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RASTREAMENTO EMIDOSOS
Marcel Hiratsuka
Andrey Socolovithc
Retorno ambulatorial
� Identificação: Antônio, 69 anos, natural e residente em São Paulo, solteiro, sem filhos, mecânico aposentado, 4 anos de escolaridade e católico.
� Queixa e duração: sem queixas espontâneas.
� Fátima, sua irmã e que traz o paciente para acompanhamento médico, gostaria de fazer exames preventivos para ele.
CASO 2: ANTÔNIO
� História da moléstia atual:
Trabalhou em sua oficina até 2015, quando apresentou AVEicom perda importante de funcionalidade.
Atualmente necessita de ajuda para tomar banho, independentepara demais ABVDs. Dependente para todas AIVDs.
Deambula somente dentro de casa com apoio de bengala, semquedas no último ano. Passa o dia em casa assistindo televisãoou sentado em frente ao portão.
Desde o AVEi apresenta episódios de esquecimento, porexemplo visitas do dia anterior (relato da irmã).
� História da moléstia atual:
Alimenta-se bem, sem episódios de engasgos. Usa prótesesdentárias que estão bem adaptadas.
Evacuação diária.
Nega incontinência urinária.
Sem queixa ou relatos de dificuldade visual ou auditiva. Última
avaliação oftalmológica há 6 meses.
� Antecedentes pessoais:
– Hipertensão arterial sistêmica
– Diabetes mellitus tipo 2*FO 2017: retinopatia hipertensiva grau II, *albumina/creatinina urinária < 30, *exame dos pés sem alteração
– AVEi 2015 com hemiparesia desproporcionada direita de predomínio crural
– Fibrilação atrial em anticoagulação
– Demência vascular leve
– Vacinação: atualizada
� Medicamentos em uso: enalapril 20 mg 2xdia,hidroclorotiazida 25 mg 1xdia, varfarina 2,5 mg 1xdia,metformina 850 mg 3xdia e atorvastatina 80 mg 1x/dia.
� Hábitos e vícios:– Tabagista atual: 80 maços.ano, atualmente fumando 5-10
cigarros dia (irmã compra os cigarros pois refere que opaciente fica agitado caso contrário)
– Ex-etilista: cessou em 2015 (1 dose de destilado ao dia).– Sedentário
• Antecedentes familiares: pai falecido aos 72 após infartoagudo do miocárdio.
� Exame clínico: BEG, corado, hidratado, acianótico, anictérico,eupneico
PA 160x92 mmHg FC 88 bpm FR 15 ipmpeso 54 Kg altura 1,63 m IMC 20,3 Kg/m²
Neurológico: desorientado no tempo e espaço, hemiparesia direitadesproporcionada com predominio crural
Cardíaco: bulhas arrítmicas normofonéticas, sem sopros.
Pulmonar: murmúrio vesicular presente bilateral sem ruídos adventícios
Abdominal: plano, ruído hidroaéreo presente, flácido, indolor à palpação,sem visceromegalias, sem sopros audíveis.
MMII: ausência de edema, pulsos pediosos cheios e simétricos
Exames complementares:
Hemograma Hb 13,6, Ht 39,8
Leucócitos 7960
Plaquetas 214 mil
Uréia / Creatinina 39 / 1,03
Na / K 144 / 4,5
Glicose / Hb glicada 107 / 5,8
INR 2,29
CT / HDL / LDL / triglicérides
136 / 61 / 69 / 104
� Hipóteses diagnósticas:– Hipertensão arterial sistêmica descompensada– Diabetes mellitus tipo 2– AVEi 2015 – Fibrilação atrial em anticoagulação– Demência vascular leve
� Conduta:– Orientamos cuidadora para que diminua gradativamente
a oferta de cigarros.– Introduzido anlodipino 5 mg 1xdia e solicitado
monitorização domiciliar de pressão arterial.
Questão 1:
Quais os exames complementares de rastreamentoindicados no caso do sr. Antônio?
A) PSOF ou colonoscopia
B) PSOF e PSA C) Colonoscopia, USG de abdomenD) Colonoscopia, PSA, USG de abdomen
E ) Avaliação de marcha e equilíbrio
goo.gl/18wGVM
Questão 2
Na sua opinião, qual a probabilidade do sr.Antônio morrer nos próximos 10 anos?
