TRABALHO DE RADIOTERAPIA

1. PLANEJAMENTO RADIOTERÁPICO

1.1 TIPOS DE PLANEJAMENTO (1D, 2D, 3D).

Nos primórdios da radioterapia, todos os planejamentos dos tratamentos eram

feitos de forma manual, sendo a dose de radiação prescrita pelo médico

radioterapeuta em um ponto. Nessa técnica, quando, além de calcular a dose no

ponto prescrito é necessário calcular a distribuição de doses em um plano da região

irradiada, são usadas curvas de isodose padrão fornecidas pelo fabricante do

equipamento de teleterapia. O técnico em radioterapia faz um molde do contorno do

paciente na região a ser tratada e, a partir deste molde, o físico médico traça o

contorno em uma folha de papel onde, com as curvas de isodose fornecidas pelo

fabricante, calcula a distribuição de doses.

A radioterapia 2D é a radioterapia convencional ou em duas dimensões.

O tratamento é planejado com radiografia convencional.

Hoje essa técnica é usada apenas em centros que não possuem

tecnologia de ponta. É aceitável em tratamento paliativo e outras

situações. Tudo porque essa técnica não poupa tecidos sadios,

levando ao aumento de efeitos secundários. Seu uso foi

abandonado nos melhores centros do mundo.

A radioterapia Conformal 3D é a modalidade de radioterapia onde o

planejamento é feito através de imagens digitais captadas por um tomógrafo

simulador e do mais moderno Sistema de Planejamento 3D (Eclipse).

Esta tecnologia tem permitido aos médicos

radioterapeutas aumentar a dose de radiação nos tumores, e

com isso melhorar os resultados dos tratamentos e reduzir a

dose de radiação que atinge os tecidos normais.

O planejamento tridimensional é executado com o

Multileaf Millenium – com 120 lâminas que definem a dimensão e o formato exato da

área irradiada (tratada).

2. DELINEAMENTO DE ESTRUTURAS PARA UM PLANEJAMENTO 3D (GTV,

CTV, PTV).

O processo de determinação do volume de tratamento consiste de várias

etapas. Dois volumes devem ser definidos antes de se começar o planejamento.

Esses volumes são:

GTV (gross tumor volume / volume tumoral).� �

CTV (clinical target volume / volume alvo)� �

PTV (planning target volume / volume de panejamento).� �

Com os resultados do planejamento, passam a existir mais dois volumes:

Volume tratado e Volume irradiado.

GTV – Gross Tumor Volume (Volume Tumoral Visível ou Palpável)

O GTV é o volume palpável ou visível do tumor. Esse volume

corresponde à parte da doença onde existe a maior concentração de células

malignas. Se o tumor foi removido cirurgicamente, o GTV não pode ser

definido. A delimitação do GTV é baseada na anatomia topográfica e em

considerações biológicas, sem levar em conta os fatores técnicos do

tratamento.

CTV - Clinical Tumor Volume – (Volume Tumoral Clínico)

O CTV corresponde ao volume de tecido que contém um GTV visível

e/ou doença maligna microscópica subclínica. O desenho do CTV é baseado

em considerações anatômicas e topográficas, desconsiderando-se o

movimento do paciente e dos órgãos, ou fatores técnicos (localização).

Na prática o delineamento do CTV, consiste em vários fatores, nos

quais podemos destacar: a história natural da doença; a capacidade de

invasão do tumor, e seu potencial de disseminação para as regiões

linfonodais.

É importante salientar que todo o CTV deve receber a dose prescrita,

no fracionamento especificado. Se diferentes doses são prescritas, isso

implica na definição de diferentes CTVs para diferentes níveis de doses.

PTV - Planning Target Volume

Para assegurar que todos os tecidos inclusos no CTV recebem a dose

prescrita, é necessário, em princípio, planejar irradiar um volume

geometricamente maior que o CTV. O PTV é o CTV mais as margens de

erros, no qual podem estar inclusos, portanto:

• o movimento do tecido que contem o CTV (ex.: respiração) e também o

movimento do paciente;

• a variação no formato do tecido que contém o CTV (ex.: diferentes níveis de

repleção, enchimento, da bexiga);

• as variações das características geométricas do feixe (tamanho do feixe,

angulações, etc.).

