Reabilitação Neurofuncional Em Um Paciente Com Hemiplegia Espástica Como Seqüela de AVC

03/03/2016 Reabilitação neurofuncional em um paciente com hemiplegia espástica como seqüela de AVC. Estudo de caso

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Reabilitação neurofuncional em um paciente com hemiplegia espástica como seqüela de AVC. Estudo de caso

Rehabilitación neurofuncional en un paciente con hemiplejia espásticacomo secuela de un accidente cerebro vascular. Un estudio de caso

Neurofuncionnal rehabilitation in a patient with spastic hemiplegia as a sequela of stroke. Case study

Acadêmico do curso de Fisioterapia

da Universidade do Sul de Santa CatarinaUnidade Pedra Branca UNISUL/SC

Gabriel Duarte de [email protected]

(Brasil)

Resumo A hemiplegia é um dos déficits funcionais decorrente ao acidente vascular cerebral, levando a infuncionalidade do membro e a complicações secundarias comoo ombro doloroso, que limita as atividades da vida diária e reduz a qualidade de vida. Objetivo apresentar um relato de caso de hemiplegia espástico no decorrer dareabilitação neurofuncional. Materiais e Métodos: um paciente do sexo masculino, com 53 anos de idade, diagnosticado com acidente vascular cerebral, queparticipou de 9 atendimentos fisioterapêuticos. Resultados houve uma redução do quadro álgico instalado no ombro do paciente, aumento de força em algunsgrupos musculares e uma marcha menos abduzida. Conclusão: a fisioterapia é um ótimo tratamento não farmacológico que traz ao portador de uma patologianeurológica, uma prevenção de deformidade, uma melhor independência nas suas atividades diária e uma readaptação física. Unitermos: Acidente vascular encefálico. Hemiplegia. Ombro doloroso. Reabilitação neurológica. Abstract Hemiplegia is one of the functional deficits due to stroke, leading to infuncionalidade limb and secondary complications such as shoulder pain that limitsactivities of daily life and causing reduced quality of life. Objective to present a case of spastic hemiplegia during the rehabilitation neurofuncionnal. Materials andMethods: A male patient, with 53 years of age, diagnosed with stroke, who participated in nine physical therapy. Results There was a reduction in pain installed on theshoulder of the patient, increases in strength in some muscle groups and a march less abducted. Conclusion: The therapy is a great back that nonpharmacologicaltreatment for patients with a neurological pathology, prevention of deformity, greater independence in their daily activities and physical rehabilitation. Keywords: Stroke. Hemiplegia. Painful shoulder. Neurological rehabilitation.

EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 16, Nº 155, Abril de 2011. http://www.efdeportes.com/

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Introdução

As doenças cerebrovasculares têm grande impacto sobre a saúde da população, situandose conforme o ano e oEstado da Federação, constitui primeira e terceira principal causa de mortalidade no Brasil (1). É considerada aprincipal causa de internações, mortalidade e deficiências na população brasileira, superando as doenças cardíacas e ocâncer, as quais são as duas primeiras causas de morte nos países industrializados. (2) Estimase que cerca de 85%dos acidentes vasculares encefálicos sejam de origem isquêmica e 15% hemorrágicos. Dentre os hemorrágicos, cercade 10% são hemorragias intraparenquimatosas e 5% hemorragias subaracnóideas. (1)

O acidente ou ataque vascular cerebral (AVC) também conhecido como acidente vascular encefálico (AVE) pode serdefinido como déficit neurológico focal súbito devido a uma lesão vascular, incluindo lesões causadas por distúrbioshemodinâmicos. (3) A gravidade do quadro e o acometimento funcional variam de acordo com as estruturasvasculares acometidas e com a área encefálica por ela irrigada, podendo gerar déficit cognitivo, sensitivo e oufuncional. (3) A incidência do acidente vascular encefálico (AVE) duplica a cada década de vida a partir dos 55 anos,sendo a hemiparesia um déficit importante decorrente da lesão. (3) Sendo que 80% do que sobreviventes ao acidentevascular cerebral apresentam déficit funcional. (2)

