RAIMUNDO NONATO QUEIROZ DE LEÃO

Coordenador.

CLÉA NAZARÉ CARNEIRO BICHARA

ESTHER CASTELLO BRANCO MELLO MIRANDAIRNA CARLA DO ROSÁRIO DE SOUZA CARNEIRO

MARIA REGINA FERNANDES DE OLIVEIRA

NAGIB PONTEIRA ABDONPEDRO FERNAN DO DA COSTA VASCONCELOS

BIBIANE MONTEIRO DA SILVAANDRÉA LUZIA VAZ PAES

LOURIVAL RODRIGUES MARSOLA

Subcoordenadores

.

I

Editora CEjUPUniversidade do Estado do Pará

Instituto Evandro Chagas

~

",,'tO~.

s,f.-"o..\A~:p..B

'~~F' /°-EDn'()MAI1UADA

Editores: Gengis Freire e Ana Rosa Cal FreireCapa: Ethevaldo Cavalcante

Revisão: Luiz BrancoEditoração Eletrônica: Andréa Pinheiro

índice elaborado por: Maria Lucia Almeida -CRB-2/4Direitos reservados

Composto e impresso na Graficentro, Gráfica e Editora Ltda.-Rua Tiradentes, 392 -

para a Editora Cejup Ltda.

Pará

Trav. Rui Barbosa, 72666053-260 -Belém -PA

Fone: (091) 225-0355/Fax: 241-3184

São Paulo

Alameda Campinas, 20

01404-000 -São Paulo -SP

Fone/fax: (011) 228-2794/284-4263

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Doenças Infecciosas e Parasitárias: Enfoque Amazônico / RaimundoNonato Queiroz de Leão {coordenadoi}, -Belém: Cejup: UEPA:Instituto EvandroChagas, 1997,

,886 p.

Vários autores.ISBN 85-338-0373-7

!

1. Doenças Parasitárias 2. Doenças Transmissíveis I Leão,Raimundo Nonato Queiroz de.

95-5193 CDD-616.96NLM-WC 695

-índices para catálogo sistemático:

Doenças Infecciosas e Parasitárias: Medicina 616-96

CONCEITO---

A doença de Chagas ou tripanossomía-se americana, é uma afecção sistêmica decor-rente da infecção humana por um hemoflage-lado, o Trypanosoma cruzi. De evoluçãoessencialmente crônica, endêmica em váriasregiões do continente americano, é ela trans-mitida, na maioria das vezes, por hemípteroshematófagos da subfamília Triatominae, vul-garmente conhecidos como barbeiros, chu-pões, chupanças, ou procotós.

HISTÓRICO

A doença tem esse nome em homena-gem ao cientista brasileiro Carlos Chagas, que adescobriu. Esse notável pesquisador foi autor deum dos maiores feitos da história da medicina:

designado por Oswaldo Cruz, em 1909, paracombater a malária no vale do Rio das Velhas(MG), onde estava sendo construída a estradade ferro Central do Brasil, desvendou e descre-veu praticamente todos os aspectos epidemioló-gicos e etiopatogênicos de uma nova afecçãohumana, desde o seu agente infeccioso, seustransmissores, reservatórios, e o conjunto demanifestações clínicas que a caracterizam.

Outro momento importante dos pri-mórdios do conhecimento sobre essa doençafoi a elucidação das alterações anátomo-patológicas no homem e em animais de expe-rimentação, levada a cabo pelo jovemparaense Gaspar Vianna, em 1911.

Em relação à Amazônia brasileira, o pró-prio Carlos Chagas já em 1924, confirmoucomo cruzi tripanossomas encontrados porAben-Athar em macacos da espécie Saimirisciureus do Estado do Pará (Chagas, 1924apud Coura, Barrett & Naranjo, 1994). Váriosautores regionais referiam, também, a presen-ça de triatomíneos e de mamíferos silvestresnaturalmente infectados por agentes morfolo-gicamente semelhantes ao Trypanosoma cruzi(Ferreira & Deane, 1938; Rodrigues & Meio,

1942; Deane, 1947; Deane, 1961; Deane &Damasceno, 1961; Deane, 1967).

Os primeiros casos humanos autóctonessó foram, entretanto, aí registrados em 1969,por Shaw, Lainson & Fraiha, que descreveram4 casos agudos em Belém do Pará. Em 1977instalou-se, definitivamente, no InstitutoEvandro Chagas (IEC), fruto de um convêniocom o Wellcome Trust e a London School ofHygiene and Tropical Medicine, o Programade Doença de Chagas. Em sua fase inicial,

.Sebastião Aldo da Silva Valente. Habib Fraiha Neto.Raimundo Nonato Queiroz de Leão. Michael Alexander Miles

_Enfoque Amazônic~

Miles et ai., 1978; Miles, Souza & Póvoa,1981; Miles et ai., 1983, realizaram estudosnotáveis e abrangentes sobre os ecótopos natu-rais de reservatórios e vetores silvestres de 7:cruzina região, a caracterização isoenzimáticade duas populações bioquimicamente distintas(zimodemas) do agente, nela prevalentes, e aelucidação de sua ecoepidemiologia. Hojeexecutado por um grupo exclusivamente local,o programa já conta com mais de uma cente-na e meia de casos autóctones regionais e comimportantes estudos sobre o potencial dedomiciliação das espécies de triatomíneosendêmicas da Amazônia Oriental.

Estudos recentes demonstraram a exis-tência de populações de parasitos bioquimi-camente distintas, sob a mesma denomina-ção específica de Trypanosoma cruz;. Essaspopulações foram designadas zimodemas (1,2, 3, e possivelmente outros mais), associa.:.dos a ecossistemas diferentes e com distribui-ção geográfica também diversa. Cepas de 7::cruz; isoladas de casos humanos autóctones,de mamíferos silvestres e de triatomíneos daAmazônia, têm sido, sistematicamente,caracterizadas como zimodemas 1 e 3. Nãofoi verificada, até o presente, a ocorrência dozimodema 2, que é o comum nas áreasendêmicas do Brasil Central, associado aciclos de transmissão domiciliar da doençade Chagas (Miles et aI., 1978; Miles, 1983;Póvoa et aI., 1984).

ETIOLOGIA

CICLO EVOLUTIVO

A doença de Chagas é determinada

pelo Trypanosoma cruz~ protozoário flagela-do do sangue e dos tecidos pertencente àfamília Trypanosomatidae, classe Mastigo-phora, ordem Kinetoplastida. Sua estruturamorfológica é, basicamente, constituída pelocitoplasma, um núcleo, um cinetoplasto, umflagelo e membrana ondulante.

Dependendo do srtio de localizaçãodo parasito, essa espécie pode se apresentarsob forma flageJada (tripomastigota ou epi-mastigota) ou aflagelada (amastigota).

