos protocolos de orientação e educação pós-alta utilizados no Programa. Este questionário foi composto com questões que objetivaram verificar aspectos de assimilação dos conteúdos recebidos através dos protocolos de orientação das equipes médica, enfermagem, farmácia, nutrição e serviço social no processo de preparação para a alta hospitalar. O instrumento foi aplicado individualmente no período pós-alta imediato (compreendendo os 30 dias após o procedimento), no retorno ambulatorial do paciente. O instrumento foi aplicado individualmente. Para as análises estatísticas e inferenciais dos dados foi utilizado o Software Statistical Package for the Social Sciences (SSPS for Windows, versão 18.0). Resultados e Conclusão: Todos os pacientes reconheceram o fato de terem recebido informações e orientações sobre cuidados do tratamento. Todos os entrevistados demonstraram em suas respostas uma assimilação positiva das orientações repassadas pelos diferentes profissionais, refletindo o efeito do processo de educação realizado pela equipe da unidade ao longo do TCTH. Assim durante todas as etapas que envolveram o cuidado compreendeu-se a efetividade e importância das abordagens educativas e o estreitamento de laços entre paciente e equipe como um facilitador desse cuidado.

Análise situacional das Casas de Apoio da cidade de Porto Alegre/RS: uma extensão do cuidado

Bandinelli, L.P; Silva, T.S; Pinhatti, A.V; Lewandowski, C.G; Grings, C.O; Jochims, A.M; Pedebos, G.L; Soares, R; Zuckermann, J.*

*Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

Introdução: Os pacientes submetidos ao transplante de células tronco hematopoéticas (TCTH) necessitam de cuidados específicos após a alta hospitalar por apresentarem o sistema imunológico fragilizado. Uma das recomendações primordiais é a necessidade de uma moradia com boa infra-estrutura, objetivando menor risco de complicações pós-transplante. Contudo, devido as vulnerabilidades sócio-econômicas que muitos pacientes apresentam, bem como a distância entre a cidade de procedência e o centro transplantador, a moradia tem se constituído como um desafio para a equipe, necessitando encaminhar esses pacientes para as chamadas Casas de Apoio. Objetivo: Este trabalho objetivou avaliar e analisar as condições das Casas de Apoio existentes na cidade de Porto Alegre/RS que poderiam receber pacientes pós TCTH. Material e Métodos: Foram pesquisadas as Casas de Apoio existentes na cidade de Porto Alegre/RS, a fim de mapeá-las e conhecer sua realidade e a possibilidade de encaminhamento. A casa de apoio vinculada à instituição foi excluída do estudo, já que esse espaço é destinado somente às crianças e adolescentes que possuem cuidador do sexo feminino. Após o mapeamento, foi construído um instrumento para objetivar a visita e coletar os dados necessários para a avaliação das condições dessas casas. Resultados: Foram identificadas cinco Casas de Apoio na cidade de Porto Alegre/RS, mas somente duas com condições consideradas ideais para receberem os pacientes pós-TCTH. Dessas duas, constatou-se que 12 leitos estariam aptos para abrigar esses pacientes. Ambas contam com lavanderia, roupas de cama e espaço para o preparo das refeições. Em uma delas foi verificada a existência de profissionais voluntários (advogados, psicólogos e assistentes sociais) que prestam aconselhamento para os pacientes alocados naquele local. Avaliou-se que há um déficit no número de quartos para o pós-TCTH, já que o tempo de acompanhamento com a equipe é prolongado e esses leitos são disponibilizados para todos os tipos de transplante (pulmão, fígado, etc.), e de todos os centros transplantadores de Porto Alegre. Visto que a cidade é centro de referência para diversos tipos de transplantes, recebendo pessoas de diferentes cidades e Estados, o aumento da procura e do uso destes espaços é cada vez mais observado. Conclusão: Assim, devido ao baixo número de leitos disponíveis nas Casas de Apoio, a alta hospitalar, em alguns momentos, pode ser retardada, aumentando o risco de complicações pela exposição desnecessária ao ambiente hospitalar. Com isso, observa-se a necessidade de organizar parcerias que possam viabilizar o aumento do número de leitos para esses pacientes, estendendo o cuidado aos mesmos, facilitando dessa forma o acesso aos centros transplantadores.

Bioelectrical Impedance Vector Analysis (BIVA) and phase angle in children and adolescents undergoing Hematopoietic Stem Cell Transplantation (HSCT) in Sao Paulo, Brazil

Viani, K.1; Bouchabki, G.1; Nabarrete, J. M.1; Silva, A. C. L.1; Oliveira V.1

Instituto de Tratamento do Câncer Infantil, Instituto da Criança do Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo

Introduction: The Hematopoietic Stem Cell Transplantation (HSCT) represents increased nutritional risk to pediatric patients. Considering that nutritional status is a prognostic factor in HSCT, the nutritional assessment during this procedure is essential. Bioelectrial Impedance Vector Analysis (BIVA) is used for screening and monitoring of nutrition and hydration status, and the Phase Angle (PA) has been considered a prognostic and nutritional status indicator as it estimates body cell mass. Purpose: The aim of this study is to investigate whether the confidence ellipses of mean vectors and PA, assessed through Bioimpedance Analysis (BIA) techniques, differed from a group of children and adolescents undergoing HSCT in three different moments of it. Material e Methods: A prospective study was carried out with pediatric patients undergoing HSCT. Resistance, reactance and PA were assessed before, 15 and 30 days after HSCT. BIVA Software 2002 was used to construct confidence ellipses of mean vectors and SPSS 22.0 to conduct the related samples Wilcoxon signed rank test with PAs. Results: At the beginning of this study there were 14 patients (n=14) aged from 4 to 14 years old, 43% were female, 85.7% had malignant diseases, mostly acute myeloid leukemia, and the other 14.3% benign diseases. Due to clinical conditions, 2 patients were excluded in the second analysis (n=12) and 2 more in the third analysis (n=10). The confidence ellipses of mean vectors graph showed similarity between the three HSCT moments and the phase angle analysis demonstrated a statistically significant reduction in PA from before to 30 days after HSCT, with p=0.363, p=0.024 and p=0.084 at before and 15 days, before and 30 days and 15 and 30 days after HSCT, respectively. Conclusions: Although no statistical difference between BIVA in the three analyzed moments was found in this study, a trend of decrease was observed, as well as a reduction in PA from before to 30 days after HSCT. These data suggest a decrease in body cell mass in HSCT pediatric patients, and consequently in nutritional status, during the first 30 days after HSCT, which reinforces the importance of the Nutrition team follow up after transplantation. However, further studies with larger samples should take place in order to better understand the behavior of those variables during and after HSCT.

Implantação de um Programa de Gestão de Qualidade em Unidade de Internação de Transplante de Células Tronco Hematopoéticas

Waisbeck, T.M.B.; Vogel, C.; Costa, L.S.S.; Nogueira, R.M.G.; Hamerschlak, N.; Ribeiro, A.A.F.

Hospital Israelita Albert Einstein

É crescente a preocupação das unidades de saúde em buscar um sistema de qualidade, a implantação de um programa de qualidade e práticas de melhoria contínua é importante ferramenta de garantia de segurança do paciente, controle dos processos, credibilidade e transparência dos serviços de saúde. A instituição iniciou a implantação de certificações e acreditações em 1994 e desde então possui um programa de manutenção e ampliação de modelos gerais e específicos reconhecidos internacionalmente. Diversos indicadores são gerenciados e contemplam o Dashboard institucional, como Taxa de infecção de corrente sanguínea associada à cateter venoso central (CVC), Taxa de glicemia menor que 60mg/dL, Taxa de erro de medicação, Taxa de queda com dano grave e moderado, entre outros. Além disso, um sistema de notificação de eventos dispara a análise de eventos adversos para as áreas responsáveis.

O transplante de células tronco hematopoéticas (TCTH), é uma das formas de tratamento para muitos pacientes com doenças graves do sistema hematopoético. O procedimento está associado a riscos substanciais de morbi-mortalidade, além de ser um tratamento complexo e de alto custo. A acreditação para centros de transplante tornou-se padrão nos Estados Unidos e Europa, sendo exigido por lei em alguns países.

O Brasil foi o pioneiro na América Latina a conquistar a certificação pela Fundação para acreditação em terapia celular (FACT), um programa de acreditação voluntária, que estabelece padrões de qualidade para prática médica e laboratorial em terapia celular. Em 2010 a instituição iniciou o processo de acreditação FACT para terapia celular, para tanto se faz necessário conhecer cada parte do sistema, monitorar processos e resultados assistenciais.

Foi criado um comitê de qualidade multiprofissional, cujo objetivo é estabelecer uma cultura de segurança ao paciente submetido à TCTH, agindo de forma proativa frente aos riscos inerentes do processo. O comitê é responsável pela mensuração e gerenciamento de indicadores assistenciais específicos da área, elaboração e revisão de protocolos, procedimentos, formulários e análise de eventos adversos.

Atualmente são gerenciados os seguintes indicadores: Transferência de pacientes submetidos à TCTH, internados para UTI/SEMI; Alteração de protocolo de condicionamento por alteração de planejamento e Antibioticoterapia até 60 minutos para neutropenia febril. Os protocolos, procedimentos e formulários são revisados com base em bibliografia atual e medicina baseada em evidências. Os eventos adversos são rastreados, efetua-se análise de causa-raiz e discussões em reuniões multiprofissionais mensais, ciclos de melhoria contínua (PDCA) são elaborados com o objetivo de implementar novas práticas e avalia-las.

É através de um sistema gerenciado de qualidade que se pode prover segurança, qualidade e efetividade no tratamento/cuidado prestado.

"Da luta ao luto": vivências de profissionais de saúde de uma unidade de transplante de medula óssea

Rodrigues, R.P.1; Labete, R.C.2

Introdução: O transplante de medula óssea (TMO) é uma modalidade terapêutica capaz de reconstituir os sistemas hematopoéticos e imunológico do paciente. O TMO é um procedimento agressivo, que pode tanto recuperar a vida do paciente quanto conduzi-lo ao óbito. A equipe de saúde do TMO luta contra a morte e esta, é incessante. Não conseguir evitar a morte pode trazer ao profissional à vivência de seus limites, e de sua finitude, o que pode ser doloroso. Negar a morte pode passar uma idéia de força e controle. Entretanto, uma perda seguida de uma precária ou “má” elaboração do luto tem trazido graves consequências. Objetivo: Investigar qual o impacto da morte dos pacientes nos profissionais do TMO. Material e Métodos: Trata-se de um estudo clínico-qualitativo realizado sobre amostra intencional de 8 profissionais de uma unidade de TMO de um hospital oncológico. Foram realizadas entrevistas semidirigidas com questões abertas, o material foi submetido à análise qualitativa de conteúdo tendo como referencial teórico a psicanálise. Resultados: Os resultados indicam que a atividade assistencial dentro do TMO desperta e possibilita diversas conquistas alcançadas pela luta dos profissionais de saúde em manter e cuidar do seu paciente. Aliviar a dor e o sofrimento, salvar vidas, sentir-se competente, cuidar, receber elogios, reconhecimento e gratidão estão entre os sentimentos relatados. Quando ocorre a morte do paciente, paralelamente aos sentimentos de tristeza e pesar, surge o conforto por ter lutado e realizado o melhor na assistência. Conclusão: A proximidade dos profissionais junto aos pacientes do TMO pode acarretar implicações emocionais na equipe. Evidencia-se uma necessidade de abordar a temática da morte e do luto dentro das unidades de TMO de forma a acolher os sentimentos dos profissionais diante desses aspectos.

1 Acadêmica de Medicina da Faculdade de Medicina de Barbacena, Terapeuta Ocupacional, mestre em Ciências da Saúde pelo Departamento de Enfermagem Psiquiátrica e Ciências Humanas da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo; natinhapr@hotmail.com

2 Professora Doutora do Departamento de Enfermagem Psiquiátrica e Ciências Humanas da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-USP.

Transplante autólogo de células tronco hematopoiéticas: análise do perfil epidemiológico em dez anos de experiência em uma Instituição pública de saúde do Rio de Janeiro

Sousa, J. L. Instituto Estadual de Hematologia e Hemoterapia Arthur de Siqueira Cavalcanti (HEMORIO). Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO).

Souza, S. R. Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO).

Tocantins, F. R. Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO).

Introdução: O transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH) visa enxertar a célula progenitora hematopoiética para corrigir um defeito quantitativo ou qualitativo da medula óssea do paciente onco-hematológico. Dentre os tipos de transplante, podemos encontrar o modelo autólogo (TACTH) que visa enxertar as células progenitoras saudáveis do próprio paciente. Objetivo: Identificar os resultados epidemiológicos do TACTH durante os 10 anos de experiência de uma Instituição pública de saúde do estado do Rio de Janeiro. Método: Pesquisa epidemiológica retrospectiva com análise documental, do tipo quantitativa baseada na leitura de registros de prontuários dos anos 2002 a 2012 de pacientes submetidos ao TACTH em uma Instituição pública de saúde localizada no estado do Rio de Janeiro. Resultados e discussão: Durante os 10 anos de experiência em TACTH desta instituição, foi evidenciado a maior prevalência de TACTH em pacientes com diagnóstico de Mieloma Múltiplo do tipo IgG (18%), maior prevalência em pacientes com idade entre 49 a 61 anos (30%), maior prevalência em paciente do sexo masculino (59%), maior prevalência em pacientes da raça parda (59%), maior prevalência de transplantes realizados no ano de 2008 (12%). Além disso, evidenciou-se uma prevalência de 45% de pacientes com exames hematológicos inalterados após o transplante, tempo de remissão da doença primária com média de 4 anos e 9 meses, tempo médio de recaída da doença primária pós - TACTH de 4 anos e 6 meses. Foi evidenciado também uma prevalência de 65% de pacientes vivos pós - TACTH. Conclusão: Constatou-se que o TACTH foi uma estratégia de tratamento eficaz levando-se em consideração o percentil de recidivas e as recaídas que as doenças primárias apresentam em resposta ao tratamento quimioterápico realizado antes do TACTH. Vale ressaltar que os bons resultados continuam e continuarão sempre dependendo de um suporte competente da equipe multidisciplinar e principalmente da enfermagem, atuante nos cuidados do paciente estando sempre alerta aos sinais e sintomas com habilidade no manejo das diversas complicações associadas ao tratamento.

Descritores: Epidemiologia, Transplante autólogo, Análise de sobrevida, Hematologia;

Anemia de Blackfan-Diamond: um relato de caso

Sampaio, A. C.1; Figueiredo, T. W. B.2, Guimarães, S. L.3, Mercês, N. N. A.4

Instituições: Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná - Setor de Transplante de Medula Óssea (1,2,3), Universidade Federal do Paraná - Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, NEPECHE - Núcleo de Estudos, Pesquisa e Extensão em Cuidado Humano em Enfermagem (1,4)

Introdução: Este relato descreve o caso de uma criança com Anemia de Blackfan-Diamond (ABD), submetido a três TCTH. A ABD é uma doença rara, não maligna, congênita, caracterizada pela redução de precursores eritróides na medula óssea. O diagnóstico é feito no primeiro ano de vida, pelo quadro de anemia normocrômica e normocítica, grau moderado a grave, associada à profunda hipoplasia eritróide da medula óssea. A glicocorticoterapia, efetiva em 60 a 70% dos casos e o TCTH é o único tratamento curativo, nos casos corticorresistentes e dependentes de hemotransfusões. Objetivo: Descrever o caso de uma criança com ABD submetido a três TCTH e identificar os principais diagnósticos de enfermagem, segundo a taxonomia da North American Nursing Diagnosis Association durante o internamento. Metodologia: Relato de caso por análise retrospectiva de prontuário em um hospital público de ensino do sul do Brasil, totalizando 115 dias de internamento. Resultados: Criança de sexo masculino, 3 anos, filho único de pais consanguíneos distantes, nascido de parto normal, com icterícia neonatal, identificado ao nascer: epicanto, criptorquidia, micropênis, hipertelorismo mamário, uma mancha café-com-leite. Anemia aos quatro meses, primeira transfusão e internamento aos nove meses, suplementação de ferro e corticoterapia sem resposta. Primeiro TCTH alogênico não aparentado em 05/09/2013, apresentou mucosite grau III, toxicidade hematológica grau IV, pico febril sem hemocultura positiva, hipertensão arterial, hiperemia perineal associado a disúria, urocultura negativa. Pega neutrofílica em D+21, plaquetária D+25, perda da enxertia D+89 por falha secundária. Em 16/01/2014, segundo TCTH haploidêntico, mucosite grau III, neutropenia febril por estreptococcus viridans, pega neutrofílica D+16, sem pega plaquetária até a alta, DECH agudo de pele grau I, e hipertensão arterial. Após duas semanas, pancitopenia, febre, perda da enxertia. Terceiro TCTH aparentado em 19/03/2014 apresentou sepse por streptococcus viridans antes do início do condicionamento; hipertensão, mucosite grau II. Os diagnósticos de enfermagem identificados: risco de desequilíbrio eletrolítico, deglutição prejudicada, nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais, mucosa oral prejudicada, dor aguda, hipertermia, diarreia , náusea, risco de lesão, risco de infecção, risco de sangramento, integridade de pele prejudicada, integridade tissular prejudicada, débito cardíaco diminuído, risco de choque, risco de desequilíbrio do volume de líquidos, ventilação espontânea prejudicada, troca de gases prejudicada, risco de perfusão renal ineficaz, risco de resposta alérgica, eliminação urinária prejudicada. Conclusão: Os diagnósticos de enfermagem orientam as intervenções de enfermagem e direcionam as ações para a promoção e recuperação do paciente submetido ao TCTH.

O DESAFIO DO ASSISTENTE SOCIAL NO ATENDIMENTO AO PACIENTE NO CTCTH: TRATAMENTO FORA DE DOMICÍLIO E SUAS DISPARIDADES.

Redó, CRD(1); Santos, RM(2); Hirata, TKG(3)

INSTITUIÇÃO: (1)(2)(3).Instituto Central do Hospital das Clínicas da FMUSP

INTRODUÇÃO: O cotidiano do assistente social no Centro de Transplante de Células- Tronco Hematopoiéticas – CTCTH possibilitou identificar as dificuldades dos pacientes em ter seus direitos garantidos em relação ao Tratamento Fora de Domicílio – TFD, conforme Portaria/SAS/Nº 055, de 24 de fevereiro de 1999. O TFD objetiva fornecer auxílio a pacientes e acompanhantes atendidos pela rede pública ou conveniados/contratados pelo SUS a serviços assistenciais de outro Município/Estado, desde que esgotadas todas as formas de tratamento de saúde na localidade em que o paciente residir, limitado ao período necessário e recursos orçamentários existentes. As despesas permitidas ao paciente e acompanhante são as relativas a transporte aéreo, terrestre e fluvial, ajuda de custo para alimentação e acomodação, inclusive despesas decorrentes no caso de óbito. OBJETIVO: Propor alternativas para minimizar as disparidades do TFD nos vários Estados da Federação. METODOLOGIA: Atendimento de 42 casos (26%), no período de janeiro/2013 a janeiro/2014 e interface com TFD´s de 20 Estados. DISCUSSÕES: A ajuda de custo não tem valor estipulado pela lei, depende do orçamento de cada Município/Estado. O pagamento ocorre após 30 dias do atendimento inicial, o que muitas vezes inviabiliza a vinda do paciente/acompanhante que não possua recursos para as despesas com alimentação e acomodação. Dificuldades em relação ao TFD: descumprimento/desconhecimento da lei, previsão inadequada da data do depósito da ajuda de custo, providências nos casos de óbito. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Não obstante as leis consolidadas, os aspectos apresentados neste trabalho representam dificuldades para a efetivação das políticas públicas e no acesso da população à saúde como direito constitucional sugerem a mobilização da sociedade civil, seja por parte dos profissionais ou usuários.

Palavras-­‐chave:  Saúde  pública;  TFD;  Direito  à  saúde.  

SERVIÇO DE ATENÇÃO FARMACÊUTICA A PACIENTES COM LINFOMA, PÓS-TRANSPLANTADOS DE MEDULA ÓSSEA: ANÁLISE DE REAÇÕES ADVERSAS CAUSADAS PELO ESQUEMA TERAPÊUTICO BEAM

Autores: Cajado, R.A, UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEÁRÁ; Coelho, F.X.S, UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ;Castro, P.S.L, FACULDADE DE ENSINO E CULTURA DO CEARÁ;Lobato, A.S.C, UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ; Costa, L.S.,UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ, Fonteles, M.M.F, UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ

O Serviço de Atenção Farmacêutica em ambulatório da onco-hematologia tem, dentre suas atividades, a identificação e análise de problemas relacionados a medicamentos, atentando para a efetividade, segurança e conveniência da farmacoterapia proposta. Particularmente, o transplante de medula óssea (TMO) representa uma das principais modalidades terapêuticas para os pacientes com diagnóstico de doenças oncológicas, hematológicas e congênitas, que oferece a possibilidade de ampliar o período de vida. Nesse sentido, o presente estudo objetivou analisar os efeitos adversos do esquema terapêutico BEAM (carmustina, etoposido, citarabina e melfalano), identificados nos pacientes com Linfoma após serem submetidos ao TMO. Trata-se de um estudo transversal, descritivo, de abordagem quantitativa, realizado em um ambulatório especializado da cidade de Fortaleza-Ceará, no período de Agosto de 2008 a Março de 2014. Aspectos éticos foram observados e a análise dos dados foi feita em programa Epi-Info. Um total de 19 pacientes submetidos ao TMO foi acompanhado no serviço. Todos os pacientes apresentaram efeitos adversos causados pelo esquema terapêutico BEAM. Reações hematológicas e não hematológicas foram registradas. O efeito hematólogico encontrado foi plaquetopenia(100%; n=19). Dentre as reações não hematólogicas, destacaram-se: mucosite(100%), náusea\vomto(100%), diarréia(78,9%), rash cutâneo(31,6%), ressecamento(100%), dor abdominal(57,8%) e febre(84,2%). Assim, percebeu-se que os efeitos adversos são frequentes nos pacientes com linfoma submetidos ao TMO, em uso de BEAM. Deve-se realizar tratamento específico dessas reações de forma a evitar a suspensão do esquema BEAM, considerando o aumento da sobrevida proporcionada pela terapia; exceto quando os riscos superam os benefícios. Para o manejo clínico apropriado, o acompanhamento farmacoterapêutico desses pacientes, disponibilizado nos serviços de Atenção Farmacêutica, pode ser útil para a identificação de problemas com os medicamentos e avaliação de riscos.

UNIDADE DE AMBIENTE PROTEGIDO (UAP): SETE ANOS DE EXCELÊNCIA NO CUIDADO AO PACIENTE HEMATOLÓGICO PÓS QUIMIOTERAPIA E PÓS TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS (TCTH)

OLIVEIRA, C.C; SOARES, R.M; SILVA, P.O

Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA)

Introdução: Os pacientes hematológicos que realizam tratamento com quimioterápicos em altas doses e os pacientes que realizam TCTH, seja autólogo ou alogênico, estão suscetíveis a contrair diversos tipos de infecção, colocando em risco sua segurança. A ocorrência de um elevado número de infecções por Aspergillus, nos pacientes neutropênicos, fez com que a equipe da hematologia, o Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e a Vice Presidência Médica (VPM) do HCPA, criassem um setor especifico para dar assistência a esses pacientes, com o objetivo de reduzir este tipo de infecção. Optou-se reformar a unidade do 5º sul, pois a equipe desta unidade já era qualificada na assistência aos pacientes neutropênicos. Para que a criação deste setor se concretizasse, foram realizadas várias reuniões com a engenharia, VPM, CCIH, equipe da hematologia e serviços de apoio para adequação às novas demandas da unidade. Durante o período de reforma, a equipe da unidade foi capacitada sobre cuidados com os pacientes em pós TCTH autólogo e alogênico e atualizada nos cuidados aos pacientes em neutropenia. Em maio de 2007, a UAP do HCPA foi inaugurada e em agosto do mesmo ano, o TCTH alogênico foi transferido para a UAP totalizando 25 pacientes, assim distribuídos em 16 leitos para os pacientes neutropênicos, 4 leitos para o TCTH autólogo e 5 leitos para o alogênico. Em 2009, foram criados mais 4 leitos ao TCTH alogênico, totalizando 9 leitos. Objetivo: Descrever a UAP, caracterizar os pacientes atendidos e a equipe de enfermagem. Metodologia: Trata-se de um estudo de caso. Resultados: A UAP se localiza no 5º andar, ala sul do HCPA e pertence ao Serviço de Enfermagem Onco-Hematológico. É constituída por 29 leitos, dos quais 9 são destinados a TCTH alogênico, 4 TCTH autólogo e 16 para tratamento de pacientes com leucemias, linfomas e mielodisplasias. A unidade possui filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air) com controle de temperatura em cada quarto, sendo que cada um possui 2 leitos com banheiro privativo. Atualmente a equipe de enfermagem é constituída por 22 enfermeiros e 38 técnicos de enfermagem distribuídos em 6 turnos de trabalho. Os pacientes do TCTH autólogo e alogênico são atendidos por uma equipe multiprofissional composta por psicólogo, farmacêutico, assistente social, fisioterapeuta, nutricionista e recreacionista. Nesta unidade também há profissionais da Residência Multiprofissional. A equipe de enfermagem recebe com frequência cursos de atualização institucional e cursos específicos que atendem as demandas internas, abordando assuntos relacionados ao perfil de pacientes atendidos na unidade. Conclusão: Observou-se que o trabalho realizado pela equipe multiprofissional da UAP possibilita o cuidado e o acompanhamento integral do paciente internado, favorecendo melhores resultados para o tratamento. E que uma equipe de enfermagem capacitada para a realização de cuidados específicos aos pacientes internados na UAP é essencial para a qualidade da assistência.

Ambigüidade frente à realização de Transplante de Célula Tronco Hematopoiética : uma abordagem de equipe multidisciplinar.

Paz,A.1; Goldim J.R2; Rigoni L.D.C.1; Pedebos,G.2; Jochins,A.2; Zucherman,J.2; Sasada,I.N.V.2;Da Silva ,P.O.2 ;Soares,R.M.2;Reicherter,A.2; Dalmolin,G.2;Moraes,D.2; Daudt,L.1; Grings,C.O.2

1- Serviço Hematologia e TCTH do Hospital de Clinicas de Porto Alegre.

2- Programa de Assistência ao TCTH do Hospital de Clinicas de Porto alegre

Paciente com 34 anos de idade, puérpera, diagnóstico de Leucemia Mieloide Crônica (LMC) em crise blástica em um hospital do interior do estado. Inicia tratamento no próprio hospital, entrando em segunda fase crônica, sendo então encaminhada para o ambulatório de LMC do Hospital de Clinicas de Porto Alegre. Paciente apresentou falha de tratamento com inibidores de tirosinoquinase, incluindo os de segunda e terceira geração. Recebe a indicação de Transplante de Célula Tronco Hematopoiética (TCTH), sem doador familiar.

Iniciada a busca de doador não aparentado e em janeiro de 2013, encontrado um doador 10/10 disponível para doação, sendo então proposta a realização do procedimento. Durante a avaliação pré-TCTH a paciente solicitou o adiamento do procedimento, justificando dificuldades familiares, cuidado com o filho e a avó. Passados três meses, a paciente retorna e solicita nova prorrogação, mas reitera que quer realizar o procedimento.

Realizada a avaliação médica a paciente persistia em fase crônica com indicação de TCTH. Pressupondo que a paciente estava com dificuldades de tomada de decisão a equipe multidisciplinar decide realizar reunião com a paciente e seus familiares. Durante a reunião a paciente encontrava-se extremamente emagrecida, ansiosa e chorosa, colocando a dificuldade de relacionamento familiar, especialmente com a mãe que seria a cuidadora, e dificuldades de organização social para ao período em que se manteria afastada para realização do procedimento. O período pós-TCTH, no qual permaneceria em Porto Alegre, também era objeto de suas preocupações. Devido à constatação de que a paciente estava em uma crise depressiva, a equipe postergou o procedimento e encaminhou para acompanhamento psicoterápico. Dado um prazo de quatro meses para nova tomada de decisão permanecendo em acompanhamento com equipe multidisciplinar.

Após este período, a paciente retorna, medicada para a depressão, com redução da ansiedade e com maior possibilidade de vislumbrar alternativas para a situação social, que antes impedia a realização do TCTH. Nesta avaliação participaram profissionais que atuam nas áreas da Medicina, Enfermagem, Nutrição, Serviço Social, Recreação, Farmácia, Odontologia, Fisioterapia e Bioética. A perspectiva interdisciplinar de que cada profissional atuou em sua área de identidade, reconhecendo a diferença de abordagens de cada uma das áreas envolvidas, mantendo a coerência das informações e ações realizadas, propiciou uma redução na ambigüidade da paciente frente a realização do TCTH. A qualidade das informações, a unanimidade da equipe em reiterar a necessidade e a utilidade da indicação foi fundamental para que a paciente tomasse a decisão de realizar o TCTH. Vale lembrar que as dificuldades sociais e psicológicas, se mantinham, mas houve uma capacidade de organização da paciente que permitiu a realização do Procedimento.

EXTENSÃO UNIVERSITÁRIA: PARCERIA NA CONSCIENTIZAÇÃO SOBRE A DOAÇÃO VOLUNTÁRIA DE MEDULA ÓSSEA

Zeck, S. C.1; Picchioni, E. A.2; Rezende, G. Y. T1; Costa, S. M. M.1; Bicalho, M. G1.

1 Laboratório de Imunogenética e Histocompatibilidade (LIGH), Departamento de Genética da Universidade Federal do Paraná.

2 Departamento de Patologia Básica da Universidade Federal do Paraná

INTRODUÇÃO - O transplante de medula óssea é um tratamento indicado para pessoas com leucemias, linfomas e alguns tipos de anemias. Cerca de 70% dos pacientes que aguardam um transplante dependem de um doador voluntário cadastrado no REDOME (Registro Nacional de Doadores Voluntários de Medula Óssea). O Projeto de Extensão “Doadores de Medula Óssea do Presente e do Futuro” da UFPR (Universidade Federal do Paraná), iniciado no ano de 2006, teve suas atividades encerradas em abril de 2013. Nesses seis anos e quatro meses, atuou auxiliando os Bancos de Sangue com a finalidade de aumentar o número de doadores conscientes cadastrados no REDOME.

OBJETIVOS: O projeto de extensão foi desenvolvido com o objetivo de formar multiplicadores de informação sobre a doação voluntária de medula óssea - acadêmicos da UFPR das áreas da Saúde e funcionários do Banco de Sangue do Hospital Erasto Gaertner e do HEMEPAR (Centro de Hematologia e Hemoterapia do Paraná). O doador consciente é o ponto fundamental que deve ser alcançado nos eventos de conscientização, e as pessoas envolvidas devem estar capacitadas para atuar nessa abordagem, esclarecendo dúvidas que englobem desde o momento do cadastro até a possível doação. A chance de desistência da doação é muito menor quando o cadastro é realizado com qualidade.

MATERIAL E MÉTODOS - Os alunos participaram de treinamentos específicos relacionados à conscientização sobre a doação voluntária de medula óssea, além de acompanharem o procedimento de punção óssea para a retirada de células-tronco hematopoéticas no STMO-HC (Setor de Transplante de Medula Óssea do Hospital de Clínicas). Foram realizados treinamentos específicos para aproximadamente 230 alunos da UFPR, que participaram do projeto de extensão, sendo em média 40 alunos por ano, entre bolsistas e voluntários. A equipe manteve forte relação com a comunidade promovendo palestras e eventos em praças, parques e bosques, universidades, escolas e empresas. Ainda, o Projeto de Extensão contou com a colaboração de professores, funcionários do Laboratório de Imunogenética e Histocompatibilidade (LIGH-UFPR) e acadêmicos para elaborar folders e materiais didáticos.

RESULTADOS - Durante esses anos, o Projeto de Extensão auxiliou no cadastro de mais de 65 mil doadores conscientes. Além das atividades dentro dos Bancos de Sangue, foram realizados mais de 500 eventos externos de conscientização, com a parceria do HEMEPAR e Banco de Sangue do Hospital Erasto Gaertner. Foram realizadas 35 palestras em escolas visando também os doadores do futuro.

CONCLUSÃO - A UFPR não poderia deixar de atuar nessa área de extrema importância. Através de um novo projeto de extensão intitulado “Conscientizando doadores de sangue e de medula óssea”, as atividades relacionadas à conscientização e aumento do número de cadastros de doadores voluntários de medula óssea já estão tendo continuidade, sendo que agora, a importância da doação de sangue também está em foco.

Qualificação da Rotina Assistencial da Equipe Multiprofissional a Partir da Implantação do Programa Assistencial do Transplante de Células-Tronco Hematopoiéticas

Grins, C.O.; Zuckermann, J.; Soares, R.M.; Jochims, A.M.K.; Pedebos, G.L; Reichert, A.B.; Silva, P.O.; Orlandini, G.M.; Paz, A.A.; Rigoni, L.R.; Silla, L.M.R.; Daudt, L.E.; Goldim, J.R.; Dalmolin, G.S.; Oppermann C.Z.; Morais, D.S.; Sasada, I.N.V.; Carvalho, N.T.; Silkilero, R.S.; Olaves, F.S.

Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Introdução: O Programa Assistencial do Transplante de Células-Tronco Hematopoiéticas (PATCTH) é órgão colegiado de um hospital universitário da região sul do país que visa integrar as ações de assistência, ensino e pesquisa e estabelecer ações cooperativas entre o hospital e outras instituições de saúde. A equipe multiprofissional do PATCTH realiza encontros semanais com o objetivo de organizar o trabalho e aperfeiçoar as ações relacionadas ao TCTH, proporcionando uma assistência de qualidade que resulte em melhores desfechos e mais qualidade de vida aos pacientes. Objetivo: Descrever e analisar as ações desenvolvidas pela equipe multiprofissional a partir da implantação do PATCTH. Metodologia: Pesquisa documental, transversal e descritiva realizada através da análise das atas das reuniões do PATCTH no período de setembro 2012 até maio de 2014. Resultados: No período citado foram realizados 71 encontros do PATCTH. A análise das atas possibilitou identificar o movimento inicial de formação e integração do grupo de trabalho baseado na prática diária e na reflexão crítica da tarefa. Realizou-se a revisão do processo do TCTH desde a avaliação inicial até o pós-tardio, buscando identificar as necessidades do programa. Foi construída uma matriz de atendimento multiprofissional, definindo as ações de cada profissional nas diferentes etapas assistenciais. A reorganização do fluxo de avaliação pré-TCTH, que passou a ser realizado em duas etapas, evidenciou a necessidade de ampliação da equipe e a definição de áreas que deveriam desenvolver atividades contínuas junto ao PATCTH como a participação do fisioterapeuta e do assistente social do banco de sangue na avaliação pré-TCTH e a inclusão da bioética integrada às reuniões sistemáticas do PATCTH, bem como, no ambulatório pré-TCTH e junto aos doadores. Elaborou-se uma ficha de avaliação inicial pré-TCTH preenchida pela enfermagem com informações básicas acessadas pelos demais profissionais. Constatou-se a necessidade da participação da psiquiatria e do profissional educador físico/terapeuta ocupacional juntamente ao programa. Percebeu-se que era preciso estabelecer um espaço de discussão das dificuldades encontradas pela equipe na avaliação pré-TCTH que poderiam comprometer o processo e resultado do TCTH e foram definidos indicadores de qualidade assistencial a serem implementados pela equipe. Conclusão: A identificação das necessidades da equipe assistencial e das dificuldades resultantes da prática diária leva a um movimento de construção e reconstrução do trabalho multiprofissional, bem como, a ações de ordem administrativa com fins de ampliar e qualificar a equipe e a assistência. O trabalho focado em reconhecer tanto as particularidades quanto as diferenças de cada área profissional resulta em ações assistenciais integradas, coerentes, continuadas e qualificadas visando à construção do cuidado interdisciplinar e o melhor interesse do paciente.

Análise das Demandas Assistenciais dos Pacientes Candidatos ao Transplante de Células-Tronco Hematopoiéticas

Grins, C.O.; Zuckermann, J.; Soares, R.M.; Jochims, A.M.K.; Pedebos, G.L; Reichert, A.B.; Silva, P.O.; Orlandini, G.M.; Paz, A.A.; Rigoni, L.R.; Silla, L.M.R.; Daudt, L.E.; Goldim, J.R.; Dalmolin, G.S.; Oppermann C.Z.; Morais, D.S.; Sasada, I.N.V.; Carvalho, N.T.; Silkilero, R.S.; Olaves, F.S.

Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Introdução: O Programa Assistencial do Transplante de Células-Tronco Hematopoiéticas (PATCTH) de um hospital universitário da região sul do país tem como proposta assistencial realizar uma avaliação pré-transplante na qual se procura identificar as necessidades dos pacientes a fim de melhor prepará-los para o enfrentamento das demandas do tratamento. Devido à crescente complexidade dos casos atendidos passou-se a realizar, nos encontros semanais do PATCTH, uma discussão multiprofissional das situações com maiores necessidades de intervenção prévias à internação buscando planejar as ações necessárias para o melhor encaminhamento do caso. Objetivo: Identificar e analisar as demandas assistenciais dos pacientes candidatos ao TCTH, bem como, as intervenções propostas pela equipe para cada situação específica. Metodologia: Análise qualitativa das 71 atas das reuniões da equipe multiprofissional do PATCTH realizadas no período de setembro de 2012 a maio de 2014. Resultados: No período citado, foram discutidos pela equipe do PATCTH 28 pacientes candidatos ao TCTH em que se identificaram demandas assistenciais com necessidades de intervenção prévias à internação. As necessidades identificadas foram agrupadas em seis categorias conforme a freqüência com que foram explicitadas nas discussões: aspectos emocionais e cognitivos, vulnerabilidades sócio-econômicas, aspectos de intervenção do campo da bioética, aspectos nutricionais, intervenções odontológicas e insuficiência de informações por parte de pacientes e/ou familiares. A discussão destes aspectos foi balizada em todos os momentos pelo contexto clínico dos pacientes. Em sua totalidade as demandas identificadas foram discutidas pela equipe do PATCTH definindo-se um plano de intervenção de forma integrada e proporcionando o atendimento pelas áreas assistenciais responsáveis. Algumas situações demandaram intervenções coletivas dos membros da equipe e reuniões familiares. O impacto das ações terapêuticas e as novas demandas que surgiram foram sendo monitoradas no decorrer das reuniões. Conclusão: Observou-se crescente discussão dos casos na equipe multiprofissional, buscando-se identificar previamente situações de vulnerabilidade de diferentes ordens e planejar uma abordagem mais efetiva. Assim, foi possível verificar a qualificação da assistência, bem como, maior preparo dos pacientes para enfrentar as demandas do procedimento, o que otimizou a adesão ao tratamento.

Autocuidado com cateter de Shilley: da mobilização à internação para Transplante de células-tronco hematopoéticas.

Santos, R.M.; Badega, K.S.R; Magalhães, I.R.; Santos, A.F.; Souza, D.V.; Wakim, R.C.S.; Matias, J.O.: Almeida, J.S.; Chiattone, R.R.; Barros, J.C.A

Introdução: Há necessidade de acesso venoso central para coleta de células-tronco hematopoéticas (CTH) periféricas por aférese. Algumas complicações pós-implante do dispositivo podem ser descritas, como a infecção, a oclusão, a embolia e a trombose. Os benefícios se refletem na minimização da dor e da ansiedade, e na maior liberdade e segurança para desenvolver o autocuidado, melhorando sua qualidade de vida. Objetivo: descrever as complicações na manutenção do cateter de shilley implantado para coleta periférica de CTH até a internação para o TACTH. Material e métodos: Estudo prospectivo e descritivo de 21 pacientes candidatos a TACTH, submetidos ao implante do cateter de curta permanência do tipo shilley para coleta periférica de CTH. O paciente e o cuidador foram orientados sobre a técnica do curativo na inserção do cateter. Ambulatorialmente o enfermeiro avaliou 2 vezes por semana a inserção do cateter, e salinizou as vias. No período de julho/ 2012 a maio/2014, observamos os seguintes dados: tempo de permanência, hemocultura na data de internação e motivo da retirada do cateter. Critérios de exclusão: previsão de internação maior que 60 dias, recusa do paciente e baixo nível de compreensão do paciente/ cuidador. Resultados: Dos 21 pacientes que apresentavam requisitos para serem inclusos, 57,1% (12) eram do sexo feminino, mediana de idade de 56 anos (30- 66 anos). Seis pacientes apresentaram intercorrências que acarretaram na necessidade de retirada do cateter de shilley 50% (3) ocorreu devido a perda da sutura, 16,6% (01) por suspensão TACTH, 16,6% (01) apresentou hiperemia na inserção com hemocultura negativa e 16,6% (01) apresentou hipertermia com hemocultura positiva e necessidade de tratamento com antibioticoterapia adequada. A mediana do tempo de permanência dos cateteres foi de 22 dias (1- 57 dias). Conclusão: Apesar da pequena casuística, podemos observar que a permanência do cateter de shilley desde a coleta de CTH até a internação para TACTH resulta em poucas complicações.

Relato de experiência multiprofissional em um Serviço de Transplante de Medula Óssea

¹Dóro, M. P.; ¹Santos, D. R.; ¹Dias, G. M.; ¹Okumura, I. M.; ¹Santos, N. R. C. ¹Malvezzi, M.

¹ Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná

O transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) é um procedimento carregado de significados subjetivos para o paciente. Os efeitos intensos e limitantes da hospitalização não impedem a ocorrência de transformações positivas e aprendizados decorrentes dessa experiência. Para tanto, constata-se a importância do trabalho da equipe multiprofissional no contexto hospitalar, contemplada aqui pela Terapia Ocupacional e pela Psicologia. Os atendimentos visam auxiliar o paciente a ressignificar seu adoecimento e tratamento, oferecendo-lhe espaço para exercitar sua autonomia, expressar suas vontades e lidar com um novo momento de vida.

Trata-se de um relato de experiência de um paciente do Serviço de Transplante de Medula Óssea de um hospital escola, com o objetivo de relatar e refletir sobre a atuação multiprofissional com análise da ruptura do cotidiano e do processo de individuação. Realizaram-se entrevistas e atendimentos ao paciente, diagnosticado com mielodisplasia e submetido ao TCTH alogênico. Por vivenciar um cotidiano estruturado pelo trabalho no campo, fez-se acolhimento, analogias entre o processo do TCTH e o plantio, e uso de atividades expressivas, como a música e o desenho, para aproximação da realidade do paciente ao contexto hospitalar.

Com o tratamento marcado por duas longas internações, o paciente passou por adaptação a uma nova rotina, contexto e tratamento, onde Psicologia e Terapia Ocupacional atuaram na adesão e compreensão do tratamento, amenização da ruptura do cotidiano e ambientação do paciente ao novo contexto. Observou-se o processo de individuação no paciente ao buscar imersão em uma nova cultura, saberes e tecnologias e, portanto, o desenvolvimento de sua personalidade individual e diferenciação do coletivo. Ressaltam-se fenômenos positivos como o autoconhecimento e a descoberta de novas habilidades e potencialidades, diferentes do que se espera durante a hospitalização, conhecida como processo brutal e despersonificante.

Conclui-se que o presente trabalho compartilhou a experiência da equipe multiprofissional, cuja intervenção trouxe um diferencial no processo de hospitalização do paciente. Houve a preocupação com a subjetividade do paciente, para além de sua melhora clínica, o que proporcionou qualidades adaptativas ao contexto, bem como uma postura colaborativa ao longo do tratamento. Pela atuação conjunta das profissões, construiu-se junto do paciente a ressignificação do transplante, período de internamento e dos cuidados necessários, de modo que fizesse sentido ao paciente.

Implantação de um Programa de Gestão de Qualidade em Unidade de Internação de Transplante de Células Tronco Hematopoéticas Waisbeck, T.M.B.; Vogel, C.; Costa, L.S.S.; Nogueira, R.M.G.; Hamerschlak, N.; Ribeiro, A.A.F. Hospital Israelita Albert Einstein É crescente a preocupação das unidades de saúde em buscar um sistema de qualidade, a implantação de um programa de qualidade e práticas de melhoria contínua é importante ferramenta de garantia de segurança do paciente, controle dos processos, credibilidade e transparência dos serviços de saúde. A instituição iniciou a implantação de certificações e acreditações em 1994 e desde então possui um programa de manutenção e ampliação de modelos gerais e específicos reconhecidos internacionalmente. Diversos indicadores são gerenciados e contemplam o Dashboard institucional, como Taxa de infecção de corrente sanguínea associada à cateter venoso central (CVC), Taxa de glicemia menor que 60mg/dL, Taxa de erro de medicação, Taxa de queda com dano grave e moderado, entre outros. Além disso, um sistema de notificação de eventos dispara a análise de eventos adversos para as áreas responsáveis. O transplante de células tronco hematopoéticas (TCTH), é uma das formas de tratamento para muitos pacientes com doenças graves do sistema hematopoético. O procedimento está associado a riscos substanciais de morbi-mortalidade, além de ser um tratamento complexo e de alto custo. A acreditação para centros de transplante tornou-se padrão nos Estados Unidos e Europa, sendo exigido por lei em alguns países. O Brasil foi o pioneiro na América Latina a conquistar a certificação pela Fundação para acreditação em terapia celular (FACT), um programa de acreditação voluntária, que estabelece padrões de qualidade para prática médica e laboratorial em terapia celular. Em 2010 a instituição iniciou o processo de acreditação FACT para terapia celular, para tanto se faz necessário conhecer cada parte do sistema, monitorar processos e resultados assistenciais. Foi criado um comitê de qualidade multiprofissional, cujo objetivo é estabelecer uma cultura de segurança ao paciente submetido à TCTH, agindo de forma proativa frente aos riscos inerentes do processo. O comitê é responsável pela mensuração e gerenciamento de indicadores assistenciais específicos da área, elaboração e revisão de protocolos, procedimentos, formulários e análise de eventos adversos. Atualmente são gerenciados os seguintes indicadores: Transferência de pacientes submetidos à TCTH, internados para UTI/SEMI; Alteração de protocolo de condicionamento por alteração de planejamento e Antibioticoterapia até 60 minutos para neutropenia febril. Os protocolos, procedimentos e formulários são revisados com base em bibliografia atual e medicina baseada em evidências. Os eventos adversos são rastreados, efetua-se análise de causa-raiz e discussões em reuniões multiprofissionais mensais, ciclos de melhoria contínua (PDCA) são elaborados com o objetivo de implementar novas práticas e avalia-las. É através de um sistema gerenciado de qualidade que se pode prover segurança, qualidade e efetividade no tratamento/cuidado prestado. Implantação de um Programa de Gestão de Qualidade em Unidade de Internação de Transplante de Células Tronco Hematopoéticas Waisbeck, T.M.B.; Vogel, C.; Costa, L.S.S.; Nogueira, R.M.G.; Hamerschlak, N.; Ribeiro, A.A.F. Hospital Israelita Albert Einstein É crescente a preocupação das unidades de saúde em buscar um sistema de qualidade, a implantação de um programa de qualidade e práticas de melhoria contínua é importante ferramenta de garantia de segurança do paciente, controle dos processos, credibilidade e transparência dos serviços de saúde. A instituição iniciou a implantação de certificações e acreditações em 1994 e desde então possui um programa de manutenção e ampliação de modelos gerais e específicos reconhecidos internacionalmente. Diversos indicadores são gerenciados e contemplam o Dashboard institucional, como Taxa de infecção de corrente sanguínea associada à cateter venoso central (CVC), Taxa de glicemia menor que 60mg/dL, Taxa de erro de medicação, Taxa de queda com dano grave e moderado, entre outros. Além disso, um sistema de notificação de eventos dispara a análise de eventos adversos para as áreas responsáveis. O transplante de células tronco hematopoéticas (TCTH), é uma das formas de tratamento para muitos pacientes com doenças graves do sistema hematopoético. O procedimento está associado a riscos substanciais de morbi-mortalidade, além de ser um tratamento complexo e de alto custo. A acreditação para centros de transplante tornou-se padrão nos Estados Unidos e Europa, sendo exigido por lei em alguns países. O Brasil foi o pioneiro na América Latina a conquistar a certificação pela Fundação para acreditação em terapia celular (FACT), um programa de acreditação voluntária, que estabelece padrões de qualidade para prática médica e laboratorial em terapia celular. Em 2010 a instituição iniciou o processo de acreditação FACT para terapia celular, para tanto se faz necessário conhecer cada parte do sistema, monitorar processos e resultados assistenciais. Foi criado um comitê de qualidade multiprofissional, cujo objetivo é estabelecer uma cultura de segurança ao paciente submetido à TCTH, agindo de forma proativa frente aos riscos inerentes do processo. O comitê é responsável pela mensuração e gerenciamento de indicadores assistenciais específicos da área, elaboração e revisão de protocolos, procedimentos, formulários e análise de eventos adversos. Atualmente são gerenciados os seguintes indicadores: Transferência de pacientes submetidos à TCTH, internados para UTI/SEMI; Alteração de protocolo de condicionamento por alteração de planejamento e Antibioticoterapia até 60 minutos para neutropenia febril. Os protocolos, procedimentos e formulários são revisados com base em bibliografia atual e medicina baseada em evidências. Os eventos adversos são rastreados, efetua-se análise de causa-raiz e discussões em reuniões multiprofissionais mensais, ciclos de melhoria contínua (PDCA) são elaborados com o objetivo de implementar novas práticas e avalia-las. É através de um sistema gerenciado de qualidade que se pode prover segurança, qualidade e efetividade no tratamento/cuidado prestado.

Plano de alta hospitalar aopaciente submetido a transplante de células-tronco hematopoiéticas

Zatoni, D. C. - Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná

Nascimento, J. D. - Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná

Kojo, T. K. - Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná

Silva, S. R. - Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná

Rodrigues, J. A. P. - Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná

Gomes, I. M. - Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná

Introdução:O paciente em pós transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH), após a alta, necessita continuar os cuidados em seu domicílio a fim de contribuir para o sucesso do procedimento. Para tanto, deve haver o efetivo preparo de paciente, cuidador e família na realização de tais cuidados, os quais podem ser potencializados e melhor assimilados se as orientações para a alta foremtrabalhadas desde o início da internação. Assim, sugere-se que o profissional enfermeiro elabore um plano de alta estruturado e sistematizado, na ocasião da admissão, o qual sirva-lhe como guia condutor durante todo o período de hospitalização. Objetivo:Apresentar uma proposta de implementação do plano de alta hospitalar do paciente submetido a TCTH em um Serviço de Transplante de Medula Óssea localizado em um hospital de ensino de grande porte do estado do Paraná. Material e métodos: O plano de alta hospitalar foi construído a partir do levantamento das necessidades de saúde demandadas pelos pacientes, bem como da observação direta do contexto de assistência. Para tanto, o trabalho foi dividido em duas etapas, a saber: na primeira, realizou-se revisão de literatura sobre a alta hospitalar da clientela em questão, o que subsidiou o desenvolvimento da segunda etapa, a qual consistiu na construção de um impresso com o objetivo de nortear o planejamento da alta do paciente em pós TCTH. Após estas etapas elaborou-se o plano de alta hospitalar ao paciente submetido à TCTH. Logo, o novo plano de alta construído teve sua fundamentação em orientações para o cuidado domiciliar demandadas pelo paciente em pós TCTH a partir da literatura, bem como em no manual de alta existente na instituição.Resultados: O plano de alta hospitalar será desenvolvido por meio de um instrumento impresso de avaliação com aplicação diária. Esteé composto por 6 itens: identificação do paciente; identificação de barreiras de aprendizado (visual, auditiva, cognitiva); identificação das pessoas envolvidas no processo educacional (familiares, cuidadores); orientações solicitadas; objetivo educacional proposto (com a inserção de metas para orientação); e por fim checagem do objetivo educacional proposto. Observa-se que o momento no qual o cuidado de enfermagem é prestado caracteriza-se como aquele de maior assimilação para o paciente e seu familiar,e tambémé a ocasião em que as demandas de cuidado são identificadas, visto serem observadas as dificuldades de compreensão e as dúvidas emergentes. A utilização de tal instrumento faz-se necessária, pois orienta e padroniza as ações, além de reafirmar a relevância legal e ética do registro adequado em prontuário sobre as orientações fornecidas ao paciente e seu familiar pelo profissional de enfermagem.Esta proposta está em fase de implantação e até o momentofez-se revisão de literatura, elaborou-se o layout do instrumento e o treinamento dos profissionais de enfermagem para sua utilização.Conclusão: Embora a literatura apresente muitas discussões sobre o planejamento da alta do paciente e a importância do papel da equipe de enfermagemneste processo, o estudo e divulgação de experiências de enfermeiros brasileiros ainda se mostra escassa no TCTH. Sabe-se que a segurança de um paciente e sua família para a alta resulta de um planejamento que o prepare para tal, assim espera-se com este estudo subsidiar o trabalho do enfermeiro no processo de orientação de alta ao paciente em pós TCTH.

A experiência dos residentes em Nutrição do Programa de Oncologia e Hematologia no Serviço de Transplante de Medula Óssea do Hospital de Clínicas/UFPR

Thomaz, A.C¹.; Silvério, C.I.¹; Campos, D.J.²; Bonfim, C.M.S²; Vilela, R.M.³

1. Residência Multiprofissional – HC/UFPR

2. Serviço de Transplante de Medula Óssea – HC/UFPR

3. Departamento de Nutrição - UFPR

Introdução. O Programa de Residência Integrada Multiprofissional em Atenção Hospitalar teve início na instituição em 2010, definido como modalidade de ensino de pós-graduação lato sensu, voltado para a educação em serviço. O programa é dividido em seis especialidades, entre elas a Oncologia-Hematologia que integra bioquímicos, farmacêuticos, nutricionistas, psicólogos e terapeutas ocupacionais que atuam no Serviço de Transplante de Medula Óssea (STMO), Enfermaria de Quimioterapia de Alto Risco, Ambulatório de Quimioterapia e de Transplante de Medula Óssea, além de Clínica Cirúrgica ao longo de dois anos.

Objetivo. Descrever a estrutura e a relevância da residência em Nutrição durante o estágio no STMO.

Metodologia. Foi elaborado um relato descrevendo a contribuição do programa de residência para o nutricionista, assim como a contribuição do nutricionista residente para o STMO.

Resultados. Durante o estágio no STMO o residente realiza avaliação nutricional (antropométrica, bioquímica, clínica e dietética), prescrição dietoterápica, orientação dietética e avaliação da evolução nutricional diária, além de participar de discussão com a equipe médica sobre início de terapia nutricional. Atende crianças, adultos e pacientes críticos sob a supervisão do preceptor da área, nutricionista do setor e um tutor da Universidade. Mais ainda, participa de reuniões semanais com os outros profissionais que integram o programa de Oncologia-Hematologia para discutir sobre a situação clínica atual dos pacientes escolhidos e as condutas tomadas por cada profissional durante o tratamento exercendo assim o atendimento multiprofissional e sempre que possível interdisciplinar. Participa da coleta de dados e indicadores nutricionais para pesquisa científica e elabora o trabalho de conclusão de curso com base nestes dados. A inclusão do residente no serviço possibilitou maior aproximação do paciente com a Nutrição tornando possível o acompanhamento direto e diário da evolução do paciente para promoção da saúde com base em critérios que visem melhora do estado nutricional e qualidade do tratamento durante a internação dos pacientes, bem como durante o seguimento em ambulatórios. Além disso, os residentes juntamente com a nutricionista do setor criaram um banco de dados onde o profissional inclui as informações sobre o estado nutricional dos pacientes internados produzindo indicadores nutricionais do serviço para o desenvolvimento de pesquisas e produções científicas. No último ano foram apresentados oito trabalhos científicos em congressos brasileiros e realizados quatro trabalhos de conclusão de curso (TCCs), além de quatro TCCs em desenvolvimento.

Conclusão. O estágio do nutricionista residente no STMO possibilita uma experiência enriquecedora do ponto de vista profissional e científico através de educação em serviço, promovendo a atuação baseada em evidências e reflexão quanto à humanização e sensibilização do profissional diante do atendimento ao paciente.

Alimentos mais aceitos por pacientes durante o internamento para transplante de células tronco hematopoiéticas

Lemos, F.B.; Cutchma, G.; Kieuteka, E.E.M; Silvério, C. I.; Thomas, A. C.; Funke, V.M Campos, D.J

Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná

INTRODUÇÃO: O transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH) é um procedimento de alto risco, durante o qual os pacientes encontram-se sujeitos a diversas complicações, entre elas as complicações gastrointestinais como mucosite, náusea, vômito, diarreia e anorexia, que levam a implicações nutricionais, por ocasionarem a redução da ingestão alimentar com consequente declínio no estado nutricional. OBJETIVO: O objetivo desse trabalho foi verificar os alimentos mais aceitos durante o internamento para realização do TCTH, a fim de obter informações para promover melhorias na dieta ofertada. METODOLOGIA: Trata-se de um estudo retrospectivo, realizado no serviço de TCTH de um hospital universitário. A coleta de dados foi feita através das fichas de acompanhamento nutricional. Foram incluídos pacientes com idade superior a 18 anos, submetidos ao TCTH alogênico no período de julho de 2012 a dezembro de 2013. Foi analisado o número de vezes em que os alimentos foram aceitos pelos pacientes, servidos conforme o cardápio da instituição que fornece opções e escolhas, durante as quatro primeiras semanas de internamento. RESULTADOS: Foram incluídos 35 pacientes, a média de idade foi de 36,31±11,29 anos, sendo que 17 (48,5%) eram do sexo feminino e 18 (51,4%) do sexo masculino, o IMC médio inicial foi de 26,6 kg/m2 (±5,70). O principal diagnóstico foi anemia aplástica severa (n=9), seguido de LLA (n=6) e LMC (n=6). Durante a primeira semana os alimentos mais consumidos foram (listados por ordem de aceitação): suco, carne, arroz, pão e café com leite. Já na segunda semana foram: suco, carne, água de coco, café com leite e pão. Durante a terceira semana os mais consumidos foram: suco, gelatina, sopa, café com leite e agua de coco. Na quarta semana o principal alimento consumido foi suco, seguido de gelatina, café com leite, água de coco e sopa, durante esse período a maioria dos pacientes consomem apenas líquidos, e muitos chegam a permanecer em jejum durante alguns dias. Esses dados demonstram a intensa redução na ingestão alimentar dos pacientes submetidos ao TCTH, principalmente após a segunda semana onde há mais queixas gastrointestinais. CONCLUSÃO: Observamos que os alimentos mais bem aceitos são aqueles de fácil deglutição, como líquidos e gelatina, demonstrando a necessidade de enriquece-los nutricionalmente, com preparações mais concentradas em nutrientes, que proporcionem uma melhor ingestão calórica e proteica de pacientes submetidos ao TCTH, evitando assim a desnutrição e as suas consequências.

Identificação De Infecção De Corrente Sanguínea com Desfecho Choque Séptico Em Transplante Autólogo

Marek F.A., Neto D.P., Tecchio C.M., Santos, V.S.

Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Introdução: O Transplante de Células Tronco Autólogo tem sido usado há anos para tratamento e melhoria na qualidade de vida de portadores de Mieloma Múltiplo e Linfomas. Sabe-se que a taxa de mortalidade relacionada a infecções é determinante para o sucesso da terapia e depende da doença de base, por exemplo. É de conhecimento também que os germes que causam infecções são diferentes nas diferentes etapas do tratamento, sendo as bactérias gram negativas associadas a infecções na primeira etapa. Objetivo: Identificação das taxas de infecção de corrente sanguínea com desfecho choque séptico durante o TCTH autólogo.

Material e Métodos: estudo observacional descritivo do tipo retrospectivo realizado num hospital do sul do país. A amostra consistiu de 32 pacientes que realizaram TCTH autólogo. Foram incluídos adultos e crianças mediante aceite e autorização. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do hospital.

Resultados: dos 32 pacientes que realizaram TCTH autólogo, 16 (50%) foi por MM, 6 (18,8%) por linfomas, 4 (12,5%) por neuroblastoma, 3 (9,4%) por SMD e 3 (9,3%) por leucemias agudas. Em relação a cateter venoso central, 27 (84,4%) usou o de curta permanência duplo lúmen e 5 (15,6%) o tunelizado de longa permanência, sendo que a média de dias de uso do dispositivo intravascular foi de 29 dias (variação entre 15 e 60 dias). 30 (93,75%) dos pacientes apresentarem neutropenia febril, sendo a média de dias de neutropenia de 12 dias (mínima de 6 e máxima de 33 dias). 19 (59,4%) das hemoculturas coletadas no episódio de neutropenia febril não houve crescimento bacteriano. Nas 13 ICS identificadas, os germes foram: Escherichia coli, estafilococos, Klebsiella pneumoniae e estreptococo. Nessa amostra, 4 ICS evoluiram para choque séptico, sendo que 2 (50%) por estafilococos, 1 (25%) por Klebsiella pneumoniae e 1 (25%) por E. coli. Não houve óbitos nessa amostra.

Conclusão: O interesse por estudos acerca da caracterização de infecções em transplantados impacta na qualidade de cuidado prestado e no desfecho do tratamento. Embora a taxa de ICS encontrada nessa amostra seja semelhante à bibliografia, o treinamento constante da equipe de enfermagem no cuidado prestado além de uma monitorização intensa dos pacientes é fundamental para o sucesso da terapia.

Identificação De Infecção De Corrente Sanguínea Em Uma Amostra De Transplantados Alogênico Relacionado

Marek F.A., Neto D.P., Tecchio C.M., Santos, V.S.

Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Introdução: O TCTH aolgênico vem sendo uma alternativa cada vez mais usada para tratamento de doenças oncológicas, hematológicas, hereditárias e imunológicas com expectativa de cura. Os estudos que envolvem essa modalidade impactaram na melhoria

do desfecho desse tratamento. Sabe-se que o regime de condicionamento imunossupressor, a longa neutropenia e a imunossupressão usada para prevenir e tartar a Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro estão entre as principais causas de morbimortalidade relacionadas a infecção. O conhecimento das características e da epidemiologia do centro transplantador é importante para manejo de infecções.

Objetivo: Identificação das taxas de infecção de corrente sanguínea com desfecho choque séptico durante o TCTH alogênico.

Material e Métodos: Estudo observacional descritivo do tipo retrospectivo realizado num hospital do sul do país. A amostra consistiu de adultos e crianças que se submeteram a TCTH alogênico no período de abril de 2011 a maio de 2012. Foi delineado conforme Resolução do Conselho Nacional de Saúde 196/96 e submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa da instituição.

Resultados: A amostra se caracterizou de 12 pacientes, sendo que o motivo que levou ao TCTH foi: 3 (25%) por anemias, 3 (25%) por Leucemia Mielóide Aguda, 2 (16,6%) por linfomas 1 (8,3%) por Leucemia Mielóide Crônica e 1 (8,3%) por imunodeficiência genética. O tempo de neutropenia ficou entre 7 e 46 dias, tendo uma médica de 24,6 dias. O tipo de cateter venoso central utilizado foi o de curta permanência duplo lúmen em 4 (33,3%) e o tunelizado de longa permanência em 8 (66,7%). O tempo de utilização do cateter venoso foi de 40,1 dias (entre 29 e 76 dias). 11 (91,6% dos pacientes apresentaram neutropenia febril e em 8 (58,3%) das hemoculturas não houve crescimento bacteriano. O quadro de ICS foi identificada através da coleta de hemoculturas no momento do quadro febril. Na amostra dos transplantados alogênico, 4 (33,3%) tiveram ICS e os germes detectados foram: estafilococos, estreptococos e Escherichia coli. Não houve choque séptico nessa amostra.

