QUESTES AULA 1 1. Onde so produzidos e a que linhagem hematopotica se relacionam a EPO, TPO e G-CSF? Resposta resunida A Eritropoetina uma citocina produzida nos rins e em menor parte no fgado e estimula a produo de hemcias; a trombopoetina produzida no fgado e em menor parte nos rins e medula ssea e estimula a produo de plaquetas; j o fator estimulante de colnias de granulcitos(G-CSF) produzido pelo endotlio, fibroblastos e macrfagos e induz a maturao final dos granulcitos. Resposta detalhada A eritropoietina (EPO) uma citocina produzida pelos rins e, em menor parte, pelo fgado. Ela responsvel por sustentar a eritropoiese, sendo essencial para a diferenciao dos BFU-Es (burst-forming unit erythroid cells) em proeritroblastos. A trombopoietina (TPO), citocina produzida pelo fgado e, em menor parte, pelos rins, induz aumento de tamanho e nmero de megacaricitos (via receptor c-Mpl), aumentando do nmero de plaquetas circulantes. O G-CSF (granulocyte colony stimulating factor), fator produzido por macrfagos, fibroblastos e pelo endotlio, uma glicoprotena que guia a maturao final dos granulcitos. 2. Cite 3 caractersticas da clula tronco hematopotica. So clulas raras na medula ssea, apresentam 3 marcadores de superfcie (CD34, CD117 e MDR - protena de proteo do material gentico) e so quiescentes na maioria do tempo, apenas tornam-se ativas quando h estimulo por necessidades do corpo. A clula tronco hematopoitica (HSC) deve apresentar as seguintes caractersticas: (1)multipotencialidade; (2)capacidade de se auto-renovar (diviso celular conservadora de caractersticas); (3)apresentao de receptor MDR (multidrug resistance) na membrana cellular, com a funo de proteo de seu material gentico e de sua viabilidade. Ambas as respostas esto corretas. 3. Explique porque na medula ssea a relao entre o numero de elementos da SG e da SV de 3:1 e no sangue perifrico o nmero de hemcias muito maior do que o nmero de leuccitos? H dois motivos: 1. Tempo de vida mdio das clulas vermelhas (120 dias) maior do que o dos leuccitos neutrfilos (6hs). 2.Os leuccitos, aps serem lanados corrente sangunea ficam em circulao at serem recrutados e mobilizados para locais de leso tecidual, onde exercero sua funo de defesa.

4. O que significa desvio a esquerda em relao a SG no sangue perifrico? Normalmente s so encontrados no SP bastonetes e segmentados. Em situaes de grande demanda, como nas infeces bacterianas, ocorre o desvio a esquerda da srie granuloctica, correspondendo a liberao de formas mais jovens na circulao como metamielcitos, mielcitos e prmielcitos. Significa que no sangue perifrico h maior nmero de clulas jovens da SG (metamielcitos, mielcitos, prmielocitos) e/ou bastonetes em resposta infeces (principalmente por bactrias gram-positivas). Ambas as respostas esto corretas. 5. Quais as principais informaes obtidas do esfregao e da bipsia de medula ssea? Esfregao (mielograma): permite e avalio detalhada das caractersticas morfolgicas das clulas hematopoticas e a caracterizao seus estgios de diferenciao. Bipsia: permite a avaliao de 3 parmetros: a arquiterura do tecido, identificando a localizao habitual das 3 sries hematopoticas; acelularidade, atravs da proporo de tecidos hematopotica e clulas adiposas, e o estroma de fibras reticulnicas/colagennicas que constitui o arcaboo do tecido medular. As respostas estavam parcialmente corretas e coloquei uma resposta mais pertinente.

