RADIOLOGA DEL PULMN

1. Explique los principales procedimientos tcnicos de radiodiagnstico del pulmnLa radiografa es una tcnica diagnstica de rpida, segura y fcil realizacin.Cuando se va a realizar una radiografa, es imprescindible eliminar cualquier objeto metlico de la zona a radiografiar. El paciente debe de desnudar la zona anatmica a radiografiar y quitarse las joyas, colgantes, piercing u otros objetos metlicos que puede llevar.Se coloca al paciente entre el foco emisor de la radiacin y la placa, en posicin de bipedestacin (de pie) o tumbado, segn la zona a radiografiar, con esa zona muy pegada a la superficie donde se va a colocar la placa. En el caso de las radiografas de trax, se pide que realicen una inspiracin forzada y la mantengan hasta que les avisen, para hinchar todo lo posible los pulmones y obtener una imagen ms ntida.En general, es necesario repetirla en distintas proyecciones o posturas (de frente, de perfil, oblicuas...) de la zona anatmica a estudiar.El tcnico en radiologa le indicar al paciente en cada momento lo que debe de hacer para obtener la imagen de mayor calidad posible. Una vez realizada, y antes de que el paciente se vista, el tcnico en radiologa revela la placa y la revisa para comprobar que est bien (que no est velada, movida o con imgenes que puedan llevar a error) y que no es necesario repetirla.Posteriormente un radilogo (mdico especialista) revisar las imgenes y elaborar el informe radiolgico que se remite al mdico, o se entrega al paciente para que lo lleve al mdico que le ha solicitado su realizacin.2. Determine las caractersticas de la anatoma pulmonar

Los pulmones estn situados dentro del trax, protegidos por las costillasy a ambos lados delcorazn. Son huecos y estn cubiertos por una doble membrana lubricada (serosa) llamadapleura. Estn separados el uno del otro por elmediastino.Lapleuraes una membranadetejido conjuntivo, elstica que evita que los pulmones rocen directamente con la pared interna de la caja torcica. Posee dos capas, la pleura parietal o externa que recubre y se adhiere al diafragma y a la parte interior de la caja torcica, y la pleura visceral que recubre el exterior de los pulmones, introducindose en sus lbulos a travs de las cisuras. Entre ambas capas existe una pequea cantidad (unos 15cm) de lquido lubricante denominadolquido pleural.La superficie de los pulmones es de color rosado en los nios y con zonas oscuras distribuidas irregularmente pero con cierta uniformidad en los adultos. Esto es denominado antracosis y aparece con carcter patolgico, mostrndose casi en la totalidad de los habitantes de ciudades, como resultado de la inhalacin de polvo flotante en la atmsfera que se respira, principalmente carbn.El peso de los pulmones depende del sexo y del hemitrax que ocupen: El pulmn derecho pesa en promedio 600 gramos y el izquierdo alcanza en promedio 500 g. Estas cifras son un poco inferiores en el caso de la mujer (debido al menor tamao de la caja torcica) y algo superiores en el varn.El pulmn derecho est dividido por doscisuras(horizontal y oblicua) en 3 partes, llamadaslbulos(superior, medio e inferior). El pulmn izquierdo tiene dos lbulos (superior e inferior) separados por unacisura(oblicua). Esto se debe a que elcorazntiene una inclinacin oblicua hacia la izquierda y de atrs hacia adelante; "clavndose" la punta inferior (el pex) en el pulmn izquierdo, reduciendo su volumen y quitando espacio a dicho pulmn. Se describen en ambos pulmones un vrtice o pex (correspondiente a su parte ms superior, que sobrepasa la altura de las clavculas), y una base (inferior) que se apoya en el msculodiafragma. La cisura mayor de ambos pulmones va desde el 4 espacio intercostal posterior hasta el tercio anterior del hemidiafragma correspondiente. En el pulmn derecho separa los lbulos superior y medio del lbulo inferior, mientras que en el pulmn izquierdo separa los dos nicos lbulos: superior e inferior. La cisura menor separa los lbulos del pulmn derecho y va desde la pared anterior del trax hasta la cisura mayor. Puede estar ausente o incompleta en hasta un 25% de las personas. En cada lbulo se distinguen diferentessegmentos, bien diferenciados, correspondindole a cada uno unbronquiosegmentario (3. generacin bronquial). Existen varias clasificaciones para nombrar a los diferentes segmentos, siendo una de las ms aceptadas la de Boyden.Los bronquios segmentarios se subdividen en bronquios propiamente dichos y bronquiolos (generaciones 1216). Estos ltimos carecen de cartlago y se ramifican en bronquiolos terminales y bronquiolos respiratorios (generaciones 17 a 19) que desembocan en losalvolos: las unidades funcionantes de intercambio gaseoso del pulmn.