Conclusão: Os germes detectados nessa pequena amostra bem como as taxas de ICS estão de acordo com a literatura, embora melhorias possam ser estudadas e implementadas. A necessidade de treinamento constante da equipe de enfermagem no cuidado prestado a esses pacientes faz-se imprescindível. A detecção precoce de sinais de infecção em imunossuprimidos, apesar de difícil, deve fazer parte da monitorização de toda a equipe. Um dos aspectos importantes encontrados é não ter ocorrido infecções por germes multirresistentes nem a evolução para choque séptico. Faz-se necessário uma ampliação da amostra para resultados mais elucidativos.

Infecção De Corrente Sanguínea Em Uma Amostra de Transplante de Células Tronco Hematopoéticas Alogênico Não Relacionado

Marek F.A., Neto D.P., Tecchio C.M., Santos V.

Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Introdução: O Transplante de Células Tronco Hematopoéticas não relacionado é uma alternativa de cura para doenças onco hematológicas na atualidade. A imunossupressão intensa do regime de condicionamento, com longa neutropenia, e ainda os imunossupressores para controle da Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro, acaba deixando os pacientes suscetíveis a infecções. Os 100 primeiros dias após o TCTH são de extremo cuidado, pois a morbimortalidade é alta devido a quadros infecciosos. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado de infecções tem sido um desafio para as equipes transplantadoras. Considera-se importante o conhecimento da epidemiologia do centro transplantador a fim de implementar adequada terapia.

Objetivo: Identificação da taxa de infecção de corrente sanguínea durante o TCTH alogênico não relacionado.

Material e Métodos: Estudo observacional descritivo do tipo retrospectivo realizado num hospital do sul do país. A amostra consistiu de pacientes que se submeteram a TCTH alogênico não relacionado no período de abril de 2011 a maio de 2012. Foi delineado conforme Resolução do Conselho Nacional de Saúde 196/96. Durante o tratamento, na evidência de febre, estando ou não na fase de neutropenia, eram coletadas hemoculturas dos dispositivos intravenosos e uma amostra periférica para detecção de infecção de corrente sanguínea.

Resultados: A amostra consistiu de 13 pacientes, entre adultos e crianças, que foram submetidas ao TCTH alogênico não relacionado pelas seguintes patologias: 7 (53,8%) por Leucemia Mielóide Aguda, 3 (23,1%) por Leucemia Linfocítica Aguda, 2 (15,4%) por anemias e 1 (7,7%) por linfomas. O tempo de neutropenia variou de 0 a 38 dias, com média de 21,5 dias. Para o tratamento, foi utilizado o cateter venoso central de curta permanência de duas vias em 3 (23,1%) e o tunelizado de longa permanência em 10 (76,9%) dos pacientes. O tempo de utilização do CVC foi de 35,4 dias (entre 14 e 52 dias). 12 (92,3%) dos transplantados tiveram neutropenia febril, sendo que em 7 (58,3%) não houve crescimento bacteriano nas hemoculturas. A identificação de ICS nessa amostra de pacientes ocorreu em 4 (30,7%) dos transplantados. Os germes que foram isolados foram: Escherichia coli, estafilococos e estreptococo. Não houve evolução para choque séptico nessa amostra.

Conclusão: A taxa de ICS nessa amostra de transplantados alogênicos não relacionados está adequada com a encontrada na literatura. Nota-se a não evolução da infecção para quadros mais graves, como o choque séptico. Outro fator relevante é a não ocorrência de infecções por germes multirreristentes, tão preocupantes na prática hospitalar. Sabe-se que fatores como a doença de base, o tempo de neutropenia e a intensidade do regime de condicionamento no TCTH alogênico não relacionado são determinantes para a suscetibilidade a infecções. Torna-se importante ampliar o estudo a fim de obter amostra adequada para caracterização epidemiológica.

ATUAÇÃO DE EQUIPE MULTIPROFISSIONAL AO PACIENTE PEDIÁTRICO EM UM CENTRO DE TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA

Fialho, I.C.T.S.1; Vale, A.C.2; Duarte, L.M.3; Floro, E.4; Carvalhal, A.C.5; Silveira, I.R.6; Borges, J.F.P.7; Sandrini, E.S.8

INTRODUÇÃO: Diante a tantos avanços na construção de um Sistema Único de Saúde (SUS) integral e de qualidade, ainda persiste um grande desafio: a implementação de novas práticas de atenção à saúde que possibilitem o acesso universal, a integralidade e a equidade, numa rede de serviços adequada às necessidades de saúde da população (SCHERER & PIRES, 2009). Dessa forma o trabalho em equipe surge como uma estratégia para redesenhar o trabalho e promover a qualidade do serviço (PINHO, 2006). OBJETIVO: Descrever a experiência de uma equipe multiprofissional, formada por duas enfermeiras, uma fisioterapeuta, uma nutricionista, uma dentista, uma psicóloga, uma farmacêutica e uma física médica, durante suas atividades do módulo “Práticas Integradas”, da Residência Multiprofissional de um hospital especializado em oncologia. MATERIAL E MÉTODOS: Trata-se de um relato de experiência da equipe multiprofissional durante os meses de maio e junho de 2014, no setor de internação hospitalar do Centro de Transplante de Medula Óssea. A equipe ficou responsável por prestar assistência integral aos pacientes assistidos e para cada um foi elaborado um plano de ação a partir do preenchimento do formulário de Clínica Ampliada. Todos os dias eram reservados um momento para que a equipe se reunisse e discutisse sobre os casos. O paciente relatado nesse estudo tinha idade escolar, sexo masculino, filho de pais separados e indígena. Diagnóstico principal: Leucemia Mielóide Aguda. Em Junho/2014 foi internado para 2° TCTH alogênico aparentado (irmão), acompanhado pela mãe. RESULTADOS: Durante sua internação houve algumas complicações: náuseas, diarreia, vômitos, hiporexia, dor abdominal. Diante das mesmas e da avaliação da equipe, foram traçados alguns objetivos: Minimizar os traumas (físicos/psicológicos) relacionados ao tratamento; Promover a manutenção do estado nutricional e funcional; Respeitar as diferenças culturais; Analisar situação emocional e social do paciente e pais; Inserir atividades lúdicas durante atendimento; Atender a pequenos desejos; Orientar o paciente e acompanhante a respeito do tratamento e procedimentos; Ouvir de forma ativa o sofrimento da mãe e do paciente; Manter técnicas assépticas durante os cuidados; Realizar cuidados para manutenção da integridade da pele. Sendo assim, foi observado resultados positivos em relação a implementação desses cuidados, bem como maior interação da mãe e do paciente com a equipe, melhora do humor durante as atividades, paciente mais cooperativo aos cuidados, mais ativo. CONCLUSÕES: Utilizando-se da experiência multidisciplinar, discutida neste trabalho e enfatizando como métodos a clínica ampliada e o projeto terapêutico singular, concluímos que a possibilidade de mudança das práticas em saúde encontra potencial nos próprios trabalhadores e em suas escolhas na atividade diante das demandas e necessidades do paciente. Essas transformações, porém, não são isentas de esforço e conflitos, e envolvem escolhas quando as relações interprofissionais, no qual se deseja construir uma postura ética-política. Assim, torna-se necessário que se construam o projeto terapêutico e os planos de intervenção com base em uma perspectiva direcionada a integralidade e a humanização, por meio de ações integradas, resolutivas e que tentem dar conta das dimensões biológicas, subjetivas e socioculturais do paciente e sua família no processo saúde-doença-cuidado.

 

Transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) em pacientes portadores de leucemia de células pilosas: revisão de literatura

Rocha, L. F. *; Fialho, I.C.T.S **; Gomes, G. C. **; Nascimento, A. F. B. **; Pecoraro, J. P. ***

Introdução: A tricoleucemia ou leucemia das células pilosas (hair cells), constitui uma doença linfoproliferativa característica dos linfócitos B e de incidência mais frequente em adultos do sexo masculino. Os sujeitos apresentam geralmente, os achados clínicos de pancitopenia, esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopatia periférica ocasional e medula óssea inaspirável ao mielograma. Morfologicamente, as células anormais se apresentam em tamanho aumentado em relação aos demais linfócitos e com projeções finas e irregulares do citoplasma, caracterizando o nome da doença. Através da imunofenotipagem é detectado positividade para marcadores de células B, como o CD20 e outros como o CD11c, CD25 e CD103. Como opções de tratamento destacam-se a terapia antineoplásica com uso de cladribina, pentostatina e interferon alfa, principalmente, e o transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH), que constitui uma modalidade de tratamento amplamente utilizado em patologias de origem hematológicas. Objetivo: Realizar uma revisão da literatura acerca da utilização do TCTH no tratamento e controle da tricoleucemia. Material e método: Foi realizada uma revisão bibliográfica de artigos científicos relacionados ao tema, mediante a busca em bases de dados da PUBMED, LILACS, SCIELO e MEDLINE. Resultados: Foram encontrados poucos estudos acerca da temática, sendo fundamentalmente relatos de casos clínicos que utilizaram o TCTH como recurso alternativo ao tratamento insatisfatório com os medicamentos que são frequentemente utilizados, como a cladribina e pentostatina. O TCTH ainda não é uma opção prioritária de escolha para o tratamento e controle da tricoleucemia. De acordo com alguns estudos, a utilização da cladribina e da pentostatina induzem a uma alta taxa de remissão da doença, sendo superior a 80% em muitos casos e obtendo uma taxa de sobrevida global de 95% em 5 anos. O sucesso do tratamento medicamentoso pode ser uma das justificativas para essa escolha em detrimento do TCTH. Na literatura, são encontrados casos de êxito no TCTH para tricoleucemia, como opção terapêutica a pacientes que apresentaram progressão de doença mesmo com o uso durante anos de cladribina, interferon alfa, pentostatina e rituximab. Em outros casos, o TCTH foi utilizado em associação com outros medicamentos, como o rituximab, para tratamento da tricoleucemia variante (HCL-V), que apresenta frequentemente resistência às terapias citotóxicas e por isso possui baixas taxas de remissão completa. Conclusão: Foram encontradas poucas referências na literatura acerca da utilização do TCTH no tratamento da tricoleucemia, necessitando de estudos mais abrangentes e de maior grau de relevância científica para subsidiar a prática clínica baseada em evidências. O tratamento medicamentoso da tricoleucemia constitui a terapia prioritária devido ao seu alto grau de eficácia na remissão da doença, porém, o TCTH já é considerado em alguns casos.

___________________________________

* Enfermeira. Especialista em estomaterapia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Residente do programa de Residência Multiprofissional em Oncologia do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA).

** Enfermeira. Residente do programa de Residência Multiprofissional em Oncologia do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA).

*** Enfermeira. Especialista em Enfermagem Clínica e Cirúrgica. Residente do programa de Residência Multiprofissional em Oncologia do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA).

Preparação de Alta Hospitalar nos Pacientes Submetidos ao Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas Alogênico com Indicação de Permanência em Casa de Apoio

COSTA, C.C.; PEDEBOS, G.L; PRADO, K.F.

Hospital de Clínicas de Porto Alegre

O transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) alogênico integra um processo terapêutico complexo no qual paciente e família necessitam aderir a uma intensa rotina de cuidados. Após um período de internação prolongado, muitas situações podem adiar o retorno imediato do paciente ao seu domicílio, como: intercorrências clínicas, situações de vulnerabilidade social e econômica, condições habitacionais precárias, dificuldades de compreensão e manejo dos responsáveis em relação aos cuidados pós-alta, dificuldade de acesso entre o domicilio e o centro transplantador, entre outras. Nestas situações, a Casa de Apoio vinculada a um centro transplantador de referência no sul do país cumpre importante papel na adesão adequada aos processos de saúde de crianças e adolescentes, principalmente no período de pós-alta imediato do TCTH. O presente trabalho objetivou descrever e analisar o processo de preparação de alta das famílias de crianças e adolescentes que farão uso da Casa de Apoio após a alta do TCTH alogênico. Trata-se de um relato de experiência sobre o processo de organização de alta destes pacientes. Inicialmente, são identificadas pelo Serviço Social da unidade de internação, juntamente com a equipe multidisciplinar, as situações em que há contraindicação de retorno imediato ao domicílio. O Serviço Social da Casa de Apoio é acionado e realiza uma primeira aproximação com o paciente e seu familiar cuja abordagem proporciona o conhecimento do funcionamento da Casa de Apoio, encaminha dúvidas e questionamentos sobre o espaço e organiza uma visita às dependências físicas para reconhecimento e familiarização do ambiente. A continuidade deste processo se dá através do planejamento e do acompanhamento do Serviço Social da internação e da Casa de Apoio ao familiar do paciente, estabelecendo-se um plano de intervenção conjunto adequado ao caso com foco no encaminhamento para a Casa de Apoio. O trabalho se desenvolve neste modelo há 02 anos e observam-se como resultados, maior aceitação da alta para um ambiente que não seja o domiciliar, melhor adaptação da criança/ adolescente e seus responsáveis ao ambiente da Casa de Apoio, minimizando-se possíveis dificuldades de integração ao espaço e maior segurança, tanto por parte da equipe multidisciplinar, como da família no atendimento dos cuidados de saúde pela proximidade ao hospital. Conclui-se que o trabalho conjunto entre as equipes favorece a compreensão e a definição de abordagens mais complexas que incidam diretamente nas necessidades apresentadas pelo paciente e família durante o período de maior risco à recuperação do paciente. A autonomia e maior segurança do cuidador e os processos de educação em saúde são priorizados em todas as etapas visando o retorno ao domicílio em condições de maior segurança, buscando-se constantemente a aproximação com a equipe assistencial a qual é envolvida e acionada conforme as situações identificadas junto à família, além do acompanhamento ambulatorial de rotina.

A Casa de Apoio como um Espaço de Atenção Integral à Saúde de Crianças e Adolescentes no Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas

Prado, K.F.; Pedebos, G.L; Barbiani, R; Costa, C.C.

Hospital de Clínicas de Porto Alegre; Universidade do Vale do Rio dos Sinos

O Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH), como uma terapêutica de alta complexidade, impõe importantes mudanças no contexto familiar, social e econômico dos pacientes. Entre inúmeras adaptações, as famílias necessitam buscar estratégias que possibilitem aderir ao tratamento e às orientações propostas pela equipe assegurando a mínima exposição possível aos riscos relacionados ao procedimento. Neste contexto, a Casa de Apoio, vinculada ao hospital tem por objetivo acolher, orientar e assistir os pacientes e suas famílias, se configurando como dispositivo diferenciado e indispensável às famílias procedentes do interior e de outros Estados, na manutenção do tratamento. O presente trabalho objetivou conhecer os efeitos clínicos e sociais que a permanência na Casa de Apoio produz no tratamento de saúde de crianças e adolescentes em um hospital universitário do sul do país. O estudo caracterizou-se como pesquisa de abordagem qualitativa, de caráter exploratório. Para a coleta de dados, aplicou-se a entrevista semiestruturada, com a participação de 14 respondentes: profissionais, usuários e representantes da gestão da Casa de Apoio. A análise se fundamentou nos pressupostos da análise temática de Minayo (2010). Como resultados identificou-se que a Casa de Apoio pode interferir de maneira decisiva nas condições clínicas dos pacientes, sobretudo porque, a Casa agrega os universos inter e extra-hospitalar e proporciona qualidade de vida ao atender à criança/adolescente individualmente, em suas características e necessidades próprias. Em suas rotinas, desenvolve um conjunto de práticas que possibilita o protagonismo do familiar nos cuidados com o filho. A Casa de Apoio funciona como dispositivo de rede, incorporando à rotina de trabalho a continuidade da assistência e do cuidado no processo saúde-doença, em suas práticas, abarca o conceito ampliado de saúde, reconhecendo a determinação social da doença e contribuindo na proteção e na defesa dos direitos à saúde de crianças e adolescentes. Conclui-se que a Casa de Apoio ultrapassa a concepção de local exclusivo para alojamento consolidando-se como um espaço que potencializa a autonomia, o empoderamento e a consciência crítica para a criação de condições de enfrentamento e de mudança da realidade dos pacientes e seus familiares. Percebe-se que o pouco conhecimento sobre as Casas de Apoio pode conduzir a uma visão reducionista do seu papel, minimizando os efeitos de sua contribuição na promoção em saúde. Desta forma, espera-se que essa pesquisa subsidie iniciativas para o planejamento e avaliação de ações que contribuam para a Casa de Apoio, de modo a atender às necessidades de crianças, adolescentes e suas famílias. E que novos estudos possam fornecer subsídios para a construção e o aperfeiçoamento das políticas públicas de saúde, no intuito de reconhecer o espaço como estratégico na garantia de acesso aos direitos sociais visando a promoção, a proteção e a recuperação da saúde no SUS a fim de proporcionar um lugar de convivência semelhante ao ambiente familiar, amenizar o sofrimento decorrente da situação de doença e estimular o fortalecimento dos vínculos familiares, sociais e comunitários realizada em Hospitais de referência e localizados frequentemente em grandes centros urbanos

CETOACIDOSE DIABÉTICA E PANCREATITE GRAVE ASSOCIADA À HIPERLIPIDEMIA APÓS TRANSPLANTE ALOGÊNICO APARENTADO DE MEDULA ÓSSEA: RELATO DE CASO

Gomes, P.N.1; Guerra, D.C1; Matta, J.L.R.1; Oliveira, D.C.M.1; Araújo R.C.1; Bouzas, L.F.S.1

1 Centro de Transplante de Medula Óssea do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva – (INCA). Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

RESUMO: O Transplante de Células-tronco Hematopoiéticas (TCTH) está associado a diversas complicações endócrino-metabólicas, trazendo desafios para a assistência quando se apresentam como cetoacidose diabética e hiperlipidemia grave. Relato de Caso: Paciente do sexo feminino, 32 anos, diagnóstico de LMA e hipertensão arterial sistêmica, eutrófica, submetida à TCTH Alogênico Aparentado de medula óssea, condicionamento com bussulfano oral e ciclofosfamida e profilaxia de Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro (DECH) com ciclosporina (CSA) e metotrexato. Durante a fase de aplasia, apresentou complicações infecciosas e mucosite grau III, com enxertia de neutrófilos/plaquetas ocorrendo no D+20/D+19, respectivamente. Alta hospitalar no D+30 com anlodipina para controle da HAS e bezafibrato para hipertrigliceridemia (HT) (459mg/dl). Durante o seguimento ambulatorial apresentou DECH no D+72, com início de prednisona. Evoluiu com dificuldade de ajuste do nível de CSA com nível sérico máximo 688ng/ml e concomitante HT de 676mg/dl no D+119. Foi efetuada a troca da CSA por tacrolimus devido a evidência de hemólise. No D+129, foi iniciado PUVA. No D+139, HT de 1160mg/dl na vigência de bezafibrato 400mg/dia e hiperglicemia, sendo iniciado metformina. No D+155 evoluiu com mialgia, dor abdominal, náuseas e vômitos, sendo associado estatina ao bezafibrato. No D+158, foi admitida com quadro de pancreatite aguda grave e a cetoacidose diabética (bicarbonato venoso:13,3mmol/L, glicemia:1375mg/dl, creatinina:2,5mg/dl e lipase:3497U/L). Realizada expansão volêmica, noradrenalina, hidrocortisona e antibioticoterapia. No 2o dia apresentou HT de 2778mg/dl, iniciando heparina endovenosa contínua (HEC) 600 unidades/h. No 3o dia, submetida a plasmaférese terapêutica com retirada de 1972ml de plasma e reposição com soro fisiológico e albumina. Houve redução dos triglicerídeos (TRIG) para 320mg/dl (5odia), quando foi interrompido a HEC. Iniciou NPT hipocalórica, hiperprotéica e hipolipídica individualizada. No 10o dia de internação apresentou hipertensão intra-abdominal e dor abdominal acentuada na presença de múltiplas coleções intra-abdominais. No 14o dia de internação, apresentou íleo adinâmico por opiáceo sendo revertido com prostigmine, evoluiu com hipertensão arterial grave e dor abdominal recorrente. Realizou drenagens seriadas das coleções loculadas sem isolamento de microorganismos e com alívio da dor abdominal. Após reinício de alimentação oral cursou com TRIG de 619 mg/dl, com reintrodução de bezafibrato e sinvastatina, além da HEC por mais 17 dias. O nível de TRIG em jejum foi 399mg/dl, após interrupção da NPT. Recebeu alta com associação de bezafibrato e estatina. Conclusão: O presente caso reforça questões de segurança quanto às complicações metabólicas pós-transplante e a necessidade da adoção de protocolos multidisciplinares na abordagem dos distúrbios endócrino-metabólicos.

Perfil da Ingestão Alimentar de Pacientes Adultos Durante a Internação para Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas Alogênico

Ferreira, E. E.1 ; Guerra, D. C 1 ; Baluz, K. 1 ; Furtado, W. R. 2 ; Bouzas, L. F. S. 1

1 Centro de Transplante de Medula Óssea do Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva – (INCA). Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

2 Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP). Ribeirão Preto (SP), Brasil.

Introdução: As complicações relacionadas ao Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas Alogênico incluem a toxicidade associada ao regime de condicionamento, as medicações utilizadas para controle de sintomas, de infecções e a imunossupressão, além da Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro (DECH). Estas determinam sérios efeitos colaterais que prejudicam a ingestão alimentar, como: náuseas, vômitos, mucosite, hiporexia e diarréia. Objetivo: Descrever o perfil de ingestão alimentar de pacientes adultos submetidos ao TCTH Alogênico. Materiais e Métodos: Estudo retrospectivo, descritivo e quantitativo realizado a partir de dados clínicos e de avaliação do estado nutricional de pacientes atendidos em um centro de referência em Transplante de Medula Óssea do município do Rio de Janeiro. Os dados foram obtidos a partir de prontuários médicos referentes ao período de agosto de 2010 a maio de 2013. Foram incluídos pacientes com idade acima de 18 anos, de ambos os sexos, com diagnóstico de doenças neoplásicas ou não neoplásicas submetidos ao TCTH Alogênico (Aparentado ou Não aparentado). De um total de 76 pacientes, 64 foram elegíveis. Foram coletados dados sobre a ingestão alimentar, classificada como baixa (<60%), parcial (60% < 100%) ou plena (100%), com base no relato do paciente registrado no prontuário. Foi utilizada classificação padronizada pelo Serviço de Nutrição e Dietética do centro de referência em Transplante de Medula Óssea. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética do centro de referência em Transplante de Medula Óssea. Resultados: A média de dias em relação ao tempo de internação que os pacientes apresentaram aceitação alimentar baixa, parcial e plena foi de 33,2%, 37,6% e 13,6%, respectivamente. Foi observado um elevado percentual de dias de jejum (23,6±17,4%) e em Nutrição Parenteral Total (NPT) (42,9±19,5%). Dentre os pacientes estudados, 62,7% foram receberam NPT, sendo que a mediana do percentual de dias em NPT em relação ao total de dias de internação foi de 47%. Os sintomas gastrintestinais mais prevalentes foram náusea, vômito e mucosite (100%, 97% e 93,2%, respectivamente). Conclusão: A aceitação alimentar dos pacientes ao longo da internação foi influenciada provavelmente pela elevada prevalência de sintomas gastrintestinais decorrentes da maior agressividade do TCTH Alogênico, indicando a importância da atenção nutricional durante o processo do transplante.

 

Perfil da Toxicidade Gastrintestinal em Pacientes Adultos Submetidos a Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas Alogênico

Ferreira, E. E.1 ; Guerra, D. C 1 ; Baluz, K. 1 ; Furtado, W. R. 2 ; Bouzas, L. F. S. 1

1 Centro de Transplante de Medula Óssea do Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva – (INCA). Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

2 Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP). Ribeirão Preto (SP), Brasil.

Introdução: O Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas Alogênico mieloablativo convencional utiliza altas doses de agentes citotóxicos no condicionamento pré-transplante com o objetivo de destruição completa da medula óssea do receptor, antes da infusão de CTH obtidas do doador. Os efeitos adversos do condicionamento mieloablativo afetam, em especial, o trato gastrointestinal (TGI). Além dos sintomas de náuseas e vômitos, frequentemente ocorre o aparecimento de mucosite grave, associada à intensa odinofagia, dor abdominal e diarréia. Objetivos: Determinar a prevalência da toxicidade gastrintestinal em pacientes adultos submetidos a TCTH Alogênico. Materiais e Métodos: Estudo retrospectivo, descritivo e quantitativo realizado a partir de dados clínicos e de avaliação do estado nutricional de pacientes atendidos em um centro de referência em Transplante de Medula Óssea do município do Rio de Janeiro. Os dados foram obtidos a partir de prontuários médicos referentes ao período de agosto de 2010 a maio de 2013. Foram incluídos pacientes com idade acima de 18 anos, de ambos os sexos, com diagnóstico de doenças neoplásicas ou não neoplásicas submetidos ao TCTH Alogênico (aparentado ou não aparentado). Foram excluídos pacientes submetidos ao TCTH previamente e aqueles cujos prontuários não puderam ser disponibilizados. Dos 76 pacientes submetidos ao TCTH Alogênico no período determinado, doze foram excluídos do estudo, sendo 7 devido à realização prévia de TCTH e 5 por indisponibilidade do prontuário. A amostra final do estudo constou de 64 pacientes. Foram coletados dados sobre os sintomas gastrintestinais apresentados pelos pacientes durante o período de internação, como: náuseas, vômitos, mucosite (graus I a IV), odinofagia, hiporexia, diarréia, dentre outros. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética do centro de referência em Transplante de Medula Óssea. Resultados: A distribuição percentual das alterações gastrintestinais apresentadas pelos pacientes durante a internação foi: náuseas (100%), vômitos (96,6%), mucosite (93,2%) (Grau IV - 36,4%; Grau III - 29,1%; Grau II - 21,8%; Grau I - 10,9%), odinofagia (86,4%), hiporexia (78%), diarréia (76,3%), dor abdominal (69,5%), epigastralgia (54,2%), sialorréia (52,5%), distensão abdominal (44,1%), plenitude gástrica (30,5%), disgeusia (13,6%), pirose (13,6%), xerostomia (6,8%) e disfagia (5,1%). No que se refere à gravidade da mucosite, 36% dos pacientes evoluíram para mucosite grau IV, impossibilitando a utilização da via oral para alimentação, necessitando de nutrição parenteral. Conclusão: A frequência da toxicidade gastrintestinal aguda relacionada ao TCTH foi alta, no entanto, deve-se considerar a maior agressividade do TCTH Alogênico. Nesse estudo, mais de 90% da amostra apresentou pelo menos três sintomas de elevado impacto nutricional, indicando a importância da atenção nutricional no adequado manejo destes sintomas.

 

Perfil Nutricional de Pacientes Adultos no Pré e Pós Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas Alogênico

Ferreira, E. E.1 ; Guerra, D. C 1 ; Baluz, K. 1 ; Furtado, W. R. 2 ; Bouzas, L. F. S. 1

1 Centro de Transplante de Medula Óssea do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva – (INCA). Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

2 Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP). Ribeirão Preto (SP), Brasil.

Introdução: Os pacientes submetidos ao Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas Alogênico (TCTH Alo) podem ser considerados como pacientes em risco nutricional devido à redução do aporte energético, prejuízo na absorção de nutrientes e aumento das demandas metabólicas, que podem comprometer o estado nutricional desses pacientes ao longo de todo o processo. Objetivo: Comparar em dois momentos distintos (admissão e alta hospitalar) o estado nutricional dos pacientes adultos submetidos ao TCTH Alo. Materiais e Métodos: Estudo retrospectivo, descritivo e quantitativo realizado a partir de dados clínicos, laboratoriais e de avaliação do estado nutricional de pacientes atendidos em um centro de referência em Transplante de Medula Óssea do município do Rio de Janeiro. Os dados foram obtidos a partir de prontuários médicos referentes ao período de agosto de 2010 a maio de 2013. Foram incluídos pacientes com idade acima de 18 anos, de ambos os sexos, com diagnóstico de doenças neoplásicas ou não neoplásicas submetidos ao TCTH Alo (aparentado ou não aparentado). De um total de 76 pacientes, 64 foram elegíveis para o estudo. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética do centro de referência em Transplante de Medula Óssea. Resultados: A idade média foi de 42,1±3,2 anos, sendo 8% de idosos (> 60 anos), a distribuição entre os sexo masculino e feminino foi igual (50%). As doenças de base mais frequentes foram a Leucemia Mielóide Aguda (39%) e a Leucemia Mielóide Crônica (18,8%). Em relação ao tipo de TCTH Alo, 54 pacientes (84,4%) realizaram o transplante Aparentado e 10 pacientes (15,6%) o Não-aparentado. No momento da admissão, a avaliação nutricional segundo o IMC, mostrou que 29 pacientes estavam eutróficos (45,3%), 23 com sobrepeso (35,9%), 8 com obesidade leve (12,5%), 2 com obesidade moderada (3,1%), 1 com desnutrição leve (1,6%) e 1 com desnutrição moderada (1,6%). Na admissão 10,4% dos pacientes apresentavam perda ponderal >5% do peso usual. Na alta houve perda ponderal >5% do peso da internação em 40,4% dos casos. Comparando-se o estado nutricional de pacientes na admissão e na alta (T1 vs T2) o teste Wilcoxon pareado determinou que houve uma discreta, mas estatisticamente significativa, diferença mediana do peso (-2,5kg; 71,5 vs 68,75kg, p<0,001 ), do IMC (-0.9kg/m2; 24,8 vs 24,4kg/m2, p<0,001), e também albumina sérica (-0,2g/dL; 3,7 vs 3,6g/dL, p<0,024). Conclusão: Nossos resultados sugerem que os pacientes submetidos ao TCTH Alo apresentam piora do estado nutricional durante o período de internação hospitalar, caracterizada principalmente pela perda ponderal, provalvelmente devido à maior toxicidade do TCTH Alogênico e às suas complicações. Deste modo, fica evidente a importância da atenção nutricional durante todo o processo do TCTH.

 

Perfil Clínico e Epidemiológico de Pacientes Submetidos ao Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas Alogênico

Ferreira, E. E.1 ; Guerra, D. C 1 ; Baluz, K. 1 ; Furtado, W. R. 2 ; Bouzas, L. F. S. 1

1 Centro de Transplante de Medula Óssea do Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva – (INCA). Rio de Janeiro (RJ), Brasil.

2 Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP). Ribeirão Preto (SP), Brasil.

Introdução: O Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) é um procedimento de alta complexidade indicado no tratamento de doenças hematológicas e onco-hematológicas agressivas. Infecção e Doença Enxerto Contra o Hospedeiro (DECH) permanecem como as principais causas de morbidade e mortalidade nestes pacientes. O período de neutropenia, que em geral compreende os primeiros 30 dias de internação, é o de maior vulnerabilidade a estas complicações. Objetivo: Determinar o perfil clínico e epidemiológico de pacientes adultos submetidos ao TCTH Alogênico. Material e Métodos: Estudo retrospectivo, descritivo e quantitativo realizado a partir de dados clínicos e epidemiológicos de pacientes atendidos em um centro de referência em Transplante de Medula Óssea do município do Rio de Janeiro no período de agosto de 2010 a maio de 2013. Foram incluídos pacientes adultos, de ambos os sexos, com diagnóstico de doenças neoplásicas ou não neoplásicas submetidos ao TCTH Alogênico. Foram excluídos pacientes submetidos ao TCTH previamente e aqueles cujos prontuários não puderam ser disponibilizados. De um total de 76 pacientes, 64 foram elegíveis. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética do centro de referência em Transplante de Medula Óssea. Resultados: A idade média dos pacientes foi de 42,1±3,2 anos, sendo 8% de idosos (> 60 anos), a distribuição entre os sexo masculino e feminino foi igual (50%). O percentual de tabagistas foi de 17,7% e etilistas 12,9%. Quanto à cor da pele, houve predomínio de brancos (46%) e pardos (46%) e quanto à escolaridade 31% dos pacientes haviam estudado até o ensino médio e 28% haviam cursado ensino superior, não houve analfabetos na amostra. Em relação ao tipo de transplante, 54 pacientes (84,4%) realizaram o TCTH Alo Aparentado e 10 pacientes (15,6%) o Não-aparentado, a principal fonte de CTH foi a medula óssea (75%). As doenças de base mais frequentes foram a Leucemia Mielóide Aguda (39%), Leucemia Mielóide Crônica (18,8%), Leucemia Linfóide Aguda (15,5%) e Síndrome Mielodisplásica (12,5%). Em relação às comorbidades, a prevalência de Diabetes Mellitus e de Hipertensão Arterial Sistêmica foi de 6 e 13%, respectivamente. Os principais regimes de condicionamento foram: Bu-Ciclo (51,6%), RCT-Ciclo (15,6%) e Bu-Flu (7,8%). O tempo médio de internação foi de 36±10 dias. O tempo médio para a enxertia foi de 18,3±6,6dias. A taxa de mortalidade até o D+100 foi de 34,4% (22 pacientes), sendo que 50% dos óbitos ocorreram durante a internação hospitalar. Dos 64 pacientes avaliados, 34 (53%) apresentaram DECH antes do D+100. Dentre os pacientes que apresentaram DECH, a distribuição de acordo com o órgão acometido foi: pele (88%), trato gastrointestinal (73,5%), fígado (47%), sendo que 11 pacientes (32%) apresentaram DECH nos três órgãos (pele, trato gastrointestinal e fígado). Conclusão: Este estudo colabora para ampliar o conhecimento de características clínicas e epidemiológicas de pacientes submetidos ao TCTH Alogênico.

 

Poliomavírus no pós Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas Alogênico: Incidência, Condições Clínicas e Assistência de Enfermagem.

Vogel, C.; Costa, L.S.S.; Sá, G.R.; Ferreira, J.C.D.; Waisbeck, T.M.B.; Nogueira, R.M.G.; Hamerschlak, N.; Ribeiro, A.A.F.

Hospital Israelita Albert Einstein

Os poliomavírus, conhecidos comumente como BK vírus e JC vírus (Tipos I e II respectivamente) infecta de 50-90% dos seres humanos em todo o mundo antes dos 10 anos de idade, sem sinais e sintomas conhecidos. Porém quando se trata de pessoas imunossuprimidas, este patógeno é uma importante causa de nefrite intersticial em pacientes submetidos ao transplante renal, no entanto, a sua importância em pacientes pós transplante de células-tronco Hematopoéticas (TCTH) alogênico são menos descritas. O BK vírus tem sido implicado na patogênese pós-transplante, sendo necessária a compreensão da importância clínica desta complicação. O objetivo deste trabalho é demonstrar a incidência nos pacientes pós TCTH alogênico de um centro de São Paulo nos anos 2009 a 2014, considerando dados demográficos, características, condições clínicas e assistência de enfermagem. Foi realizado estudo retrospectivo, utilizando 194 prontuários, iniciado através da identificação positiva de BK vírus urinário, levantado a situação clínica desses pacientes e os cuidados de enfermagem. Os resultados demonstraram que 14% apresentaram positividade para o BK vírus na urina, a mediana de idade foi de 23 anos, predominou nesta amostra o sexo masculino com 68%, com relação ao tipo de transplante obtivemos 14% de casos no transplante aparentado, 39% nos haploidênticos e 47% nos não aparentados, a mediana de dias de transplante no diagnóstico foi no D+38, foi observado que 61% estavam sendo tratados para algum grau de doença do enxerto contra hospedeiro (DECH) conferindo maior imunossupressão. Com relação à gravidade da cistite hemorrágica foram classificados como 0 sem sintomas, foram estes 14% dos pacientes com positividade, grau I hematúria microscópica com sintoma urinário de disúria 7%, grau II hematúria macroscópica 25%, grau III hematúria macroscópica com coágulos 11% e grau IV hematúria macroscópica com coágulos e necessidade de intervenção por obstrução urinária 43%. Desses 43% de casos mais graves, 75% apresentaram cópias de BK vírus urinário superiores a 500.000.000. Necessitaram de irrigação vesical contínua 47%, diagnosticados com infecção do trato urinário (ITU) relacionado ao uso de sondagem vesical de demora (SVD) com irrigação 31%. Em relação aos classificados como grau IV, 67% haviam recebido Ciclofosfamida, 50% Bussulfano e 25% ATG ou combinações destas drogas. A assistência de enfermagem baseou-se no controle da dor: cuidados com opióides em altas doses, cuidados com SVD, irrigação contínua e desobstrução urinária através de lavagem vesical. Conclusão: A incidência é comparável ao que se encontra em literatura, sendo os maiores acometidos os pacientes mais imunossuprimidos como nos transplantes alogênicos não aparentados e haploidênticos, e os pacientes em tratamento da DECH. As condições clínicas destes pacientes retratam desafio na assistência de enfermagem, requer busca de protocolos diferenciados para prevenção de ITU e manejo adequado de quadro álgico.

Flow Cytometric Comparison of Lymphocytes Subsets in Peripheral Blood of Fanconi Anemia patients with Controls Healthy Individuals.

Beltrame MP1, Malvezzi M1, Bonfim C2, Covas DT3, Orfao4, A, Pasquini R5.

1 Flow Cytometry Service Core, Clinics Hospital, Federal University of Paraná, Curitiba, PR, Brazil, 2 Pediatric Bone Marrow Transplantation Division, Federal University of Paraná, Curitiba, Brazil, 3 Regional Blood Center of Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, Brazil, 4 Cancer Research Center (IBMCC-CSIC/USAL), Department of Medicine, Cytometry Service and IBSAL, University of Salamanca, Salamanca, Spain 5 Hematology Division, Federal University of Paraná, Curitiba, Brazil

Introduction: Fanconi anemia is an autosomal recessive disorder that mainly affects the bone marrow. It results in decreased production of all types of blood cells. Patients who have had a successful bone marrow transplant and are therefore cured of the blood problem associated with FA still must have regular examinations to watch for signs of cancer. Successful allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT) requires reconstitution of normal hematopoiesis and immunity. To evaluate the kinetics of cellular reconstitution, we prospectively evaluated lymphocyte subsets and compared with control group before and one year after stem cell transplantation.

Methods: Peripheral blood in 23 FA patients and 20 healthy controls were studied. Analysis of the distribution of peripheral blood subsets of T, B and natural killer (NK) lymphocytes before and after one year was evaluated by flow cytometric measurements.

Results: As expect, we found low differential leukocytes and subsets of lymphocytes counts before BMT patients when compared with control group (P<0.01). One year after allo-HSCT, kinetics of all leukocytes and the distinct subsets of lymphocytes was recovery, except CD4+ T helper cells, CD4-CD8- double negative T cells, CD4+CD45RA+CD31+ new thymic emmigrant T lymphocytes, CD4+CD27+CD45RO- naïve T cells (P=0.000), CD4+CD27+CD45RO+ central memory T cells (P<0.001), CD4+GITR+FOXP3+ Tregs cells (P=0.004). CD3-CD16+CD56+ NK cells (P<0.030), CD19+CD20+ mature B lymphocyte (P=0.001) and CD19+CD10+ immature B lymphocyte (P=0.000).

Conclusions: After allogeneic BMT, the recovery of CD4+ T-helper and B lymphocyte was very slow. These results support the utility of post-transplant monitoring of a peripheral lymphocyte for improved follow-up of patients with Fanconi anemia undergoing BMT.

Immune Reconstitution in Patients with Fanconi Anemia after Allogeneic Bone Marrow Transplantation

Beltrame MP1, Malvezzi M1, Bonfim C2, Covas DT3, Orfao4, A, Pasquini R5. 1 Flow Cytometry Service Core, Clinics Hospital, Federal University of Paraná, Curitiba, PR, Brazil, 2 Pediatric Bone Marrow Transplantation Division, Federal University of Paraná, Curitiba, Brazil, 3 Regional Blood Center of Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, Brazil, 4 Cancer Research Center (IBMCC-CSIC/USAL), Department of Medicine, Cytometry Service and IBSAL, University of Salamanca, Salamanca, Spain 5 Hematology Division, Federal University of Paraná, Curitiba, Brazil Introduction: Fanconi anemia is an autosomal recessive or X-linked genetic disorder characterized by bone marrow (BM) failure/aplasia. Failure of hematopoiesis results in depletion of the BM stem cell reservoir, which leads to severe anemia, neutropenia and thrombocytopenia, frequently requiring therapeutic interventions, including hematopoietic stem cell transplantation (HSCT). Successful BM transplantation (BMT) requires reconstitution of normal immunity.

Methods: In the present study, we performed a detailed analysis of the distribution of peripheral blood subsets of T, B and natural killer (NK) lymphocytes in 23 patients with Fanconi anemia before and after BMT on days +30, +60, +100, +180, +270 and +360. In parallel, we evaluated the effect of related versus unrelated donor marrow as well as the presence of graft versus- host disease (GVHD).

Results: After transplantation, we found different kinetics of recovery for the distinct major subsets of lymphocytes. NK cells were the first to recover, followed by cytotoxic CD8+ T cells and B cells, and finally CD4+ helper T cells. Early lymphocyte recovery was at the expense of memory cells, potentially derived from the graft, whereas recent thymic emigrant (CD31+ CD45RA+) and naive CD4+ or CD8+ T cells rose only at 6 months after HSCT in the presence of immunosuppressive GVHD prophylactic agents. Only slight differences were observed in the early recovery of cytotoxic CD8+ T cells among those cases receiving a graft from a related donor versus an unrelated donor. Patients with GVHD displayed a markedly delayed recovery of NK cells and B cells as well as of regulatory T cells and both early thymic emigrant and total CD4+ T cells.

Conclusions: Our results support the utility of post-transplant monitoring of a peripheral blood lymphocyte subset for improved follow-up of patients with Fanconi anemia undergoing BMT.

ABSTRACT

Eduardo FP, Bezinelli LM, Carvalho DLC, Lopes RMG, Fernandes JF, BrumattiM, Vince CSC, Azambuja AMP, Vogel C, Hamerschlak N, Correa L. Oral mucositisin pediatric patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation: clinical outcomes in a context of specialized oral care using low level laser therapy.

Oral mucositis (OM) is a painful inflammatory condition of the oral mucosa derived from toxic effects of chemotherapy and radiotherapy during hematopoietic stem cell transplantation (HSCT). High OM severity is frequently present in HSCT pediatric patients, who exhibit multiple painful ulcers that limit their mastication and swallowing, leading poor nutritional status. Few studies have demonstrated OM clinical outcomes in young patients undergoing HSCT, mainly with regard the impact of specialized oral care on OM prophylaxis and treatment. The aim of this study was to describe a specialized oral care protocol including low level laser therapy (LLLT) developed for children undergoing transplantation, and the clinical outcomes after OM prevention and treatment. Data of OM-related morbidity was prospectively collected from 51 HSCT pediatric patients treated with LLLT and oral care. The majority of the patients (about 80.0%) exhibited only erythema, and the maximum OM degree was II. Significant reduction in number of OM days (p<0.001) and opioid prescriptions (p=0.009) was detected when the patients were compared with historical controls without specific oral care protocol. We concluded that specialized oral care including LLLT is feasible and affordable for HSCT pediatric patients. Good clinical outcomes were obtained with this therapy, mainly with regard to control of OM severity and pain in the oral cavity.

Uso de azacitidina em crianças com síndromes mielodisplásicas (SMD) avançadas e leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ) – Experiência do Grupo Cooperativo Brasileiro de SMD em Pediatria

Villela NC1, Seber A2, Gouveia RV2, Lee MLM3, Velloso EDRP4, Toledo SC3, Souto EX⁵, Molinari PC6, Lopes LF1

1- Hospital de Câncer Infanto-Juvenil de Barretos, 2- Hospital Samaritano – São Paulo, 3- Instituto de Oncologia Pediátrica – GRAACC – Unifesp, 4- Universidade de São Paulo, 5- Hospital Brigadeiro – São Paulo, 6- Grupo em Defesa da Criança com Câncer –GRENDACC – Jundiaí

LMMJ e muitas SMD em Pediatria são rapidamente progressivas e muitos pacientes falecem por complicações da doença ou por toxicidade e aplasia após quimioterapia convencional, não tendo sequer a chance de serem submetidos ao transplante alogênico de células tronco hematopoiéticas (TCTH), único tratamento curativo para estas doenças. Estudos recentes têm mostrado que baixas doses de azacitidina (AZA) tem papel importante na estabilização da SMD e da LMMJ (Niemeyer, 2009). Desta forma, a AZA pode possibilitar que as crianças sobrevivam em boas condições clínicas durante o tempo necessário para a busca de doador para o TCTH. Estudos em adultos com AZA para prevenção de recidivas após TCTH e como terapia de resgate também mostram que é bem tolerada e pode melhorar a sobrevida global e livre de eventos. Nosso objetivo é descrever a experiência do Grupo Cooperativo Brasileiro de SMD em Pediatria com o uso de AZA antes e após TCTH em crianças com SMD avançadas e LMMJ. Métodos: AZA 75mg/m²/dia (SC ou IV) foi administrada por 7 dias a cada 4 semanas. Os pacientes receberam AZA até que um doador de medula óssea fosse identificado e seis ciclos após TCTH. Resultados: Onze crianças receberam AZA até o momento: 8 com SMD avançadas e 3 com LMMJ. Cinco pacientes receberam AZA antes do TCTH e 6 após o TCTH (4 para profilaxia de recidiva e 2 como terapia de resgate de LMMJ). A mediana de idade foi de 7 anos (1-16). A anormalidade citogenética mais frequente foi a monossomia 7 (6/11). O número mediano de ciclos foi 6 (3-14). Toxicidade hematológica ocorreu em 54% dos pacientes (83% grau 4), 63% tiveram pelo menos um episódio de infecção durante o tratamento, 45% apresentaram náuseas, vômitos e 36% diarreia. Oito dos 9 pacientes que receberam injeções SC apresentaram reações locais (dor, hematoma e hiperemia). Nos que receberam a droga pré TCTH, 4/5 pacientes apresentaram melhora clínica e hematológica, incluindo redução na porcentagem de blastos e no número de transfusões. O 5o paciente evoluiu com progressão de doença após 3 ciclos e faleceu. Três faleceram por complicações relacionadas ao TCTH não aparentado e um está vivo, 7 meses após o TCTH. Entre os 4 pacientes que possuíam doador imediatamente disponível e apenas receberam AZA após TCTH, um evoluiu para leucemia mielóide aguda 14 meses após TCTH e faleceu e 3/4 estão vivos, em remissão, com quimerismo completo e mediana de seguimento de 2 anos após TCTH (12-33 meses). Dois pacientes com LMMJ utilizaram AZA como terapia da recidiva após TCTH: ambos apresentaram melhora clínica e hematológica, receberam 2o TCTH não aparentado de sangue de cordão umbilical duplo e estão em remissão, 9 e 36 meses após o 2o TCTH. Concluímos que o TCTH deve ser realizado o mais rápido possível nas crianças com SMD e LMMJ pois o existe uma mudança drástica na chance de cura destes pacientes: 20% com TCTH tardio vs. 75% com TCTH precoce. AZA pode ser uma medicação chave para crianças com SMD e LMMJ para reduzir a carga de doença antes do TCTH, para tratar a recidiva de LMMJ após transplante e deve ser estudada prospectivamente.

Avaliação dos fatores relacionados a complicações pós-transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas em uma população pediátrica brasileira Teixeira, GM1; Bittencourt, H2; Macedo, AV1; Martinho, GH1; Colosimo, E4; Rezende, SM1,3 1- Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais 2- C.H.U. Sainte-Justine, Universidade de Montreal, Canadá 3- Departamento de Clínica Médica – Universidade Federal de Minas Gerais 4- Departamento de Estatística - Universidade Federal de Minas Gerais Introdução: O transplante alogênico (TA) constitui modalidade terapêutica para um grande número de doenças hematológicas, incluindo leucemias agudas, falências medulares e hemoglobinopatias. Apesar dos grandes avanços no TA pediátrico nos últimos anos, complicações graves ainda são frequentes. A identificação e quantificação do risco de toxicidade é um desafio, mas essencial para o exato aconselhamento pré-transplante dessa população. Objetivos: Avaliar a influência do tipo de enxerto, doença primária, tipo de regime de condicionamento e do tipo de doador empregado no TA no risco de complicações precoces e na mortalidade relacionada ao transplante (MRT) em pacientes pediátricos. Materiais e Métodos: Estudo observacional prospectivo, que incluiu pacientes pediátricos (<18 anos), submetidos a um primeiro TA relacionado ou não-relacionado para doenças hematológicas (malignas ou benignas) entre 01/03/2008 e 31/03/2013. Os TA que utilizaram o sangue de cordão umbilical como fonte de enxerto foram excluídos da análise. As variáveis estudadas foram: doença primária, fonte enxerto, tipos de doador e de regime de condicionamento. Os desfechos estudados foram: incidências cumulativas de recuperação de granulócitos (RG) e de plaquetas (RP), respectivamente, nos primeiros 30 dias e 180 dias pós-TA; de síndrome obstrutiva sinusoidal (SOS) em 30 dias; de doença do enxerto contra hospedeiro (DECH) aguda grau II-IV e crônica nos primeiros 100 dias e no primeiro ano, respectivamente; de MRT no primeiro ano; e sobrevida geral (SG) em dois anos. Resultados: Foram incluídos 21 pacientes. A mediana de idade foi 13 anos (3-17 anos). O sexo masculino foi o predominante em 16 (76,6%). As neoplasias hematológicas compreenderam 15 (71,4%). O TA não relacionado foi utilizado em seis (28,6%) pacientes, enxerto de medula óssea (MO), em 14 (66,7%), e um regime mieloablativo, em 13 (61,9%) pacientes. A RG e RP ocorreram, respectivamente, em 81,0% e 76,2%. A incidência cumulativa (IC) de SOS foi 23,8%, a de DECH aguda foi 28,3%, a de DECH crônica no primeiro ano foi 18,8%, e a IC de MRT no primeiro ano correspondeu a 28,6%. A SG foi de 52,4%. Nenhuma das variáveis analisadas influenciou a RG, RP, SOS e DECH crônica. Os TA não relacionado representaram um risco aumentado para desenvolvimento de DECH aguda (hazard ratio [HR] -8,07; intervalo de confiança [CI] 95% 1,62-40,1; p=0,01). A utilização de células progenitoras hematopoéticas de sangue periférico (CPHSP) apresentou uma incidência maior de MRT (HR 13,0; CI 95% 1,57-107,2; p= 0,01) e uma menor SG (HR 7,5; CI 95% 1,99-28,65; p=0,002). Conclusão: O aumento significativo na incidência de DECH aguda em crianças que receberam TA não relacionados e o aumento da MRT e a menor SG em crianças que receberam CPHSP, mesmo considerando o pequeno número de pacientes, são resultados semelhantes aos encontrados na literatura. Estes resultados reforçam a necessidade de se utilizar preferencialmente medula óssea como fonte de enxerto e de se adotar estratégias para diminuir a incidência de DECH aguda sem prejudicar o efeito enxerto contra tumor (particularmente nos pacientes com leucemia) para melhorar a taxa de sobrevida do TA em pacientes pediátricos.

Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas em Pacientes com Forma Cerebral de Adrenoleucodistrofias. Experiência do Serviço de Oncologia Pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

Autores: Gregianin, L.J.,Deyl,A.V.S,Loss,J.F., Menezes,C.F., Selistre,S.G.A., Gatiboni,T.,Marques,R.,Borges,A.,Silva,K.A.S.,Castro Jr, C.G., Jardim, L.B., Vargas, C.R., Matte, U.S., Pereira, F.S. Bonfim, C, Evangelista, M. Introdução- Adrenoleucodistrofias (ALD) ligada ao X é uma doença rara associada ao acúmulo de ácidos graxos muito longos saturados nos tecidos e fluidos corporais. Em sua forma cerebral, a ALD tem um curso inexorável determinando perdas cognitivas progressivas e irreversíveis culminando com o óbito. Altas doses de quimioterapia (QT) seguidas do resgate com infusão de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) são a única modalidade eficaz de tratamento, desde que realizadas precocemente, antes que o QI de execução se torne inferior a 80 e que a carga lesional da substância branca atinja o escore de 9 na escala de Loes, determinada pela RNM. Objetivo – Descrever nossa experiência com TCTH em pacientes com forma cerebral de ALD. Material e Métodos – Descrição dos casos Resultados – Entre mai/07 e jun/14 foram realizados 6 TCTH, sendo 7 Masc com idade mediana de 10,1 anos (6,5 – 28). O condicionamento consistiu na associação de Bussulfan e Ciclofosfamida e a profilaxia para DECH em diversos esquemas, sendo a CSA + MTX o mais freqüente. O tipo de doador foi irmã (2 casos), tio (1), doador não-aparentado (2) e sangue de cordão umbilical não-aparentado (1). Com exceção do sangue de cordão que apresentava compatibilidade HLA 5x6, todos os demais eram 10x10. O número de células CD34+ infundidas foi de 5,3 x 10(7)/kg no paciente que recebeu sangue de cordão e variou de 0,8 a 6,9x10(6)/kg nos demais casos. Durante a internação hospitalar pós-transplante que foi de 29 a 159 dias (mediana 39) apenas um paciente apresentou toxicidade grave (cistite hemorrágica, DECH crônica e óbito por infecção oportunista). Todos pacientes necessitaram de transfusões de concentrado de plaquetas e de hemácias. A enxertia dos neutrófilos >500/mcl e plaquetas >20 mil/mcl ocorreram entre 15-28 dias e 14-41 dias pós-TCTH, respectivamente. Um paciente não apresentou enxertia das plaquetas. DECH crônica foi observada em um paciente. O tempo de acompanhamento pós-transplante varia de 0,8–7,0 anos, sendo 5/6 pacientes estão vivos, destes, 4 apresentam estabilidade no exame neurológico e de imagem e 1 com doença em progressão. Conclusão – Embora o número de casos seja pequeno, nossa experiência mostrou que a maioria dos pacientes com ALD forma cerebral não apresentaram qualquer toxicidade significativa relacionada ao TCTH e também observamos uma estabilização das lesões desmielinizantes. Para o sucesso terapêutico é fundamental o encaminhamento imediato dos casos identificados durante o acompanhamento preventivo para centros com facilidades de transplante.

Orientações de administração de medicamentos injetáveis em pacientes pediátricos pós transplante de células tronco hematopoéticas

Pinhatti, A.V1.; Zuckermann, J1.; Silva, T. S.1; Reichert, A. B. 1; Rigoni, L.D.C1; Daudt. L.E. 1; Soares, R. M. 1

1 Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Introdução. A prescrição de dois ou mais medicamentos intravenosos e sua administração simultânea é extremamente comum em pacientes pediátricos pós transplante de células tronco hematopoéticas (TCTH). Estes pacientes utilizam um grande número de medicamentos e necessitam de doses ajustadas as suas condições clínicas. Possuem maior dificuldade na aceitação da administração oral e apresentam disponibilidade de vias de infusão limitada. Sabemos que quanto maior o número de medicamentos, maior a chance de ocorrerem interações medicamentosas. A incompatibilidade medicamentosa é uma interação farmacêutica que se caracteriza por ocorrer in vitro, antes da administração no paciente. São alterações físico-químicas que podem ser observadas ou não, por meio de modificações organolépticas, mudança de cor, formação de cristais e precipitação, ocasionando a diminuição ou inatividade do fármaco, ou ainda, a formação de compostos tóxicos. Objetivo: Esse trabalho teve como objetivo avaliar as potenciais incompatibilidades medicamentosas presentes nas prescrições pediátricas de pacientes pós TCTH e a implementação de orientações de diluição e administração de medicamentos injetáveis. Metodologia: Foram analisadas as prescrições de pacientes pediátricos pós TCTH no período entre maio de 2013 e maio de 2014. Foram avaliadas as diluições, orientações de administração e potenciais incompatibilidades medicamentosas por meio da base de dados Micromedex Healthcare e do Handbook on Injectable Drugs de Trissel Lawrence. Resultados: Foram analisadas sistematicamente as prescrições de 20 pacientes pediátricos. Em média três incompatibilidades importantes foram encontradas para cada paciente. As incompatibilidades mais frenquentes verificadas foram aquelas envolvendo medicamentos de infusão contínua como a ciclosporina e a heparina. Observamos também alguns medicamentos potencialmente incompatíveis como o aciclovir, o ondasetrona, a micafungina e soluções contendo sulfato de magnésio. Constatada a incompatibilidade, o médico, a enfermeira e o farmacêutico analisam em conjunto qual a providência mais adequada em cada caso, como a troca de vias de administração ou interrupção da infusão. Foram elaboradas, em conjunto com a equipe de enfermagem, tabelas personalizadas para cada paciente, contendo orientações de diluição, administração e incompatibilidades dos medicamentos prescritos, revisadas a cada alteração e ficando disponível na pasta do paciente, ao acesso de toda equipe. Conclusão Este trabalho permitiu, por meio da análise sistemática das prescrições pacientes pediátricos pós TCTH a elaboração de tabelas personalizadas com orientações de diluição, administração e incompatibilidades medicamentosas visando garantir a segurança do paciente e otimizar a terapêutica.

Perfil epidemiológico de crianças e adolescentes re-internados após a realização de Transplante de Células Progenitoras Hematopoiética

Monteiro, C; Marques, J.F; Bufoni, J.P.C.S; Avelino, V.S.S; Ribeiro, L.A; Quitiliano,V; Ibanez, A.S.S; Pedro,B; Shikawa, A.P; Zecchin, V.G; Franco, S.C.R; Marconcini, J.F; Mendonça, A.C; Fernandes Junior, V.C.A

Instituto de Oncologia Pediátrica / Grupo de Apoio ao Adolescente e Criança com Câncer

Introdução: O transplante de células progenitoras hematopoiéticas (TCPH) consiste em modalidade terapêutica complexa, longa e agressiva, portanto apresenta como risco, complicações que podem ser precoces ou tardias. As complicações precoces incluem os efeitos tóxicos extra medulares do regime de condicionamento, sendo um dos principais deles a doença veno-oclusiva hepática (DVO), infecções, a rejeição do enxerto e o desenvolvimento da doença do enxerto-contra-hospedeiro (DECH). Como efeitos tardios a DECH crônica, a pneumonite intersticial, as infecções virais, as anomalias endocrinológicas e a recidiva da doença de base. Objetivo: Identificar as principais complicações clínicas responsáveis pela re-internação de pacientes após serem submetidos ao TCHP. Material e Método: Foi realizado estudo de coorte retrospectivo de pacientes pós-transplante que necessitaram de internação no período entre janeiro e dezembro de 2013. Os dados foram obtidos por meio da revisão do prontuário desta amostra, sendo as variáveis analisadas: idade; sexo; doença de base; tipo de transplante; regime de condicionamento; características sorológicas de doadores, no que concerne o TMO alogênico; tempo para ocorrência de enxertia; desenvolvimento de DECH; data e motivo para readmissão hospitalar. Resultados: Computou-se 37 re-internações entre 17 pacientes que necessitaram de assistência hospitalar em regime de internação após o TCPH, visto que estes pacientes foram re-internados, em média, 2,2 vezes e máximo de oito vezes, no período de investigação. Os pacientes eram predominantemente do sexo masculino (53%) e com idade média de 10,4 anos. Quanto à doença de base, houve maior frequência de leucemias (65%), seguida por linfomas (12%), doenças benignas (12%) e outras neoplasias (11%). Identificou-se que 53% destes pacientes foram submetidos ao transplante alogênico não aparentado, 35% ao alogênico aparentado e 12% ao autólogo. As principais causas de re-internação foram: infecção viral (22%), infecção fúngica (19%), febre sem foco infeccioso (19%) e infecção bacteriana (14%). Acrescenta-se que estes pacientes ficaram internados por 2 a 95 dias, com média de 11 dias de internação. Conclusão: A principal causa de re-internação identificada em nossa amostra foi a ocorrência de infecções, o que vem ao encontro dos dados descritos em literatura. Assim, é de extrema importância que a equipe médica e de enfermagem seja qualificada e capacitada para adotar medidas de precaução e de identificação precoce de tais complicações a fim de garantir e promover a segurança do paciente, diminuir a necessidade de re-internação hospitalar e, consequentemente, reduzir custos institucionais e proporcionar maior qualidade de vida a estes pacientes.

Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas em Imunodeficiências Primárias no Brasil – Um Levantamento do Grupo de Trabalho em Transplantes Pediátricos da SBTMO e SOBOPE

Fernandes J. F., Seber A., Daudt L. E., Ribeiro L., Zecchin V. G., Mauad M., Darrigo Jr L. G., Vieira, A.K., Gregianin L., Santini A., Ginani V. C., Gouveia R., Sousa A., Tavares R., Cunha J. M. T., Hamerschlak N., Bouzas, L.F., Bonfim C.

Instituto da Criança – HCFMUSP, Instituto de Oncologia Pediátrica – IOP – GRAACC, Hospital das Clínicas de Porto Alegre, Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Hospital Amaral Carvalho, Hospital das Clínicas – USP – Ribeirão Preto, Universidade Federal de Minas Gerais, Instituto Nacional do Câncer, Hospital Israelita Albert Einstein

Introdução: O transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) é tratamento curativo em um grande número de imunodeficiências primárias (IDP). O primeiro transplante em IDP no Brasil foi realizado em 1992, no Hospital de Clínicas da UFPR. Desde então, no Brasil, poucos centros têm realizado transplantes nestas patologias. Objetivo: Análise retrospectiva dos desfechos dos TCTH realizados em pacientes com IDP em 10 centros brasileiros, participantes do grupo de trabalho de transplantes pediátricos da SBTMO e SOBOPE. Material e métodos: De 1992 a abril de 2014, 166 pacientes com IDP foram submetidos a TCTH em 10 diferentes centros no Brasil, a maioria no Hospital de Clínicas da UFPR (n=90), seguido do Hospital Israelita Albert Einstein (n=27), e dos outros centros, com 10 pacientes ou menos. A maior parte dos pacientes era do sexo masculino (M=130; F=36), e a maioria dos pacientes tinha idade menor de 3 anos (n=119). Os diagnósticos de IDP distribuíram-se entre: Síndrome de Wiskott-Aldrich (n=56); Imunodeficiência Combinada Grave (n=52); Doença Granulomatosa Crônica (n=14); Linfohistiocitose Hemofagocítica Familiar (n=13); Síndrome de Chédiak-Higashi (n=12); Síndrome Hiper-IgM (n=5); Neutropenia congênita grave (n=5); Síndrome de IPEX (n=3); imunodeficiência combinada (n=2); Deficiência de Adesão Leucocitária (n=2); Deficiência do receptor de INF-gama (n=1) e Síndrome de Griscelli (n=1). Trinta e dois pacientes receberam transplantes de doadores irmãos idênticos, 112 de doadores não-aparentados, e 22 de outros doadores familiares (compatíveis 10/10 não irmãos ou haploidênticos). O enxerto foi medula óssea em 84 casos, sangue de cordão umbilical em 78 casos e 4 pacientes receberam células-tronco de sangue periférico. Resultados: Noventa e nove pacientes receberam transplantes mieloablativos (incluindo bussulfano >8mg/Kg), 55 pacientes receberam condicionamento de toxicidade reduzida e 12 pacientes não receberam condicionamento. A profilaxia de doença do enxerto-contra-hospedeiro foi feita com ciclosporina A na maioria dos casos, associado a micofenolato mofetil, methotrexate ou metilprednisolona. No grupo de 166 pacientes, a sobrevida global foi de 68,7% em 3 anos. Em análise univariada, não houve diferença estatística entre sexo, diagnóstico, idade ao TCTH, ano do transplante, fontes de células, ou tipo de doador. Entre os grupos de patologias mais frequentes, foi feita análise em 2 subgrupos, o de imunodeficiência combinada grave (n=52), e o de Síndrome de Wiskott-Aldrich (n=56). Nestes subgrupos, a sobrevida global em 3 anos foi de 60% e 79%, respectivamente. Conclusão: Este é o primeiro levantamento dos dados de transplantes em imunodeficiências primárias no Brasil, feito com o esforço do grupo de trabalho em transplantes pediátricos da SBTMO e SOBOPE. Apesar das dificuldades em diagnosticar e encaminhar estas crianças para o tratamento específico em nosso país, vimos que a sobrevida global de nossos pacientes não é diferente das relatadas em estudos internacionais na Europa ou América do Norte. Este levantamento é de extrema importância para termos os resultados destes casos no Brasil, e identificar pontos para melhorar os desfechos dos transplantes.