O PTV tem o formato geométrico parecido com o do CTV, só que maior

em escala para assegurar que todos os tecidos inclusos no CTV estão

recebendo a dose prescrita. O PTV está relacionado com os campos de

radiação através do seu sistema de coordenadas, isto é, tatuagens, plano dos

lasers, distância foco pele, etc.

3. RADIOCIRURGIA

Radiocirurgia é um procedimento que permite uma cirurgia cerebral não

invasiva, ou seja, sem a abertura do crânio, por meio de feixes de radiação. É uma

nova técnica que é usada pra destruir, por meio de dosagem precisa de radiação,

tumores intracranianos que poderiam ser inacessíveis ou inadequados para cirurgia

aberta. Existem muitas doenças do cérebro nas quais o tratamento cirúrgico

convencional é difícil ou tem muitas consequências deletérias para o paciente,

devido às artérias, nervos, e outras vias estruturais danificadas.

Radiocirugiões fazem uso de instrumentos complexos altamente sofisticados

e precisos, tais como dispositivos estereotáxicos, aceleradores

lineares, computadores e feixes a laser. Nos últimos dez anos, a radiocirurgia tem

sido usada como primeira abordagem, por exclusão ou falhas de outras técnicas, ou

como suplementos delas, tais como outros tipos de cirurgia cerebral, quimioterapia e

radioterapia. Os alvos de radiação altamente precisos dentro do cérebro são

planejados pelo cirurgião com base em imagens, tais como tomografia

computadorizada, ressonância magnética, e angiografia do cérebro. A radiação é

aplicada vindo de uma origem externa, sob orientação mecânica precisa por um

equipamento especializado. Muitos feixes são colimados (dirigidos) e centralizados

na lesão intracraniana a ser tratada. Desta forma, os tecidos saudáveis ao redor da

área-alvo são preservados.

A radiocirurgia emergiu como resultado de muitos desenvolvimentos que

ocorreram nos campos da neuroimagem e radiocirurgia, e continua a expandir suas

áreas de aplicação na neurocirurgia, oncologia (câncer), cirurgia de cabeça e

pescoço, e outras especialidades.

O principal fundamento da radiocirurgia é aquele da ionização seletiva sobre o

tecido a ser operado, por meio de feixes de radiação de alta energia. A ionização é a

produção de íons orgânicos que geralmente são deletérios às células, por formar

radicais livres que são danosos à membrana celular e nuclear, e mesmo à cadeia de

RNA e DNA das células, produzindo um dano irreparável a estas estruturas e então

à morte da célula. Então, a inativação biológica é realizada em um volume de tecido

a ser tratado, com um efeito destrutivo preciso. A dose de radiação absorvida pela

massa de tecido tratado é que define o grau de inativação biológica. Ele geralmente

é medido em unidades de Gray, a quantidade de energia definida por um joule por

quilo de massa.

A fim de executar uma terapia satisfatória, o neurocirurgião, assistido por

físicos especializados em medicina nuclear, escolhe o melhor tipo de radiação a ser

usada, e como ela será liberada. Geralmente, a dose total de radiação requerida

para matar um tumor, por exemplo, não é liberada em uma única sessão massiva

porque isto causaria efeitos colaterais indesejáveis sobre o paciente. Ao contrário,

ele é dividido em várias sessões de duração menor e dose de energia, em um

procedimento chamado dose fracionada. Mesmo quando administrada em intervalos

de vários dias entre elas, o efeito ionizante se acumula no tecido, alcançando então,

os mesmos resultados com consequências menos indesejáveis para o paciente.

A fim de planejar a incidência de radiação e dosagem, os físicos desenham

esboçando linhas de intensidade igual de radiação sobre a cabeça do paciente (isto

é chamado de mapa de isodose). Informação sobre a localização de tumores é

obtida de uma série de tomografias computadorizados, os quais são então

alimentados por software computadorizados de planejamento.

Existem dois tipos de radiações usadas em radiocirurgia: nêutrons e raios

gama.

O primeiro tipo de radiação é compreendido por raios gama, os quais são

feixes de fótons de alta energia que interagem com a coroa de elétrons dos átomos

que compõem o tecido irradiado, ionizando-os. Radiação gama é usada no

dispositivo gamma-knife, onde eles são produzidos por feixes fixos de cobalto

radiativo.