6. Descreva e exemplifique os 3 grupos fisopatolgicos das anemias -Anemia por falta de produo de eritrcitos: h reduo de reticulcitos, pode ser causada por carncia de ferro, vitamina B12 ou cido flico, falta de eritropoetina, reduo de tecido eritropotico devido ao de agentes qumicos, fsicos ou infeces, e infiltrao da medula ssea por neoplasias (leucemias, mielomas, metstases). -Anemia por excesso de destruio de eritrcitos: h aumento de reticulcitos, pode ser causada por defeitos nos eritrcitos (doenas da membrana do glbulo vermelho, eritroenzimopatias, hemoglobinopatias, talacemias) ou por agresso ao eritrcito (pasasitas, toxinas, agentes fsicos, trauma). -Anemia por perdas: nas hemorragias agudas h aumento de reticulcitos e nas crnicas h reduo de reticulcitos, devido carncia de ferro. Excelente! As 2 respostas estavam corretas e foram sintetizadas. 7. Descreva e exemplifique os 3 grupos morfolgicos das anemias. A classificao morfolgica se d, basicamente, pelo tamanho e grau de hemoglobinizao das hemcias, podendo ser: - Anemia microctica hipocrmica: caracterizada por tamanho reduzido dos eritrcitos, explicitado pela reduo do volume corpuscular mdio (VCM100fl). Dentre os exemplos esto as anemias por deficincia de B12 e cido flico. - Anemia normoctica normocrmica: caracteriza-se por no apresentar alteraes dos ndices hematimtricos, como ocorre na anemia da doena crnica. Muito bom mesmo! 8. Como ocorre a falcizao das hemcias na anemia falciforme? Resposta objetiva A anemia falciforme uma doena autossmica recessiva que se d pela substituio de um aminocido na cadeia proteica da hemoglobin (-globina), resultando em uma hemoglobina denominada S. Em situao de hipooxigenao essa protena forma polmeros que se dispe em feixes paralelos rgidos que conferem a hemcia a forma de foice. Resposta detalhada As hemoglobinas A (HbA) e fetal (HbF), mesmo em concentraes elevadas, no formam estruturas organizadas dentro das hemcias, quer quando oxigenadas ou desoxigenadas. As molculas de HbS, por outro lado, quando desoxigenadas, organizam-se em longos polmeros de filamentos duplos, que por sua vez se associam em feixes com um duplo filamento central rodeado de seis filamentos duplos de polmeros. Esses feixes de cristais dentro das hemcias podem ser vistos microscopia eletrnica e determinam deformaes das clulas. A deformao mais conhecida provocada por feixes de polmeros se organizando mais ou menos paralelamente, dando hemcia uma forma alongada conhecida por hemcia em foice ou falcizada. 9. Cite as 2 consequncias principais provenientes da falcizao das hemcias na anemia falciforme. Resposta objetiva Anemia hemoltica crnica (normoctica e normocrmica - menor sobrevida das HbS) e fenmeno oclusivo na microcirculao, causando multiplos infartos, principalmente em rgos de circulao terminal, como no bao e medula ssea. Resposta detalhada Como consequncia da anemia falciforme comum ocorrer microinfartos em diversos orgos devido a formao de pequenos trombos na microcirculao, particularmente em locais onde o fluxo sanguineo mais lento, como no bao e medulla ssea. Indivduos com anemia falciforme tem seus baos diminuidos e dores sseas como consequencia desses microinfartos.

10. Qual o mecanismo da auto-esplenectomia que ocorre na anemia falciforme? No bao, h uma intensa congesto da polpa vermelha, devido principalmente ao aprosionamento de eritrcitos falcmicos nos cordes esplnicos e sinusides. Esta eritrostase leva intensa hipxia tecidual, trombose, infarto e fibrose. Cicatrizaes continuadas causam progressiva diminuio do bao de modo que apenas uma pequena quantidade de recido fibroso permanece. 11. Qual a causa mais importante de deficincia de ferro nos pases ocidentais? Exemplifique. Resposta correta A causa mais comum de deficincia de ferro nos pases ocidentais a perda de sangue crnica, mais comumente pelo trato gastrointestinal, urinrio ou genital, levando a depleo dos deposits de ferro. As respostas de voces priorizaram a deficiencia nutricional, que no deixa de ter sua importancia nos paises em desenvolvimento. Entretanto, a questo generica, e com a dieta adequada, em condies habituais de necessidade de ferro, a dieta normal com ingesta de carne supre as necessidades do organism. Informaes adicionais adicionadas por voces a resposta: O Ferro pode ser fornecido ao organismo por alimentos de origem animal e vegetal, o de origem animal melhor aproveitado pelo organismo. So melhores fontes de ferro as carnes vermelhas, principalmente fgado de qualquer animal e outras vsceras (midos), como rim e corao; carnes de aves e de peixe; e mariscos crus. Ao contrrio do que muitas pessoas pensam, o leite e o ovo no so fontes importantes de Ferro. Contudo, no mercado j existem os leites enriquecidos com Ferro. Entre os alimentos de origem vegetal, destaca-se como fonte de ferro os folhosos verde-escuros (exceto espinafre), como agrio, couve, cheiro-verde, taioba; as leguminosas (feijes, fava, gro-de-bico, ervilha, lentilha); gros integrais ou enriquecidos; nozes e castanhas, melado de cana-de-acar, rapadura e acar mascavo. Tambm existem disponveis no mercado alimentos fortificados com ferro como farinhas de trigo e milho, cereais matinais, entre outros. A presena de cido ascrbico, disponvel em frutas ctricas, e alimentos ricos em protenas na refeio melhora a absoro de ferro proveniente de produtos vegetais, como: brcolis, beterraba, couve-flor e outros. Por outro lado, existem alguns fatores (fosfatos, polifenis, taninos, clcio) que podem inibir a absoro do ferro, presentes em caf, ch, mate, cereais integrais, leite e derivados. Outras causas so: verminoses e aumento das necessidades orgnicas, como gestao. 12. Em que grupo morfolgico se inclui a anemia por deficincia de ferro e quais os ndices hematimtricos caracteristicamente alterados? Resposta objetiva A anemia por deficincia de ferro inclui-se no grupo de anemias microcticas hipocrmicas; h reduo dos seguintes ndices hematimtricos: VCM, HCM e CHCM. 13. Na anemia associada a doena crnica como se encontram os depsitos de ferro na medula ssea, a concentrao srica de ferritina e a capacidade total de ligao de ferro? Qual a possvel explicao para esses achado? Resposta objetiva A anemia da doena crnica ocorre nas condies caracterizadas por inflamao crnica persistente e se caracterizam por: ferro abundante estocado nas clulas mononucleares fagocitrias, elevado nvel de ferretina srica e reduzida capacidade de ligao do ferro. Esta combinao sugere algum impedimento na transferncia do ferro do reservatrio para os precursores eritrides. Resposta detalhada Essa anemia se caracteriza por: - diminuio da concentrao do ferro srico