O acidente vascular encefálico pode ser classificado como isquêmico, onde a lesão se origina por obstrução arterialgerando uma hipóxia no tecido nervoso, hemorrágica onde há o extravasamento dos líquidos para fora dos vasos,gerando compressões no tecido nervoso e o acidente vascular encefálico transitório que é definido como um déficitneurológico focal, de instalação súbita, mas que reverte completamente em até 24h, geralmente nos primeiros 2030min. A causa mais comum é a microembolia proveniente de uma placa carotídea. (4)

A conseqüência física mais comum do AVE é a hemiplegia, definida como “paralisia completa dos membrossuperiores e inferiores do mesmo lado do corpo”. Outras seqüelas podem ser: problema de percepção, cognição,sensoriais e de comunicação, que estes precisam ser considerados na conduta fisioterapêutica. (5) Com ainfuncionalidade do membro é comum que o paciente adquira posturas compensatórias, reforçando o não uso domembro parético para realizar suas AVDs, limitandoo em algumas atividades nas quais são necessário o apoio

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bimanual, síndromes do uso excessivo e quadros álgicos no braço funcional. (6) Além da seqüela motora e ou sensitivano hemicorpo, o paciente com hemiplegia normalmente desenvolve quadros patológicos secundários como o ombrodoloroso, que acomete de 34 à 85% dos pacientes hemiplégicos.(7) Segundo KLOTZ (2006), a recuperação de umpaciente com hemiplegia constituise em um grande desafio, tanto pela complexidade das funções perdidas, quantopela alta incidência de dor no ombro, resultando em impacto negativo no processo reabilitacional. (7) Esse quadroálgico possui etiologia diversificada podendo estar relacionado com: subluxação escápuloumeral, capsulite do ombro,síndrome do impacto, síndrome complexa de dor regional, tendinite bicipital, neuropatia por tração do plexo braquial,espasticidade, mobilização do membro superior paralisado em torno da amplitude de movimento (ADM), limitação deADM, lesões de partes moles, dor central, ou a união destes fatores. (7)

Segundo a Organização Mundial de Saúde, 2003 os estágios da fase de recuperação são: Persistência da hipotonia(estágio flácido), havendo perda motora geral e/ou perda sensorial severa, o braço fica flácido e caído e o pacientenão consegue firmarse no espaço devido à fraqueza muscular e ao baixo tónus muscular, sendo o mais incapacitantedos 3 estágios. Evolução para o tónus normal (o estagio de recuperação), os movimentos iniciamse nos membros,primeiro mais distalmente, permanecendo na generalidade uma leve incapacidade. Evolução para a hipertonia (oestágio espástico), a recuperação da função motora com uma evolução para a espasticidade é bastante frequente. Háuma recuperação inicial dos movimentos proximais dos membros. O tónus muscular aumentado conduz àespasticidade que se apresenta nos músculos antigravíticos. (8)

Este tónus muscular é diferente em cada indivíduo, influenciando a qualidade do movimento:

espasticidade severa: os movimentos são difíceis e por vezes impossíveis devido à contração muscularcontínua;

espasticidade moderada: os movimentos são lentos e realizados com esforço e coordenação anormal;

espasticidade leve: os movimentos grossos dos membros são possíveis, enquanto os movimentos finos da mãosão difíceis. (8)

De acordo com os fundamentos do Bobath, também existem três estádios pósAVC: 1º estádio é a hipotonia nohemicorpo afectado, 2º estádio é a hipertonia do hemicorpo afectado e o 3º estádio é a de recuperação relativa quedepende de muitos factores entre os quais o local e a extensão da lesão, a idade, a capacidade do sistema nervoso sereorganizar (plasticidade) e a motivação/atitude do utente que podem fazer variar o tempo de permanência entre osestádios e condicionar a recuperação. (9) TEIXEIRA, 2008 (6) cita que existem profissionais que optão pelareadaptação funcional dando enfase ao uso do membro não hemiparético, em idosos devido a dificuldade naneuroplasticidade nos idosos. O mesmo autor cita em seu trabalho que através de pesquisas podese considerar que aperda neuronal não é consideravel, o idoso tendo assim uma capacidade de neuroplasticidade e que a perda estruturalse dá possivelmente pela redução das massas mielinicas.(6)