Perfil Sorológico das Mães Doadoras de Sangue de Cordão Umbilical e Placentário no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA)

Angeli, M.H.1; Schmalfuss, T.1; Araújo, A.B.1; Salton, G.D 1; Furlan, J.M.1; Rosa, A.M.1 ; Röhsig, L.M.1

1Unidade de Criobiologia/Banco de Sangue de Cordão Umbilical e Placentário, Serviço de Hemoterapia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre

De acordo com a RDC nº 56/2010, legislação vigente para Bancos de Sangue de Cordão Umbilical e Placentário (BSCUP), são critérios de desqualificação da unidade de sangue de cordão umbilical e placentário (SCUP) para uso alogênico não aparentado qualquer teste positivo para os marcadores de infecções transmissíveis pelo sangue, seguindo os mesmos algoritmos da triagem sorológica de doação de sangue, acrescido de teste positivo para anticorpos da classe IgM para citomegalovírus e toxoplasmose.

O objetivo deste trabalho é apresentar o perfil sorológico dos marcadores para sífilis, doença de Chagas (anticorpo anti-Trypanosoma cruzi), hepatite B (anti-HBc e HBsAg), hepatite C, HIV I/II, HTLV I/II, anticorpo IgM anti-toxoplasmose e anticorpo IgM anti-citomegalovírus das mães doadoras de SCUP no centro obstétrico do nosso hospital no período de julho de 2011 a junho de 2014.

Foi realizada uma análise retrospectiva de todas as unidades de SCUP coletadas no BSCUP cujas mães tiveram a sorologia realizada. Os testes sorológicos foram realizados pelos seguintes métodos: Enzimaimunoensaio (ELISA) para anticorpo anti-T. cruzi, anti-HBc, HBsAg, anti-HCV, anti-HIV I/II e anti-HTLV I/II; floculação para sífilis; quimioluminescência para anticorpo IgM anti-toxoplasmose e anticorpo IgM anti-citomegalovírus e enzimaimunoensaio fluorescente (ELFA) para confirmação dos resultados reagentes fracos e/ou inconclusivos para toxoplasmose.

Foram processados, no período estudado, 968 SCUP e destes, 47 (4,85%) apresentaram algum teste sorológico materno reagente ou inconclusivo. Vinte e quatro amostras (2,48%) apresentaram testes alterados para anti-HBc total, sendo 22 (2,27%) anti-HBc reagentes e 02 (0,21%) anti-HBc inconclusivos. As demais sorologias apresentaram os seguintes resultados: 01 anti-HCV (0,10%) inconclusivo, 02 (0,21%) anti-HTLV I/II reagentes, 02 (0,21%) anticorpo anti-T cruzi reagentes, 10 (1,03%) anti- toxoplasmose IgM alterados, sendo 06 (0,62%) anti-toxoplasmose IgM reagentes e 04 (0,41%) anti-toxoplasmose IgM inconclusivos e 08 (0,83%) anti-citomegalovírus IgM, sendo 04 (0,41%) anti-citomegalovírus reagentes e 04 (0,41%) anti-citomegalovírus inconclusivos. Não houve casos positivos de sífilis, anti-HIV I/II e HBsAg.

Observou-se neste estudo que, nas mães doadoras de SCUP, o marcador de maior prevalência é o anti-HBc total, coincidindo com os dados de triagem sorológica de doadores de sangue. Os resultados sorológicos alterados nos testes de seleção são reportados às mães doadoras de SCUP, e, em casos específicos, para a equipe de neonatologia, informando que, por se tratarem de testes de triagem, os resultados podem não ser conclusivos. Orienta-se que estas doadoras procurem seu médico assistente ou o serviço de saúde para avaliação clínica e, caso necessário, a realização de exames confirmatórios.

Avaliação de antígenos maternos não herdados em cordões umbilicais do banco de cordão público do Hospital Israelita Albert Einstein

Cerqueira, L.A., Campos, F.C., Santos, P.B; Kondo, A.T., Yokoyama,A.P., Bub, C.B., Torres, M.A., Ribeiro,A.A.F., Hamerschlak, N., Bouzas,L.F., Kutner, J.M.

Hospital Israelita Albert Einstein. São Paulo, Brasil.

INTRODUÇÃO: O sangue de cordão umbilical (SCU) tem sido utilizado como uma fonte alternativa para a realização de transplante no tratamento de doenças hematológicas. Observações recentes sugerem que a exposição intrauterina a antígenos HLA maternos não herdados (NIMA), pode ocorrer durante o desenvolvimento fetal através da persistência de células maternas no feto, conhecido por microquimerismo. Tem sido relatado que a presença do NIMA no sangue de cordão, quando compatível com o receptor, pode estar envolvida em uma menor mortalidade no transplante, provavelmente devido maior imunotolerância de células T regulatórias.

MÉTODOS: Com objetivo de descrever a presença de NIMA e o impacto no transplante, selecionamos 59 cordões fornecidos para transplante pelo banco de cordão do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) no período de 2006 a 2013.

Comparamos os resultados de 4 cordões NIMA compatível (ou seja, NIMA do SCU doador é compatível com o paciente) com 54 cordões NIMA não compatível.

Foi excluído 01 cordão que não possuia informações completas de HLA classe I e II da mãe ou do receptor. Os pacientes tinham o diagnóstico de malignidade hematológica e receberam uma única unidade de cordão umbilical. Foi avaliada a incidência de enxertia, desenvolvimento de enxerto contra hospedeiro e mortalidade nos dois grupos.

RESULTADOS:

Em relação à enxertia, a incidência da pega de neutrófilos foi quase semelhante nos 2 grupos, sendo 50% nos transplantes com cordões NIMA-compatível e 61% nos NIMA- incompatíveis.

O tempo médio de recuperação hematológica foi de 32,5 dias após transplante de cordões NIMA compatível e 28 dias após o transplante NIMA incompatíveis.

Foi detectada uma diferença de 4,6 % na incidência de DECH agudo após comparação dos 2 grupos de cordões transplantados, sendo 25% no grupo NIMA compatível e 29,6% no grupo NIMA-incompatíveis. Em 17 pacientes a ocorrência de DECH não foi avaliada por ausência de dados.

A taxa de mortalidade foi maior no grupo do transplante de cordão NIMA- compatível em comparação com NIMA-incompatível, sendo 50% versus 38,8 %. Essa diferença deve-se provavelmente à pequena amostra de 4 pacientes no grupo de cordões NIMA- compatível.

CONCLUSÃO: O objetivo principal do presente estudo foi descrever a presença do NIMA e o seu impacto na enxertia, DECH e mortalidade em transplantes de sangue de cordão umbilical. Devido à reduzida amostra de cordões NIMA- compatível, os dados em relação a mortalidade diferiram da literatura.

Análise das unidades de sangue de cordão umbilical liberadas pelo BSCUP-Hospital Israelita Albert Einstein

Cerqueira, L.A., Campos, F.C., Santos, P.B; Kondo, A.T., Yokoyama,A.P., Alvarez, K.C., Bub, C.B., Torres, M.A., Ribeiro, A.A.F., Hamerschlak, N., Bouzas,L.F., Kutner, J.M.

Hospital Israelita Albert Einstein. São Paulo, Brasil.

INTRODUÇÃO: A realização do transplante de células tronco hematopoiéticas alogênica é limitada pela dificuldade em encontrar um doador HLA compatível. Por ser uma fonte alternativa, o número de transplantes de sangue do cordão umbilical (SCU) aumentou em todo o mundo. OBJETIVO: O presente estudo visa descrever o perfil dos cordões umbilicais fornecidos por um banco de cordão público membro do BRASILCORD para tratamento de doenças malignas e não malignas. MÉTODOS: Foi realizada uma análise retrospectiva dos cordões coletados de 2004 a 2013. Um grupo de 95 pacientes submetidos ao transplante de SCU no período de julho de 2006 a fevereiro de 2013 foi avaliado em relação a incidência de reconstituição hematológica, falha de enxertia primária, desenvolvimento de doença do enxerto contra hospedeiro (DECH) agudo e mortalidade em 30 dias. Nos cordões em que havia a tipagem HLA da mãe, foi realizada segregação dos haplótipos e analisada a predominância de raça utilizando o banco de dados NMDP (bioinformatics.org). A compatibilidade antigênica HLA-A, -B e alélica –DRB1 foi identificada e a compatibilidade alélica nos loci A, B, C, DRB1 presumida através da conversão das tipagens em média resolução para alta resolução utilizando EpHLA-Converter System. RESULTADOS: A idade dos pacientes variou de 1 a 68 anos, mediana 12 anos, sendo 31 pacientes feminino e 64 masculino. Do total de 95 pacientes, 16 foram transplantados no HIAE, 43 em outros serviços do estado de São Paulo, 7 no HC-UFPR, 15 no INCA-RJ, 4 pacientes no HC-RS, 2 no HC-UFMG e 3 pacientes no Instituto de Hematologia do Nordeste. Após trinta dias do transplante do SCU, 28 pacientes sobreviveram e foram avaliáveis para pega do enxerto. A incidência de pega neutrofílica foi de 61% e 23% tiveram falha primária de enxertia. A incidência de DECH aguda foi de aproximadamente 29%, sendo a pele o órgão mais acometido (82%), seguida do intestino (43%) e fígado (14%). Foi possível segregar os haplótipos em 45 cordões e identificado 50% dos haplótipos de origem européia (EUR), 27,7% hispânica (HIS), 7,7% asiática (API) e 6,6% africana. Não foi possível identificar etnia em 8% dos haplótipos. A maioria dos cordões (46%) apresentaram combinações de haplótipos de origem étnica diferente, sendo predominante EUR+HIS (57%) e EUR+API (19%) neste grupo. Em 47 cordões foi possível realizar a conversão para alta resolução. Um cordão (2%) tinha três incompatibilidades (3x6), 25 (53%) duas incompatibilidades (4x6), 20 (43%) uma incompatibilidade (5x6) e apenas 1 cordão (2%) era 6x6. Na análise de compatibilidade alélica em HLA-A,-B,-C,-DRB1 identificamos: 4,25% 7x8, 17% 6x8, 36,2%5x8, 23,4%4x8, 14,8% 3x8 e 4,25% 2x8. Desses 47 cordões, a média do número de células nucleadas do cordão (TCN) por quilo de peso do paciente infundida foi de 5,8 x 107. Dezesseis pacientes (34%) foram a óbito em 30 dias, sendo que em um caso o cordão era 6x6 compatível, em 8 casos 5x6 e 7 casos com compatibilidade 4x6. A falha de enxertia foi observada em 5 pacientes (10,6%), que receberam uma média de TCN de 3,22 x 107/Kg. CONCLUSÃO: O objetivo deste trabalho foi descrever o perfil do sangue de cordão utilizado para transplantes, avaliando características étnicas, além de fatores relacionados à falha de enxertia e o desenvolvimento de DECH. Um maior número de unidades de sangue cordão ainda é necessário para análise do real impacto destes fatores no desfecho do transplante.

Cardiomyopathy and cell therapy: ejection fraction improvement and cardiac muscle mass increasing, after a year of bone marrow stem cells transplantation, by magnetic resonance image

Idiberto José Zotarelli Filho1,3, Oswaldo Tadeu Greco2, Aldemir Bilaqui3 , José Luiz Balthazar Jacob3 , Marilanda Ferreira Belini, Ana Carolina de Abreu3, Milton Artur Ruiz3

1 Unipos - Post graduate and continuing education, Street Ipiranga, 3460, São José do Rio Preto SP Brazil 15020-040.

2 Greco – Cardiology, Arrhythmia and Pacemaker of São José do Rio Preto-SP-Brazil.

3 Portuguese Beneficent Hospital, São Jose do Rio Preto SP.

Idiopathic dilated cardiomyopathy ( IDC ) is a leading public health problems in the Western world . IDC patients in Functional Class IV ( FC IV ) have high mortality. To mitigate this problem in the world, about 16,000 transplants of autologous stem cell allogeneic and 29 000 are performed. In Brazil, the transplantation of autologous bone marrow stem cells increased by about the 1000 per year. The objective of this study was identify short-term result of cell transplantation in idiopathic dilated cardiomyopathy patients (IDC) who were treated by transplantation of autologous bone marrow mononuclear cells (BMMC). In methods, intracoronary injections of autologous BMMC were performed in eight patients (totals 16 patients) with severe ventricle dysfunction ( mean of left ventricle ejection fraction – LEVF = 20.03 % ), cardiac mass muscle around 156.2 g and NYHA between III and IV grades, other 8 IDC patients received placebo. The IDCs were followed - up for one and two years, by magnetic resonance imaging (MRI). The results after one year showed significant improvement in LVEF (mean = 181.4) and muscle mass increasing (mean = 181.4g), after two years the LVEF continued improving, reaching a mean of 32.69 % and the cardiac muscle mass kept stable ( mean = 179.4g ). Excepted for one patient, all the other had improvement in the NYHA functional class. The placebo group did not show any improvement. In discussion, the reparative effects of cardiac tissue may either be due to paracrine effect caused by stem cells in the bone marrow, stimulating the process of " homing " of macrophages , neutrophils, monocytes, stem cells and telocytes , and by differentiation processes of infused cells . In the case of a paracrine effect, the first highlighted are macrophages can be induced by stem cells to produce nitrogen oxide (NO), it is important for tissue regeneration. In the case of cell differentiation, the small fraction of mesenchymal stem cells may have differentiated into cardiomyocytes , and hematopoietic stem cells may have contributed to the cardiac tissue angiogenesis process and may also have transdiferenciated in cardiomyocytes. The second highlight is the telocytes - interstitial cells of Cajal - which play an important role in intercellular communication. In conclusion, treatment with intracoronary infusion of CMA showed significant improvement in CF and VEF in patients with IDC, refractory to therapy, over a period of 12 to 24 months after treatment. The presence of the resynchronization not found to influence the outcome of treatment.

Perfil Nutricional de Pacientes submetidos a Transplante de Células-tronco Hematopoiéticas (TCTH) Internados na Enfermaria de um Hospital Oncológico Terciário

Rocha, MHM; Lemes, PN; Silva, FR; Ito, OS; Santos, MFD; Pereira, TDM; Villa, PR; Almeida, MSS; Simões, AA; Canuto, D; Mosquim, SAR; Macedo, MCMA; Silva, RL.

O TCTH é um procedimento comumente utilizado para o tratamento das doenças onco-hematológicas. Todas as complicações inerentes ao condicionamento, tais como mucosite, inapetência, distúrbios digestivos e outras situações como infecções e doença do enxerto contra hospedeiro, contribuem para a ocorrência de deficiências nutricionais. O status nutricional está associado à reconstituição imune e a má nutrição tem sido relacionada com pior evolução do TCTH. Os efeitos colaterais relacionados ao tratamento são tão severos, que impossibilitam a utilização do trato digestório como via para alimentação e uma via alternativa de alimentação se faz necessária, nutrição parenteral (NP) e/ou nutrição enteral (NE). Apesar disto, não há consenso na literatura sobre a melhor abordagem nutricional a ser utilizada nestes pacientes. Objetivo: traçar um perfil nutricional de pacientes submetidos ao TCTH internados na enfermaria de um hospital oncológico. Métodos: estudo retrospectivo no período de janeiro/2013 a junho/2014, totalizando 88 prontuários. Os dados analisados foram: tipo de transplante, idade, gênero, tempo de internação, índice de massa corpórea (IMC), tipo de terapia nutricional (TN), condicionamento, uso de NP e desfecho da internação. Resultados: 51 pacientes realizaram TCTH autólogo, 36 alogênico e 1 singênico. Os diagnósticos foram: MM 37,5%; LLA 15,9%; LH 13,65%; LNH 13,65%; LMA 10,2%. Quarenta e um pacientes eram do gênero feminino; a média de idade foi 48 anos (18 a 71 anos); tempo médio de internação, 40 dias (12 a 114 dias). O IMC à admissão variou de 19,23 a 41,51kg/m2 (média 27,13 kg/m2). A TN complementar foi realizada em 97,7 % dos pacientes internados, destes, 96,6 % receberam complemento oral, 32,9 % fizeram uso de NP e apenas 1,1 % fizeram uso de NE via sonda nasoenteral. Dos pacientes, 84,1% tiveram alta hospitalar e 15,9% foram a óbito. Considerando o tipo de condicionamento: 33 pacientes fizeram uso de melfalano (NP em 36,4%), 16 pacientes BEAM (NP em 18,7%), 7 pac, ciclofosfamida + fludarabina + radioterapia corporal total (NP em 42,8%), 7 pac, bussulfan e ciclofosfamida (NP em 28,6%), 7 pac, bussulfan + melfalano (NP em 42,8%), 7 pac, ciclofosfamida + fludarabina + bussulfan (NP em 42,8%), os demais condicionamentos não foram relacionados a uso de NP de maneira significativa. Conclusões: A TN tem papel importante na evolução do paciente oncológico submetido à TCTH. A utilização da complementação oral foi realizada com frequência e associada com bom perfil de tolerância. A NP, quando indicada, não aumentou o tempo de internação, assim como não foi correlacionada com maior incidência de infecção de corrente sanguínea. Mais estudos são necessários para determinação das ferramentas apropriadas para a determinação do status nutricional nesta população, tempo adequado de introdução e duração da NP e caracterização do tipo de nutrição adequada aos pacientes submetidos ao TCTH.

Avaliação  do  Impacto  do  Intervalo  de  Tempo  Entre  Coleta  e  Processamento  de  Sangue  de  Cordão  Umbilical  e  Placentário  Na  Contagem,  Viabilidade  e  Recuperação  Celular  Pós-­‐Processamento.  

Pinho-­‐Nascimento,  C.A;  Pinto,  J.D.A.;  Lira,  C.C;  Paraguassú-­‐Braga,  F.H.  e  Bouzas,  L.F.S.  

Banco de Sangue de Cordão Umbilical e Placentário, Centro de Transplante de Medula Óssea, Instituto Nacional de Câncer

O  sangue  de  cordão  umbilical  e  placentário  (SCUP)  é  uma  importante  fonte  de  células  progenitoras  hematopoiéticas  (CPH)  e  é  utilizado  como  uma  das  alternativas  na  terapia  celular  de  diversas  doenças  onco-­‐hematológicas  como  leucemias,  linfomas,  falência  de  medula  óssea,  dentre  outros.  A  coleta  do  SCUP,  para  obtenção  de  CPH  e  identificação  do  padrão  alélico  para  avaliação  da  compatibilidade  com  o  receptor,  é  realizada  no  momento  do  parto  do  recém-­‐nascido  doador.  A  coleta  do  material,  acondicionamento,  transporte,  processamento  e  criopreservação  são  fundamentais  para  a  preservação  da  integridade  celular  e  qualidade  do  material,  aumentando  as  chances  de  sucesso  do  transplante  e  segurança  do  paciente.  Atualmente,  a  Resolução  de  Diretoria  Colegiada  No  56  de  16  de  dezembro  de  2010  da  Agência  Nacional  de  Vigilância  Sanitária  (ANVISA),  a  qual  define  as  diretrizes  para  o  funcionamento  de  laboratórios  de  processamento  de  CPH  e  de  bancos  de  sangue  de  cordão  umbilical  e  placentário  (BSCUP),  determina  que  o  período  entre  a  coleta  do  SCUP  e  o  processamento  deve  ser  de  até  48  horas.  Contudo,  esse  intervalo  de  tempo  impacta  no  número  de  coletas  de  SCUP  para  a  rede  pública  de  BSCUPs  uma  vez  que  coletas  sem  tempo  hábil  para  processamento  não  podem  ser  realizadas.  Objetivo  desse  trabalho  foi  avaliar  retrospectivamente  os  impactos  do  tempo  entre  coleta  e  processamento  dos  SCUPS  na  viabilidade  celular  (7AAD),  contagem  e  recuperação  de  células  nucleadas  totais,  granulócitos,  linfócitos,  monócitos  e    células  CD34+.  Para  esse  estudo,  137  unidades  de  SCUP  coletadas  e  processadas  durante  o  ano  de  2013  foram  analisadas.  As  amostras  foram  estratificadas  de  acordo  com  o  intervalo  de  tempo  entre  coleta  e  processamento  da  seguinte  forma:  0-­‐48  horas,  48-­‐60  horas,  60-­‐72  horas,  72-­‐84  horas  e  superior  a  84  horas.  Os  resultados  obtidos  demonstram  que  não  houve  redução  significativa  na  viabilidade  celular,  recuperação  de  células  nucleadas  totais  e  contagem  de  células  CD34+  em  todos  os  períodos.  No  entanto,  houve  uma  tendência  na  redução  do  número  de  granulócitos  totais  pós  processamento  embora  a  contagem  total  de  linfócitos  e  monócitos  não  apresentou  tendência  de  redução.  A  redução  apenas  de  granulócitos  totais  é  uma  boa  perspectiva,  uma  vez  que  a  perda  desses  não  impactaria  de  forma  significativa  no  sucesso  dos  transplantes  de  CPH.  Contudo,  um  estudo  mais  aprofundado  dos  impactos  do  período  entre  coleta  e  processamento  de  SCUP  deve  ser  realizado  para  avaliação  da  possibilidade  de  permitir-­‐se  um  intervalo  maior  no  espaço  de  tempo  entre  a  coleta  e  o  processamento  de  SCUP,  trazendo  uma  otimização  dos  recursos  disponíveis  e  aumentando  o  número  de  unidades  coletadas,  processadas  e  consequentemente  disponibilizadas  para  busca  no  Registro  Nacional  de  Doadores  de  Medula  Óssea  (REDOME).  

Elaboração de um algoritmo para avaliação de curvas de criopreservação do sistema Bioarquivo/Thermogenesis

Paraguassú-Braga, F.H.; Pinho-Nascimento, C.A.; Bouzas, L.F.S

Banco de Sangue de Cordão Umbilical e Placentário, Centro de Transplante de Medula Óssea, Instituto Nacional de Câncer

Introdução: A criopreservação constitui metodologia estabelecida para acondicionamento de sangue de cordão umbilical e placentário (SCUP), permitindo o armazenamento para uso em longo prazo, e garantindo, mandatoriamente a viabilidade e potencial das células-tronco hematopoiéticas. Para tal, a criopreservação se baseia em equipamentos que garantem o decaimento gradativo de temperatura mediante protocolo específico, que são validados para garantir a sobrevivência do enxerto ao ciclo de congelamento e descongelamento. Ao realizarem a criopreservação, qualquer equipamento delimita uma curva de criopreservação, registrando a variação de temperatura em função do tempo. Essa curva deve corresponder ao protocolo validado.

Objetivos: criar um protocolo e algoritimo para avaliação das curvas de criopreservação do sistema bioarquivo como método de triagem e condutas de qualificação de unidades.

Material e Métodos: A partir do programa padrão do sistema Bioarquivo, se estipulou 4 varáveis a serem avaliadas em cada curva: A) temperatura inicial, B) tempo para atingir -3º C, C) tempo para atingir -12º C, C) temperatura final e D) tempo para atingir -50º C. Essas variáveis derivam para indicadores de velocidade de criopreservação em diferentes fases: 1) Velocidade Pré-congelamento, 2) Velocidade de Congelamento e 3) Velocidade Pós Congelamento. Foi criado uma “máscara” para inferência rápida dos valores de cada curva. Esses valores são alocados em uma planilha de análise, em padrão Excell, para geração dos indicadores, que são comparados com os valores de referência para cada fase. Caso qualquer indicador esteja fora da fase, a unidade recebe um “tag” de não-conformidade e fica reservada para novos ensaios de qualidade pós-criopreservação.

Resultados: A partir da metodologia criada foram avaliadas 158 curvas de criopreservação de um período de janeiro/2014 a junho/2014. Dessas, 5,6% apresentavam algum parâmetro de dúvida no processo de criopreservação. Tais foram taxadas para ensaios posteriores.

Conclusão: A metodologia se mostrou rápida e eficiente para avaliação qualitativa de curvas de criopreservação, estipulando parâmetros e faixas previamente definidos e evitando qualquer análise subjetiva do aspecto da curva. O algoritmo pode ser automatizado em software próprio e quiça incorporado ao Bioarquivo.

Transplante de células-tronco hematopoiéticas haploidêntico- experiência de um centro de onco-hematologia e transplante de células-tronco hematopoiéticas

Santos, MFD; Macedo, MCMA; Pereira; TDM; Villa, PR; Almeida, MSS; Simões, AA; Canuto, D; Mosquim, SA; Rocha, HMR; Silva, RL.

O transplante de células-tronco hematopoiéticas haploidêntico tornou-se uma alternativa viável aos pacientes que não apresentam doadores HLA compatíveis e que necessitam dessa terapêutica para tratamento de doenças onco-hematológicas. Dentre suas vantagens, está a disponibilidade do doador e agilidade de sua realização. Desde sua elaboração, vem apresentando algumas modificações, hoje podendo ser feito sem depleção de células T, associada à infusão de ciclofosfamida pós-transplante, com regimes mieloablativo ou de intensidade reduzida. Os pacientes que, até então, foram submetidos a esse procedimento não apresentam um grande seguimento, tendo em vista que se trata de prática relativamente recente. O objetivo desse trabalho é apresentar análise retrospectiva dos pacientes transplantados em um serviço de onco-hematologia e transplante de células-tronco hematopoiéticas. Até agora, no período de 1191 dias analisados (mediana 118 dias), 23 pacientes foram submetidos a essa modalidade de transplante (12 do sexo feminino, mediana 35 anos), todos sem depleção de células T, utilizando ambas modalidades de condicionamento acima descritas, sendo que um paciente realizou dois transplantes, utilizando doadores diferentes (apresentou perda de enxerto e posteriormente recidiva da doença após o primeiro procedimento). Os regimes de condicionamento empregados foram, em 13 casos, a base de ciclofosfamida, fludarabina e TBI (intensidade reduzida) e fludarabina, ciclofosfamida e bussulfano (mieloablativo) nos outros 10. A maioria dos pacientes (73,91%) foi transplantada com doença em atividade, sendo 6 linfomas (2 linfomas de Hodgkin e 4 não-Hodgkin), 15 leucemias agudas/ síndromes mielodisplásicas-SMD (6 leucemias linfoblásticas, 9 leucemias mielóides agudas/ SMD) e 2 crônicas (1 linfóide crônica e 1 mielóide).O número médio de células infundidos foi de 4,15 (variação de 1,8 até 18) x 106 células CD34+/Kg peso, sendo que somente dois desses casos foram feitos utilizando-se medula óssea. A média para enxertia de neutrófilos foi de 16 dias (variando de 11 a 30 dias). A prevalência de DECH agudo foi de 61 %, sendo 22% classificados como grau III-IV. A prevalência de DECH crônico foi de 16%, porém, esse valor deve estar subestimado, tendo em vista o curto tempo de seguimento desses pacientes, que ainda se encontram em fase precoce pós-transplante. O total de óbitos até o momento foi de 31,8% (7 casos), sendo que um foi devido a recidiva da doença de base, um por DECH aguda de trato gastrointestinal e cinco por infecção. A sobrevida global foi de 42% , sendo 42,9% dentre os pacientes que realizaram condicionamento de intensidade reduzida e 58,33% no grupo submetido a regime mieloablativo. Em suma, o transplante haploidêntico vem se mostrando uma modalidade terapêutica viável,e os dados acima mostraram resultados satisfatórios e semelhantes aos obtidos na literatura. A casuística apresentada deve ser interpretada levando-se em conta o status de doença pré-transplante e prognóstico reservado da maioria dos casos, o que se correlacionam com menor sobrevida. Esse tipo de transplante apresenta características peculiares (como a ocorrência de síndrome da resposta inflamatória sistêmica e infecções virais, como CMV, poliomavírus e HHV6) e deve ser realizado em centros especializados, com experiência em transplantes alogênicos.

UTILIZAÇÃO DE CÉLULAS-TRONCO MESENQUIMAIS EM PACIENTE COM LESÃO MEDULAR

Massumoto, S.M1.; Massumoto, C.M.1; Lizier, N.F1.; Di Luciano, M.E.T.1; Melati, I.1; Winck, C.1; de Araújo, A.S.2; Ayoub, C.A.1 Centro de Criogenia Brasil (CCB) – São Paulo/SP - 1 Hospital Sírio Libanês – São Paulo/SP - 2 Introdução:

A terapia celular é uma proposta terapêutica que, por meio de infusão de células tem a finalidade de regenerar órgãos e tecidos. As células mesenquimais são amplamente utilizadas em caráter experimental, com a finalidade de reparação e diferenciação em outros tecidos. Essas células caracterizam-se pela aderência ao plástico “in vitro” e pela capacidade de diferenciação em osteócitos, adipócitos e condrócitos e células neurais. Muitos grupos investigam o potencial de diferenciação “in vitro” em diversos outros tipos celulares.

Objetivo:

Este trabalho visa relatar um protocolo de utilização de células-tronco mesenquimais em um paciente com mielopatia traumática crônica.

Material e Métodos:

Após a aprovação do termo de consentimento compassivo pelo Comitê de Ética do Hospital, foram coletados aproximadamente 200ml de medula óssea das cristas ilíacas do paciente. Após a coleta, a medula óssea foi submetida a separação das células mononucleares pelo processador sanguíneo Sepax. As células mononucleares foram plaqueadas para obtenção das células mesenquimais pelo método de Lizier et al. (2012). As células foram subcultivadas a cada 7 a 14 dias e o meio de cultura foi trocado a cada 3 a 4 dias. Após 4 semanas de cultura, foram injetados intramedularmente 8 x 10E6 células mesenquimais e 5 pontos de injeção intradural com 4 x 10E7 células mesenquimais . Em seguida, após mais 4 e 8 semanas, o paciente recebeu uma injeção intratecal com 5 x 10E7 células mesenquimais por punção lombar de acordo com Park e cols. (2012).

Resultados:

3 meses após a última aplicação de células mesenquimais, foi realizado um exame radiológico (ressonância nuclear magnética) e um ensaio eletrofisiológico para determinar o potencial evocado. Foi observada uma melhora no potencial motor nos membros inferiores e na coluna. Atualmente o paciente é capaz de ficar em pé com o auxílio de uma “leg orthosis”.

Conclusão:

Apesar de serem resultados preliminares, os progressos clínicos, radiológicos e eletrofisiológicos apresentados pelo paciente sugere que esta forma de terapia é promissora (Araújo et al. 2014).

Avaliação do controle de qualidade das células progenitoras hematopoéticas criopreservadas para TMO autologo.

Piazera FZ, Maraaoi S, Lima DS, Betarello G ,Vilaça JA

FUNDAÇÃO HEMOCENTRO DE BRASILIA (FHB) - SES-DF

Introdução: O estabelecimento de controle de qualidade adequados e técnicas de viabilidade celular são fundamentais para verificar o potencial proliferativo das células progenitoras hematopoéticas (CPH) após serem submetidas ao processamento e a criopreservação. A implantação e qualificação dos serviços de criopreservação são essenciais para garantir uma CPH com qualidade, sendo o melhor parâmetro de avaliação a recuperação medular do paciente após TMO autólogo.

Objetivos: avaliar a qualidade da célula progenitora hematopoética criopreservada na recuperação medular de pacientes submetidos ao TMO autólogo na rede pública do DF.

Material e métodos: foram analisadas amostras de CPH coletadas por aférese destinadas ao TMO autólogo antes e após criopreservação na FHB entre o período de novembro de 2013 a julho de 2014. Esses dados foram comparados com o dia da recuperação medular após TMO. Variáveis do controle de qualidade como controle de temperatura do processamento, viabilidade celular, tempo entre coleta por aférese e criopreservação, contaminação bacteriana, curvas de congelamento a -80º. C, contagem de CD34 da bolsa de aférese foram analisadas e tais dados foram utilizados no protocolo de validação deste procedimento na FHB.

Resultados: 18 pacientes transplantados (todos com diagnostico de Mieloma Multiplo) tiveram suas CPH criopreservadas na FHB no período estudado. A mediana da pega de granulócitos foi de 12 dias (8 – 18dias), o número mediano de células CD34 da bolsa de aférese foi de 6,2 (1,7 a 53). O tempo mediano de criopreservação 18 dias (6 – 58) situação compatível com alto fluxo de transplantes autólogos na rede pública do DF. A mediana de viabilidade celular antes da criopreservação foi de 97% e pós descongelamento foi de 96%, a perda de viabilidade celular foi de 1,7%. Não observamos contaminação bacteriana durante o processamento. A análise das curvas de congelamento evidenciou congelamento de 1º.C por minuto. Não evidenciando falhas nas curvas de congelamento. O controle de temperatura do processamento foi inferior a 24º. C, sem dano a viabilidade celular. O tempo de coleta por aférese até criopreservação foi de 11 horas (2- 26), mantendo-se dentro do intervalo confiável sem prejuízos da viabilidade celular.

Conclusão: A implantação de serviço de criopreservação celular envolve validação de todas as etapas envolvidas no processo de criopreservação das CPH. Assim, o processamento e criopreservação das CPH desta instituição encontra-se dentro dos padrões recomendados na literatura. A análise das variáveis citadas infere padrões de qualidades adequados, garantindo uma recuperação medular aceitável. Tais resultados auxiliaram no processo de validação deste procedimento dentro da FHB.

Linfoma de Hodgkin: Relato de Caso

Barros, L. E. S.1, Padilha, C. K. C.2, Colaço, P. B.3, Rodrigues, L. P.4

Introdução:

Linfomas são doenças linfoproliferativas, caracterizadas pela proliferação clonal de células linfoides em órgãos linfoides primários ou secundários em algum estágio de maturação. Essas enfermidades inicialmente são classificadas em dois grandes grupos, os Linfomas de Hodgkin (LH) e os Linfomas Não-Hodgkin (LNH), que por sua vez, são subclassificados de acordo com a células transformada.

Os LH’s são neoplasias linfoides caracterizados pela presença de sintomas B: perda ponderal de peso, sudorese noturna e febre, além de apresentar no início da doença, linfadenopatia cervical. De maneira geral, na amostra histopatológica, são encontradas células de Reed-Sternberg clássica, ou alguma de suas variantes, dependendo do subtipo da doença. Laboratorialmente é possível a observação da elevação da desidrogenase lática, beta-2-microglobulina, leucocitose, anemia e elevação de marcadores hepáticos ou renais, dependendo do estágio da doença.

Existem atualmente, diversos fatores etiológicos relacionados ao desenvolvimento dessas neoplasias, como por exemplo a infecção pelo vírus Epstein-Barr ou a infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). A maioria dos casos de LH são diagnosticadas em adultos jovens e atualmente é considerada, em sua maioria, como sendo uma doença quimiossensível. As modalidades terapêuticas adotadas atualmente são a quimioterapia, radioterapia, ou quando possível, o transplante de medula óssea, autólogo ou alogênico.

Relato de Caso:

Paciente do sexo feminino, 26 anos, natural e residente de Salvador (BA), é admitida em um hospital particular em Taguatinga Sul (DF) no dia 17 de fevereiro de 2014, com queixas de febres diárias, emagrecimento de 6kg nos últimos 60 dias, dores abdominais e sudorese noturna. Ao exame clínico foi verificado linfadenopatia cervical, caquexia e discreta esplenomegalia.

A paciente foi encaminhada para realização de exames laboratoriais, os quais foram realizados no LAPAC medicina laboratorial, onde foi constatado no hemograma, leucocitose (21.000 cél/mm3), anemia normocítica e normocrômica, DHL 810 U/I, PCR 21,5 mg/dL. Foi realizado biópsia de linfonodo cervical, a qual revelou células de RS clássicas com infiltrado difuso de pequenos linfócitos, estadiamento III segundo Ann-Arbor. Os exames de imagem confirmaram a esplenomegalia com suspeita de invasão do LH no baço. Em seguida a paciente foi encaminhada para tratamento com terapia combinada com quimioterapia e radioterapia, até o momento não foi alcançada a remissão completa da doença.

1- Biomédico responsável pelo setor de bioquímica do Laboratório de Patologia Clínica – LAPAC. 2- Funcionária plantonista do Laboratório de Patologia Clínica – LAPAC. 3- Bióloga Plantonista do Laboratório de Patologia Clínica – LAPAC. 4- Estudante de Pós-Graduação.

Esferocitose Hereditária: Relato de Caso

Barros, L. E. S.1 Colaço, P. B.2 Padilha, C, K, C..3 Rodrigues, L. P.4

Introdução: Entende-se como Esferocitose Hereditária (EH), como sendo uma anemia hemolítica, hereditária, de maior incidência em caucasianos, oriunda de alterações em proteínas de membrana eritrocitária como a espectrinas e anquirinas. Clinicamente e laboratorialmente, o agravamento da anemia poderá ocorrer de forma variável, dependendo do grau de deficiência tanto quantitativa, quanto qualitativa das proteínas de membrana. De maneira geral a anemia se apresenta com graus variáveis de icterícia, além de esplenomegalia e outras alterações laboratoriais como a presença de numerosos esferócitos no esfregaço sanguíneo do sangue periférico, sendo este um marco característico da doença, elevação da desidrogenase lática (DHL) total, elevação de bilirrubinas, fragilidade osmótica aumentada e por vezes, elevação do ácido úrico. Pelas mudanças na conformação da membrana eritrocitária, conferindo à hemácia uma rigidez de membrana e uma concentração maior de hemoglobina em seu interior, ao passar pelos capilares esplênicos e outros pequenos capilares, estas células sofrem hemólise, o que irá explicar clinicamente a elevação de bilirrubinas e a icterícia. Os processos hemolíticos crônicos, em decorrência da reabsorção de produtos oriundos da degradação dos eritrócitos, como as bases nitrogenadas, elevam por sua vez produtos oriundo do metabolismo, como o ácido úrico. Além da esferocitose persistente, os hemogramas desses indivíduos tentem a apresentar outras alterações, como as elevações do Volume Corpuscular Médio (VCM), Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) e RDW. Muitas vezes, quando os doentes não apresentam sintomatologia clínica, apresentando graus leves de esferocitose, o diagnóstico é realizado a partir de estudos familiares quando houver suspeitas de outros casos na família. Nestes indivíduos, geralmente não é observado grandes alterações nos exames laboratoriais, por esta razão, o diagnóstico deverá ser concluído após a realização do teste de fragilidade osmótica. Relato de Caso: RN, nascido em maio de 2014 em um hospital particular em Taguatinga Sul (DF), é internado no mesmo local na UTI neonatal por apresentar grau elevado de icterícia. O paciente possui histórico familiar positivo para EH, tendo o pai e mais dois irmãos, a doença diagnosticada. O paciente em questão apresentou esplenomegalia na primeira quinzena de vida, além de diversas alterações nos exames laboratoriais, tais como: elevação de DHL total (1017 U/I), hiperbilirrubinemia (BT: 32,2mg/dL, BI: 29,1mg/dL e BD: 3,1), dosagem de ácido úrico normal (3,1 mg/dL), reticulocitose de 35%, variações na série eritrocitária do hemograma: Hm: 2,1 milhões/mm3, Hb: 6,9 d/dL, Ht: 18%, VCM: 119 fL, HCM: 36 pg, CHCM: 39 g/dL e RDW: 22%. O  paciente  foi  submetido  a  esplenectomia  após  preparo  prévio  para  o  procedimento  e  segue  realizando  acompanhamento  com  um  neonatologista  e  um  hematologista.                Biomédico  responsável  pelo  setor  de  bioquímica  do  Laboratório  de  Patologia  Clínica  –  LAPAC.  1- Bióloga Plantonista do Laboratório de Patologia Clínica – LAPAC. 2-­‐  Funcionária  plantonista  do  Laboratório  de  Patologia  Clínica  –  LAPAC.  3-­‐  Estudante  de  Pós-­‐Graduação.  

Treatment of Post-Transplant Relapsed FLT3 Mutated Acute Myeloid Leukemia with Donor Lymphocyte Infusion and Sorafenib

Authors – Paulo V. Campregher, Fabio P.S. Santos, Vinicius R.P. Mattos, Fabio R. Kerbauy, Iracema Esteves, Breno M. Gusmão, Joyce E. Hypolito, Claudio G.C. Junior, Eduardo C. Chapchap, Ricardo Helman, Claudia B. do Nascimento, Guilherme F. Perini, Nelson Hamerschlak,

Introduction: Post-transplant relapsed acute myeloid leukemia (PTR-AML) is associated with a high mortality rate. The use of chemotherapy followed by donor lymphocyte infusion (DLI) in this setting can provide long term survival for less than 20% of patients [1]. The kinase inhibitor sorafenib has activity against AML with FLT3 internal tandem duplication mutations (FLT3-ITD), and little is known about the combination of chemotherapy followed by DLI, and sorafenib in cases of PTR-AML with FLT3 ITD mutations.

Aims: Our aim is to describe the outcome of patients with FLT3-ITD PTR-AML treated at our institution.

Material and Methods: We systematically searched on medical records for patients with PTR-AML that received allogeneic hematopoietic stem cell transplantation from January 2012 to December 2013.

Results: We identified three cases of patients with FLT3 ITD PTR-AML. Patient number one was a 49 year-old male diagnosed with FLT3_ITD and Nucleophosmin mutated (NPM1m) AML, that received a matched related donor (MRD) bone marrow transplant in first complete remission (CR1). This patient experienced morphologic relapse at Day+54 and was treated with one cycle of chemotherapy followed by DLI.

Patient number two was a 31 year-old female diagnosed with NPM1 mutated AML and FLT3 wild type. She was refractory to first cycle of induction therapy and achieved CR after one cycle of high dose cytarabine. She relapsed after one month and achievd a second CR after a second cycle of high dose cytarabin. She received a haplo identical bone marrow transplant in second remission (CR2). She had a second relapse 150 days after transplantation and was treated with one cycle of chemotherapy followed by low dose DLI.

Patient number three was a 69 year-old male, who was diagnosed with NPM1 mutated AML, achieved remission after the first cycle of induction chemotherapy and received monthly decitabine for one year. He relapsed one year after diagnosed, was treated with high dose cytarabin and received a MRD bone marrow transplantation. He had a second relapse one year after the transplantation and at that time was NPM1 mutated and FLT3 ITD mutated. He received one cycle of chemotherapy followed by DLI.

All three patients received post-DLI Sorafenib at an initial dose of 400mg twice daily.

The patients recovered after chemotherapy in complete remission and with 100% donor chimerism. Patients one and three underwent maintenance treatment with azacytidine (monthly cycles of 32mg/m2 per 5 days). Patient number two did not receive treatment with azacytidine since she was already under post-transplantation maintenance therapy with this hypomethylating agent at the moment of relapse. Major adverse effects from sorafenib were moderate gastrointestinal symptoms, such as diarrhea and abdominal pain, presented by patients one and three, in which reductions of the dosage or even temporary interruptions of the medication were necessary. Patient number one also presented with an acute skin rash, diagnosed by biopsy as a squamous siringometaplasia, which was successfully treated with topical corticosteroids, without treatment discontinuation. All patients developed acute intestinal graft versus host disease (GVHD), grade I-II, and patient number two also presented with grade I acute cutaneous GVHD. Patients number one and three remain in CR 17 and 6 months after DLI respectively. Patient number two experienced a third relapse 9 months after DLI.

Conclusion: Although our case series is small, we provide evidence that treatment of FLT3 ITD PTR-AML with chemotherapy followed by DLI and sorafenib is an effective approach and should be further evaluated.

References  

1.   Levine,  J.E.,  et  al.,  Prospective  trial  of  chemotherapy  and  donor  leukocyte  infusions  for  relapse  of  advanced  myeloid  malignancies  after  allogeneic  stem-­‐cell  transplantation.  J  Clin  Oncol,  2002.  20(2):  p.  405-­‐12.  

Avaliação de Infecções Virais Respiratórias em Pacientes pós-Transplante Autólogo de Células Tronco Hematopoéticas

Dantas, E.L.R1; Florencio, C.M.G.D ²; Albuquerque, L.M ¹; Silva, F.A.C. 1; Kaufman, J.1; Leitão, J. P. V.1; Carvalho, L. E. M.1; Barroso, K.S.N. 1; Araújo, B.S.G.S.P1; Ribeiro, R.; Duarte, F.B.1; Moura, F.E.A2

Unidade de Transplante de Medula Óssea do Hospital Universitário Walter Cantídio e Hemocentro do Ceará (HEMOCE) ¹/Laboratório de Virologia da Departamento de Patologia e Medicina Legal da Universidade Federal do Ceará ²

Introdução: O tratamento de infecções virais respiratórias (IRV) é desafiador no transplante de células tronco hematopoéticas (TCTH). É considerada causa significativa de morbidade e mortalidade em pacientes pós-TCTH. A progressão de uma IRV alta para as vias aéreas inferiores depende de fatores específicos do hospedeiro, como doenças de base e terapêutica; assim como da virulência dos agentes virais envolvidos. A identificação viral nas amostras clínicas pode ser feita por métodos de amplificação de ácido nucleico, detecção de antígeno e isolamento viral em cultura de células. O manejo clínico das IRV inclui terapia de suporte e antiviral específica, a exemplo do uso dos inibidores de neuraminidase no caso de infecções pelo vírus influenza. Devido a falta de tratamento específico para a maioria dos outros vírus, a prevenção deve ser enfatizada; portanto, o diagnóstico precoce permite tratamento imediato e orienta medidas de controle de infecção no ambiente hospitalar. Objetivo: pesquisar a taxa de IRV em pacientes submetidos a TCTH autólogo e identificar os vírus associados a essas infecções. Material e métodos: de Agosto de 2012 a Janeiro de 2014 foram realizadas coleta de aspirado nasofaríngeo de pacientes internados no Hospital Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará, submetidos à TCTH autólogo que apresentavam sintomas respiratórios altos, tais como coriza, tosse e obstrução nasal. As amostras coletadas foram submetidas à imunofluorescência indireta e PCR para pesquisa de vírus sincicial respiratório, influenza A e B, adenovírus, vírus parainfluenza 1, 2 e 3. Resultados: no período de estudo ocorreram 61 (sesssenta e um) TCTH autólogos e 9 dos pacientes a ele submetidos apresentaram sintomas respiratórios altos durante a evolução (14,75%). A detecção viral ocorreu em 7 dos 9 casos analisados (77,7%), estando presentes os seguintes vírus: vírus sincicial respiratório (2 pacientes – 28,57%); parainfluenza tipo 3 (3 paciente – 42,85%); influenza A (2 pacientes – 28,57%). Os vírus influenza A identificados foram subtipados como H3N2, sendo instaurada terapêutica com Oseltamivir no tratamento das infecções a eles associadas com melhora da sintomatologia respiratória. Conclusão: Nesse estudo foi verificada a relevância das viroses respiratórias como causa de febre em pacientes submetidos à TCTH autólogo, além da importância de iniciar terapêutica viral específica precoce, quando indicada, e de medidas de precaução dentro da unidade de transplante de medula óssea.

Infecção fúngica oportunista por Trichosporon spp em paciente com Linfoma agressivo e profilaxia com equinocandina. Coincidência ou realidade?

Moreno de Gusmão B., Campêlo D.H.C, Ferreira F.M., Lewi D., Silveira M.P, Hamerschlak N.

Hospital Israelita Albert Einstein

Introdução: A profilaxia antifúngica é uma prática habitual que leva em consideração o risco de infecção fúngica relacionada à doença e doente. Trichosporon é uma levedura presente na flora normal da pele e trato gastrointestinal. Porém, devido ao uso de profilaxias antimicrobianas, na última década vem sendo considerado como agente infeccioso oportunista em pacientes imunocomprometidos, com alta mortalidade nos casos disseminados. Não existem testes diagnósticos indiretos específicos que indiquem um tratamento precoce e apresentam resistência a antifúngicos azólicos e equinocandinas (Suzuki et al, 2009). Apresentamos um caso de paciente com linfoma B tipo double-hit e celulite por trichosporon spp.

Caso clínico: Mulher de 50 anos, diagnosticada portadora de Linfoma Não Hodgkin B difuso de grandes células, subtipo Double – Hit (cariótipo complexo, incluindo t(8;14) e FISH com expressão de C-MYC) estadio IV B. Devido a síndrome de lise tumoral espontânea apresentada ao diagnóstico, a paciente foi tratada inicialmente com corticoides e suporte de hidratação e rasburicase. Como profilaxia infecciosa se administrou cotrimoxazol, valaciclovir e micafungina (por elevação de enzimas hepáticas). Após 01 semana e recuperação de função renal, iniciou-se tratamento quimioterápico baseado no protocolo R-DA-EPOCH com boa tolerância e no 12º dia após inicio do tratamento, coincidindo com o período de neutropenia a paciente apresentou quadro de febre e elevação de Proteína C reativa, com máxima de 220,8 mg /L (normal < 3mg/l, Vitros Fusion 5.1 FS) e celulite com abscesso em coxa direita. O abscesso foi puncionado por acesso percutâneo, encaminhado coleção para análise, além de início de anti-bacteriano de amplo espectro (Cefepime). Em face à espera de resultados de culturas, alta positividade do antígeno galactomanana no soro 1,1 (normal < 0,5; Platelia™Aspergillus), 1,3-beta-D-glucano de 150pg/ml (valor nomal < 80pg/ml) e negatividade para Cryptococco por aglutinação de látex, se decidiu trocar micafungina por voriconazol, apresentando melhora clínica e defervescência concomitante. Posteriormente confirmou-se crescimento de Trichosporon spp (Cultura por Vitek® e método cromogênico) apenas em abscesso.

Conclusões: De acordo com a literatura (Chitasombat et al, 2012; Fekkar et al, 2009; Hsin-Yun Sun, 2010, Nakase et al 2012) o gênero trichosporon é responsável por infecções graves, oportunistas, mortais, ocorrendo em pacientes imunocomprometidos, em profilaxia com agentes antifúngicos tipo fluconazol ou equinocandinas. As infecções por Trichosporon podem ser de difícil diagnostico e tratamento devido: ao baixo rendimento em hemoculturas; às reações positivas paradoxais com os métodos indiretos como 1,3-b-D-glucano, antígeno galactomanana, antígeno de cryptococco; a resistência a equinocandinas e sensibilidade limitada ao tratamento com voriconazol e/ou anfotericina B. É fundamental a disponibilidade de técnicas por meios diretos e indiretos para diagnóstico, correlação clinica e tratamento eficaz.

Relato de dois casos de dengue em receptores de células tronco hematopoéticas (TCTH) Santos, A.C.F. 1, Franceschi, F.L.S.1, Félix, A.C.2, Colturato, V.A.R.1, Souza, M.P.1, Mauad, M.A.1, Machado, C.M.1-2. 1 Serviço de TCTH do Hospital Amaral Carvalho de Jahu 2 Laboratório de Virologia do Instituto de Medicina Tropical USP. Introdução: A dengue é uma doença transmissível que acomete o homem que reside em regiões de clima tropical, especialmente no verão, devido à proliferação do Aedes aegypti. O serviço de transplante de medula óssea do Hospital Amaral Carvalho está situado em Jahu, interior do estado de São Paulo, a qual vive uma epidemia de dengue desde janeiro de 2014. O seguimento dos pacientes em regime ambulatorial conta com casas de apoio em que os receptores de TCTH residem enquanto estão em consultas e atendimento diário. Casuística e Método: Caso 1 – M.I.G.S., 11 anos, portador de AAS, realizou TCTH não aparentado em 16/12/2013, foi utilizado como fonte de células medula (2,9 x 108), HLA 9x10, foi condicionado com BU-CY-ATG e profilaxia de DECH com CSA e MTX. Paciente referiu cansaço e dor em membros inferiores no D+ 45. No D+52 apresentou dor intensa em articulações, febre (38,6°C), foi internado e iniciado antibioticoterapia, manteve febre por 2 dias consecutivos. Foi observado plaquetopenia, equimoses e petéquias em membros inferiores e superiores, porém sem sangramento ativo. Apresentou novo pico febril e anorexia em D+56, neste dia foi coletado sorologia e PCR para dengue. Apresentou dor epigástrica e abdominal, náuseas, vômitos e evacuações pastosas. Manteve evacuações diarreicas e dor abdominal, frente ao quadro digestivo foi realizado ultrassonografia de abdome total que mostrou vesícula com paredes espessadas, discreta esplenomegalia homogênea e moderada ascite. A seguir foi solicitado tomografia computadorizada de abdome que mostrou pequeno derrame pleural bilateral. No D+61 foi confirmado pela PCR o vírus da dengue tipo 1. Recebeu transfusões de plaquetas por nos dias D+55 e +60. O quadro abaixo mostra a evolução do hemograma na fase aguda da doença. Em D+ 61 houve melhora da dor abdominal e o paciente teve alta hospitalar no D+ 64 sem outras complicações. Quadro 1. Evolução do hemograma data HB HT leucócitos plaquetas D+ 53 06.02.2014 10,1 31 3400 130.000 D+ 54 07.02.2014 11 33 2500 79.000 D+ 55 08.02.2014 10,8 33 2400 11.000 D+ 56 09.02.2014 10,6 32 1800 22.000 D+ 57 10.02.2014 10,4 31 2200 24.000 D+ 58 11.02.2014 9,8 29 1500 27.000 D+ 59 12.02.2014 10 30 1900 20.000 D+ 60 13.02.2014 9,9 30 2700 18.000 D+ 61 14.02.2014 9,6 29 3600 27.000 D+ 62 15.02.2014 8,9 27 3500 29.000 Caso 2: S.M.M, 22 anos, portador de SMD com doença ativa, realizou TCTH aparentado em 21/06/2013, foi utilizado como fonte de células medula óssea (3,2 x 108), HLA 8x8, foi condicionado com FLU-BU e profilaxia de DECH com CSA e MTX. Em seguimento ambulatorial da fase pós TCTH apresentou em D+ 272 febre e a tomografia computadorizada de tórax mostrava quadro de vidro fosco. Em D+276 apresentou pico febril (38ºC) e estava em uso de cefepime devido à imagem pulmonar. Foi internado para observação, porém estava sem outros sinais e sintomas para dengue. Com persistência da febre foi solicitado (D+ 277) PCR para dengue que resultou positivo. O quadro 2 abaixo mostra a evolução do hemograma na fase aguda da doença. Quadro 2 – evolução do hemograma data HB HT leucócitos plaquetas D+ 276 24.03.2014 14 42 2100 133.000 D+ 277 25.03.2014 13,3 41 2200 116.000 D+ 278 26.03.2014 12,5 38 3400 64.000 D+ 279 27.03.2014 13,3 40 5500 62000 D+ 280 28.03.2014 12,2 37 4500 81000 D+ 281 29.03.2014 12,6 38 5100 91000 D+ 282 30.03.2014 12,2 37 4700 105.000 Não apresentou outras complicações e teve alta hospitalar em D+282. Conclusões: Durante surtos epidêmicos a investigação dos episódios febris deve incluir o diagnóstico rápido de dengue, pois a plaquetopenia é uma manifestação frequente durante o período de viremia.

Análise retrospectiva da mobilização de células tronco periféricas com plerixafor – um guia para criação de protocolo institucional custo-efetivo.

Arlindo  E.  1;  Brum  D.E.  1  Brun  CP1;  Oliveira  P.V.  1;  Oliveira  C.T.  1;  Silva,  K.P.F.  1;  Souza,  S.R.  1;  Flesch  V.C. 1.

1Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre

Introdução: A adição de plerixafor(Mozobil ®) a filgrastima no esquema para mobilização de células CD34 tem aumentado o sucesso na coleta de células tronco periféricas por aférese; entretanto, não há consenso na literatura sobre a contagem de CD34 periférico ideal para dar início à coleta. Objetivo: Definir o valor de CD 34 periférico mínimo para inicio de coleta em pacientes com uso do Mozobil e impacto desta medida no custo do procedimento. Material e Métodos: Foi realizada uma analise retrospectiva das coletas de 49 pacientes elegíveis para transplante de células tronco periféricas autólogas entre maio de 2011 e maio de 2014 que utilizaram mozobil®.Resultados: As patologias de base foram linfoma de hodgkin, linfoma não hodgkin, mieloma múltiplo, tumor de testículo e neuroblastoma, a média de idade foi de 44 anos, sendo 29 (59%) homens e 20 (41%) mulheres. 38 pacientes (77%) alcançaram coletas satisfatórias (CD34 maior ou igual a 2,0x106 Neste grupo, 27 apresentaram contagens de CD34 periférico >20cel/µl, , necessitando em média 1 coleta por paciente. O restante ( 11 pacientes) com CD34 periférico <=19cels/ul e >=11cels/ul realizaram de 3 a 4 coletas . Os pacientes que tiveram total CD 34 do produto < 2,0 x 106kg ( 11 pacientes-23%) tinham CD34 periférico pré-coleta < 10 cels/ul.

Conclusão: Esta análise permitiu concluir que a quantidade mínima de CD 34 periférico pré-coleta em pacientes mobilizados com plerixafor +filgrastima foi de 10 cels/ul . A identificação de pacientes não elegíveis à coleta pode representar uma economia de aproximadamente U$6.594,82, o que permitiria o acesso de mais 6 pacientes para este procedimento. Em instituições onde análises de custo-efetividade são consideradas importantes para tomada de decisão, o investimento de U$56,82 por paciente para a dosagem de CD 34 periférico pré-mozobil mostrou-se um bom preditor de sucesso de coleta e que pode levar a uma melhor gerência dos recursos.

Uso de Plerixafor em Doador Alogênico: Relato de Caso

Brun CP1; Oliveira P.V. 1; Oliveira C.T. 1; Silva, K.P.F. 1; Souza, S.R. 1; Flesch V.C. 1; Fogliatto L.M. 1; Capra, M.E.Z. 1; Arlindo E. 1; Brum D.E. 1

1Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre

Introdução: Plerixafor (Mozobil®) é um inibidor da interação entre o SDF-1 e o seu receptor CXCR4, que mostrou-se eficaz na mobilização de células tronco-hematopoéticas, em pacientes com falha de mobilização a esquemas convencionais, quando utilizado associado à filgrastima em pacientes com linfoma não-hodgkin e mieloma múltiplo. Atualmente o uso do plerixafor em doadores alogênicos é indicação off-label, mas há diversos estudos de relatos de caso e série de casos descrevendo sua utilidade também em doadores saudáveis. 1-2 Aproximadamente 5% de doadores sadios falham na mobilização de células-tronco hematopoiéticas quando submetidos a mobilização com fator de crescimento, a maioria sem fatores de risco identificáveis.3 Idade acima de 60 anos é considerada fator de risco para falha de mobilização. Além disso, é sabido que a infusão de dose maior de células CD34 está associada à rapidez na pega. 3,4 Objetivos: Relato de caso de doador alogênico mobilizado com plerixafor. Materiais e Métodos: Doador alogênico, 69 anos, sem patologias prévias, em uso de cilostazol, foi mobilizado primeiramente com filgrastima 900 µg/dia (16µg/kg/dia) por 5 dias. No sexto dia apresentava quantificação de cd34 periférica de 4 células/µl, sendo considerada falha de mobilização. Devido à necessidade da paciente, com diagnóstico de leucemia mielóide aguda, realizar transplante de células tronco-hematopoéticas do único irmão compatível, o doador foi submetido, três meses após a primeira tentativa, a mobilização com a mesma dose de filgrastima previamente utilizada, e adicionado plerixafor 0,24 µg/kg. Resultados: A dosagem do CD34 8 horas após a aplicação foi de 41células/µl. No procedimento de aférese foram processadas 3,5 volemias (15026 ml), sem nenhum para-efeito associado à coleta, sendo coletado 5,12 x 106 células CD34/kg de peso do receptor. O doador apresentou efeitos adversos leves, como um episódio de diarréia, flatulência e insônia durante 3 dias após a aplicação. Conclusão: A associação de filgrastima com plerixafor é um método de mobilização efetivo e bem tolerado, permitindo que haja coleta de no mínimo ≥ 2 x 106 células CD34/kg de peso. 1 Liles WC, Broxmeyer HE, Rodger E, Wood B, Hübel K, Cooper S, Hangoc G, Bridger GJ, Henson GW, Calandra G, Dale DC. Mobilization of hematopoietic progenitor cells in healthy volunteers by AMD3100, a CXCR4 antagonist. Blood 2003;102:2728-30. 2 Neumann T, Krüger WH, Busemann C, Kiefer T, Dölken G. Successful mobilization of PBSCs in a healthy volunteer donor by addition of plerixafor after failure of mobilization with G-CSF alone. Bone Marrow Transplant 2011;46:762-3. 3 To LB, Levesque JP, Herbert KE. How I treat patients who mobilize hematopoietic stem cells poorly. Blood 2011;118:4530-4010. 4 Giralt S, Costa L, Schriber J, Dipersio J, Maziarz R, McCarty J, Shaughnessy P, Snyder E, Bensinger W, Copelan E, Hosing C, Negrin R, Petersen FB, Rondelli D, Soiffer R, Leather H, Pazzalia A, Devine S. Optimizing autologous stem cell mobilization strategies to improve patient outcomes: consensus guidelines and recommendations. Biol Blood Marrow Transplant 2014;20:295-308.

Sexualidade em Pacientes com Anemia de Fanconi (AF)

¹Dóro, M. P.; ¹Santos, N. R. C.; ¹Okumura, I. M.; ¹Antonechen, A. C.; ¹Bonfim, C. M. S.; ¹Ribeiro, L. L.; ¹Malvezzi, M.

¹ Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná

Introdução A AF é uma doença associada a uma modificação genética, cuja incidência é de 3 em 1 milhão de nascimentos. A etiologia é hereditária e geralmente diagnosticada entre 5 e 7 anos. Os pacientes possuem risco maior para doenças onco-hematológicas. As más formações congênitas em AF variam e envolvem os principais sistemas de órgãos. Sobre o sistema reprodutivo, em homens, há alta incidência de genitália com anormalidades e infertilidade; entre as mulheres podem ocorrer genitália subdesenvolvida e anomalias uterinas, contudo há possibilidade de gravidez. A sexualidade deve ser compreendida como uma dimensão pessoal e humana que supera os impulsos sexuais. É composta pelos aspectos biopsicossociais inter-relacionados e inseparáveis. Objetivos Demonstrar a percepção e a experiência da sexualidade nesses pacientes. Metodologia Os pacientes com AF, idade ≥ 15 anos, em observação e/ou tratamento no Ambulatório do Serviço de Transplante de Medula Óssea (STMO) de um Hospital Universitário, foram entrevistados por aproximadamente uma hora, no período de setembro a dezembro de 2013. Material: TALE (15 a 17 anos); TCLE (≥18 anos); Questionário Clínico/Demográfico e de Percepção da Sexualidade. Os dados foram analisados quanti/qualitativamente. Resultados O trabalho contou com 33 participantes que responderam ao questionário demográfico/clínico, sendo 45,5% do gênero masculino, com idade média de 19 anos e 57,6% com escolaridade ≥ a 8 anos. Constatou-se que 58% (n=19) eram ativos sexualmente e, destes, 36% (n=12) com parceiro fixo. Somente 1 faz uso de preservativo. Das mulheres, 33% (n=6) tomaram vacina de HPV. Da amostra total, apenas 20 participantes atendiam aos critérios de inclusão para o questionário sobre sexualidade. 60% (n=12) respondeu que a palavra sexualidade está associada a relação com o outro. Destes, 33% (n=4) associaram a sexualidade ao sexo e os demais (67%; n=8) correlacionaram a sexualidade com à relação afetiva. Dentre os que responderam o questionário de sexualidade, 80% (n=16) afirmam ter vida sexual ativa e 90% (n=18) destes tem vida sexual satisfatória. Cerca de 40% afirmam dificuldades na vida sexual sem especificar, mas negam disfunções sexuais. Conclusão Constatou-se que os pacientes têm percepção de uma adequação da sexualidade, apesar da doença e possíveis estigmas. Algumas ausências de resposta podem relacionar-se à fase de desenvolvimento da adolescência em que grande parte deles se encontra. Pesquisas apontam que nesse período as dúvidas são frequentes e nem sempre eles têm acesso às melhores fontes de informações. Os dados obtidos referem-se à pergunta sobre a percepção dos pacientes, mas que pode não condizer com a realidade vivenciada por eles por ocorrer constrangimentos. Tendo as informações em vista, é de responsabilidade dos profissionais ajudar os pacientes orientando-os sobre esse tema e os cuidados em relação à saúde global. Os atendimentos da psicologia oportunizam aos pacientes um espaço de escuta e esclarecimentos que podem desenvolver o autoconhecimento e a autonomia do próprio cuidado para que se responsabilizem e se apropriem da conquista de uma vida plena, portanto com a inclusão da sexualidade.

