10 Febrero 2009

Rabdomiólisis aguda secundaria a neumonía por

Moraxella catharralisEsther Vergara Prieto

10 Febrero 2009

Caso clínico

• Niña 15 meses acude a Urgencias por irritabilidad de 24 h de evolución sin fiebre

• Cuadro catarral de 2-3 días de evolución. • No vómitos ni diarrea. No ha ingerido tóxicos. • Previamente asintomática• A Familiares:

• A Personales:

Madre 7 abortos 2-3 meses

Padre DM II y problemas cardiovasculares

Cesárea por bolsa rota y oligoamnios

Perinatal normal

Vacunación correcta

No alergias medicamentosas ni alimentarias

No ingresos previos, bronquitis leves

10 Febrero 2009

Caso clínico• Regular estado general con quejido continuo y respiración

dificultosa

• No fiebre

• No medicación, excepto Paracetamol 2 días antes (1,2 ml de

Apiretal)

• Buena perfusión y coloración

Glucosa 88 mg/dl 67-102

Urea 27 mg/dl 10-20

Creatinina 0.3 mg/dl 0.3-0.8

Sodio 144 mEq/l 135-153

Potasio 4.7 mEq/l 4.4-6

PCR 15.9 mg/l 0-6

EXPLORACIÓN

10 Febrero 2009

• Elevación importante de enzimas musculares

• Insuficiencia respiratoria aguda severa

Caso clínico

CPK 214496 UI/l 33-175

GOT 5218 UI/l 16-45

GPT 1166 UI/l 13-55

LDH 14675 UI/l 200-500

PCR 19.5 mg/dl 0-6

Lactato 29 mg/dl

Amonio 35 µg/dl 10-100

HOSPITAL MATERNO INFANTIL

pH 7.294 7.38-7.44

pCO2 62.8 35-40

pO2 29.2 95-100

HCO3- 29.6

O2sat 44.4%

10 Febrero 2009

• URGENCIAS:

Caso clínico

•Deterioro moderado estado general

•Intubada, sedada

•Se auscultan abundantes secreciones

•Está disminuida la entrada de aire en el hemitórax izquierdo

•Necesita FiO2 alta para mantener saturación oxihemoglobina aceptable

•No edemas

•Hipotonía generalizada

UCI-P

10 Febrero 2009

• Bioquímica Sistemático de orina

• Hemograma

Caso clínico

CPK 400500 UI/l 33-175

GOT 5784 UI/l 16-45

GPT 1446 UI/l 13-55

LDH 16540 UI/l 200-500

PCR 12.7 mg/dl 0-5

Densidad 1010

pH 7

Leucocitos Negativo

Nitritos Negativo

Proteinas 100 mg/dl

Glucosa Negativo

Cuerpos cetónicos Negativo

Urobilinógeno 0.2 mg/dl

Bilirrubina Negativo

Eritrocitos 200 eri/µl

Sedimento:

1-5 Hemat/c

Leucocitos aislados

Escasos cilindros granulosos

Mioglobina en orina 120000 µg/l

Hematíes 3.6 mill/mm3

Hemoglobina 10g/dl

Plaquetas 286 mil/mm3

Leucocitos 18.2 mil/mm3

Patrón compatible con RABDOMIOLISIS

10 Febrero 2009

• Examen oftalmológico

• Examen cardiológico

• Electromiografía/electroneurografía

• Radiografía de tórax

• Cultivo de aspirado bronquial

• Serología VRS, Influenza A y B, Adenovirus

• Serología Celiaca/ ANA

• Hemocultivos

• Urocultivo

• Estudio metabólico: ácidos orgánicos en orina 24 horas, creatina y ácido guanidinoacético en orina; determinación a la madre de

fenilalanina en sangre

Caso clínico

10 Febrero 2009

Rabdomiólisis• Lesión tejido muscular liberación contenido celular

CPK

LDH

GOT

GPT

Mioglobina

K+

P

Excesivo trabajo célula muscular flujo sodio, cloro y agua al retículo sarcoplásmicoprovocando inflamación y autodestrucción.

Entrada de calcio en grandes cantidades contracciones persistentes deplecion de energia y muerte celular. El calcio activa la fosfolipasa A2 generando radicales libres NECROSIS CELULAR

10 Febrero 2009

• Múltiples causas. Multifactorial – MEDICAMENTOS, DROGAS O TOXINAS

– ACTIVIDAD MUSCULAR EXCESIVA

– LESIÓN MUSCULAR DIRECTA ( compresión, corriente eléctrica,…)

– METABÓLICAS

– DESÓRDENES ENDOCRINOS

– RELACIONADAS CON LA TEMPERATURA

– INFECCIONES

RabdomiólisisCAUSAS

Influenza A y B

Cosackievirus

Epstein-Barr

Herpex simplex

Parainfluenza

Adenovirus

Echovirus

VIH y CMV

Legionella sp.