Cauraugh et al. apud Teixeira, 2008 explicam que a hemiparesia permanece por períodos longos, havendo um platôem termos de ganho em aproximadamente doze meses. Além disso, 60% dos indivíduos que sofrem AVE ficam comdisfunção motora que se torna um déficit “permanente” um ano após a lesão. Esses problemas resultam emdificuldades para a execução dos movimentos funcionais, prejudicando a qualidade de vida individual, principalmente aindependência relativa à realização das AVDs e ao desempenho ocupacional. (6)

O objetivo deste trabalho é apresentar a atuação fisioterapêutica em um paciente com hemiplegia espasticadecorrento a um acidente vascular cerebral, já em fase tardia.

Materiais e métodos

Este estudo consiste em uma analise qualitativa de um caso de hemiplegia decorrente ao acidente vascularencefálico, sob atendimento fisioterapêutico. Os atendimentos foram realizados 2 vezes semanalmente no período de25/05 á 25/06 de 2010, constituindo um total 10 atendimentos com duração de 1 hora sendo que 1 falta, gerando umtotal de 9 atendimentos. Para a confecção da discussão, foram utilizadas as seguintes base de dados online: SCIELO(The Scientific Electronic Library Online) e BIREME (Biblioteca Virtual em Saúde), além de referencial bibliográficoliterário, para assim verificar a confiabilidade dos procedimentos realizados

Relato de caso

Paciente do sexo masculino, com 53 anos de idade, chegou a clinica de fisioterapia com diagnostico clínico deacidente vascular cerebral, não especificando o tipo e ou a área afetada. Sua queixa principal consistia em nãoconseguir usar o MSE e MIE. Dor no ombro esquerdo e no joelho esquerdo. O paciente não portava nenhum exameque relatava sua doença atual e/ou sua história clínica. Quando questionado sobre o episódio do acometimento



patológico, relatou possuir HAS e que foi comunicado que sofreu o AVE devido a hipertensão. Paciente ficou eminternação por 7 dias após a entrada hospitalar pelo acidente vascular encefálico. Faz uso tópico de Captopril e acidoacetilsalicílico.

No exame físico nenhum reflexo primitivo foi encontrado e todos os reflexos musculares presentes, a auscultapulmonar apresentava murmúrio vesicular presente e sem ruídos adventícios em ambos dos pulmões, na inspeção foipossível observar o sinal de dragona no ombro esquerdo, faz uso de muleta canadense unilateral, apresentava marchaem abdução sem uso da flexão do joelho na perna esquerda e sinal de trendelenburg positivo quando realiza a fase deapoio com o membro inferior esquerdo. A pressão arterial foi mensurada no inicio de todos atendimentos sendo quesua pressão arterial mantive a media de 130X80mmhg.

Apresenta um leve edema na mão esquerda, com diminuição de temperatura. Apresenta redução na visão do olhoesquerdo, audição integra, cognitivo preservado, funções corticais (agnosia, apraxia, linguagem e esquema corporal)integras. Paciente apresenta encurtamento de bíceps braquial e extensores dos dedos. Tônus muscular classificadocomo grau 4, tanto no membro superior quanto no inferior. No quesito força muscular, os dados obtidos são descritosna tabela 1 a seguir, tal qual, as ADMs na tabela 2.