Os tripomastigotas têm corpo alonga-do, medindo 20~m de comprimento por1 ,2~m de largura. São formas encontradasno sangue circulante dos hospedeiros verte-brados e nas porções terminais do intestinodos vetores. Nesta última localização assu-mem a forma de tripomastigotas metacícli-cos, a mais infectante para o homem e paraos demais mamíferos susceptíveis. Os amas-tigotas, formas arredondadas ou ovóides,imóveis, desprovidas de flagelo livre, agru-pam-se em "ninhos" na intimidade de teci-dos diversos do hospedeiro vertebrado.Medem de 1,5 a 4~m de diâmetro.

Os epimastigotas representam umafase de transição entre amastigotas e tripo-mastigotas, podendo ser encontrados tantonos hospedeiros vertebrados, quanto nosinvertebrados. Neles, o cinetoplasto é desituação anterior ao núcleo.

o ciclo evolutivo do parasito se realizaem duas etapas:

No hospedeiro invertebradoDe 6 a 15 dias de duração, inicia com

a ingestão de sangue de um mamífero infec-tado com tripomastigotas circulantes. Essasformas parasitárias vão sofrer modificaçõesno interior do tubo digestivo do inseto, pas-sando pelas fases de amastigota e epimasti-gota e por um processo de multiplicaçãobinária, que mantém a infecção por toda avida do hematófago. Finalmente, evoluempara a fase de tripomastigota metacíclico,que será eliminada com as fezes, comumen-te expelidas por ocasião de um farto repasto

sangüíneo.No hospedeiro vertebradoAo exercer a hematofagia, o triatomí-

neo, ingurgitado, expele certa quantidade defezes contendo formas infectantes sobre apele do vertebrado. Os tripomastigotas meta-cíclicos penetram, ativamente, através desoluções de continuidade da pele ou mesmoatravés de mucosas íntegras. A lesão decor-rente da picada -quase sempre pruriginosa -

pode, com freqüência, servir de porta deentrada do agente, o que é favorecido pela

coçadura.

DOENÇA DE CHAGA~ 599

Após a penetração, os parasitos semultiplicam no tecido celular subcutâneo,evoluindo para formas amastigotas que, apósdivisões binárias sucessivas e intracelulares,dão origem à formação de pseudocistos.Evoluem, mais adiante, para tripomastigotas,passando pela forma de epimastigotas. Coma ruptura das células parasitadas os tripomas-ti gotas abandonam o tecido celular subcutâ-neo e ganham a corrente sangüínea e linfáti-ca, com possibilidade de virem a infectarinsetos vetores ou, a partir daí, atingiremnovos tecidos, onde voltarão à forma deamastigotas, repetindo continuamente ociclo.

200 casas para a região Amazônica),(Camargo et aI., 1984).

Apesar de predominantemente rural, adoença pode representar também um proble-ma nas zonas urbanas, em função do êxodorural. Um forte indicador dessa possibilidadeé a alta prevalência de soro-positivos para ainfecção chagásica em candidatos à doaçãode sangue em várias cidades, elevando aschances de transmissão transfusional;

A SITUAÇÃO NA AMAZÔNIA

Estima-se hoje em mais de 10 milhõeso número de portadores da infecção chagási-ca. Exclusiva do continente americano, ainfecção humana tem sido constatada desdeo sul dos Estados Unidos até o sul daArgentina. Não obstante, é na América doSul que a doença assume maior expressão,sendo a Venezuela, o Brasil, a Bolívia, aArgentina e o Chile os países mais afetados.

A SITUAÇÃO NO BRASil

No Brasil, onde se concentra a maioriados casos sul-americanos, as áreas de maiorendemicidade correspondem aos Estados deMinas Gerais, Goiás, São Paulo, Bahia,Paraná e Rio Grande do Sul.

Em 1992, Rey referia-se a 2S milhões onúmero de habitantes expostos ao risco deinfecção na área endêmica brasileira, ondeencontram-se os insetos transmissores, cor;'respondendo a quase 1/4 do território nacio-nal.

A Amazônia foi por muitos anos consi-derada indene de doença de Chagas, a des-peito da bem conhecida existência de umciclo enzoótico natural envolvendo umavariedade de espécies de mamíferos e triato-míneos silvestres da região (Deane, 1964).

Mesmo após detectados os primeiroscasos humanos autóctones (Shaw, lainson &Fraiha, 1969), a doença era ti da como deocorrência ainda rara na região, e o risco deendemização visto como possibilidade decerto modo remota, ou a médio prazo, querpela introdução de espécies domiciliarestidas como boas vetoras ao homem, vindasde áreas endêmicas, quer pela domiciliaçãode espécies nativas da própria região, porforça de pressão ecológica exercida pelosdesmatamentos.

Apesar do número crescente de casosautóctones na última década, uma novacasuística da doença de Chagas naAmazônia, elaborada a partir de informaçõesdescritas em literatura e nos arquivos doServiço de Parasitologia do IEC, reconhecematé o momento 97 casos autóctones, sendo70 agudos (com 4 óbitos) e 27 crônicos(Fraiha Neto et ai., 1995).

Observam-se também, aqueles referi-dos com diagnóstico sorológico positivo eminquéritos realizados na região, e que care-cem de maiores informações como dados clí-nicos, epidemiológicos e outras informaçõesde identificação que possibilitem sua catalo-gação em banco de dados. Representam umtotal de 238 registros de possível infecçãochagásica na região.

Um inquérito soro lógico nacional rea-lizado entre 1975 e 1980, revelou uma pre-valência de reações positivas de 4,22%, deum total de 1.352.197 amostras computadas,provenientes de 3.026 municípios, excetuan-do-se São Paulo e Distrito Federal. A popula-ção alvo foi constituída de todos os residen-tes em localidades com 10 a 500 casas (1 a

EPIDEMIOLOG_IA

600 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS -Enfoque Amazônico

Constam ainda, nos registros do IEC,125 outros casos reagentes à imunofluores-cência indireta e/ou ELISA, principalmentepara IgG, cuja confirmação etiológica não foiconclusiva, devido insuficiência de dados oudificuldades de seguimento dos pacientes.

A distribuição dos casos bem estuda-dos, por Estado, foi a seguinte: Pará, com 48casos (49,5%), Amapá, com 27 (27,8%),Amazonas, com 14 (14,4%), Acre, com 7(7,2%) e 1 da Pré-Amazônia maranhense(1 %). A maior prevalência de casos no Paráprovavelmente se deve ao fato de contar cominstituições com maior disponibilidade derecursos para diagnóstico. Ausência de regis-tros de casos em Roraima e em Rondônianão afastam a possibilidade de achados nofuturo, principalmente em localidades ondetemos encontrado colônias de 7: maculatano peridomicílio.

Indivíduos de ambos os sexos e dife-rentes faixas etárias têm sido acometidos esão variadas as formas de transmissão, desdea forma clássica, com sinal de Romana(Dórea, 1981), a microepidemias familiaressugerindo transmissão per os (Shaw, Lainson& Fraiha., 1969; Lainsl):1, Shaw & Naiff,1980), até a via transfusional e a congênita.