O segundo tipo de radiação é usada na terapia por captura de nêutrons

(TCN). O processo de absorção de radiação que acontece aqui é descrito em física

como efeito "Bragg-peak". Uma pilha nuclear é usada para irradiar a cabeça do

paciente com nêutrons pesados. Os nêutrons deixam a pilha através de um conduto

chamado "porta médica". Ao chegar na região-alvo do cérebro, os nêutrons colidem

com os núcleos dos átomos-alvo na área a ser tratada. A fim de alcançar energia

máxima, são usados átomos de boro. Eles são absorvidos por células cancerosas

no cérebro, quando realizados por uma subst6ancia especial que é injetada na

circulação sanguínea do paciente. A fissão nuclear dos átomos de boro liberam,

então, os prótons (chamados partículas alfa), conduzindo à ionização e à morte das

células "más". Tudo isto acontece dentro de um círculo com um raio de 0.01 mm

circulando o átomo fissionado, alcançando um alto grau de ionização nesta região.

A seleção do tipo apropriado de radiação e dispositivo depende de muitos

fatores. Radiocirurgia por Gamma-knife é aplicada em isocentros com mais de 30

mm de diâmetro, que funcionam melhor para pequenas lesões. Aceleradores

lineares alcançam isocentros com mais de 40 mm de diâmetro. Com ciclotrons de

prótons, as lesões tratáveis podem ter mais que 100 mm de diâmetro, enquanto que,

na terapia por captura de nêutrons, o campo pode ser toda a cabeça.

4. IMRT (RADIOTERAPIA COM INTENSIDADE MODULADA)

Radioterapia de Intensidade Modulada – IMRT é uma avançada modalidade

de tratamento altamente preciso que permite administrar altas doses de radiação

aos volumes-alvos, quer seja tumores grosseiros principais, visíveis em exames de

imagem (GTV), que seja em regiões de alta probabilidade de dispersão celular

(CTV), minimizando as doses nos tecidos normais adjacentes de forma muito eficaz.

Tomografias Computadorizadas de Planejamento (TC) são enviadas a

modernos sistemas de planejamento 3D para definição dos volumes-alvos e órgãos

de risco. Para auxiliar nesse processo, outras modalidades de imagens podem ser

requeridas, como Ressonância Nuclear Magnética (RNM) ou Tomografia por

Emissão de Pósitrons (PET) e PET 4D, que são fundidas com a Tomografia de

Planejamento.

O planejamento é feito de uma maneira inversa, na qual são prescritas aos

volumes-alvo doses mínimas e máximas necessárias ao controle tumoral, além de

serem prescritas também doses máximas aos órgãos de risco, com base em

restrições bem estabelecidas de probabilidade de complicações. Com isso, a

distribuição de dose ajusta-se mais precisamente em torno do tumor ou em volumes-

alvo em três dimensões, por meio da modulação ou do controle da intensidade da

radiação em pequenos múltiplos volumes de cada campo.

Em geral, é utilizado cerca de cinco a nove campos de radiação, orientados

em torno do paciente e administrados em aceleradores lineares com Sistemas de

Colimação de Múltiplas Folhas – MLC. O paciente permanece imóvel sobre uma

mesa de tratamento e são feitas imagens para servir de guia na localização precisa

do paciente em relação às imagens de referência (IGRT) e para a visualização das

estruturas internas, que em alguns casos podem ser volumes móveis, como a

próstata.

Como é possível reduzir a razão de dose e o volume irradiado em tecidos

normais, muitas vezes é permitido administrar doses maiores e mais efetivas aos

tumores com poucos efeitos colaterais, se comparados com técnicas de radioterapia

convencional.

Atualmente, a IMRT é indicada principalmente para o tratamento de tumores

de próstata e de cabeça e pescoço, tumores ginecológicos, gastrointestinais e

tumores do sistema nervoso central. Esse tipo de terapia também pode ser um

poderoso aliado no tratamento de tumores pediátricos, devido à alta capacidade de

redução de dosagem em tecidos sadios.

Trata-se de uma técnica altamente complexa, na qual um grande número de

pressionais são envolvidos, como: radioterapeuta, físicos-médicos, dosimetristas,

técnicos de radioterapia e enfermeiros.