Tabela 1. Descrição dos dados obtidos na mensuração do grau de força no membro superior esquerdo e membro inferior esquerdo

Tabela 2. Descrição dos dados obtidos na mensuração das amplitudes de movimento no membro superior esquerdo e membro inferior esquerdo

A sensibilidade se encontra integra em todo o membro superior esquerdo, inferior esquerdo e hemicorpo esquerdo.Porém o paciente o paciente uma dor localizada no joelho esquerdo e ombro esquerdo, a parestesia é presente nomembro superior direito raramente. Motricidade grossa e fina não presente tanto no membro superior esquerdoquanto o inferior esquerdo, não conseguindo realizar os testes de coordenação descritos por O’Sullivan; Schimitz,(2004). (9) Apresenta reação associada, entrando no padrão espástico quando realiza atividades que exigem precisão,realiza transferências de decúbito dorsal para decubito lateral, progredindo para supino e logo após prono, setransfere da cadeira para cama. As AVDs foram mensuradas através do Índice de Barthel no qual apresentou um totalde 75 pontos.

A partir destas informações colidas foi possível formular o seguinte diagnostico fisioterapêutico: seqüela de AVE,hemiplegia à esquerda, apresentando espasticidade flexora moderada em membro superior e em extensores de



joelhos no MMII, luxação do ombro esquerdo, dor no ombro esquerdo, marcha em abdução e é parcialmenteindependente para a realização das AVD’s.

Através do diagnostico fisioterapêutico foram formulados os objetivos do tratamento que consistiram em: Reduzir ador Inibir o padrão espástico – preservar e/ou reabilitar as ADM’s – evitar deformidades e contraturas aumentar afuncionalidade MSE e MIE aumentar a independência do paciente e reeducar a mobilidade das atividades funcionaisbásicas como, troca de posição na cama, realizar transferências e sentar.

Para alcançar estes objetivos optouse pelas seguintes condutas: Turbilhão em água aquecida com duração de10minutos, nos 5 primeiros minutos relaxamento para reduzir o tônus, 5 minutos restante, mobilização articular depunho, mão e cotovelo – Alongamento da musculatura do membro superior e membro inferior através dos pontoschaves do Bobath (rotação externa, extensão do cotovelo e extensão do punho) – aplicação do TENS na região da dorou no dermatomo correspondente – aplicação do FES na musculatura estabilizadora do ombro – Terapia do espelho,associado a técnica de imagética ou FES, colocando o paciente integrado ao espelho refletindo o lado não lesado dopaciente. Paciente realiza mobilização com membro são e observa o reflexo, enquanto tenta realizar atividades livrescom o outro membro, durante um tratamento associouse com o uso do FES nos extensores dos dedos descarga depeso em membros inferiores – treino de controle de tronco sobre a bola Suíça – treino de flexão de joelho através deestímulos por tapping de pressão nos flexores do joelho e técnicas de facilitação proprioceptivas – Kabat movimentoflexão abdução e rotação externa no membro superior esquerdo – treino de marcha, paciente caminhava sem o auxilioda muleta e era estimulado verbalmente para não realizar a marcha em abdução, para uma melhor flexão do joelhoeram usados o tapping de pressão na região dos isquiostibiais e ponto chave de quadril instruções de como selevantar da cama, de como sentar e se levantar, incentivo a utilização do membro parético.

Resultados

Os resultados alcançados foram mensurados de forma qualitativa, não fazendo uso de nenhum recurso físico deavaliação a não ser o visual e a manual.

Diminuição do quadro álgico do ombro e do joelho esquerdo – diminuição do sinal de dragona no ombro esquerdo –não houve progressão do processo de atrofia do músculo bíceps braquial e flexor palmar – força 2 em flexão de joelhoe flexão plantar – adutores de quadril grau 3 redução do padrão flexor espástico no cotovelo – marcha quandoestimulada verbalmente é reduzida a abdução do membro inferior.