Pelo menos seis episódios microepidê-micos, envolvendo pessoas residentes emum mesmo domicílio, foram registrados naregião, configurando um aspecto curioso,uma peculiaridade talvez, dessa doença naAmazônia. A descoberta de formas metací-clicas de 7: cruzi na secreção das glândulasanais da mucura Didelphis marsupialis(Deane & jansen, 1986), veio trazer novasluzes ao conhecimento epidemiológico e tal-vez possa explicar o mecanismo de infecçãoem alguns desses surtos. O principal meca-nismo, entretanto, provavelmente continuasendo o contato com formas metacíclicasprovenientes do intestino posterior de triato-míneos silvestres.

Se, por um lado, os casos clínicos sãoocasionais, é muito diversificada a distribui-ção de mamíferos silvestres reservatórios doparasito, entre os quais, primatas, marsu-piais, roedores e quirópteros (morcegos). Em

ordem de importância, podemos citar:

Dide/phis marsupia/is, Phi/ander opossum,

Dasypus no vem cin ctus1 Tamandua tetra-

dacty/a, Saimiri sciurius, Chiropotes satanas,

Phy/ostomus hastatus.

Os triatomíneos vetores da enzootia

somam, aproximadamente, 18 espécies,

sendo as mais importantes: Rhodnius picti-

pes, Rhodnius robustus, Panstrongy/us geni-

cu/atus, Panstrongy/us /ignarius, Eratyrusmucronatus e Microtriatoma, trinidadensis,

todas silvestres e, à exceção de Triatoma

rubrofasciata, freqüentemente encontradas

com infecção natural por formas indistinguí-

veis de 7: cruzi.

Essa distribuição alcança praticamente

toda a região Norte do país, desde a Pré-

Amazônia maranhense -faixa de transição

da Amazônia com a região Nordeste onde se

destacam o Triatoma infestans, 7: brazi/iensis

e outros vetores de doença de Chagas -até a

Amazônia venezuelana, área de distribuição

de Rhodnius pro/ixus.

Apesar da freqüência do achado de 7:

cruziinfectando mamíferos silvestres e triato-

míneos d,a região, e da ocorrência de casos

humanos autóctones, a Amazônia é ainda

considerada pela grande maioria dos auto-

res, não endêmica de doença de Chagas.

Fraiha Neto et a/. (1995) consideram, entre-

tanto, um tanto inconsistentes os argumentos

contrários à caracter~zação de uma endemia

chagásica na Amazônia, entendendo seja

mais certo referir-se, aí, a uma situação de

baixa endemicidade.

Outrossim, tudo indica que a pressão

ecológica exercida pelos desmatamentos,

com ampla destruição de ecótopos naturais

dos vetores da enzootia na região, levará,

fatalmente, a mudanças de hábitos desses

insetos, tal como em outras regiões da

América Tropical, e provável adaptação ao

domicílio humano ou a seus anexos, passo

definitivo para a endemização.

Outro risco potencial de endemização

corre por conta da possibilidade de introdu-

ção de espécies já adaptadas ao domicílio

humano, vindas de outras regiões do país.

Ressalta em importância nesse contexto o 7:

601DOENÇA DE CHAGAS

infestans, espécie introduzida no Brasil noinício do século, pelo extremo Sul do país,que logo se dispersou pela ação do homem ehoje se constitui um dos mais importantesvetores em extensas áreas do território nacio-nal. Campanhas antivetoriais lograram redu-zir, drasticamente, a casuística da doença,nas áreas em que tem sido transmitida poresse vetor. Fala-se, mesmo, em erradicaçãoda espécie até o final do século. Contudo,sua presença já foi referida no vizinho Estadodo Maranhão e no norte do Tocantins(Silveira, Feitosa & Borges, 1984), requeren-do permanente vigilância entomológica,mormente em trechos da Transamazônica,área ocupada por colonos que habitam casasde taipa, muito propícias à proliferação dessaespécie. O combate ao Triatoma infestans naregião, decerto ofereceria maiores dificulda-des operacionais que as habitualmenteenfrentadas em outras regiões do país.

MECANISMOS DE TRANSMISSÃO

CongênitaTransferência da infecção de mãe afilho, por via transplacentária.Per osPor ingestão de alimentos contamina-

dos com fezes de barbeiro ou,' talvez ainda,com secreção de glândulas anais deOide/phis marsupia/is (Lainson, Shaw &Naiff, 1980; Deane & Jansen, 1986; Naiff eta/., 1987).

AcidentalVerificada em laboratórios ou hospi-

tais, durante a manipulação de material con-taminado (sangue, culturas do parasito, fezesde barbeiro infectado). A porta de entrada é,em geral, o tegumento: a pele lesada, amucosa oral ou ocular.

Por transplante de órgãosQuando órgãos transplantados contém

formas amastigotas, sendo ainda a infecçãofacilitada pelo uso habitual de imunossupres-sores pós-transplante.

O período de incubação depende domodo de transmissão. Na vetorial é relativa-mente curto, variando de 4 a 10 dias; natransfusional, mais longo, de 20 a 40 dias,podendo chegar até 100.

VETORES E RESERVATÓRIOS

o Trypanosoma cruzi tem sido asso-ciado a mais de uma centena de espécies demamíferos americanos e tem uma distribui-ção muito extensa. Existem, também, cercade cem espécies de vetores, quase todos des-critos nas Américas exceto o Triatoma rubro-fasciata originário da índia e de distribuição

cosmopolita.Os vetores são insetos da ordem

Hemiptera e podem ser classificados comosilvestres, peridomésticos ou domésticos,sendo estes últimos os de maior importânciana veiculação da doença ao homem. Osprincipais vetores domésticos são seis:Triatoma infestans, Panstrongylus megistus,Triatoma brasiliensis, Triatoma dimidiata,Rhodnius prolixus e Triatoma sordida. Sãoespécies capazes de estabelecer colônias emdomicílios humanos, quase sempre de baixa

Os mecanismos de transmissão dadoença são:

Transmissão vetorialÉ o modo de transmissão mais comum

nas áreas endêmicas, principalmente da zonarural. Conta com a participação de insetosvetores, hemípteros reduvídeos da subfamíliaTriatominae, de hábitos hematofágicos, queinfestam habitações humanas de baixopadrão econômico na América Latina. Ainfecção é transmitida por contaminação desoluções de continuidade da pele, ou mesmode mucosa íntegra, com fezes do vetor elimi-nadas durante o repasto sangüíneo, contendoformas metacíclicas do parasito.

TransfusionalMerece hoje especial atenção, pois o

combate sistemático aos vetores domiciliaresda doença no Brasil e alguns outros paísessul-americanos e a elevada freqüência dedoadores de sangue ainda portadores deinfecção chagásica, acabaram por fazerdesse mecanismo o que mais contribui,atualmente, para a manutenção da situaçãoendêmica (Moraes-Souza, 1992).