Alimentos mais aceitos por pacientes durante o internamento para transplante de células tronco hematopoiéticas

Lemos, F.B.; Cutchma, G.; Kieuteka, E.E.M; Silvério, C. I.; Thomas, A. C.; Funke, V.M Campos, D.J

Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná

INTRODUÇÃO: O transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH) é um procedimento de alto risco, durante o qual os pacientes encontram-se sujeitos a diversas complicações, entre elas as complicações gastrointestinais como mucosite, náusea, vômito, diarreia e anorexia, que levam a implicações nutricionais, por ocasionarem a redução da ingestão alimentar com consequente declínio no estado nutricional. OBJETIVO: O objetivo desse trabalho foi verificar os alimentos mais aceitos durante o internamento para realização do TCTH, a fim de obter informações para promover melhorias na dieta ofertada. METODOLOGIA: Trata-se de um estudo retrospectivo, realizado no serviço de TCTH de um hospital universitário. A coleta de dados foi feita através das fichas de acompanhamento nutricional. Foram incluídos pacientes com idade superior a 18 anos, submetidos ao TCTH alogênico no período de julho de 2012 a dezembro de 2013. Foi analisado o número de vezes em que os alimentos foram aceitos pelos pacientes, servidos conforme o cardápio da instituição que fornece opções e escolhas, durante as quatro primeiras semanas de internamento. RESULTADOS: Foram incluídos 35 pacientes, a média de idade foi de 36,31±11,29 anos, sendo que 17 (48,5%) eram do sexo feminino e 18 (51,4%) do sexo masculino, o IMC médio inicial foi de 26,6 kg/m2 (±5,70). O principal diagnóstico foi anemia aplástica severa (n=9), seguido de LLA (n=6) e LMC (n=6). Durante a primeira semana os alimentos mais consumidos foram (listados por ordem de aceitação): suco, carne, arroz, pão e café com leite. Já na segunda semana foram: suco, carne, água de coco, café com leite e pão. Durante a terceira semana os mais consumidos foram: suco, gelatina, sopa, café com leite e agua de coco. Na quarta semana o principal alimento consumido foi suco, seguido de gelatina, café com leite, água de coco e sopa, durante esse período a maioria dos pacientes consomem apenas líquidos, e muitos chegam a permanecer em jejum durante alguns dias. Esses dados demonstram a intensa redução na ingestão alimentar dos pacientes submetidos ao TCTH, principalmente após a segunda semana onde há mais queixas gastrointestinais. CONCLUSÃO: Observamos que os alimentos mais bem aceitos são aqueles de fácil deglutição, como líquidos e gelatina, demonstrando a necessidade de enriquece-los nutricionalmente, com preparações mais concentradas em nutrientes, que proporcionem uma melhor ingestão calórica e proteica de pacientes submetidos ao TCTH, evitando assim a desnutrição e as suas consequências.

Implantação de um protocolo de dieta via oral para DECH intestinal Cutchma, G.; Lemos, F.B.; Kieuteka, E.E.M; Funke, V.M.; Campos, D.J. Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná

INTRODUÇÃO: A doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) é uma das complicações mais comuns no pós transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH) alogênico, sendo de alta morbimortalidade. Quando o intestino é afetado pode ocorrer diarreia intensa e dor abdominal, que resulta não apenas na redução da ingestão alimentar como também na redução da absorção de macro e micronutrientes, podendo levar a desnutrição. São escassos os trabalhos relacionados à nutrição e DECH, que indiquem a dietoterapia mais adequada para manejar os sintomas e nutrir os pacientes, sendo que a maioria refere-se apenas a terapia nutricional enteral e parenteral. OBJETIVO: O objetivo desse trabalho é relatar a implantação de um protocolo de dieta via oral para pacientes com DECH intestinal em um serviço de TCTH de um hospital universitário. METODOLOGIA: O protocolo foi criado após revisão de literatura e baseado na experiência do serviço, sendo uma adaptação do protocolo de nutrição do Fred Hutchinson Cancer Research Center. RESULTADOS: O protocolo foi implantado há 5 meses, sendo que este consiste de duas dietas, PASSO 1 e PASSO 2. A dieta PASSO 1 é iniciada em casos de DECH intestinal gras 3 e 4, onde há grande volume de diarreia, sendo necessárias restrições alimentares para o controle do volume de diarreia e da dor abdominal, sendo evoluída para a PASSO 2 quando há uma redução dos sintomas. A dieta PASSO 1 exclui alimentos fontes de proteínas e fibras, tendo baixo teor de gorduras, sendo ofertados alimentos como: chá de camomila e erva-doce, agua de coco, biscoito simples, pão, torrada, arroz, macarrão sem molho, batata cozida, sopa sem carne, gelatina diet, maçã, pêra ou banana assadas. Nessa etapa as quantidades são restritas para alimentos sólidos e a oferta calórica é de aproximadamente 800 a 900 kcal e 20 a 30g de proteínas. Na dieta PASSO 2 além dos alimentos já listados, são acrescentados leite com baixo teor de lactose, ovo cozido, peito de frango ou bife bovino grelhados e alguns legumes cozidos (cenoura, chuchu e abobrinha), nessa fase as quantidades são restritas apenas para alimentos proteicos, como carnes e ovos, sendo ofertadas em média 1500 a 2000 kcal, e 40 a 100g de proteínas. Em ambas as dietas é fornecido um cardápio diário ao paciente com opções de escolhas. Como piloto, o protocolo foi aplicado em 2 pacientes, sendo uma criança e um adulto, observou-se que permaneceram 32 e 8 dias, respectivamente, na dieta PASSO 1, tendo uma ingestão calórica média diária de 514 e 650 kcal, e um proteica 13 e 12g, respectivamente. Durante esse período o paciente adulto recebeu além da dieta para DECH suplemento nutricional enteral hidrolisado por via oral, e a paciente pediátrica recebia nutrição parenteral com uma média de 900 kcal diárias. O paciente adulto permaneceu 11 dias no PASSO 2, apresentou uma ingestão média de 1087kcal e 51g de proteína, a paciente pediátrica não evoluiu sua dieta para o passo 2. Após a implantação deste protocolo observamos benefícios na prática clínica como a uniformização das condutas dos profissionais da equipe multiprofissional bem como nas informações repassadas ao paciente. CONCLUSÃO: O protocolo trouxe benefícios no tratamento da DECH intestinal, sendo agora necessário avaliar seus resultados clínicos.

Plaquetopenia: Atuação da Enfermagem

Machado, F. D.; Hospital de Clínicas de Porto Alegre Santos, A. T.; Hospital de Clínicas de Porto Alegre Pereira, A. R.; Hospital de Clínicas de Porto Alegre Stein, G. M.; Hospital de Clínicas de Porto Alegre Introdução:

Pacientes submetidos ao transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH), invariavelmente apresentam uma fase de plaquetopenia (plaquetas < 20.000/mm3), o que torna o paciente suscetível a sangramentos. Também pacientes em tratamento com altas doses de quimioterapia, vivenciam este período de suscetibilidade. A abordagem terapêutica a esses pacientes incluem a infusão de plaquetas e uma série de cuidados relacionados ao cotidiano, em que a enfermagem desempenha importante papel. Objetivos: Descrever os sinais e sintomas de sangramento e cuidados de enfermagem relacionada aos pacientes plaquetopênicos. Material e Métodos: Trata-se de um estudo descritivo, com abordagem qualitativa a partir de revisão da literatura pertinente. Resultados: É imprescindível o conhecimento por parte da enfermagem a fim de reconhecer precocemente os sinais e sintomas de sangramentos, os quais podem ser leves ou graves. Pequenos sangramentos apresentam-se como: petéquias, equimoses, epistaxe, hemorragia conjuntival, sangramento gengival, em vômitos e fezes, urina (coloração), secreção vaginal e, locais de punção. Sendo que a inspeção minuciosa e exame físico detalhado por parte da enfermagem faz-se necessário. Os sangramentos graves podem acometer sistema nervoso central, tendo como sinais: tontura, cefaleia, queixas visuais, alterações motoras, desvio comissura labial, alterações no diâmetro pupilar e, comunicação do paciente. O aparelho gastrointestinal: hemoptise, melena, hipotensão, taquicardia, sudorese e palidez cutânea. O sistema geniturinário: hematúria e sangramento vaginal. Ressaltamos alguns cuidados de enfermagem importantes neste período, como: monitorizarão do hemograma, controle rigoroso de sinais vitais, evitar procedimento invasivo. Cabe lembrar também, o importante papel de orientação (educação para a saúde) dos pacientes, como medida preventiva a eventual sangramento e seus danos, que inclui a orientação quanto: a utilização escova de dente macia, ao repouso, a não utilização de materiais cortantes, sobre a importância de evitar a constipação, espirros e eliminação nasal intensa e forçada, entre outros.

Conclusão: Este estudo contribuiu para reafirmar a importância da avaliação rigorosa e sistemática do paciente. O enfermeiro assume um papel importante a fim de prevenir e minimizar danos decorrentes de sangramento.

Análise de culturas positivas em pacientes pós quimioterapia por Leucemia Mieloide Aguda internados em um hospital em 2013.

D’Acampora, A.C., Cordeiro,V. , Duclós, L., Fermino F.A.

Serviço de Hematologia HU-UFSC

Introdução: A leucemia mielóide aguda (LMA) é a mais prevalente das leucemias agudas em adultos e seu tratamento é baseado em quimioterapia. No entanto, após a terapia segue-se uma fase de 2 a 4 semanas de aplasia, na qual os pacientes estão sujeitos a infecções graves. Atualmente, apesar de existirem antibióticos de amplo espectro, essas infecções continuam sendo uma importante causa de óbito, a despeito do tratamento adequado. Nesse sentido, a questão da resistência bacteriana merece destaque, pois coloca o paciente em risco pela falta de alternativas terapêuticas. É importante conhecer a microbiota de cada hospital para tratar com efetividade essas infecções, bem como conhecer o perfil de resistência para indicar a antibioticoterapia de forma racional. Objetivos: Descrever os agentes microbiológicos e o perfil de resistência encontrados em culturas de pacientes portadores de LMA submetidos à quimioterapia durante o ano de 2013. Material e métodos: Estudo de caráter descritivo retrospectivo, com dados referentes a pacientes internados de 01 de janeiro de 2013 a 31 de dezembro de 2013 na enfermaria de hematologia para tratamento de LMA. Variáveis analisadas: número de hemoculturas positivas, número de uroculturas positivas, número de culturas de ponta de cateter positivas e classificação do microorganismo, bem como seu perfil de antibiograma. Obteve-se a freqüência absoluta e relativa dos resultados avaliados pelo programa Excel. Resultados: Na amostra de 12 portadores de LMA, 7 pacientes tiveram culturas positivas e foram isolados 5 microorganismos. Foram encontradas 4 hemoculturas positivas, sendo 1 para Acinetobacter baumannii, 1 para Staphylococcus spp coagulase negativa, 2 para Candida tropicalis. Das uroculturas, 2 foram positivas – 1 para Enterococcus faecium e 1 para Escherichia. coli. Houve 3 culturas de ponta de cateter positivas, as 3 para Staphylococcus spp coagulase negativa. E. faecium apresentou resistência a ampicilina, ciprofloxacim e nitrofurantoina. E. coli mostrou-se resistente a ampicilina, cefalotina e à combinação sulfadiazina/trimeptoprim. A. baumannii apresentou resistência a cefepime, ceftiazidina, ciprofloxacim, imipenem e ao esquema ampicilina/sulbactan. Staphylococcus spp coagulase negativa mostrou-se resistente a cefalotina, ciprofloxacim, clindamicina, eritromicina, gentamicina, oxacilina, penicilina, sulfadiazina/trimetoprim. Conclusões: A freqüência de positividade para microorganismos de origem bacteriana foi maior que para fungos. Entre as bactérias, houve maior prevalência de Gram positivos sobre Gram negativos. Além disso, dada a grande resistência dos agentes microbianos, evidencia-se a importância do conhecimento do perfil da microbiota de cada hospital e unidade de tratamento.

Inconsistências: Uma Avaliação do Registro do Redome

Torres,  L  1,2,  Oliveira,  J.  C.  5,  Porto,  L.C.S.5,  Almada,  A.  J.1,  Abdelhay,  E.,4,  Bouzas,  L.F.S.1,3  

1-­‐RODOME,  2-­‐PPG-­‐INCA,  3-­‐Direção  do  CEMO  ,  4-­‐Divisão  de  Laboratórios  do  CEMO,  5-­‐UERJ    

Introdução: O transplante de células-tronco hematopoéticas representa, para muitos pacientes portadores de doenças hematológicas, a única opção de cura. A realização deste procedimento depende de um doador compatível para os genes do sistema HLA mas apenas 30% dos pacientes irão identificar este doador entre seus familiares o que levou a criação dos cadastros de doadores voluntários ao redor do mundo, totalizando mais de 20 milhões de doadores. Tendo em vista a implementação do Projeto Rede Brasil de Imunogenética – Perfil Genético HLA e de Ancestralidade do REDOME/REREME, estamos realizando análises e depurando as inconsistências nos resultados presentes no REDOME.

Objetivos: Identificar e corrigir as inconsistências encontradas no REDOME para uma melhoria fundamental e contínua da pesquisa da compatibilidade entre receptor e doador além de garantir uma análise mais correta das frequências alélicas e haplotípicas na base de dados.

Materiais e Métodos: As inconsistências evidenciadas foram agrupadas em códigos, tabela 1, juntamente com o número de registros com a inconsistência a frequência dessas inconsistências nos 48 laboratórios identificados que enviaram resultados para o REDOME. Foi estabelecido um prazo de 15 dias para que os laboratórios pudessem encaminhar suas correções. A base de dados avaliada foi de até Janeiro/2014.

Resultados: Dos 48 laboratórios relacionados que tiveram que corrigir as tipagens, 39 laboratórios (79,1%) responderam e destes, 9 laboratórios resolveram 100% das inconsistências, 22 laboratórios resolveram entre 90-99% das inconsistências, perfazendo um total de 893 (7%) e 7.322 (59,8%) alterações para serem corrigidas, respectivamente. Um total de 9.038 alterações foram realizadas no banco de dados do REDOME correspondendo um total de 73,89% da demanda enviada em uma média de 33,82 dias e mediana de 27 dias.

Conclusão: Mesmo obtendo uma média acima do prazo estipulado de 15 dias, a grande maioria da Rede de laboratórios colaboradores do REDOME participou e, também, resolveu a maioria das inconsistências mas a participação de todos é fundamental.

Correlação entre os resultados dos anticorpos anti-HLA encontrados nos testes LabScreen Mixed e nos ensaios Singles.

Matos, M. C.; Glasberg, D. S.; Fabricio-Silva, G. M.; Santos, F. S.; de Boni Monteiro de Carvalho, D.; Matuk T.; Porto L. C.

Introdução: Devido a evolução no campo da histocompatibilidade, o transplante renal é hoje um tratamento bem-estabelecido, porém ainda alvo de intensas pesquisas. A relevância clínica da presença de anticorpos anti-HLA no soro do receptor tem sido discutida. Inúmeros estudos demonstraram que esta via é importante na identificação dos pacientes com maior risco de rejeição e perda do enxerto. Reações falso-positivas tem um grande impacto na decisão clínica do paciente. Desse modo, muitas pesquisas procuram determinar a melhor técnica para avaliação dos anticorpos anti-HLA no soro.

Objetivos: Avaliar a relevância dos testes LabScreen Mixed e LabScreen Single (One Lambda, Inc) para a pesquisa de anticorpos anti-HLA em pacientes submetidos ao transplante renal.

Material e Métodos: Este estudo incluiu 261 amostras de 56 pacientes submetidos ao transplante renal no período de março a novembro de 2012. Amostras de sangue foram coletadas pré-transplante (n=47) e em datas próximas à 14, 30, 90, 180 e 360 dias após o transplante. A detecção dos anticorpos foi realizada pela metodologia LabScreen® Mixed e LabScreen® Single pela plataforma Luminex.

Resultados: Considerando-se os anticorpos anti-HLA classe I, a correlação entre o valor de NBG encontrado no teste LabScreen Mixed com o maior valor de MFI encontrado no teste LabScreen Single foi r = 0,50. Vinte e oito amostras apresentaram NBG < 1,5 no teste LabScreen Mixed. Destas, 10 (36%) apresentaram MFI > 1000 nos ensaios LabScreen Single. Quando consideramos o cutoff de NBG < 4,5 para LabScreen Mixed, foram incluídos 114 pacientes, dos quais 76 (66,6%) apresentam valores de MFI ≥ 1000 nos testes LabScreen Single. Para os anticorpos anti-HLA classe II, observou-se uma boa correlação entre o valor de NBG encontrado no teste LabScreen Mixed com o maior valor de MFI (r = 0,75). No entanto, das 107 amostras que apresentaram valores de NBG < 1,5 no teste LabScreen Mixed, 57 (53,3%) tinham valores de MFI ≥ 1000 nos ensaios LabScreen Single. Ao analisarmos pacientes com valores de NBG < 4,5, dos 174 encontrados, 107 amostras (61,5%) apresentaram MFI ≥ 1000. Quando considerados apenas as amostras pre-transplante em pacientes que não relataram sensibilização prévia, 15/17 (apresentavam NBG ≥ 4,5 para Classe I e 6/17 para classe II, com correlação com o maior MFI de r = 0,12 para classe I e r = 0,61 para Classe II.

Conclusão: Nossos dados confirmam uma alta sensibilidade do LabScreen Single, com baixa correlação com o relato de sensibilização prévia para anticorpos HLA de Classe I e que o uso de valores de cutoff de NBG 1,5, sugerido pelo Fabricante, implica em 64% de detecções de MFI abaixo de 1000. Os resultados de classe II mostram uma maior correlação entre Mixed e Single e não sensibilização prévia. (Suporte: CNPq e FAPERJ)

Detecção Anticorpo HLA-DP Doador Específico na Dupla Receptor-Doador com Zero Incompatibilidade HLA-A,-B,-C,-DRB1,-DQB1

Autores: Torres, M.A1.; Bub, C.B1.; Gregório, S.S1.; Alonso, E.O.1; Cariani, C.A.1; Masaki, V.L.1; Pinheiro, F.C.1; Silva, A.P.2; Moura, L.R.R2.; Bertochhi, A.P.P.2 Instituição: 1 – Departamento de Patologia Clínica do Hospital Israelita Albert Einstein 2 – Unidade do Transplante Renal do Hospital Israelita Albert Einstein

Introdução: Os anticorpos HLA-DP são detectados principalmente nos pacientes candidato a retransplante ou do sexo feminino com sensibilização por gestação. Vários estudos associam a presença anticorpo doador especifico HLA-DP (DSA) com rejeição mediada por anticorpo nos transplantes de órgãos sólidos ou falência da pega no transplante de células tronco-hematopoiéticas (TCTH). Duquesnoy e colaboradores, em 2008, identificaram os eplets 84 DEAV e 56 DE/56EE como relevantes na produção de anticorpos anti-DP. O estudo de Gallardo e colaboradores, identificaram 4,78% de incompatibilidade DP em 627 pares receptor e doador irmão HLA idêntico. A incompatibilidade DP foi associada de forma independente como fator de risco para GVHD agudo, o que ressalta a importância da pesquisa anticorpo HLA.

Objetivo: O estudo descreve prova cruzada linfócitos B positiva na dupla receptor-doador com uma incompatibilidade alélica HLA-DPB1 e com zero incompatibilidade HLA –A, -B,-C,-DRB1,-DQB1.

Metodologia e Resultados: A paciente RCMP , feminino, 55 anos, portadora de insuficiência renal crônica, candidata ao primeiro transplante renal, com histórico de 2 transfusões sanguíneas e 2 gestações foi submetida avaliação imunológica com dois irmãos , em junho de 2014.

A prova cruzada por citometria de fluxo contra linfócitos T e B da doadora irmã haplo-idêntica foi positiva e confirmado com a presença de DSA. No entanto, a prova cruzada também foi positiva com o irmão HLA-A, -B, -DRB1 idêntico. Nos ensaios de fase sólida utilizando os reagentes “single antigen” da Thermo Fisher foi identificado anticorpos anti -DQ e -DP. A tipificação HLA do paciente e doador foi complementada para os loci C, DQB1e DPB1. Apesar de serem idênticos nos loci A,B, C, DRB1 e DQB1 em nível alélico, identificamos incompatibilidade alélica no locus HLA-DPB1, o paciente foi genotipado como HLA-DPB1*01:01, 04:01 e o doador como HLA-DPB1*01:01,04:02.

A “beads” contendo o antígenos HLA-DPB1*04:01 foi completamente negativa e a “beads” contendo o antígeno HLA-DPB1*04:02 foi positiva com MFI de 16.000. Na análise de epitopos pelo programa EpVix, identificamos os seguintes eplets reativos: 55DE e 56EE.

Conclusão: A reação positiva da prova cruzada linfócitos B foi gerada pela presença do anticorpo doador especifico HLA-DPB1*04:02. O estudo do caso ressalta a importância da tipificação HLA-A, -B, -C, -DRB1, -DQB1, -DPB1 dos doadores para realização da prova cruzada virtual nos transplantes de órgãos sólidos e TCTH. Assim como, a relevância da pesquisa de anticorpos HLA nos pacientes com doadores HLA idênticos se todos os loci não estiverem identificados.

Influence of Donor and Recipient Genetic Polymorphisms on the Occurrence of Delayed Kidney Graft Function

Goncalves-Primo, A., Campos, E.F., Medina-Pestana, J.O., Tedesco-Silva, H., Gerbase-DeLima, M.

Instituto de Imunogenética – Associação Fundo de Incentivo à Pesquisa, Universidade Federal de São Paulo, Hospital do Rim e Hipertensão, São Paulo, SP, Brasil

Introduction. Delayed graft function (DGF) is a significant problem in kidney transplantation with deceased donors (DD), since it is frequent and leads to prolonged hospitalization, increased costs of transplantation, increased risk of acute rejection and poorer long-term graft survival. Objective.This study sought to investigate the association between genetic polymorphisms in donors (D) and recipients (R) with occurrence of DGF.

Material and Methods: R and D of all kidneys transplants (Tx) with DD performed in a single center, from 2007 to 2012, except those that met the exclusion criteria: age under 18 years, pre-transplant class I PRA ≥ 80% and lack of DNA samples stored in the lab. Among 579 Tx, 466 R and 312 D were included. D and R were of predominantly Caucasian ancestry. DGF was defined as the need for dialysis in the first week after Tx, and occurred in 303 Tx. A multiple regression analysis including clinical data from R and D and transplant variables, showed that only D serum creatinine (Cr) > 1.5 mg/dL before kidney removal remained associated with DGF (p=0.0005, OR=1.5). Selection of candidate genes in which to explore polymorphisms was based on a literature search of publications concerning (1) gene polymorphisms associated with DGF (17 studies) or acute kidney injury (1 systematic review); (2) genome-wide association study (GWAS) of polymorphisms and renal function (1 study); (3) differential gene expression in ischemia-reperfusion or acute kidney injury (6 reviews). Among the 122 candidate genes that came out of this search, 31 genes were selected for this study. For all genes, except for TLR4 and those selected through the GWAS, we choose the SNPs using a prioritization system (SNPLogic - www.snplogic.org) based on SNP’s potential to influence gene expression and their allelic frequencies in Caucasian populations. One SNP in 30 genes (ANGPT2, ATF3, BAX, BCL2, CCL3, CX3CL1, CXCL1, CXCL1 ,CXCL8, EDN1, FABP1, GATM1, GSTM1, GSTP1, HAVCR1, HIF1A, HIF2A, HMOX1, ICAM1, JAG1, LCN2, LGALS3, MTHFR, NOS2, PARP1, SELP, SHROOM3, STC1, TLR4, UMOD and VEGFA), and two SNPs in TLR4 gene, were genotyped with the TaqMan OpenArrayTM Genotyping System® (Life Technologies).

Results: Out of the 32 SNPs included in the study, we were able to analyze 29, since the assays for the genes CCL3, GSTPM and HIF1A did not work. No deviation from Hardy-Weinberg equilibrium was observed for any of the polymorphisms. Only the SNP rs2146323, +7149 C>A intron 2 in VEGFA of donors (AA/AC vs CC genotypes: p=0.0004, OR=2.3, 95% CI=1.5-3.6) and the SNP rs1871042, +2778 C>T intron 6 in GSTP1 of recipients (TT/TC vs CC genotypes: p=0.0066, OR=1.7, 95% CI=1.16-2.4) were associated with DGF. These two SNPs are located at predicted transcription factors binding sites. A posterior multiple regression analysis, including the final Cr of the donor and the VEGFA and GSTP1 SNPs, revealed that all three variables were independently associated with DGF.

Conclusion: Out of 29 SNPs investigated, only a SNP in the gene VEGFA (vascular endothelial growth factor A) of the donor, and a SNP in the gene GSTP1 (glutathione S-transferases P1) of the recipient were found to be significantly associated with DGF.

Comparison of Three Methods for Abolishing Inhibitory Serum Factors in Luminex Single Antigen Assay

de Marco R., Gerbase-DeLima, M.

Instituto de Imunogenética da Associação Fundo de Incentivo à Pesquisa, São Paulo, SP, Brazil.

Introduction. False-negative or weaker reactions may occur in the Luminex single-antigen bead assay (SAB), especially in fresh sera with high antibody titers.

Objective. The aim of this study was to compare the MFIs of the reactions on One Lambda SAB of fresh not treated (NT) and treated sera with heat (sera in the Luminex plate were heated for 1 min at 56°C in a thermocycler) (H-1min), DTT or EDTA.

Material and Methods. Two sera with PRA I >80% and two sera with PRA II >80%, both with at least one reaction with >15,000 MFI, were tested. An MFI increase ≥ 50% in treated vs NT serum was considered relevant.

Results. One of the sera examined on HLA class I beads presented heightened reactions against 11 beads with HLA-A 2, 68, 69, 24, B57, 58 molecules, after any of the treatments, being the mean MFIs in NT and in H-1min, DTT and EDTA treated sera 4,684, 16,128, 18,768 and 19,577, respectively. No effect of any treatment was observed with the other serum. Regarding the two sera analyzed on class II SAB, one presented increased MFIs in 6 beads with HLA-DQB1 2, 7, 8 or 9 molecules only after H-1min or EDTA treatment and the mean MFI values in NT, H-1min, DTT and EDTA treated sera were 13,854, 22,116, 16,494 and 23,744, respectively; with the other serum, increased MFIs occurred with any treatment in 18 beads, with mean MFI values in NT, H-1min, DTT and EDTA sera of 4,758, 13,857, 13,070 and 18,593, respectively. In addition, increased reactivity of this serum was observed with two other beads but only with H-1 min or DTT. This same serum also presented an unexpected inhibition of some reactions after treatment with EDTA. This inhibitory effect of EDTA was observed only against all the six beads coated with different HLA-DQB1*06 alleles, being the mean MFI values in NT, H-1min, DTT and EDTA treated sera 7,828, 9,288, 9,609 and 1,023, respectively. The same phenomenon was observed in a prior serum sample from the same patient. The EDTA inhibitory effect was further confirmed in a new serum sample from the same patient. The inhibition was removed the addition of Ca++ (final conc. 20 mM) to the EDTA-treaded serum.

Conclusion. In general, the three treatments had very similar effects, but we see the following advantages of the H-1 min protocol over DTT or EDTA treatments: (a) the same treatment can be used if we want to test for IgM antibodies, which is not the case of the DTT treatment and (b) there is no interference with calcium-dependent epitopes, which may happen with EDTA. To the best of our knowledge, this is the first report of a calcium-dependent anti-HLA antibody or, better yet, of an antibody directed against a Ca2+-dependent conformational epitope on an HLA molecule. Antibodies against Ca2+-dependent conformational epitopes have been described for other antigens. For instance, in pemphigus vulgaris, the patients develop antibodies against calcium-dependent and non-calcium-dependent epitopes of desmoglein (Dsg) 3 and only the calcium-dependent antibodies are pathogenic (Kamiya K et al, 2012, 2013).

Estudo do Polimorfismo dos Genes HLA e KIR em Pacientes com Câncer de Mama e Grupo Controle.

1Jobim, M.R; Jobim, M.; 1Salim, P.; 1Portela, P.; 1Segal, S.; 1Bittlebrunn, A.; 3Menke, C.; 3Biazús, J.; 1Roesler, R.; 3Schwartsmann, G.; 2,3Jobim, L.

1Curso de Pós-graduação em Ciências Médicas da FAMED-UFRGS; 2Serviço de Imunologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre; 3Faculdade de Medicina da UFRGS

Introdução: O presente estudo investiga a frequência de polimorfismos dos genes KIR (Killer Immunoglobulin-like Receptors) e HLA C1 e C2 em um grupo de pacientes com câncer de mama e compara com um grupo controle de indivíduos sadios. O grupo C1 compreende as especificidades HLA-C1, 3, 7, 8, enquanto o C2 representa o HLA-C2, 4, 5, 6. As células natural killer (NK) são linfócitos que diferem das células T e B e fazem parte da imunidade natural, reconhecendo as moléculas HLA (Antígenos Leucocitários Humano) de classe I em células infectadas por vírus ou em células tumorais, através de seus receptores de membrana. Os principais receptores das células NK são conhecidos como receptores KIR, sendo codificados por genes localizados no cromossomo 19q13.4 e classificados em grupos funcionais supressores e ativadores. As células NK são ativadas para citólise quando a célula alvo não expressar moléculas HLA (“missing self”).

Objetivos: Identificar associações entre os genes KIR e HLA de classe I em pacientes com câncer de mama, procurando uma melhor compreensão da sua patogênese e talvez permitir a identificação de grupos com maior predisposição ao desenvolvimento da doença e de subgrupos de pacientes com melhor ou pior prognóstico, de acordo com combinações KIR-HLA.

Material e Métodos: Neste estudo, analisamos 15 genes KIR e alelos do sistema HLA de classe I em 230 pacientes caucasóides e em 278 controles, usando as técnicas de PCR-SSP (Sequence Specific Primers) e PCR-SSO (Sequence Specific Oligonucleotides). O instrumento Luminex foi usado para tipagem KIR com kits da One Lambda Inc., enquanto o HLA-C1 e C2 foi analisado pelo SSP (Jones e col.). A tipagem dos ligantes HLA-Bw4, A3 e A11 foi também realizada por SSP. A análise estatística foi realizada através do teste χ2 de Pearson (com correção de Yates) e através do teste exato de Fisher com correção de Bonferroni ao final das análises.

Resultados: Nossos resultados demonstraram uma frequência maior do genótipo supressor KIR2DL2 em pacientes com câncer de mama, quando comparados ao grupo controle (P<0,001). A combinação KIR2DL2-C1 foi também encontrada ser superior nos pacientes (P<0,001).

Conclusões: Essa associação supressora é teoricamente prejudicial aos pacientes. Ela poderá ter também aplicações clínicas importantes, tendo em vista a existência de anticorpos monoclonais que bloqueiam os receptores inibidores (IPH2101). O uso de terapia com monoclonais poderá neutralizar a inibição das NK, liberando as mesmas células para ativação com destruição das células malignas. Nossos achados foram recentemente confirmados por um segundo estudo (Tissue Antigens, 84, pag. 144, P275, July, 2014).

Banco de Sangue de Cordão Umbilical e Placentário – Uma realidade do serviço público no Centro de Hematologia e Hemoterapia do Ceará - HEMOCE

Solon,V.R.M.; Ferreira, I.A.F., Pinheiro, A.N.; Mendonça,W.B.; Freitas, H.B.F.; Brito, A.F.C.; Nunes, S.W.G.; Bruno, N.M.M.; Gomes,V.A.F.; Duarte, F.B., Carlos, L.M.B.

Unidade de transplante de medula óssea do Hospital Universitário Walter Cantídio e Hemocentro do Ceará (HEMOCE)

Introdução: Iniciamos nossas atividades em abril de 2012. O BSCUP é um banco público que tem como objetivo a captação de sangue de cordão umbilical e placentário (SCUP) doado voluntariamente. O SCUP é fonte de células progenitoras hematopoéticas (CPH), assim como a medula óssea. As CPH desempenham um papel importante na reconstituição da medula óssea pós quimioterapia mieloablativa. Assim, o SCUP tem se mostrado uma fonte de CPH alternativa à medula óssea no transplante alogênico não aparentado, aumentando as chances de um candidato a transplante de medula óssea (TMO) achar um doador compatível. Objetivo: Relatar a experiência e a diversidade de HLA que representa geneticamente a população local , contribuindo na formação da Rede de BSCUP. O BSCUP-CE coleta, processa e criopreserva as unidades de SCUP doadas, realizando os exames necessários para garantir a qualidade das CPH para transplante. Materiais e métodos: As mães candidatas a doadoras de SCUP devem ter idade acima de 18 anos, duas consultas pré-natais documentadas, idade gestacional igual ou superior a 35 semanas, bolsa rota há menos de 18 horas e ausência de processo infeccioso que possa interferir na vitalidade placentária. O SCUP é coletado, após triagem, em uma das maternidades credenciadas na rede Brasilcord e transportado para o BSCUP em caixa térmica apropriada, contendo bateria de gelo e registrador de temperatura. No laboratório de processamento do BSCUP, o SCUP é registrado e processado para concentração de CPH. Após a adição do crioprotetor DMSO/dextrano ou DMSO/Voluven as CPH são criopreservadas em tanque de nitrogênio líquido automático (Bioarquivo) sob congelamento programado, atingindo a temperatura mínima de 196ºC negativos. Durante o procedimento, são separadas amostras para realização de exames como sorologia da mãe, eletroforese de hemoglobina da mãe e do recém-nascido (RN), tipagem sanguínea e HLA do RN, quantificação de células CD34+, viabilidade do SCUP e hemocultura para bactérias aeróbicas e fungos. São armazenadas em freezer a 80ºC negativos amostras de DNA da mãe e do RN, plasma e RNA do RN e soro materno para futuros estudos. Os exames sorológicos investigam doenças como hepatite B e C, Chagas, sífilis, HIV1/2, HTLV-I/II, toxoplasmose e citomegalovírus. Resultados: Atualmente, o BSCUP-CE possui cento e quarenta e nove unidades de SCUP coletadas e criopreservadas, sendo que cento e trinta já foram liberadas para o Registro Nacional de Doadores de Medula Óssea – REDOME, onde é realizada a busca de compatibilidade de HLA entre doador e receptor. Conclusão: O BSCUP-CE vem desempenhando suas atividades com qualidade, contribuindo com a representação genética da região e aumentando as chances de pacientes serem beneficiados com o transplante de CPH.

Olivato, M.C.A., Pulzi Junior, S.A., Lima, C.F., Souza, S.M.G., Georg, C.S., Silva, M.T.G., Rapanello, E.G., Vergueiro, C.S.V. Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

TRALI Reversa A lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão, TRALI - Transfusion related acute lung injury, é a principal causa de mortalidade relacionada diretamente à transfusão (5 a 10%). TRALI é definida pela instalação de hipoxemia e infiltrado pulmonar bilateral em até 6 horas após a transfusão, o diagnóstico é de exclusão. A patogenia envolve a reação entre antígenos (Ag) leucocitários do receptor e anticorpos (Ac) do doador em 90% dos casos. A forma reversa onde o Ac do receptor reage contra o Ag do doador é descrita em 10% dos casos. A reação Ag-Ac desencadeia o aumento da permeabilidade da micro-circulação pulmonar, levando a migração de neutrófilos e extravasamento de liquido para o espaço alveolar. Mulher de 65 anos foi admitida no hospital com quadro de abdômen agudo, submetida a laparotomia exploratória onde foi encontrada perfuração no íleo com contaminação da cavidade por extravasamento de conteúdo entérico. Após a cirurgia a paciente evoluiu com choque séptico pelo foco abdominal e infecção pulmonar. Em recuperação na terapia intensiva teve queda da hemoglobina após passagem de cateter, sendo indicada transfusão sanguínea. Recebeu 3 unidades de concentrado de hemácias e desenvolveu subitamente hipoxia, dispnéia aguda, com imagem radiológica mostrando infiltrado bilateral. Os sintomas começaram dentre as 6 horas após a transfusão. Recebeu suporte ventilatório, antibioticoterapia e drogas vasoativas, o quadro piorou progressivamente evoluindo a óbito. O hemocentro foi notificado dado à hipótese diagnóstica de TRALI. Antecedentes: Multípara, 14 gestações, tratamento de câncer de colo uterino há 6 meses e há dois meses cirurgia de colecistectomia por colecistite crônica. Não tinha historia anterior de insuficiência cardíaca e pneumopatias. Nesta internação recebeu outros 7 concentrados de hemácias, apresentando reação febril e por duas vezes quadro de hipotensão, não sendo associados a transfusão, portanto não foi notificado ao hemocentro. Metodologia: 1. Histórico da paciente e transfusional dos doadores (D); 2. Pesquisa Ac anti-HLA no soro dos D 1, 2 e 3 (tabela 1); 3. Tipificação HLA da paciente (tabela 2); 4. Pesquisa de Ac anti-HLA no soro da paciente (tabela 1); 5. Reconvocação dos D: 6. Realização de CDC (tabela 1) e tipificação HLA dos D (tabela 2); 7. Identificação de Ac específicos contra doador - DSA (tabela 3). D 1: homem, 2 doações anteriores, sem relato de reações nos receptores. D 2: mulher, 2 ou mais gestações, 2 doações. Plasma para indústria e plaquetas fracionadas. Sem relato de reações. D 3: homem, mais de 18 doações. Sem relato de reações. Resultados: A pesquisa de Ac anti-HLA no soro dos D foram negativas (exceto D-3 com baixa reatividade em uma especificidade de Classe I – B8), no entanto a pesquisa no soro da paciente foi positiva para Classe I (61%) e Classe II (37%). No CDC, todos os testes foram positivos e no soro da paciente foram encontrados DSA contra todos os D das células transfundidas. Discussão: Embora grande parte dos serviços tenham introduzido a política de descartar a doação de plasma e plaquetas de mulheres multíparas para redução do risco de TRALI, a TRALI reversa não é prevenida com essa conduta. A presença de Ac anti-leucocitário no receptor pode ser detectada através de pesquisas de Ac anti-HLA e HNA. Pacientes multíparas, politransfundidos, transplantados que tem alto risco de desenvolver Ac devem ter uma avaliação mais criteriosa e receber bolsas leucodepletadas para minimizar o risco de TRALI reversa.

Frequências dos Grupos Alélicos e Haplótipos dos Locos HLA-A, -B e -DRB1 em uma Amostra Miscigenada da População Paranaense

Costantino, P. R.; Silva, W. A.; Bicalho, M. G. – Laboratório de Imunogenética e Histocompatibilidade da Universidade Federal do Paraná (LIGH-UFPR).

O Sistema HLA (Human Leukocyte Antigens) em humanos, devido ao seu polimorfismo e forte desequilíbrio de ligação entre alelos de diferentes locos, é altamente informativo para estudos em Genética de Populações. O conhecimento das frequências grupo alélicas e haplotípicas auxilia a busca de doadores não aparentados de medula óssea, assim tal busca tem condições de ser realizada, primeiramente, dentro do grupo étnico ao qual o paciente pertence. Este trabalho tem por objetivo ampliar o conhecimento sobre a diversidade HLA em população da autointitulada etnia parda de acordo com o critério do IBGE.

A amostra constitui-se de 14553 doadores voluntários de medula óssea, quase que em sua totalidade moradores do Estado do Paraná, cadastrados em nosso banco de dados. O grupo foi formado pela autodefinição como pardo. O DNA genômico foi extraído a partir de sangue periférico utilizando a técnica caseira de salting-out e/ou kits comerciais (EZ-DNA, iPREP®Purelink®gDNA Blood Kit ou Kit Biopur). A tipagem dos grupos alélicos para HLA-A, -B e -DRB1 foi feita pela técnica PCR-SSOP empregando-se os kits LABType® (One Lambda) para baixa/média resolução. Os dados obtidos foram analisados utilizando-se o programa Arlequin v. 3.11 para o cálculo das frequências dos grupos alélicos, para estimar as frequências haplotípicas pelo método da máxima verossimilhança, para calcular o equilíbrio de Hardy-Weinberg e o desequilíbrio de ligação.

Os grupos alélicos com maiores frequências foram: HLA-A*02 (0,261733) e –A*24 (0,095169); HLA-B*35 (0,112692) e –B*15 (0,105167); HLA-DRB1*13 (0,127603) e –DRB1*04 (0,126366). Os haplótipos mais frequentes foram: HLA-A*01-B*08-DRB1*03 (0,021016) e HLA-A*29-B*44-DRB1*07 (0,012099). Os locos estudados encontram-se em equilíbrio de Hardy-Weinberg: HLA-A (p = 0,14338), HLA-B (p = 0,13431) e HLA-DRB1 (p = 0,07512). Os três locos analisados não estão em equilíbrio de ligação entre si (p = 0,00000) para p > 0,05. Os grupos alélicos que apresentaram maior desequilíbrio de ligação foram: HLA-A*01-B*59 (D’ = 1,0000 / r2 = 0,0004 / p = 0,0011); HLA-A*43-DRB1*07 (D’ = 0,43 / r2 = 0,00 / p = 0,02); HLA-B*59-DRB1*03 (D’ = 1,00 / r2 = 0,00 / p = 0,00).

Os dados obtidos com este trabalho são informativos para estudos populacionais, bem como para a busca de doadores não aparentados de medula óssea. Estudos dessa natureza são esclarecedores sobre o perfil genético da população brasileira. Estima-se continuar o presente trabalho com a caracterização alélica desta amostra, proporcionando assim uma maior avaliação do componente genético de populações brasileiras miscigenadas.

Análise de quimerismo de subpopulações celulares e sua importância clínica

Gregorio, S.S1, Cariani, C.A.1, Esteves, I.2, Folloni, J. F.2, Torres, M.A.1, Bub, C.B.1, Hamerschlak2 , N.

Laboratório de Histocompatibilidade e Imunogenética – Departamento de Patologia Clínica – Hospital Israelita Albert Einstein – São Paulo

Equipe de Transplante de Células Tronco Hematopoéticas - Hospital Israelita Albert Einstein – São Paulo

INTRODUÇÃO: Os resultados da cinética do quimerismo são frequentemente utilizados como indicadores de pega, DECH, rejeição ou recaída, servindo como base para intervenções terapêuticas em transplante de células tronco-hematopoiética (TCTH). A análise de quimerismo de subpopulações celulares é mais sensível e possibilita a detecção precoce de uma possível recaída.

OBJETIVOS: O principal objetivo deste estudo foi avaliar a sensibilidade e significância clínica da análise de STR (“Short Tandem Repeats”) em subpopulações celulares.

MATERIAL e MÉTODOS: Em 8 pacientes submetidos a TCTH foi feita a análise de quimerismo de subpopulações celulares no pós transplante. A separação de subpopulações celulares de granulócitos (GRN) e linfócitos totais foi realizada a partir de gradiente de densidade e a separação de linfócitos T (LT), realizada com a utilização de beads magnéticas contendo anticorpos anti-CD3. Após a verificação da pureza celular das subpopulações por citometria de fluxo, o DNA das amostras foram extraídos utilizando os reagentes da Qiagen. Os reagentes comerciais (Promega e Qiagen) de identificação humana foram utilizados para determinação do perfil das células e os percentuais de quimera mista foram determinados com auxílio do programa ChimerTrack©. Os resultados de quimera foram comparados entre aqueles obtidos nas subpopulações e na amostra total de sangue periférico ou medula óssea.

RESULTADOS: Em 5 dos 8 casos foram observadas diferenças significativas entre as análises de quimerismo de sangue total e de supopulações em diferentes padrões. Em 3/5 o diagnóstico era doença oncohematológica (amostra 1,2,3) e em 2/5 (amostra 4, 5) o diagnóstico era doença hematológica benigna. Nos 5 casos o condicionamento foi mieloablativo, sendo que os dois casos benignos o condicionamento foi com intensidade reduzida. As análises de quimerismo com diferentes padrões nas doenças malignas acompanharam o diagnóstico de recaída da doença. As informações foram relevantes como na amostra 1 onde foi confirmado recaída no D+300 e o quimerismo de 54% com amostra total da medula óssea e 100% GRN e menor que 5% em linfócitos, confirmando diferença de quimera nas linhagens celulares. Na amostra 2, foi encontrado quimera de 100% para GRN e LT, enquanto na amostra de sangue total (com presença de grande quantidade de blastos) o valor foi 87%. Na amostra 3, observamos diferença ente GRN (100%) e linfócito total (84%) e na evolução as duas subpopulações igualaram em 100% no D+184. Na amostra 4, em D+292 identificado diferença entre GRN (94%), LT (69%) e linfócitos total (75%). No último caso, identificado diferença entre GRN e sangue total, sendo 77% e 100% respectivamente. Após 40 dias de evolução, ambas igualaram em 100%.

CONCLUSÃO: O presente estudo permitiu observar que a metodologia utilizada contribuiu para uma melhora na sensibilidade das análises de quimerismo, podendo ser correlacionada com status clínico e tratamento do paciente.

Frequências polimórficas do gene MICA e o desequilíbrio de ligação com HLA-B em uma população do Paraná, sul do Brasil.

Reis, P. G., Ayo. C. M., Oliveira, C. F., Alves, H. V., Sacramento, W. S., Mazini, P. S., Moraes, A. G., Sakita, K. M., Sell, A. M., Dalalio, M. M. O., Visentainer, J. E. L. Laboratório de Imunogenética (LIG - UEM), Universidade Estadual de Maringá – UEM - PR Introdução: O gene MICA (Major Histocompatibility Complex Class I chain-related A) é membro da família MIC, localizado no cromossomo 6 dentro da região de classe I do MHC, próximo ao loco HLA-B. As proteínas MICA são altamente polimórficas e sua expressão é induzida em resposta ao estresse celular em muitos tipos de células, onde são reconhecidas por linfócitos Tγδ, Tαβ CD8+ e células NK, através do receptor NKG2D. Devido à grande heterogeneidade genética e étnica da população brasileira, a composição da nossa população pode variar consideravelmente de uma região para outra. Essa variação humana é contínua e, as frequências de alelos tendem a variar gradualmente devido à decorrência da distância geográfica, mistura racial e colonização da região. Objetivo: Realizar um levantamento das frequências alélicas e haplotípicas dos grupos alélicos MICA e HLA-B e calcular o desequilíbrio de ligação em uma população miscigenada do estado do Paraná. Material e Métodos: Foram analisadas 363 amostras de indivíduos não aparentados e saudáveis da região norte/noroeste do estado do Paraná. A extração do DNA genômico foi realizada pela técnica salting-out e a genotipagem dos grupos alélicos MICA e HLA-B por PCR-SSOP (polymerase chain reaction - sequence-specific oligonucleotide probing) (One Lambda®, CA, USA), baseada na tecnologia Luminex e, as análises das genotipagens foram realizadas com o auxílio do software HLA Fusion. As frequências alélicas e haplotípicas, o equilíbrio de Hardy-Weinberg e o desequilíbrio de ligação foram determinados pelo software ARLEQUIN versão 3.11. Resultados: A distribuição dos grupos alélicos MICA e HLA-B para os dois locos estava em equilíbrio de Hardy-Weinberg. Foram observados 18 grupos alélicos para o loco MICA, sendo os mais frequentes: MICA*008 (25,75%), *002 (17,91%), *004 (12,81%) e *009 (12,25%). Para o loco HLA-B, foram observados 29 grupos alélicos e, HLA-B*35 (12,39%), *44 (12,12%), *15 (9,64%), *51 (8,53%) e *7 (6,47%) foram os de maior frequência. Para o haplótipo MICA/HLA-B, foram encontradas 249 possibilidades, sendo que, 28 delas com frequência ≥ 1%. MICA*002/HLA-B*35 (7,10%), MICA*009/HLA-B*51 (6,33%), MICA*008/HLA-B*07 (6,01%), MICA*004/HLA-B*44 (5,95%) e MICA*008/HLA-B*44 (5,48%) foram os haplótipos mais comuns. Os resultados obtidos para o desequilíbrio de ligação mostraram significância para os haplótipos MICA*009/HLA-B*51 (p<0,0001; ∆’=0,60), MICA*002/HLA-B*35 (p<0,0001; ∆’=0,37), MICA*004/HLA-B*44 (p<0,0001; ∆’=0,34) e MICA*008/HLA-B*07 (p<0,0001; ∆’=0,65). Conclusão: Sabendo-se que existem diferenças nas frequências alélicas e haplotípicas entre populações distintas e, principalmente, nas miscigenadas como a brasileira, os resultados obtidos neste estudo ressaltam a importância do uso de genes polimórficos, como o gene MICA, para a investigação da composição étnica de populações e comparações futuras.

Polimorfismos HLA classe I e II, MICA e KIR e sua influência na imunopatologia da doença de Chagas.

Oliveira, C.F.1; Reis, P.G.2; Ayo, C.M. 2; MORAES, A.G.1; SAKITA, K.M.3; Dalalio. M.M.O.2; Sell, A.M.2; Visentainer, J.E.L2.

1 Universidade Estadual de Maringá, graduação em Ciências Biológicas . 2 Universidade Estadual de Maringá - Departamento de Ciências Básicas da Saúde e Programa de Pós-graduação em Biociências e Fisiopatologia. 3 Universidade Estadual de Maringá, graduação em Biomedicina.

A doença de Chagas é uma parasitose endêmica na América Latina. Genes de resposta imune que apresentam polimorfismos genéticos têm sido avaliados com o intuito de estabelecer uma associação entre um marcador genético e a ocorrência de doenças infecciosas. A proposta deste estudo foi analisar o polimorfismo dos genes HLA e genes relacionados (KIR e MICA) com o desenvolvimento da doença de Chagas. Para os genes HLA classe I e II e MICA foram analisadas 179 pacientes chagásicos e 159 controles; também foram analisados para os genes HLA de classe I e II, 41 pacientes com cardiopatia chagásica crônica (CCC) e 138 pacientes que não apresentaram a patologia; já para os genes MICA foram analisados 44 pacientes com CCC e 85 pacientes sem CCC. Cinquenta pacientes e 65 controles foram genotipados para 16 genes KIR e seus ligantes HLA de classe I. A genotipagem foi realizada por PCR-SSOP com metodologia Luminex (One Lambda®, CA, USA). Para o gene MICA, MICA*007 foi mais frequente em controles do que em pacientes (0,3 vs. 2,8%, p= 0,015; OR= 0,10; IC 95%= 0,002-0,74). Em pacientes com CCC, MICA*008 estava mais frequente em relação aos pacientes sem CCC (35,2 vs. 21,8%, p=0,029, OR=1,95, IC 95%=1,10-3,46). O haplótipo MICA*008_HLA- B*08 apresentou uma frequência mais elevada em pacientes em relação ao controle (7,0 vs. 1,6%, p=0,028, OR=4,69, IC 95%=1,14-30,25). Analisando os genes HLA, o haplótipo que obteve maior importância estatística foi: B*18_C*07(p=0,019; OR=15,69; IC=1,37-971,6). Foi encontrado para grupo alélico HLA-B*08 (p=0,001; OR=7,2, IC=2,01-25,94) e para o haplótipo HLA-A*02_-B*14 (p=0,001, OR=23,9; IC=1,35-123,8), susceptibilidade para a doença de Chagas; um aumento significativo da frequência do haplótipo HLA- A*02_B*35 foi observado no grupo controle (p=0,02; OR=0,05 IC=0,003-0,9). A análise individual dos genes KIR não mostrou correlação significativa. No entanto, quando analisada a interação entre KIR-ligantes HLA, KIR3DL2-HLAA3/11 (p=0,004; OR=0,21, IC=0,05-0,66) foi significativamente mais frequente nos controles. Um aumento significativo dos ligantes HLA-A3/11 também foi observado no grupo de controle (p=0,007; OR=0,25; IC=0,07-0,73), quando estes ligantes foram analisados separadamente. Podemos inferir a partir dos resultados obtidos que, para os genes MICA, que MICA*007 está ligado à proteção contra a doença de Chagas, enquanto MICA*008_HLA- B*08 está associado à susceptibilidade, e MICA*008 tem influência no desenvolvimento da cardiopatia chagásica crônica. Para os genes HLA analisados o haplótipo HLA-B*18_C*07 pode conferir susceptibilidade ao desenvolvimento da forma clínica cardíaca. O alelo HLA_B*08 pode conferir susceptibilidade à doença de Chagas independentemente da sua forma clínica; e o aumento da frequência do haplótipo HLA- A*02_B*35 pode estar relacionado com a resistência à doença de Chagas. Não houve influência dos genes KIR e seus ligantes HLA de classe I na susceptibilidade para a doença de Chagas.

Protocolo para identificação de novas mutações nos loci HLA

Fabreti-Oliveira, R. A1, 2, 3*, Nascimento E1,2

1IMUNOLAB-Laboratório de Imunologia de Transplantes, MG. 2Instituto de Ensino, Pesquisas e Clínica de Transplantes do Hospital Santa Casa de Belo Horizonte, MG. 3Rede Brasil de Imunogenética, SNT/MS. *Autor correspondente: raquel@imunolabtx.com.br

INTRODUÇÃO: O elevado polimorfismo nos genes HLA torna pouco provável que dois indivíduos escolhidos aleatoriamente na população expressem moléculas HLA idênticas. Essa diferença genética pode ser vista como a base da rejeição do enxerto entre indivíduos geneticamente diferentes. Mais de 10000 sequências de alelos HLA foram publicadas no banco de dados IMGT/HLA. O polimorfismo de base única (SNP) é o tipo mais comum de variação observada nos loci HLA. Polimorfismos do tipo inserção ou deleção (InDel), número variável de cópias (CNVs) e conversão gênica são outros mecanismos de geração de diversidade genética nos loci HLA. Há grande interesse clínico na identificação de novos alelos HLA, pois apesar de serem raros na população, são fundamentais para o estudo de compatibilidade HLA entre o par receptor-doador no contexto do TCTH e em estudos de imunologia básica e de associação dos genes HLA com doenças. OBJETIVO: Propor um protocolo para a identificação de novas mutações nos loci HLA. MATERIAL E MÉTODOS: A realização da tipificação HLA e análise dos resultados devem ser realizadas de maneira criteriosa por profissionais experientes a fim de identificar resultados com padrões não usuais de reações pelos métodos PCR-SSP e/ou PCR-SSOP. Durante a análise, devem ser observadas algumas características de amostras portadoras de novas mutações HLA: 1) reações inespecíficas (falso negativa ou positiva) e resultados não determinados pelo software de análise HLA ou interpretações manuais. No método de PCR-SSOP, algumas beads podem apresentar, caracteristicamente, reações inespecíficas. Esse artefato e a possibilidade de contaminação na amostra de DNA devem ser descartados aos considerar as reações inespecíficas. Observada alguma dessas características, o exame deve ser repetido para confirmar esse achado, 2) Se confirmado, a tipificação HLA dever ser realizada por sequenciamento de DNA (SBT), 3) Se o resultado da sequência de DNA não apresentar homologia ao compará-la com a base de dados que contenha todas as sequências HLA publicadas, fazer novo sequenciamento monoalélico a fim de identificar o alelo portador da nova mutação, 4) Submeter as novas sequências de nucleotídeos às bases de dados EMBL, GenBank ou DDBJ, 5) Submeter as novas sequências de nucleotídeos ao Comitê de Nomenclatura da Organização Mundial da Saúde, e 6) Publicar os resultados na forma de artigos científicos. Usando essa metodologia 15 novos alelos foram identificados e publicados. RESULTADOS: Os novos alelos HLA identificados e o número de acesso no GenBank consistiram de um alelo HLA-A (A*80:03/KC433572), dez alelos HLA-B (B*07:184/KC477770, B*27:102/KC477778, B*41:27/KC477771, B*42:19/KC477777, B*42:20/KC477772, B*50:32/KC477774, B*51:151/KC477775, B*57:63/KC477773, B*57:64/KC477776 e B*58:42/KC477769), e quatro alelos HLA-DRB1* (DRB1*04:11:03/KC433573, DRB1*10:05/KC438413, DRB1*15:94/KC438414, e DRB1*16:22/KC438412). CONCLUSÃO: A metodologia utilizada nesse protocolo mostrou-se eficaz na identificação de novas mutações HLA no IMUNOLAB.

Hibridização rápida de DNA genômico para tipificação HLA em transplantes de órgãos sólidos de urgência com doador falecido

Fabreti-Oliveira, R. A.1, 2*; Oliveira, C. K. F.2; Vale, E. M. G.2; Nascimento, E.1, 2 1Instituto de Ensino, Pesquisas e Clínica de Transplantes do Hospital Santa Casa de Belo Horizonte, MG. 2IMUNOLAB – Laboratório de Imunologia de Transplantes, Belo Horizonte, MG. INTRODUÇÃO: O transplante de urgência com doadores falecidos constitui-se em uma rotina nos laboratórios de Histocompatibilidade. Quando o método PCR-SSP é usado, a ocorrência de ambiguidades na tipificação dos loci HLA é frequente havendo a necessidade do uso do método PCR-SSOP aumentando o tempo da tipificação HLA. O uso de metodologias mais rápidas e eficientes para a liberação de laudos de resultados tem sido uma demanda constante para reduzir o tempo de isquemia fria dos órgãos. OBJETIVOS: Validar um método para reduzir o tempo de hibridização de DNA na tipificação HLA pelo método LABType PCR-SSOP. MATERIAL E MÉTODOS: Vinte e nove amostras de DNA de doadores voluntários, selecionadas de forma a representar os grupos alélicos mais freqüentes na população de Minas Gerais, foram utilizadas nesse estudo. As tipificações HLA foram feitas utilizando o método LabType PCR-SSOP (One Lambda, Canoga Park, CA) na plataforma Luminex® e um novo método de hibridização rápida de DNA realizado em paralelo ao recomendado pelo fabricante dos kits (One Lambda). Para as avaliações foram consideradas as similaridades dos padrões das reações dos controles positivo (CP), negativo (CN) e número analisado de beads (CB). Os parâmetros usados para os controles foram os validados no IMUNOLAB, como CP ≥ 1000 de MFI (valores entre 600 e 999 foram considerados aceitáveis, como recomendado pelo fabricante), CN ≤ 60 de MFI e CB ≥ 100 (valores entre 60 e 99 foram considerados aceitáveis como recomendado pelo fabricante). RESULTADOS: Os padrões de fluorescências das reações com as sondas analisados no Software HLA FUSION usando o método rápido foram similares aos obtidos pelo método padrão. Na análise dos resultados, foi necessário fazer ajustes para a bead #86 do locus HLA-A em uma amostra. Para o locus HLA-B, as beads #007 e #056 apresentaram discreto background. No locus HLA-DRB1, a bead #072 apresentou discreto background e a bead #049 apresentou reação falso positiva em duas amostras de DNA (6,9%). Apesar dessas pequenas adequações nas análises, foi observada concordância de 100% nos resultados obtidos com o método rápido em comparação com o do fabricante. Uma redução de 50 minutos foi obtida, passando de 80 para 30 minutos o tempo de hibridização, sem alterar a qualidade dos resultados das tipificações HLA para os transplantes de urgências. CONCLUSÃO: Devido à concordância de 100% nos resultados obtidos, esse novo método pode ser usado com segurança na rotina dos laboratórios de Histocompatibilidade para a tipificação HLA para transplantes de órgãos sólidos de urgência com doador falecido.

Essa pesquisa teve suporte financeiro do Laboratório IMUNOLAB TRANSPLANTES

*Autor correspondente: raquel@imunolabtx.com.br

Impact  of  incompatibilities  in  the  gamma  region  of  MHC  in  the  outcome  of  unrelated  hematopoetic  stem  cell  transplantation    Getz, J.1, Sayer, D. 2, Pasquini, R. 3, 5, Funke, V. 3, 5, Bonfim, C. 3, 5, Colturato, V. 4, Hogan, H. 2, Torres, M. A. 4 and Pereira, N. F. 1. 1 Laboratório de Imunogenética do Hospital de Clínicas – Universidade Federal do Paraná, Curitiba - Brasil 2 Conexio Genomics, Freemantle - Austrália 3 Serviço de Transplante de Medula Óssea do Hospital de Clínicas – Universidade Federal do Paraná, Curitiba - Brasil 4 Hospital Amaral Carvalho, Jaú – Brasil 5 Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba - Brasil A compatibilidade HLA não é suficiente para prevenir complicações com risco de vida em transplantes de células tronco hematopoéticas (TCTH) não-aparentados. O complexo principal de histocompatibilidade (CPH) tem blocos de diversidade genética associados como haplótipos estendidos que podem codificar antígenos de transplantação não identificados. Estudos prévios de ligação HLA-A, B e DRB1 mostraram que a compatibilidade de haplótipos do CPH em TCTH não-aparentados apresentam risco diminuído da doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) aguda e aumenta a recaída. Um estudo recente identificou polimorfismos de nucleotídeo único (SNP) nos genes C4A/C4B da proteína do complemento C4 (região gama do CPH) os quais encontram-se entre os blocos genômicos HLA-B/C e HLA-DRB/DQB. Também mostrou que incompatibilidades nestes SNPs podem ocorrer em indivíduos não-aparentados com compatibilidade HLA indicando que eles são úteis marcadores, pelo menos parcialmente, para a compatibilidade HLA haplotípica. O objetivo deste estudo foi investigar o efeito de incompatibilidades de SNPs nos genes C4A/C4B no resultado pós TCTH. A corte incluiu 225 pacientes transplantados com doadores não-aparentados com compatibilidade HLA 10/10 (66%) e HLA 9/10 (34%), em 3 centros brasileiros entre 1996 e 2013. Pacientes e doadores foram tipificados por PCR-SSP utilizando o ensaio Gamma-TypeTM (GT) (Conexio Genomics - Fremantle, Australia) o qual detecta 23 SNPs nos genes C4A e C4B. A compatibilidade para a região gama (GT-M) requer identidade entre paciente e doador para os 23 SNPs e qualquer diferença foi caracterizada como incompatibilidade (GT-MM). A probabilidade do desenvolvimento de DECH e a sobrevida foram estimadas da data do transplante por Kaplan-Meier e os transplantes GT-M versus GT-MM foram comparados pelo teste de Log-rank. Os resultados mostraram que 77 (52%) dos pares HLA 10/10 eram compatíveis para o ensaio Gamma-TypeTM e 74 (48%) tinham SNPs incompativeis que variaram em número de 1 a 11. Nos pares HLA 9/10 16 (21%) eram GT-M e 61 (79%) GT-MM. A análise univariada dos pacientes HLA 10/10 não mostrou diferença significante na sobrevida, mas 20% (14/71) dos pacientes GT-MM desenvolveram DECH aguda graus III-IV em comparação com somente 4% (3/77) dos GT-MM (p=0,008). Pacientes GT-MM também foram mais propensos ao desenvolvimento de DECH crônica (p=0,047). Nos transplantes HLA 9/10 a probabilidade de sobrevida aos 5 anos quase dobra quando pacientes e doadores eram GT-M (57%) comparados com GT-MM (p=0,074). Em contraste, não houve diferença significante no desenvolvimento de DECH entre GT-M e GT-MM provavelmente devido ao pequeno tamanho da amostra. Este estudo mostra que a incompatibilidade GT identifica pacientes em risco de eventos adversos seguidos após o TCTH não-aparentado. É provável que isto seja devido porque GT é um marcador de haplótipo e incompatibilidades resultem em incompatibilidades não-HLA adicionais em sequências do CPH, as quais podem ser importantes na imunobiologia do TCTH não-aparentado. As diferenças vistas entre os grupos HLA 10/10 e 9/10 podem refletir a interação entre compatibilidade HLA e a compatibilidade de sequências não-HLA do CPH no TCTH não-aparentado.

