R2 Leila Roberta Crisigiovanni

CASO CLÍNICO

Anamnese• I.F, 73 anos, masculino

• QP: “está com o cheirador trancado”

• HMA: obstrução nasal bilateral (pior à direita) há 5 anos, com piora progressiva e importante há 2 anos• Relata formação de crostas • Episódios de epistaxe • Relata que no mesmo período surgiu uma úlcera em face e no

MIE• Nega tosse, prurido, coriza

• HMP

• Ex-tabagista

• fumou por 40 anos, parou há 17 anos

• Nega história de trauma

• Em investigação para doença prostática

• Nega outras comorbidades ou alergias

• Mora em Piraquara, zona urbana

•O que fazer?

Exame Físico• Oro: edêntulo, sem lesões orais

• Rino: crostas em ambas as FFNN, septo medial

esbranquiçado, lesão nodular em FND (transição entre

septo e assoalho, regiao medial com superfície lisa e

hiperemiada)

• Oto: OE com cerume, OD sem alterações

• Lesão ulcerada em corpo mandibular direita com aprox

1cm de diâmetro

• Ulcera em hélice auricular direita de aprox 3 mm

• Ulcera pré tibial esquerda, aprox 12 cm, com dermatite

ocre

• Figura ulceras

•Conduta?

Conduta• Solicitado

• Nasofibrolaringoscopia• HMG• Sorologias• Rx Tórax• TAC de seios paranasais• Biópsia de lesão intranasal

• Iniciado lavagem nasal com soro fisiológico nasal 0,9%, ATB tópico e sistêmico

Fossa nasal esquerda

• Naso seguida de BX

Fossa nasal direita

1º Retorno resultados de exames• Biopsia: AP

• Reação de Montenegro negativo

• Hemograma• Hmg : 12,18• Hmt: 38,2%• Leucocito: 8.200• Eosinófilo: 10%

TAC seios paranasais – espessamento mucoso em seios maxilares, redução volumétrica dos cornetos, alargamento dos óstios de drenagem secundários do seio maxilar

Sorologias• HIV Elisa negativo• BAAR linfa Hanseníase – negativo em 3 amostras• Anca C – não reagente• Sífilis VDRL – não reagente• Sífilis FTA ABS IgG – negativo• Sífilis FTA ABS IgM – negativo• Paracoccidioidomicose IgG – negativo• Paracoccidioidomicose IgM – negativo• Leishmania IgG – positivo• Leshmania IgM – Positivo 1/96

Seguimento• Encaminhado ao Infectologista para tratamento

sistêmico

• Manter lavagem nasal com soro fisiológico 0,9%

• Mantido ATB tópico

• Retorno após iniciar tratamento com infectologista

Leishmaniose• Prevalência mundial 12 milhões

• 400.000 casos novos de doença por ano

• L. braziliensis

• Transmissor: flebótomo ou mosquito-palha

• Doença granulomatosa mais comum do nariz

Clínica• Obstrução nasal, coriza

• Epistaxe

• Granuloma septo nasal anterior

• Nodulações e lesões de pele

concomitantemente

• Perfuração do septo nasal

• Pele do nariz espessada

• Nariz de tapir ou anta• Comprometimento de todo nariz, lábio superior, palato e faringe

Classificação

• L. Cutânea: lesão no local da picada

com aumento progressivo, ulcerada e

com formação de crostas

• L. Cutaneomucosa: as acima, comprometimento

mucoso por disseminação sanguínea ou linfática

• 90% mucosa nasal – edemaciada, ulcerada

• L. Visceral: mais grave, com febre, hepatoesplenomegalia

Diagnóstico

• Pesquisa direta do parasita, em raspados de lesões cutâneas ou em

biópsias de lesões mucosas

• Intradermorreação de Montenegro: mais em 90% dos casos. (positivo

nódulo > 5mm após 48-72h inoculação)

• Sorologia

Diagnósticos Diferenciais - Granulomatose• INFECCIOSA

• Bacteriana (actinomicose, hanseníase, rinoscleroma, sífilis e tubercolose)

• Fúngica (histoplasmose, paracoccidioidomicose, rinosporidiose)• Parasitária (leishmaniose)

• ETIOLOGIA DESCONHECIDA• Sarcoidose• Doença de Crohn

• AUTOIMUNE• Granulomatose de Wegener• LES• Sd. Churg-Strauss• Policondrite recidivante

• INDUZIDO POR TRAUMA• Granuloma de colesterol• Granuloma por uso de cocaína

Tratamento• Antimonial pentavalente (n-metil glucamina)

• EV na dose de 20mg/kg/dia por 20 a 40 dias

• Pentamidina (alternativa) – mais eficaz em doença cutânea

• 4mh\g/kg/dia, IM, 5 a 7 semanas

• Anfo B pode ser usada na forma visceral

• + higiene, eletrocoagulação das lesões, curetagem, cauterização

química

• Acompanhar o paciente por 12 meses após o término o tto para consideram tratado