,

condição econômico-social: casas com pare-des de pau-a-pique, chetas de frestas oucasas cobertas de palha (figura 1,37).

A hematofagia é exercida por machos efêmeas, em qualquer fase da .vida do vetor.Desde a ninfa de 1 Q estádio, a que sai do ovo,

já se alimenta exclusivamente de sangue. Sãoinsetos de hábitos noturnos, e a picada é pra-ticamente indolor; quando realizada duranteo sono, passa em geral despercebida.

Mamíferos silvestres, como o gambá(Dide/phis marsupia/is), o coati (Nasuanasua), o tatu (Dasypus novemcinctus) eoutros, são considerados reservatórios doparasito na natureza. Mamíferos domésticos,como o cão, o gato e a cobaia podem atuarcomo fontes imediatas de infecção para ohomem.

~,

Figura 1.37 -Habitação típica do Município de S.Antônio de Tauá, no Estado do Pará, onde foidetectado um caso agudo de doença de Chagas

A patogenia da doença de Chagasainda encerra, entretanto, muitos pontos obs-curos, mormente no que tange à fase crônica.Não está ainda perfeitamente esclarecida, porexemplo, a patogenia de um achado anato-mopatológico altamente sugestivo de etiolo-gia chagásica: o chamado aneurisma deponta, provocado por alterações fibróticas edegenerativas do endocárdio e do miocárdio,que levam a um estiramento e dilatação daregião. Qualquer que seja, entretanto, o com-prometimento miocárdico, o substrato morfo-lógico fundamental será o de uma miocarditecrônica, difusa, progressiva e fibrosante.

Três teorias procuram explicar a açãopatogênica do Trypanosoma cruzi: local oudireta; tóxica ou neurogênica; e alérgica ou

por hipersensibilidade.Teoria local ou diretaA ruptura de células parasitadas,

decorrente da intensa multiplicação de para-sitos, seria responsável direto pelas reaçõesinflamatórias e degenerativas locais. Umdado que reforça esta teoria é que os órgãosmais parasitados são os que apresentammaior reação inflamatória. Os principaisfocos inflamatórios localizam-se ao nível docoração; encéfalo e músculos esqueléticos,dado o tropismo do parasito por esses órgãosna fase aguda da infecção. Esta teoria expli-caria os fenômenos que ocorrem na faseaguda, mas é pouco consistente para justifi-car as alterações da fase crônica, onde a pre-sença de parasitos é pouco expressiva.

Teoria tóxica ou neurogênica (Koberle,1968)

PATOGENIA

A forma de evolução do paciente cha-

gásico parece se definir já na fase aguda,

quando se processa a destruição neuronal,

principal responsável pelos transtornos tar-

dios. Segundo Andrade (1992) o desapareci-

mento progressivo das lesões inflamatórias

(imunossupressão específica) e a interferên-

cia com a multiplicação parasitária (imuni-

dade), marcam a transição entre a fase aguda

e a fase indeterminada da infecção pelo

Trypanosoma cruzi.

Toxinas liberadas pelo parasito, oudecorrentes de produtos de sua desintegra-ção, seriam responsáveis pelas reações infla-matórias. Essa neurotoxina, liberada pelasformas amastigotas, atingiriam os neurôniosparassimpáticos, os mais próximos dos locaisde liberação das neurotoxinas, destruindo-os, o que explicaria as manifestações predo-minantemente simpáticas.

Teoria alérgica ou de hipersensibilida-de (Teixeira, 1980)

Todo o sistema imunológico do hospe-deiro seria mobilizado (anticorpos, comple-

DOENÇA DE CHAGAS 603

mento, macrófagos, linfócitos T) para comba-

ter o parasito. Tanto a imunidade humoral,

como a celular, concorreriam para a supera-

ção da fase aguda da doença. É ainda assunto

controverso se a participação dos anticorpos é

benéfica, bloqueando a infecção inicial; ou

maléfica, agravando as lesões por um proces-

so de auto-agressão. As fibras cardíacas e os

neurônios do plexo de Auerbach possuem um

polissacáride que Ihes confere identidade

antigênica com o parasito. Tornam-se, assim,

alvos de linfócitos T previamente sensibiliza-

dos, suscitando uma reação de auto-agressão,

que leva à destruição celular.

MANIFESTAÇÕES CLíNICAS

A doença compreende, normalmente,três fases distintas: aguda, indeterminada ecrônica.

FASE AGUDA

Ihada, pouco dolorosa, acompanhada deedema e de reação ganglionar satélite. É maisfreqüente nas regiões descobertas: membrosinferiores, superiores e face.

Os sinais de porta de entrada desapare-cem ao final de 1 a 2 meses.

As manifestações gerais, na fase aguda,consistem em sintomas e sinais de um qua-dro infeccioso sistêmico, tais como febre,cefaléia, astenia e anorexia, portanto umasíndrome febril, que pode vir acompanhadade adenomegalia, hepatoesplenomegaliamoderada, edema subcutâneo, manifesta-

ções cardíacas, neurológicas (meningoence-fálicas) e tegumentares (esquizotripânides).

A febre não apresenta característicadefinida; é, em geral, moderada, exacerban-do-se no período da tarde. Mantém-se,assim, por 1 a 2 meses.

O edema, nem sempre presente, éelástico, pouco depressível e não tem rela-ção com a porta de entrada do parasito. Pogeser localizado (apenas na face e membrosinferiores) ou generalizado e costuma apare-cer na 2a semana de doença.

A adenomegalia envolve mais ascadeias periféricas. Os gânglios assumemdimensões variadas, são simétricos, móveis,lisos, indolores e sem sinais inflamatórios, epodem persistir por meses, após o início dossintomas.

As manifestações cardíacas correspon-dem às de uma miocardite aguda, sendo ataquicardia independente de febre, o sinalmais marcante. Esse fenômeno é considera-

Pode ser aparente ou inaparente. É maiscomumente observada em crianças. As manI-festações variam em freqüência e intensidade.Na maioria das vezes correspondem a quadrosinaparentes ou oligossintomáticos, mas podemassumir maior gravidade e até levar ao óbito.

É possível, muitas vezes, a observaçãode uma lesão de porta de entrada dos parasi-tos: o sinal de Romana, quando a penetraçãoocorre pela conjuntiva, ou o "chagoma deinoculação", quando em qualquer área dotegumento cutâneo. O sinal de Romana(figura 2. 37), de valor diagnóstico, tem sidovisto em indivíduos previamente sensibiliza-dos e novamente expostos à picada de triato-míneo a nível de pálpebra. Consiste emedema bipalpebral, unilateral, elástico eindolor, de coloração róseo-violácea, acom-panhado de reação ganglionar periférica,principalmente dos gânglios pré-auriculares.Além da sensação de tumefação, podemocorrer prurido, lacrimejamento e dor localde pequena intensidade.

