Ann. Kinésithér., 1990, t. 17, n° 5, pp. 275-278© Masson, Paris, 1990

Rééducation de la paralysie obstétricale du nouveau-né ~A. BAlADA, C. BAlADA, J.-L. BOYER, J.-c. GADlOLLET, H. PONTI CR, R. TO~r~Service de chirurgie infantile (Pr Aubrespy), CH. U. Nord, chemin Bourre/y, F 13015 Marseille.

La kinésithérapie trouve sa véritable expres­sion de thérapeutique active par le mouvementdans le traitement de la paralysie obstétricaledu membre supérieur du nouveau-né. Eneffet la mobilisation active sensori-motriceest l'élément principal du programme derééducation. Il s'agit d'une affection orthopé­dique, comme la poliomyélite, l'arthrogryposeou les paralysies périphériques, qui laisse denombreuses séquelles tant morphologiques(forme, taille, volume) que dystrophiques(raréfaction, aplatissement de la tête humé­rale).

La kinésithérapie active semble avoir uneplace prépondérante par rapport à la kinésithé­rapie passive, de plus elle se propose .nonseulement de perfectionner la récupérationlocomotrice du membre supérieur mais encorede faciliter les facultés :

- de sensibilité,- de latéralité,- de découverte et de conquête de son

environnement.

La rééducation de la paralysie obstétricale dumembre supérieur du nouveau-né présente plu­sieurs intérêts :- c'est une rééducation qui s'adresse à l'enfantavec tout ce que ça comporte comme difficultéset satisfactions;- c'est une rééducation qui est très simple parrapport aux autres affections du nouveau-né(luxation congénitale de hanche, scoliose dunouveau-né, pieds bots, etc.);

Tirés à part: A. BAlADA, à J'adresse ci-dessus.

- c'est une rééducation qui est très souventcouronnée de succès dans plus de 80 % des cas.En effet, une des inconnues de la paralysieobstétricale est de récupérer favorablementcontrairement aux paralysies du plexus brachialde l'adulte.

Les caractéristiques de la rééducationde la paralysie obstétricale

L'élément dominant est la paralysie motriced'un certain nombre de muscles du membresupérieur avec une systématisation qui estvariable, et plus particulièrement de l'épaule;en effet, lors de l'examen du nouveau-né, on estsurpris par deux éléments :- d'une part l'asymétrie des deux membressupérieurs;- d'autre part, un nouveau-né se présentetoujours avec les membres supérieurs en flexion.

Un membre supérieur en extension doittoujours faire rechercher une paralysie obstétri­cale.

Notre étude porte sur 37 dossiers d'enfantsayant plus de 5 ans et ayant présenté uneparalysie obstétricale à la naissance.

Sur 37 cas, l'épaule était toujours atteinte. 14présentaient une paralysie de la flexion du coudeet 2 des paralysies de la flexion et de l'extension.7 présentaient des paralysies de l'épaule, ducoude et de la main. 1 paralysie était bilatérale.

Nous n'avons pas retenu les dossiers compor­tant en outre :- les paralysies du diaphragme;- les bébés présentant des brides amniotiquesou des malformations des membres ou fentespalatines.

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Sur 37 cas, il y a eu 3 explorationschirurgicales.

- Les troubles sensitifs sont rares, difficiles àmettre en évidence de façon certaine et semblentrégresser très rapidement.

Par contre, il peut exister des troublestrophiques graves : nous avons eu à traiter3 nouveau-nés dont l'un avait des troublestrophiques digitaux à type d'ulcères qui ontcicatrisé dans les semaines suivantes, mais avecdes problèmes unguéaux et deux autres auniveau de la face interne du bras et del'avant-bras.

Le début de la rééducation doit faire recher­cher d'autres lésions associées telles que:- fractures de la clavicule;- hématomes du sterno-c1eïdo-mastoïdien;- torticolis congénital.

Principes du traitement

Le traitement dure environ 6 mois:1) les séances de kinésithérapie sont quoti­diennes pendant 45 jours puis trihebdoma­daires; après 6 mois, une séance d'entretien estpratiquée toutes les semaines;2) le principal agent de la rééducation est letravail moteur du membre supérieur, travailactif composé de manœuvres de stimulations,de mobilisations segmentaires, de recherche desréflexes du nouveau-né;3) la place de l'appareillage reste constante maisbeaucoup moins importante ces dernières an­nées. En effet, l'appareil thora co-brachial enposition du serment (effectué soit en plâtre, soiten thermoplastique tels que San Splint) estappliqué dès les premiers jours mais jamais enpermanence comme les autres appareillages. Leport est intermittent. L'appareil est porté soitla nuit, soit quelques heures par jour, ceci pouréviter les déformations de la tête humérale etle risque de rétractions au niveau de l'épaule.Nous alternons volontiers l'appareil en positionde serment avec une attelle thoraco-brachialeavec extention du coude. Par contre, si lenouvea,u-né présente une paralysie des fléchis-

FIG. 1. - Attelle en position du serment.

seurs du coude, nous donnons la préférence àune attelle brachio-antibrachiale postérieureavec 1200 de flexion du coude (fig. 1);4) importance des positions du'I1o~veari-né endehors des périodes d'appareillage; nous établis­sons avec la mère un programme de traitementdans lequel est prévu un changement despositions du nouveau-né dans son berceau :- mise en position à plat ventre en décubitus;- homolatéral;- en décubitus controlatéral.