A complexidade do processo implica na verificação precisa da dose que será

administrada ao paciente, por meio de controles de qualidade executados pelo

físico-médico, para cada plano.

5. BRAQUITERAPIA

A braquiterapia é uma modalidade de radioterapia onde são colocadas fontes

radioativas em contato com o tecido a ser tratado.

A vantagem da braquiterapia sobre a radioterapia convencional é a alta dose

proporcionada ao tumor, devido a pouca distância entre ele e a fonte radioativa. A

versatilidade dessa modalidade para o tratamento de lesões em situações clínicas é

o mais variado possível.

Pode-se aplicar a braquiterapia para tratar desde cavidades muito pequenas e

órgãos oco-musculares, até interstícios com lesão presente ou mesmo com risco de

reincidência, por meio de agulhas e cateteres plásticos.

Todas essas facilidades de implantes, associadas ao sistema de

planejamento computadorizado com transporte da carga por controle remoto,

fizeram deste método o responsável pelo grande avanço da braquiterapia.

A braquiterapia é caracterizada pelo tipo de local onde é aplicada, podendo

ser intracavitária ou intersticial.

5.1 PRINCIPAIS FONTES

Devido a todos os tipos de stress físico e químico que a fonte pode ter

dentro do corpo humano, a sua estrutura é feita de modo a isolar o material

radioativo e conter a partícula beta. Dessa forma, o material é lacrado numa cápsula

com invólucro metálico, normalmente titânio, e em geral, possui um marcador rádio-

opaco em seu interior. Todas as fontes são lacradas, com exceção do Irídio-192,

que é fabricado em forma de fios, cortado na medida necessária à aplicação. Abaixo

se encontram as fontes comumente utilizadas.

5.2 LDR E HDR

A LDR (low dose rate) ou baixa taxa de dose permite tratamentos com

taxas de dose abaixo de 200 cGy/h. Em geral, são realizados em uma única

aplicação com liberação da dose ao longo de horas ou dias. Requer internação e

isolamento do paciente em quarto próprio, mantendo contato apenas com os

profissionais do serviço de radioterapia, demandando maiores cuidados em relação

à proteção radiológica.

A HDR (high dose rate) ou alta taxa de dose é a taxa de dose empregada é

superior a 1200 cGy/h. Com isso, as aplicações são rápidas e o tempo total de

tratamento é muito menor (minutos) do que o da braquiterapia convencional de baixa

taxa de dose. O mesmo pode ser realizado de forma ambulatorial, minimizando

muito a internação e o isolamento prolongado do paciente, bem como problemas de

proteção radiológica.

5.3 ESTRATEGIAS DE BRAQUITERAPIA

A braquiterapia pode ser realizada por meio da colocação de material

radioativo no interior do órgão. Essa técnica, frequentemente empregada no

tratamento dos tumores ginecológicos, recebe o nome de intracavitária (dentro da

cavidade). Uma outra forma de braquiterapia é a endoluminal (dentro da luz), na

qual a fonte de radiação é posicionada no interior de um órgão tubular, como o

brônquio pulmonar ou o esôfago, através de um cateter, para liberar altas doses de

radiação, por um curto período. Na braquiterapia intersticial (em meio ao tecido) o

material radioativo é introduzido na área comprometida pela doença, geralmente por

meio de cirurgia.

O material pode permanecer por um tempo limitado (implante temporário)

ou ser mantido indefinidamente no local (implante permanente). O tratamento do

câncer de próstata pela implantação de "sementes" é um exemplo de braquiterapia

intersticial permanente.

Na braquiterapia intersticial temporária, o material radioativo é retirado

após alcançar-se a dose planejada. A aplicação de materiais radioativos sobre a

superfície externa do órgão recebe o nome de braquiterapia por moldes de

superfície, tradicionalmente utilizada no tratamento de lesões de superfície, como de

pele ou de mucosa. Mais recentemente, passou a ser também empregada para

tratamento de tumores no interior do globo ocular.

6. BIBLIOGRAFIA

http://www.cerebromente.org.br/n02/tecnologia/radiocirurg.htm

http://www.fsc.ufsc.br/~canzian/braquiterapia/braquiterapia.pdf