Matching for HLA is not enough to prevent life-threatening complications in unrelated hematopoetic stem cell transplants (HSCT). MHC has blocks of genetic diversity associated as extended haplotypes that can encode unidentified transplantation antigens. Previous HLA-A, B, DRB1 linkage study showed that MHC haplotype matching in unrelated HSCT lower risk of aGVHD and increase relapse. A recent study identified single nucleotide polymorphisms (SNPs) in the complement (C4A/C4B) genes (MHC gamma region) which lie between HLA-B/C and DRB/DQB genomic blocks. It also showed that mismatching at these SNPs may occur in HLA matched unrelated individuals indicating they are useful markers for, at least partial, MHC haplotype matching. The aim of this study was to investigate the effect of C4A/C4B SNPs mismatching on the outcome of HSCT. The cohort included 225 patients (pts) transplanted with HLA 10/10 (66%) and 9/10 (34%) unrelated donors, in 3 Brazilian centers between 1996 and 2013. Pts and donors were typed by PCR-SSP using Gamma-TypeTM (GT) assay (Conexio Genomics - Fremantle, Australia) which detects 23 SNPs in C4A/C4B genes. Gamma Type match (GT-M) status required identity at 23 SNPs, and any mismatch was called GT-MM. Probability of developing GVHD and overall survival were estimated from time of transplant by Kaplan-Meier, and GT-M vs GT-MM were compared by Log-rank test. Results showed in the HLA10/10 group that 77 (52%) pairs were Gamma Type matched, and 71 (48%) had mismatches varying from 1 to 11 SNPs. In the HLA 9/10 pairs 16 (21%) were GT-M and 61 (79%) GT-MM. Univariate analysis showed in the HLA 10/10 matched pts no significant difference in survival but 20% (14/71) of GT-MM pts developed grade III-IV aGVHD in comparison to only 4% (3/77) of GT-M patients (p=0.008). GT-MM pts were also more likely to develop chronic GVHD (P = 0.047). In the 9/10 HLA transplants the likelihood of survival at 5 years almost double when pt and donor were GT-M(57%) compared with GT-MM (P=0.074). In contrast, there were no significant differences in GVHD between GT-M and GT-MM probably due to the small sample size. This study shows that GT mismatching identifies patients at risk of adverse events following unrelated HSCT. This is likely to be because GT is a haplotype marker and mismatching results in additional incompatibilities in non-HLA MHC sequences, which may be important in unrelated HSCT immunobiology. The differences seen between the 9/10 and the 10/10 HLA matched groups may reflect the interplay between HLA matching and non-HLA MHC sequence matching in unrelated HSCT.

Refratariedade Plaquetária: Diagnóstico Imunomolecular e Implantação de Registro para Seleção de Doadores Geneticamente Compatíveis

Fagundes, I. S.1; Merzoni, J. 1; Fagundes, I. S. 1 ; Gil, B. C 1; Kulzer, A. S. S. 1; Paz, A. A. 2; Rigoni L.D.C 2; Daudt, L. 2,4;Onsten, T. G. 3,4; Sekine, L. 3 ;Jobim, L. F. J. 1,4.

1. Serviço de Imunologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA); 2. Serviço de Hematologia - TCTH do HCPA; 3. Serviço de Hemoterapia do HCPA;4. Famed/UFRGS

Introdução: A refratariedade é definida como a falha na obtenção de contagem satisfatória de plaquetas após transfusões de plaquetas alogênicas. A etiologia da refratariedade plaquetária pode ser de origem imunológica. Os anticorpos específicos produzidos contra diferentes sistemas genéticos plaquetários (HLA e HPA) são responsáveis pelo insucesso do tratamento transfusional. A ineficácia das transfusões associa-se a desfechos adversos como maior período de internação, maior custo e menor sobrevida dos pacientes devido a sangramentos.

Objetivos:1)Diagnosticar a refratariedade imunológica em pacientes trombocitopênicos; 2)Criar um registro de doadores voluntários de plaquetas (REDOPLA) genotipadas para os sistemas HLA-A, HLA-B, HLA-C e HPA-1a e b,-2a e b,-3a e b, -4a e b,-5a e b e -15a e b; 3)Desenvolver um software baseado em algoritmo com pontuação para identidades em ABO, HLA e HPA entre receptor e doadores; 4)Oferecer possibilidade de transfusão de plaquetas geneticamente compatíveis.

Material e métodos: Foram coletadas 184 amostras de sangue de doadores de plaquetas fidelizados ao nosso hemocentro. Após extração de DNA, as amostras foram genotipadas para os sistemas HLA-A,-B e -C (SSO-OLI) e HPA (SSP-in house). Os dados foram inseridos no software criado para esse registro. O algoritmo criado para o ranking baseou-se na identidade HLA e HPA, somando 1 ponto no escore final para cada igualdade genética. Para avaliar o conjunto das ferramentas, analisamos 16 soros de pacientes trombocitopênicos pós TMO para a presença de anticorpos antiplaquetários. Os testes foram: prova cruzada por citometria de fluxo contra plaquetas (PCCFP), detecção de anticorpos anti-HLA (Single antigen-OLI) e anti-HPA (Lifecodes-Immucor). Foram consideradas PCCFP positiva se média da intensidade de fluorescência (MIF) anti-IgG FITC ≥348; positividade para single antigen se MIF≥500 e positividade para anti-HPA se razão do MIF beads-específico/bead negativa ≥0.1.

Resultados: Dos 16 soros de pacientes avaliados, 38%(6/16) apresentaram PCCFP positiva; 38% (6/16) apresentaram anticorpos anti-HLA classe I e 6% (1/16) positividade para anti-HLA e anti-HPA-1 e -2. O MIF observado nos pacientes para o anti-HLA foi 500 até≥ 10.000 e a razão do MIF para anti-HPA1 foi 128-88 e para o anti-HPA2 foi 27-4. Pelo algoritmo criado foi gerado um ranking de escores para os melhores doadores. A pontuação variou de 12 (doador ideal) a zero (doador sem identidade genética plaquetária). Para os doadores de plaquetas, os alelos HPA mais freqüentes foram 1a(0,85), 2a(0,87), 3a(0,63), 4a(1,00), 5a(0,87) e 15a e b(0,50). O software permitiu a identificação dos melhores doadores para os pacientes analisados.

Conclusão: O uso de plaquetas histocompatíveis permite transfusões adequadas em pacientes refratários, solucionando o impasse ocasionado pela imunização. O sistema desenvolvido pode ser utilizado por outros laboratórios, organizando-se uma rede nacional de prevenção da refratariedade plaquetária.

Definição de um Ponto de Corte para o Teste Sorológico de Detecção de Anticorpos Antiplaquetários por Citometria de Fluxo.

Fagundes, IS1, Merzoni, J1, Cardone, J1, Gil, B1, Kulzer, AS1, Dias, VG1, Silva, KLN2, Linkewez, MD2, Rosa, AGD2, Jobim, LFJ1

1-Serviço de Imunologia do HCPA, 2-Serviço de Hemoterapia do HCPA

Palavras –chave: anticorpos, plaquetas, citometria de fluxo

Introdução: Os anticorpos antiplaquetários dirigidos contra os antígenos imunogênicos HLA e HPA podem ser produzidos em decorrência a transfusões, gestações ou transplantes prévios. Devido a sua natureza citotóxica, estes anticorpos estão associados a quadros trombocitopenias e risco de sangramento. A presença destes anticorpos pode ser detectada por testes como a Prova Cruzada por Citometria de Fluxo contra Plaquetas (PCCFP).

Objetivos: Estabelecer ponto de corte para a definição da positividade na PCCFP considerando-se, como padrão-ouro, testes específicos para a detecção de anticorpos anti-HLA e anti-HPA.

Materiais e métodos: Soros com ausência (n=65) e presença (n=31) de reatividade anti-HLA, HPA1a e -3a foram testados contra plaquetas de 33 doadores no total de 96 testes. Os testes considerados para a definição de anti-HLA foram o Painel Single-Antigen (One-lamda) e, para anti-HPA, Lifecodes Pak Lx TM Assay (Gen-Probe); ambos consideram positivos soros com média da intensidade de fluorescência (MIF)≥1000. A PCCFP de 2 cores foi realizada empregando-se os anticorpos monoclonais anti-CD41 PE (BD, clone HIP8) e anti-IgG FITC (Sigma-Aldrich, diluição 1:32). Utilizou-se a curva ROC correlacionando o MIF anti-IgG FITC com soros positivos e negativos para definição dos pontos de coordenada da curva. A comparação de 3 pontos de corte entre os testes foi realizada em tabelas de contigência 2x2 e os cálculos dos percentuais de sensibilidade (S), especificidade (E), coeficiente de associação Pabak e IC95% foram calculados (SPSS v18.0).

Resultados: O MIF dos soros negativos na PCCF foi de 303±97. A área sobre a curva foi de 0,901. Os seguintes valores de MIF IgG FITC: S, E, coeficiente Pabak e IC95% foram: MIF 300: 100%,49%,0,4844(0,3901-0,5887); MIF 348: 100%,68%,0,6719 (0,5776-0,7662); MIF 392: 74%,85%,0,7188(0,6244-0,8131). Considerando-se o MIF=348, a proporção entre positivos e negativos para todas as técnicas testadas foram, respectivamente: 32% (31/96) e 46% (44/96). A PCCFP positiva e as técnicas padrão-ouro negativa em 22% (21/96).

Conclusões: O ponto de corte escolhido foi MIF 348, pois apresenta boa correlação com os testes padrão-ouro. Esta padronização reforça a utilização da PCCFP como um teste sorológico útil e de baixo custo para a seleção de doadores de plaquetas compatíveis.

Avaliação do Quimerismo em pacientes com Anemia Aplástica Severa Adquirida, após 18 meses do transplante de células-tronco hematopoéticas, submetidos a diferentes regimes de condicionamento

Quiroga, M.R.S1, Pereira, N.F.1, Bitencourt, M.A.1, Bonfim, C.M.S.1, Silva, R.R.1, Monteiro, M.G.M.1, Pasquini, R.1

1Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná

O resultado do transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) é avaliado por meio da recuperação hematológica e da análise do quimerismo. Este estudo tem como objetivo avaliar os níveis de quimerismo em pacientes com Anemia Aplástica Severa (AAS) Adquirida com mais de 18 meses de acompanhamento pós-TCTH, que apresentaram recuperação hematológica parcial ou completa no sangue periférico. Foram analisados 104 pacientes com AAS transplantados no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná e monitorados no período de 1987 a 2012. Os pacientes foram divididos em dois grupos conforme o regime de condicionamento. Os pacientes do grupo I (n=55) receberam ciclofosfamida (CFA) isolada, 200 mg/Kg de peso corpóreo e os do grupo II (n=49) CFA, 120 mg/Kg de peso corpóreo, associada ao bussulfano (BUS), 12 mg/Kg de peso corpóreo. Cada grupo foi subdividido de acordo com os seguintes níveis de quimerismo em relação às células do doador: ≤50%, entre 51 a 90% e >90%. A análise de quimerismo foi realizada pela amplificação de locos VNTRs/STRs com detecção dos fragmentos em gel de poliacrilamida e coloração com sais de prata (84 pacientes) até julho de 2009 e após este período por eletroforese capilar em Analisador Genético de DNA (20 pacientes). Os níveis de quimerismo foram correlacionados com as variáveis pré-transplante (idade e sexo do paciente e intervalo entre o diagnóstico e o TCTH), variáveis do transplante (idade e sexo do doador e número de células infundidas) e variáveis pós-transplante (número de neutrófilos, plaquetas e dosagem de hemoglobina após 18 meses do transplante). A análise dos resultados mostrou associação entre os níveis de quimerismo e os tipos de condicionamento empregados (p<0,001). A recuperação autóloga (quimerismo ≤50%) foi encontrada em 36,4% dos pacientes do grupo I e em nenhum dos pacientes do grupo II. Quimerismo entre 51 e 90% foi identificado em 11 pacientes (20,0%) do grupo I e em 5 pacientes (10,2%) do grupo II. Quimerismo >90% foi mais frequente no grupo II (89,8%) quando comparado ao grupo I (43,6%). As características pré-transplante (idade e sexo do paciente e intervalo entre o diagnóstico e o TCTH) e do transplante (idade e sexo do doador) não mostraram associação com o quimerismo em nenhum dos grupos. O maior número de células infundidas mostrou associação com níveis de quimerismo mais elevados nos pacientes do grupo I (p=0,013) e não apresentou associação nos do grupo II. A análise multivariada mostrou que o nível de quimerismo >90% está associado ao condicionamento com CFA+BUS (p<0,001) e ao maior número de células infundidas (p=0,009). A recuperação hematológica, avaliada com base no último hemograma disponível, mostrou associação entre o número mais elevado de neutrófilos (p=0,003) e de plaquetas (p<0,001) e maior grau de quimerismo nos pacientes do grupo I. A dosagem de hemoglobina não mostrou associação com o quimerismo nos dois regimes de condicionamento. Este estudo sugere que o condicionamento com CFA associada ao BUS e o maior número de células infundidas são fatores preditivos da evolução do enxerto alogênico de células-tronco hematopoéticas. Os resultados deste estudo reforçam que a recuperação autóloga da hematopoese depende da intensidade da imunossupressão exigida para cada caso e que a função imunossupressora da CFA isolada pode induzir a regeneração hematológica autóloga.

Palavras-chave: Anemia Aplástica Severa, transplante de células-tronco hematopoéticas, condicionamento, quimerismo.

Análise de uma amostra do REDOME e REREME pela autodeclaração cor/raça e por regiões

Fabreti-Oliveira, R. A1,2,3*, Nascimento, E1,2,3, Porto, L. C. 3,4, Santos, E. J. M 3,5

1Instituto de Ensino, Pesquisas e Clínica de Transplantes do Hospital Santa Casa de Belo Horizonte, MG. 2IMUNOLAB-Laboratório de Imunologia de Transplantes, Belo Horizonte, MG. 3Rede Brasil de Imunogenética, SNT/MS. 4Laboratório de Histocompatibilidade e Criopreservação, IBRAG/UERJ, Rio de Janeiro, RJ. 5Departamento de Genética da Universidade Federal do Pará, PA. *Autor correspondente: raquel@imunolabtx.com.br

INTRODUÇÃO: O alto polimorfismo e o padrão de distribuição dos alelos e haplótipos HLA na população humana mundial, torna mais difícil a busca por doadores não relacionados pela compatibilidade HLA. O desenvolvimento de estratégias para otimizar a busca, com base no conhecimento dos padrões de diversidade HLA nos bancos de doadores e receptores, torna-se crucial para os programas de recrutamento de novos doadores. OBJETIVO: Analisar uma amostra da base de dados de tipificação HLA do REDOME para verificar possíveis diferenças entre os grupos étnicos autodeclarados e entre as regiões geográficas brasileiras e comparar esses dados com a base do REREME. MATERIAL E MÉTODOS: Para esse estudo foram utilizados dados de frequências HLA-A, -B e -DRB1 de baixa resolução de indivíduos cadastrados no REDOME e REREME. Os dados do REDOME eram categorizados pela cor/raça de acordo com os critérios do IBGE e por Unidade Federativa (UF) e os do REREME por cor/raça disponibilizados na página da Rede Brasil de Imunogenética acessada em 06/05/2014 (Base de Dados REDOME de abril 2013). Para a análise desses dados foram utilizados simultaneamente dois métodos: Análise de Componentes Principais (ACP) e Decomposição por Valor Singular (SVD). Ambos os métodos permitem a visualização espacial dos dados em um espaço dimensional reduzido e fazer inferências de similaridade entre agrupamentos. RESULTADOS: Na representação espacial dos cinco agrupamentos étnicos de amostras do REDOME foi observado que os grupos Branco, Preto e Amarelo apresentaram-se em posições extremas, sugerindo que a autodenominação foi eficiente para formar grupos geneticamente discrimináveis pelos genes HLA-A, -B, -DRB1. Na comparação entre os dados do REDOME e REREME foi observada diferenciação entre os grupos étnicos nos dois bancos. Os grupos de Indígena, Amarelo e Preto do REREME apresentaram-se mais distantes de suas contrapartes do REDOME. Assim, as frequências de alelos HLA geraram padrões de distribuição similares apenas para Brancos e Pardos, sugerindo que a semelhança genética é restrita a alguns agrupamentos étnicos do REREME e REDOME. Como consequência, as probabilidades de match não são fortemente associadas ao agrupamento étnico autodenominado implicando que pacientes do REREME de uma determinada etnia poderiam ter dificuldades para encontrar doadores na mesma etnia no REDOME. Na análise da diferenciação inter-regional por UF/regiões, considerando simultaneamente os dados dos loci HLA-A, -B, -DRB1, foi observado que as regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste foram mais homogêneas, enquanto que as regiões Norte e Nordeste são compostas por estados geneticamente mais diferenciados. A menor diferenciação genética nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste pode, ser explicada pelo maior contingente Europeu nessas regiões. A região Norte, que possui maior componente indígena do Brasil, se mostrou a mais distante das demais regiões e a mais heterogênea em termos intrarregionais. O estado do Acre mostrou-se como o mais diferenciado.

CONCLUSÕES:. Devido a homogeneidade genética em algumas regiões, sugere-se estratégias diferentes de recrutamento de doadores e de busca. Nas regiões Norte e Nordeste, a coleta de amostras de doadores voluntários deve ser realizada por UF devido a maior diferenciação entre elas. A análise comparativa do REDOME com REREME demonstrou diferenciação entre os registros nos agrupamentos étnicos Amarelos, Indígenas e Pretos.

Transplante de Medula Óssea: Recrutamento de doadores para o REDOME no contexto da heterogeneidade HLA da população brasileira

Fabreti-Oliveira, R. A1,2*, Nascimento E 1,2

1Instituto de Ensino, Pesquisas e Clínica de Transplantes do Hospital Santa Casa de Belo Horizonte, MG. 2IMUNOLAB-Laboratório de Imunologia de Transplantes, MG.

*Autor correspondente: raquel@imunolabtx.com.br

INTRODUÇÃO: Os genes que codificam os Antígenos Leucocitários Humanos (HLA) são os mais polimórficos do genoma humano. As diferenças no HLA de receptores e doadores podem resultar em rejeição de órgãos ou tecidos. O alto polimorfismo e o padrão de distribuição de alelos e haplótipos HLA nas populações humanas em todo o mundo torna mais difícil a busca por doadores com boa compatibilidade HLA para transplantes, o que justifica o uso de novas estratégias para otimizar essa busca. Assim, o conhecimento dos padrões de diversidade HLA é essencial para os programas de recrutamento de doadores não relacionados. OBJETIVO: Estudar a variabilidade genética nos loci HLA-A, -B, -C, -DRB1, -DQB1 na população brasileira visando auxiliar no recrutamento de doadores para o REDOME. MATERIAL E MÉTODOS: Uma amostra de 551 doadores do REDOME das cinco regiões brasileiras foi caracterizada para os loci HLA-A, -B, -C, -DRB1 e -DQB1 de alta resolução por SBT (Sequencing Based Typing). Esses dados foram comparados com outras populações do Brasil e do mundo. As freqüências dos alelos, haplótipos e o desequilíbrio de desequilíbrio de ligação entre os diferentes loci HLA foram estimados pelo programa Pypop, versão 32-0.7.0. A visualização espacial e a distância genética entre as populações foram analisadas por meio de um novo algoritmo com base em Álgebra Linear. RESULTADOS: Os resultados indicaram uma composição genética heterogênea da população brasileira pelas distribuições das frequências haplotípicas estimadas entre as populações das diferentes regiões brasileiras, sendo observada diferenciação acentuada na visualização dessas populações no espaço. As populações das regiões sul e sudeste compartilharam haplótipos HLA-ABC-DRB1-DQB1 com frequências maiores ou iguais a 1%.. Alguns haplótipos foram de 3 a 5 vezes mais frequentes em algumas regiões do que em outras, como A*30:02-B*18:01-C*05:01-DRB1*03:01-DQB1*02:01, A*01:01-B*08:01-C*07:01/07:06/07:18-DRB1*13:01:01G-DQB1*06:03, A*33:01-B*14:02-C*08:02-DRB1*01:02-DQB1*05:01 e o A*2:01-B*35:01/35:42-C*04:01/04:82-DRB1*03:01-DQB1* 02:01. Nos dendrogramas, foi observado que na população brasileira, e em especial na população da região sul houve maior similaridade geneticamente com os europeus do que com os africanos. Uma maior distância genética foi observada entre a população brasileira em relação aos ameríndios e asiáticos. CONCLUSÃO: Os resultados sugerem heterogeneidade genética da população brasileira que tem implicação importante e deverá ser considerada no recrutamento de doadores de medula óssea visando garantir a representatividade genética no REDOME.

Identificação de Alelos e Haplótipos HLA Raros e de Baixa Frequência.

Autores: Romero, M; Nogueira, C; Villela, A.P.; Bouzas, L.F.; Abdelhay, E.

INCA - Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva

Introdução: A identificação de alelos e haplótipos HLA raros ou de baixa frequência é de suma importância para a melhor escolha de um doador no Registro de Doadores de Medula Óssea (REDOME) para pacientes candidatos ao transplante de células tronco- hematopoiéticas (TCTH). Objetivo: O objetivo do presente estudo foi analisar e identificar alelos raros e alelos de baixa frequência, conforme listagem de referência do National Marrow Donor Program (NMDP) e IMGT/HLA Database, nos indivíduos tipificados para HLA em nosso laboratório no período de 2009 à Junho/2014. Materiais e Métodos: Um total de 37.439 indivíduos provenientes de Hemocentros das regiões nordeste e sudeste, Banco de Cordão Umbilical e Placentário do Rio de Janeiro, famílias de pacientes candidatos ao TCTH e REDOME foram tipificados para HLA-A*, -B*, -DRB1* por média e/ou alta resolução. Destes, 6.736 indivíduos também foram tipificados para HLA-C*. Todos os alelos raros ou de baixa frequência foram identificados ou confirmados pela metodologia SBT (Sequence-based Typing) quando havia suspeitas ou dúvidas por outras metodologias (Luminex e InnoLIPA). Foi realizada contagem direta e os alelos raros ou de baixa frequência encontrados em núcleo familiar foram contabilizados como um único indivíduo. Resultados: Na região sudeste foram identificados sete alelos raros. HLA-A*02:52 foi encontrado em 5 indivíduos e com o auxílio de análise familiar, foi possível determinar o haplótipo HLA-A*02:52-B*48:01-DRB1*04:11. O alelo -B*40:29 esteve associado à -A*24:02-DRB1*13:01 nos 2 casos encontrados, assim como o alelo -DRB1*13:111 foi identificado em 2 indivíduos e esteve associado à -A*02:01P-B*51:01. Os alelos HLA-A*26:27, -B*15:151, -B*15:222 e -B*35:80 foram identificados em um único indivíduo. Provenientes do nordeste, foram identificados os alelos HLA-B*56:13 e -DRB1*11:48, cada qual em um único indivíduo. Também foram encontrados sete alelos de baixa frequência na região sudeste: HLA-A*02:13, -A*36:03, -B*35:26, -B*40:12, -C*15:13, -C*03:38 e -DRB1*11:13. O alelo HLA-C*15:13 esteve associado à -A*02:01P-B*51:01-DRB1*04:02 nos 3 casos encontrados. Conclusão: A importância de se identificar e reportar alelos raros ou de baixa frequência, bem como suas combinações haplotípicas, aumenta as chances de pacientes candidatos ao TCTH portadores desses alelos encontrarem um doador compatível.

Distribuição Haplotípica de Alelos HLA-B*52 em uma Amostra Brasileira

Piovezan, B.Z.1 Moraes, M.E.1 Torres, M.2 Romero, M.1 Almeida, N.C.3 Amazonas, K.3 Romero, M.4

1.JRM Investigações Imunológicas, 2.LIG Laboratório de Imunogenética, 3.Fundação HEMOPA, 4.Fundação Amaral Carvalho

Introdução

O transplante de células tronco hematopoiéticas de doadores voluntários não relacionados é uma alternativa de grande importância para pacientes quando um doador aparentado não está disponível. O principal fator para o sucesso desse tipo de transplante é o grau de compatibilidade HLA. Apesar do grande avanço na utilização de técnicas moleculares baseadas em DNA, o conhecimento das frequências e distribuição dos alelos HLA ainda é uma ferramenta poderosa na identificação desses alelos e, em conjunto com técnicas de maior resolução, podem facilitar a busca de doadores ajudando a direcionar esforços.

Objetivos

O objetivo desse estudo é o de descrever a associação entre HLA-B*52 e alelos HLA-C e sua distribuição em uma amostra brasileira.

Material e Métodos

De janeiro de 2011 a fevereiro de 2014, 5197 indivíduos foram tipificados para os loci HLA-B e HLA-C (1800 pacientes renais ou de medula e 3397 doadores voluntários de medula). Os métodos de tipificação incluíram o Sequenciamento direto de DNA e/ou PCR-SSO. Desses casos, 219 foram positivos para o alelo HLA-B*52:01 (4%) e foram subsequentemente analisados quanto a associação HLA-B/C.

Resultados e Conclusão

Dentre os 219 indivíduos portadores do alelo HLA-B*52:01, 5 haplótipos HLA-B/C foram observados. A associação mais comum foi entre B*52:01:01/C*12:02 (n=104, 46%) seguida por B*52:01:02/C*15:02 (n=78, 35%), B*52:01:02/C*16:01 (n=26, 12%), B*52:01:02/C*03:04 (n=5, 2%) e B*52:01:02/C*03:03 (n=4, 2%). Cinco indivíduos foram homozigotos para B*52 e em outros sete casos não foi possível definir com clareza o haplótipo presente. A frequência de B*52:01:02/C*15:02 foi mais elevada em indivíduos da região norte (74%) quando comparada as demais regiões do Brasil (22%). De modo semelhante, as frequências de B*52:01:01/C*12:02 foram menores na região norte (15%) do que no restante do país (56%). Embora nossa amostra não seja representativa da população Brasileira, é possível assumir que B*52:01:02/C*15:02 tem uma distribuição única na região norte, com frequências mais elevadas do que já descrito em outras populações. B*52:01:01 e B*52:01:02 diferem por apenas uma substituição sinônima no terceiro nucleotídeo do códon 23 e B*52:01:02 compartilha o mesmo códon de B*51:01:01. É possível que B*52:01:02 tenha derivado de B*51:01:01 (alelo presente em nossa população em desequilíbrio com C*15:02) em um suposto episódio de evolução convergente resultando na geração de novo do alelo HLA-B*52:01. Vale ressaltar que as associações encontradas são caracterizadas pela diferença em nível alélico no quinto e sexto dígito. Enquanto C*12:02 está intimamente associado a B*52:01:01, os demais alelos de HLA-C estão associados a B*52:01:02. Tais diferenças podem ser avaliadas mesmo em técnicas de menor resolução comumente utilizadas, como o PCR-SSO. Sendo assim, a determinação do quinto e sexto dígito de B*52:01 poderia ajudar a prever o resultado para o locus C, contribuindo para a seleção mais rápida e eficaz de um doador compatível.

Revisão de Alelos Raros na base de dados do REDOME

Piovezan, B.Z.1,2 Goldenstein, M.1 Moraes, M. E.2 Porto, L.C.1,3

1.Rede Brasil de Imunogenética, 2.JRM Investigações Imunológicas, 3.Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Introdução

O Registro Brasileiro de doadores voluntários de medula óssea (REDOME) é o terceiro maior registro do mundo. No entanto nunca houve uma validação das tipificações HLA cadastradas. Com a criação da Rede Brasil de Imunogenética, mais especificamente do subprojeto de alelos raros, aliada à contribuição dos laboratórios brasileiros, tornou-se possível o início de uma análise detalhada desses dados.

Objetivos

Apresentar os resultados da revisão de alelos raros dos genes HLA presentes no banco de dados do REDOME e divulgar os principais achados.

Material e Métodos

Primeiramente foi identificada na base de dados do REDOMEWEB a ocorrência de um número acima do esperado de alelos que não estavam incluídos na lista de alelos comuns e bem documentados (Common and well-documented HLA alleles: 2012 update to the CWD catalogue.  Tissue Antigens, 2013, 81, 194–203). Numa segunda etapa, 57 laboratórios foram contatados e receberam uma relação com registros de doadores cujos resultados de tipificação HLA que constam na base do REDOMEWEB não se encontram entre os alelos CWD. Esses laboratórios foram convidados a confirmar essas tipificações e a enviar os respectivos arquivos de resultados (outputs) para revisão pela Rede Brasil de Imunogenética.

Resultados e Conclusão

Foram encontradas 1256 ocorrências de alelos individuais de um total de 25.113 registros de alelos não comuns ou bem documentados (não CWD). Até o momento foram recebidas respostas de 19 laboratórios (sendo 7 parciais), totalizando 2000 casos revisados. Desses, 59 alelos foram mantidos após revisão e outros 98 foram corrigidos para alelos comuns, sendo a maioria pertencente ao locus B (por exemplo, B*07:33, 18:43, 40:33, 42:08, 51:64, 52:05) Dos alelos mantidos, 20 tinham pelo menos duas ocorrências e em 10 deles identificamos haplótipos HLA-A,/B/DRB1, sendo a maioria já descrita em células do IMGT. HLA-A*02:52 foi o alelo mais frequente, com 556 ocorrências. Os haplótipos mais comuns associados a esse alelo são de origem ameríndia, tais como: 02:52/51:01/08:02; 02:52/51:01/14:02; 02:52/39:03/08:02; 02:52/39:03/16:02; 02:52/48:01/04:11; 02:52/48:01/08:02; 02:52/15/08:02; 02:52/15:04/ 14:02; 02:52/15:15/16:02; 02:52/40:02/04:11; 02:52/40:02/14:02; 02:52/35/08:02.

Os haplótipos associados a alelos não CWD do locus A foram: 24:50/35:02/11:04; 29:13/15:03/15:03. Do locus B: 01/15:123/13:02; 02/18:07/14:01; 68:01/18:07/11:04; 02/18:19/11:04; 02/35:69/04:11; 01/56:13/13:01. E para DRB1: 02/44:02/13:77; 68:01/18:01/13:77; 02/51:01/13:111.

Apesar dessa ainda ser uma análise preliminar, não podemos deixar de ressaltar a importância desse trabalho de saneamento dos dados para a manutenção de um registro correto, pois só assim poderemos conhecer e avaliar a extensão da diversidade HLA na população Brasileira.

Avaliação da prova cruzada por citotoxicidade dependente de complemento na rotina laboratorial Xavier, D.T.S.1; Yamakawa, R.H.1; Pereira, E.A.1; Gamba, S.A.1; Noguti, E.N.1 1Laboratório Histogene – Maringá – PR – Brasil Introdução: A detecção de anticorpos citotóxicos na presença de complemento, continua sendo utilizada na rotina laboratorial para evitar a rejeição hiperaguda. A adição de anti-globulina humana (AGH) e Ditiotreitol (DTT) permitiram aumentar a sensibilidade na detecção dos anticorpos anti-HLA bem como a caracterização dos isotipos IgG e IgM. Resultados falso-negativos no método CDC (citotoxicidade dependente de complemento) podem ocorrer em certas situações como, níveis séricos baixos ou elevados de anticorpos e presença de anticorpos não fixadores de complemento. Objetivo: Avaliar, retrospectivamente, os resultados da prova cruzada por CDC de receptores e seus respectivos doadores renais intervivos. Material e métodos: Foram avaliadas, retrospectivamente, 188 provas cruzadas de pacientes renais da região noroeste do estado do Paraná (janeiro de 2012 a maio de 2014). Nas reações de CDC, CDC-AGH e CDC-DTT foram utilizados linfócitos T e B do doador isolados por FluoroBeads® e soro do receptor, concentrado (2µL), puro (1:1) e em diferentes diluições (1:2, 1:4 e 1:8). Qualquer reação citotóxica diferente do controle negativo foi considerada como positiva. Resultados: Das 188 reações analisadas, 11 (5,9%) foram positivas para linfócitos T sendo, 8 (4,3%) CDC positivas e 3 (1,6%) CDC-AGH positivas. Ainda, das 11 reações para linfócitos T, 8 (4,3%) foram CDC-DTT positivas. Quinze reações (8%) foram CDC positivas para linfócitos B sendo 9 (4,8%) CDC-DTT positivas. Quanto à análise dos soros concentrados, soro puro e em diferentes diluições, das 11 reações para linfócitos T, 6 (55%) foram positivas sem adição de AGH com o soro puro enquanto 10 (91%) CDC-AGH positivas. Uma reação CDC-DTT foi positiva (9%). Sobrepondo as positividades do soro puro na reação CDC-AGH, observamos 6 reações (60%) positivas também com soro concentrado e 3 reações (30%) positivas também nas diluições 1:2 a 1:8. Somente 1 (10%) reação foi positiva no soro puro. Uma reação CDC positiva foi observada no soro concentrado e 1 no soro diluído 1:2. Em relação aos linfócitos B, observou-se que das 15 reações, 3 (20%) foram CDC positivas com soro concentrado, soro puro e nas diluições 1:2 a 1:8; 5 reações (33,3%) foram positivas no soro concentrado, soro puro e nas diluições 1:2 e 1:4; 1 reação (6,7%) foi positiva no soro puro e diluições 1:2 a 1:8; 3 (20%) foram positivas nas diluições 1:2 a 1:8; 3 (20%) no soro concentrado e soro puro. Dentre todas as reações, a utilização dos soros concentrados e puros permitiram identificar 60% de anticorpos anti-linfócitos T e 20% de anticorpos anti-linfócitos B. Com soros diluídos, 20% de anticorpos anti-linfócito B foram observados. A adição de AGH aumentou a sensibilidade da reação na detecção de anticorpos anti-linfócitos T (1,6%). O uso do DTT permitiu caracterizar anticorpos IgM contra linfócitos T (1,6%) e contra linfócitos B (3,2%). Conclusão: Visto que cada receptor contém informações únicas em resposta aos fatores imunizantes a análise da prova cruzada, por CDC, exige experiência tanto na sua interpretação como na utilização de outras provas laboratoriais que possam acrescentar ou complementar a eficácia desta metodologia.

Transplante de células-tronco hematopoiéticas haploidêntico- experiência de um centro de onco-hematologia e transplante de células-tronco hematopoiéticas

Santos, MFD; Macedo, MCMA; Pereira; TDM; Villa, PR; Almeida, MSS; Simões, AA; Canuto, D; Mosquim, SA; Rocha, HMR; Silva, RL.

O transplante de células-tronco hematopoiéticas haploidêntico tornou-se uma alternativa viável aos pacientes que não apresentam doadores HLA compatíveis e que necessitam dessa terapêutica para tratamento de doenças onco-hematológicas. Dentre suas vantagens, está a disponibilidade do doador e agilidade de sua realização. Desde sua elaboração, vem apresentando algumas modificações, hoje podendo ser feito sem depleção de células T, associada à infusão de ciclofosfamida pós-transplante, com regimes mieloablativo ou de intensidade reduzida. Os pacientes que, até então, foram submetidos a esse procedimento não apresentam um grande seguimento, tendo em vista que se trata de prática relativamente recente. O objetivo desse trabalho é apresentar análise retrospectiva dos pacientes transplantados em um serviço de onco-hematologia e transplante de células-tronco hematopoiéticas. Até agora, no período de 1191 dias analisados (mediana 118 dias), 23 pacientes foram submetidos a essa modalidade de transplante (12 do sexo feminino, mediana 35 anos), todos sem depleção de células T, utilizando ambas modalidades de condicionamento acima descritas, sendo que um paciente realizou dois transplantes, utilizando doadores diferentes (apresentou perda de enxerto e posteriormente recidiva da doença após o primeiro procedimento). Os regimes de condicionamento empregados foram, em 13 casos, a base de ciclofosfamida, fludarabina e TBI (intensidade reduzida) e fludarabina, ciclofosfamida e bussulfano (mieloablativo) nos outros 10. A maioria dos pacientes (73,91%) foi transplantada com doença em atividade, sendo 6 linfomas (2 linfomas de Hodgkin e 4 não-Hodgkin), 15 leucemias agudas/ síndromes mielodisplásicas-SMD (6 leucemias linfoblásticas, 9 leucemias mielóides agudas/ SMD) e 2 crônicas (1 linfóide crônica e 1 mielóide).O número médio de células infundidos foi de 4,15 (variação de 1,8 até 18) x 106 células CD34+/Kg peso, sendo que somente dois desses casos foram feitos utilizando-se medula óssea. A média para enxertia de neutrófilos foi de 16 dias (variando de 11 a 30 dias). A prevalência de DECH agudo foi de 61 %, sendo 22% classificados como grau III-IV. A prevalência de DECH crônico foi de 16%, porém, esse valor deve estar subestimado, tendo em vista o curto tempo de seguimento desses pacientes, que ainda se encontram em fase precoce pós-transplante. O total de óbitos até o momento foi de 31,8% (7 casos), sendo que um foi devido a recidiva da doença de base, um por DECH aguda de trato gastrointestinal e cinco por infecção. A sobrevida global foi de 42% , sendo 42,9% dentre os pacientes que realizaram condicionamento de intensidade reduzida e 58,33% no grupo submetido a regime mieloablativo. Em suma, o transplante haploidêntico vem se mostrando uma modalidade terapêutica viável,e os dados acima mostraram resultados satisfatórios e semelhantes aos obtidos na literatura. A casuística apresentada deve ser interpretada levando-se em conta o status de doença pré-transplante e prognóstico reservado da maioria dos casos, o que se correlacionam com menor sobrevida. Esse tipo de transplante apresenta características peculiares (como a ocorrência de síndrome da resposta inflamatória sistêmica e infecções virais, como CMV, poliomavírus e HHV6) e deve ser realizado em centros especializados, com experiência em transplantes alogênicos.

Protocolo NEAM: alternativa encontrada para a falta de Carmustina no Brasil nos consdicionamentos de linfomas no TMO autólogo

Albuquerque, L.M. ¹, Silva, F.A.C. 1, Carvalho, L.E.M.1, Dantas, E.L.R. 1, Leitão, J.P.V. 1, Kaufman, J. 1, Araújo, B.S.G.S.P. 1, Matos, D.M. 1, Barroso, K.S.N. 1, Duarte, FB1, Ribeiro, R.A.1

¹Hospital Universitário Walter Cantídeo

Introdução: Quimioterapia (QT) em altas doses seguida de transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH) é uma importante terapia já estabelecida para pacientes com linfomas. O condicionamento no TCTH consiste numa fase de preparação do paciente para o transplante de medula óssea (TMO) e possui três objetivos: criar espaço (erradicar com QT nichos de células progenitoras imaturas a serem ocupados pelas células infundidas, objetivando a pega), imunossupressão (para prevenir reação enxerto versus hospedeiro, no caso de TCTH alogênico) e erradicação da doença (para controle de doença a longo prazo). Entre os regimes de condicionamento se destacam o CBV (ciclofosfamida, carmustina, etoposide), o BEAC (Carmustina, etoposide, citarabina e ciclofosfamida) e o BEAM (carmustina, etoposide, citarabina e melfalan), sendo esse último o mais utilizado, embora não existam estudos mostrando sua superioridade em relação aos outros. Devido à recente falta de carmustina no Brasil, os protocolos de condicionamento citados não poderiam ser realizados; sendo necessário, usar um protocolo alternativo pra substituí-lo. Entre os estudos descritos na literatura, encontramos o protocolo coreano NEAM. Mitoxantrone possui propriedades antineoplásicas similares às antraciclinas, porém com menor cardiotoxicidade. Estudos com mitoxantrone mostraram menor toxicidade pulmonar que a carmustina, sendo então criado na Coréia do Norte o protocolo NEAM. Este contém mitoxantrone, etoposide, citarabina e melfalan; foi realizado com 69 pacientes com Linfoma não Hodgkin (LNH) agressivo quimiossensível, e conclui que o regime NEAM com TMO autólogo mostrou eficácia considerável com modesta toxicidade. Objetivos: avaliar a eficácia do protocolo NEAM no condicionamento de pacientes com linfomas para TMO autólogo no nosso serviço, uma vez que não se tem carmustina no Brasil temporariamente, e avaliar seus efeitos adversos, dia da enxertia neutrofílica, presença de neutropenia febril e outras complicações, se presentes. Material e Métodos: realizada análise retrospectiva pela revisão de prontuários dos pacientes submetidos ao protocolo de condicionamento NEAM em nosso serviço no período de abril a junho de 2014. Resultados: 7 pacientes se submeteram ao NEAM, sendo 6 (85,7%) linfoma de Hodgkin e 1(14,3%) não Hodgkin; 4 (57,1%) em remissão completa e 3 (42,9%) remissão parcial; 3(42,8%) não evoluíram com neutropenia febril, 3 (42,8%) fizeram neutropenia febril e 1 (14,2%) ainda está internado e em avaliação; todos fizeram mucosite grau 1-2 (diarreia e/ou odinofagia), 1(14,2%) fez hipotensão; 1 (14,2%) fez rash eritematoso; 5 (71,4%) teve enxertia neutrofílca até D+13, 2 (28,5%0 ainda em avaliação; 2(28,5%) isolaram microorganismos nas hemoculturas; zero óbito. Conclusão: Protocolo NEAM demonstrou até agora ser a melhor alternativa à falta de carmustina no Brasil pelo nosso serviço, com condicionamento adequado e baseado em estudo descrito na literatura, sem complicações importantes. Bibliografia: 1) J. Apperley, E.Carreras, E. Gluckman, T. Massazi. Principles of conditioning. The EBMT Handbook, 6ͣ edição, 2012. Cap 8. 2) Ji-Won Kim et al, Mitoxantrone, etoposide, cytarabine, and melphalan (NEAM) followed by autologous stem cell transplantation for patients with chemosensitive aggressive non-Hodgkin lymphoma. Am. J. Hematol. 87:479–483, 2012.

O  Papel  do  basiliximab  no  GVHD  cortico  resistente:  relato  de  caso  

  Albuquerque,  L.M.  ¹,  Silva,  F.A.C.  1,  Carvalho,  L.E.M.1,  Dantas,  E.L.R.  1,  Leitão,  J.P.V.  1,  Kaufman,  J.  1,  Araújo,  B.S.G.S.P.  1,  Matos,  D.M.  1,  Barroso,  K.S.N.  1,  Duarte,  F.B.1,  Ribeiro,  R.A.1  

¹Hospital  Universitário  Walter  Cantídeo  

LIC,  29  anos,  feminino,  diagnosticada  com  Leucemia  Aguda  Bifenotípica  em  agosto  de  2012.  Submetida  ao  Hypercvad,  entrando  em  primeira  remissão  completa.  Pelo  alto  risco  da  leucemia,  em  janeiro  de  2013,  realizou  um  Transplante  de  Células  Tronco  Hematopoiética  (TCTH)  alogênico  aparentado  fullmatch  em  Natal/RN,  sem  intercorrências.  Onze  meses  após,  evoluiu  com  pancitopenia,  sendo  descartada  infecção  e  recidiva  de  doença,  com  diagnóstico  de  Aplasia  Medular  pós-­‐TCTH.  Fez  segundo  TCTH  alogênico,  com  mesmo  doador  masculino,  em  fevereiro  de  2014  em  Fortaleza-­‐CE.  Condicionamento  de  intensidade  reduzida  (Fludarabina+Melfalano),  já  que  paciente  apresentou  infecção  bacteriana  e  fúngica  provável  pré-­‐TCTH,  profilaxia  para  GVHD:  ciclosporina  IV  e  Micofenolato  Mofetila,  célula  progenitora  de  coleta  periférica.  Pós-­‐TCTH  precoce  sem  intercorrências  com  pega  neutrofílica  no  D+11  e  alta  no  D+17.  No  D+25,  evoluiu  com  rash  em  MMII,  diarreia  esverdeada  volumosa,  dor  abdominal,  náuseas  e  vômitos,  com  clínica  de  GVHD  agudo  de  pele  e  TGI  grau  IV.  Iniciado  metilprednisolona  2mg/kg/dia  associado  a  ciclosporina  e  MMF.  Após  14  dias,  evacuações  inalteradas,  sendo  refratária  ao  corticoide.  Realizou  colonoscopia  com  biópsia,  confirmando  GvHD.  De  segunda  linha,  fez  basiliximab,  com  boa  resposta  e  recebeu  alta  em  abril/2014.  Reinternou  um  mês  após,  D+102,  com  choque  séptico  abdominal  e  pulmonar,  evoluiu  com  pneumonite  por  CMV  e  óbito  no  D+109.  

GvHDa  é  uma  das  principais  causas  de  mortalidade  no  pós-­‐TCTH  precoce.  GvHDa  acomete  pele,  TGI  e  fígado.  Entre  os  fatores  de  risco:  elevada  idade  do  doador,  condicionamento  de  alta  intensidade,  doador  de  sexo  diferente  do  receptor,  células  progenitoras  de  coleta  periférica  e  receptor  soropositivo  para  CMV.  Terapia  precoce  com  corticoide  é  a  primeira  linha.  Se  refratário  ou  corticodependente,  usar  segunda  linha  com  fotoaférese  extracorpórea,  Ac  anti  IL-­‐2  (como  basiliximab),  Ac  anti-­‐TNF,  inibidor  MTOR  e  MMF.  De  terceira  linha,  MTX,  pentostatina,  alentuzumab  e  células-­‐tronco  mesenquimais.  

  No  caso  descrito,  usou-­‐se  basiliximab,  um  anticorpo  monoclonal  humanizado  anti-­‐IL2  usado  no  GvHDa  corticoresistente  que  bloqueia  o  receptor  de  IL2,  prevenindo  proliferação  de  células  T,  tendo  uma  boa  resposta.  

Objetivo:  discutir  a  abordagem  de  GvHD  agudo  no  pós-­‐TCTH  alogênico  e  relatar  caso  clínico  vivenciado  na  enfermaria  do  serviço.  

  Materiais  e  métodos:  feita  revisão  de  prontuário  e  descrição  do  primeiro  caso  de  TMO  alogênico  do  serviço,  evolução  e  complicação  com  GvHD  agudo.  

  Resultados:  Primeiro  TCTH  alogênico  do  serviço  evoluiu  com  GvHD  de  TGI  grau  IV,  corticorefratária,  com  melhora  após  uso  de  basiliximab.  Óbito  por  infecção  viral  secundária  a  intensa  imunossupressão  para  controle  do  GVHDa.    

  Conclusão:  GvHDa  é  uma  complicação  do  TCTH  alogênico  de  alta  mortalidade.  Reativação  viral,  infecção  fúngica  e  bacteriana  podem  causar  óbito.  Basiliximab  teve  uma  boa  resposta  no  caso  citado.  

Transplante autólogo de células tronco hematopoiéticas em pacientes com mieloma múltiplo – Atualização da experiência do Serviço de Transplante de Medula Óssea do Hospital Universitário Walter Cantídio.

Carvalho, L.E.M.1, Dantas, E.L.R. 1, Leitão, J.P.V. 1, Kaufman, J. 1, Araújo, B.S.G.S.P. 1, Albuquerque, L.M. 1, Silva, F.A.C. 1, Ribeiro, R.A.1, Matos, D.M. 1, Barroso, K.S.N. 1, Duarte, FB1.

1Hospital Universitário Walter Cantídio

Introdução: Desde a década de 90, a quimioterapia em altas doses seguida de transplante autólogo de células tronco hematopoiéticas faz parte do arsenal terapêutico no tratamento do mieloma múltiplo1. Tal modalidade terapêutica é superior à quimioterapia convencional no que se refere a taxas de respostas melhores e mais profundas, com aumento das sobrevidas global e livre de progressão 2.

Objetivo: relatar a experiência de um centro do nordeste no tratamento de pacientes com mieloma.

Método: Realizada análise retrospectiva de prontuários dos pacientes com mieloma múltiplo submetidos a TCTH autólogo em nosso hospital no período de 26/09/2008 a 30/03/2014. Todos foram submetidos à mobilização (com G-CSF associado ou não a quimioterapia), com coleta por sangue periférico de 2,0 x 106 células CD34/kg ou mais e criopreservação com DMSO. Resultados: 64 pacientes com diagnóstico de mieloma múltiplo foram submetidos a TCTH autólogo neste período, sendo 25 mulheres (39%) e 39 homens (61%). A mediana de idade foi de 51,2 anos, variando de 29,3 a 69,9 anos. A mediana de tempo entre o diagnóstico e a realização do transplante foi de 18,4 meses. 70,3% dos pacientes apresentavam doença com estágio II-III (A/B) de Durie-Salmon. 31,6% dos pacientes foram submetidos a dois ou mais protocolos de quimioterapia antes do transplante. Tais protocolos não foram padronizados visto que pacientes eram provenientes de diversos serviços do estado do Ceará, porém todos eram baseados em talidomida e/ou bortezomibe. No momento do transplante, 73% apresentavam resposta parcial muito boa (VGPR), 13% remissão completa (RC), 10% remissão parcial (RP) e 4% sem dado disponível (NA). O condicionamento foi com melfalan 200mg/m² de superfície corpórea, sendo reduzido em 29% dos casos por insuficiência renal ou status performance desfavorável (dose de 100 ou 140mg/m²). O número mediano de células CD34 infundidas foi 4,4 x 106/kg. A mediana de tempo para enxertia neutrofílica foi no D+10. As principais complicações relatadas foram náuseas e vômitos, mucosite (com necessidade de NPT em 2 casos), neutropenia febril e 3 casos de neurotoxicidade relacionada ao DMSO. Houve 5(7,8%) óbitos, sendo 4 secundários a complicações infecciosas durante o período de aplasia medular pós TCTH e 1 no D+69 por fusariose e aplasia medular após enxertia inicial confirmada. A mediana de tempo médio de internação após transplante foi de 14,5 dias. Dos 59 pacientes vivos no D+100, 44% estavam em RC, 44% em VGPR, 6,25% em RP e 5,75% NA. Desses pacientes, 11 (18,6%) apresentaram recaída da doença, com média de tempo de PFS de 18,7 meses. Destes, 01 evoluiu ao óbito no D+272 por choque séptico durante quimioterapia de resgate. Conclusão: Os dados do nosso serviço são equiparáveis aos dados divulgados em estudos anteriores, com aumento das taxas de RC após o transplante (13% x 44%), e com PFS semelhante (18,7 meses)1. Bibliografia: 1) Moureau, P. 2011. 2) Harousseau, J.L. 2009.

Avaliação da neutropenia febril em pacientes submetidos a transplante autólogo de medula óssea.

Carvalho, L.E.M.1, Dantas, E.L.R. 1, Leitão, J.P.V. 1, Kaufman, J. 1, Araújo, B.S.G.S.P. 1, Albuquerque, L.M. 1, Silva, F.A.C. 1, Ribeiro, R.A.1, Matos, D.M. 1, Barroso, K.S.N. 1, Duarte, FB1.

1Hospital Universitário Walter Cantídio

Introdução: Infecções permanecem a principal causa de morbi-mortalidade em pacientes submetidos a transplante de células tronco hematopoiéticas(TCTH). Os principais fatores de risco para infecção após o transplante incluem o status da doença de base, as comorbidades do paciente, o grau e duração da neutropenia, a quebra de barreiras anatômicas (mucosite, cateteres), depressão de células B e T e a terapia imunossupressora instituída1. Nos primeiros 30 dias após o transplante, as infecções mais frequentes são as bacterianas, tanto no autólogo quanto no alogênico. Como no transplante autólogo há menor tempo de neutropenia e menos mucosite, este apresenta menor frequência e gravidade de infecções precoces quando comparado ao alogênico.

Materiais e métodos: Realizada análise retrospectiva através da revisão de prontuários dos pacientes submetidos a TCTH autólogo em nosso hospital, no período de 01/01/2013 a 31/12/2013.

Resultados: Um total de 44 pacientes foram submetidos a TCTH autólogo neste período, sendo 26(59%) com mieloma múltiplo, 10(22,7%) com linfoma não Hodgkin, 6(13,7%) com linfoma de Hodgkin, 1(2,3%) com amiloidose AL e 1 (2,3%) com leucemia de células plasmocitárias. Cerca de 95% dos pacientes apresentaram pelo menos um episódio febril. Destes, 29 (65%) apresentaram infecção documentada clinica ou microbiologicamente, sendo as principais: infecção de corrente sanguínea (52%), sepse clínica (41%) e pneumonia (7%). Dentre estes pacientes, 13 (59%) apresentaram infecção comprovada microbiologicamente, sendo a maioria das bactérias isoladas cocos Gram-positivos (69%). Todos os Gram-positivos isolados eram Estafilococos coagulase-negativo, com predomínio do Stafilococcus epidermidis (44%). Aproximadamente 80% destes eram resistentes a oxacilina. Os outros patógenos isolados incluíram: Klebsiella pneumoniae ESBL positiva (1/13), Acinetobacter baumanni multirresistente (1/13), Escherichia coli ESBL negativa (1/13) e Pseudomonas aeruginosa multirresistente (1/13). A taxa de mortalidade relacionada a infecção foi de 6,8%.

Conclusão: As bactérias Gram-positivas são os principais germes isolados em nossa instituição no contexto da neutropenia febril em pacientes submetidos a TCTH autólogo. Esta avaliação epidemiológica é fundamental para guiar a terapia antibiótica empírica a ser instituída na ocasião do primeiro episódio de neutropenia febril e deve servir de alerta para otimização dos cuidados com cateteres venosos. Há baixas taxas de infecção por bactérias multirresistentes em nossa unidade.

Bibliografia: 1) Montserrat Rovira, Josep Mensa, Enric Carreras. Infection after HSCT. The EBMT Handbook. 6ª edição. 2012. Cap.12.

Perfil nutricional dos pacientes submetidos ao Transplante de Medula Óssea Autólogo no Hospital do Câncer de Cascavel – UOPECCAN

Eckert, R. G.; Santos, E. A.; Urnau, M. D.; Gonçalves, L.; Lima, B. C.; MEURER, M. C. União Oeste Paranaense de Estudos e Combate ao Câncer – UOPECCAN

O transplante de medula óssea consiste em uma modalidade terapêutica para alguns pacientes com diagnóstico de câncer, no qual, o indivíduo é submetido a altas doses de quimioterapia e posterior infusão das células tronco hematopoiéticas. Até a recuperação do paciente e sua alta hospitalar o mesmo passa por um longo período, muitas vezes, sintomático, e com muita dificuldade para aceitar a alimentação oral, sendo, portanto, este tratamento agressivo e de risco para o estado nutricional destes pacientes. Diante do mencionado, este trabalho teve como objetivo caracterizar o perfil nutricional de pacientes submetidos ao transplante de medula óssea autólogo em uma instituição do estado do Paraná. Foram revisados os prontuários dos pacientes que realizaram o auto-transplante na referida instituição durante os anos de 2009 a 2013. A coleta de dados baseou-se no gênero do paciente, idade, diagnóstico, quimioterapia de condicionamento, sintomas pós-quimioterapia, tempo de internação e terapia nutricional utilizada. Na totalidade, foram incluídos 61 pacientes, sendo 43 (70,5%) do gênero masculino e 18 (29,5%) do gênero feminino, com idade média de 42,7±16,7 anos. Quanto ao diagnóstico clínico a maioria dos pacientes (37,7%) tinham mieloma múltiplo, 18 (29,5%) linfoma de Hodking, 15 (24,6%) linfoma não Hodking, 3 (4,9%) leucemia e 2 (3,3%) tumor germinativo. Em relação ao estado nutricional, chama a atenção que nenhum dos indivíduos apresentou desnutrição na admissão hospitalar. Em contrapartida, observou-se alta incidência de excesso de peso na população analisada (60,6%), sendo majoritária nos indivíduos com diagnóstico de linfoma não Hodking (80% de pacientes com excesso de peso). Quanto aos dias de internamento, não foram observadas grandes diferenças entre pacientes com diagnósticos variados, sendo a média 22,2±4,02 dias. As toxicidades gastrointestinais foram diferentes dependendo do protocolo de quimioterapia adotado na fase de condicionamento. Os pacientes com diagnósticos de linfoma (Hodking e não Hodking), submetidos ao protocolo BEAM apresentaram grande incidência de mucosite oral (54,5%) e diarreia (66,6%), sendo este grupo o que mais utilizou a terapia nutricional parenteral. Dentre os pacientes com mieloma múltiplo, submetidos ao protocolo com melfalano, a maior toxicidade observada foi diarreia em 65,2% dos indivíduos. Os pacientes com tumores germinativos e leucemias não apresentaram grandes toxicidades gastrointestinais após a quimioterapia. Após a revisão dos dados, pode-se concluir neste estudo que os indivíduos submetidos ao transplante de medula óssea, apesar do diagnóstico de câncer, apresentam maior incidência de sobrepeso em relação a desnutrição, e que a maioria apresentam sintomas que dificultam a ingesta alimentar via oral devido as toxicidades do trato gastrointestinal, sendo portanto, indivíduos que precisam de acompanhamento nutricional diário e intensivo.

Monitoring of Human Caliciviruses Among Allogeneic Stem Cell Transplat Recipients In Brazil

Souza, M.B. D1; Lemes, L.G.N1; Fabíola Souza Fiaccadori, F.S1; Thaís Santos Corrêa, T.S1; Cardoso, D.D.P1; Almeida, T.N.V1; Souza, K.M.C1; Silva, L.P2; Bariani, C2; Arantes, A.M2

¹ Laboratório de Virologia Humana, Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás

² Unidade de Transplante de Medula Óssea do Hospital Araújo Jorge/ ACCGO

Introduction: Recent studies show that in immunocompromised patients such as those undergoing allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (HSCT), norovirus infection can lead to worsening of symptoms and be confused with clinical symptoms of graft versus host disease (GVHD). However, routine human caliciviruses (HuCV) screening is not performed. Objectives: the main objective of this study was to evaluate the occurrence of norovirus (NoV) and sapovirus (SaV) in patients who underwent HSCT, for a period of one year, to evaluate prolonged viral excretion in feces and long term viral RNA presence in sera, and to conduct the molecular characterization of the HuCV-positive samples. Materials and Methods: fecal samples were collected weekly, and serum samples were obtained every two weeks of ten patients who underwent HSCT, for a minimum period of five months and a maximum of one year. The secretor status was determined by enzyme immunoassay and the detection of HuCV was performed by RT-PCR using primers specific for a partial region of the gene encoding the NoV genogroup I and II (GI and GII) and SaV capsid protein. Genomic sequencing and phylogenetic analysis were performed for all NoV-positive samples. Results : the results showed that 6/10 patients (60%) had positive samples for NoV, and all of them had a secretor phenotype. The mains symptoms presented were vomiting and diarrhea. The duration of NoV excretion in feces ranged from five to 143 days, and long term presence of viral RNA in serum ranged from 29 to 36 days in the patients infected with NoV. Three of the six patients had acute intestinal GVHD. All NoV-positive samples were characterized as genotype GI.3. Conclusion: The data highlight the urgent need of the inclusion of calicivirus screening in the routine testing performed before transplantation and during follow-up of these patients. This is the first report of the occurrence of NoV in patients undergoing HSCT in Brazil.

Transplante de microbiota fecal após o transplante de células tronco hematopoiéticas: relato de um caso de sucesso.

Castro Jr, C.G; Ganc, A.J.; Ganc, R.L.; Silveira, M.P.; Hamerschlack, N.

Hospital Israelita Albert Einstein

Introdução: A infecção por Clostridium difficile é responsável por 15-25% da diarréia nosocomial associada a antibióticos e aumentou rapidamente na última década. As diretrizes atuais recomendam vancomicina ou metronidazol por via oral; no entanto, até 60% de pacientes não respondem a esta estratégia de tratamento ou desenvolvem recorrência. O transplante de microbiota fecal (FMT) provou para ser eficaz e seguro em numerosas séries de casos. Porém, o uso de FMT entre os pacientes imunocomprometidos particularmente em pacientes submetidos ao transplante de células progenitoras ainda é incomum e poucos relatos de casos foram publicados até o momento. Caso clínico: Paciente feminino, 60 anos, com diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda Filadélfia positivo, recebeu quimioterapia com R-Hyper-CVAD, atingindo remissão completa. Quatro meses após o diagnóstico, um transplante de medula óssea (TMO) alogênico de doador não aparentado full match foi realizado utilizando como regime de condicionamento fludarabina e bussulfano. Como agentes imunossupressores ela recebeu tacrolimus e metotrexato. Oito meses após o transplante, apresentou sinusite crônica com necessidade de uso de antibióticos (meropenem e teicoplanina) e microcirurgia endonasal. Dez meses após o transplante, foi internada com diarréia e colite pseudomembranosa, sendo tratada com vancomicina oral e posteriormente trocado por metronidazol devido à alergia, com boa resposta. Doze meses após o transplante foi admitida novamente por infecção por Clostridium difficile, sendo necessário novo curso de metronidazol. Treze meses após o transplante foi admitida na UTI para cuidados intensivos devido à diarreia e choque. Um novo curso de metronidazol oral mais meropenem intravenoso foi dado. Apresentou uma melhora clínica, mas depois de 10 dias de antibioticoterapia, ainda mantinha diarreia e Clostridium difficile positivo nos exames de fezes. Neste momento, ela ainda estava usando sirolimus como uma terapia imunossupressora e tinha retomado o tratamento com dasatinib, usado como terapia de manutenção para a leucemia durante um ano. Diante disso, foi decidido realizar um transplante de microbiota fecal, realizado a partir de material de dois doadores diferentes, e foi colocado por meio endoscópico. Não houve complicações e a paciente recebeu alta dois dias depois. Atualmente, a paciente esta há dois anos do transplante de medula óssea e 10 meses do transplante de microbiota fecal e desde o procedimento a paciente não apresentou mais infecções ou diarreia documentada. Em sua última consulta, há um mês, referia que seu hábito intestinal nunca foi tão regular. Conclusão: Acreditamos que mesmo os pacientes submetidos a transplante de medula óssea, devem ser considerados para transplante microbiota fecal nos casos de Clostridium difficile recorrente, mas há muito mais para explorar e aprender sobre a microbiota intestinal.

Uso de Bussulfano IV na Preparação para o TCTH em uma Unidade Pública. Experiência Piloto para Avaliação de Viabilidade e Segurança.

Kussumi, V. M., Araújo, R. C., Colares, M., Maradei, S., Oliveira, D., Da Matta, J., Tavares, R. C., Lerner, D., Moreira, M. C., Arcuri, L. J., Lermontov, S., Bouzas. L. F.

