Radioquimioterapia exclusiva no Câncer de Reto é uma opção?

Angelita Habr-Gama Profa Cirurgia – FMUSP

Honorary Fellow ESA, ACS,ASA, SIC & FASCRS

O que mudou ?

Tratamento do Câncer do Reto

Cirurgia Radical - ETM

Ressecção Local - LE

Neoadjuvância

Câncer do Reto Distal

Naõ Operar de Imediato ?

Cirurgia Angelita Habr-Gama Rodrigo Oliva Perez

Joaquim Gama-Rodrigues Oncologia

Jorge Sabbaga Radioterapia

Wladimir Nadalin Patricia Bailão Aguilar

Pathologia Viviane Rawet Venancio Alves

Cancer do Reto

Tratamento Multidisciplinar

Favorece QRT Neoadjuvante

Sauer NEJM 2004

Menor Toxicidade Estadiamento mais Precoce Preservação Esfincteriana Menor Recidiva Local Complicações Semelhantes Sobrevida Semelhante

Tratamento do Câncer do Reto DistalT3-4 Rectal Cancer

11 anos mais tarde...

Tratamento do Câncer do RetoControle Local?

2012

QRT neoadjuvante Não é fator protetor independente para

Recidiva Local

Tratamento do Câncer do Reto DistalControle Local?

2012

Tumor Primário (T) Penetração na parede retal (ypT) Linfonodos do mesorreto (ypN) Taxas de Estágio III

10-42% de Regressão Total - Resposta Completa!

RTQT Neoadjuvante Regressão Tumoral

Resposta Patológica Completa = melhores resultados oncológicos

27 estudos N=3105 pacientes

Resposta Patológica Completa

Resposta Patológica Incompleta

p

Sobrevida livre de doença 5 anos 83% 65% <0.0001

Lancet 2010

Câncer do Reto - RT/QT Neoadjuvante Regressão Tumoral Completa

Watch & Wait após Resposta Clínica Completa

SIM NÃO

Sem Cirurgia Radical Imediata

Câncer de Reto Distal

6 semanas 8 semanas

Est

adia

men

to

Re-

esta

diam

ento

3 dias

3 dias

Resposta Clínica Completa 27.5%

N=533 DCR 1998

RT – 5040cGy – 3 campos

CT – 5FU + leucovorin 20 mg/m2/dia

(Dosis x Bolo 5 FU EV – 425 mg/m2/dia)

RT/QT Neoadjuvante Protocolo Original

Início 1991 - 2006

RT/QT Neoadjuvante Protocolo Extendido

6 semanas 9 semanas

3 dias

Re-

esta

diam

ento

21 dias

2006

cCR: 48% n=34

DCR 2009

RT 5400cGy 3 campos

CT – 5FU (450mg/m2)+ leucovorina (50mg dose fixa)

3 dias

3 dias

3 dias

3 dias

3 dias

Est

adia

men

to

2013

RT/QT Protocolo Extendido

Estudo prospectivo (2006-2011) N=69 Pacientes com câncer do reto (≤7cm da BA) (cT2-4N0-2M0)

6 semanas 9 semanas

21 dias

3 dias

3 dias

3 dias

3 dias

3 dias

3 dias

RT/QT -54Gy + 5FU-Leucoverin 6 ciclos

8 Semanas

RT/QT

Cirurgía Imediata Watch & Wait

Avaliaçao de Rta.

Sem lesão Persistencia

Pequeno nódulo

Bx - Bx +

Biopsia Excisional

Resposta Completa

Seguimento cada 1-2m

Nódulo

Recorencias

Após 1 ano

•Dificuldade para avaliar a Resposta

•O tumor desaparece... e os ganglios?

•Ausência de Estudos Prospectivos

Câncer do Reto Distal RT/QT Neoadjuvante Resposta Clínica Completa

Sem Cirurgia Radical Imediata

•Resultados - Recidiva Local

Críticas

Exame Físico Retoscopia

Incompleta

Completa

Avaliação da Resposta após RT/QT

CEA

Quando e Como

DCR 2010

Rev. Arg. de Coloproctología

2011

Pré RT/QT Pós RT/QT

Resposta Completa

CEA 3D ERUS MRI PET/CT

Ausência de úlcera ou massa residual

Cicatriz com ypT0 após ressecção local

Exames radiológicos negativos

Sustentados por 12 meses

Definição de Resposta Clínica Completa

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DCR 2010

Achados Clínicos Incompatíveis com Resposta Clínica Completa

1- Úlcera mucosa 2- Úlcera profunda 2- Nódulo 3- Estenosis

Predição de pCR PPV (CR): 92% NPV (not CR): 91%

BJS 2012

Resposta CompletaCritérios rigorosos: mais seguro!