Streptococcus

Staphylcoccus

Salmonella

Mycoplasma pneumoniae

Neisseria meningitidis

Leptospira sp.

Alcohol Anfetaminas Anfotericina B Cocaína ColchicinaCorticosteroides HeroinaDiuréticos

AINEs

Defectos metabolismo glu, lipidos y nucleot

Déficit palmitoilcarnitinatransferasa

Enf. Mc Ardle

Cetoacidosisdiabética

Hiperglucemiano cetósica

Hipotiroidismo

Hipertiroidismo

Feocromocitoma

10 Febrero 2009

• Variable e inespecífica

• Sensibilidad muscular, rigidez, calambres, debilidad

• Dolor a la palpación de músculos afectados

• Coloración oscura de la orina

• Elevación en suero de enzimas musculares CPK > 100000 UI/L

• Complicaciones: – INSUF. RENAL AGUDA

– ALTERACIONES METABÓLICAS

– SINDR. COMPARTIMENTAL: presión en un espacio anatómico cerrado que puede llevar a una compresión de los tejidos y nervios de la zona, provocando daño de los nervios e isquemia muscular

al reducir el flujo capilar

RabdomiólisisCLINICA

MIOGLOBINURIA

HiperkalemiaHiperfostatemiaHiperuricemiaAcidosis metabólica

10 Febrero 2009

Mioglobinuria• Mioglobina: proteína globular

17200 Da. Grupo prostético hemoportador de Fe, unión al oxígeno

• Liberada de forma paralela a la CPK en la lesión muscular

• Se filtra libremente en el glomérulo• Es responsable de la coloración

oscura de la orina (pigmento marrón rojizo)

AFECCIÓN PLASMA ORINA

Hematuria Color normal Color: normal, turbio, rosa, rojo, marrón Eritroc. Cilin. Eritro. Prot.

Hemoglobinuria Color rosaHaptoglobina: bajo

Color: rosa, rojo, marrónEritr: ocasional

Mioglobinuria Color normalHaptoglobinanormalCK elevada

Color rojo, marrónEritr ocasionalCilindrocasionalProt. Presente o ausente

10 Febrero 2009

Insuficiencia renal aguda

• Disminución del flujo renal secundaria a hipovolemia

provocada por secuestro de fluidos en músculo dañado

• Formación de cilindros intraluminales

– El pH urinario determina la formación de cilindros y de

obstrucción tubular

– En la orina ácida la mioglobina filtrada provoca la formación de

cilindros (interacciona con proteína Tamm-Horsfall)

• Citotoxicidad directa de la mioglobina por el pH ácido

– Mioglobina filtrada es reabsorbida en el túbulo proximal

– Anillo porfirínico Fe libre Ferritina Radicales libres

10 Febrero 2009

Rabdomiólisis

• Mialgia severa, debilidad muscular inexplicada

• CPK : cifras más de 5 veces superior a lo normal.

• Mioglobinuria: positividad de la tira reactiva y la ausencia de

eritrocitos en el examen microscópico

• Mioglobinemia

• Otras estudios de laboratorio: K+, Ca++, urea, creatinina, ác.

úrico, fósforo, GOT, GPT, LDH.

• Examen de orina

DIAGNÓSITCO

10 Febrero 2009

• Resolver la causa desencadenante

• Resolver las alteraciones hidroelectrolíticas

• Evitar el posible desarrollo de FRA, prevenir los factores que

causan IRA:

– Hipovolemia

– Obstrucción tubular

– Acidemia

– Liberación de radicales libres

RabdomiólisisTRATAMIENTO

1 litro solución salina al 0.45%

1 litro solución salina isotónica

1 litro de solución glucosada al 5% + 100 mmol de bicarbonato sódico

10 ml de manitol:

•aumenta el flujo renal y el filtrado glomerular

•agente osmótico que atrae el volumen al espacio intersticial e incrementa el flujo urinario previniendo la obstrucción por cilindros

10 Febrero 2009

• Examen oftalmológico NORMAL

• Examen cardiológico: corazón estructuralmente y funcionalmente

normal, mínima línea de derrame pericárdico. Se descarta

miocardiopatía

• EMG y ENG: no se aprecian alteraciones significativas

• Rx Tórax: al ingreso tubo endotraqueal en bronquio derecho

atelectasia completa de pulmón izquierdo, ventilación mecánica, tras

corregir posición de TET se mantiene bien ventilada y oxigenada. Se

intenta extubación a los 4-5 dias del ingreso, pero fracasa, siendo

muy difícil la reintubación. Se realiza traqueostomía. Tres días más

tarde se suspende la ventilación mecánica, manteniéndose bien

ventilada y oxigenada y respirando aire ambiente a través de la

cánula de traqueostomía. 4 días más tarde se cierra traqueostomía ,

que es bien tolerada por la paciente.