A) 10%B) 30%C) 50%E) 70%D) 90%
goo.gl/qAVEHE
Rastreamento em Idosos
PARADOXO DO RASTREAMENTO EM IDOSOS
Salzman et al. 2016
Royce TJ et al. (2014)
Hiper-rastreamento
RASTREAMENTO EM IDOSOS
� Heterogeneidade:
● Expectativa de vida● Comorbidades● Funcionalidade● Preferências pessoais
� Estudos:
● Inclusão de idosos
● Análise do subgrupo
● Vieses
● Riscos x benefícios
● Interrupção do rastreamento
Salzman et al. Cancer Screening in Older Patients. AAFP 2016
Variação das recomendações para idosos
RASTREAMENTO EM IDOSOS
Soung MC. Screening for Cancer: When Stop? Med ClinN Am 2014
EXPECTATIVA DE VIDA
Salzman et al. Cancer Screening in Older Patients. AAFP 2016
EXPECTATIVA DE VIDA NO BRASIL
Tabela. Expectativa de Vida no Brasil em idades exatas (IBGE 2015)
IBGE 2015
Idade (anos) total homem mulher
0 75,5 71,9 79,1
10 66,8 63,3 70,4
20 57,2 53,9 60,6
30 48,1 45,1 50,9
40 38,9 36,3 41,4
50 30,2 27,9 32,3
60 22,1 20,2 23,8
65 18,4 16,7 19,8
70 15 13,5 16,2
75 12 10,7 12,9
80 anos ou + 9,4 8,4 10,1
EXPECTATIVA DE VIDA NO BRASIL
ESTIMATIVAS DE EXPECTATIVA DE VIDA SAUDÁVEL Cad. Saúde Pública, 2015
Idade(homens)
Expectativa de Vida (anos)
Expectativa de Vida com Percepção de Saúde (anos)
Expectativa de Vida Livre de Incapacidade (anos)
Boa RuimLivre de
IncapacidadeCom
Incapacidade
60 anos 19,5 16,5 3,0 16,5 3,0
70 anos 13,3 10,8 2,5 10,5 2,8
80 anos 8,9 6,8 2,1 6,2 2,8
Tabela. Expectativa de vida total, capacidade funcional, com percepção de saúde para emtermos absolutos em 2008
Idade(mulheres)
Expectativa de Vida (anos)
Expectativa de vida com Percepção de Saúde (anos)
Expectativa de Vida Livre de Incapacidade (anos)
Boa RuimLivre de
IncapacidadeCom
Incapacidade
60 anos 22,7 19,5 3,2 17,0 4,7
70 anos 15,5 13,0 2,5 10,5 4,3
80 anos 9,9 8,1 1,9 5,7 3,9
ÍNDICES PROGNÓSTICOS
Suemoto Index:predição de mortalidade 10 anos para população com 60+ anos
(países em desenvolvimento e desenvolvido)
https://eprognosis.ucsf.edu/calculators/index.php#/
Suemoto CK, et al J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2016
Câncer de Próstata
• 65+ anos: 75% do CA de próstata
• PCLO (EUA): – 55 a 74 anos - sem redução da mortalidade por câncer
de próstata em 13 anos
• ERSPC (Europa):– 55-69 anos: pequena redução de mortalidade por câncer
de próstata em 11 anos (NNR= 1.055)– 70+ anos : sem mudança da mortalidade 50
Andriole et al (2012)
Schröder et al (2012)
VIESES DE ESTUDOS DE RASTREAMENTO� Viés de Seleção� Viés de Tempo Ganho de Doença (lead-time
bias)� Viés de Duração da Doença (length-time bias)
Câncer de Próstata
• PSA: Sobrediagnóstico aumenta com a idade.
• Estudo matemático– 55-69 anos : 43% dos CA de próstata diagnosticados pelos
PSA são sobrediagnóstico.
– 55-74 anos: 48%.
• Biópsia de Próstata– ⅓ sofrerá complicações– 1% necessita de internação hospitalar.
Heijnsdijk (2012)
Rosario et al (2012)
RASTREAMENTO EM IDOSOS- Câncer de Próstata -
2012Contra o rastreamento de câncer de próstata.
Seguimento mais longo do ERSPC do rastreamento por PSA:Preveniu 1 to 2 mortes por CA de próstata : 1,000 homens rastreados.
Preveniu o desenvolvimento de 3 CA de próstata metastático:1,000 homens 55 - 69 anos rastreados
201755-69 anos: discutir os riscos e benefícios do rastreamento.
70+ anos: rastreamento não recomendado.
RASTREAMENTO EM IDOSOS- Câncer de Próstata -
• Homens 55-69 anos, discutir os riscos e benefícios do rastreamento. Não recomendao rastreamento em homens 70+.
• Discutir riscos e benefícios do rastreamentoa partir dos 50 anos com expectativa de vida>10 anos.