Après un mois, décubitus dorsal avec installa­tion du membre supérieur en traction au zénithau-dessus du berceau agrémenté d'un jouet;5) la rééducation dans l'eau garde tout sonintérêt pour le nouveau-né; l'immersion déclen­che en effet un certain nombre de réflexesfavorables à la récupération et le contact de l'eaucrée une sensation de bien-être chez le bébé.Tous les exercices de stimulation et de mobilisa­tion peuvent être effectués dans cet environne­ment.

Travail moteur du membre supérieur

TRAVAIL GLOBAL

Une grande importance est accordée au travailglobal. Le travail analytique pratiqué sur lesparalysies périphériques de l'adulte présentebeaucoup moins d'intérêt surtout au niveau dela perception. Ce travail global est effectué de

FIG. 2. - Exercice du tiré assis.

différentes façons, nous privilégions beaucouple travail bilatéral et même parfois nous insistonsplus sur le travail du membre supérieur sain quiva servir de référence et d'image au travail dumembre paralysé. C'est ce que nous appelonsl'effet miroir ou l'effet boomerang. Nous remar­quons que le travail du membre supérieurparalysé est ainsi rendu plus facile.

LES EXERCICES SONT EFFECTUÉSEN ROT ATION

Les mouvements effectués dans un seul plansont très rares; la plupart sont travaillés dansun plan horizontal, les mouvements de rotationinterne et de rotation externe sont effectués avecune grande amplitude. Pour cela, on prend laprécaution de mettre en position d'étirementpréalable :- d'immobiliser quelques secondes dans cetteposition d'étirement;- d'associer les rotations élémentaires des seg­ments tête, thorax, bassin.

UTILISATION D'EXCITATIONS CUTANÉES, destretches, de stimulations douces au cours de larecherche du mouvement.

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FIG. 3. - Exercice de retournement par la tête; noter la flexiondu membre supérieur et du membre inférieur homolatéraux.

FIG. 4. - Recherche d'équilibre à 4 pattes.

Exemples d'excitations cutanées:

- promener la main du côté de la paralysiesur le visage, sur le front, sur la tête;

- déclencher le réflexe de succion ;- appliquer les deux mains du nouveau-né

l'une contre l'autre et les déplacer;- plus tard lui soutenir le membre supérieur

au-dessus du visage pour qu'il l'explore commel'autre;

- les mobilisations imprimées sont douces,amples et durent plusieurs secondes.

RECHERCHE DES RÉFLEXES DU NOUVEAU-NÉ

Grasping.Réflexe du tiré assis, réflexe de retrait (fig. 2).Réflexe de redressement de la tête.Réflexe en suspension latérale.Réflexe de retournement (fig. 3 et 4).Réflexe de l'escrimeur.Réflexe postural parachute.Penser que l'épaule est le carrefour de

plusieurs régions.

J

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VARIER, RÉPÉTER, MULTIPLIER les sollicita­tions pour éviter l'accoutumance et les perturba­tions motrices.

Le rôle du kinésithérapeute est d'éviter lesmouvements parasites ou les syncinésies qui sonttrès fréquentes dans la paralysie obstétricale,comme par exemple l'association grand pecto­raI-triceps; l'abduction de l'épaule avec laflexion du coude (signe du clairon) ; les synciné­sies doivent être combattues très tôt.

Résultats

Sur 37 enfants :33 ont récupéré une fonction normale de

l'épaule;

2 une fonction moyenne;2 n'ont pas récupéré.

Les 14 paralysies du coude ont eu de très bonsrésultats.

1 paralysie de la main avec une atteintemédio-cubitale grave n'a pas récupéré.

2 enfants ont subi une capsulotomie avecsection du sous-scapulaire.

2 enfants ont subi une ostéotomie dedérotation.

Conclusion

Kinésithérapie intéressante avec un objectifdouble puisqu'elle s'adresse au nouveau-né et aumembre supérieur et qui laisse entrevoir despossibilités thérapeutiques nouvelles.

Dossiers de kinésithérapie.Sous la direction de E. VIEL et F. PLAS.N° 5. Rééducation en pathologie vasculaire périphérique.J,-Y, BOUCHET, C. RICHAUD et A. FRANCO.1989, 128 pages, 45 figures, 7 tableaux, 168 r:"

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