- diminuio da capacidade total de ligao do ferro - quantidade do ferro medular normal ou aumentada Pode-se dizer que a fisiopatologia da anemia da doena crnica se caracteriza por uma alterao metablica complexa, de diversos mecanismos, a saber: - Diminuio da sobrevida das hemcias: possivelmente devido a um estado de hiperreatividade do sistema imune secundria doena crnica, levando a uma precoce remoo das hemcias circulantes. Alm disso, outros fatores presentes nesses pacientes - tais como febre e liberao de toxinas microbianas - contribuem ainda mais para essa reduo da meia vida das hemcias. - Resposta medular inadequada: falha por parte da medula em aumentar consideravelmente a eritropoese frente ao estmulo da anemia. Isso pode ser explicado por uma liberao anormalmente baixa de eritropoetina nesses pacientes, e tambm pelo estado inflamatrio caracterstico, cujos mediadores teriam aes antagnicas s da eritropoetina. - Distrbio do metabolismo do ferro: observa-se uma dificuldade de tranferncia do ferro para as clulas da linhagem vermelha, sendo que esse permanece nos depsitos. Essa alterao tambm parece ser induzida pelos mediadores da inflamao. fonte: http://www.scielo.br/pdf/%0D/rbhh/v24n2/a09v24n2.pdf 14. O que e qual o mecanismo da assincronia ncleo-citoplasmtica nas anemias por deficincia de vitamina B12 e folato? Resposta objetiva Essas duas vitaminas so coenzimas necessrias para a sntese de timina, portanto, a falta dessas vitaminas resulta em sntese inadequada ou defeituosa do DNA; o que leva uma maturao nuclear defeituosa. Enquanto alguma maturao citoplasmtica prossegue antecipadamente em relao maturao nuclear. Essa situao descrita como assincronia ncleo-citoplasmtica. Resposta detalhada Como o nome diz, ocorre um desequilbrio entre a maturao nuclear e a maturao citoplasmtica, na qual a diviso celular se torna lenta em relao ao aumento do citoplasma. Os folatos (cido flico ou cido pteroilglutmico) tem como funo primordial transferir fragmentos de 1 carbono para aceptores que daro origem bases nitrogenadas (purinas e pirimidicas). Para tal funo, necessrio que os folatos circulantes (metil tetrahidrofolato- MHTF) sejam convertidos para a forma celular (tetrahidrofolato - THF, ou folato ativo). Essa reao catalizada pela enzima metionina sintase, que utiliza colabamina (vitamina B12) como cofator. Na ausncia de vitamina B12, no h converso do MHTF em THF (ou seja, h deficincia celular de folatos) e em ltima anlise a sntese de bases nitrogenadas ser afetada. 15. Quais os principais achados na medula ssea e no sangue perifrico nos individuais com anemia por deficincia de folato e vitamina B12? Um exame de sangue periftico normalmente revela pancitopenia, j que todas as linhagens mielides so afetadas. H variao marcante no tamanho e forma das hemcias (anisocitose), as quais todavia so normocrmicas. Muitas hemcias so macrocticas devido ao fato de serem mais espessas que as clulas normais. So tambm bem hemoglobinizadas. Tem baixa contagem de reticulcitos. Neutrfilos tambm so maiores que o normal (macropolimorfonucleares) e hipersegmentados, ou seja, eles tem cinco, seis ou mais lbulos. A medula em geral marcadamente hipercelular devido ao aumentado nmero de todos os tipos de precursores mielides os quais podem substituir completamente a medula gordurosa. Alterao megaloblstica detectada em todos os estgios do desenvolvimento da hemcia. Devido sntese de DNA alterada em todas as clulas em proliferao, os precursores granulocticos tambm demonstram assincronia citoplasmtica-nuclear na forma de metamielcitos gigantes e formas em basto. Megacaricitos tambm podem ser anormalmente grandes e possuir ncleo bizarro multilobulado. No sangue perifrico: - VCM elevado (>100 fl); - HCM elevado;

- Reticulcitos reduzidos; - Hipersegmentao de granulcitos; Na medula: - Hipercelularidade; - Alteraes megaloblsticas (assincronia ncleo-citoplasmtica, cromatina frouxa e rendilhada). fonte: http://pediatriasaopaulo.usp.br/upload/pdf/364.pdf