• Homens 55-69 anos, discutir os riscos e benefícios do rastreamento. Não recomendao rastreamento em homens 70+ ou com <10 anos de expectativa de vida.
RASTREAMENTO EM IDOSOS- Câncer Colorretal -
Métodos de rastreio•PSOF guaiaco (anual)•FIT (anual) - FIT-DNA fecal (1-3anos)•Sigmoidocopia (5anos) -Sigmoidoscopia + FIT (10/1ano)•Colonoscopia (10 anos) -Colonografia por CT (5 anos)
Benefício em 10 anos1000 pessoas rastreadas :1 morte prevenida
Eventos adversos • 65+ anos – 26 : 1.000 colonoscopias• 80+ anos – 35 : 1.000 colonoscopias
RASTREAMENTO EM IDOSOSCâncer Colorretal -
Recomendações:
� Idade◦ 50-75 anos
◦ 75-85 anos: individualizar
� Avaliação de população de risco: antecedente familiar, homens e negros
USPSTF 2016
RASTREAMENTO EM IDOSOS- ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL -
� 4 RCTs
� USG abdominal
� homens com idade entre 64 e 73 anos– RR morte por AAA = 44-66%– RRA 1,4 / 1.000 homens– Redução de rupturas– Redução de cirurgias de emergência– SOBREDIAGNÓSTICO: 45% (IC95% 42-47%)
Projetos Diretrizes da SBAVC 2015
USPSTF 2014
Canadian task Force 2016
RASTREAMENTO EM IDOSOS- ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL -
� Homens– Fumantes: entre 65-75 anos: rastreamento anual– não tabagistas: casos selecionados.– Primeiro USG aorta abdominal <2,6 cm,
rastreamento anual não recomendado
� Mulheres entre 65-75 anos: rastreamento anualsem benefício
Projetos Diretrizes da SBAVC 2015
RASTREAMENTO EM IDOSOS- RISCO DE QUEDAS -
RASTREAMENTO DE RISCO DE QUEDAS- TIMED UP AND GO -
Recomendação como teste de rastreamento para avaliação do risco de quedas:
American Geriatric Society,
British Geriatric Society,
National Institute of Clinical Evidence (NICE)
Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia
≥13,5 segundos 1
RASTREAMENTO DE RISCO DE QUEDASTIMED UP AND GO
▶ Beauchet O. et al. Timed Up and Go test and risk of falls in older adults: a systematic review. J Nutr Health Aging 2011,15(10):933–8
▶ Rydwik E., et al. Psychometric properties of Timed Up and Go in elderly people: a systematic review. Physical & Occupational Therapy in Geriatrics 2011, 29(2):102–25.
▶ Schoene D. et al. Discriminative Ability and Predictive Validity of the Timed Up and Go Test in Identifying Older People Who Fall: Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Geriatr Soc 2013;61(2):202-8
▶ Barry E. et al. Is the Timed Up and Go test a useful predictor of risk of falls in community dwelling older adults: a systematic review and meta- analysis. BMC Geriatrics 2014,14:14
Primeira consulta ambulatorial
� Identificação: 81 anos, natural eresidente em São Paulo, viúva há5 anos, 2 filhos, secretáriaaposentada, ensino médiocompleto, católica.
� Queixa e duração: sem queixas,consulta preventiva
CASO 2: FÁTIMA
� História da moléstia atual:
� Paciente em primeira consulta. Diz se preocupar muitocom sua saúde pois tem medo de morrer e deixar umirmão com 66 anos e demência, do qual é a únicacuidadora. Apesar da ausência de queixas em relação àmemória, diz ter medo de ter demência como seuirmão.
� Antecedentes pessoais:– Nega comorbidades conhecidas– Nega cirurgias ou alergias.– Vacinação: DT, influenza, pneumocócica e hepatite
B atualizadas
� Medicamentos em uso: nega uso de medicamentos.
� Hábitos e vícios: Nega tabagismo ou etilismo
� Realiza caminhadas 45 min 5x por semana
� Exercícios resistidos 2x por semana
� Antecedentes familiares: irmã com câncer de mama aos63 anos.
Avaliação geriátrica ampla:
Independente para todas as atividades basicas e instrumentais de vida diária. Mora com o irmãoAntonio, do qual é cuidadora. Recebe visitasregulares dos filhos.
Nega internações ou ida o pronto-socorro no últimoano.
Nega tristeza ou anedonia.
Nega queixa de memória.
Nega baixa acuidade visual com o uso de óculos, últimaconsulta oftalmológica há 4 meses.