Centro de Transplante de Medula Óssea-CEMO/Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva-INCA

O transplante de células tronco hematopoéticas (TCTH) alogênico com regime de condicionamento incluindo altas doses de ciclofosfamida (CY) e bussulfano por via oral (Bu vo), é muito utilizado no tratamento de pacientes com enfermidades hematológicas por seu perfil mieloablativo. A variação na administração e absorção errática do Bu Vo podem determinar toxicidade bem como maior incidência de recaídas, influindo na morbidade e mortalidade. A monitorização sérica dos níveis de Bu e o uso de BU IV são considerados importantes fatores de melhoria no cuidado destes pacientes. Pacientes e métodos: A fim de padronizar novo protocolo, avaliamos os primeiros nove pacientes, submetidos a condicionamentos incluindo Bu IV, sem controle de níveis séricos, no período de julho/2013 a julho/2014, sendo 07/09 femininos, idade mediana de 33 anos (8-55), 05 pts LMA, 02 MF, 01 AEP e 01 AAS. 03/09 pts receberam células de doadores não aparentados (NAp). 05/09 receberam Medula óssea e os demais SPM. Resultados: A mediana de permanência foi de 30 dias (26-42), Pega de neutrófilos 17 dias (10-22) e de plaquetas 17 dias (10-24). Apenas 01 pt, submetido a TCTH com doador NAp, apresentou mucosite grau IV e SOS moderado. Nenhum paciente apresentou SOS grave. 08pts desenvolveram mucosite grau II-III sem SOS e todos neutropenia febril necessitando uso de antibióticos e antifúngicos. SLD é de 55,6% (05/09) com mediana de 175 d (34 -334). TRM (até 100 dias) foi de 22% (02pts). As causas de óbito foram infecção (4) e Recaída (1). Conclusão: A associação de Bu IV ao regime de condicionamento apresenta boa tolerância e segurança para os pacientes, com baixa incidência de SOS grave, tempo de pega de neutrófilos/ plaquetas além de permanência hospitalar e TRM até 100 dias reduzida. Permanece a alta incidência de mucosite Grau III e IV o que nos leva a sugerir a necessidade de monitorar níveis séricos afim de melhorar ainda mais estes resultados. Devido ao número ainda reduzido de casos não é possível avaliar recaída e serão incluídos nas próximas etapas o custo/benefício da introdução deste protocolo.

Lomustina como Alternativa no Regime de Condicionamento (CLV) para o TATCH em Linfomas.

Silva, C. E., Araújo, R. C., Colares, M., Maradei, S., Oliveira, D., Da Matta, J., Tavares, R. C., Lerner, D., Moreira, M. C., Arcuri, L. J., Lermontov, S., Bouzas. L. F.

Centro de Transplante de Medula Óssea-CEMO/Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva-INCA

O transplante autogênico de células tronco hematopoéticas (TATCH) utilizando como regime de condicionamento o clássico CBV que inclui a ciclofosfamida (CY) 1800mg/m2 nos dias -6 -5 -4 -3, carmustina (B) 300mg/m2 no dia -2 e etoposídeo (V) 2400mg/m2 no dia -7 é um dos mais indicados e eficientes regimes para o tratamento de linfomas não hodgkin.

Em função das dificuldades de fornecimento e aquisição no mercado da Carmustina endovenosa optamos por substituir este fármaco pelo seu análogo Lomustina (L) cuja administração é por via oral. Analisamos os primeiros pacientes submetidos a este protocolo alternativo no que concerne a segurança, toxicidade e futuramente resposta antineoplásica.

Pacientes e métodos: 08 pacientes portadores de LNH (LHEN IVB -02 e IIA -01; Prim. Med -01; Manto IVB -01; Manto IIIB -01; DGCB IIIBx -01; Anaplásico ALK – 01) foram submetidos ao TACTH com regime de condicionamento com VCyL utilizando a lomustina VO na dose de 10mg/kg no dia -2 dividido em duas tomadas a cada 12 hs, em substituição a carmustina. Idade mediana de 35 anos (19-60), 04 masculinos e 04 femininos e todos receberam SPM como fonte de células.

Resultados: Houve aceitação e tolerância à administração da Lomustina oral por todos os pacientes ou seja não apresentaram vômitos nem recusaram a medicação. Todos os pacientes desenvolveram mucosite grau III-IV e apresentaram neutropenia febril necessitando medidas apropriadas como de rotina. A Mediana da pega de neutrófilos ocorreu no D + 10 (9-11) e de plaquetas no D+ 14 (11-33). A mediana do tempo de permanência hospitalar foi de 21 dias. Um paciente apresentou insuficiência renal aguda relacionada à dose de DMSO infundida porém apresentou recuperação de acordo com a mediana.

Conclusão: A Lomustina oral se mostrou uma alternativa viável no que tange o perfil de tolerância e toxicidade para a substituição da Carmustina no regime de condicionamento para o TATCH em Linfomas. A avalição a longo prazo quanto à eficácia antineoplásica deste regime e complicações tardias ainda necessitam de comprovação apesar de citações na literatura suportarem este protocolo.

Aplasia de medula óssea secundária a doença do enxerto versus hospedeiro após transplante hepático

Kerbauy, L1. N; Chapchap, E. C.1; Mattos, V. R. P1; Torres, M. A.1; Bub, C. B.1; Rocco, R. A.1; Evangelista, A. S.1; Helman, R1; Hamerschlak, N1.

1- Hospital Israelita Albert Einstein – Unidade Morumbi

Av. Albert Einstein, 627 – Morumbi - São Paulo, Brasil

Introdução: A Doença do Enxerto Contra Hospedeiro (DECH) é uma complicação frequente no transplante de células tronco hematopoiéticas, mas infrequente em transplante de órgãos sólidos. DECH após transplante de fígado é uma complicação rara e extremamente grave, com incidência de 1 a 2% e taxa de mortalidade em torno de 75%. Neste contexto, linfócitos imunocompetentes presentes no fígado transplantado, após apresentação antigênica e escape do sistema imunológico do hospedeiro, sofrem ativação e expansão clonal, e desenvolvem agressão imune celular contra tecidos do receptor. DECH geralmente ocorre duas a oito semanas após o transplante, manifestando-se com erupção cutânea, diarréia e aplasia de medula óssea. Objetivo: Descrever características clínicas, laboratoriais e terapêuticas de uma complicação rara após transplante hepático através do relato de caso. Relato de caso: JCF, 61 anos, com cirrose alcoólica (MELD 18) foi submetido a transplante (Tx) hepático com doador internacional, cadáver em 02/02/14 em um hospital de São Paulo-SP. Foi realizado imunossupressão com prednisona 20mg.dia, tacrolimus (com nível entre 5 a 15ng.ml), micofenolato sódico 360mg.dia. No 17o PO Tx hepático evolui com erupção cutânea pruriginosa em 75% da superfície corpórea, insuficiência renal aguda, diarréia (sem produtos patológicos e volume de 800ml.dia) e anemia hipoproliferativa. No 23o PO evoluiu com pancitopenia grave (Hb 6.8 leucócitos 190 plaquetas 6mil) sem alterações de função hepática ou icterícia. Equipe da Hematologia foi chamada para avaliar o paciente e teve hipótese de DECH pós TX hepático com acometimento cutâneo, trato gastrintestinal e medular. Realizou-se mielograma que mostrava hipocelularidade intensa, aumento de atividade macrofagica e pesquisa por biologia molecular de parvovírus B19 positiva. A biópsia de MO apresentava celularidade < 5%. A pesquisa de células do doador foi realizada pela análise de PCR-STR e eletroforese capilar em sequenciador automático DNA. Comparou-se amostra de “swab bucal” com amostra perfil pré-transplante e pós-transplante devido indisponibilidade da amostra do doador. Assim, quimerismo foi de 28%. As biópsias sugeriam DECH grau II em esôfago, grau IV em duodeno e grau II de pele. O tratamento inicial foi suporte transfusional, manutenção de tacrolimus em níveis terapêuticos, aumento de prednisona para 2mg.kg.dia e imunoglobulina humana endovenosa (2g.kg). Após 10 dias, houve melhora parcial da pele e dos sintomas gastrintestinais, e persistência de dependência transfusional e neutropenia muito grave, sendo optado pelo uso da globulina antitimocítica (ATG) de coelho (0,5 mg/kg D1 e 1,5 mg/kg D2-4). O paciente evoluiu com quadro de insuficiência respiratória aguda (aspergilose pulmonar provável e congestão pulmonar), sendo transferido para unidade de terapia intensiva. Após 25 dias do ATG apresentou recuperação neutrofílica parcial (neutrófilos em torno de 1500/mm3), redução da dependência transfusional, melhora completa de lesões cutânea e diarreia recebendo alta hospitalar. Conclusão: Embora DECH aguda seja uma complicação rara pós transplante hepático com alta taxa de mortalidade, atenção às lesões de pele, diarréia e pancitopenia representam importantes ferramentas para o diagnóstico precoce. O prognóstico continua sombrio, mas a instituição de tratamento precocemente e associação de imunossupressores de segunda linha de forma rápida, se necessário, podem levar a cura.

Alta incidência de complicações neurológicas em pacientes com Anemia Falciforme submetidos a Transplante de Medula Óssea Alogênico Aparentado mieloablativo: diagnóstico e tratamento precoce podem mudar o prognóstico.

Helman, R1; Fernandes J.F1; Diniz M.S1; Kerbauy, F.R1; Kerbauy, L.N1. N; Chapchap, E.C.1; Brumatti, M1; Halley, N.S.1; Azambuja, A.P.1; Kutner, J.M.1; Ribeiro, A.A.F.1; Hamerschlak, N1.

1- Hospital Israelita Albert Einstein – Unidade Morumbi

Av. Albert Einstein, 627 – Morumbi - São Paulo, Brasil

Introdução: A Anemia Falciforme (AF) é uma doença potencialmente curável através do Transplante Alogênico de Medula Óssea (TMO). As complicações neurológicas como Acidente Vascular Cerebral e alterações do fluxo sanguíneo na artéria cerebral média constituem as principais indicações de TMO. As complicações neurológicas são as principais causas de TRM no D+100.

Objetivo: Descrever as complicações neurológicas precoces em pacientes falciformes submetidos ao TMO aparentado em um único centro especializado e seu desfecho após o diagnóstico precoce.

Material e Métodos: Sete pacientes foram submetidos a TMO alogênico aparentado por Doença Falciforme entre os anos de 2011-2013. Todos os pacientes preenchiam critérios de inclusão no estudo e assinaram termo consentimento.

Resultados: Foram realizados 7 TMO no período, sendo quatro do sexo M. A média Idade foi 13 anos (7-24). As indicações de TMO foram: Acidente Vascular Cerebral (AVC) prévio (2), alteração fluxo cerebral ao doppler (2), síndrome torácica aguda de repetição (2) e alo imunização (1). Todos os pacientes estavam em regime de transfusão sanguínea. O condicionamento usado foi BuCy + ATG (3) e BuFlu + ATG (4), com esquema de profilaxia de GVHD com Mtx+ Csa. Todo os doadores foram aparentados HLA 10/10 com fonte de célula Medula Óssea. A mediana de enxertia Neutrofílica foi D+25 e Plaquetas D+60. Dois pacientes faleceram, a primeira por GVHD Grau IV intestino e fígado no D+120 e outra de Trombose de Seio Venoso e AVC hemorrágico no D+3. Outros 2 pacientes apresentaram Síndrome Encefalopatia Posterior Reversível (PRES) relacionada ao uso de cisclosporina. Estes pacientes apresentaram crises convulsivas generalizadas com alterações tomográficas. Após a troca do imunossupressor para Tacrolimus e alteração do esquema anticonvulsivante de Fenitoína para Lamotrigina os pacientes tiveram resolução total do quadro, sem desenvolvimento de sequelas neurológicas. Os pacientes que utilizaram Lamotrigina desde o início do condicionamento não apresentaram alterações neurológicas.

Conclusão: A Síndrome PRES e o AVC são duas das principais causas de mortalidade relacionados ao uso de inibidores de calcineurina. Pacientes com doença falciforme já apresentam alterações endoteliais e da microcirculação cerebral avançadas, sendo altamente suscetíveis às complicações neurológicas. O controle adequado da pressão arterial, manutenção de níveis de Plaquetas acima de 50.000 e o uso de Lamotrigina como profilaxia de crises convulsivas parece diminuir o risco de complicações neurológicos. Estudos prospectivos controlados com Lamotrigina como prevenção primária de Síndrome PRES devem ser realizados. Pacientes com alterações neurológicas graves como estenoses importatnes >90% e síndrome de Moya-Moya devem ser melhor avaliados antes do condicionamento devido ao alto risco de TRM.

Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas alogênico a partir dos 55 anos

Autores:  Chapchap, E. C., Kerbauy L. N., Santos F. P. S., Feitosa, A. A. R., Hamerschlak, N.

Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) – Unidade Morumbi

Av. Albert Einstein, 627 – Morumbi - São Paulo, Brasil    

Introdução - Os avanços no transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH) alogênico têm possibilitado a redução da toxicidade nos regimes de condicionamento, menor período de neutropenia, maior enfoque na imunomodulação e terapias alvo como manutenção de remissão nas neoplasias hematológicas. Neste contexto, a idade dos pacientes acima de 55 anos não é mais considerada como fator impeditivo para tal e torna-se mais relevante o índice de comorbidades e a funcionalidade que refletem a idade fisiológica em vez da idade cronológica,.

A maioria das neoplasias hematológicas têm maior incidência em idosos, como leucemias mielóides agudas (LMA), mielodisplasias (SMD) e mieloma múltiplo. Conforme estudos populacionais, estima-se que em 20 anos haja um aumento de 77% de neoplasias hematológicas em idosos. Nesta população, também há maior incidência na expressão de genes como MDR-1 e instabilidades microssatélites, conferindo respectivamente maior resistência aos quimioterápicos e pior prognóstico. E ainda, diante das baixas taxas de sobrevida (<30% em 1 ano) com as terapias disponíveis neste grupo, o TCTH alogênico aparece como importante opção terapêutica. Entretanto, os doadores aparentados são da mesma faixa etária, com perfil de comorbidades similares, limitando a doação. Portanto, as equipes transplantadoras têm proposto e viabilizado o TCTH alogênico não aparentado ou fontes alternativas como haploidênticos.

Material e Métodos – estudo descritivo e retrospectivo de pacientes de 55 anos ou mais, com neoplasias hematológicas de alto risco, submetidos TCTH alogênicos em um hospital da cidade de São Paulo no período de 2009 a 2014. Através do software STATA foram realizados as curvas de Kaplan-Meier e a sobrevida global.

Objetivo – descrever os resultados clínicos e principais desfechos obtidos em pacientes de 55 anos ou mais, com neoplasias hematológicas de alto risco, submetidos a TCTH alogênicos.

Resultados – foram realizados 39 casos, sendo 41% aparentados, 36% não-aparentados, 16% aparentados haploidênticos e 7% duplo-cordão. A idade média de 64 anos, Karnofsky >80% e as principais indicações (69%) foram: LMA e SMD (alto risco). Os regimes de condicionamento predominantes foram de intensidade reduzida (57%), usando Bu/Flu ou Bu/Flu/ATG. No período de um ano, a sobrevida global foi 60%, a mortalidade relacionada a terapia foi 28% e a mortalidade por recidiva 12%. A recidiva ocorreu em 25%, mas 40% destes atingiram remissão com terapia de resgate. A incidência de DECH foi 61% (predominando a forma aguda grau II e corticorresponsiva).

Conclusão – Diante das baixas sobrevidas e crescente demanda deste grupo de pacientes, associadas às tendências de queda na mortalidade relacionada a terapêutica no TCTH alogênico através da redução de toxicidade do condicionamento, aliados aos desfechos descritos, parece-nos viável, necessário e com risco-benefício favorável a realização do TCTH alogênico, inclusive não aparentado ou fonte alternativa, neste grupo.

Deficiência de zinco em pacientes submetidos ao Transplante de Medula Óssea(TMO)

Pereira AZ,, MD, PhD1; Silva JB, RD2 ;Piovicari SMF, RD2; Tanaka M, RD2; Barreré APN, RD2; Lucio F, RD2; Ribeiro AAF, MD1; Castro Jr, CG, MD1; Hamerschlak N, MD, PhD1

1-Departamento de Onco-Hematologia do Hospital Israelita Albert Einstein

2-Departamento de Nutrição do Hospital Israelita Albert Einstein

RESUMO:

INTRODUÇÃO:No TMO a deficiência de zinco tem mostrado correlação com mortalidade tardia. Durante a nova hematopoiese e em condições inflamatórias a necessidade de zinco aumenta. Desse modo, manter os níveis séricos desse microelementos normais durante esse processo parece interferir no prognóstico do mesmo. Alguns estudos mostram que a suplementação de zinco, com finalidade de aumento do seu nível sérico, associam-se a uma supressão seletiva da reação alogênica, na redução da incidência de mucosite, dor, xerostomia e perda do paladar. Além disso, o zinco é um potente quelante de ferro, podendo reduzir o acúmulo de ferro hepático.OBJETIVOS: avaliar deficiência de zinco nos pacientes submetidos ao TMO.METODOLOGIA: Foram avaliados 72 pacientes adultos (>18 anos) submetidos ao TMO no Hospital Israelita Albert Einstein de 2012-14 no primeiro dia de internação e sem suplementação de zinco prévia.Foi considerada deficiência de zinco níveis séricos<65 mg/dl(normal: 66-132,5 mg/dl).RESULTADOS: Observamos 42,4% de deficiência de zinco nos pacientes. Nos submetidos a TMO alogênico não aparentado 61,5% apresentavam deficiência. Entre eles, 51% dos pacientes com leucemia apresentaram deficiência de zinco. Os idosos (>65 anos) apresentaram 37% dessa deficiência. CONCLUSÃO: A suplementação de zinco é um tratamento de baixo custo e com poucos efeitos colaterais. No nosso estudo, os pacientes com leucemia e submetidos ao TMO alogênico não aparentado apresentaram as maiores porcentagens de deficiência de zinco.

Fatores que influenciam na eficiência da coleta de células CD34 para o transplante autólogo de células-tronco hematopoéticas

Beheregaray, APC1; Nogueira, CM2; Lacativa, CPR2; Lício, MCGA1;Soares, PCN1; Guarnica, M1; Borojevic, R3; Maiolino, A1; Rossi, MID3; Dutra, HS3

1-Serviço de Hematologia/HUCFF/UFRJ; 2- Serviço de Hemoterapia/HUCFF/UFRJ; 3-Departamento de Histologia e Embriologia/UFRJ

INTRODUÇÃO: A taxa de células CD34 circulantes é um critério utilizado para iniciar a coleta de células-tronco para transplante autólogo, pois apresenta correlação direta com a quantidade a ser obtida no procedimento de aférese. O objetivo deste estudo foi analisar outros fatores preditores para a eficiência da coleta (EC) e rendimento que possam auxiliar na tomada de decisões para a coleta.

MATERIAL E MÉTODOS: Através de um estudo observacional retrospectivo, foram analisados dados (idade, peso, volemia corpórea, leucometria, quantidade de células CD34+ circulantes, volemia processada, leucograma) de 57 procedimentos de leucaférese (40 pacientes). A distribuição dos pacientes por diagnóstico foi de: Mieloma Múltiplo- 67,5%; Linfoma de Hodgkin: 17,5%; LNH: (15%). As aféreses (4TBV) foram realizadas no equipamento CobeSpectra®. Na quantificação de células CD34+ utilizou-se protocolo ISHAGE. A EC foi determinada pela fórmula EC (%) = CD34+ produto x100/ (CD34+pré-aférese + CD34+ pós-aférese) /2 x (volemia processada - volume de anticoagulante). O rendimento de células CD34+ foi calculado através da fórmula R(%) = CD34+ no produto x100/ CD34+ pré-aférese em uma TBV. Utilizamos o software SPSS VS.15 para a análise de correlação (método de Spearman) e de regressão linear.

RESULTADOS: A EC e o Rendimento de células CD34+ apresentaram mediana de 52 (14-158) e 152 (44-443), respectivamente. A EC de células CD34+ apresentou uma correlação significativa (p < 0,05) com a idade, o peso, a volemia processada, a volemia corpórea, a concentração de células CD34+ por µl pré-aférese e a leucometria pré-aférese. Correlacionaram-se com o rendimento de células CD34+ os mesmos fatores citados para eficiência da coleta, exceto o peso e a volemia corpórea. Para os fatores que apresentaram correlação significativa foi realizado o teste de regressão linear. Nessa análise, foram considerados preditores para a eficiência da coleta a leucometria pré-aférese (correlação negativa) e o peso. Para o rendimento somente a leucometria pré-aférese foi um fator preditivo.

CONCLUSÃO: Vários fatores podem influenciar na eficiência da coleta ou no rendimento das células CD34+, tais como idade, peso, volemia corpórea ou processada, concentração de células CD34+ pré-aférese e leucometria. Pacientes com baixa leucometria podem apresentar melhor eficiência de coleta ou rendimento que pacientes com alta leucometria. Um estudo prospectivo poderá esclarecer tais correlações. A confirmação destes dados poderá influenciar na indicação de coleta para pacientes com baixa concentração de células CD34+ pré-aferese. Desta maneira os benefícios do transplante autólogo de células progenitoras hematopoéticas poderiam ser estendidos a alguns pacientes que hoje ficam excluídos pelo critério de baixa quantidade de células CD34+ pré-aférese.

Detecção de Adenovírus Humanos em Soro e Fezes de Pacientes Submetidos ao Transplante Alogênico Aparentado de Células Progenitoras Hematopoiéticas

Santos, H. C. P¹; Arantes, A.M²; Souza, L.P.S2; Bariani, C2; Souza, M.B.D¹

¹ Laboratório de Virologia Humana, Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás

² Unidade de Transplante de Medula Óssea do Hospital Araújo Jorge/ ACCGO

Introdução

Os adenovírus humanos (HAdV) infectam indivíduos de todas as idades e em todo o mundo. Esses vírus podem estar associados à diversos quadros clínicos, que variam de acordo com a variante viral, como infecções no trato respiratório e gastroenterites. Em indivíduos imunocompetentes, os sintomas relacionados à infeção por HAdVs são geralmente brandos e autolimitados. Entretanto, em pacientes imunocomprometidos, principalmente nos indivíduos que receberam transplante alogênico de células progenitoras hematopoiéticas (TACPH), a infecção pode ser persistente e grave, ocorrendo disseminação viral e resultando em pior prognóstico para o paciente. O diagnóstico da infecção por HAdV não faz parte da rotina de pacientes submetidos ao TACPH aparentado e são escassos os estudos no Brasil envolvendo a detecção desses vírus nesse grupo populacional. Objetivos: realizar o seguimento de pacientes submetidos ao TACPH para a pesquisa de HAdV nas fezes e no soro, de forma a definir qual o espécime clínico mais eficaz para a detecção deste vírus, bem como correlacionar a positividade com fatores de risco para a infecção, tratamento e prognóstico dos pacientes. Materiais e Métodos: Foram analisadas, até o momento, 68 amostras de soro e 40 amostras de fezes provenientes de 14 pacientes submetidos ao TACPH aparentado. As amostras de fezes foram inicialmente triadas por Ensaio Imunoenzimático (RIDASCREEN Adenovirus, R-Biopharm). Soro e fezes foram analisados por Nested-PCR, de acordo com protocolos descritos previamente por Allard e colaboradores (1992) e Puig e colaboradores (1994). Resultados: a triagem inicial das fezes por ELISA não resultou em amostras positivas. Pela técnica de Nested-PCR, cinco amostras de fezes foram positivas para HAdV, provenientes de dois pacientes, enquanto sete amostras de soro, provenientes de cinco pacientes, foram também positivas. Seis pacientes apresentaram pelo menos uma amostra (fezes ou soro) positiva para HAdV. Dentre os pacientes com positividade, três apresentaram diarreia, e quatro apresentaram a doença do enxerto contra o hospedeiro. Um dado interessante foi que em amostras provenientes de um paciente, a positividade para HAdV nas fezes precedeu a positividade no soro, sugerindo que a excreção do vírus nas fezes precede a viremia. Conclusão: os resultados preliminares do estudo demostram a ocorrência de HAdV em 43% dos pacientes submetidos ao TACPH. Ensaios de sequenciamento genômico estão sendo realizados para a caracterização molecular das amostras positivas para HAdV.. Esperamos que os dados obtidos possam auxiliar no melhor entendimento do padrão da infecção dos HAdVs em pacientes submetidos ao TCPH, de forma a contribuir para que a pesquisa de agentes virais seja incluída na rotina de exames desses pacientes, auxiliando em seu tratamento e prognóstico.

Preparação de alta em pacientes submetidos ao transplante de células-tronco hematopoéticas: aspectos de ajustamento/desajustamento emocional

Vasconcelos, C. D. A.; Oliveira, V. Z; Bandinelli, L.P.*

*Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

Introdução: Estudos mostram que a extensão e duração das dificuldades em torno do adoecimento prévio e situações estressantes e problemáticas que envolvem a realização de um procedimento como o Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) promove intensa carga emocional, provocando efeitos físicos e psicológicos cumulativos em longo prazo. Os processos de cuidado frente à alta complexidade do procedimento também levam a repercussões no período pós-TCTH. Objetivo: O presente estudo objetivou avaliar a intensidade de sintomas de ansiedade, depressão, dimensão de pessimismo/desesperança e o nível de ajustamento e instabilidade emocional dos pacientes no momento da preparação para a alta hospitalar após Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas, bem como a possível interferência destes fatores na assimilação das orientações recebidas durante seu preparo para alta hospitalar. Material e métodos: Trata-se de um estudo de delineamento transversal descritivo, de abordagem quantitativa envolvendo 18 participantes com idades de 18 a 64 anos submetidos ao TCTH autólogo e alogênico em hospital de alta complexidade na rede pública de saúde. A coleta foi realizada em dois momentos: durante a internação e 30 dias após o transplante, sendo utilizado o Inventário de Ansiedade e a Escala de Desesperança (Beck), a Escala Fatorial de Ajustamento Emocional/Neuroticismo e um questionário com roteiro estruturado, elaborado a partir dos protocolos de orientação e educação pós-alta utilizados no serviço. Os instrumentos foram aplicados individualmente e seus resultados cotados segundo as recomendações preconizadas pela literatura para cada técnica. Para as análises estatísticas e inferenciais dos dados foi utilizado o Software Statistical Package for the Social Sciences (SSPS for Windows, versão 18.0). Resultados e discussão: Os resultados obtidos evidenciaram que não houve significância estatística entre as variáveis analisadas, não corroborando uma possível relação entre os aspectos de ajustamento emocional estudados e a assimilação das orientações recebidas durante o preparo para alta após o procedimento. É sabido que este estudo apresenta limitações metodológicas, como o tamanho amostral reduzido, apesar deste ser representativo no que se refere ao número total de pacientes que se submetem a este procedimento neste serviço por ano e ainda, o fato de a amostra em estudo ser de um único serviço público especializado, o que limita a generalização dos resultados a outros grupos.

O preparo para alta hospitalar após a realização do Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas e seus possíveis impactos emocionais

Vasconcelos, C. D. A; Oliveira, V. Z; Bandinelli, L.P. *

*Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Introdução: O Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) constitui em um dos recursos terapêuticos mais arrojados e promissores modificando significativamente o prognóstico de doenças que, até alguns anos, eram fatais. Trata-se, contudo, de um procedimento que expõe o paciente a um risco significativo associado à alta morbimortalidade e aos severos efeitos colaterais, que impactam na qualidade de vida dos sujeitos. Estudos apontam que as reações emocionais mais frequentemente observadas em pacientes submetidos ao TCTH são ansiedade, aflição/tristeza, regressão, ambivalência e desregulação neuropsiquiátrica. Objetivo: O presente estudo objetivou avaliar aspectos de ajustamento emocional (ansiedade, desesperança, vulnerabilidade e depressão) em pacientes submetidos ao TCTH durante o seu período de prepara para a alta hospitalar. Material e Métodos: Trata-se de um estudo de delineamento transversal descritivo, de abordagem quantitativa. Para coleta de dados foram utilizados o Inventário de Ansiedade Beck (BAI), a Escala de Desesperança Beck (BHS), e a Escala Fatorial de Ajustamento Emocional/Neuroticismo (EFN), aplicados individualmente. Para as análises estatísticas e inferenciais dos dados foi utilizado o Software Statistical Package for the Social Sciences (SSPS for Windows, versão 18.0). Participaram do estudo 18 pacientes, com idades de 18 a 64 anos submetidos ao TCTH autólogo e alogênico. A amostra foi composta majoritariamente por pacientes do sexo masculino (55,6%), casados (72,2%), com idade média de 43,4 anos e com nível de escolaridade de Ensino Fundamental Completo/Incompleto (38,9%). No que refere ao diagnóstico e ao tipo de transplante realizado, predominaram pacientes submetidos ao TCTH autólogo (55,6%) e dentre as doenças de base 44,4% tinham diagnóstico de mieloma múltiplo. Resultados e Conclusão: Através da análise dos dados obtidos não se evidenciaram significâncias estatísticas entre as variáveis da pesquisa, mostrando que a maioria dos sujeitos não manifestou padrões de ansiedade elevados, e obtiveram índices mínimos na dimensão de pessimismo/desesperança. Enquanto, no que diz respeito aos aspectos de ajustamento e instabilidade emocional foi possível observar que estes sujeitos mostraram-se em algum grau vulneráveis, e poucos apresentaram índice de depressão considerado elevado. Esses resultados podem sinalizar que a percepção de possibilidades para o futuro pode transcender à avaliação sintomática de ansiedade e depressão, mostrando que mesmo vivenciando um período de maior vulnerabilidade, esses sujeitos mobilizam recursos de enfrentamento e ajustamento.

Avaliação do percentual de quimerismo pós-transplante de células-tronco hematopoiéticas em pacientes do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

Ewald, G. M.1 ; Silva, F. G. 1 ; Gil, B. C. 1 ; Merzoni, J. 1 ; Jobim, L. F. J. 1, 2

1. Serviço de Imunologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre; 2. Departamento de Medicina Interna - FAMED, Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Introdução: O transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas é um método eficaz de tratamento utilizado em pacientes com doenças imunológicas e hematológicas, porém a recaída da doença ainda é uma das principais causas de falha desta opção terapêutica. Neste tipo de transplante (TX), as células do doador repovoam a medula óssea produzindo novas células sanguíneas. Consequentemente, há uma transformação gradativa do perfil genético das células hematopoiéticas do receptor para o perfil do doador, que é denominada quimerismo, podendo coexistir células hematopoiéticas do doador e receptor. Um dos métodos utilizados para verificar o quimerismo é o estudo dos Short Tandem Repeats (STR), que são altamente polimórficos. Após o TCTH espera-se, idealmente, que todas as células sanguíneas analisadas sejam idênticas ao perfil do doador. Quando essa condição é alcançada denominamos quimerismo completo, ou seja, 100% das células analisadas são iguais ao perfil do doador. Quanto mais o valor se afastar de 100%, maiores são as chances de recaída da doença. Objetivos: Avaliar o percentual de quimerismo do doador no primeiro exame realizado pelo nosso laboratório, aproximadamente 30 dias pós-TX, no período de janeiro 2013 a maio de 2014. Material e Métodos: A amostra foi composta de 48 pacientes. O DNA foi extraído de amostras de sangue periférico ou de células da mucosa oral do receptor pré-TX, sangue periférico ou medula óssea do receptor pós-TX e sangue periférico do doador pela técnica de salting out. A avaliação do quimerismo foi realizada através da amplificação de 16 locos de STR e eletroforese capilar no analisador genético ABI Prism 3100 Avant (Applied Biosystems). O percentual de células do doador dos locos informativos, onde pelo menos um alelo não é compartilhado entre doador e receptor, foi calculado como D=(D1+D2) X 100/(D1+D2+R1+R2), onde D1 e D2 =altura dos picos dos alelos do doador e R1 e R2=altura dos picos dos alelos do receptor. Resultados e Conclusão: Dos 48 pacientes analisados, 35 (72,92%) apresentaram 100% de quimerismo do doador, 3 (6,25%) apresentaram 0% de quimerismo do doador e 10 (20,83%) apresentaram quimerismo misto, onde há a presença das duas populações de células sanguíneas, do doador e receptor. Dos pacientes que apresentaram quimerismo misto, o percentual de quimerismo do doador variou de 55% a 95%, sendo o valor da mediana encontrado de 87%. Os dados encontrados mostram que a grande maioria dos pacientes, com quimerismo misto ou completo (93,75%) já apresentam bons resultados de “pega” do enxerto aproximadamente 30 dias após o TX. O monitoramento do quimerismo dos pacientes permite ao clínico, quando necessário, realizar intervenções precoces, permitindo a manutenção do enxerto e a cura de pacientes que realizaram o TCTH como opção terapêutica.

The role of 5-lipoxygenase pathway in the development of graft-versus-host disease. Zileuton: a new therapeutic strategy for GVHD?

Rezende, B. M. 1; Bernardes, P. T. T. 1; Esper, L. 3, Resende, C. B. 1; Castor, M. G. M. 2, Teixeira, M. M. 3, Machado, F. S. 3 and Pinho, V1.

1Laboratório de Resolução da Resposta Inflamatória, Departamento de Morfologia, Instituto de Ciências Biológicas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil. 2 Departamento de Farmacologia, Instituto de Ciências Biológicas, Universidade Federal de Minas Gerais.3Laboratório de Imunofarmacologia, Departamento de Bioquímica e Imunologia, Instituto de Ciências Biológicas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil.

Introduction: Graft-versus-host disease (GVHD) is the main limitation to a successful allogeneic bone marrow transplant. 5-lipoxygenase (5LO) is an enzyme associated with the production of leukotrienes through the metabolism of arachidonic acid in cell membranes. The production of leukotriene B4 (LTB4) by 5LO is relevant because LTB4 is related with the production of cytokines such as IL-2, IFN-γ and TNF-α and with the development of intestinal GVHD in humans. In this context, we evaluated the participation of the 5LO pathway in GVHD and the effect of its pharmacological inhibition by zileuton, a drug usually used to treat asthmatic patients. Methods: GVHD was induced by the transplant of 1x107 bone marrow cells plus 3x107 splenocytes from SV129 or 5-LO/KO mice (GVHD group and 5-LO/KO group, respectively) to B6D2F1 mice. The control group received isogenic cells from B6D2F1 mice. After transplant, intestinal mRNA expression of 5-LO was evaluated by Real Time PCR. To pharmacological inhibition of 5-LO, GVHD was induced and recipient mice treated with zileuton (30mg/kg, 12h/12h). Mice were monitored every 2 days for survival and GVHD clinical signs. The intestine and liver of the animals were subjected to histopathology analysis, detection of cytokines and chemokines by ELISA and indirect quantification of macrophages. Analyses of the accumulation of inflammatory cells in the lymphoid organs (spleen, bone marrow, thymus and lymph node) were realized by flow cytometry. Results: At day 20 after transplant 5-LO mRNA was up regulated in the GVHD group. Moreover, mice that received 5LO-deficient cells had prolonged survival and reduced clinical scores when compared to the GVHD group. In addition, the transplant of 5-LO-deficient cells reduced intestinal and liver injury, the levels of proinflammatory cytokines and chemokines (CCL-3, IFN-y, TNF-a, IL-17) and the number of macrophages in the liver and the intestine in the phase of mortality. The 5LO/KO group also showed a reduction of the percentages of lymphocytes T (LT) CD4+, macrophages and neutrophils in spleen and bone marrow; LT CD8+ in spleen, bone marrow, lymph node and thymus; and NK cells in lymph node and bone marrow when compared to GVHD group. Confirming the participation of 5-LO pathway in GVHD, mice transplanted with cell from wild-type mice and treated with zileuton also had prolonged survival, reduced clinical signs, intestinal and liver injury and decreased the accumulation of macrophages in the liver and the intestine compared to GVHD group. Conclusion: 5LO pathway is associated with the development of GVHD and its absence or pharmacological inhibition protects from graft-versus-host disease. Zileuton may potentially be useful in the treatment of GVHD in bone marrow-transplanted patients.

Financial support: CNPq, CAPES and FAPEMIG.

Plano de alta hospitalar ao paciente submetido a transplante de células-tronco hematopoéticas

Zatoni, D. C. - Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná Nascimento, J. D. - Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná Kojo, T. K. - Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná Silva, S. R. - Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná Rodrigues, J. A. P. - Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná Gomes, I. M. - Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná Silva. M. A. - Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná

Introdução: O paciente pós transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH), após a alta hospitalar, necessita continuar os cuidados em seu domicílio para contribuir com o sucesso do procedimento. Para tanto, deve haver o efetivo preparo do paciente, cuidador e família na realização de tais cuidados, os quais podem ser potencializados e melhor assimilados se as orientações para a alta forem trabalhadas desde o início da internação. Assim, sugere-se que o profissional enfermeiro elabore um plano de alta estruturado e sistematizado, na ocasião da admissão, o qual sirva-lhe como guia condutor durante todo o período de hospitalização. Objetivo: Apresentar uma proposta de implementação do plano de alta hospitalar do paciente submetido à TCTH em um Serviço de Transplante de Medula Óssea localizado de um hospital publico de ensino de grande porte do estado do Paraná. Material e métodos: O plano de alta hospitalar foi construído a partir do levantamento das necessidades de saúde demandadas pelos pacientes, bem como da observação direta do contexto de assistência. Para tanto, o trabalho foi dividido em duas etapas, a saber: na primeira, realizou-se revisão de literatura sobre a alta hospitalar da clientela em questão, o que subsidiou o desenvolvimento da segunda etapa, a qual consistiu na construção de um impresso com o objetivo de nortear o planejamento da alta do paciente em pós TCTH. Após estas etapas elaborou-se o plano de alta hospitalar ao paciente submetido à TCTH. Logo, o novo plano de alta construído teve sua fundamentação em orientações para o cuidado domiciliar demandadas pelo paciente em pós TCTH a partir da literatura, bem como no manual de alta existente na instituição, e experiência deste serviço no tratamento de pacientes submetidos ao TCTH. Resultados: O plano de alta hospitalar será desenvolvido por meio de um instrumento impresso de avaliação com aplicação diária. Este é composto por 6 itens: identificação do paciente; identificação de barreiras de aprendizado (visual, auditiva, cognitiva); identificação das pessoas envolvidas no processo educacional (familiares, cuidadores); orientações solicitadas; objetivo educacional proposto (com a inserção de metas para orientação); e por fim checagem do objetivo educacional proposto. Observa-se que o momento no qual o cuidado de enfermagem é prestado caracteriza-se como aquele de maior assimilação para o paciente e seu familiar, e também é a ocasião em que as demandas de cuidado são identificadas, visto serem observadas as dificuldades de compreensão e as dúvidas emergentes. A utilização de tal instrumento faz-se necessária, pois orienta e padroniza as ações, além de reafirmar a relevância legal e ética do registro adequado em prontuário sobre as orientações fornecidas ao paciente e seu familiar pelo profissional de enfermagem. Esta proposta está em fase de implantação e até o momento fez-se revisão de literatura, elaborou-se o layout do instrumento e o treinamento dos profissionais de enfermagem para sua utilização. Conclusão: Embora a literatura apresente muitas discussões sobre o planejamento da alta do paciente e a importância do papel da equipe de enfermagem neste processo, o estudo e divulgação de experiências de enfermeiros brasileiros ainda se mostra escassa no TCTH. Sabe-se que a segurança de um paciente e sua família para a alta resulta de um planejamento que o prepare para tal, assim espera-se com este estudo subsidiar o trabalho do enfermeiro no processo de orientação de alta ao paciente em pós TCTH.

Quantificação de Células CD34+: Validação Técnica do Protocolo Hishage Plataforma Dupla Comparando Citômetros de Fluxo FACSCanto II e FACSCalibur.

Conte, J.E1; Marques, C1; Ikoma, M.R.V1; Penitenti, M1; Simione A.J1; Dametto A.P.F1; Souza, M.P1; Mattos, E.R1; Franceschi ,F.L.S1; Mauad. M.A1; Colturato,VAR1.

Fundação Hospital Amaral Carvalho1

Introdução: o protocolo HISHAGE tem sido considerado internacionalmente como padrão para quantificação das células CD34+. Inicialmente descrito para plataforma dupla e com a evolução técnica para plataforma única, em que se utilizam beads como fator de referência para quantificação das células da amostra somente utilizando o citômetro de fluxo (CF), ao invés da utilização de contador automático para essa finalidade, como na plataforma dupla. Desde a sua publicação em 1998, esse protocolo vem sofrendo alterações, incluindo o uso de corante de DNA, o 7AAD, para verificação da viabilidade celular. Com o advento de nova geração de CF, faz-se necessário que os laboratórios que utilizem mais de um tipo de citômetro em sua rotina para a realização de um teste, ou que farão transição de uma tecnologia para outra, façam a validação de cada técnica para aparelhos diferentes. Nesse estudo demonstramos o comparativo entre dois CF utilizando o protocolo HISHAGE de plataforma dupla.

Objetivo: avaliação da correlação entre os resultados quantitativos de células CD 34+ obtidos nas mesmas amostras e com o mesmo protocolo, mas adquiridas em dois CF diferentes.

Material e métodos: utilizou-se amostras de aféreses de Células Tronco Periféricas (CTP) de 31 pacientes em programa de TCTH autólogo e de 11 doadores para TCTH alogênico; e 64 amostras de sangue periférico (SP), pré e pós coleta da aférese. Preparo das amostras: utiliza-se 100mL de cada amostra (SP ou CTP) em cada tubo, feitos em duplicata, a uma concentração de 15 a 25x103 células/mL. Incuba-se por 15 minutos com 10mL dos anticorpos monoclonais (AcMo)anti CD45 FITC clone 2D1(BD)™ e anti-CD34PE clone 8G12(BD)™. Nas amostras de CTP adiciona-se 5mL de 7AAD. Procede-se a lise de eritrócitos com 1 mL da solução PharmLyse(BD)™ 1x por 10 minutos, que após são lavadas e re-suspensas com tampão PBS +BSA 0,5%. Citometria de fluxo: as aquisições de dados e análises foram realizados em CF FACSCalibur(BD)™ utilizando o software CellQuestPro(BD)™ e o FACSCanto II (BD)™ utilizando o software FACSDiva (BD)TM. São utilizadas as estratégias de gate previstas pelo protocolo HISHAGE para quantificação das células CD 34+, e calculados o do número de células/Kg de peso do paciente. Análise estatística: utilizado o software SPSS(IBM)®, para análise de correlação bivariada e o coeficiente de correlação de Pearson.

Resultados: na análise bivariada entre os resultados obtidos de ambos os aparelhos, o coeficiente de correlação de Pearson foi de 99% (R2=0,99) tanto para SP quanto para CTP. Também a correlação entre viabilidade da amostra utilizando-se o 7AAD foi de 99%.

Concluindo,  pode-­‐se  obter  resultados  superponíveis  de  quantificação  de  CD  34+,  utilizando-­‐se  CF  diferentes,  desde  que  seja    respeitada  toda  a  padronização  técnica  da  metodologia  utilizada,  além  de  considerar-­‐se  todas  as  questões  pré  analíticas  de  calibração  e  compensação  dos    aparelhos  e  controle  de  qualidade  dos  reagentes  empregados  na  rotina  laboratorial.  

Atuação da Enfermeira na Hemotransfusão em Paciente em TCTH

Machado, F. D.; Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Santos, A. T.; Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Pereira, A. R.; Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Stein, G. M.; Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Introdução: O Transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) é uma modalidade de tratamento que consiste na infusão intravenosa de células-tronco hematopoiéticas, com finalidade de restabelecer a função medular em pacientes com medula óssea não funcionante ou defeituosa. Durante este processo, acontece a fase de pancitopenia (produção insuficiente de três séries mieloides: eritrocitária, granulocítica, e megacariocítica), sendo necessário suporte ao paciente através de hemotransfusões. A hemotransfusão é a transferência de sangue ou de um hemocomponente de um doador a um receptor. O processo transfusional exige uma equipe especializada e treinada pelo risco de reações e complicações inerentes ao procedimento. Objetivos: Descrever as ações da enfermeira na hemotransfusão em pacientes submetidos ao TCTH. Material e Métodos: Relato de experiência do profissional enfermeiro em uma unidade de ambiente protegido (UAP) destinada a pacientes neutropênicos e em TCTH, de um hospital público do sul do país. Resultados: Na UAP, a hemotransfusão é de responsabilidade do enfermeiro, que a partir da prescrição médica, entra em contato com o banco de sangue para liberação do hemocomponente e, quando necessário, coleta e encaminha amostra de sangue do paciente receptor, para prova de compatibilidade transfusional (PCT). O enfermeiro solicita ao técnico de enfermagem a aferição dos sinais vitais do paciente, e administração de medicamentos pré transfusionais conforme prescrição médica. Ao tratar-se da infusão de Concentrado de hemácia (CHAD), é realizada a redeterminação ABO a beira do leito, do paciente e da bolsa. Ainda antes da infusão é feita a conferencia da prescrição médica, da bolsa, e da identificação do paciente. Cabe ainda ao enfermeiro, equipar a bolsa com equipo adequado ao tipo de hemocomponente, e instalar em via de acesso exclusivo, diretamente no cateter (central ou periférico), com gotejamento adequado ao tempo de infusão de cada hemocomponente. Ao inicio da infusão, o enfermeiro permanece junto ao receptor, observando possíveis reações transfusionais, tais como: reações hemolíticas aguda, reações febris não hemolítica, reações alérgicas, sobrecarga circulatória, reações por contaminação bacteriana, entre outros. O enfermeiro deve identificar os sinais e sintomas que indiquem estar ocorrendo tais reações, e agir rapidamente caso ela ocorra. Após o término da infusão é registrado no prontuário os sinais vitais, volume infundido, número da bolsa e intercorrências se houveram.

Conclusão: O processo transfusional é um procedimento potencialmente de risco, podendo ocasionar diversos efeitos adversos, tais como: a aloimunização, reações transfusionais agudas e tardias, a transmissão de doenças... Neste contexto o enfermeiro é protagonista, tendo como prática o cumprimento das regulamentações e normas vigentes, atuando com conhecimento e qualificação. A execução e acompanhamento do enfermeiro durante a hemotransfusão, com aptidão para identificar alterações do paciente e intervir prontamente, minimiza possíveis complicações, a fim de garantir maior segurança ao receptor.

Nutritional status of patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation

Running title: Nutritional status in stem cell transplantation

Andrea Z. Pereira1, Elivane S. Victor4, Roberta M. Feron1, Kelly Aparecida dos Santos Almeida1, Camila Ribeiro Oliveira1, Rebecca G. Montaño1, Paulo Vidal Campregher1, Silvia M. F. Piovacari2, Fabiana Lúcio2, Márcia Tanaka2, Ana Paula N. Barrere2, Juliana S. Bernardo2, Andreza Alice Feitosa Ribeiro1, Steven B. Heymsfield3, Nelson Hamerschlak1

1 Oncology and Hematology Center of Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, Brazil 2 Nutrition Department of Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, Brazil 3 Body Composition Laboratory, Pennington Biomedical Research Center, LSU, Louisiana, USA 4 Institute of Learning and Research of Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, Brazil Sources of support: none.

Conflicts of interest: The authors declare that there are no conflicts of interest.

Introduction: Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) is used to treat hematological and immune diseases, and some solid tumors.The nutritional status before transplantation is an important variable, affecting prognosis after HSCT: the better nourished patients have a shorter time to engraftment, while malnutrition is associated with increase of mortality rates, complications, medical costs, death, poor quality of life and hospitalization stay.Objectives: to verify if there were any nutritional imbalances among patients.Methods: In this retrospective study, based on medical records, we analyzed data from 257 patients with malignant and nonmalignant diseases who underwent HSCT from January 2007 to February 2014 in the Hematology-Oncology and Bone Marrow Transplantation Center at Albert Einstein Hospital in São Paulo, Brazil. Results: We observed a higher prevalence of obesity in elderly patients (P < 0.001), and a higher prevalence of overweight and obesity among men (P < 0.001). Conclusion: Our study showed less underweight and more overweight and obesity differently to other studies about nutritional status in HSCT in men and elderly patients.

Monitorização fármaco-terapêutica de bussulfano oral e intravenoso associado à avaliação clínica de pacientes com LMA/SMD e LLA submetidos à dose teste do fármaco pré-transplante de células hematopoiéticas I. Esteves 1,4; Folloni, J 1,2; Feitosa, A. A 1; Santos, FPS 1; Perini, G.F 1; Seber, A 3; Oliveira, J.S.R 4, 5; Nelson Hamerschlak 1; Fabio Rodrigues Kerbauy 1,4 1. Instituto de Hematologia e Oncologia, Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, Brasil 2. Instituto do Tratamento de Câncer Infantil- ITACI, São Paulo, Brasil 3. Grupo de Apoio ao Adolescente e à Criança com Câncer, GRAACC, São Paulo, Brasil 4. Disciplina de Hematologia e Hemoterapia- Universidade Federal de São Paulo- São Paulo, Brasil 5. Casa de Saúde Santa Marcelina- São Paulo, Brasil 6. Hospital Brigadeiro- São Paulo- Brasil 7. Hospital Amaral Carvalho- Jaú- SP

Introdução: O bussulfano (Bu) é um quimioterápico utilizado no regime de condicionamento durante o transplante de células hematopoiéticas (TCH). A monitorização fármaco-terapêutica (MFT) do Bu com ajustes subsequentes de doses baseados em uma concentração terapêutica alvo pré-definida é uma da forma de reduzir toxicidade pós TCH. Objetivos: Avaliar, prospectivamente, o impacto da MFT de Bu plasmático em pacientes com leucemias agudas submetidos à TCH, avaliando os desfechos clínicos agudos e crônicos pós TCH. Pacientes e metodologia: Analisamos pacientes com diagnósticos de leucemia mielóide aguda (LMA) associado ou não à síndrome mielodisplásica (SMD) e leucemia linfóide aguda (LLA) que realizaram monitorização plasmática de bussulfano (EV ou VO) previamente ao transplante (dose teste) e no 1º dia do regime de condicionamento. Paralelamente, analisamos pacientes do grupo retrospectivo que nunca realizaram MFT. Foram excluídos os transplantes autólogos, alogênicos não aparentados de sangue de cordão umbilical e haploidênticos.

Resultados: No grupo retrospectivo (N=21), observamos apenas pacientes adultos que realizaram TCH alogênico aparentado (AloAP). Seis (46,2%) estavam em 1ª remissão completa (1ªRC) e 18 (85,7%) receberam bussulfano e ciclofosfamida (BuCy) no condicionamento. A média de idade foi de 38 anos. A mediana de celularidade recebida foi de 5,4 x106/kg de células CD34+. A mediana de enxertia neutrofílica em 20 dias foi de 85,7% e em 20 dias, 21(100%) dos pacientes já haviam tido mucosite. No grupo de pacientes que receberam Bu VO (N=21), 7 (33,3%) pacientes receberam TCH alogênico não aparentado (AloNAP) e 14 (66,6%) receberam AloAP. Oito (44,4%) estavam em maior que 2ª RC, 4 (22,2%) tinham doença ativa e o restante tinha “status” desconhecido. A idade média era de 32,7 anos. Quinze (71,4%) receberam BuCy e 16 (76,2%) receberam células de sangue periférico (SP). A mediana de celularidade recebida neste grupo foi de 5,8 x106/kg de células CD34+. A mediana de enxertia em 20 dias foi de 71,4% e em 20 dias, 90,5% dos pacientes foram acometidos por mucosite nesse tempo. Ao realizarem a monitorização plasmática de bussulfano, observamos que a mediana de ASC obtida em 24 horas foi de 4950 µMol.min (3196,6- 8212 µMol.min). No grupo Bu EV (N=21), observamos que 7 (33,3%) pacientes receberam AloAP e 14 (66,6%) receberam AloNAP. Sete (33,3%) dos pacientes estavam em 1ª RC, 7 (33,3%) tinham doença ativa ou tiveram um TCH prévio. A média de idade foi de 52,7 anos. O condicionamento predominante foi o de intensidade reduzida (n=18/ 85,7%) com Bu e fludarabina (BuFlu). A fonte de células predominante foi da medula óssea em 13 (61,9%) pacientes e a imunossupressão baseou-se em FK-506 e metotrexato em 90,5% dos pacientes. A mediana de ASC obtida em 24 horas foi de 5690 µMol.min (3539,6- 8881,8 µMol.min). Observamos incidências cumulativas de SOS em 9,5% nos grupos retrospectivos e no Bu EV, enquanto no grupo Bu VO, essa incidência foi de 19% sem diferença estatística (p=0,566). A incidência cumulativa de DECH aguda em 100 dias foi de 38,1% no grupo retrospectivo, 40,6% no grupo Bu VO e 42,9% no Bu EV. A DECH crônica foi de 13,6% no grupo Bu VO, 34% no grupo Bu EV e 42,9% no retrospectivo sem diferença estatística (p=0,142). A incidência de recidiva em 100 dias foi maior no grupo Bu EV (19%), pois havia pacientes com status de doença maior que 2ª RC e doença ativa. No grupo retrospectivo, a incidência cumulativa de recidiva foi de 4,8% e para Bu VO essa taxa foi zero. A incidência de óbito em 100 dias foi maior no grupo Bu VO com incidência de 34,9%, enquanto que no grupo Bu EV foi de 9,5% e no retrospectivo foi de 14,3% sem diferença estatística (p=0,102). A incidência de recidiva até 1,5 anos foi maior no Bu EV com 35,8%, seguido por Bu VO com 34,8% e retrospectivo com 14,3%. A incidência de óbito até 1,5 anos foi menor no grupo Bu EV (9,5%), enquanto no grupo Bu VO, foi de 53,5% e no retrospectivo foi de 34,3% com diferença estatística (p=0,015). observamos que dentre os pacientes que foram a óbito até D+100, a mediana de ASC foi de 5732 µMol.min (5578,5- 6818,5 µMol.min) no condicionamento para o grupo BuEV e de 4872 µMol.min (3448- 8212 µMol.min) para o BuVO. A variabilidade entre a ASC mínima e a máxima também é grande e não houve relação com os pacientes que não foram a óbito. Conclusão: Na análise de riscos, a SOS teve impacto na mortalidade em 100 dias pós TCH (p<0,005) em pacientes com leucemia aguda.

Avaliação do impacto do Hematopoietic Cell Transplantation-Specific Comorbidity Index (HCT-CI) no transplante alogênico de células progenitoras hematopoéticas em adultos Teixeira, GM1; Bittencourt, H2; Macedo, AV1; Martinho, GH1; Colosimo, E4; Rezende, SM1,3 1- Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais 2- C.H.U. Sainte-Justine, Universidade de Montreal, Canadá 3- Departamento de Clínica Médica – Universidade Federal de Minas Gerais 4- Departamento de Estatística - Universidade Federal de Minas Gerais Introdução: Transplante alogênico (TA) é uma terapia potencialmente curativa para doenças hematológicas neoplásicas ou benignas. Nas últimas décadas ocorreu uma expansão nas indicações de TA. Entretanto, este permanece associado com elevada morbimortalidade. O Hematopoietic Cell Transplantation-Specific Comorbidity Index (HCT-CI) apresenta uma boa correlação com a mortalidade relacionada ao transplante (MRT) e com a sobrevida geral (SG) em estudos prévios. Objetivos: Avaliar o HCT-CI como preditor de complicações no TA em pacientes brasileiros. Materiais e Métodos: Estudo observacional prospectivo, que incluiu pacientes adultos (> 18 anos) com doenças hematológicas, submetidos a um primeiro TA com doador relacionado ou não-relacionado, excluído o sangue de cordão umbilical e placentário como fonte de enxerto. Período de inclusão foi de 01/03/2008 a 31/03/2013. Os desfechos clínicos analisados foram: incidência cumulativa (IC) de recuperação de granulócitos (RG) nos primeiros 30 dias e de plaquetas (RP) em 180 dias, de síndrome obstrutiva sinusoidal (SOS) em 30 dias, e de doença do enxerto contra hospedeiro (DECH) aguda nos primeiros 100 dias e crônica no primeiro ano; a MRT no primeiro ano; a sobrevida livre de eventos (SLE) e a SG nos primeiros dois anos; e, nos pacientes com neoplasia, a IC de recidiva no primeiro ano após o transplante. Resultados: De um total de 111 adultos submetidos ao TA no período do estudo, 99 pacientes foram incluídos. A mediana de idade foi 38 anos (18-65 anos), e 60 (60,6%) pacientes eram do sexo masculino. Um total de 75 (75,8%) eram portadores de neoplasia hematológica. O TA relacionado correspondeu a 88 (88,9%) casos, e predominaram as células de sangue periférico como fonte de enxerto em 72 (72,7%) pacientes. O regime de condicionamento de intensidade reduzida foi utilizado em 44 (44,4%) casos. A profilaxia de DECH compreendeu a associação de ciclosporina e metotrexato em 59 (59,6%) pacientes, e alemtuzumabe associado ao regime de condicionamento foi usado em 49 (49,5%) pacientes. O HCT-CI igual a 0, 1-2 e ≥3 corresponderam, respectivamente, a 62,6%, 20,3% e 8,1% dos casos. A RG e RP ocorreram em 84,8% e 80,8%, respectivamente. A SOS foi de 18,2%, enquanto DECH aguda e crônica ocorreram em 28,3% e 30,0% dos pacientes, respectivamente. A MRT correspondeu a 35,4%. Nos 75 pacientes com neoplasia, recidiva da doença neoplásica ocorreu em 28,0%. A SLE e SG foram de 43,2% e 41,3%, respectivamente. O HCT-CI não influenciou as incidências de complicações relacionadas ao TA, nem demonstrou associação com a SLE e SG. Conclusão: Ao contrário do descrito na literatura internacional, o HCT-CI não demonstrou nenhuma associação com os diferentes desfechos após TA na população estudada. O tamanho limitado da população e o número pequeno de pacientes estratificados como HCT-CI ≥ 3 limitam a extrapolação destes resultados para o conjunto de pacientes brasileiros transplantados. Para validação do uso do HCT-CI na população brasileira, um estudo multicêntrico é necessário.

Perfil de pacientes submetidos ao transplante alogênico não relacionado de células progenitoras hematopoéticas em um hospital universitário – Estudo de coorte Martinho, G.H.1; Teixeira, G.M1.; Macedo, A.V.1; Verçosa, M. R1.; Freitas, V.G,M.1; Nobre,V1,2 1- Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais 2- Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG – Programa de Pós-Graduação em Infectologia e Medicina Tropical Introdução: O Transplante alogênico não relacionado utiliza um doador de células progenitoras hematopoéticas não familiar inscrito em registros nacional ou internacional. As principais complicações dos TA não relacionado estão associadas ao regime de condicionamento, assim como às infecções, a doença do enxerto contra hospedeiro (DECH) e recidiva da doença primária. Objetivo: Descrever e caracterizar os principais desfechos clínicos associados ao TA não relacionado. Materiais e métodos: Este foi um estudo de coorte de pacientes submetidos ao TA não relacionado em um centro de referência, entre 01/02/2006 e 31/12/2013. Excluiu-se o TA não relacionado que utilizou células de sangue de cordão umbilical como fonte de enxerto. Variáveis demográficas (sexo e faixa etária do receptor, doença primária, fonte do enxerto e tipo de regime de condicionamento) em todos os desfechos foram coletadas para análise. Nos casos de recidiva, também foi analisado o risco da doença neoplásica/status de doença (RDSD) proposto por Armand et al (2012). Desfechos avaliados: incidências cumulativas de recuperação de granulócitos (RG) em 30 dias, recuperação plaquetária (RP) em 180 dias, de síndrome obstrutiva sinusoidal (SOS) em 30 dias, de DECH aguda em 100 dias, de DECH crônica em um ano,de mortalidade relacionada ao transplante (MRT) no primeiro ano, de recidiva no primeiro ano, e sobrevida geral (SG) em um ano. Resultados: Incluíram-se 32 pacientes, 23 (71,9%) dos quais eram homens. A mediana de idade foi 18 anos (3-56 anos), sendo 19 (58,4%) adultos. As neoplasias corresponderam a 21 (65,6%) casos. Dentre essas, 33,3% (n=7) foram classificadas como RDSD alto/muito alto. O uso de medula óssea (MO) como fonte de enxerto ocorreu em 20 (62,5%) pacientes, e o regime mieloablativo (MA), em 21 (65,6%). As incidências cumulativas de RG, RP, SOS, DECH aguda, DECH crônica, MRT e R foram 68,8%, 59,4%, 10,0%, 31,2%, 20,0%, 37,5% e 28,6%, respectivamente. A SG foi de 37,5%. Na análise multivariada, nenhuma das variáveis demonstrou influenciar a RG, RP, SOS, DECH aguda ou crônica, MRT ou SG. Nenhum paciente com doença benigna desenvolveu SOS ou DECH crônica, assim como nenhum dos pacientes com idade <18 anos tiveram SOS. O uso de células progenitoras de sangue periférico (CPHSP) associou-se a menor incidência de recidiva (Hazard ratio-0,10; IC95% 0,01-0,81; p=0,03) e risco maior, porém não significativo, de se desenvolver DECH crônica (p=0,15). Conclusões: A baixa incidência de recidiva com o uso de CPHSP pode decorrer do fenômeno do enxerto versus tumor. Por outro lado, houve uma tendência maior de DECH crônica com o uso desta fonte de enxerto. A baixa incidência de SOS entre os portadores de doenças benignas provavelmente decorreu do uso de regimes de intensidade reduzida nesse grupo, o que está associado a um risco menor de toxicidade. A incidência de SOS foi baixa também nos pacientes de idade <18 anos, provavelmente devido a uma maior proporção de indivíduos com doenças benignas nesse grupo. Os resultados obtidos devem ser avaliados em uma amostra maior de pacientes.

VALIDAÇÃO DA METODOLOGIA DE PLATAFORMA SIMPLES PARA A QUANTIFICAÇÃO DE CÉLULAS CD34+ EM SANGUE PERIFÉRICO MOBILIZADO

Lira, C.C.P.1, Fabricio-Silva, G.M.1, Motta, J.P.R.1, Porto, L.C.1

1 - Laboratório de Histocompatibilidade e Criopreservação– Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Introdução: Nas duas últimas décadas, o sangue periférico mobilizado tornou-se a principal fonte de células tronco e progenitoras hematopoéticas (CTPH) para o transplante alogênico e autólogo. Essas células têm sido tradicionalmente identificadas, por citometria de fluxo, pela expressão da molécula CD34 em sua superfície. A precisão na quantificação das CTPH, circulantes no sangue, é um parâmetro crítico, pois determina tanto o momento ideal para o início da coleta (pré-leucaférese) como o número de células coletada (pós-leucaférese). O protocolo ISHAGE tem sido descrito como o método mais eficaz na quantificação de CTPH. Esse protocolo foi estabelecido inicialmente baseado numa plataforma dupla, onde o percentual de células CD34+ é determinado por um citômetro de fluxo e a contagem absoluta de leucócitos é determinada por um contador hematológico. No entanto, considerando a variabilidade do contador hematológico, o protocolo sofreu modificações, incluindo, corante de viabilidade e número conhecido de beads fluorescentes, o que converteu o citômetro de fluxo a instrumento único na quantificação de CTPH (plataforma simples), aumentando a precisão na quantificação de CTPH e consequentemente a relevância clínica na avaliação da recuperação do enxerto. Objetivo: Validar a metodologia de plataforma simples para a quantificação de CTPH em sangue periférico mobilizado, pré e pós-leucaférese, para o transplante autólogo. Material e Métodos: Foram avaliados 8 amostras de sangue periférico mobilizado, 4 pré-leucaférese e 4 pós-leucaférese, de 3 pacientes elegíveis ao transplante autólogo. No estudo, o protocolo de plataforma simples foi comparado à plataforma dupla. Na metodologia ISHAGE-plataforma dupla, a contagem de leucócitos foi obtida por contador hematológico. Foram utilizados dois diferentes kits para a metodologia de plataforma simples, Procount e SCE, ambos do fabricante Becton e Dickison, acompanhados de tubos Trucount BD, contendo beads fluorescentes. As aquisições e análises foram realizadas no citômetro Gallios do fabricante Beckman Coulter. Resultado: Para análise estatística foi utilizado o software GraphPad Prism, versão 5.03. Na pré-leucaférese, através da comparação de resultados, as análise por regressão linear apresentou uma forte correlação no número de células CD34+/µL para o kit Procount (r2=0,76) e uma perfeita correlação para o kit SCE (r2=1,0). As medianas foram de 11,1 (variação de 2,7 – 26,9/µL) para a plataforma dupla, 13,3 (variação de 3,4 – 23,8/µL) para o kit Procount e 11,0 (variação de 2,0–24,7/µL) para o kit SCE. Na pós-leucaférese, as análises por regressão linear apresentaram uma correlação moderada no número de células CD34+/µL para o kit Procount (r2=0,66) e uma forte correlação para o kit SCE (r2=0,97). As medianas apresentadas para o número de células CD34+/µL foram de 842,9 (variação de 434,7–1267,6/µL) para a plataforma dupla, 674,7 (variação de 396,5–2005,0/µL) para o kit Procount e 915,9 (variação de 390,5–1715,3/µL) para o kit SCE. Conclusão: Nossos resultados mostraram que o kit SCE possui grande potencial para a padronização da metodologia de plataforma simples na rotina laboratorial, pois ele teve uma boa correlação quando comparado com a plataforma dupla.