Discussâo

A dor é um fator em potencial que pode retardar o processo fisioterapêutico, impedindo muitas vezes a mobilizaçãodo segmento, retardando o progresso clinico. Objetivo do fisioterapeuta é controlar a dor aguda ou crônica e protegero paciente contra outras lesões, sendo que ao mesmo tempo devese estimular o exercício. (17) Um dos recursosfisioterapêuticos que proporcionam o alivio da dor é a TENS, que pode ser de alta freqüência e baixa duração de pulsotambém conhecida como TENS convencional e promove um tipo de estimulação tátil capaz de ativar as fibras degrosso calibre e diminuir a sensação dolorosa. (22) Mesmo com a restrição do movimento é possível realizaratividades que proporcionem ao complexo mioarticular os benefícios da mobilização. (13) A mobilização articularestimula a atividade biológica movimentando o líquido sinovial, mantêm a extensibilidade e força de tensão nos tecidosarticulares e periarticulares e informa ao SNC quanto ao posicionamento e o movimento desta articulação que estásendo mobilizada. (13)

A espasticidade é um dos principais problemas de saúde nos pacientes com lesões no SNC, limitando a mobilidadee afetando sua independência nas atividades de vida diária e trabalho. Além de provocar dor, diminuição da amplitudede movimento, contraturas, distúrbios do sono e comprometer a deambulação. (10) Contraturas de origem espástica,associada a presença de uma grave disfunção motora e/ou cognitiva, podem manifestar deformidades ósseas quandoo comprimento normal do músculo não pode ser mantido e a criança não consegue adquirir nenhum controle ativosobre a sua musculatura. (11) Um dos recursos fisioterapêuticos que permitem uma redução do tônus é o turbilhãoem água aquecida, A eficácia da água aquecida na reabilitação de pacientes espásticos é plena quando a água éaquecida a uma temperatura agradável ao paciente, na faixa de 32 a 33°C. O calor afeta o tônus por meio da inibiçãoda atividade tônica. Esta resposta ocorre rapidamente após a imersão, facilitando a realização de alongamentos dostecidos moles auxiliando na prevenção de contraturas devido aos padrões estereotipados e movimentos limitados. (12)Outro recurso utilizado para a inibição espástica é o uso pontos chaves, que serve para a inibição do fluxo eferentepara as cadeias sinápticas dos padrões de reflexos anormais responsáveis pela hipertonia, permitindo a realização domovimento. (10)

A mobilização articular estimula a atividade biológica movimentando o líquido sinovial, mantêm a extensibilidade eforça de tensão nos tecidos articulares e periarticulares e informa ao SNC quanto ao posicionamento e o movimento



desta articulação que está sendo mobilizada. (13) Segundo Kisner e Colby, (1998), para que haja amplitude demovimento, é necessário haver mobilidade e flexibilidade dos tecidos moles, o alongamento é realizado para aumentaro comprimento dos tecidos moles, patologicamente encurtados, e desse modo aumentar a amplitude de movimento.(13) Com as propriedades musculares estando em condições regulares, o treino de fortalecimento deve ser iniciado.

A estimulação elétrica funcional importante ação terapêutica, por promover um melhor alinhamento articular, commenos adução e rotação interna, prevenindo contraturas musculares. (7) Além disso, a estimulação da contraçãomuscular, facilitando a recuperação motora do membro envolvido, diminui a espasticidade. (7) Esse tipo deestimulação serviria como um mecanismo de biofeedback, porque os pacientes aprendem a ter um comportamentoadequado com o membro envolvido após o acidente vascular encefálico. (7) RENZENBRINK & IJZERMAN (2004)citaram em seu estudo que além da melhora motora houve uma redução da dor devido ao alinhamento articular. (14)

Segundo Stevens quando paciente vê seu membro plégico se movendo gera inputs visuais de movimentação, o inputvisual é mais rápido que o input somatosensorrial dando a impressão ao paciente, que ele esta movimentando omembro plégico. Esta entrada sensorial ativa os neurônios motores conhecidos como neurônios espelhos, que éresponsável pela observação e pela imitação do que foi observado, estimulando áreas pré motoras. (15) A ativaçãobilateral do movimento proporciona um maior recrutamento neural devido a exigência de mover dois segmentoscoordenadamente fazendo uso dos neurônios espelhos, criando novas vias de comunicação sináptica.(16)STEVNES,2003 relata em seu estudo os dados obtidos através de uma ressonância magnética funcional, em que umpaciente com hemiplegia por AVC realizava movimento unilaterais e o outro realizava o movimento bilateral através deinputs sensitivos. (16) Os resultados foram que houve uma maior ativação do córtex motor primário do ladocorrespondente a hemiplegia no individuo que fez uso da atividade bilateral. (16)