16. No que consiste e anemia perniciosa? Resposta objetiva Anemia perniciosa uma forma especfica de anemia megaloblstica causada por gatrite atrfica e uma falha na produo de fator intrnseco que leva a uma deficincia de vitamina B12, prejudicando a sntese de DNA e portanto a diviso celular. Resposta detalhada Anemia Perniciosa uma anemia megaloblstica causada por gastrite atrfica e deficincia na produo do fator intrnseco, o que leva a deficincia de vitamina B12. Acredita-se que a deficiencia de fator intrnseco ocorra por mecanismo auto-imune, o que pode ocorrer de 3 formas (segundo Robbins 7) : O anticorpo tipo I, o qual boqueia ligao de vitamina B12 e fator intrnseco O anticorpo tipo II impede a ligao do complexo vitamina B12-fator intrnseco no receptor presente no leo o anticorpo tipo III reconhece subunidades alfa e beta da bomba gstrica de prtons. Este anticorpo no especfico para anemia perniciosa, sendo encontrado em mais de 50% de idosos com gastrite idioptica crnica no associada a anemia perniciosa. Muito provavelmente resultam de leso gastrica, ao invs de caus-la Todavia, no foi provado que os auto-anticorpos sejam a causa principal das alteraes gstricas. Provavelmente o incio causado por resposta auto-reativa de clulas T, o que leva leso na mucosa gstrica, desencadeado a formao de auto-anticorpos. Aps a leso, se a quantidade de fator intrnseco cai abaixo de um limiar e as reservas de vitamina B12 so depletadas, ininia-se o quadro de anemia perniciosa. Morfologicamente, pode ser observado no sistema digestrio glossite atrfica: a lngua fica brilhante, vitrificada e carnosa no estmago, so observadas alteraes semelhantes da gastrite difusa crnica. H atrofia das gldulas fndicas do estmago, com diminuio de clulas principais e parietais. O espitlio substitudo por clulas caliciformes que podem ser aumentadas (alterao megaloblstica) no sistema nervoso na medula, pode haver degenerao de mielina nos tratos dorsal e lateral Clinicamente, a anemia perniciosa cursa com: anemia megaloblstica moderada a grave leucopenia com granulcito hipersegmentados trombocitopeia leve moderada ictercia leve (devido eritrooese ineficaz e hemlise perifrica) alteraes neurolgicas (tratos espinhais pstero-laterais), pois falta de vitamina de B12 est associada a aumento da concentrao plasmtca de cido metil-malnico e propionato (pois a enzima metil-malonilconenzma A mutase necessidade de B12 para funcionar), o que leva incorporao anormais de cidos graxos em lipdios neuronais, sugere-se que esta anormalidade leva a quebra de mielina, levand s complicaes neurolgicas acloridria, mesmo aps estimulao com histamina incapacidade de absorver dose oral de cobalamina nveis sricos baixos de vitamina B12 nveis elevados de homocistena e cido metilmalnico. Altos nveis de homocistena so um fator de risco para aterosclerose e trombose grande resposta reticuloctica aps administrao de vitamina B12

Excelente reviso so tema! 17. O que voc espera observar no exame histolgico da bipsia de medula ssea em um paciente com pancitopenia e suspeita clnica de anemia aplsica? Em um paciente com pancitopenia, h reduo global de leuccitos (leucopenia), plaquetas (trombocitopenia) e eritrcitos, o que pode ocorrer em uma anemia aplsica, em que a medula ssea se torna incapaz de realizar hematopoese, principalmente pela reduo do nmero de clulas hematopoticas. Espera-se portanto a reduo da celularidade da medula ssea nesses casos, alm do aumento do nmero de adipcitos nesse tecido. Muito bom! 18. Como se encontram os reticulcitos no sangue perifrico respectivamente na anemia aplsica, anemia hemoltica e na anemia mielotsica? Na anemia aplsica, os reticulcitos do sangue perifrico se encontram reduzidos; na anemia hemoltica eles encontram-se aumentados e na anemia mielotsica (invaso da medula sea por outros tipos celulares), h reduo dos reticulcitos no sangue perifrico. Muito bom!

19. A hemoglobina do adulto normal, ou HBA, constituda por 2 cadeias de -globina e 2 cadeias de globina. O que caracteriza a hemoglobina nas diversas formas de talassemia? Resposta objetiva Nas diversas formas de talassemia h alteraes genticas que levam reduo da stese da cadeia (alfatalassemia) ou (beta-talassemia) da hemoglobina, portanto ocorre reduo da hemoglobina intracelular (hipocromia) e excesso relativo de cadeia no pareada, que se agrega na forma de incluses insolveis dentro das hemcias e seus precursores. Resposta detalhada Nas beta-talassemias, h reduo da sntese de beta-globinas, resultando em hemcias sub-hemoglobinizadas, com reduo significativa de HbA, hipocrmicas, microcticas e com baixa capacidade de transportar oxignio. Ademais, a cadeia alfa em excesso se precipita, formando incluses insolveis que provocam danos membrana celular. Esse fenmeno pode ocasionar a eritropoese ineficaz (apoptose de normoblastos na medula ssea) e hemlise (pela lise das hemcias maduras no bao, uma vez reconhecidas como clulas pouco maleveis e com deformao de membrana). Nas alfa-talassemias, h reduo da sntese da alfa-globina, ocorrendo acmulo de beta, gama e delta-globinas. Neste caso, alm da reduo de HbA, nos recm-nascidos, h formao de gama4-tetrmero, ou hemoglobina de Bart. J no adulto, alm da reduo de HbA, h formao de beta4 tetrmero, ou HbH. Tanto a HbH como a Hb de Bart, so formas mais estveis e portanto, causam menos hemlise e eritropoese ineficaz do que na betatalassemia.