Vista frontal de ambos pulmones abiertos en un plano de diseccin para visualizar las cisuras, los lbulos y las vas respiratorias:trqueay rbol bronquial.La mucosa de las vas respiratorias est cubierta por millones de pelos diminutos, o cilios cuya funcin es atrapar y eliminar los restos de polvo y grmenes en suspensin procedentes de la respiracin, evitando, en lo posible, cualquier entrada de elementos slidos que provoquen una broncoaspiracin.Los pulmones tienen alrededor de 500 millones de alvolos, formando una superficie total de alrededor de 140m en adultos (aproximadamente la superficie de una pista detenis) (56m segn otra fuente).La capacidad pulmonar depende de la edad, peso y sexo; oscila entre 4.0006.000cm. Las mujeres suelen tener de media un volumen inspiratorio forzado de 1,25 litros menos que los hombres.

3. como se analiza una radiografa del pulmn?

Como podemos ver en la imagen de una Rx de trax normal se pueden apreciar las siguientes estructuras:

Diafragma Seno costofrnico Arco posterior de las costillas Homoplato Clavcula Arco anterior de la primera costilla Trquea Botn del callado artico Arco de la arteria pulmonar Ventrculo cardiaco izquierdo Hilio pulmonar Aurcula cardiaca derecha Playas pulmonaresResultados anormales de una radiografa de traxSi aparecen alteraciones de las playas pulmonares: Atelectasias (prdidas de volumen) Derrame pleural (coleccin de lquidos en la pleura) Edema pulmonar Enfermedades pulmonares crnicas Neumona Neumotrax (colapso del pulmn, prdida de aire) Pleuritis TuberculosisSi aparecen alteraciones en los arcos o tamao cardiacos pueden apreciarse: Aumento del tamao cardiaco Pericarditis Derrame cardiaco Insuficiencia cardiaca derecha o izquierdaAlteraciones de la pared torcica (costillas y columna vertebral): Cncer de huesos Escoliosis de columna Fracturas de costillasAlteraciones en el diafragma: Hernia de hiato Parlisis del diafragmaProblemas que se pueden apreciar en el mediastino: Arteria aorta alargada o elongada Calcificaciones en la arteria aorta Ganglios linfticos aumentados de tamao Tumores (linfomas, timomas)

4. Desarrolle una breve monografa sobre "semiologa radiolgica pulmonar"

INTRODUCCINLa radiografa de trax es el ms solicitado de los procedimientos radiolgicos, sin embargo, la posibilidad de "visin interna" que ofrece se ve limitada por dos fenmenos propios de toda radiografa:

a) Tejidos y elementos de diferente naturaleza pueden tener una misma densidad radiolgica.

b) Estructuras tridimensionales deben deducirse de una imagen bidimensional.

La tcnica de imagen de eleccin en el estudio de la patologa respiratoria en el nio contina siendo la radiografa simple de trax. En la mayora de las ocasiones, ser la nica prueba radiolgica que se lleve a cabo y, en otras, indicar la realizacin de otros procedimientos, como una tomografa computarizada (TC) o una resonancia magntica (RM).