Existem outras formas de gerar um maior recrutamento neural no encéfalo, o conceito de FNP tem como base ateoria que um impulso descendente ou um impulso aferente de origem dos receptores periféricos no músculo provocauma salva de impulsos que resulta na descarga de um numero limitado de neurônios motores específicos, além dadescarga em neurônios motores adjacentes, gerando o efeito facilitador. O efeito inibidor se dá pela condução desseimpulso para o mais longa da área motora facilitada, ou seja, é possível fazer uso da facilitação para fortalecer osextensores do cotovelo e ao mesmo tempo inibir a espasticidade dos flexores. (17)

Os padrões de fortalecimento da FNP consistem em técnicas realizadas em diagonais e rotações, sendo que muitosdestes movimentos são necessários nas atividades do cotidiano. O trabalho em diagonal pode ser justificado pelo fatode que raramente um movimento é realizado direto e em apenas um plano, pois os músculos são de natureza espirale estão com suas fibras em diagonais. (17)

Todas as atividades funcionais normais dependem do controle de tronco como base para o movimento. A funçãodos músculos do tronco é um fator essencial para o balance, transferências, marcha e diversas funções, desta forma,o tronco deve proporcionar, ao mesmo tempo, estabilidade e mobilidade para que os indivíduos possam realizar suasatividades cotidianas. (18) A cinesioterapia com a Bola Suíça visa reeducar a flexibilidade e as alterações musculares,possibilitando uma terapia relaxante, melhorando de forma gradativa, as disfunções pulmonares, equilíbrio,coordenação além da força muscular. (18)

A marcha de pacientes hemiplégicos tem um padrão ceifante, obrigando o indivíduo a realizar uma abduçãoexagerada do membro durante a fase de balanço, pois há uma dificuldade em flexionar o quadril e o joelho e emdorsifletir o pé. (19) A inclinação anterior e a rotação do tronco levam a um deslocamento do centro de gravidade, queassociado à retração dos adutores, impulsionam o pé hemiplégico à frente do outro membro, permitindo que elerealize a passada adaptadamente. (20)

Pela insegurança e pela dificuldade de manter o peso no membro plégico os portadores de hemiplegia acabamtransferindo o peso para o membro não plégico, resultando em significativa assimetria, outros fatores como reduçãoda velocidade da marcha. (21) Os tappings de pressão são estímulos manuais que tem como objetivo aumentar otônus da musculatura estimulada, no caso da marcha os flexores do joelho permitindo uma marcha mais próxima dabiomecânica normal. (9)

Prognóstico

Eliminação do quadro álgico do ombro e redução do sinal de dragona – a não progressão das deformidades oureabilitação parcial ou total das mesmas – alcançar o estágio 4 de recuperação do AVE hemiplégico descrito porTwitcchell e Brunnstrom onde algumas combinações de movimento que não seguem nenhum sinergismo sãodenominadas, primeiramente com dificuldade e, em seguida, com mais facilidade, e a espasticidade começa declinar.(24) – adquirir maior funcionalidade nas atividades da vida diária.



Considerações finais

O acidente vascular cerebral é uma patologia comum alto índice de morbidade, gerando muita dependência nasatividades do cotidiano. Um estudo (23) publicado em 2008 apresentou dados sobre o impacto no perfil dos cuidadoresde um paciente com seqüela de AVE e a importância dos profissionais da saúde conscientizar e observar não só opaciente, mas sim os responsáveis. (23) A fisioterapia desempenha um papel fundamental no processo de reabilitaçãode pacientes com seqüelas de acidentes vasculares cerebrais, atuando tanto com objetivo de prevenção de doenças edeformidades, na reabilitação patológica e na reintegração funcional do individuo a sociedade, trazendoo maisqualidade de vida ao paciente e aos seus familiares, tal qual, mais praticidade nas atividades da vida diária.

Referências

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