Utilizando somente o achado macroscópico da mucosa....

•Dificuldade para avaliar a Resposta

•O tumor desaparece... e os Ganglios?

•Ausência de Estudos Prospectivos

RT/QT Neoadjuvante Resposta Clínica Completa

Sem Cirurgia Radical Imediata

•Resultados - Recidiva Local

Críticas

Habr-Gama (2004) 0%

Zmora (2004) 2%

Pucciarelli (2005) 1.8%

Tulchinsky (2006) 6%

Coco (2007) 1.8%

Guillem (2008) 3%

Garcia-Aguilar(2011) 0-3%

Nascimbeni 2002

Lembrando...

Risco de LN+ em pT1 ≊13%

Watch & WaitRisco de Linfonodos Comprometidos (ypT0N+)

Os índices de linfonodos comprometidos podem refletir

diferentes intervalos para cirurgia

Altos índices em pacientes operados em 6 semanas -

podem refletir a detecção de metástase linfonodal em

processo de morte celular

Resposta a Neoadjuvância Estudos por Imagens Porque ?

Enfermidade extrarretal

PET/CT inicial

QRT

6 sem PET/CT

12 sem PET/CT PET/CT RC PET/CT Incompleta

Desenho do Estudo PET/CT

Resposta a Neoadjuvância PET/CT

Cancer, 2011, (accepted for publication)

Característica Fórmula Resultado

Sensibilidade VP/VP + FN 93%

Especificidade VN/ VN + FP 53%

Valor Preditivo Positivo (Resposta Incompleta)

VP/VP + FP 87%

Valor Preditivo Negativo (Resposta Completa)

VN/VN + FN 73%

Eficiência VP+VN/VN+VP+FN+FP 85%

PET-CT + Avaliação Clínica / Endoscópica tem acurácia de 96%!!! 85%

91%

96%

Acurácia de Detecção da RC Cancer 2011

Avaliação da Resposta após RT/QT PET/CT

Preditores de Resposta Patológica

• High-resolution MRI Lambregts et al, 2012

Engelen et al, 2012

• Previsão de pRC após cRCC - 90% Smith et al, 2012

• Correlação de 80% - cRCC e pRC ACOSOG Study 2011

• Biologia Molecular

boa seleção para evitarTME

Completa

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Estamos preparados para

oferecer tratamento

personalizado de acordo a

resposta a neoadjuvancia?

Resposta Quase Completa

Resposta Completa

Cirurgia Radical (APR ou LAR)

Excisão Local ?

“Watch & Wait” Sem Cirurgia Imediata

Sem Resposta

Avaliação da Resposta Tumoral Por que ? Tratamento individualizado

Morbidade total 38%

Mortalidade 1-3%

Disfunção urinária 20%

Disfunção sexual 35%

Disfunção anorretal 20-50%

Necessidade de APR >10%

Necessidade de estoma de proteção >50%

Recorrência 8-40%

Cirurgia Radical

Matthiessen, Colorectal Dis 2004 Chessin, J Am Coll Surg 2005 Lange, Nature Rev Urology 2011 Denost, Dis Colon Rectum 2011

Tratamento do Câncer de Reto DistalCirurgia Radical - ETM

“É aceitável submeter um paciente a procedimento cirúrgico de morbidade considerável para não

remover uma única célula tumoral?”

Pacientes com resposta clínica completa

Melhores candidatos a tratamento conservador

Sem lesão residual. Sem células neoplásicas residuais

Resposta Clinica e Patologica Completa

Qual o benefício da Ressecção em pacientes com ypCR sobre Observação

cCR

Grupo N Estadiamento

Observação 99 cCR

Cirurgia 24 ypT0N0

Resposta Completa - Sobrevida cCR vs. pCR

Sobrevida Global Sobrevida Livre de Doença

Grupo Sobrevida Global 5a

Observação 95%

Cirurgia 90%

Grupo Sobrevida Livre 5a

Observação 88%

Cirurgia 85%

Sobrevivência da pCR é semelhante à cCR

•Dificuldade para avaliar a Resposta

•O tumor desaparece... e os Ganglios?