Próteses dentárias bem adaptadas. Hábitos alimentaresaparentemente saudáveis.
Nega incontinência urinária.
Realizava anualmente papanicolau e mamografia sempre semalterações, mas parou há 5 anos, Sem relações sexuais desdeo falecimento do marido.
Hábito intestinal diário e sem queixas.
Nega queda no último ano.
� Exame clínico:
BEG, corada, hidratada, acianótica, anictérica, eupneica
PA 124 x 68 mmHg, FC 72 ppm, FR 12 ipm,
Peso 68 Kg altura=1,57m IMC=27,58 Kg/m²
Cardiaco: bulhas rítmicas normofonéticas sem sopros
Pulmonar: murmúrios vesiculares presentes sem ruídos adventícios.
Abdominal: plano, RHA+, flácido, indolor à palpação, semvisceromegalias.
MMII: ausência de edema.
� Hipóteses diagnósticas:
– Envelhecimento bem-sucedido
� Conduta:
– Solicitado exames complementares.
Perguntas3- Quais os exames complementares de rastreamentoindicados no caso da sra. Fátima?
A) PSOF ou colonoscopiaB) Glicemia de jejum, densitometria óssea, mamografia ePSOFC) Densitometria ósseaD) Colonoscopia, Papanicolau,TSHE) nenhum
goo.gl/xrkfzc
Questão 3
4- Na sua opinião, qual a probabilidadeaproximada da Sra. Fátima morrer nospróximos 10 anos?A) 10%B) 30%C) 50%D) 70%E) 90%
goo.gl/8w7eui
Rastreamento Idosos- Câncer de Mama -
• RCTs avaliam a Mamografia:– Não incluem mulheres com mais de 74 anos.
– Subgrupo 70-74 anos: � morte por câncer de mama RR 1,12 (IC0,73-1,72)
• Estudos observacionais e coortes retrospectivas: – aumenta detecção em estágios mais precoces– redução de mortalidade
Salzman et al. Cancer Screening in Older Patients. AAFP 2016
Nyström et al (2002)
Badgwell et al (2008)McPherson (2002)
McCarthy (2000)
RECOMENDAÇÕES BRASILEIRAS PARA O RASTREAMENTO DE CÂNCER DE MAMA
Rastreamento Idosos- Câncer de Colo Uterino -
� Idosas:
- 20% casos novos- 34% das mortes por CA de colo uterino.- 72% das idosas com CA uterino nunca
fizeram o rastreamento antes.
National Cancer Institute (2015)Leyden et al (2005)
Rastreamento Idosos- Câncer de Colo Uterino -Diretrizes Brasileiras
� 25-64 anos
� Interrupção do rastreamento aos 65 anos:– sem história de doença neoplásica pré invasiva– 2 exames consecutivos negativos nos últimos 5 anos
� Mulheres idosas que nunca rastrearam:– 2 testes de rastreamento em um intervalo de 1-3 anos. Se
negativos = suspensão do rastreio
Ministério da Saúde (2014).
RASTREAMENTO EM IDOSOS:- OSTEOPOROSE -
� Densitometria óssea:– Mulheres acima de 65+ anos
– Homens acima de 70 anos
– Ou pessoas com com fatores de risco
� Baixo peso� Medicações de alto risco� Fratura prévia� Doença ou condição associada a perda óssea
� FRAX (https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=55)
Ministério da Saúde (2014).
RASTREAMENTO EM GERIATRIA- DEMÊNCIA -
� USPSTF: nível de evidência INSUFICIENTE
� Instrumentos de avaliação cognitiva
� Efetividade da detecção precoce◦ intervenções farmacológicas◦ intervenções não-farmacológicas.
� Potenciais riscos
� Benefícios indiretos
USPSTF 2014
RASTREAMENTO EM IDOSOS- DEPRESSÃO -
� 30-50% dos casos não são diagnosticados
� USPSTF (2016):
– Recomenda o rastreio em todo adulto– Idosos: fatores de risco– Instrumentos:
� PHQ� GDS-15
– Periodicidade
USPSTF 2016
RASTREAMENTO EM IDOSOS- Outros -
� Risco cardiovascular: glicemia / colesterol total e frações
� Câncer de Pulmão
� TSH
� Ultrassonografia de tireóide
� Dosagem de vitaminas
Expectativade vida
Comunicação
“O rastreamento não é recomendado para pessoas com expectativa de vida menor
que 10 anos.”
““Você pode não viver tempo suficientepara se beneficiar deste exame.”
Comunicação
“Este teste não irá ajudá-lo a viver por mais tempo”