CONSULTA DE ENFERMAGEM COM O PACIENTE EM AVALIAÇÃO PRÉ-TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO-HEMATOPOIÉTICAS ALOGÊNICO (TCTH)

OLIVEIRA, C.C; SOARES, R.M; SILVA, P.O; OLANDINI, G.M, SILVA, A.F

Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA)

Introdução: A consulta de enfermagem é uma atividade privativa e exclusiva do enfermeiro, legitimada pela lei do exercício profissional desde 1986 1. É na consulta de enfermagem que o enfermeiro, usando de sua autonomia profissional, assume a responsabilidade quanto à ação da enfermagem a ser prestada seja com: a) cuidados diretos e indiretos necessários; b) orientações indicadas para a situação; c) encaminhamento para outros profissionais (quando a competência de resolução do problema fugir do seu âmbito de ação) 2. No Programa de Assistência ao Transplante de Células Tronco-Hematopoiética (PATCTH) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), a consulta de enfermagem assume tal importância, uma vez que tem como objetivo conhecer, avaliar e orientar os pacientes que aguardam pelo TCTH Alogênico. Atualmente, são realizadas, no mínimo, duas consultas de enfermagem antes do paciente internar para o transplante. Na primeira consulta, temos como objetivo principal conhecer o paciente através de um instrumento criado para essa finalidade. Este instrumento abrange questões relativas a história clínica, definição do cuidador principal, além da avaliação da capacidade de compreensão, autocuidado e adesão do paciente e familiares. Também nesta consulta são fornecidos os manuais de orientação do TCTH e das rotinas específicas da Unidade de Ambiente Protegido (UAP), local onde o paciente ficará internado. Durante a segunda consulta, revisamos o manual com o paciente reforçando as etapas do TCTH e os cuidados específicos durante a internação, assim como esclarecemos as dúvidas que surgirão ao longo das orientações. No caso de TCTH Relacionado, o doador é convidado a comparecer uma consulta de enfermagem a fim de receber orientações e esclarecer dúvidas, principalmente com relação ao método de coleta de medula. Objetivo: Descrever a atuação da enfermeira nas consultas com os pacientes candidatos ao TCTH. Métodos: Trata-se de um relato de experiência. Resultados: Durante o ano de 2012 foram atendidos um total de 58 pacientes candidatos a TCTH alogênico. Neste número também estão incluídas as consultas que foram realizadas com os doadores dos pacientes que iriam realizar TCTH alogênico relacionado. Conclusão: Após as orientações realizadas durante a consulta de enfermagem, concluímos que os pacientes e familiares mostraram mais condições de enfrentar as dificuldades decorrentes do tratamento devido ao entendimento da situação de saúde que estão enfrentando. Assim, tem-se demonstrado que o modelo de consulta de enfermagem utilizado no pré-TCTH está adequado para as necessidades do PATCTH.

Processo de enfermagem de uma paciente com Mieloma Múltiplo pós-Transplante de Células Tronco-Hematopoéticas autólogo com diarreia

Silva TS, Silva PO, Oliveira CC.*

*Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

Introdução: O mieloma múltiplo (MM) é uma doença hematológica maligna, incurável, que se caracteriza pela produção anormal de plasmócitos. O transplante de células tronco hematopoéticas (TCTH) autólogo é preconizado para o paciente com MM, com idade inferior a 65 anos, a fim de aumentar a sobrevida global e a qualidade de vida. No TCTH autólogo, o paciente infunde células previamente coletadas, durante o período de remissão, após protocolo com altas doses de quimioterapia. Em geral, os efeitos adversos mais observados estão relacionados à quimioterapia e ao criopreservante utilizado na conservação das células progenitoras. No caso de pacientes com MM, o melfalano é um dos quimioterápicos mieoloablativos preconizados para o TCTH autólogo, que em altas doses apresenta como reações adversas mais comuns: estomatite, náuseas, vômitos e diarreia. Objetivo: Descrever a assistência de enfermagem prestada ao paciente pós-TCTH embasado nas etapas do processo de enfermagem. Material e métodos: Trata-se de um estudo de caso. Resultado: Paciente feminina, submetida ao TCTH autólogo, 52 anos, com diagnóstico de MM há um ano. Condicionou com melfalano e infundiu 4,2X106 cel/kg de CD34, contendo 0,3g/kg de dimetilsulfóxido (DMSO). No D+6, a paciente evoluiu com fezes líquidas em grande quantidade, apresentando pico de 38ºC e hipotensão. Iniciou antibiótico conforme protocolo de neutropenia febril da Instituição. Nesse caso, o Diagnóstico de Enfermagem (DE) mais acurado seria Diarreia, conforme a classificação da North American Nursing Diagnosis-Internacional (NANDA-I), relacionado ao processo infeccioso. No planejamento das metas de cuidado, segundo a Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC), o resultado esperado, foi a continência intestinal, tendo como meta os seguintes indicadores com suas respectivas graduações: tônus do esfíncter adequado para controlar a eliminação fecal, chega ao vaso sanitário entre a urgência e a evacuação de fezes e ingestão de quantidade adequada de líquidos – de 2 (raramente demostrado) para 5 (consistentemente demonstrado); suja a roupa com fezes durante o dia e suja as roupas e roupas de cama com fezes durante a noite – 1 (consistentemente demonstrado) para 4 (raramente demonstrado). A intervenção de enfermagem, relacionada a esse diagnóstico, segundo a Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC), para que as metas descritas acima fossem obtidas, foi o controle da Diarreia. Os episódios de fezes líquidas melhoraram progressivamente. A paciente teve alta 20 dias após transplante, com pega no D+12.Conclusão: Observou-se que todas as metas determinadas foram alcançadas. A paciente tornou-se novamente independente, não necessitando de fraldas, ou mesmo auxílio para ir até o banheiro. Evidenciou-se que o processo de enfermagem realizado, com base no plano de cuidados diários adequados ao DE estabelecido, implicou em uma assistência de enfermagem qualificada que garantiu a manutenção e a promoção da saúde da paciente.

Transplante Célula Tronco Hematopoiética Aparentado versus não Aparentado em um centro do Sul do Brasil.

Paz, A.; Rigoni,L,D,C.;Fischer,G.B.;Daudt, L.; Silla L,M,R

Serviço de Hematologia e TCTH do Hospital de Clinicas de Porto Alegre.

O Transplante de Célula Tronco hematopoiético(TCTH) alogênico não aparentado (NAP) tem gradativamente aumentado em numero no mundo. Isto ocorre devido a um aumento do numero doadores nos bancos de Medula Óssea e de cordões. As novas técnicas de tipificação do HLA, com possibilidade de seleção de melhores doadores e o melhor suporte clinicam contribuiram para a melhoria da sobrevida do TCTH não aparentado.

No entanto, não existe consenso de que os resultados do não aparentado sejam sobreponiveis ao aparentado, principalmente em países menos desenvolvidos

Em nosso país,,ainda ocorre um período grande de tempo entre o diagnóstico e a realização do TCTH, devido a espera tanto para encontrar um doador como a e disponibilidade de leitos em centros especializados.

O presente trabalho tem como objetivo comparar os resultados dos TCTH aparentados versus não aparentados no período de janeiro de 2006 ate dezembro de 2011.

Foram avaliados um total de 92 pacientes, submetidos a TCH alogenico no Serviço de Hematologia e TCTH sendo 37 deles NAP e 55 AP.

Houve predomínio do sexo masculino de 55%, não existindo diferença entre o tipo de doador, a mediana de idade mostrou uma tendência a ser mais baixa nos pacientes NAP (29x 23 anos de idade) .

Com relação ao diagnostico não houve diferença significativa entre aparentados e não aparentados, com predomínio de Leucemias agudas em ambos os grupos(69% X 67%, bem como a fonte de célula tronco e o tipo de condicionamento.

Analisando o tempo entre o diagnóstico e a realização do procedimento a mediana foi significativamente maior nos NAP (31 meses x 14 meses), com p < 0,01. Assim como o este grupo também apresentou doença mais avançada, provavelmente devido ao tempo de espera para encontrar o doador e realização do procedimento.

A sobrevida global foi significamente maior nos pacientes com doador aparentado, (52% x 32%) respectivamente (p=0,025). Em relação a sobrevida livre de doença o grupo dos não aparentados tem uma taxa de recaída maior que os aparentados (23% x 25%) com p=0,46, sem significância estatística.

Os resultados acima descritos demonstram que a sobrevida do não aparentado em nosso centro é inferior ao aparentado, Considerando que o tempo entre o diagnóstico e o transplante foi maior e é um fator determinante no status da doença e consequentemente na sobrevida, disponibilizar mais rapidamente o TCTH poderá beneficiar este grupo de pacientes, podendo assim igualar as curvas de sobrevida

Transplante Autólogo de Células-Tronco Hematopoéticas em Sindrome De POEMS: Experiência de Centro Brasileiro.

Almeida, J.S1, Matias, J.O1, Chiattone, R.R1, Chiattone, C1, Barros, J.C.A1

1Programa de Transplante de Medula Óssea. Disciplina de Hematologia. Depto de Clínica Médica. FCM da Santa Casa – SP.

Introdução: Síndrome de POEMS (poliradiculoneuropatia, organomegalia, endocrinopatias, gamopatia monoclonal e alterações em pele) é uma doença rara associada a discrasia de células plasmocitárias. O Transplante Autólogo de Células Tronco-Hematopoêticas (TACTH) pode ser usado como tratamento naqueles pacientes com doença sistêmica. Caso 1: RAD, masculino, 44 anos, diagnosticado com Síndrome de POEMS em dezembro de 2011, submetido a TACTH em novembro de 2012, com melfalan 200mg/m2. Mobilização feita com G-CSF 18mcg/kg/dia, e infundidas 2,58 x 10 6/Kg de células CD34+. Pega de leucócitos foi no D+12 , de neutrófilos em D+13 e de plaquetas no D+12. Caso 2: MCL, feminino, 50 anos, diagnosticada com Síndrome de POEMS em setembro de 2011, submetida a TACTH em maio de 2013, com melfalan 200mg/m2. Mobilização feita com G-CSF 16,9 mcg/ kg/dia, e infundidas 1,92 x 10 6/kg de células CD34+. Pega de leucócitos, neutrófilos e plaquetas ocorreram em D+13. Caso 3: EBSJ, masculino, 42 anos, diagnosticado com Síndrome de POEMS em maio de 2013, submetido a TACTH em agosto de 2013, com melfalan 140mg/m2 (dose reduzida devido a ECOG de 3). Mobilização feita com G-CSF 18mcg/kg/dia, e coletadas 2,10 x 106 kg de células CD34+. Pega de leucócitos e neutrófilos ocorreram no D+13, e de plaquetas no D+16. Caso 4: MGS, feminino, 30 anos, diagnosticada com Síndrome de POEMS em agosto de 2013, submetida a TACTH em novembro de 2013, com melfalan 200mg/m2. Mobilização feita com G-CSF 18mcg/kg/dia, e coletadas 2,9 x 106 /kg células CD34+. Pega de leucócitos ocorreu no D+12, de neutrófilos em D+13 e de plaquetas no D+11. Conclusão: Apesar de casuística pequena, todos pacientes apresentaram desfecho favorável com TACTH.

Impacto da Doença na Qualidade de Vida dos pacientes com Esclerose Múltipla (EM) submetidos ao Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH)

¹Dóro, M. P., ¹Nabhan, S. K., ¹Santos, N. R. C., ¹Antonechen, A. C., ¹Okumura, I. M., ¹Malvezzi, M.

¹ Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná

Introdução A EM é uma doença autoimune e não possui causa nem evolução clínica bem compreendida. Traz como consequências a limitação física e cognitiva, perda da autonomia do sujeito, desestruturação financeira e dos círculos sociais e familiares em que o doente se insere. Há tratamentos clínicos com potencial de desacelerar a progressão da EM e recomenda-se o TCTH para corrigir o sistema imune pela remielinização do sistema nervoso central. A avaliação e acompanhamento psicológico compreendem o que é ser doente e viver diariamente a perda de um corpo saudável e auxilia na ressignificação do adoecimento. Objetivos Avaliar a qualidade de vida e o impacto da doença nos pacientes com EM no período que antecede o TCTH autólogo. Verificar a incidência de alterações de humor em pacientes com EM no período que antecede o TCTH autólogo. Material e Métodos Utilizaram-se os instrumentos: TCLE, Questionário Demográfico e Clínico, WHOQOL, FACIT-FATIGUE, FACIT-SP, BDI, BAI.Os pacientes do Serviço de Transplante de Medula Óssea de um hospital escola passam por consulta médica que avalia e examina para incluí-los no estudo. Após o consentimento do TCLE, os pacientes são entrevistados pela psicóloga para coleta de informações sobre qualidade de vida, fadiga, alteração de humor (depressão/ansiedade),espiritualidade e comorbidades. Fez-se análise estatística dos dados obtidos, interpretação e correlação dos mesmos com os aspectos abordados na pesquisa. Resultados Entrevistaram-se 11 pacientes com EM, 6 do gênero masculino. A idade média foi de 37 anos, 6/11 tinham relação amorosa estável e todos apresentaram mais de 8 anos de estudo. De acordo com o protocolo FACIT-FATIGUE/SP, constatou-se que a espiritualidade apresentou escores acima de 50% em 9/11 participantes. 6/11 apresentaram índices abaixo de 50% no FATIGUE, que revela baixo incômodo com essa comorbidade. Porém, 7/11 revelaram escores abaixo de 44% no bem estar funcional e os itens com pontuações mais baixas destacaram-se capacidade laboral e qualidade de vida. Os dados acordam com o WHOQOL-bref, que evidenciou escore baixo no domínio físico, pois 9/11 participantes obtiveram pontuações menores que 50%. Além disso, no domínio psicológico, 4/11 tiveram escores baixos, e os mesmos exibiram baixa incidência de ansiedade e depressão, segundo BAI e BDI. No domínio das relações sociais, 4/11 pesquisados obtiveram pontuação baixa e o item relevante foi a insatisfação com a vida sexual. O domínio com escores mais altos foi o meio ambiente, condizente com boas condições externas de vida. Sobre os transtornos de humor, 8/11 apresentaram depressão leve e 3/11, mínima. Quanto à ansiedade, 5/11 obtiveram indícios de ansiedade mínima, 5/11 ansiedade leve e 1 ansiedade grave. Conclusão O convívio com as perdas desmielinizantes próprias da doença têm efeitos deletérios à qualidade de vida. Apesar da pequena amostra é possível delinear aspectos relevantes sobre fatores de risco ao bem-estar global. Quanto ao funcionamento físico, os maiores comprometimentos são: dificuldade/impossibilidade de andar, controle de esfíncteres e coordenação motora fina. Quanto aos fatores de proteção,destacaram-se a espiritualidade e as condições do meio ambiente, enfim do contexto de inserção. A continuidade da pesquisa se justifica para que os profissionais da saúde ampliem e solidifiquem os conhecimentos específicos e multifatoriais sobre as perdas associadas à EM para então qualificar a assistência.

Análise de percentual de eritroblastos presentes em unidades de sangue de cordão umbilical e placentário para uso autólogo: experiência de banco privado no período de outubro de 2012 a julho de 2013.

Duarte, C.M.1 , Meneses Costa, A.P.1, Pereira, M.S.1, Machado, J.S.1, Migowiski., E.2 e Cruz, E1.

1.Cryopraxis Cryobiologia Ltda . 2.IPPMG/UFRJ

Introdução

As atividades dos bancos de sangue de cordão umbilical autólogo no Brasil são regulamentadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Esta, através da RDC 56/20101 , determina os diversos testes a serem realizados no produto final da coleta do sangue de cordão umbilical e placentário (SCUPA) após processamento do mesmo e anteriormente à sua criopreservação. Dentre eles, encontra-se a contagem do número total de células nucleadas e de eritroblastos. Diferente do resultado do número de células nucleadas totais presente na SCUPA, que serve de base de cálculo para a realização do transplante, o papel do número de eritroblastos não esta claro. Sendo este dado considerado qualitativo, devendo ser informado no momento da liberação do material.

Em revisão da literatura foram encontradas grandes variações nos valores da curva de normalidade de eritroblastos em sangue de cordão (2 – 10 %)ref.. Há referências associando valores superiores a 10% com situações de hipóxiaref. A grande diversidade encontrada demanda maiores estudos e avaliações mais precisas, que permitam uma maior segurança no estabelecimento do padrão de normalidade aceitável.

Metodologia

Foi realizada a contagem percentual de eritroblastos presentes no SCUPA coletados e armazenados pela Cryopraxis no período de outubro de 2012 a julho de 2014, totalizando 5514 avaliações. A leitura ocorreu após o processamento, por meio de contagem manual através da hematoscopia direta das lâminas da USCUPA distendidas e coradas por May Grunwald-Giemsa.

Resultados

A média percentual de eritroblastos presentes nas USCUPA foi de 2,77%, com variação de 0 a 63%. O gráfico 1 mostra o percentual de eritroblastos em 5514 USCUPA analisadas. Os intervalos escolhidos para a avaliação decorreram através da identificação do desvio padrão da amostragem.

Discussão

Os dados obtidos mostraram uma variação do percentual de eritroblastos presentes nas USCUPA coletadas pela Cryopraxis, semelhantes àqueles encontrados na literatura3,4. Os padrões para a realização da coleta de SCUP determinado pela RDC56/2010 são rigorosos quanto o estado de saúde da gestante, sendo critérios de exclusão: idade gestacional < 32 semanas; temperatura > 38 graus ou estado infeccioso diagnosticado no momento do parto e bolsa rota > 18 horas. Assim, poderíamos afirmar que esta percentagem de eritroblastos é encontrada nas unidades de sangue de cordão umbilical e placentário de recém-nascidos de parturientes saudáveis e com evolução gestacional normal. Porém, uma análise mais detalhada e com maior número de dados é necessária para o estabelecimento de critérios de normalidade quanto ao número de eritroblastos.

Referências Bibliográficas 1 – Resolução - RDC153/04 - Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA – Brasil 2. Harris, PhD, DT. Collection, Processing, and Banking of Umbilical Cord Blood Stem Cells for Clinical Use in Transplantation and Regenerative Medicine. Labmedicine J. 39 (3):173-178.2008 3. Rabinovitch, A. Cord Blood Hematology. Labmedicine J. 40(10): 629. 2009. 4. Katsares, V. et al. Reference Ranges for Umbilical Cord Blood Hematological Values. Labmedicine J. 40(7):437-439.2009.

Avaliação clínica e monitorização fármaco-terapêutica de bussulfano oral e intravenoso em pacientes com LMA/SMD e LLA submetidos à dose teste do fármaco pré-transplante de células hematopoiéticas

Esteves, I 1, 4; Fernandes, J. F 1, 2; Ribeiro, A. A. F 1; Santos, F. P. S 1; Perini, G. F 1; Helman, R1. Castro Jr. C. G 1; Mattos, V. R, P 1; Kondo, A1 ; Seber, A 3; Oliveira, J. S. R 4, 5; Barros, J. C 6; Colturato, V. A. R7; Hamerschlak, N 1; Kerbauy, F. R 1, 4 1. Instituto de Hematologia e Oncologia, Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, Brasil 2. Instituto do Tratamento de Câncer Infantil- ITACI, São Paulo, Brasil 3. Grupo de Apoio ao Adolescente e à Criança com Câncer, GRAACC, São Paulo, Brasil 4. Disciplina de Hematologia e Hemoterapia- Universidade Federal de São Paulo- São Paulo, Brasil 5. Casa de Saúde Santa Marcelina- São Paulo, Brasil 6. Hospital Brigadeiro- São Paulo- Brasil 7. Hospital Amaral Carvalho- Jaú- SP Introdução: O bussulfano (Bu) é utilizado no regime de condicionamento durante o transplante de células hematopoiéticas (TCH). A monitorização fármaco-terapêutica (MFT) do Bu com ajustes subsequentes de doses baseados em uma concentração terapêutica alvo pré-definida pode reduzir toxicidades pós TCH. Objetivos: Avaliar, prospectivamente, o impacto da MFT de Bu plasmático em pacientes com leucemias agudas submetidos à TCH, avaliando os desfechos clínicos pós TCH. Pacientes e metodologia: Analisamos 42 pacientes com diagnósticos de leucemia mielóide aguda (LMA) e leucemia linfóide aguda (LLA) que realizaram MFT de Bu (EV ou VO) previamente ao transplante (dose teste) e no 1º dia do condicionamento de 2009 a janeiro de 2014. Paralelamente, analisamos 21 pacientes do grupo retrospectivo que não realizaram MFT de 2004 a 2010. Excluímos os transplantes autólogos, alogênicos não aparentados (AloNAP) de sangue de cordão umbilical e alogênico aparentado (AloAP) haploidênticos. Resultados: No grupo retrospectivo, 21 pacientes realizaram AloAP. Seis (46,2%) estavam em 1ª remissão completa (1ªRC) e 18 (85,7%) receberam Bu e ciclofosfamida (BuCy) e a média de idade foi de 38 anos. A mediana de células CD34+ foi de 5,4 x106/kg. Dos pacientes que receberam Bu VO (N=21), 7 (33,3%) realizaram AloNAP e 14 (66,6%), AloAP. Oito (44,4%) estavam em >2ª RC, 4 (22,2%) tinham doença ativa e o restante tinha “status” desconhecido com idade média de 32,7 anos. Quinze (71,4%) receberam BuCy e 16 (76,2%) receberam células de sangue periférico. A mediana de células CD34+ foi de 5,8 x106/kg. A mediana de área sob a curva (ASC) obtida em 24 horas foi de 4950 µMol.min (3196,6- 8212 µMol.min). No grupo Bu EV (N=21), 7 (33,3%) pacientes realizaram AloAP e 14 (66,6%), AloNAP. Sete (33,3%) dos pacientes estavam em 1ªRC, 7 (33,3%) tinham doença ativa ou TCH prévio com média de idade de 52,7 anos. O condicionamento predominante foi com Bu e fludarabina (BuFlu; n=18/ 85,7%), assim como medula óssea foi a fonte predominante. A imunossupressão baseou-se em FK-506 e metotrexato em 90,5% dos pacientes. A mediana de ASC obtida em 24 horas foi de 5690 µMol.min (3539,6- 8881,8 µMol.min). A incidência cumulativa (IC) de síndrome obstrutiva sinusoidal (SOS) nos grupos retrospectivos e no Bu EV foi de 9,5%, enquanto no grupo Bu VO, foi de 19% (p=0,566). A IC de doença do enxerto contra hospedeiro (DECH) aguda em 100 dias foi de 38,1% no grupo retrospectivo, 40,6% no Bu VO e 42,9% no Bu EV. A DECH crônica foi de 13,6% no Bu VO, 34% no Bu EV e 42,9% no retrospectivo (p=0,142). A IC de recidiva em 100 dias foi de 19% no Bu EV, 4,8% no grupo retrospectivo e de zero no Bu VO. A IC de óbito em 100 dias foi de 34,9% no grupo Bu VO, 9,5% no Bu EV e de 14,3% no retrospectivo (p=0,102). A IC de recidiva até 1,5 anos foi de 35,8%, no Bu EV, 34,8% no Bu VO e 14,3% no retrospectivo. A IC de óbito até 1,5 anos foi de 9,5% no grupo Bu EV, 53,5% no Bu VO e de 34,3% no retrospectivo (p=0,015). Dentre os pacientes que foram a óbito até D+100, a mediana de ASC foi de 5732 µMol.min (5578,5- 6818,5 µMol.min) no condicionamento para o Bu EV e de 4872 µMol.min (3448- 8212 µMol.min) para o Bu VO. A variabilidade entre a ASC é grande e não houve relação com os pacientes que não foram a óbito. Conclusão: As taxas de recidiva em 100 dias foram maiores no grupo Bu EV (19%), pois havia pacientes com status de doença maior que 2ª RC e doença ativa. Por outro lado, a incidência de óbito até 1,5 anos foi maior no grupo Bu VO (p=0,015). SOS teve impacto na mortalidade em 100 dias pós TCH (p<0,005) com ASC menor no Bu VO que Bu EV.

Avaliação clínica e monitorização fármaco-terapêutica de bussulfano oral e intravenoso em pacientes submetidos à dose teste do fármaco pré-transplante de células hematopoiéticas

Esteves, I 1, 4; Fernandes, J. F 1, 2; Ribeiro, A. A. F 1; Santos, F. P. S 1; Kerbauy, L. N 1; Nascimento, C. M. B 1; Hyppolito, J. E 1; Moreno, B. G 1; Chapchap, E. C 1; Kondo, A1 ; Seber, A 3; Oliveira, J. S. R 4, 5; Barros, J. C 6; Colturato, V. A. R7; Hamerschlak, N 1; Kerbauy, F. R 1, 4 1. Instituto de Hematologia e Oncologia, Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, Brasil 2. Instituto do Tratamento de Câncer Infantil- ITACI, São Paulo, Brasil 3. Grupo de Apoio ao Adolescente e à Criança com Câncer, GRAACC, São Paulo, Brasil 4. Disciplina de Hematologia e Hemoterapia- Universidade Federal de São Paulo- São Paulo, Brasil 5. Casa de Saúde Santa Marcelina- São Paulo, Brasil 6. Hospital Brigadeiro- São Paulo- Brasil 7. Hospital Amaral Carvalho- Jaú- SP

Introdução: Transplante de células hematopoiéticas (TCH) é indicado para pacientes com patologias hematológicas e não hematológicas. O bussulfano (Bu) é um quimioterápico utilizado no regime de condicionamento. A monitorização fármaco-terapêutica (MFT) do Bu com ajustes subsequentes de doses baseados em uma concentração terapêutica alvo pré-definida pode mudar os resultados de transplantes no Brasil. Objetivos: Estudar a farmacocinética de bussulfano através da administração de uma dose oral ou endovenosa previamente ao TCH (dose teste pré TCH), avaliando seu impacto nos desfechos clínicos pós TCH. Pacientes e metodologia: Avaliamos prospectivamente 216 pacientes submetidos à TCH que receberam Bu VO (n=101) e Bu EV (n=115) com MFT. Acompanhamos retrospectivamente 55 pacientes que receberam Bu VO sem monitorização plasmática. Para os 2 grupos que realizaram MFT, administramos dose única de Bu de 15 dias a 48 horas pré TCH para Bu VO (1mg/Kg) e Bu EV (32 mg/m2). As amostras de sangue foram coletadas durante o teste e/ou no 1º dia de condicionamento em diversos tempos após administração do Bu. Após extração plasmática, as análises quantitativas de Bu foram realizadas por técnica de Cromatografia Líquida de Alta Eficiência (HPLC: High Performance Liquid Chromatography) e os cálculos farmacocinéticos foram realizados. Resultados: A média de idade foi de 30 anos variando de 0,3 a 74 anos (DP: 20 anos), sendo que 69% tinham mais de 16 anos e 14,4% entre 2,1 e 10 anos. A mediana de seguimento foi 245 dias (8,2 meses), 75% tiveram tempo de seguimento maior ou igual há 91 dias e 25% tiveram tempo de seguimento maior que 1,5 ano (538 dias). Houve predomínio de TCH alogênico não aparentado (AloNAP) no grupo Bu EV (52,2%), enquanto para Bu VO e retrospectivo, predominou-se o TCH alogênico aparentado (AloAP) nas proporções de 54,5% e 94,5% respectivamente. Nas análises univariadas e multivariadas, os eventos falha de enxertia, síndrome obstrutiva sinusoidal (SOS) e recidiva apresentaram impacto na mortalidade até D+100 pós TCH (p<0,001). Pela farmacocinética, o grupo etário com maior volume de distribuição (Vd/F) de Bu foi o de 0 a 2 anos de idade (tanto para Bu EV quanto Bu VO). A área sob a curva (ASC) teve diferença estatística tanto em pacientes que receberam Bu VO quanto Bu EV em pacientes acima de 16 anos que fizeram MFT com dose teste e no 1º dia do condicionamento. Para Bu VO a mediana da ASC na dose teste foi de 1123 µMol.min (545,7-2328,9) e de 4979,2 µMol.min (3544-8320) em 24 horas no 1º dia do condicionamento após correção baseada na DT pré TCH. Para o Bu EV, a mediana da dose teste foi de 1162 µMol.min (957,4-2021) e de 5538 µMol.min (3102-8881,8) em 24 horas no condicionamento (p<0,05). A realização de dose teste pré TCH não mudou os desfechos clínicos de forma estatística para as diferentes formulações quando comparamos aos pacientes que nunca realizaram MFT. Porém, em pacientes que receberam Bu EV e realizaram dose teste pré TCH, observamos que 72,7% atingiram a ASC alvo durante o condicionamento (p=0,005). Conclusão: Os eventos falha de enxertia, síndrome obstrutiva sinusoidal (SOS) e recidiva apresentaram impacto na mortalidade até D+100 pós TCH (p<0,001). De forma estatisticamente significante, a dose teste pré TCH facilita atingir a ASC alvo no 1º dia do condicionamento para a formulação EV, porém, realizar ou não a dose teste não possui impacto estatístico nos desfechos clínicos pós TCH. A MFT faz-se necessária em nossa prática diária possibilitando melhores resultados.

Sobrevida global e toxicidades relacionadas ao transplante de células hematopoiéticas de cordão umbilical e haploidêntico em um centro trasnsplantador da américa latina

Esteves, I 1, 3; Fernandes, J. F 1, 2;; Santos, F. P. S 1; Torres, M, A 1; Nascimento, C. M. B 1; Perini, G. F 1; Bub, C. B 1; Helman, R 1; Castro Junior, C. G 1; Sobrinho, J. J. N 1; Vargas, J. C 1; Campregher, P. V 1; Kondo, A, T 1; Sakashita, A. M 1 ; Kutner, J. M 1, Ribeiro, A. A. F 1; Kerbauy, F. R 1, 3; Hamerschlak, N 1 1. Instituto de Hematologia e Oncologia, Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, Brasil 2. Instituto do Tratamento de Câncer Infantil- ITACI, São Paulo, Brasil 3. Disciplina de Hematologia e Hemoterapia- Universidade Federal de São Paulo- São Paulo, Brasil Hospital Israelita Albert Einstein1- São Paulo-SP

Introdução: Na ausência de doadores aparentados ou não aparentado compatíveis, transplante de células hematopoiéticas (TCH) com doadores haploidênticos e de sangue de cordão umbilical e placentária (SCUP) tem sido utilizados como opções terapêuticas alternativas em pacientes portadores de doenças hematológicas malignas e não malignas. Pacientes e Metodologia: Analisamos retrospectivamente 25 pacientes que realizaram TCH alogênico aparentado Haploidêntico e 51 pacientes que realizaram TCH alogênico não aparentado por SCUP entre 2007 e agosto de 2013 em um hospital terciário no Brasil. Analisamos as toxicidades agudas e crônicas, assim como tempo de internação no primeiro ano pós-transplante. Resultados: A sobrevida global em 2 anos foi de 58% independente da técnica de transplante alternativa empregada, sendo 76% para os pacientes do grupo haploidêntico e 52% para o grupo SCUP (p=0,142). Na análise multivariada da sobrevida global de pacientes que realizaram SCUP, apenas síndrome obstrutiva sinusoidal (HR: 6,8; IC95% (2,3-19,8); p=0,001) e doença do enxerto contra o hospedeiro aguda (HR: 4,1; IC95%:1,5-11,2; p=0,005) tiveram impacto na mortalidade. Para transplantes haploidênticos, a falha de enxertia foi o único fator prognóstico significativamente associado ao tempo de sobrevida do paciente (HR: 19,2; IC95%: 1,7- 218,4; p= 0,017). O número de dias em regime de internação hospitalar no primeiro ano pós TCH foi significativamente maior no grupo haploidêntico se comparado ao SCUP (grupo haploidêntico vs SCUP: 36,5 vs 25 dias, respectivamente; Mann-Whitney U=y; p=0,17;). O número de dias de internação durante a internação do TCH não diferiu estatisticamente entre os grupos (SCUP: 70,7 dias; haploidêntico: 57,7 dias; p=0,53) e também não houve diferença significativa no número de internações no primeiro ano pós TCH entre os grupos SCUP e haploidêntico (1,9 vs 2,3 internações; p=0,185; Mann-Whitney U=y). Discussão e Conclusão: TCH alogênico de doadores alternativos são opções factíveis de terapêutica para pacientes sem doadores 100% compatíveis. Medidas são necessárias para se reduzir as toxicidades agudas e crônicas pós TCH a fim de se melhorar nossos resultados e o tempo de internação para ambas as modalidades.

Alta incidência de diarréia infecciosa por coccídeos em pacientes submetidos a transplante autólogo de células tronco

Castro, M.D.1,2, Chebli, J.M.F.1, Atalla, A.1, Colugnate, F.1, Santos, S.N.1, Pinto, A.F.1, Ruiz, M.A.1, Hallack Neto, A.E1.

1-Universidade Federal de Juiz de Fora, MG

2-Faculdade de Medicina de Barbacena – Fundação José Bonifácio Lafayette de Andrada

Resumo

Introdução: Diarréia é um evento comum em pacientes submetidos a transplante autólogo de células tronco (TACT), e as causas infecciosas contribuem frequentemente sua etiológia. Apesar da diarréia por C. difficile ser a mais estuda neste contesto, outras agentes infecciosas, em especial os germes oportunistas, podem ser responsáveis pela diarréia nesta população. Objetivos: Avaliar a incidência de diarréia em um centro brasileiro e identificar as causas infecciosas mais comuns em nosso meio. Materiais e métodos: Foram avaliados 47 pacientes submetidos a TACT no período de Maio de 2011 a Maio de 2013. Todos os pacientes que apresentaram diarréia tiveram coletadas as fezes para pesquisa laboratorial de coccídeos, parasitas intestinais, fungos, S. stercoralis, C. difficile e outras bactérias patogênicas. Resultados: Dos 47 pacientes avaliados, 39 (83% ) tiveram diarréia, sendo que 7 (17,5%) apresentaram coccídeos nas fezes, 3 (7,5%) tiveram Candida sp., 1 (2,5%) paciente apresentou C. difficile e 1 (2,5%) teve identificado Giardia lamblia. Houve uma tendência a maior incidência de diarréia em pacientes com mais de 50 anos de idade (p=0.09), naqueles que receberam condicionamento com lomustina, etoposide, citarabina e melfalano (p=0.083) e naqueles que apresentaram mais dias de neutropenia (p=0.06). Conclusão: A diarréia se apresenta como uma complicação comum em nosso meio naqueles pacientes submetidos a TACT. A elevada incidência de diarréia por coccídeos, que representou 17,5% das diarréias e 58% de todas as causas infecciosas de diarréia, mostram a necessidade da identificação etiológica desta complicação para um tratamento eficaz desta população.

Titulo: Análise de sobrevida para pacientes com leucemias agudas tratados com transplante alogênico de células tronco hematopoiéticas não aparentado no Brasil

Autores: Arcuri L. J.1, Bonfim, C.2, Funke, V. A. M.2, Colturato V. R.3, Hamerschlak, N.4, Dulley F. L.5, Zecchin V. G.6, Seber, A., Teixeira, G. M.7, Vigorito, A. C.8, Simões, B. P.9, Novis, Y.10, Vieira, G. M. M.11, Macedo, M. C. M. A.12, Bouzas, L. F. S.1

Instituições: 1Instituto Nacional de Câncer, 2Universidade Federal do Paraná, 3Hospital Amaral Carvalho, 4Hospital Israelita Albert Einstein, 5Faculdade de Medicina da USP, 6Instituto de Oncologia Pediátrica - GRAACC, 7Universidade Federal de Minas Gerais, 8Universidade Estadual de Campinas, 9Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, 10Hospital Sírio Libanês, 11Hospital A. C. Camargo, 12Hospital São Camilo

Introdução

O transplante de medula óssea depende da disponibilidade de doador HLA-compatível. Considerando a taxa de fecundidade no Brasil, pelo IBGE, em 2010 (1,90), estima-se que 23% dos pacientes teriam doadores compatíveis na família. No Brasil, o número de doadores voluntários cadastrados passa de 3 milhões. Encontra-se doador compatível em fase preliminar para 88% dos pacientes. No País, já foram realizados mais de 1.000 transplantes com doadores não aparentados.

Objetivo

Analisar a sobrevida dos pacientes com leucemias agudas que realizaram transplante não aparentado no Brasil.

Material e Método

É um estudo retrospectivo, observacional e multicêntrico. As variáveis explicativas foram: idade, sexo, diagnóstico, ano de transplante, status pré transplante, fonte de células, sexo do doador, condicionamento e profilaxia de DECH. O desfecho foi óbito. Foi feita uma análise descritiva das características dos indivíduos. Curvas de sobrevida foram estimadas pelo método de Kaplan-Meier. A análise univariada foi feita pelo teste do logrank e a multivariada, pelo modelo semiparamétrico de riscos proporcionais de Cox. Considerou-se p valor menor que 0,05 como estatisticamente significativo.

Resultados

Foram incluídos 538 pacientes que realizaram transplante não aparentado em 12 centros no período de 1999 a 2012. O tempo mediano de acompanhamento foi 2 anos e 3 meses. Notou-se aumento do uso de sangue periférico (p<0,001), aumento da idade (p<0,001) e menor proporção dos pacientes com doenças mais avançadas (p<0,001) ao longo do tempo. As curvas de sobrevida foram significativamente diferentes por período de transplante (p=0,04), por fonte de células (p=0,03) e por status pré transplante (p<0,001). Foi feito inicialmente um modelo de regressão de Cox excluindo-se os transplantes de sangue de cordão. Na análise multivariada, foram estatisticamente significativos idade, período de transplante, status pré transplante e fonte de células. A idade teve um comportamento não linear, com aumento progressivo do risco até 35 anos, e queda após. Neste modelo, nota-se melhora progressiva ao longo dos períodos de tempo, principalmente quando se compara 1999-2003 a 2009-2012 (HR=0,59, p=0,03). O efeito da fonte depende do status pré transplante, e o teste de interação entre essas duas variáveis foi significativo. Para pacientes em CR1, o uso de sangue periférico leva a um risco de óbito 2,74 vezes maior que medula óssea (p=0,01). Esse efeito se reduz para pacientes em CR2, CR3+ e recaídos/refratários (HR=1,24, 0,87 e 1,03, respectivamente). Quando incluímos os pacientes cuja fonte de células foi cordão umbilical, o período de transplante perde significância. O risco para cordão é não proporcional. Para analisar o efeito do cordão, incluímos apenas os pacientes transplantados entre 2004 e 2012 e particionamos o tempo em 100 dias. Na análise multivariada, cordão umbilical leva a um risco 2,19 vezes maior nos primeiros 100 dias (p<0,001) e não tem efeito após esse período (HR=0,91, p=0,73).

Conclusão

Houve uma mudança no perfil de transplantes não aparentado no Brasil, com aumento do uso de sangue periférico e maior proporção de pacientes em CR1 e CR2. Os resultados de medula óssea são melhores justamente nesse subgrupo e semelhantes em doenças mais avançadas. O uso de cordão umbilical acarreta um risco maior apenas nos primeiros 100 dias. O principal fator prognóstico é o status de doença pré transplante.

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM FUSARIOSE SUBMETIDO AO TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE CÉLULAS TRONCO-HEMATOPOIÉTICA

Fialho, I.C.T.S1; Rocha, L.F2.; Borges, C.F.S3; Brasil, S.C4.

INTRODUÇÃO: Uma das principais causas de morbidade e mortalidade em pacientes neutropênicos e em uso de corticóides são as infecções fúngicas sistêmicas. As manifestações clínicas são frequentemente inespecíficas e o número de agentes antifúngicos é limitado, havendo assim uma dificuldade significante no diagnóstico e tratamento destas infecções. Em humanos, a infecção em geral ocorre por inoculação através da superfície corporal e pode acometer a pele, unhas, córnea e articulações. Já em pacientes imunodeprimidos pode ocorrer infecção disseminada, sendo que a maioria dos casos ocorre naqueles com malignidade hematológica e neutropenia induzida por quimioterapia (ATALLA, 2010). OBJETIVOS: Descrever os casos de fusariose em pacientes submetidos ao transplante de célula tronco hematopoiética (TCTH) alogênico nos últimos 3 anos, identificar os principais diagnósticos de enfermagem e elaborar um plano assistencial específico. METODOLOGIA: Pesquisa descritiva, retrospectiva, na qual foi realizada busca de artigos em base de dados LILACS, SCIELO e MEDLINE, com os descritores “Fusariose, Cuidados de Enfermagem, Transplante de Medula Óssea, e informações coletadas do Sistema de Informação Hospitalar. RESULTADOS: Em um centro de transplante de medula óssea de um hospital referência em oncologia do Rio de Janeiro foi encontrado, nos últimos 3 anos, 18 pacientes diagnosticados com Fusariose. Desses 18 pacientes, 8 fizeram transplante alogênico aparentado, 7 fizeram o transplante alogênico não aparentado e 3 foram submetidos ao transplante autólogo. Desse total de pacientes diagnosticados, 7 foram a óbito. Os principais diagnósticos de enfermagem observados nesses pacientes são: Risco de infecção, Risco para lesão, Integridade da pele prejudicada, Nutrição desequilibrada: menos do que a necessidades corporais, Volume de líquidos excessivo, Dor aguda, Risco de choque e Medo. Diante desses diagnósticos foram traçados algumas intervenções de enfermagem: Ensinar o paciente e seu acompanhante a lavar as mãos antes das refeições e após ir ao banheiro; Manter técnica estéril em todos os procedimentos invasivos; Investigação da pele durante o banho quanto a áreas avermelhadas ou rompimento; Investigação nutricional; Manter a pele limpa e seca; Evitar massagem sobre as proeminências ósseas; Realizar o curativo com técnica asséptica, mantendo-o sempre limpo e seco, evitando a utilização de materiais de plástico; Ajudar o cliente e o cuidador a entender e seguir corretamente o regime terapêutico; Registrar o peso do paciente diariamente; Ajudar a realizar avaliação nutricional utilizando instrumentos ou escalas; Avaliar a ingesta alimentar diária; Reduzir a pressão sobre a pele; Evitar o ressecamento da pele usando hidratante; Avaliar a dor diariamente; Avaliar os sinais vitais e a perfusão dos tecidos e órgãos. CONCLUSÃO: Por possuir um mau prognóstico e devido a falta de drogas antimicóticas eficientes, a detecção precoce da infecção e a resolução da neutropenia são essenciais. Sendo assim o enfermeiro pode e deve ter um olhar crítico para detectar sinais e sintomas precoces de complicações importantes.

Relato de Caso: Transplante de medula óssea alogênico após falha de medula óssea em transplante autólogo

Marconi, T D; Schmidt Filho, J; Vieira, G M M; Moura, F L ; Nascimento M M; Farnese, V C; Bautzer, V.

AC Camargo Cancer Center

A falha de enxertia é uma complicação significativa do transplante de medula óssea (TMO), sendo mais comumente relatada após o alogênico. Pode ocorrer como ausência de enxertia inicial ou perda após a enxertia das células do doador. Relataremos aqui um caso de falha de enxertia após TMO autólogo. Relato de Caso Paciente do sexo masculinom 53 anos, portador de Mieloma Múltiplo diagnosticado em 2009. Foi submetido ao primeiro TMO autólogo em julho de 2011 com progressão de doença 10 meses após. Realizou então 6 ciclos de CVD atingindo resposta parcial. No segundo TMO autólogo foi optado por condicionamento mieloablativo com bussulfano (3,2 mg/kg/dia do D-5 ao D3) e melfalano (140 mg/m2 no D-2). Foram infundidas células de backup no valor de 3,5 x 10^6 células CD34/kg. O paciente evoluiu então com pancitopenia prolongada, neutropenia febril e aspergilose pulmonar provavel. No D+56 foi iniciado condicionamento não mieloablativo com fludarabina 30 mg/m2 de D-4 a D-2 e TBI no D0. Foram infundidas 8 x 10^6 células CD34/kg. O TMO alogênico foi aparentado fullmatch ABO compatível. Para profilaxia contra doença do enxerto versus hospedeiro (DECH) foram administrados ciclosporina e micofenolato de mofetila. A enxertia neutrofílica ocorreu no D+11 do TMO alogênico. Houve melhora lenta e progressiva da aspergilose pulmonar. Foi diagnoosticado ainda reativação de citomegalovírus sendo tratado preemptivamente com ganciclovir. De complicação do TMO o paciente apresentou até o momento DECH de trato gastrointestinal com boa resposta a corticoterapia, recebendo alta no D+108 do TMO autólogo. Discussão No TMO alogênico a falha de enxertia pode ser devido a presença de linfócitos T ou ausência de células do doador na medula ou no sangue. Com relação ao TMO autólogo há poucos relatos, mas podem ser consideradas como causas as infecções virais, especialmente citomegalovírus, herpes vírus humano tipo 6 e parvovirus. Uma opção de tratamento é o retransplante com condicionamento diferente do primeiro realizado, o que ocorreu com sucesso no caso relatado. Considerando o alto risco de nova falha de enxertia e GVHD recomenda-se o uso de profilaxia. Um outra opção em estudo é o uso de células mesenquimais.

Transplante de células-tronco hematopoéticas autólogo em Linfoma não Hodgkin difuso de grandes células B – Experiência da unidade de Transplante de Medula Óssea do Hospital A. C. Camargo – São Paulo – Brasil

Marconi, T D; Schmidt Filho, J; Vieira, G M M; Moura, F L ; Nascimento M M; Farnese, V C; Bautzer, V.

AC Camargo Cancer Center

Os pacientes com Linfoma não-Hodgkin Difuso de Grandes Células B (LNHDGCB) que não atingem remissão completa após a primeira linha de tratamento ou recidivados apresentam prognóstico reservado. Apenas 20-30% obtêm sobrevida prolongada com quimioterapia convencional. O transplante de células tronco-hematopoiéticas (TCTH) autólogo é a terapia de escolha para pacientes em primeira recidiva e quimiossensíveis, atingindo 40 a 45% de índices de cura nestes casos.

Entre julho de 2005 a novembro de 2013, 102 pacientes com LNH foram submetidos ao primeiro TCTH, sendo 49 casos de Linfoma não Hodgkin Difuso de Grandes Células B, 9 de Linfoma Folicular, 22 de Linfoma do Manto, 14 de Linfoma de células T, 3 de Linfoma de Burkitt e 5 de outros tipos. O objetivo desse estudo foi analisar, retrospectivamente, dados clínicos e laboratoriais dos 102 pacientes com LNHDGCB. Os critérios de inclusão foram pacientes com LNHDGCB submetidos ao 1ºTCTH autólogo num serviço terciário de oncologia.

A idade mediana dos pacientes foi 48,93 anos (22 a 68 anos), 64,7% eram homens. Quanto ao status da doença pré TMO 67% estavam em resposta completa, 28 % em resposta parcial, 4% foram refratários a quimioterapia e 1% estavam estáveis. A fonte de células tronco hematopoiéticas foi periférica em 88 pacientes, PBSC+MO em 10 e medula óssea em apenas 4 casos.O BEAM foi o esquema de condicionamento em 68% dos casos, CBV em 26% e ivBuCyVP em 8%. Onze pacientes faleceram nos primeiros 100 dias, sendo 4 por infecção e 4 por neoplasia, e apenas 1 por toxicidade a quimioterapia.

O TCTH autólogo é uma alternativa segura e eficaz para o tratamento de pacientes com LNHDGCB em nosso meio. Está bem indicado quando o paciente apresenta-se recidivado com quimiossensibilidade, porém mais estudos são necessários para determinar sua efetividade naqueles com fatores de alto risco em primeira remissão.

ANÁLISE DE CAUSA RAIZ DE RUPTURA DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA TIPO HICKMAN EM TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOIÉTICAS ALOGÊNICO

Mosquim, SAR; Barboza, ACC; Villa, PR; Abreu,EL; Angelini,C; Santos, MFD; Pereira, TDM; Almeida, MSS; Simões, AA; Canuto, D; Rocha, MHR; Macedo, MCMA; Silva, RL.

O Transplante de Células Tronco-Hematopoiéticas (TCTH) é uma importante modalidade de tratamento empregado em doenças hematológicas, oncológicas e imunológicas, que tem modificado o prognóstico, porém trata-se de um procedimento de alto risco, que requer longo período de hospitalização, além de provocar severos efeitos colaterais e complicações, sendo a frequência relacionada ao tipo de transplante e da condição clínica do indivíduo. Esta modalidade de tratamento expõe o indivíduo ao tratamento polimedicamentoso durante longos períodos. Considera-se como parte vital no tratamento o implante de um cateter venoso central (CVC), para garantir a eficácia da terapêutica durante todo o processo com os benefícios de prevenção de lesão vascular da rede periférica, redução do número de punções venosas, infusão de grandes volumes de fluídos de forma simultânea, nutrição parenteral, antibioticoterapia, coleta de sangue, transfusão de hemocomponentes e hemoderivados, e do próprio enxerto, sem comprometer a viabilidade dos mesmos. Embora seja um grande aliado nesta modalidade de tratamento, o cateter pode apresentar complicações após a implantação. Há entre os centros transplantadores, uma preocupação com foco voltado ao risco de infecção relacionado ao CVC, visto que os indivíduos permanecem por longo período em aplasia, expostos a inúmeros micro-organismos, porém o dispositivo apresenta outros riscos associados à sua manipulação em clientes de tamanha complexidade. A maioria das Instituições vem buscando a qualidade da assistência, a segurança dos pacientes e o gerenciamento de riscos nos serviços de saúde, a fim de proporcionar uma assistência livre de riscos e danos, o que pressupõe que incidentes sejam analisados para prevenir sua ocorrência. Este estudo trata-se de um relato de experiência, cujo objetivo foi analisar as causas de ruptura do CVC semi-implantável de longa permanência tipo Hickman durante o TCTH, notificadas em um hospital oncológico do Estado de São Paulo, no período de março a dezembro de 2013, utilizando as ferramentas da qualidade: PDCA, Brainstorming, diagrama de Ishikawa e 5W2H. O universo foi construído de 07 rupturas de CVC em 19 cateteres implantados e manipulados no período. Após a análise do processo através das ferramentas da qualidade, identificou-se que 37% dos cateteres do período apresentaram ruptura durante a manipulação, tendo como causa o uso de materiais inadequados para as práticas de qualidade, a capacitação ineficaz dos profissionais de enfermagem, a ausência de um procedimento operacional padrão específico para manipulação e cuidados com o dispositivo, práticas contra indicadas em relação ao calibre de um dos lumens do dispositivo. Concluímos que após a identificação da causa raiz e aplicação do plano de ação envolvendo troca da marca do CVC, utilização de dispositivos luer, treinamento e elaboração de um protocolo de cuidados tivemos 23 CVC implantados de Janeiro a Junho de 2014 e nenhuma ruptura .

Uso de Eculizumab para tratamento de casos graves de microangiopatia trombótica após transplante de células-tronco hematopoéticas – relato de 2 casos

Brumatti M., de Castro Jr C. G., Fernandes J.F., Halley N. S., de Azambuja A. M. P., Kerbauy F.R., Ribeiro A.A.F., Esteves I., Kutner J. M., Odone-Filho V, Hamerschlak N.

Hospital Israelita Albert Einstein

Introdução: A microangiopatia trombótica (MAT) é uma complicação potencialmente grave após transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas (TCTH). A patogênese da MAT associada ao transplante ainda não é bem determinada e o seu manejo é difícil, pois ainda não há terapia específica. Frequentemente, somente a retirada dos agentes potencialmente causadores e o uso de terapias como plasmaferese ou rituximabe não são efetivos. Recentemente, a desregulação do sistema do complemento foi relatado como potencialmente associado à patogênese da MAT, e alguns relatos de casos mostraram sucesso com o uso do inibidor do complemento, eculizumabe. Nós reportamos aqui a experiência com o uso de eculizumabe em 2 casos de MAT associadas a TCTH. Relatos de casos: Caso 1: Paciente de 66 anos, sexo masculino , com diagnóstico de Síndrome Mielodisplásica secundária ao tratamento de Mieloma Multiplo. Foi submetido a um TCTH alogênico aparentado, após condicionamento com fludarabina e melfalano. Três meses após o transplante foi internado com quadro de doença do enxerto-contra-hospedeiro intestinal e cistite hemorrágica por BK vírus. Durante a internação, evoluiu com quadro de piora da função renal, associada a diminuição do nível de consciência, sendo feita hipótese de MAT associada ao transplante. Inicialmente feita a substituição dos imunossupressores (tacrolimus e ciclosporina) e rituximabe (4 doses) com melhora parcial e temporária. Porém evoluiu com nova piora do quadro, sendo feita plasmaferese, sem sucesso. Foi iniciada terapia com eculizumabe, recebendo 5 doses, porém manteve deterioração do quadro clínico e evoluiu a óbito com falência de múltiplos órgãos. Caso 2: Paciente de 13 anos, sexo masculino, com diagnóstico de Leucemia Linfoblástica Aguda em segunda remissão completa. Foi submetido a tratamento de consolidação com TCTH a partir de um doador não-aparentado após condicionamento com irradiação corpórea total (1200cGy), ciclofosfamida 120mg/Kg e globulina anti-timocítica 5mg/Kg. Evoluiu com boa recuperação neutrofílica e pega completa do transplante. Cem dias após o transplante precisou ser reinternado por um quadro de reativação do citomegalovírus, sendo iniciado tratamento com ganciclovir posteriormente substituído por Foscarnet, por toxicidade medular. O paciente já estava sem imunossupressão, quando iniciou com um quadro de insuficiência renal aguda, proteinúria e anasarca. Este quadro progrediu com aparecimento de sintomas neurológicos (mal convulsivo) e hipertensão de difícil controle. Também a função renal se agravou, sendo necessário início de hemodiálise contínua. Com a hipótese principal de MAT, foi iniciado tratamento com rituximabe, sem sucesso, e com progressão do quadro. Iniciada plasmaferese, com melhora parcial do quadro neurológico, porém ainda com necessidade de diálise. Foi então iniciada terapia com eculizumabe, o qual recebeu 4 doses, com melhora completa do nível de consciência e da função renal, sendo possível extubação e parada da terapia dialítica. Conclusões: Nós relatamos o uso de eculizumabe em 2 pacientes com quadro grave de MAT associada a TCTH. Apesar do primeiro caso não ter mostrado resposta à droga, o segundo paciente mostrou uma importante melhora e resolução dos sintomas após a introdução do eculizumabe. A importante resposta ao tratamento apresentada sugere que a terapia com inibidores do complemento em casos graves de MAT pode ser uma alternativa terapêutica e deve ser melhor estudada em maiores estudos clínico.

Dimensionamento dos Transplantes de Medula nos 10 anos de existência de um centro do Nordeste Oliveira, A.C.C¹; Oliveira, J.S¹; Rodrigues, E.N.L¹; Medeiros, R.O¹; Soares, R.D.A²; Medeiros, E.A.F² Universidade Potiguar¹ Universidade Federal do Rio Grande do Norte²

O Transplante de Medula Óssea (TMO) é um tratamento proposto para algumas doenças que afetam o sistema hematopoiético, que consiste na substituição de uma medula óssea (MO) doente, ou deficitária, por uma com células normais, objetivando a sua reconstituição. O TMO pode ser autólogo, quando a medula é retirada do próprio paciente ou alogênico, quando a medula é originada de um doador compatível que pode ser aparentado ou não. O número de TMO no Brasil vem apresentando um crescimento nos últimos dez anos, aumento este que de acordo com o Ministério da Saúde, se deu devido à expansão do Registro Brasileiro de Doadores Voluntários de Medula Óssea (REDOME). Em 2013 segundo o Registro Brasileiro de Transplantes foram realizados 1.813 transplantes distribuídos nas modalidades de TMO autólogo, aparentado e não aparentado. O objetivo desse trabalho foi caracterizar o dimensionamento e crescimento de um dos centros do nordeste nos seus 10 anos de existência de 2004 a 2014. Utilizando dados como número e o tipo de TMO. Trata-se de um estudo descritivo, exploratório, documental com base no livro de registros do TMO da unidade. No ano de 2004 quando o centro foi instalado foram realizados 7 TMO, sendo 4 autólogos e 3 alogênicos aparentados e em 2005 obteve o mesmo número de 2004 em ambas as modalidades do tipo de TMO. Já em 2006 observou diminuição, sendo realizado 6 TMO, 4 alogênicos aparentados e 2 autólogos. Em 2007 o número de TMO foi de 11 no total, com 8 alogênicos aparentados e 3 autólogos. No ano de 2008 o centro realizou o dobro do ano anterior somando 22 TMO, 16 alogênicos aparentados e 6 autólogos. Nos registros de 2009 foram realizados 29 TMO distribuídos em 21 alogênicos aparentados e 8 autólogos. Em 2010 o número continuou aumentando e obteve total de 34 TMO, sendo 20 alogênicos, destes 1 foi o primeiro alogênico não aparentado realizado no centro e 14 autólogos. Em 2011 o número subiu para 41 TMO, 24 alogênicos, destes 3 não aparentados incluindo o primeiro de SCUP e 17 autólogos. Em 2012 devido ao tempo de renovação do credenciamento o centro realizou apenas 37 TMO, 25 alogênicos, destes 9 foram não aparentados e o primeiro haploidêntico e 12 autólogos. No ano de 2013 foram realizados 57 TMO, 33 alogênicos, destes 8 não aparentados e 24 autólogos. Em 2014 o centro já realizou mais de 30 TMO distribuído em autólogos e alogênicos aparentados e não aparentados. De acordo com os dados obtidos a partir do estudo, foi possível concluir que o número total de transplantes vem aumentando significativamente, e o tipo alogênico continua prevalecendo desde 2006. Além do centro apresentar um aumento dos números de TMO realizados anualmente, também foi destaque no ano de 2012 contribuindo em coletas e exportação para TMO não aparentados. Portanto, o desenvolvimento de trabalhos desse gênero nos centros de TMO, proporciona um melhor conhecimento sobre as estatísticas dos transplantes realizados, além de conhecer a importância que o centro representa e vem contribuindo no crescimento do número de transplantes no Brasil.

Toxicidade relacionada ao DMSO em transplante autólogo de Células Tronco do Sangue Periférico – Relato de um caso

Bueno, F. C. Cruz, K. R. P. Esteves, M. F. V. Castro, N. S.

Hospita de Câncer de Barretos – Fundação Pio XII

Introdução: O transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH) é parte do arsenal terapêutico no tratamento de doenças malignas hematológicas. A criopreservação permite o armazenado deste material por longo período quando em suspensão com dimetil sulfóxido (DMSO), crioprotetor mais utilizado para evitar a desidratação da célula e formação de cristais de água, prejudiciais ao processo de congelamento. A reinfusão das soluções em DMSO associa-se a vários eventos adversos decorrentes da liberação de histamina, além de cefaléia, febre, hemólise, encefalopatia e sintomas cardiovasculares.

Objetivo: Relato de caso de paciente com Mieloma Múltiplo submetido a transplante CTH de sangue periférico(SP) que apresentou evolução fatal após infusão de celulas criopreservada em DMSO.

Relato do Caso: Homem, 49 anos, admitido em Janeiro de 2012 por dor em face de seis meses de duração. Submetido a biópsia endonasal com diagnóstico compatível com Plasmocitoma. Realizou tratamento radioterápico local. Em Novembro de 2012, houve evolução do diagnóstico para Mieloma Múltiplo IGG Kappa IA. Fez quatro ciclos de CTD e Zolendronato atingindo remissão parcial. Em maio de 2013 mobilizou CTH com G-CSF. Realizou mais oito ciclos da quimioterapia, atingindo remissão completa. Em fevereiro de 2014 internou para TCTHSP Autólogo, com condicionamento com Melfalano (200mg/m2), função renal normal. Recebeu infusão de CTHSP, criopreservadas em DMSO 10% (59,8gr) em 21/02/14. Foram infundidas 7,64x106 CD34+/kg. Apresentou com hemoglobinúria franca, apesar de hiperidratação conforme protocolo institucional. No D+1, tem piora significativa da função renal: uréia 53,3mg/dl e creatinina 2,21mg/dl, sem hemoglobinúria, com diurese de 1,33ml/kg/h em 24h. Devido ao edema, a hidratação foi reduzida para 2l/m2/d com diurético. No D+2, evoluiu em IRA Akin 3, creatinina 3,5mg/dl e uréia 68mg/dl. No D+3 iniciou hemodiálise, (creatinina 4,71mg/d), com períodos de confusão mental, foi iniciado antibiotico com Cefepime e Vancomicina por neutropenia febril e suspeita de sepse. No D+8 apresenta agitação psicomotora, submetido a tomografia de crânio que resultou normal. Foi encaminhado à UTI por rebaixamento do nível de consciência. Obteve enxertia no D+9. No D+10, necessitou intubação orotraqueal em decorrência de broncoaspiração após epistaxe importante. No D+17, permanecia em hemodiálise com creatinina 4,37mg/dl. Evoluiu com bradicardia e parada cardiorrespiratória.

Discussão: A substância crioprotetora é essencial para manter a viabilidade e a função da CTH armazenada a baixas temperaturas. Outros fatores podem explicar as reações adversas que ocorrem após a infusão. A agregação de células e debris celulares, a lise de hemácias, a baixa temperatura do produto infundido, o impacto fisiológico do DMSO pela alta osmolaridade, desbalanço eletrolítico e uso de pré-medicação para controlar a liberação da histamina. A leucoencefalopatia transitória é um sintoma relacionado ao nível de DMSO no sangue. Classicamente tanto as alterações de imagem quanto os sintomas desaparecem completamente em algumas semanas.

Conclusão: A redução de porcentagem de DMSO no congelamento, o fracionamento das bolsas para infusão de CTH, a remoção do DMSO da bolsa antes da infusão, associação de outras substâncias crioprotetoras ou substituição do DMSO são estratégias para redução da toxicidade. Em nosso serviço, adotamos o congelamento com 5% de DMSO.

Ausência de Transfusões no Transplante de Medula em Paciente Testemunha de Jeová: Um relato de caso.