O "chagoma de inoculação", de loca-lização variável segundo o caso, consiste emuma formação nodular subcutânea averme-

Figura 2.37 -Sinal de Romana em um caso agudo dedoença de Chqgas, no Estado do Pará

604

!;!OENÇAS

INFECCIOSAS E PARASITARIAS -Enfoque Amazônico

FASE CRÔNICAdo resultante da destruição dos neurôniosparassimpáticos cardíacos, com conseqüentepredominância relativa do simpático. Namaioria das vezes as bulhas são normofoné-ticas. Sopros cardíacos, quando observados,são em geral sistólicos e de foco mitral. Podeocorrer pericardite e derrame pericárdico.Os casos mais graves evoluem para insufi-ciência cardíaca, agravando consideravel-mente o prognóstico.

As manifestações cutâneas são denatureza presumivelmente alérgica, se tradu-zem por exantemas eritematopapulares ouurticariformes, ou por eritema polimorfo.

As manifestações da fase aguda desa-parecem espontânea e gradualmente, dentrode 1 a 2 meses.

A letal idade pode atingir até 10%,dependendo da região geográfica, da idade edo estado geral do paciente, sendo o óbitomais comum nos mais jovens e nos casoscongên itos.

Existem fatores que podem influenciar aevolução da doença de Chagas na fase aguda.São fatores ligados tanto ao parasito, quantoao hospedeiro, tais como a reinfecção, o esta-do nutricional, a situação imunológica dopaciente, o zimodema, a virulência doTrypanosoma cruzie o grau de parasitemia.

FASE INDETERMINADA

o paciente volta a apresentar sintomas

e sinais clínicos, agora decorrentes da des-

truição extensa de neurônios parassimpáti-cos intramurais, a nível de órgãos do sistema

digestivo, particularmente o esôfago e o

cólon terminal; ou de fenômenos de hiper-

sensibilidade e auto-agressão a nível celular

miocárdico e de outros mecanismos.

As manifestações cardíacas e digesti-

vas podem se apresentar isoladamente ou

associadas.

Manifestações cardíacasPodem ser enquadradas nas seguintes

síndromes: arritmias, insuficiência cardíaca,

tromboembolismo e morte súbita.

As arritmias são de variados tipos, com

predominância de extrassístoles ventricula-

res. Existem, também, alterações de condu-

ção, das quais a mais freqüente é o bloqueio

completo de ramo direito, muitas vezes asso-

ciado a hemibloqueio anterior esquerdo. Em

caso de bloqueio átrioventricular, seja par-cial ou total, pode se manifestar a síndrome

de Adams-Stokes, caracterizada por síncopes.Os principais sintomas decorrentes das

arritmias são: palpitações, devidas a extras-

sistolia, dor precordial (sem característica de

dor anginosa) e tonturas.Se o paciente sobrevive por muito

tempo a esses riscos, termina por desenvol-

ver, a longo prazo" insuficiência cardíaca

congestiva, predominantemente direita, e

fenômenos tromboembólicos.Em muitos casos ocorre morte súbita,

sem história pregressa de manifestações car-

díacas.Manifestações digestivasA esofagopatia chagásica é uma mani-

festação precoce da doença de Chagas crôni-ca, que precede, habitualmente, o apareci-mento da cardiopatia. A lesão inicial e fun-damental decorre de intensa destruição neu-ronal, que leva a distúrbios do peristaltismoe, como resultado final, ao desenvolvimentodo megaesôfago, com dilatação e h1pertrofiadas paredes do órgão. Clinicamente, isso setraduz pelo chamado "mal do engasgo": dis-

Sucede a fase aguda (seja ela aparente

ou inaparente) e caracteriza-se pela ausência

de manifestações clínicas da doença, sorolo-

gia ou xenodiagnóstico positivos, ausência

de alterações nos exames eletrocardiográfi-

cos e radiográficos (do tórax e do tubo diges-

tivo) convencionais. Saliente~se, porém, quemétodos propedêuticos mais sensíveis de

avaliação cardíaca (eletrocardiografia dinâ-

mica, ecocardiograma, testes ergométricos,

eletrograma do feixe de His, biopsia endo-

miocárdica), são capazes de detectar peque~-

nas alterações nesse grupo de pacientes.

Esta fase corresponde à metade dos

indivíduos 1nfectados, nas zonas endêmicas,

e pode perdurar por meses ou anos, até inde-

finidamente.

605DOENÇA DE CHAG~

fagia,

odinofagia, regurgitação e outras mani-festações, como perda de peso e sinais dedesnutrição por falta de aproveitamento dosalimentos ingeridos.

Em alguns casos, a produção excessivade saliva para tentar vencer a dificuldade dedeglutição, provoca hipertrofia das glândulasparótidas, que podem ficar proeminentes,em pacientes com acentuada perda de pesoe desnutrição.

O megaesôfago, freqüentemente seassocia mais tarde à colopatia chagásica, quese traduz por dificuldade progressiva de eva-cuação, resultante da desnervação do cólonterminal e dilatação gradual a partir do retoou sigmóide. É comum, então, a formação defecalomas e suas complicações: volvo, outorção do sigmóide, acidentes vasculares,roturas de cólon.

O megacólon é uma manifestação tar-dia, comumente observada depois da 3~ ou4~ década de vida.

Outros órgãos podem ser afetados,ainda que mais raramente: estômago, duode-no, bexiga, ureteres, pâncreas e vias biliares

extra-hepáticas.

EXAMES COMPLEMENTARES

PROVAS ESPECíFICAS

Métodos diretos de demonstraçãodo parasitoNa fase aguda, tripomastigotas são

facilmente encontrados no sangue periférico,podendo o exame ser realizado, ou no san-gue a fresco, ou após coloração com Giemsa(preferencialmente em gota espessa).

Os parasitos são pequenos; medem de12 a 30 ~m de comprimento e têm formacaracterística, em "C" ou em "5". Vivos, aoexame direto, apresentam movimentos típi-cos, circulares. Nas preparações coradas exi-bem um cinetoplasto volumoso na extremi-dade oposta à da saída do flagelo livre. Onúcleo cora em vermelho e se dispõe aproxi-madamente no meio do corpo do flagelado.Existem métodos de concentração que facili-tam o achado das formas sangüíneas, como,

por exemplo, a centrifugação da amostra emtubos de hematócrito, que permite observaros parasitos à microscopia de fase, com obje-tiva de 40x, em óleo de imersão. Os flagela-dos podem ser vistos, então"movimentando-se na luz do tubo, precisamente na faixa deplasma situada acima dos glóbulos brancos.

A hemocultura no meio LIT {liverInfusion Tryptose) é menos utilizada, pois ofe-rece resultados inferiores ao xenodiagnóstico.

O sangue suspéito pode também serinoculado em animais, como camundongos,macacos e cães.

Biopsia de gânglios, músculos ou dalesão de porta de entrada, pode permitir avisualização de amastigotas na intimidadedos tecidos.