DESARROLLO DEL TEMA

1. TRAX FRENTE O RADIOGRAFA DE TRAX EN PROYECCIN PSTERO-ANTERIOR:

CRITERIOS DE CALIDAD:

El sujeto debe estar rigurosamente de frente: los extremos internos de las clavculas deben estar a la misma distancia con respecto a la lnea formada por las apfisis espinosas.La radiografa de trax de rutina se realiza en apnea, y preferentemente en condicin de capacidad pulmonar total (inspiracin mxima). Se debe visualizar por lo menos hasta el sexto arco costal anterior por encima de las cpulas diafragmticas.

2. PUNTOS CIEGOS Y REGIONES "PELIGROSAS" EN EL TRAX FRENTE: Regiones retrodiafragmticas. Regiones pre y retromediastinales. pices. Regiones retroclaviculares. Regiones pre y retrohiliares. Regiones retromamarias o pectorales. Parte superior de la axila.Laprdida de informacin que puede producirse en estas zonas se compensa generalmente utilizando dos proyecciones perpendiculares (frente y perfil), o bien radiografas oblicuas.

3. TRAX PERFIL:CRITERIOS DE CALIDAD:El sujeto est de perfil estricto cuando las lneas contiguas de los arcos costales posteriores guardan una distancia de 1 a 1,5 cm entre ellas.A menos que haya una asimetra torcica, si los arcos costales posteriores estn superpuestos, el sujeto no est de perfil estricto.La placa debe mostrar los vrtices pulmonares y los senos costofrnicos anterior y posterior completos.La radiografa de trax de perfil siempre es un complemento de la radiografa de frente, ya sea para localizar una imagen, para buscar elementos semiolgicos particulares, o para la correcta visualizacin de algunas zonas.

4. RADIOGRAFAS DE TRAX OBLICUAS:Son tiles en la localizacin de algunas lesiones y especialmente en radiologa cardiolgica. Dividen el pulmn en cuatro cuadrantes alrededor del corazn.OAD: para regin pulmonar posterior derecha. Secundariamente: anterior izquierda.OAI: para regin pulmonar posterior izquierda. Secundariamente: anterior derecha.OPD: para regin pulmonar anterior derecha. Secundariamente: posterior izquierda.OPI: para regin pulmonar anterior izquierda. Secundariamente: posterior derecha.El grado de oblicuidad de la placa vara en funcin de la regin que se desea estudiar. Puede ir desde una oblicuidad discreta (por ejemplo, para las reas paravertebrales) hasta una pronunciada (55 para los hilios y zonas perihiliares). Puede realizarse una radioscopa previa localizadora.

5. LECTURA SISTEMTICAHay que seguir una metodologa para detectar variantes de la normalidad (lbulo accesorio de la vena cigos, etc.) y la posible patologa: Lamorfologadel trax: la forma normal en el neonato es similar a la pantalla de una lmpara, las costillas son horizontales y el trax tiene forma trapezoidal. Con el crecimiento, el trax se va alargando en el eje vertical y adopta la forma rectangular del adulto.Cuello y hemiabdomen superior:cmara gstrica a la izquierda, aire ectpico, calcificaciones, efectos de masa y cuerpos extraos.Pared torcica:las estructuras seas del trax, que incluyen las costillas, ambas clavculas, las escpulas, los extremos proximales de los hmeros y toda la columna vertebral que se identifique. Buscar fracturas antiguas o recientes, destruccin sea (osteomielitis, sarcoma de Ewing, etc.), escoliosis y malformaciones seas (hemivrtebras, vrtebras en mariposa, etc.). Evaluar las regiones paravertebrales (tumores o hernias de hiato) y los diafragmas (parlisis diafragmticas, hernias congnitas). Delmediastinose deben valorar sus contornos, formados por la silueta cardiaca, la vena cava superior, el cayado artico y el tronco de la arteria pulmonar, en busca de adenopatas, masas, anomalas vasculares, alteracin en el tamao del corazn, etc. La mayora de las masas torcicas en los nios se localizan en el mediastino.Compartimentos del mediastino:Anterior,limitado superiormente por las clavculas, posteriormente por la superficie anterior de los grandes vasos, anteriormente por el esternn e inferiormente por el diafragma. Contiene el timo y ganglios linfticos.Medio,entre el mediastino anterior y posterior, se encuentran el corazn y el pericardio, la aorta y sus ramas, venas sistmicas torcicas, las arterias y venas pulmonares, la trquea y los bronquios principales, los nervios frnicos y vagos, as como ganglios linfticos.Posterior,limitado posteriormente por la pared torcica, anteriormente por una lnea vertical imaginaria localizada a 2 cm por detrs del margen anterior de los cuerpos vertebrales, cranealmente por la entrada torcica y caudalmente por el diafragma. Contiene nervios, ganglios linfticas y hueso. Eltimoes una glndula de consistencia blanda que forma parte del sistema inmune. Situado en el mediastino anterior. En el neonato presenta un gran tamao en proporcin con la caja torcica. No se suele identificar en los nios mayores de 5 aos por el aumento del trax. Puede adoptar mltiples morfologas al adaptarse a las estructuras vecinas. Se puede visualizar con una forma triangular unilateral (signo de la vela) (Fig. 2), como un festoneado por la impronta de los arcos costales anteriores (signo de la ola), o puede simular una cardiomegalia o una masa mediastnica, a veces indistinguible de un tumor o una neumona.