Oliveira,J.S¹; Rodrigues,E.N.L¹; Oliveira, A.C.C¹; Medeiros, R.O¹; Medeiros, E.A.F²: Soares,R.D.A²

Universidade Potiguar¹

Universidade Federal do Rio Grande do Norte²

O transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH) é uma terapia consagrada no tratamento do Mieloma Múltiplo. Após serem administradas altas doses de quimioterapia, mais frequentemente Melfalano a 200mg/m2 (chamado Mel200), é realizado um resgate com a infusão das células progenitoras hematopoiéticas (CPH), objetivando a eliminação da doença base, com recuperação hematopoiética pela CPH previamente congelada. Durante o transplante de medula óssea autólogo, geralmente são utilizadas de cinco a vinte transfusões de hemácias e/ou plaquetas. Esse fato pode impossibilitar o tratamento adequado de alguns pacientes que se recusam a receber transfusão sanguínea, como as Testemunhas de Jeová, que somam cerca de 1.393,208 pessoas no Brasil. Este trabalho tem como objetivo relatar o transplante autólogo de uma paciente Testemunha de Jeová que não necessitou de transfusão. A paciente, 50 anos, sexo feminino, portadora de mieloma múltiplo diagnosticado em fevereiro de 2013, iniciou tratamento com quimioterapia como Velcade®,Genuxal® e dexametasona. Fez coleta stemcell no mês de outubro do mesmo ano e internou em novembro para realização do transplante. Submeteu-se a condicionamento com MEL 200 e foram infundidas as CPH autólogas na dose de 2,4x106CD34+/kg. No decorrer da fase neutropênica, iniciou fator de estimulação de colônias de granulócitos (Filgrastima) no D+5 e utilizou Eritropoetina 4.000UI subcutânea uma vez ao dia. Além disso, chegou a repor ferro com Noripurum® endovenoso durante oito dias. No período de internação apresentou mucosite grau 2, inapetência, vômitos frequentes, diarreia e neutropenia febril sem foco, sendo tratada com cefepime, 2g EV. Chegou a nadir de hemoglobina e plaqueta de 6.3g/dl e 13.000/mm³, respectivamente, porém assintomática e sem sangramentos. A pega dos neutrófilos foi detectada no D+12 e das plaquetas no D+17. Não foi necessária transfusão de nenhum hemocomponente. O grau de toxicidade não hematológica e o período de aplasia apresentados são compatíveis com o condicionamento proposto, indicando que o quimioterápico alcançou os níveis terapêuticos esperados. Além disso, na última avaliação clínica, oito meses após TMO, a paciente persiste em remissão. Pode-se concluir que a exposição dos pacientes às transfusões de sangue pode ser minimizada pelo uso sistemático de múltiplas técnicas de conservação do sangue, que envolvem o uso apropriado de medicamentos que promovem o crescimento e diferenciação dos progenitores eritróides e inibem a apoptose. Portanto, a elevação da taxa de hemoglobina e a redução da necessidade transfusional sob o uso de medicamentos apropriados, avaliação clínica rigorosa diária, foi fundamental para recuperação da paciente e tornar factível, em situação especial, a realização de TMO sem uso de transfusão.

Análise de sobrevida para pacientes com leucemias agudas tratados com transplante alogênico de células tronco hematopoiéticas não aparentado no Brasil

Autores: Arcuri L. J.1, Bonfim, C.2, Funke, V. A. M.2, Colturato V. R.3, Hamerschlak, N.4, Dulley F. L.5, Zecchin V. G.6, Teixeira, G. M.7, Vigorito, A. C.8, Simões, B. P.9, Novis, Y.10, Vieira, G. M. M.11, Macedo, M. C. M. A.12, Bouzas, L. F. S.1 1 Instituto Nacional de Câncer 2 Universidade Federal do Paraná 3 Hospital Amaral Carvalho 4 Hospital Israelita Albert Einstein 5 Faculdade de Medicina da USP 6 Instituto de Oncologia Pediátrica - GRAACC 7 Universidade Federal de Minas Gerais 8 Universidade Estadual de Campinas 9 Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto 10 Hospital Sírio Libanês 11 Hospital A. C. Camargo 12 Hospital São Camilo

Introdução O transplante de medula óssea depende da disponibilidade de doador HLA-compatível. Considerando a taxa de fecundidade no Brasil, pelo IBGE, em 2010 (1,90), estima-se que 23% dos pacientes teriam doadores compatíveis na família. No Brasil, o número de doadores voluntários cadastrados passa de 3 milhões. Encontra-se doador compatível em fase preliminar para 88% dos pacientes. No País, já foram realizados mais de 1.000 transplantes com doadores não aparentados. Objetivo Analisar a sobrevida dos pacientes com leucemias agudas que realizaram transplante não aparentado no Brasil. Material e Método É um estudo retrospectivo, observacional e multicêntrico. As variáveis explicativas foram: idade, sexo, diagnóstico, ano de transplante, status pré transplante, fonte de células, sexo do doador, condicionamento e profilaxia de DECH. O desfecho foi óbito. Foi feita uma análise descritiva das características dos indivíduos. Curvas de sobrevida foram estimadas pelo método de Kaplan-Meier. A análise univariada foi feita pelo teste do logrank e a multivariada, pelo modelo semiparamétrico de riscos proporcionais de Cox. Considerou-se p valor menor que 0,05 como estatisticamente significativo. Resultados Foram incluídos 538 pacientes que realizaram transplante não aparentado em 12 centros no período de 1999 a 2012. O tempo mediano de acompanhamento foi 2 anos e 3 meses. Notou-se aumento do uso de sangue periférico, aumento da idade e menor proporção dos pacientes com doenças mais avançadas (tabela 1). As curvas de sobrevida foram significativamente diferentes por período de transplante (p=0,04), por fonte de células (p=0,03) e por status pré transplante (p<0,001). Foi feito inicialmente um modelo de regressão de Cox excluindo-se os transplantes de sangue de cordão. Na análise multivariada, foram estatisticamente significativos idade, período de transplante, status pré transplante e fonte de células (tabela 2). A idade teve um comportamento não linear, com aumento progressivo do risco até 35 anos, e queda após. Neste modelo, nota-se melhora progressiva ao longo dos períodos de tempo, principalmente quando se compara 1999-2003 a 2009-2012 (HR=0,59, p=0,03). O efeito da fonte depende do status pré transplante, e o teste de interação entre essas duas variáveis foi significativo. Para pacientes em CR1, o uso de sangue periférico leva a um risco de óbito 2,74 vezes maior que medula óssea (p=0,01). Esse efeito se reduz para pacientes em CR2, CR3+ e recaídos/refratários (HR=1,24, 0,87 e 1,03, respectivamente). Quando incluímos os pacientes cuja fonte de células foi cordão umbilical, o período de transplante perde significância. O risco para cordão é não proporcional. Para analisar o efeito do cordão, incluímos apenas os pacientes transplantados entre 2004 e 2012 e particionamos o tempo em 100 dias. Na análise multivariada, cordão umbilical leva a um risco 2,19 vezes maior nos primeiros 100 dias (p<0,001) e não tem efeito após esse período (HR=0,91, p=0,73). Conclusão Houve uma mudança no perfil de transplantes não aparentado no Brasil, com aumento do uso de sangue periférico e maior proporção de pacientes em CR1 e CR2. Os resultados de medula óssea são melhores justamente nesse subgrupo e semelhantes em doenças mais avançadas. O uso de cordão umbilical acarreta um risco maior apenas nos primeiros 100 dias. O principal fator prognóstico é o status de doença pré transplante.

Experiência do Uso de Plerixafor na Mobilização de Células Tronco Hematopoiéticas no Serviço de Hematologia e Hemoterapia do Hospital Universitário Walter Cantídio/HEMOCE

Leitão, J.P.V, Kaufman, J., Araújo, B.S.G.S.P., Dantas, E.L.R., Matos, D.M., Ribeiro, R.A., Carvalho, L.E.M., Barroso, K. S. N., Brunetta, D.M., Duarte, F.B.

Introdução: O transplante autólogo de células tronco hematopoiéticas é uma modalidade terapêutica importante para o tratamento do mieloma múltiplo e dos linfomas refratários/recaídos. O sucesso do procedimento depende da coleta de células tronco hematopoiéticas suficientes para uma enxertia segura. Plerixafor (AMD3100) é o primeiro de uma classe de pequenas moléculas que inibem reversivelmente o SDF-1, ligando-se ao seu receptor cognato CXCR4, que isoladamente ou em combinação com o fator de estimulação de colônias de granulócitos (G-CSF) aumenta significativamente o número de células CD34+ no sangue periférico. Objetivo: Relatar a experiência do uso de plerixafor num centro do nordeste. Método: Realizada  análise  retrospectiva  de  prontuários  de  4  pacientes  com  mieloma  múltiplo,  5  com  Linfoma  de  Hodgkin  e  1  com  não-­‐Hodgkin  submetidos  a  TCTH  autólogo,  mobilizados  com  G-­‐CSF  no  D1-­‐6  (10mcg/Kg/dia)  associado  ao  plerixafor  (0,24mg/Kg/dia)  no  D5-­‐6.  Resultados:  Um total de 10 pacientes foram mobilizados, sendo 4 mulheres e 6 homens. A média de células CD34+ no sangue periférico foi de 43,3 células/mm3, variando de 1,1 a 163. A média de células CD34+/bolsa coletada foi 3,07 x 106 células/Kg, variando de 0,43 a 8,4. Apenas 1 paciente (10%) não conseguiu não conseguiu coletar o mínimo de células necessárias para o transplante (2 x 106 células/Kg). Conclusão: No nosso serviço, o plerixafor mostrou-se capaz de resgatar casos com fatores de risco ou falhas de mobilização, permitindo a realização do transplante autólogo para esses pacientes. Bibliografia: 1) Steinberg M, Clin Ther.2010;32:821–843. 2) DiPersio JF. J Clin Oncol (2009) 27(28):4767–7310.1200/JCO.2008.20.7209. 3) Nademanee, A.P., Biol Blood Marrow Transplant 18: 1564-1572 (2012).

Análise da contagem de células CD34 em sangue periférico pré coleta de Células Tronco Hematopoéticas nos pacientes candidatos a Transplantes de Células Tronco Hematopoéticas (TCTH) autólogo no Hospital Amaral Carvalho

Mauad, M.A.1, Franceschi, F.L.S. 1, Simione, A.J. 1, Colturato, V.A.R. 1, Ikoma, M.R.V.1, Souza, M.P1.

1 Serviço de Transplante de Medula Óssea – Hospital Amaral Carvalho – Jahu-SP

Introdução O número de Células Tronco Hematopoéticas (CTH) infundido para recuperação hematológica no TCTH autólogo é importante para a pega hematopoética e sobrevida do paciente. A análise do CD34 na pré coleta foi proposta para compor a definição estratégica da instituição nos protocolos de mobilização e coleta. Materiais e métodos Os autores definiram como protocolo de mobilização o uso exclusivo de GCSF (10 mg/kg), utilização da máquina de aférese Cobe Spectra, padronização de 4 volemias de coleta, contagem de células CD34 no Sangue Periférico (SP) D4, D5, citometro BDFACSCanto e coleta de células CD34 do SP no D5 e D6. Foram analisados 25 pacientes divididos em 2 grupos: Grupo A, pacientes com Mieloma Múltiplo (MM) (n=13), grupo B, pacientes com Linfomas (n=12). Resultados Dos 25 pacientes, 9 apresentaram contagem de Células CD34 em Sangue Periférico (SP) no D4 de mobilização, menor que 8 x106/µml, (5 linfomas e 4 MM), sendo que destes, 8 apresentaram coleta menor que 1,3 x 106 céls CD34/kg (mediana 0,9 (0,3-1,3)) e os 16 restantes que apresentaram contagem no D4 de mobilização maior que 8 x106/µml, demonstraram coleta de células CD34/kg superior a 2,5 x106, (mediana 4,1 (2,7-13,1)). Analisando-se o grupo A (MM) e o grupo B (Linfomas) observamos que o número de células CD34 no SP no D4, D5 de mobilização e o número de células CD34/kg coletados foram respectivamente 20,0 x106/µml, 42,5 x106/µml, 3,6 x106/kg, e 9,1 x106/µml, 12,1 x106/µml, 2,8 x106/kg (Tabela1). Conclusão Os autores concluem que a análise do número de células CD34 no D4 em associação com o diagnóstico do paciente contribuem para definir maus mobilizadores e para orientar protocolos alternativos de mobilização à estes pacientes.

Experiência da associação do uso de Plerixafor e contagem de células CD34 no Sangue Periférico no D4 na mobilização de coleta de Células Tronco Hematopoéticas no Hospital Amaral Carvalho

Mauad, M.A.1, Franceschi, F.L.S. 1, Simione, A.J. 1, Colturato, V.A.R. 1, Ikoma, M.R.V.1, Souza, M.P1.

1 Serviço de Transplante de Medula Óssea – Hospital Amaral Carvalho – Jahu-SP

Plerixafor é um medicamento antagonista seletivo reversível do receptor CXCR4, que resulta no aparecimento de células pluripotentes na circulação sistêmica por estimulação de genes que promovem a motilidade celular, ciclo celular, e anti-apoptose. Estas células têm uma maior capacidade de repovoar a MO e de realizar a recuperação imune.

O serviço de Transplante de Células Tronco Hematopoéticas (TCTH) do Hospital Amaral Carvalho definiu como maus mobilizadores pacientes que apresentavam contagem de células CD34 no Sangue Periférico, no D4 de mobilização, menor que 8x106/µml. No período de 29/03/2013 a 17/04/2014, 14 pacientes apresentaram contagem de células CD34 abaixo de 8x106/µml, 9 destes pacientes realizaram mobilização exclusiva com GCSF e 5 utilizaram (na noite do D4) plerixafor.

Dos 9 pacientes que usaram exclusivamente GCSF, 4 eram portadores de Mieloma Múltiplo (MM) e 5 de Linfomas e dos 5 que usaram plerixafor 1 era MM e 4 Linfomas (Tabela 1). A mediana de células CD34 do D4 e D5 de mobilização, do grupo exclusivo de GCSF foi respectivamente de 4,5 x106/µml (1,3-7,3) e 7,6 x106/µml (2,6-12,3) e do grupo que usou plerixafor foi de 2,5 x106/µml (1,5-4,1) e 14,6 x106/µml (11,8-33,4) (p=0,007). A mediana de coleta de células CD34/kg do grupo exclusivo GCSF foi de 1,0 x106 (0,7-2,3) e do grupo com plerixafor de 2,7 x106 (1,7-5,2)(p=0,002). (Tabela 2).

Embora o nº de casos analisados seja pequeno, os dados sugerem que a análise das células CD34 do SP, do D4 de mobilização para definir maus mobilizadores e o uso de plerixafor nestes pacientes é uma prática útil para definição de protocolo terapêutico na instituição.

Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas do Cordão Umbilical e Placentário: Análise da influência da paridade HLA em média e alta resolução

Souza, M.P. 1, Simione, A.J. 1, Franceschi, F.L.S.1, Joaquim, A.P. 1, Ikoma, M.R.V. 1, Mauad, M.A. 1, Matos, E.R.

1, Machado, C.M. 1, Colturato, V.A.R. 1 1 Serviço de Transplante de Medula Óssea – Hospital Amaral Carvalho – Jahu-SP 2 Laboratório de Virologia - Instituto de Medicina Tropical – Universidade de São Paulo A compatibilidade HLA representa um importante fator biológico com forte influência na Sobrevida Global (SG), Mortalidade Relacionada ao Transplante (MRT) e na ocorrência de Doença Enxerto Contra Hospedeiro (DECH) em Transplantes de Células-Tronco Hematopoiéticas (TCTH). Analisamos, retrospectivamente, 31 casos de TCTH, utilizando como fonte o sangue de cordão umbilical e placentário (SCUP), único, com informação de HLA em média ou alta resolução, portadores das seguintes doenças onco-hematológicas: 24 (77.4%) casos de Leucemia Aguda; 4 (12.9%), Síndrome Mielodisplásica; 3 (9.6%), Leucemia Mielóide Crônica (LMC); 7 (22.5%) pacientes com estratificação de baixo risco; 15 (48.3%), intermediário e 9 (29%) alto; 20 (64.5%) pacientes do sexo masculino e 11 (35.5%) do sexo feminino; idade variou entre 1 e 44 anos (mediana de seis anos). Contagem total de células nucleadas acima de 5,5x107 ocorreu em 17 (54.8%) casos. Como esperado, a tipificação em alta e média resoluções ampliou o número de disparidades em 30 casos (96.7%) e confirmou a compatibilidade 8/8 em apenas um caso, previamente 6/6. A enxertia ocorreu em 74% e mostrou-se relacionada ao status da doença, sendo superior nos portadores de doencas iniciais, comparados a fases mais avançadas (p=0,009). A sobrevida global foi de 75% quando havia uma ou nenhuma disparidade e 29% quando havia mais que 3 diferenças (p=0,23). Quando o número de células foi igual ou superior a 5,5x107 a sobrevida global foi de 65% e abaixo desse valor, 11% (p=0,006). Da mesma forma a sobrevida livre de recaída foi superior entre os que receberam maior número de células: 44% x 11%, p=0,027. A mortalidade relacionada ao transplante foi superior entre aqueles que apresentavam ter três ou mais disparidades, quando comparados com menos que três (70% x 26%, p=0,036). Quando avaliamos transplantes envolvendo menos que duas disparidades em que infundiu número de células igual ou superior a 5,5x107, a propabilidade de sobrevida foi superior, comparada com aqueles que receberam menor número de células e/ou mais disparidades, (p=0,016). Esse mesmo grupo mostrou menor probabilidade de morte relacionada ao transplante (p=0,014). A análise multivariada (Tabela 1) mostrou a importância do número de disparidades e número de células na mortalidade relacionada ao transplante e na sobrevida global. A avaliação retrospectiva de um pequeno número de transplantes, em um único centro, mostra a importância de se utilizar a tipificação HLA em alta resolução, e com maior número de células nucleadas totais, para a seleção de unidades de SCUP a serem utilizadas.  

Perfil nutricional dos pacientes submetidos ao Transplante de Medula Óssea Autólogo no Hospital do Câncer de Cascavel – UOPECCAN

Eckert, R. G.; Santos, E. A.; Urnau, M. D.; Gonçalves, L.; Lima, B. C.; MEURER, M. C. União Oeste Paranaense de Estudos e Combate ao Câncer – UOPECCAN

O transplante de medula óssea consiste em uma modalidade terapêutica para alguns pacientes com diagnóstico de câncer, no qual, o indivíduo é submetido a altas doses de quimioterapia e posterior infusão das células tronco hematopoiéticas. Até a recuperação do paciente e sua alta hospitalar o mesmo passa por um longo período, muitas vezes, sintomático, e com muita dificuldade para aceitar a alimentação oral, sendo, portanto, este tratamento agressivo e de risco para o estado nutricional destes pacientes. Diante do mencionado, este trabalho teve como objetivo caracterizar o perfil nutricional de pacientes submetidos ao transplante de medula óssea autólogo em uma instituição do estado do Paraná. Foram revisados os prontuários dos pacientes que realizaram o auto-transplante na referida instituição durante os anos de 2009 a 2013. A coleta de dados baseou-se no gênero do paciente, idade, diagnóstico, quimioterapia de condicionamento, sintomas pós-quimioterapia, tempo de internação e terapia nutricional utilizada. Na totalidade, foram incluídos 61 pacientes, sendo 43 (70,5%) do gênero masculino e 18 (29,5%) do gênero feminino, com idade média de 42,7±16,7 anos. Quanto ao diagnóstico clínico a maioria dos pacientes (37,7%) tinham mieloma múltiplo, 18 (29,5%) linfoma de Hodking, 15 (24,6%) linfoma não Hodking, 3 (4,9%) leucemia e 2 (3,3%) tumor germinativo. Em relação ao estado nutricional, chama a atenção que nenhum dos indivíduos apresentou desnutrição na admissão hospitalar. Em contrapartida, observou-se alta incidência de excesso de peso na população analisada (60,6%), sendo majoritária nos indivíduos com diagnóstico de linfoma não Hodking (80% de pacientes com excesso de peso). Quanto aos dias de internamento, não foram observadas grandes diferenças entre pacientes com diagnósticos variados, sendo a média 22,2±4,02 dias. As toxicidades gastrointestinais foram diferentes dependendo do protocolo de quimioterapia adotado na fase de condicionamento. Os pacientes com diagnósticos de linfoma (Hodking e não Hodking), submetidos ao protocolo BEAM apresentaram grande incidência de mucosite oral (54,5%) e diarreia (66,6%), sendo este grupo o que mais utilizou a terapia nutricional parenteral. Dentre os pacientes com mieloma múltiplo, submetidos ao protocolo com melfalano, a maior toxicidade observada foi diarreia em 65,2% dos indivíduos. Os pacientes com tumores germinativos e leucemias não apresentaram grandes toxicidades gastrointestinais após a quimioterapia. Após a revisão dos dados, pode-se concluir neste estudo que os indivíduos submetidos ao transplante de medula óssea, apesar do diagnóstico de câncer, apresentam maior incidência de sobrepeso em relação a desnutrição, e que a maioria apresentam sintomas que dificultam a ingesta alimentar via oral devido as toxicidades do trato gastrointestinal, sendo portanto, indivíduos que precisam de acompanhamento nutricional diário e intensivo.

Linfoma de Hodgkin – Experiência da Unidade de TMO do HUWC/UFC com Condicionamento BEAC e o Impacto na Sobrevida Global

Pitombeira, M. S.; Landim, S. V.; Kaufmann, J.; Leitão, J. P. V.; Ribeiro, R. A.; Araújo, B. S. G. S.; Matos, D. M.; Barroso, K. S. N.; Duarte, F. B. Unidade de Transplante de Medula Óssea do Hospital Universitário Walter Cantídio e Centro de Hematologia e Hemoterapia do Ceará (HEMOCE) Introdução: Pacientes com Linfoma de Hodgkin refratário ou recaído após tratamento de primeira linha, com sensibilidade a quimioterapia de resgate, têm indicação de altas doses de quimioterapia, seguido de TCTH autólogo. Não existe consenso quanto ao regime ideal de condicionamento para estes pacientes, sendo a toxicidade e a eficácia dos regimes ainda objetos de estudos clínicos. Os regimes de condicionamento para LH mais utilizados e comparados na literatura são o BEAM e o CBV, sendo o BEAC pouco utilizado. Objetivos: Descrever a experiência da Unidade de Transplante de Medula Óssea de um único centro com relação à utilização do regime de condicionamento BEAC em pacientes com Linfoma de Hodgkin e o impacto na sobrevida global. Materiais e Métodos: Estudo observacional com descrição dos pacientes com LH submetidos à TCTH Autólogo com condicionamento BEAC realizados de janeiro de 2009 a abril de 2013. Resultados: Foram submetidos neste período a TCTH Autólogo 23 pacientes com Linfoma de Hodgkin, sendo 14 homens e 9 mulheres, tendo sido realizado o condicionamento BEAC em 22 casos e BEAM em um caso, por problemas cardíacos. Nove pacientes estavam em remissão completa e 14 em remissão parcial. Sete pacientes realizaram radioterapia no tratamento de primeira linha e 16 foram tratados apenas com QT. Idade variou de 19 a 51 anos (média de 28,2). Todos os pacientes foram mobilizados com G-CSF, com média de CD34 de 5,9 X 106 células/Kg (2,03-18,4 X 106 células CD34/Kg). Tempo mediano entre o diagnóstico e o transplante foi de 25 meses (11-54 meses). Tempo mediano entre a coleta de células tronco e o transplante foi de 90 dias (28-165 dias). Média de recuperação neutrofílica foi de 9,5 dias (7-12 dias). Média de tempo de internação de 24 dias (17-50 dias). Três pacientes apresentaram recidiva e 2 foram a óbito por atividade da doença. Os efeitos colaterais mais prevalentes observados durante o condicionamento foram: náuseas (52%); episódios de vômitos (39%); sialorreia (26%); eritema (13%); formigamento de extremidades (9%); um paciente apresentou dor muscular e um teve dispneia. Nenhum caso de mucosite oral foi observado. 95% dos pacientes apresentaram febre, porém nenhum caso de infecção foi documentado através de cultura. O paciente que recebeu esquema BEAM apresentou aumento das transaminases. Dos 22 pacientes que fizeram BEAC, 20 estão vivos (90,9%). Os pacientes foram seguidos por uma média de 3 anos, divididos em 5, 4, 3, 2 e 1 ano de seguimento. Em 5 anos de seguimento: total de 4 pacientes tendo 1 óbito; em 4 anos: total de 2 pacientes e nenhum óbito; em 3 anos: total de 5 pacientes tendo 1 óbito; em 2 anos: total de 4 pacientes e nenhum óbito; em 1 ano: total de 7 pacientes e nenhum óbito. Conclusão: Os pacientes que receberam o esquema BEAC como condicionamento apresentaram uma excelente tolerância, podendo ser utilizado como protocolo no condicionamento para TCTH Autólogo no LH.

Perfil epidemiológico de pacientes submetidos a transplante de células-tronco hematopoiéticas, nos últimos 10 anos, em um hospital privado do Município de São Paulo. Mancusi, F. C. M.1; Eleutério, F. R.2; Gonçalves, P. M. M.2; Tocchini, R.2; Almeida, F. N. F. 2; Barreto, A. P. A. 2; Esteves, S. R. 2; Pereira, D. V. S. 2; Takacs, T. R. 2; Vecchia, T. 2; Santos, C. G. 2 Introdução O transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) é uma possibilidade terapêutica para doenças onco-hematológicas, assim como para doenças hematológicas, imunológicas, hereditárias e hematopoiéticas que evoluiu nas últimas décadas, tornando-se um tratamento alternativo, eficaz quando modalidades convencionais não oferecem bom prognóstico. De acordo com a Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO), no primeiro semestre de 2013 foram realizados 843 TCTH no Brasil, sendo 316 alogênicos e 527 autólogos. Somente em São Paulo foram realizados 406 transplantes, sendo 175 alogênicos e 231 autólogos. Apesar do TCTH ser utilizado com sucesso, existem diferentes riscos ao paciente, entre eles a alteração da morbidade psicossocial e física devido comprometimento de múltiplos órgãos, tecidos e depressão imunológica severa, acarretando na predisposição para infecções sistêmicas, comorbidades secundárias, efeitos tardios e até a morte, sendo necessária a monitorização destes indivíduos pela equipe assistencial. Desta forma, a identificação do perfil dos pacientes atendidos pode facilitar o direcionamento dos cuidados e prevenir complicações. Objetivo Identificar o perfil epidemiológico de pacientes que realizaram transplante de células tronco-hematopoiéticas nos últimos 10 anos, em uma instituição hospitalar privada da cidade de São Paulo. Material e Métodos Trata-se de um estudo descritivo e retrospectivo, realizado em um hospital privado de grande porte do município de São Paulo. A coleta de dados foi realizada em julho de 2014, analisando os dados de um setor de TCTH no período de janeiro de 2003 a dezembro de 2013. As informações foram coletadas a partir de um sistema informatizado de dados de pacientes submetidos a TCTH, autólogo ou alogênico. O instrumento contém as seguintes variáveis estudadas: idade, sexo, diagnóstico de base, tipo de transplante, tempo para pega medular e alta. Resultados Os dados referentes à identificação da população estudada (164 indivíduos) permitiram caracterizar o perfil do grupo de pacientes submetidos ao TCTH. A média de idade foi de 52,17 anos, com faixa etária de 13 a 73 anos e predominância do sexo masculino (56,7%). As indicações diagnósticas foram: Linfoma não Hodgkin (32,9%), Mieloma Múltiplo (26,2%), Linfoma de Hodgkin (16,4%) Leucemia Mieloide Aguda (10,9%), Leucemia Linfoide Aguda (4,2%), Amiloidose (3,0%), Leucemia Mieloide Crônica (1,8%), Síndrome Mielodisplásica (1,21%), seguida de Leucemia Linfoide Crônica, Mielodisplasia, Mielofibrose e Neuroblastoma com 0,6% cada. Quanto ao tipo de transplante, 75,6% realizaram o autólogo e 24,4% o alogênico, desses 7,5% foram haploidênticos. O tempo médio identificado para recuperação da medula óssea no autólogo foi de 9,6 dias, enquanto no alogênico de 12,9 dias. No total de indivíduos analisados 85,2% tiveram alta hospitalar, enquanto 14,7% foram a óbito. Conclusão O TCTH é um procedimento de alta complexidade, restrito a poucos centros no Brasil. A identificação do perfil epidemiológico desta população específica pode subsidiar o planejamento de ações educativas com foco na adequação de recursos humanos e estruturais das instituições, visando o melhor resultado para os pacientes. 1 Enfermeira. Coordenadora de Enfermagem da Unidade de Transplante de Medula Óssea do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. 2 Enfermeira. Enfermeira assistencial da Unidade de Transplante de Medula Óssea do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Perfil da dieta dos pacientes submetidos ao transplante de células tronco hematopoiéticas alogênico e sua relação com mucosite Silva, D.T.R., Lewandowski, C.G., Jochims, A.M.K., Zimmer, S., Paz, A.A., Silla, L.M.R. Hospital de clínicas de Porto Alegre - HCPA Introdução A mucosite é a complicação mais frequente que acomete os pacientes submetidos ao transplante de células tronco hematopoiética (TCTH) comprometendo a alimentação oral e absorção dos nutrientes. Pode ser definida como uma reação tóxica inflamatória que afeta todo o trato gastrointestinal, como decorrência da diminuição ou inibição da divisão das células epiteliais provocada pela ação da quimioterapia. A sintomatologia da mucosite pode trazer graves consequências para a qualidade de vida dos pacientes e o seu estado nutricional. Os principais sintomas da mucosite são ulcerações da mucosa com dor intensa e dificuldade de alimentação. Essas complicações levam a diminuição da quantidade de calorias e nutrientes ingeridos pelo paciente, que passam a preferir alimentos com consistência mais macia e líquidos. Objetivo Avaliar o perfil da dieta dos pacientes durante o período de transplante de células tronco hematopoiéticas e sua relação com a mucosite. Materiais e métodos Trata–se de um estudo retrospectivo, no qual foi avaliado o perfil da dieta de pacientes com idade superior a 18 anos e que realizaram TCTH alogênico, no período de maio de 2013 a maio de 2014 e sua relação com mucosite. Para estes pacientes, o controle de ingestão alimentar foi realizado duas vezes por semana durante o período de condicionamento e no pós transplante. Foi utilizada a técnica de resto-ingesta, na qual o serviço de nutrição e dietética pesa todos os alimentos a serem ofertados aos pacientes e após uma hora da oferta todos recipientes são recolhidos e pesados novamente, avaliando a diferença entre o ofertado e o resto. Todos os pacientes foram orientados quanto ao procedimento. Foi utilizado o programa de nutrição NUTWIN, para cálculo de dieta. Neste estudo foram avaliados a ingestão calórica e os macronutrientes (carboidratos, proteínas e lipídios) em quatro momentos, sendo eles: na internação, no dia do transplante, 10 e 20 dias após o transplante. Os dados de mucosite foram coletados do prontuário do paciente. Resultados Até o presente momento foram avaliados 17 pacientes, sendo 9 (52,9%) mulheres. A amostra tem como idade média 38,7 anos, peso 67,2 kg e estatura de 168 cm, e presença de mucosite em 14 pacientes(82,35%). Relacionamos a presença de mucosite com alterações da dieta dos pacientes, mais especificamente calorias, lipídios, proteínas e carboidratos, nos quatro momentos. Não encontramos valores significativos para associação de mucosite com diminuição dos carboidratos (P=0,573), proteínas (P=0,013), lipídios (P=0,194). Somente encontramos associação significativa (P=0,001) para redução das calorias. Conclusão Pacientes com mucosite tendem a modificar a composição da dieta como um todo durante o período de transplante, e não apenas de um macronutriente, o que os leva a redução das calorias.    

Percentual de perda de peso e avaliação subjetiva global durante a internação de pacientes submetidos ao transplante de células tronco hematopoiéticas alogênico

Lewandowski, C.G., Silva, D.T.R., Jochims, A.M.K., Zimmer, S., Paz, A.A., Silla, L.M.R.

Hospital de clínicas de Porto Alegre - HCPA

Introdução Pacientes submetidos ao transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) alogênico exigem atenção diferenciada devido a agressividade do tratamento. Sintomas como náusea, vômitos, xerostomia, disgeusia, inapetência e mucosite podem levar à perda de peso. É necessária uma adequada avaliação nutricional a fim de diagnosticar possíveis riscos de perdas de peso significativas durante a hospitalização. A avaliação do adulto na onco-hematologia é feita pela Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG), através de uma abordagem ampla e não invasiva. A ANSG consiste em exame físico, onde são avaliados perda de peso, tecido adiposo e muscular, ingestão dietética e capacidade funcional, presença de sintomas gastrointestinais e o grau de estresse segundo o diagnóstico. Tem baixo custo e pode ser realizada por um profissional qualificado. Objetivos O objetivo do estudo foi descrever o percentual de perda de peso, de acordo com a classificação da ANSG. Material e Métodos Foram incluídos no estudo 17 pacientes, maiores de 18 anos de ambos os sexos, que realizaram TCTH alogênico entre maio/2013 e maio/2014. Foi realizada a ANSG no momento da internação e avaliado o percentual de perda de peso de toda a hospitalização. Resultados Pôde-se observar que os pacientes com ANSG A, indicando boa nutrição, tiveram uma prevalência de 82% (n=14). Desses, 36% (n=5) não tiveram perda de peso durante a internação, 36% (n=5) perderam até 5% do peso, 7% (n=1) perderam entre 5 e 10% e 21% dos pacientes (n=3) tiveram uma perda de peso maior que 10%. Os pacientes com ANSG B, indicando pacientes moderadamente ou com suspeita de serem desnutridos, tiveram uma prevalência de 12% (n=2). Neste grupo foi identificada ausência de perda de peso em 50% dos pacientes (n=1) e perda de até 5% do peso na outra metade (n=1). Apenas um paciente (6% da amostra total) internou com ASNG C, apresentando desnutrição grave. Este paciente evoluiu com perda de peso maior de 10%. Conclusão Sendo assim, podemos concluir que os pacientes necessitam da atenção e do cuidado nutricional diário, independentemente do estado nutricional no momento da internação, visto que mesmo os pacientes bem nutridos podem ter perdas de peso significativas durante este período, podendo trazer com ela complicações secundárias.

Ingestão calórica de pacientes submetidos ao transplante de células tronco hematopoiéticas alogênico Silva, D.T.R., Lewandowski, C.G., Jochims, A.M.K., Zimmer, S., Paz, A.A., Silla, L.M.R. Hospital de clínicas de Porto Alegre - HCPA Introdução Transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH) é um procedimento potencialmente curativo para várias doenças onco-hematológicas, é utilizado também em alguns tumores sólidos e como tratamento de algumas doenças auto-imunes, tem como finalidade extinguir a medula óssea doente e substituí-la pela célula tronco hematopoiética de um doador saudável. Durante o TCTH alguns fatores podem interferir no estado nutricional dos pacientes, ocorre diminuição da ingestão alimentar e o aumento das necessidades metabólicas. Além disso, podem apresentar anorexia, náuseas e vômitos persistentes, hipogeusia, disgeusia, mucosite, diarréia e conseqüente ingestão oral insuficiente de nutrientes. Objetivos Avaliar a ingestão calórica de pacientes submetidos à TCTH alogênico . Material e Métodos Trata – se de um estudo retrospectivo, no qual foi avaliado o consumo alimentar de pacientes que realizaram TCTH alogênico, no período de maio de 2013 a maio de 2014 onde foram incluídos apenas pacientes adultos com idade superior a 18 anos de ambos os sexos. Para estes pacientes, o controle de ingestão alimentar foi realizado duas vezes por semana durante o período de condicionamento e no pós transplante. Foi utilizada a técnica de resto-ingesta, na qual o serviço de nutrição e dietética pesa todos os alimentos a serem ofertados aos pacientes e após uma hora da oferta todos recipientes são recolhidos e pesados novamente, avaliando a diferença entre o ofertado e o resto. Todos os pacientes foram orientados quanto ao procedimento. Foi utilizado o programa de nutrição NUTWIN, para cálculo de dieta. Neste estudo foram avaliados a ingestão calórica/Kg de peso dos pacientes, em quatro momentos, sendo eles: na internação, no dia do transplante, 10 e 20 dias após o transplante. Os valores recomendados terão como referência o consenso nacional de nutrição oncológica do INCA e as DRIs. Resultados Até o presente momento foram avaliados 17 pacientes, sendo 9 (52,9%) mulheres. A amostra tem como idade média 38,7 anos, peso 67,2 kg e estatura de 168 cm. A média calórica por Kg de peso ingerida no dia de internação foi de 28,69Kcal/kg, no dia do transplante foi 19,73kcal/kg, dez dias depois do transplante caiu para 10,56 kcal/kg e vinte dias após o transplante foi 19,02 kcal/kg O consenso de nutrição oncológica do INCA sugere o consumo de 25-30 kcal/kg para manutenção do peso. Assim a média de ingestão atingiu 114,76% das necessidades calóricas no momento da internação, 78,92% no dia do transplante, caindo para 42,24% dez dias após o transplante e 76,08% vinte dias após o transplante. Conclusão Desta forma concluímos que estes pacientes reduziram sua ingestão calórica ao longo do transplante, começando a recuperar no final, sendo que dez dias após o TCTH requer maior atenção devido ao risco de desnutrição.

Panorama dos Transplantes com Células-Tronco Hematopoiéticas com Doadores Não Aparentados no Período de 2010 a Maio de 2014

Salatiel, I.; Almada, A.; Baron, M.; Ferreira, I.; Adão, C.E; Oliveira, D.; Celeste, P.; Torre, L.; Moura, J.; Bouzas, L.F. Registro Nacional de Doadores Voluntários de Medula Óssea (REDOME) - Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva-INCA.

Desde o ano 2000, os transplantes com células-tronco hematopoiéticas (TCTH) com doador não aparentado é uma realidade no Brasil graças às ações regulatórias do Ministério da Saúde, através de Portarias do Sistema Nacional de Transplantes (SNT). A criação dos Registros de Doadores (REDOME) e Receptores (REREME) de Medula Óssea (MO) com o gerenciamento técnico do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva e o financeiro da Fundação do Câncer. A formação de uma rede de colaboradores (hemocentros, laboratórios de histocompatibilidade, centros transplantadores e sistemas de informatização), com uma logística do processo bem estruturada, deram impulso ao objetivo maior de encontrar doadores compatíveis para os nossos pacientes. O crescimento do REDOME, com mais de três milhões de doadores, sendo o 3º maior Registro do mundo, possibilitou ao longo dos últimos anos, atender não somente pacientes brasileiros, mas também os internacionais. O objetivo deste trabalho é apresentar os dados atuais dos transplantes com doadores não aparentados de receptores brasileiros, no período de 2010 a maio de 2014. Novecentos e setenta e oito (978) transplantes foram realizados, dos quais setecentos e oitenta e um (80%) utilizaram doador voluntário de medula óssea. Cento e noventa e sete (20%) utilizaram unidades de cordão umbilical. 72% com uma única unidade e 28% utilizando duplo cordão. 26% dos transplantes com uma unidade tem procedência no BRASILCORD. Dos transplantes duplos, 39% teve contribuição brasileira. A faixa etária dos pacientes abaixo de 20 anos foi de 53%. As doenças relacionadas na sua maioria (74%) foram as Leucemias Agudas, Anemias Aplásticas, Síndromes Mielodisplásicas, Leucemia Mielóide Crônica. 63% dos pacientes eram do sexo masculino. Os transplantes com doadores voluntários (N=781), 78% tem origem no REDOME. A fonte de célula mais utilizada foi medula óssea (84%). A compatibilidade HLA-A, B, C, DRB1 e DQB1 entre os pares (Receptor e Doador) com tipificação realizada por sequenciamento foi de 68% com match completo (10x10) e 28% tendo apenas uma incompatibilidade (match 9x10). Quatro por cento dos pares não tinham tipificação completa de todos os loci em alta resolução , seja o paciente ou doador. O tempo entre o teste confirmatório da dupla e o transplante foi na sua maioria (>70%) igual ou inferior a seis meses, não havendo diferença se o doador é internacional ou nacional. Vinte e quatro centros transplantadores credenciados pelo MS realizaram estes transplantes, embora apenas nove concentraram 76% da totalidade. Concluímos que houve um avanço considerável com relação a esta modalidade terapêutica, mas precisamos de mais atuação dos centros envolvidos para beneficiar muito mais pacientes que tem doador já identificado no REDOME e que aguardam leito, assim como uma análise mais apurada dos dados, como o follow up dos pacientes para mudanças de estratégias, quando necessárias, em beneficio de todo o programa.

DOENÇA DO ENXERTO CONTRA O HOSPEDEIRO E SUAS MANIFESTAÇÕES BUCAIS

Petersen R.C, Sasada I.N.V, Hellwig I, Dillenburg C.S.

O transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) caracteriza-se pela infusão intravenosa de células progenitoras hematopoéticas com o objetivo de restabelecer a func ̧ão medular. Atualmente constitui a melhor opc ̧ão terape ̂utica para pacientes com doenc ̧as hematológicas, tumores sólidos ou desordens autoimunes. No entanto, esse procedimento requer tratamento concomitante de imunossupressão, o que favorece o desenvolvimento de determinadas complicac ̧ões.

A Doenc ̧a do Enxerto contra o Hospedeiro cro ̂nica (DECHc) é uma das mais frequentes complicac ̧ões tardias do TCTH aloge ̂nico, sendo a cavidade bucal frequentemente acometida por esta patologia.

A incide ̂ncia e severidade da DECH dependem do grau de histocompatibilidade entre o doador e o hospedeiro, idade do doador e receptor, fonte das células implantadas e tipo de preparo pré-transplante. Ocorre em pelo menos 30% a 50% dos receptores de transplantes aloge ̂nicos aparentados e 60% a 70% dos receptores de transplantes alogenicos não aparentados. Essa complicac ̧ão do TCTH pode persistir por meses ou anos e requer que o paciente tenha acompanhamento multidisciplinar por longo prazo pós-transplante.

Existem dois tipos de DECH distintos e são eles: DECH aguda e DECH cro ̂nica.

A cavidade oral é um sítio de alta predilec ̧ão para o acometimento da DECH e pode ser a primeira expressão ou mesmo o único local detectável, por esse motivo se faz de extrema importa ̂ncia o acompanhamento do paciente a longo prazo por uma equipe multidisciplinar composta por medicos e cirurgião dentista. A DECH é uma das principais causas a principal causa de mortalidade e morbidade dos pacientes submetidos ao TCTH aloge ̂nico, sendo o seu diagnóstico, controle e acompanhamento fundamentais para a sobrevida do paciente.

As manifestac ̧os orais da DECH geralmente, caracterizam-se por lesões liquenóides, eritema, atrófica-ulcerativa e hiperqueratótica e assemelham-se àquelas vistas em uma variedade de outras doenc ̧as autoimunes do tecido conexivo, incluindo o Líquen plano reticular e atrófico, a esclerose múltipla, o lúpus e a síndrome de Sjo ̈gren. A sintomatologia dessas lesões podem caracterizar-se por dor severa, queimac ̧ão, xerostomia, disfagia e conduzir o paciente a care ̂ncias nutricionais, impactando negativamente em sua qualidade de vida. O aspecto liquenóide é o mais descrito nos pacientes com manifestac ̧ões orais da DECH.

O diagnóstico definitivo da DECH é obtido através de anamnese e exame físico, sendo confirmado pela biópsia da pele, mucosa oral ou trato digestivo. A biópsia da mucosa oral evidencia hiperceratose ou atrofia do epitélio, degenerac ̧ão hidrópica da camada basal, fenda subepitelial, ceratinócitos necróticos com núcleos picnóticos isolados na camada espinhosa, edema intracelular epitelial e corpos apoptóticos. No tecido conjuntivo, pode-se observar infiltrado linfocítico sub-epitelial difuso e fibrose da la ̂mina própria. Histologicamente, a DECH deve ser distinguida do líquen plano, lupus eritematoso e síndrome de Sjo ̈gren.

Infecção por Parvovírus Humano B19 em Sistema Nervoso Central de paciente imunossuprimido pós Transplante Alogênico de Células Tronco Hematopoiéticas.

Franceschi, F.L.S.1, Sumita, L.M.2, Santos, A.C.F. 1, Joaquim, A.P1, Alves, M. 1, Moreira, L.B.P. 1, Souza, M.P. 1, Mauad, M.A. 1, Colturato, V.A.R. 1, Machado, C.M. 1,2 1 Serviço de Transplante de Medula Óssea – Hospital Amaral Carvalho – Jahu-SP 2 Laboratório de Virologia - Instituto de Medicina Tropical – Universidade de São Paulo

Relato de caso Introdução Parvovírus humano B19 está relacionado a manifestações clínicas a depender do hospedeiro infectado. Em crianças, é causa do Eritema Infeccioso, manifestando-se com febre discreta e eritema cutâneo difuso. Manifestações clínicas típicas do vírus caracterizam-se por febre, artralgia e edema. Há, ainda, evolução de casos com aplasia de série eritróide, geralmente transitória, podendo apresentar recorrência crônica; aplasia eritróide pura em pacientes imunossuprimidos; artropatia; hidropsia fetal não imune; vasculites; miocardite; meningoencefalite; púrpura imune, entre outros. O envolvimento articular é bem descrito e envolve, geralmente, pequenas articulações. O quadro clínico é acompanhado de eritema cutâneo difuso e os sintomas articulares têm resolução em três semanas, persistindo ou apresentando certo grau de recorrência na minoria dos casos. A patogênese da artropatia ainda é pouco conhecida, sendo possível que a persistência do vírus em linfócitos, macrófagos e células dendríticas contribua para o processo inflamatório em articulações. Caso A.C.G., masculino, 18 anos, submetido a Transplante de Células-Tronco Hematopoiéticas (TCTH) em julho de 2012, por Leucemia Linfóide Aguda de alto risco, diagnóstico em 2002. Paciente desenvolveu Doença Enxerto Contra Hospedeiro crônica (DECHc) moderada no D+ 270, tratada com corticoesteróides (Metilprednisolona 1mg/Kg/dia). Vinha fazendo desmame lento e progressivo do corticosteroide até que, no D+426, iniciou quadro de dor articular intensa, abrangendo cotovelos e joelhos, sem sinais flogísticos. Pesquisa de reativação de citomegalovírus foi negativa e Fator Anti-Núcleo (FAN), padrão nuclear, positivo 1/160. Inicialmente, foi considerada a hipótese de progressão de DECHc com envolvimento articular e introduzido corticoesteróide (metilprednisolona 1mg/Kg/dia), com melhora importante de quadro clínico posteriormente. Paciente manteve-se estável, com dor controlada até que no D+540, apresentou um episódio de crise convulsiva tônico-clônico generalizada e piora do quadro articular durante o desmame de corticoterapia: dor articular intensa (joelhos e cotovelos predominantemente) com perda de força dos quatro membros e arreflexia profunda, sugerindo, clinicamente, polineuropatia periférica. Ressonância nuclear magnética de crânio, colunas dorsal e lombar normais. Eletroneuromiografia compatível com polirradiculopatia crônica mista pronunciada. A reação em cadeia da polimerase (PCR) para panherpes resultou negativo para todos os herpesvírus, assim como para poliomavírus JC e BK. Hemoculturas e culturas em geral do líquor foram negativas, assim como Imunofenotipagem para pesquisa de doença residual mínima. Análise clínica do líquido cefalorraquidiano sem alterações. Amostras de líquor e sangue periférico resultaram positivas para Parvovírus B19 por meio de PCR. Desta maneira, iniciou-se terapia com imunoglubulina humana endovenosa (500mg/Kg/semana), manteve-se corticoterapia (prednisona 1mg/Kg/dia), além de fisioterapia diária e acompanhamento em ambulatório da terapia ocupacional. Paciente apresentou melhora exígua em 75 dias de tratamento, havendo sido feitas medidas de amplitude de articulações: houve aumento de 15o em flexão do cotovelo direito, e 12o em cotovelo esquerdo; 10o em extensão do cotovelo esquerdo; 10o em flexão do joelho esquerdo. Paciente mantido sob avaliação ambulatorial semanal, havendo sido optado por nova proposta terapêutica com plasmaferérese, que ainda não foi iniciada até o presente momento. Não são encontrados dados na literatura com significância estatística mostrando diferença em taxas de comprometimento seqüelar e mortalidade entre os modos terapêuticos sugeridos atualmente. Ainda, dada a baixa incidência de casos relatados, não há dados informativos sobre indicação vigilância de infecção por Parvovirus B19 em pacientes imunossuprimidos, assim como critérios diagnósticos e manejo terapêutico.

Implantação de um Programa de Gestão de Qualidade em Unidade de Internação de Transplante de Células Tronco Hematopoéticas

Waisbeck, T.M.B.; Vogel, C.; Costa, L.S.S.; Nogueira, R.M.G.; Hamerschlak, N.; Ribeiro, A.A.F.

Hospital Israelita Albert Einstein

É crescente a preocupação das unidades de saúde em buscar um sistema de qualidade, a implantação de um programa de qualidade e práticas de melhoria contínua é importante ferramenta de garantia de segurança do paciente, controle dos processos, credibilidade e transparência dos serviços de saúde. A instituição iniciou a implantação de certificações e acreditações em 1994 e desde então possui um programa de manutenção e ampliação de modelos gerais e específicos reconhecidos internacionalmente. Diversos indicadores são gerenciados e contemplam o Dashboard institucional, como Taxa de infecção de corrente sanguínea associada à cateter venoso central (CVC), Taxa de glicemia menor que 60mg/dL, Taxa de erro de medicação, Taxa de queda com dano grave e moderado, entre outros. Além disso, um sistema de notificação de eventos dispara a análise de eventos adversos para as áreas responsáveis.

O transplante de células tronco hematopoéticas (TCTH), é uma das formas de tratamento para muitos pacientes com doenças graves do sistema hematopoético. O procedimento está associado a riscos substanciais de morbi-mortalidade, além de ser um tratamento complexo e de alto custo. A acreditação para centros de transplante tornou-se padrão nos Estados Unidos e Europa, sendo exigido por lei em alguns países.

O Brasil foi o pioneiro na América Latina a conquistar a certificação pela Fundação para acreditação em terapia celular (FACT), um programa de acreditação voluntária, que estabelece padrões de qualidade para prática médica e laboratorial em terapia celular. Em 2010 a instituição iniciou o processo de acreditação FACT para terapia celular, para tanto se faz necessário conhecer cada parte do sistema, monitorar processos e resultados assistenciais.

Foi criado um comitê de qualidade multiprofissional, cujo objetivo é estabelecer uma cultura de segurança ao paciente submetido à TCTH, agindo de forma proativa frente aos riscos inerentes do processo. O comitê é responsável pela mensuração e gerenciamento de indicadores assistenciais específicos da área, elaboração e revisão de protocolos, procedimentos, formulários e análise de eventos adversos.

Atualmente são gerenciados os seguintes indicadores: Transferência de pacientes submetidos à TCTH, internados para UTI/SEMI; Alteração de protocolo de condicionamento por alteração de planejamento e Antibioticoterapia até 60 minutos para neutropenia febril. Os protocolos, procedimentos e formulários são revisados com base em bibliografia atual e medicina baseada em evidências. Os eventos adversos são rastreados, efetua-se análise de causa-raiz e discussões em reuniões multiprofissionais mensais, ciclos de melhoria contínua (PDCA) são elaborados com o objetivo de implementar novas práticas e avalia-las.

É através de um sistema gerenciado de qualidade que se pode prover segurança, qualidade e efetividade no tratamento/cuidado prestado.

Transplante  de  células-­‐tronco  hematopoéticas  autólogo  em  Linfoma  não  Hodgkin  difuso  de  grandes  células  B  –  Experiência  da  unidade  de  Transplante  de  Medula  Óssea  do  Hospital  A.  C.  Camargo  –  São  Paulo  –  Brasil  

Marconi, T D; Schmidt Filho, J; Vieira, G M M; Moura, F L ; Nascimento M M; Farnese, V C; Bautzer, V.

AC Camargo Cancer Center

Os  pacientes  com  Linfoma  não-­‐Hodgkin  Difuso  de  Grandes  Células  B  (LNHDGCB)  que  não  atingem  remissão  completa  após  a  primeira  linha  de  tratamento  ou  recidivados  apresentam  prognóstico  reservado.  Apenas  20-­‐30%  obtêm  sobrevida  prolongada  com  quimioterapia  convencional.  O  transplante  de  células  tronco-­‐hematopoiéticas  (TCTH)  autólogo  é  a  terapia  de  escolha  para  pacientes  em  primeira  recidiva  e  quimiossensíveis,  atingindo  40  a  45%  de  índices  de  cura  nestes  casos.  

Entre  julho  de  2005  a  novembro  de  2013,  102  pacientes  com  LNH  foram  submetidos  ao  primeiro  TCTH,  sendo  49  casos  de  Linfoma  não  Hodgkin  Difuso  de  Grandes  Células  B,    9  de  Linfoma  Folicular,  22  de  Linfoma  do  Manto,  14  de  Linfoma  de  células  T,    3  de  Linfoma  de  Burkitt  e  5  de  outros  tipos.  O  objetivo  desse  estudo  foi  analisar,  retrospectivamente,  dados  clínicos  e  laboratoriais  dos  102  pacientes  com  LNHDGCB.  Os  critérios  de  inclusão  foram  pacientes  com  LNHDGCB  submetidos  ao  1ºTCTH  autólogo  num  serviço  terciário  de  oncologia.    

A  idade  mediana  dos  pacientes  foi  48,93  anos  (22  a  68  anos),  64,7%  eram  homens.  Quanto  ao  status  da  doença  pré  TMO  67%  estavam  em  resposta  completa,  28  %  em  resposta  parcial,  4%  foram  refratários  a  quimioterapia  e  1%  estavam  estáveis.    A  fonte  de  células  tronco  hematopoiéticas  foi  periférica  em  88  pacientes,  PBSC+MO  em  10  e  medula  óssea  em  apenas  4  casos.O  BEAM  foi  o  esquema  de  condicionamento  em  68%  dos  casos,  CBV  em  26%  e  ivBuCyVP  em  8%.  Onze  pacientes  faleceram  nos  primeiros  100  dias,  sendo  4  por  infecção  e  4  por  neoplasia,  e  apenas  1  por  toxicidade  a  quimioterapia.    

O  TCTH  autólogo  é  uma  alternativa  segura  e  eficaz  para  o  tratamento  de  pacientes  com  LNHDGCB  em  nosso  meio.    Está  bem  indicado  quando  o  paciente  apresenta-­‐se  recidivado  com  quimiossensibilidade,  porém  mais  estudos  são  necessários  para  determinar  sua  efetividade  naqueles  com  fatores  de  alto  risco  em  primeira  remissão.      

Relato de Caso: Transplante de medula óssea alogênico após falha de medula óssea em transplante autólogo

Marconi, T D; Schmidt Filho, J; Vieira, G M M; Moura, F L ; Nascimento M M; Farnese, V C; Bautzer, V.

AC Camargo Cancer Center

A falha de enxertia é uma complicação significativa do transplante de medula óssea (TMO), sendo mais comumente relatada após o alogênico. Pode ocorrer como ausência de enxertia inicial ou perda após a enxertia das células do doador. Relataremos aqui um caso de falha de enxertia após TMO autólogo.

Relato de Caso

Paciente do sexo masculinom 53 anos, portador de Mieloma Múltiplo diagnosticado em 2009. Foi submetido ao primeiro TMO autólogo em julho de 2011 com progressão de doença 10 meses após. Realizou então 6 ciclos de CVD atingindo resposta parcial. No segundo TMO autólogo foi optado por condicionamento mieloablativo com bussulfano (3,2 mg/kg/dia do D-5 ao D3) e melfalano (140 mg/m2 no D-2). Foram infundidas células de backup no valor de 3,5 x 10^6 células CD34/kg. O paciente evoluiu então com pancitopenia prolongada, neutropenia febril e aspergilose pulmonar provavel. No D+56 foi iniciado condicionamento não mieloablativo com fludarabina 30 mg/m2 de D-4 a D-2 e TBI no D0. Foram infundidas 8 x 10^6 células CD34/kg. O TMO alogênico foi aparentado fullmatch ABO compatível. Para profilaxia contra doença do enxerto versus hospedeiro (DECH) foram administrados ciclosporina e micofenolato de mofetila.

A enxertia neutrofílica ocorreu no D+11 do TMO alogênico. Houve melhora lenta e progressiva da aspergilose pulmonar. Foi diagnoosticado ainda reativação de citomegalovírus sendo tratado preemptivamente com ganciclovir. De complicação do TMO o paciente apresentou até o momento DECH de trato gastrointestinal com boa resposta a corticoterapia, recebendo alta no D+108 do TMO autólogo.

Discussão

No TMO alogênico a falha de enxertia pode ser devido a presença de linfócitos T ou ausência de células do doador na medula ou no sangue. Com relação ao TMO autólogo há poucos relatos, mas podem ser consideradas como causas as infecções virais, especialmente citomegalovírus, herpes vírus humano tipo 6 e parvovirus.

Uma opção de tratamento é o retransplante com condicionamento diferente do primeiro realizado, o que ocorreu com sucesso no caso relatado. Considerando o alto risco de nova falha de enxertia e GVHD recomenda-se o uso de profilaxia. Um outra opção em estudo é o uso de células mesenquimais.

Avaliação do transplante autólogo para o Linfoma de Hodgkin no Hospital de Câncer de Barretos.

Bueno, F.C; Cruz, K.R. P; Esteves, M. F.V; Castro, N.S.

Hospital de Câncer de Barrestos – Fundação Pio XII

Introdução: Aproximadamente 30% dos pacientes com Linfoma de Hodgkin (LH) terão recidiva da doença e 70% a 80% apresentarão resposta ao transplante autólogo com aumento da sobrevida: O transplante autólogo é o tratamento de escolha para pacientes com LH recidivado ou refratário, cuja doença apresente sensibilidade a tratamentos de resgate. A estratégia se baseia no escalonamento de doses convencionais com suporte de células tronco hematopoiéticas, possibilitando redução significativa de células tumorais e cura.

Materiais e Métodos: Revisamos 262 prontuários de pacientes tratados por LH entre 2000 e 2010 no Serviço de Hematologia e Transplante de Medula Óssea do Hospital de Câncer de Barretos. Os pacientes foram avaliados quanto ao estadiamento, idade, sexo, índice prognóstico e quanto à resposta ao tratamento de resgate antes do transplante. Avaliamos a sobrevida global e a sobrevida livre de doença. Os cálculos foram realizados utilizando o programa SPSS, versão 21. Todos os pacientes realizaram o esquema BEAM como condicionamento e receberam G-CSF após o 5º dia até enxertia.

Resultados: A amostra analisada foi constituída de 23 pacientes que foram submetidos ao transplante autólogo. A média de idade foi de 32,4 anos, variando de 15,3 à 53,5 anos. Do total, 13 eram homens e 10 mulheres. O estadiamento ao diagnóstico foi de 15 estádio II; 3 estádio III e 5 estadio IV. Cinco pacientes apresentaram índice prognóstico elevado ao diagnóstico. Dos 23 pacientes transplantados, 7 foram considerados antes do transplante em remissão completa, 12 em remissão parcial e 4 refratários/progressão. Nos pacientes que tiveram recidiva, 72,3% necessitaram de 1 linha de resgate; 16,7% receberam 2 linhas e 11,1% receberam 3 linhas. O sangue periférico foi a fonte de células de 21 pacientes; um recebeu medula óssea e um recebeu fonte combinada. A mediana de células coletadas foi de 6,23x106 CD34/Kg, ( 3,7x106 CD34/Kg a 12,4x106 CD34/Kg). Dezessete pacientes atingiram remissão completa, 1 remissão parcial e 1 com doença progressiva após o transplante. Três pacientes faleceram por sepse antes da enxertia, 1 paciente faleceu com doença progressiva 17 meses pós enxertia e 6 faleceram após o transplante. A mortalidade relacionada ao tratamento foi de 13%, a mediana de sobrevida global foi de 60% e a sobrevida livre de progressão foi de 54% .

Conclusão: Nossos resultados mostram que o emprego de quimioterapia em altas doses seguido de infusão de células progenitoras hematopoéticas conseguiu induzir um controle da doença em longo prazo em pacientes com LH recidivado. A escolha do protocolo BEAM como esquema de condicionamento mostrou baixa mortalidade. A complicação principal deste tratamento é relacionada ao uso de radioterapia corporal total em paciente com tumor Bulky mediastinal irradiado. Dois pacientes que morreram, utilizaram radioterapia antes do transplante. Não encontramos diferença estatística entre o número de linhas de quimioterapia para se alcançar uma melhor resposta com o transplante. Nossos resultados confirmam que o transplante autólogo proporciona um aumento da sobrevida em uma proporção de pacientes com LH recidivado/refratário.

Transplante de células tronco hematopoéticas no Hospital de Câncer de Barretos em 2013 – panorama geral

Esteves, M.F.V; Carmo,  B.C.N;  Rossine,  S.M;  Oliveira,  L.C.F;  Cruz,  K.R.P;  Paton,  E.J.A.  

Hospital de Câncer de Barrretos – Fundação Pio XII

INTRODUÇÃO: O transplante de células tronco hematopoéticas (TCTH) é uma modalidade terapêutica capaz de reconstituir o sistema hematopoético e imunológico, acometidos por doenças hematológicas, oncológicas e onco-hematológicas. Os TCTHs podem ser divididos basicamente em 3 tipos: autólogo, singênico e alogênico que se divide em aparentado e não – aparentado. A fonte de células pode ser a medula óssea, o sangue periférico ou o cordão umbilical.

OBJETIVO: Caracterizar o perfil epidemiológico de pacientes submetidos ao TCTH no Hospital de Câncer de Barretos, no ano de 2013.

MÉTODO: Trata-se de um estudo retrospectivo de natureza descritiva, com base no “Livro de Registro” da Unidade de Transplante de Medula Óssea no Hospital de Câncer de Barretos com um total de 49 pacientes adultos e crianças submetidos ao transplante no período.

RESULTADOS: O perfil epidemiológico de 49 pacientes neste período. 53 % (26) eram do sexo masculino e 47% (23) do sexo feminino. Destes 60% autólogos e 40% alogênicos. Verificou-se que a média das idades foi de 36 anos (01- 66). A doença mais freqüente foi a Leucemia Mielóide Aguda (23%) seguido por Linfoma de Hodgkin (23%), Mieloma Múltiplo (23%) Linfoma Não Hodgkin (10%), Leucemia Linfóide Aguda (8%) e outras (13%). Com relação ao local de residência foram atendidos pacientes provenientes de 8 estados diferentes, sendo predominante o estado de SP (54%), seguido de MG (17%), RO (10%) e Goiás ( 8%). Quanto ao método de coleta das células tronco utilizadas, 9 (18%) foram de Medula óssea e 40 (82%) de Sangue Periférico. A data da enxertia variou do D+ 9 até o D+30, com 30% de enxertia no D+ 10, com 1 óbito antes da enxertia. Os condicionamentos usados nos pacientes foram diversos, visto que há uma vasta gama de doenças abordadas no serviço. Após o TCTH 26 pacientes apresentaram mucosite na proporção de grau I 15%, grau II 27%, grau II 35% e grau IV 23%. Em relação a complicações infecciosas, houve 14 casos por agente bacteriano e 5 por agente viral. A taxa de mortalidade relacionada ao Transplante desta amostra foi de 2,9%. A taxa de mortalidade tardia (após o D + 100) foi de 2,4%, sendo as principais causas a recidiva da doença de base e complicações relacionadas à DECH.

CONCLUSÃO: Os pacientes analisados, submetidos ao TCTH em nossa Instituição são originários de diferentes regiões do país, atendidos exclusivamente via SUS e apresentam um baixa taxa de mortalidade relacionada aos procedimentos.