Quando houver fortes indícios clínicose epidemiológicos da infecção, é aconselhá-vel que esses métodos sejam (todos) repeti-dos, para aumentar as chances de um diag-nóstico de certeza.

Métodos indiretos de demonstraçãodo parasitoNas fases ulteriores, sobretudo na crô-

nica, já é difícil encontrar tripomastigotas aoexame direto do sangue. Pode-se lançarmão, então, de um método de enriquecimen-to, denominado xenodiagnóstico (diagnósti-co através do transmissor): 10 ou mais ninfasde triatomíneos, "limpas", ou seja, criadasem laboratório e alimentadas exclusivamen-te com sangue de aves (naturalmente imunesà infecção por 7: cruzi), são postas a sugar osangue do paciente suspeito. Passados 25 a30 dias, dissecam-se as últimas porções dointestino desses insetos, em solução salinaestéril, examinando o conteúdo ao microscó-pio, à procura de ftagelados. O xenodiagnós-tico chega a 100% de positividade na faseaguda, e detecta apenas cerca de 50% doscasos na crônica.

Em todo diagnóstico parasitológico dadoença de Chagas é indispensável saber dis-tinguir o Trypanosoma cruzi de uma outraespécie do mesmo gênero, também infectan-te para o homem -felizmente não patogêni-ca: o Trypanosoma range/i. Este risco existe,sobretudo, nas regiões infestadas por

626 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS -Enfoque Amazônico

estão ligeiramente aumentadas; o exame deurina (rotina) pode revelar proteinúria; o ele-trocardiograma pode exibir alterações suges-tivas de miocardite.

Na fase crônica os exames são solicita-dos em função da forma clínica apresentada:o teletórax pode revelar graus variáveis decardiomegalia; os padrões eletrocardiográfi-cos podem sofrer grandes variações nomesmo paciente, sendo as alterações maisencontradas a extra-sístole ventricular, o blo-queio completo de ramo direito, o hemiblo-queio anterior esquerdo e o bloqueio atrio-ventricular (completo ou incompleto); aradiografia contrastada do esôfago e o enemabaritado são utilizados, respectivamente, parao diagnóstico do megaesôfago e do megacó-lon. Outros exames especializados podem sernecessários para melhor avaliar o envolvi-mento cardíaco e digestivo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Rhodnius prolixus, considerado o vetor prin-cipal deste parasito. Convém lembrar I igual-mente, a possibilidade de infecções mistas,por ambos hemoflagelados.

Provas sorológicas

Com exceção dos casos agudos preco-cemente tratados, todos os indivíduos infecta-dos, desde que imunocompetentes, desenvol-vem anticorpos contra T rypanosoma cruzi.

As provas sorológicas são métodos defácil execução, baixo custo e resultados rápi-dos. Têm grande utilidade no diagnóstico decasos clfnicos, na triagem de doadores desangue e em inquéritos e investigações epi-

demiológicas.Os anticorpos aparecem precocemen-

te, tanto os da classe IgG como IgM. A IgGpermanece por longos períodos, enquanto aIgM desaparece em algumas semanas.

Os métodos sorológicos mais utilizadospara detectar os anticorpos são: a imunofluo-rescência indireta, a hemaglutinação indiretae a fixação do complemento que, no caso dadoença de Chagas, é conhecida como reaçãode Guerreiro & Machado.

Outro método sorológico bem sensívelé o teste de ELISA, uma prova de imunoah-sorção em que o conjugado é ligado a umaenzlma.

Os tftulos encontrados nas diversasreações não guardam, necessariamente, rela-ção com a gravidade da doença.

Em resumo, todas as provas específicasestão indicadas na fase aguda, enquanto nacrônica utilizam-se apenas a sorologia e o

xenodiagnóstico.

PROVAS INESPECíFICAS

Na fase aguda vários exames podemser úteis para firmar o diagnóstico: o hemo-grama revela, geralmente, leucocitose comlinfocitose e atipia linfocitária, neutropeniarelativa e discreta anemia; a VHS tem poucovalor como indicativo de doença em ativida-de; as mucoproteínas estão aumentadas; aeletroforese de proteínas mostra baixa dealbumina e elevação de globulinas à custadas frações alfa 2 e gama; as transaminases

o diagnóstico diferencial varia em fun-ção da fase da doença e das diversas formasde apresentação em cada uma delas.

O sintll de Romtlíill deve ser diferencitl-do das conjuntivites agudas, da miíase furun-culóide, da celulite orbitária, de abscessos daregião frontal, das picadas de insetos (abe-lhas, vespas e mesmo hemípteros não infec-tados -hematófagos ou não), das lesões trau-máticas da região e dos edemas palpebraisde natureza alérgica.

O chagoma de inoculação pode serconfundido com afecções cutâneas piogêni-cas acompanhadas de reação inflamatóriamais exuberante. Estas, porém, têm evoluçãomais curta e respondem ao tratamento comantibióticos.

A ausência de porta de entrada dificul-ta o diagnóstico, pois várias afecções febris,principalmente as que cursam com hepa-toesplenomegalia, apresentam sintomatolo-gia semelhante, tais como: malária, leishma-niose visceral, mononucleose infecciosa,toxoplasmose, febre tifóide, brucelüse e

esquistossomose aguda.O edema generalizado causado por

Atualmente é a droga de escolha, em funçãoda menor incidência de efeitos colaterais emcomparação ao nifurtimox. Assim mesmo,pode levar a intolerância digestiva (náuseas,vômitos), cefaléia, anorexia, dor abdominal,exantema febril, neutropenia e granulocito-penia, e polineuropatia periférica. É apresen-tado em comprimidos sulcados de 100 mg eutilizado na dose de 5 mg/kg/dia e.m duastomadas diárias, durante 60 dias. Criançascom menos de 12 anos toleram doses de até10 mg/ kg/dia, nos primeiros 10 a 20 dias.

O nifurtimox é um derivado nitrofurâ-nico, de mecanismo de ação pouco conheci-do. Tem ação sobre tripomastigotas e amas-tigotas. Atualmente não é mais comercializa-do no Brasil, sendo utilizado somente emcasos de intolerância ao benzonidazol. Eraapresentado em comprimidos de 30 e de 120mg, e utilizado na dose diária de 8 a 10mg/kg, dividida em duas ou três tomadas diá-rias, durante 120 dias, nos pacientes adultos.As crianças toleram doses proporcionalmen-te mais elevadas, de até 25 mg/kg/dia duran-te os 15 primeiros dias e de 15 mg/kg/dianos dias subseqüentes. Seu efeito supressivoé superior ao do benzonidazol, mas é bemmenos tolerado, determinando sempre ano-rexia, náusea, emagrecimento, fraqueza enervosismo. Os esquemas mais prolongadose de doses mais elevadas, levam a uma poli-

neuropatia periférica que, quase sempre,regride com a interrupção do tratamento.

outras doenças, como glomerulonefrites, sín-drome netrótica e desnutrição protéico-calóri-ca, costumam ser menos firmes e deixar cacifo.