Figura 2. Signo de la vela tmica (flecha). El timo prominente en un lactante parece una neumona en el lbulo superior derecho, pero ste tiene los bordes muy ntidos.6.Patologa infecciosa(3-7)La infeccin de las vas respiratorias es una de las enfermedades ms comunes en la edad peditrica, con gran morbimortalidad e importante gasto sanitario. Habitualmente adquirida por la inhalacin de secreciones infectadas desde la va area superior.Los causantes ms habituales en los menores de 5 aos son los virus. En los lactantes y nios pequeos es frecuente la sobreinfeccin bacteriana. Las neumonas bacterianas en pacientes mayores de 5 aos suelen ser debidas aS. pneumoniaeyMycoplasma.Las neumonas bacterianas tambin son causas importantes de infeccin nosocomial. Hay un resurgir de las micobacterias como causantes de primoinfeccin pulmonar en la edad peditrica. Otros agentes, como los hongos, son mucho menos frecuentes y se suelen dar en determinados grupos de pacientes, como inmunodeprimidos o con procesos crnicos (fibrosis qustica, etc.). En este artculo, nos vamos a referir a los procesos acaecidos en pacientes inmunocompetentes.Los virus suelen producir bronquiolitis, bronquitis o bronconeumona. Las bacterias causan, generalmente, neumona o bronconeumona.La radiografa no determina el patgeno causal, por solapamiento de las alteraciones radiolgicas entre los procesos virales y bacterianos, hay que valorarla segn el contexto clnico.7. Manifestaciones radiolgicasSe producen diferentes patrones radiolgicos dependiendo del tipo de afectacin: del espacio areo, de la va area o de ambos (bronconeumona). Si se afecta la va area, son habituales las atelectasias y las alteraciones de la aireacin.Opacidades del espacio areo.Aumentos de densidad en el parnquima pulmonar, segmentarias o lobares, de bordes indefinidos, de aspecto algodonoso, por ocupacin de los alveolos (Fig. 5). Denominadas consolidaciones o infiltrados parenquimatosos. Tambin, se identifican en las bronconeumonas, de localizacin ms central y con implicacin de la va area. La neumona redonda es una forma especial, de bordes ms definidos, tpica de la edad infantil (Fig. 6).

Figura 6. Aumento de densidad bien definido, con broncograma en su interior y de morfologa redondeada, en relacin con una neumona redonda.Opacidades lineales,por afectacin del intersticio de la va area inferior, se visualizan como imgenes de aumento de densidad, circulares o lineales, traducen engrosamientos de la pared bronquial o del espacio peribronquial. Se observan sobre todo en la bronquiolitis (Fig. 7).

Figura 7. Paciente con clnica de bronquiolitis en el que se aprecian unos infiltrados perihiliares con engrosamientos peribronquiales y una atelectasia laminar (flecha). No se identifica consolidacin pulmonar.8. Bronquiolitis aguda(3,4,7)Es ms frecuente en