•Ausência de Estudos Prospectivos

RT/QT Neoadjuvante Resposta Clínica Completa

Sem Cirurgia Radical Imediata

•Resultados - Recidiva Local

Críticas

6 semanas 8 semanas

RT – 5040cGy – 3 campos

QT – 5FU (425mg/m2) + leucovorin (20mg/m2)

Esta

diam

ento

Repouso

3 dias

3 dias

Aval

iaçã

o da

Res

post

a

* HCFMUSP & Angelita & Joaquim Gama Institute

Watch & Wait Protocolo Original (1991-2011) N=533

334 (62%) Resposta

Incompleta

199 (37%) Resposta Clínica

Completa

150 (28%) RC Sustentada

199 (37%) Resposta Clínica Completa Inicial

49 (9%) Recorrência

Precoce (mo)

130 (24%) Sem Necessidade

de Cirurgia

20 (3%) Recorrência tardia

(mo)

403 (76%) Cirurgia Radical e

de Resgate

90% recidivas passíveis de resgate

Recidivas

Global 25 (23%)

Endorrectal 19 (12%)

Sistémicas 14 (9%)

Pélvicas 2 (1%)

Combinadas 1 (1%)

N=150

Tratamento do Câncer de Reto DistalWatch & Wait Protocolo Original RCC

WW + cirurgia de resgate: Recidiva Local: 5%

Preservação Esfincteriana: 88% Preservação de Orgão: 80%

22 (32%) Resposta

Clínica Incompleta

69* Terapia

Neoadjuvante

47 (68%) Resposta Clínica Completa Inicial

39 (57%) Sustentada

cCR

8 (17%) Recidiva precoce

(média 7 meses)

62 (51%) Tratamento não

cirúrgico

4 (10%) Recidiva tardia (média 21 meses)

12 (27%)

Falhas locais

Resgate após Watch & WaitProtocolo Extendido (N=69) (Seguimento médio: 53 ms.)

Resgate 100%

Tratamento do Câncer do Reto DistalWatch & Wait RCC

Recidivas após RT/QT

Sempre com componente endoluminal

Cirurgia tardia (resgate) após suspeita de cCR = Sem Impacto Negativo da Sobrevida

Resposta Clínica CompletaIntervalo para Cirurgia

Watch & WaitRegime Original (1991-2011) SOBREVIDA

Estágio c0 (n=150) 5 anos 10 anos

Sobrevida global 93.8% 92.3%

Sobrevida livre de doença 79.0% 73.2%

Seguimento médio: 78 meses Mediana: 65 meses

Sobrevida global

Meses

Sobrevida livre de doença

Meses

Resposta Clínica Completa Sustentada (n=150)

N=533

•Dificuldade para avaliar a Resposta

•O tumor desaparece... e os Ganglios?

•Ausência de Estudos Prospectivos

RT/QT Neoadjuvante Resposta Clínica Completa

Sem Cirurgia Radical Imediata

•Resultados - Recidiva Local

Críticas

You may say I’m a dreamer...

But I’m not the only one

Watch and Wait em RCCNão somos os únicos!

n=21

Sobrevida Global

Sobrevida livre de doença

n=21

Sobrevida RCC=pT0

Watch and Wait em RCCNão somos os únicos!

N=21

Pacientes com resposta clínica completa com melhores resultados funcionais que pacientes

com resposta patológica completa!

Watch and Wait em RCCNão somos os únicos!

Colorectal Disease 2011

n= 49 pacientes Ca Reto RT/QT neoadjuvante 12 (24% Boa Resposta a RT/QT) 6 Evidência de Recidiva e foram operados (média 24 semanas) 6 “Watch & Wait”

Seguimento de 25,5 meses livres de doença!

Watch and Wait em RCCNão somos os únicos!

Watch and Wait MSKCC ASA Annual Meeting 2012 311 Câncer de Reto

279 (90%) Cx radical 71 (24%) pCRs 32 (10%) Não Operados

Não Operados pCRs/Cx

Radical p

Recidiva local 6 (17%) * 0

Metástases 11% 9% 0.63

SG 88% 96% 0.44

* Todos passíveis de resgate cirúrgico!

n=32 Follow-up 23 meses

Watch and Wait para cCRNão somos os únicos!

Ann Surg 2012

Watch & Wait Resposta Clinica Completa

SIM

Câncer do Reto Distal SEM Cirurgia Radical Imediata

Câncer de Reto Distal - RT/QT Neoadjuvante Por quê não Operar de Imediato após RCC?

1. Porque a MORBIDADE da ETM é alta e sem benefício oncológico 2. Porque a avaliação da resposta clinica está mais eficaz 3. Porque o seguimento rigoroso permite diagnóstico precoce no caso da recorrência 4. Porque a recorrência é clinicamente detectável e passível de resgate 5. Porque o tratamento cirúrgico retardado não traz prejuízo

4o Fórum Internacional de Câncer do Reto

São Paulo de 14 a 16 de novembro de 2013