A presença de adenomegalia periféricadeve recomendar o diferencial com a sífilissecundária e doenças não infecciosas, comolinfomas e leucemias.

Diante de envolvimento miocárdicoconvém lembrar as miocardites de outras

etiologias (reumáticas, tóxicas, virais).As infecções congênitas se apresentam

sindromicamente semelhantes à sífilis e àtoxoplasmose, devendo o diagnóstico dife-rencial ser realizado através de exames com-plementares específicos para cada uma delas.

Os sintomas da cardiopatia chagásicacrônica são muito semelhantes aos encontra-dos em outras cardiopatias, como a doençahipertensiva, endomiocardiofibrose, miocar-diopatias dilatadas e valvulopatias.

Megaesôfago e megacólon podem teroutras etiologias, que devem ser sempre lem-bradas no diferencial (congênita, neoplásica,cáustica e outras).

TRATAMENTO

ESPECíFICO

INESPECíFICO

Na fase aguda recomenda-se repouso,antitérmicos e hidratação adequada. Na mio-cardite pode ser necessário o emprego decorticosteróides.

Na fase crônica com envolvimentocardíaco, os medicamentos dependem dotipo de manifestação apresentada, podendoser utilizados: atropina, amiodarona ou diso-piramida, nas arritmias; heparina e antipla-quetários, no tromboembol ismo. Nos casosde bloqueio atrioventricular pode ser neces-sária a implantação de marcapasso dedemanda ou marcapasso artificial.

Particularmente indicado nos casosagudos. Na fase crônica, seu emprego é devalor bastante discutível.

Têm sido utilizadas duas substâncias: onifurtimox, ou nitrofurazona, e o benzonida-zol, ou nitroimidazol. Ambas são considera-das de ação supressiva, não curativa (ativida-de antiparasitária, porém sem capacidade decura radical da infecção), e ainda assim, comresultados variáveis segundo a cepa do para-sito. As experiências chilena e argentina, porexemplo, têm tido mais êxito que a brasilei-ra. Ambas as drogas exigem administraçãopor tempo prolongado, o que leva, freqüen-temente, ao aparecimento de importantesmanifestações de intolerância.

O benzonidazol é um derivado nitro-imidazólico, ativo contra as formas tripomas-tigotas, epimastigotas e amastigotas. Age ini-bindo as proteínas e o RNA do parasito.

608 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS -Enfoque Amazônico

o controle da insuficiência cardíacapode ser tentado mediante a correção defatores agravantes, como a anemia; limitaçãoda atividade física e administração de digitá-licos e diuréticos.

O megaesôfago nas fases iniciais, é tra-tado clinicamente com dieta líquida e pasto-sa, livre de condimentos e substâncias áci-das. Os casos mais avançados são corrigidoscirurgicamente. Para o megacólon, recomen-da-se dieta rica em fibras, maior ingestão delíquidos, lavagens intestinais, laxativos e,finalmente, tratamento cirúrgico.

PROFILAXIA

Baseia-se, fundamentalmente, nasseguintes medidas:

-Combater os triatomfneos com apli-cação de inseticidas à base de BHC (hexaclo-robenzeno) nos locais freqüentados por essesinsetos, tanto no domicflio como no perido-micflio.

-Melhorar as condições de moradia,estimulando a construção de habitações con-dignas, que dificultem o alojamento de bar-beiros. Estas melhorias devem atingir, tam-bém, o peridomicflio, condicionando higie-ne aos anexos, tais como depósitos e abrigosde animais domésticos.

-Controlar a transmissão transfusionalatravés da realização de testes sorológicospara a exclusão de doadores.

-Prevenir a transmissão acidental,mediante a adoção de medidas de biossegu-rança (precauções universais) ao lidar commateriais contaminados com sangue ou

secreções.-Prevenir a transmissão congênita

recomendando-se às gestantes com doençade Chagas aguda medicação especffica noúltimo mês de gestação.

-Eliminar animais domésticos porta-dores da infecção.

BIBLIOGRAFIA

Pesquisa Aplicada em Doença de Chagas).Revista da Sociedade Brasileira de MedicinaTropical. v.25, n.3, p. 8-9, 1992. Suplemento.

BARRET, T. V., GUERRERO, J. H. G. Os triatomí-neos (Hemiptera, Reduviidae) em relação àdoença de Chagas. In: Bases científicas paraestratégias de preservação e desenvolvimentoda Amazônia: fatos e perspectivas, Manaus:CNPq/INPA, 1991. p.119-130.

BRENER, l., ANDRADE, l. A. Trypanosomacruzi e Doença de Chagas. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 1979. 464 p.

CAMARGO, M. E., T AKEDA, C. K. F. Diagnósticode laboratório. In: BRENER, Z., ANDRADE, Z.A. Tripanosoma cruzi e doença de Chagas.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1979, p.175-198.

CAMARGO, M. E. et aI. Inquérito soro lógico daprevalência da infecção chagásica no Brasil,1975-1980. Revista do Instituto de MedicinaTropical de São Paulo. São Paulo, v.26, n.4, p.192-204, 1984.

COURA, J. R., BARRETT, T. V., NARANJO, M. A.Ataque de populações humanas por triatomí-neos silvestres no Amazonas: uma nova formade transmissão da infecção chagásic.a?Revista da Sociedade Brasileira de Medicina

Tropical. Brasília, v.27, n.4, p. 251-254,out./dez. 1994.

COURA et aI. Chagas' disease in the BrazilianAmazon 111. A cross sectional study (1). Revistado Instituto de Medicina Tropical de SãoPaulo. São Paulo, 1995 (no prelo).

DEANE, L. M. Tripanosomídeos de mamíferos daregião Amazônica -I. Alguns flageladosencontrados no sangue de mamíferos silves-tres no Estado do Pará. Revista do Instituto deMedicina Tropical de São Paulo. São Paulo,v.3, n.1, p. 15-28, 1961.

.Tripanosomídeos de mamíferos daregião Amazônica 111. Hemoscopia e xeno-diagnóstico de animais silvestres dos arredo-res de Belém, Pará. Revista do Instituto deMedicina Tropical de São Paulo. São Paulo,v.6, n.5, p. 225-232, set./out. 1964.

.Tripanosomídeos de mamíferos daregião Amazônica IV. Hemoscopia e xeno-diagnóstico de animais silvestres da EstradaBelém-Brasília. Revista do Instituto deMedicina Tropical de São Paulo. São Paulo,v.9, n.3, p. 143-148, mai./jun. 1967.

DEANE, L. M., DAMASCENO, R. G.Tripanosomídeos de mamíferos da regiãoAmazônica -11. Tripanossoma de macacos da

ANDRADE, Z. Novos aspectos sobre a patogeniada Doença de Chagas (VIII Reunião Anual de

zymodemes 1 and 3 in Pará State, northBrazil. Transactio/7S of lhe Royal Society ofTropical Medicine and Hygiene. london,v.75, n.5, p. 667-674, 1981.