20. Qual o principal mecanismo envolvido nas deformidades esquelticas na -talassemia maior? Resposta objetiva Na -talassemia maior a anemia grave leva a hipoxia tecidual, que provoca aumento de eritropoetina, causando expanso medular responsvel pelas deformidades sseas. Resposta detalhada Na beta-tassemia maior (indivduos homozigotos para a mutao da beta globina), devido anemia mais grave, h maior produo de eritropoetina (situao de anxia), que resulta em hiperplasia eritride na medula ssea. O aumento dessa subpopulao leva a alterao do desenvolvimento sseo, implicando em deformidades esquelticas.

21. Cite duas situaes onde pode ser observada a policitemia como uma resposta fisiolgica. A policitemia pode ser secundria a hipxia crnica causada por pneumopatias ou grandes altitudes.

22. Para que serve a imunofenotipagem das clulas linfides? Serve para definir qual a linhagem da clula (linfcito B ou linfcito T), para saber qual o estgio de diferenciao celular e para avaliar a clonalidade nas linfoproliferaes de clulas B atravs da deteco da restrio de acdeias leves kappa e lambda.

23. Quais as 2 tcnicas mais utilizadas na prtica para se realizar a imunofenotipagem das neoplasias linfoides e hematopoticas? Imuno-histoqumica e citometria de fluxo. 24. Quais os marcadores mais utilizados para caracterizar a linhagem linide B? E a linhagem linfoide T? Os marcadores mais utilizados para linfcitos B so: CD19, CD20 e CD22. E para linfcitos T so : CD2, CD3, CD5 e CD7.

25. Qual o principio da tcnica de hibridizao in situ? Hibridizao em situ um mtodo de localizao e deteco de sequncias especficas de cidos nucleicos (DNA e RNA) em seces de tecidos ou preparados de clulas por meio da hibridizao de uma sonda especfica de nucleotdeo (DNA ou RNA) complementar a sequencia de interesse. As sondas so sequncias de nucleotdeos complementares desenvolvidas a partir de segmentos conhecidos de DNA ou RNA que se deseja identificar. Para permitir a visualizao da reao entre as molculas de DNA ou RNA em um estudo, as sondas podem ser associadas molculas fluorescentes (FISH). Mioto bom! 26. Qual o principio da imunofenotipagem? O princpio dessa tcnica consiste na deteco de antgenos de superfcie, intracitoplasmticos ou nucleares atravs da utilizao de anticorpos conjugados com fluocromos no caso da CMF ou atravs de cromgenos na reao imunohistoqumica. As clulas que expressam o antgeno ficaro marcadas.

27. Cite dois recursos que voce poderia utilizar para confirmar que uma proliferao de clulas B clonal, e portanto neoplsica. Resposta correta: 1. Demonstrao de rstrio de cadeias leves da imunoglobulina atravs da imunofenotipagem por citometria de Fluxo. 2. Demonstrao de um padro monoclonal do rearranjo do gene da cadeia pesada da Ig pela tcnica de PCR. No houve resposta correta par esta questo. Questes da Aula 2 1. Porque o bao aumentado pode levar a pancitopenia A esplenomegalia pode causar pancitopenia devido ao elevado sequestro dos elementos do sangue e tambm devido consequente elevao da fagocitose por macrfagos esplnicos. 2. Qual a principal complicao da neutropenia acentuada? A principal complicao a ocorrncia de infeces por bactrias ou fungos (risco particularmente elevado para Candida e Aspergillus). Em agranulocitoses graves, em que h quase ausncia total de neutrfilos, as infeces podem levar morte em poucos dias. 3. O que voc espera encontrar na bipsia de medula ssea na pancitopenia relacionada a aplasia medular e naquela relacionada a deficincia de cido flico? Na bipsia de medula ssea na aplasia medular espera-se encontrar reduo da celularidade e aumento de adpcitos. J na bipsia de medula ssea referente deficincia de cido flico encontra-se hipercelularidade devido ao aumentado nmero de todos os tipos de precursores mielides. Alterao megaloblstica detectada em todos os estgios do desenvolvimento da hemcia. Devido sntese de DNA alterada em todas as clulas em proliferao, os precursores granulocticos tambm demonstram assincronia citoplasmtica-nuclear na forma de metamielcitos gigantes e formas em basto. Megacaricitos tambm podem ser anormalmente grandes e possuir ncleo bizarro multilobulado. 4. Cite uma condio no-neoplsica e uma condio clonal associadas com a hematopoese ineficiente.

A anemia megaloblstica (condio n neoplsica) e a Sndrome Mielodisplsica (condio clonal) associam-se com uma hematopoese ineficiente, na qual as clulas hematopoticas so destruidas ainda na prpria medula ssea. 5. Porque deve ser evirado o exerccio fsico vigoroso antes da coleta de um hemograma? O exercicio fsico causa uma leucicutise temporria por reduzir a marginao dos luccitos. O exerccio fsico vigoroso pode levar a hemlise.

