Quando Pesquisar Trombofilias

2º Curso de Circulação PulmonarSBPT São Paulo 2009

Alex Gonçalves MacedoMestre em Pneumologia UNIFESP-EPM

TrombofiliasEstados Primários de Hipercoagulação

Deficiência de Fatores Antitrombóticos

Deficiência de Antitrombina IIIDeficiência de Proteína CDeficiência de Proteína S

Aumento de Fatores Protromboticos

Mutação do Fator Va(Res.da Ptn Ca, fator V Leiden)Protrombina (mutação da PTB G20210A)Fatores VII,VIII,IX,XIFator von WillebrandFibrinogênio ( disfibrinogenias)

Up to date 2009

TrombofiliasEstados Secundários de Hipercoagulação

Hiperviscosidade

Estase Venosa

Obesidade

Pós operatório

Trauma

Gravidez

Doenças Mieloproliferativas

Neoplasias

Anormalidades no fluxo Anormalidades no Sangue Anormalidades nos vasos

Contraceptivos Orais Up to date 2009

TrombofiliasEstados Secundários de Hipercoagulação

S. Nefrótica

Hem. Paroxística Noturna

Hiperlipidemia

Trombose associada a Heparina

Diabetes

PTT

Anticorpo Antifosfolípide

Anormalidades no fluxo Anormalidades no Sangue Anormalidades nos vasos

HiperhomocisteínemiaUp to date 2009

Clinical and laboratory evaluation of thrombophilia

Clin Chest Med 24 (2003) 153– 170

Stephanie L. Perry, MD, Thomas L. Ortel, MD, PhD

Prevalência de Trombofilia em TVP

Condição Pacientes nãoselecionados (%)

TVP < 50 anosPaciente ou Familiar

1º grau (%) Fator V Leiden 12 40*

Mutação ProtrombinaG202110A

6 18*

Def. ATT, PtnC, Ptn S 5 15

Anticorpo Antifosfolípide

5 10

* Apenas em caucasianosJ Intern Med Suppl 1997;740:9-15.

Principais Trombofilias de importância Clínica

Deficiência de Antitrombina III

• Antitrombina inibe Trombina Formação fibrina

• Freqüência: População Assintomática 1-350 População Sintomática 1-2000 a 1-5000 População TEV 1-100 a 2-100

Trombose Recorrente (>45ª) 2,5-100

•Tipo I: Deficiência quantitativa•TipoII: Deficiência qualitativa

x x

Principais Trombofilias de importância Clínica

Deficiência de Proteína C

•Proteína C Inativa fator Va e VIIa Formação de Fibrina

•Prevalência: População geral 1-200 a 1-500 TEV 3-100 a 4-100

•Tipo I: deficiência quantitativa•Tipo II: deficiência qualitativa

x x

Principais Trombofilias de importância Clínica

Deficiência de Proteína S

•Proteína S Inativa fator Va e VIIa Formação de Fibrina Cofator da Ptn Ca

•Prevalência: População geral 1-3000 TEV 2-100 a 3-100

•Proteína S Ligada C4b proteína 60-65% Livre ( Efetiva ) 35-40%

• Dosagem: Proteína S total normal Proteína S livre baixa

x x

Principais Trombofilias de importância Clínica

Deficiência do Fator V Leyden

•Fator V Mutação G1691A Arg 504Glin Fator V Res PtnCa

•Prevalência: População normal 3-7% variável TEV até 20%

•Maior na população caucasiana e menor na negra e asiática

•Forma homozigótica é a mais efetiva na síndrome clínica

G-guanina A-adenina Arg-arginina Glin-glicina

“Screening population”

Serviço público de saúde no qual membros de uma população definida que não necessariamente sabem ser de risco ou estão sendo afetados por uma doença ou complicações desta, o qual são questionados ou ofertados testes que pode identificar aqueles indivíduos que a serem beneficiados por outros testes ou tratamentos.

http://www.nsc.nhs.uk

“Screening population”

Validade Efetividade Reprodutibilidade Custo-efetividade

http://www.nsc.nhs.uk

Quando testar?

Testes para Trombofiliaprevenção na prescrição de contraceptivo oral

Fator V Leiden - testar 92000 mulheres para 1 diagnostico. Custo para prevenção de 1 episódio TEV custo de US$ 300 milhões

Screening for factor V Leiden mutation before prescribing combination oral contraceptives.

Fertil Steril 1999;72:646–651.

Ptn C deficiência- US$ 433/ p 1 caso Ptn S deficiência-US$ 7795/p 1 casoScreening for activated protein C resistance before oral contraceptive treatment: a pilot study. Contraception 1999; 59:293–299.

Current Opinion in Hematology 2007, 14:500–503

Does thrombophilia testing help in the

clinical management of patients? Testado: Ptn C, PtnS, ATT, FVL,PRT

G202110A, Situações clínicas . Trombose venosa

e arterial e gravidez Testar X não Testar

Não alteraram a evolução clínica dos pacientes envolvidos

Br J Haematol. 2008 Nov;143(3):321-35. Epub 2008 Aug 15.

Trombofilias: quando testar?

TEV recorrente TEV com < 50 anos Parente em 1º grau com TEV antes dos

50anos TEV ou Trombose Arterial em criança

TEV em qquer idade sem Fator de Risco TEV em locais incomuns TEV na gravidez e puerpério 2 ou mais episódios de perda fetal

Riscoimportante

Riscomoderado

# Ann Intern Med 2001; 135:367. # Am J Med. 2008 Jun;121(6):458-63. # Up to date 2009 # 8ª ACCP 2008

Avaliar Trombofilias Secundárias

Testes Risco importante

RiscoModerado

Fator V Leiden sim sim

Mutação Protrombina sim sim

Anticorpo Antifosfolípide sim sim

Def. Antitrombina III sim não

Def. Ptn C sim não

Def. Ptn S sim não

# Ann Intern Med 2001; 135:367. # Up to date 2009# Am J Med. 2008 Jun;121(6):458-63.

Trombofilias Primárias O que testar?

# 8ª ACCP 2008