--.The epidemiology of South Americantrypanosomiasis-biochemical and immunolo-gical approaches and their relevance to con-trai. Transactio/7S of lhe Royal Society ofTropical Medicine and Hygie/7e. london,

v.77, n.1, p. 5-23, 1983.MllES, M. A., SOUZA, A. A., PÓVOA, M.

Chagas's disease in lhe Amazon Basin. 111.Ecotopes of ten triatomine bug species(Hemiptera: Reduviidae) from lhe vicinity ofBelém, Pará State, Brazil. Journal of Medical

Entomology. lawrence, v.18, n.4, p. 266-278,

July.1981.MORAES-SOUZA, H. Doença de Chagas transfu-

sional 110 Brasil. (VIII Reunião Anual dePesquisa Aplicada em Doença de Chagas).Revista da Sociedade Brasileira de MedicinaTropical. Brasília, v.25 n.3, p. 31-32,

1992.Suplemento.NACRUTH, R. S. Doença de Chagas. São Paulo:

Fundo Editorial BYK, 1990. 239 p.NAIFF, R. D. et aI. Trypanosoma cruzi nas glân-

dulas anais de Didelphis marsupialis: primeiroregistro de infecções naturais. In: Congressoda Sociedade Brasileira de Parasitologia, 10,Salvador-BA, 1987. Programa e Resumos, p.234-235.

PÓVOA, M. M. et aI: Chagas' disease in lheAmazon Basin. IV. Hosts records ofTrypanosoma cruzizymodemes in lhe State of

Amazonas and Rondônia, Brazil. Annals ofTropical Medicine and Parasitology. london,

v.78, n.5, p. 479-487, Oct. 1984.RASSI, A., TRANCHESI, J., TRANCHESI, B.

Doença de Chagas. In: VERONESI, R.Doenças Infecciosas e Parasitárias. 8. ed. Riode Janeiro: Guanabara Koogan, 1991. p. 674-705.

REY, l. Tripanosomíase devido ao Trypanosomacruzi, epidemiologia e controle. In: .Bases da Parasitologia Médica. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 1992, p. 38-45.

REZENDE, J. M., RASSI, A. Doença de Chagas. In:CASTRO, l.P., CUNHA, A. S., REZENDE, J. M.Protozooses humanas, São Paulo: FundaçãoBYK, 1994, p. 38-72.

RODRIGUES, B. A., MElO, G. B. Contribuiçãoao estudo da Tripanosomíase Americana.Memórias do Instituto Osvaldo Cruz. Rio deJaneiro, v.37, n.1, p. 77-90, 1942.

Zona do Salgado, Estado do Pará. Revista doInstituto de Medicina Tropical de São Paulo.São Paulo, v.3, n.2, p. 61-70,1961.

DEANE, M. P. Ocorrência do TrypanossomaconorhÍl7i em "barbeiros" e em ratos na cida-de de Belém, Pará, e seu cultivo em meio deNNN. Revista do Serviço Especial de SaLídePLíblicc1. Rio de janeiro, v.1, n.2, p. 433-448,jul. 1947.

DEANE, M. P., jANSEN, A. M. AnotherTrypanosoma, distinct from 7: cruz/; multiples

in the lumen of lhe anal glands of lhe opossumDidelphis marsupialis. Memórias do InstitutoOsvaldo Cruz. Rio de janeiro, v.81, n.1, p.131-132, jan./Mar. 1986.

DIAS, j. C. P., CANÇADO, j. R., CHIARI, C. A.Doença de Chagas. In: NEVES, j. Diagnósticoe Tr.7tc1mento d.7.ç Doença.ç Intectuo.ça.ç ePC:l/clsitJricls. 2. ed. Rio de janeiro: GuanabaraKoogan, 1983. p. 694-724.

DOREA, R. C. C. Doença de Chagas naAmazônia: Aspectos epidemiológicos regio-nais considerações a propósito de um casopediátrico. Hiléia Médica. Belém, v.3, n.2, p.81-109, 1981.

FERREIRA, L. C., DEANE, L. Novo depositário sil-vestre de Schizotrypanum cruzi (Chagas,1909): A Irara, Taira barbara (L.) (nota prévia).Brasil Médico. v.52, n.52, p. 1159-1161,1938.

FRAIHA, H. N., MILES, M. A. Tripanosomíasesamericana o enfermedad de Chagas. In:GARAU, G. V. Enfermedades Infecciosas.Barcelona: Doyma, 1989. p. 412-414.

FRAIHA NETO, H. et aI. Doença de Chagas -

endêmica na Amazônia? Anais da Academiade Medicina do Pará. Belém, v. 6, p. 53-57,1995.

KOBERLE, F. Patogenia da moléstia de Chagas.In: CANÇADO, j. R. Doença de Chagas. BeloHorizonte: Imprensa Oficial, 1968. p. 238-260.

LAINSON, R., SHAW, j. j., NAIFF, R. D. Chagas'disease in lhe Amazon Basin: Speculations ontransmission per os. Revista do Instituto deMedicina Tropical de São Paulo. São Paulo,v.22, n.6, p. 294-297, nov./dez. 1980.

MILES, M. A. et aI. Isozymic heterogeneity ofTrypanosoma cruzi in lhe first autochthonouspatients with Chagas' disease in AmazonianBrazil. Nature. London, v.272, n.5656, p.

819-821,1978..Chagas's disease in lhe Amazon Basin:

11. The distribution of Trypanosoma cruzi

610 .DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS -Enfoque Amazônico

SILVEIRA, A. C., FEITOSA, V. R., BORGES, R.Distribuição de triatomíneos capturados noambiente domiciliar, no período 1975/83,Brasil. Revista Brasi/eirc7 de Ma/ari%gia e

Doenças Tropicc7is. Brasília, v.36, p. 15-312,1984.

SHAW, J. J., LAINSON, R., FRAIHA, H.Considerações sobre a epidemiologia dos pri-meiros casos autóctones de doença de Chagasregistrados em Belém, Pará, Brasil. Revista deSaúde Pública. São Paulo, v.3, n.2, p. 153-

157,dez.1969.TEIXEIRA, A. R. L. Patogenia da doença de

Chagas. jornal Brasileiro de Medicina. v.38,n.3, p. 23-33, mar. 1980.

VALENTE, S. A. S et aI. Doença de Chagas naAmazônia: situação atual e perspectivas. In:Congresso da Sociedade Brasileira deMedicina Tropical, 28, 1992 Belém,Programas e Resumos, p. 29-30.

VALENTE, S. A. S., VALENTE, V. C. Situação atualda doença de Chagas na Amazônia. X

Reunião Anual de Pesquisa Aplicada emDoença de Chagas. Revista da SociedadeBrasileira de Medicina Tropical. Brasília, v.26,p. 68-70, 1993. Suplemento.