Caso clínico

10 Febrero 2009

• Cultivo aspirado bronquial, hemocultivo y urocultivo

• Se instaura tratamiento empírico con ampicilina 100 mg/Kg

peso cada 8 h y gentamicina 2.5 mg/ Kg cada 8 h.

• Tinción de Gram del aspriado

Caso clínico

>25 Leucocitos PMN/c

< 10 Células epiteliales/c

Cocos gram-negativos intra y extracelulares

10 Febrero 2009

• Se realizó antibiograma por difusión en disco-placa y resultóresistente a amoxicilina y sensible a amoxicilina ácido clavulánico, gentamicina y ciprofloxacino.

• Se sustituyó la ampicilina por amoxicilina más ácido clavulánico 20mg/kg cada 8 h y metamizol 180 mg/8 h iv.

Caso clínico

• Tras 24 h incubación se aislaron en agar sangre unas colonias que fueron identificadas por el sistema Api NH (bioMerieux, Francia) como Moraxellacatarrhalis

NEUMONÍA por Moraxella catarrhalis

10 Febrero 2009

• Urocultivo y hemocultivo NEGATIVOS

• Serología VRS, Influenza A y B y Adenovirus NEGATIVA

• Serología Celiaca NEGATIVA

• ANA: NEGATIVOS

• Estudio bioquímico de enfermedades metabólicas congénitas– AMINOÁCIDOS Y ACILCARNITINAS EN SANGRE: normal

– ÁCIDOS ORGÁNICOS: excreción normal en orina

– CREATINA Y AC. GUANIDINOACÉTICO: excreción normal en orina

– FENILALANINA A LA MADRE: 0.9 mg/dl (<2)

Caso clínico

10 Febrero 2009

Moraxella catarrhalis

• Diplococo gram-negativo, aerobio estricto, oxidasa positivo e inmóvil

• Tercer patógneo más improtante en el tracto respiratorio humano tras S. pneumomiae y H. influenzae

10 Febrero 2009

• Descrita exclusivamente en humanos. Comensal y patógeno

• Foco primario de colonización es tracto respiratorio humano,

también se ha aislado en el tracto genital

• Los porcentajes de colonización son variables:

– Edad: es más elevado en niños

– Estado de salud

– Factores socioeconómicos

– Localización geográfica

– Variación estacional

Moraxella catarrhalis

10 Febrero 2009

• Otitis media: infección muy frecuente en niños, 50% desarrolla

esta enfermedad antes del primer año de edad. Moraxella

catarrhalis es la tercera causa más importante después de S.

pneumoniae y H. influenzae

• Sinusitis: 5-7% de las infecciones del tracto respiratorio

superior. Los patógenos más frecuentes son S. pneumoniae,

H. influenzae y M. catarrhalis

• Infecciones del tracto respiratorio inferior por M. catarrhalis

son muy raras en la infancia

• En adultos: infección de tracto respiratorio inferior

– Exarcebaciones en pacientes con EPOC

– Neumonía en ancianos

– Infecciones nosocomiales

Moraxella catarrhalis

10 Febrero 2009

• Para evitar la aparción de IR secundaria a rabdomiolisis y

mioglobinuria :

– Diuresis forzada alcalinizante

– Aporte hídrico intravenoso doble de los niveles basales

– Aporte de bicarbonato 1/6M

– Furosemida 5 mg/24 h intravenoso

– Manitol 20% 25 ml intravenoso en 20 min tras cada 200 ml suero

fisiológico salino

– Omeprazol 10 mg/ 24 h intravenoso

Caso clínico

10 Febrero 2009

• A las 48 h del tratamiento antibiótico dirigido– Mejoría clínica, radiológica y analítica

– FiO2 de 90 mmHg y FiCO2 de 29 mmHg

– CPK 209500 UI/L

– LDH 12453 UI/L

– GOT 4909 UI/L

– GPT 1382 UI/L

• A los 10 días: – Buena función respiratoria

– Recuperó el tono muscular

– CPK 7730 UI/L

– LDH 2193 UI/L

– GOT 240 UI/L

– GPT 296 UI/L

– Aspirado bronquial posterior NEGATIVO

Caso clínico

UCI-P LACTANTES

10 Febrero 2009

Conclusiones

• Tratamiento antibiótico específico resolvió la neumonía

• Mejora el tono muscular

• Disminución del dolor y de los niveles séricos de CPK y resto

de enzimas musculares

• La paciente no requirió diálisis, debido al tratamiento

intensivo y precoz para evitar la IRA. Los niveles de urea y

creatinina se mantuvieron siempre dentro de la normalidad.

10 Febrero 2009

GRACIAS