6. No que consiste a reao leucemide? uma anormalidade hematolgica em geral associada a infeces graves, na qual um grande nmero de granulcitos imaturos lanado no SP. simulando uma leucemia mielide.. 7. Cite duas caractersticas observadas no SP dos indivduos com mononucleose infecciosa. Na mononucleose infecciosa observa-se linfocitose absoluta, correspondente a mais de 60% das clulas da linhagem branca. No grupo desses linfcitos observa-se presena de linfcitos atpicos grandes, de 12 a 16 m de dimetro, com alta relao ncleo-citoplasma, caracterizados por citoplasma abundante contendo mltiplas vacuolizaes claras, um ncleo oval, entalhado ou dobrado, e grnulos citoplasmticos azuroflicos dispersos. A maioria desses linfcitos atpicos expressa CD8 em sua superfcie. Fonte: Robbins e Cotran. Bases patolgicas das doenas. 8 edio. 8. Porque nos indivduos submetidos a imunossupresso aps transplante de um rgo slido a infeco pelo EBV pode ser muito grave? Em pacientes imunossuprimidos, a defesa imunolgica contra o EBV pode ser deficiente. Sabe-se que esse tipo de vrus est fortemente associado a neoplasias, como o linfoma de Burkitt por exemplo. 9. Porque deve se evitar realizar a bipsia de linfonodo de um paciente com o diagnstico presuntivo de mononucleose infecciosa? em quadros como a mononucleose infecciosa, a biopsia de linfonodo pode apresentar clulas semelhantes ou idnticas em aparncia s clulas de Reed-Sternberg, levando a um possvel diagnstico equivocado de linfoma de Hodgkin. 10. Cite uma possvel complicao da esplenomegalia na mononucleose infecciosa. O rpido aumento do bao torna-o especialmente susceptvel ruptura, talvez porque o aumento rpido do rgo produza uma cpsula esplnica tensa e frgil. Assim, os riscos de hemorragia fatal so maiores

11.

O que so os linfcitos atpicos observados na mononucleose infecciosa?

Como citado da questo 7, linfcitos atpicos so linfcitos grandes, de 12 a 16 m de dimetro, com alta relao ncleo-citoplasma, caracterizados por citoplasma abundante contendo mltiplas vacuolizaes claras, um ncleo oval, entalhado ou dobrado, e grnulos citoplasmticos azuroflicos dispersos. Essas clulas correspondem a linfcitos ativados e podem aparecer nas infeces virais, particularmente na mononucleose infecciosa. 12. Cite duas causas de leucocitose neutroflica, leucocitose eosinoflica e linfocitose. Leucocitose neutroflica: infeco por bactrias e Leucemia mielide crnica / Leucocitose eosinoflica: doenas do colgenos e reaes alrgicas / Linfocitose: infeco viral e Leucemia Linfoctica Crnica. 13. Quais os 3 padres antomo-patolgicos de linfadenite crnica no-especfica? Exemplifique cada um deles. A linfadenite inespecfica crnica caracteriza-se por apresentar os seguintes padres de reao nos linfonodos: - hiperplasia folicular: causada por estmulos que ativem a imunidade humoral; definida pela presena de grandes centro germinativos alongados, rodeados por um pequeno cordo de clulas B em repouso; os centros germinativos encontram-se polarizados: zona escura contendo clulas B em proliferao, e zona clara contendo clulas B de contornos irregulares; entremeando essas clulas B encontram-se os fagcitos apresentadores de antgenos; pode ocorrer em artrite reumatide, toxoplasmose e estgios precoces de infeco por HIV. - hiperplasia paracortical: causada por estmulos que ativem a resposta mediada por clulas T; observa-se grande presena de clulas T do tipo imunoblastos - trs a quatro vezes maiores que os linfcitos T inativados, com ncleos arredondados, cromatina frouxa, vrios nuclolos evidentes e quantidades moderadas de citoplasma claro; por vezes os imunoblastos invadem os folculos; ocorre ainda frequentemente hipertrofia das clulas dos sinusides e do endotlio vascular; esse padro ocorre em infeces virais agudas, como no caso da mononucleose infecciosa. - histiocitose do seio: tambm chamada hiperplasia reticular; refere-se a aumento do nmero e tamanho das clulas que revestem os sinusides linfticos; h ainda aumento considervel do nmero de macrfagos, contribuindo para a

dilatao do seio; um padro menos especfico, mas frequentemente ocorre em cnceres drenantes de linfonodos, como no carcinoma de mama. Fonte: Robbins e Cotran. Bases patolgicas das doenas. 8 edio. 14. Descreva o agente etiolgico e o padro de leso caracterstico do linfonodo na doena da arranhadura do gato. Bartonella henselae, bastonete gram-negativo fastidioso que frequentemente causa bacteriemia em gatos. Verifica-se no histopatolgico linfadenite e perilinfadenite crnica granulomatosa, com necrose suja (muitos restos celulares). 15. Quais os 3 grandes grupos de proliferaes neoplsicas dos leuccitos com base na origem das clulas tumorais? Os 3 grandes grupos de proliferaes neoplsicas dos leuccitos so as neoplasias linfides, as neoplasias mielides e as histiocitoses. 16. Quais as 3 categorias de neoplasias mielides reconhecidas? As 3 categorias de neoplasias mielides so leucemia mielide aguda (acmulo de clulas progenitoras imaturas na medula ssea), sndromes mielodisplsicas (associada a hematopoiese deficiente e citopenia perifrica consequente) e doenas mieloproliferativas crnicas ( produo aumentada de um dos elementos diferenciados mielides que leva a um aumento desse no sangue perifrico). 17. Defina os termos leucemia e linfoma. Leucemia usado para neoplasias que apresentam comprometimento disseminado da medula ssea, geralmente acompanhado de um grande nmero de clulas tumorais no sangue perifrico. Linfoma usado para descrever proliferaes linfides que surgem como massas slidas, em geral relacionadas ao tecido linfide perifrico, podendo entetnto ser tambm extra-niodais. 18. Como so classificadas as leucemias em relao a linhagem celular de origem? Podem ser linfides ou mielides 19. Como so classificadas as leucemias em relao ao grau de diferenciao das clulas neoplsicas? explique. Podem ser classificadas em agudas (clulas imaturas, jovens) ou crnicas (clulas maduras, diferenciadas) 20. Quais as consequncias clinicas da infiltrao macia da medula ssea por blastos nas leucemias agudas? Pode-se verificar anemia (manifesta por fraqueza, sonolncia, palidez), leucopenia (manifesta por infeces de repetio) ou trombocitopenia (manifesta por sangramentos mucoso-cutneos) 21. Qual a possvel causa de aumento do fgado, bao e linfonodos na evoluo de um paciente com leucemia linfoide aguda? O aumento desses tecidos se explica pela infiltrao neoplsica comum da LLA: inclui dor ssea por infiltrao medular e subperistica, linfadenopatia generalizada, espleno e hepatomegalia, aumento do volume testicular. 22. O que o cloroma? Cloroma corresponde a uma massa tumoral determinada pela infiltrao cutnea por clulas neoplsicas na LMA, que por seu alto conteudo de mieloperoxidase, na presena de oxignio podem assumir uma colorao esverdeada. 23. Cite 3 contribuies relevantes da autpsia de pacientes portadores de neoplasias linfoides. Compreenso e correlao das manifestaes clncas com os achados antomo-patolgicos; extenso da doena e possveis complicaes, como os quadros infecciosos por microorganismos oportunistas; avaliao da resposta e efeitos colaterais relacionados aos esquemas de tratamento convencionais e as novas drogas disponveis. Questes da Aula 3 1. Cite 3 vrus linfotrpicos e d um exemplo de neoplasia linfide relacionado a cada um deles. HTLV1: leucemia/linfoma de clulas T em adultos; Epstein-Barr (EBV): linfoma de Burkitt, linfoma de Hodgkin (3040%), linfomas de clulas NK; Herpesvirus do sarcoma de Kaposi (HHV8): linfoma de clulas B das cavidades serosas 2. Cite 2 situaes nas quais o estmulo crnico do sistema imune pode levar ao desenvolvimento de linfomas. Infeces por Helicobacter pylori (linfoma de clulas B gstrico - linfoma MALT) e enteropatia por glten (linfoma de clulas T intestinal). 3. Por que a maioria dos linfomas de clulas B maduras tem origem em clulas do centro germinativo?

Nos centros germinativos ocorrem processos de instabilidade genmica, responsveis por uma modificao adicional nos genes da imunoglobulina, como a troca de classes e a hipermutao somtica. Esses eventos genticos facilitam a ocorrencia de eventos genticos oncognicos. As clulas T no sofrem esses processos de instabilidade genmica durante sua ativao. 4. Nas neoplsicas de clulas B, quais os rgos que necessariamente devem estar infiltrados para que ocorra a leucemizao ou comprometimento do sangue perifrico? Medula ssea e bao. 5. Cite 2 rgos que so frequentemente sede de linfomas no-Hodgkin extranodais. Pele, estmago, crebro. 6. Qual o local de predileo de acometimento pelo mieloma mltiplo? Por qu? Uma vez produzidos como evento terminal da ativao das clulas B no tecido linfide perifrico, os plasmcitos dirigem-se preferencialmente a medula ssea, porisso o osso o principal local de acometimento pelo mieloma mltiplo.. O principal local de acometimento o esqueleto axial. Os plasmcitos neoplsicos produzem diversas citocinas que servem como fatores ativadores de osteoclastos, causando eroso dos ossos esponjosos e destruio progressiva do crtex sseo. 7. Cite 3 tipos de linfomas relacionados ao EBV? Linfoma de Burkitt, Linfoma de Hodgkin, linfomas de clulas NK. 8. Quais as vias utilizadas pelo EBV para levar a imortalizao da clula B? O EBV entra nas clulas via receptor CD21. A protena viral EBNA-2 ativa a expresso da protena latente de membrana (LMP1), que ir inibir a apotose atravs da ativao da via NFkB. A protena EBNA-2 tambm ativa a expresso de protenas do ciclo celular como a ciclina D, que ir estimular a proliferao celular. Como resultado, temos a imortalizao e a proliferao de clulas linfides B. 9. Quais os mecanismos utilizados pela clula de Reed-Sternberg para se proteger da apoptose? A ativao da via NFkB pelo EBV ou por algum outro mecanismo no bem compreendido, resgata e protege a clula de reed-Sternberg, uma clula B anormal incapaz de sintetizar Ig, do processo da apoptose 10. Qual a principal diferena na distribuio dos linfomas B e T no Ocidente e nos pases asiticos? Explique um dos fatores relacionados a esse fenmeno. No ocidente h predomnio dos linfomas B, enquanto nos pases asiticos h predomnio do linfomas T. Isso ocorre pois os linfomas T esto muito associados com a infeco pelo vrus HTLV-1, vrus que endmico nesses pases. 11. Qual a funo da protena BCL-2 e como sua deteco pela tcnica imuno-histoqumica auxilia na diferenciao de uma hiperplasia linfide folicular e o linfoma folicular? A protena BCL-2 um antagonista da morte celular por apoptose. Diferentemente do que verificado em uma proliferao folicular reativa na qual o gene BCL2 no se encontra ativado, na maioria dos casos de linfoma folicular essa protena est superexpressa, parecendo promover a sobrevivncia das clulas desse linfoma. 12. Cite um subtipo de linfoma no-Hodgkin onde o acmulo de clulas neoplsicas ocorre por uma reduo da apoptose e uma onde o acmulo de clulas se d por proliferao celular aumentada. Reduo da apoptose: linfoma folicular / Proliferao celular aumentada: linfoma de clulas do manto 13. No linfoma de grandes clulas anaplsicas da infncia, qual o evento gentico que leva a produo da protena ALK? Rearranjos envolvendo o gene ALK no cromossomo 2p23. 14. Qual a importncia clnica de se detectar uma protena anmala como a protena ALK produzida pelas clulas neoplsicas? Uma vez que a protena ALK atua como uma tirosina quinase constitutivamente ativada pode-se utilizar para o tratamento desta neoplasia de um inibidor de tirosina quinase especfico. 15. Cite 3 diferenas antomo-patolgicas entre os linfomas de Hodgkin e os linfomas no-Hodgkin. Nos linfomas Hodgkin, verificamos clulas neoplsicas raras, entremeadas por clulas reacionais; presena de uma clula caracterstica (clula de Reed-Sternberg); origem em celulas B. J nos linfomas no-Hodgkin, verificamos lenis de clulas neoplsicas; ausncia de um determinado tipo de clula caracterstica; origem de clulas B, T ou NK.

16. Cite 3 diferenas clnicas entre os linfomas de Hodgkin e os linfomas no-Hodgkin. nos linfomas Hodgkin, notamos progresso ordenada por contiguidade; leucemizao praticamente inexistente; comprometimento extra-nodal incomum. J nos linfomas no-Hodgkin, notamos disseminao no-contigua; leucemizao comum e acometimento extra-nodal comum. 17. Segundo o sistema de estadiamento de Ann Arbor, descreva as caractersticas dos estdios I e II (doena localizada). No estdio I, temos o acometimento de uma nica regio de linfonodos. No estdio II, temos o acometimento de duas ou mais regies de linfonodo no mesmo lado do diafragma. 18. Quais so os 3 sintomas B que podem estar presentes nos pacientes com linfomas? Febre significativa, sudorese noturna, perda de peso sem explicao aparente superior a 10% do peso normal 19. Qual o estadiamento correto, segundo a classificao de Ann Arbor, para uma paciente com um linfoma com massa mediastinal de 15 cm, linfonodos cervicais contralaterais e sintomas B? IIB 20. Quais os 4 subtipos histolgicos do linfoma de Hodgkin clssico? Esclerose nodular, celularidade mista, rico em linfcito, depleo linfoctica 21. Qual o principal fator prognstico no Linfoma de Hodgkin? Estadiamento 22. Como so classificados os linfomas no-Hodgkin do ponto de vista clnico? so classificados em indolente, agressivo ou altamente agressivo. 23. Quais so os 2 linfomas no-Hodgkin mais frequentes? Linfoma folicular e Linfoma Difuso de Grandes Clulas B 24. Cite 3 caractersticas clnicas comuns nos linfomas indolentes. Geralmente acomete indivduos mais velhos, curso clnico arrastado e progressivo, possibilidade de evoluo para linfomas agressivos. 25. Qual a linhagem e tipo de linfoma primrio da pele mais comum? Linhagem de clulas T (Micose fungide) 26. Qual o subtipo de linfoma B agressivo mais comum no adulto? Linfoma Difuso de Grandes Clulas B 27. Qual a importncia clnica da demonstrao da expresso de CD20 na membrana das clulas dos linfomas B? A possibilidade da utilizao da immunoterapia, com Anticorpos monoclonais anti-CD20. 28. Nos linfomas altamente agressivos, quais os locais de difcil acesso aos quimioterpicos das clulas neoplsicas as quais podem ser sede de persistncia e recidiva da doena? Sistema Nervoso Central e gnadas. 29. Qual o marcador nuclear de grande importncia prtica na identificao das neoplasias de clulas linfoides precursoras? Qual a sua funo? O marcador Tdt, uma DNA polimerase expressa somente por linfoblastos pr-B e pr-T, que insere nucleotdeos aleatoriamente nos pontos de juno VDJ durante o processo de rearranjo dos genes da Ig e do TCR.. 30. Quais os 2 tipos de linfoma mais frequentemente encontrados no mediastino? Linfoma de Hodgkin e Linfoma linfoblastico T 31. Qual o subgrupo clnico dos linfomas no-Hodgkin que mais frequentemente compromete os pacientes peditricos? Os linfomas altamente agressivos: L. de Burkitt e Linfomas/Leucemias de clulas precursoras B e T.