RECONSTRUÇÃO DO TRÂNSITO ALIMENTAR PÓS GASTRECTOMIA

ROTEIRO PARA APRESENTAÇÃO DO TRABALHO DE CLÍNICA CIRÚRGICA

RECONSTRUÇÃ O DO TRÃ NSITO ÃLIMENTÃR PO S GÃSTRECTOMIÃ

Discente:

Aline, Andressa, Dionatan, Joshua, Ketlen, Natália, Rafael Cruz, Renan, Vanessa Mayumi.

ANATOMIA

Slide 04: Estômago

É a parte expandida do TG entre o esôfago e o intestino delgado, responsável pela digestão enzimática do

alimento digerido, transformando-o em quimo. Formado por 4 partes: cárdia, fundo gástrico, corpo e piloro.

O estômago apresenta duas curvaturas, a menor, e a maior. (apontar na figura)

Slide 05: Localização anatômica

O estomago situa-se na região epigástrica, logo abaixo do diafragma, anteriomente ao pâncreas,

superiormente ao duodeno e a esquerda do fígado. É parcialmente coberto pelas costelas. O estômago é

recoberto por peritônio e as duas lâminas do omento menor estendem-se entorno do estômago,

abandonando-o como omento maior. Possui um ligamento gastrofrênico, gastroesplênico, gastrocólico,

hepatogástrico, hepatoduodenal (passa a tríade portal: a. hepática, v.porta e ducto colédoco)

Slide 06: relações anatômicas do estomago

Posteriormente o estômago relaciona-se com a bolsa omental e com o pâncreas. Destaca-se o mesocólon

transverso, o mesentério do colon transverso que divide a cavidade peritoneal (saco maior) em

compartimentos: supra e infracólicos.

Slide 07: Vascularização gástrica

O rico suprimento arterial do estômago tem origem no tronco celíaco e seus ramos. A maior parte do sangue

provém de anastomosos formadas ao longo da curvatura menor pelas artérias gástricas direita e esquerda, e

ao longo da curvatura menor pelas artérias gastromentais direita e esquerda. O fundo gástrico e a parte

superior do corpo gástrico recebem sangue das artérias gástricas curtas e posteriores.


Slide 08: drenagem venosa gástrica

as veias gástricas acompanham as artérias em relação a posição e trajeto. As veias gástricas esquerda e

esquerda drenam para a veia porta, as gástricas curtas e a gastromental esquerda drenam para a veia

esplênica, que se une à veia mesentérica superior para formar a veia porta. a veia gastromental direita drena

para a veia mesentérica superior. Uma veia pré-pilórica ascende sobre o piloro até a veia gástrica direita.

Slide 09: Inervação e Drenagem Linfática gástrica

A invervação parassimpática do estômago provém dos troncos vagais anterior e posterior e de seus ramos

que entram no abdome através do hiato esofágico. O tronco vagal anterior (nervo vago esquerdo – NCX)

segue em direção a curvatura menor do estomago, onde emite ramos hepáticos e duodenais (que se separam

do estomago no ligamento hepatoduodenal). O restante do tronco vagal anterior continua ao longo da

curvatura menor dando os ramos gástricos anteriores. O tronco vagal posterior (nervo vago direito) segue em

direção a curvatura menor do estomago, enviando ramos para as faces anterior e posterior do estomago.

Emite um ramo celíaco (plexo celíaco) e depois continua formando os ramos gástricos posteriores.

A inervação simpática provém dos segmentos T6-T9 da medula espinhal e segue para o plexo celíaco (nervo

esplâncnico maior) e é distribuído através dos plexos ao redos das artérias gástricas e duodenais

Os vasos linfáticos gástricos acompanham as artérias ao longo das curvaturas maior e menor, drenando a

linfa das superfícies anterior e posterior até os linfonodos gástricos e gastromentais. Os vasos eferentes

desses linfonodos acompanham as grandes artérias até os linfonodos celíacos.

Os 2/3 superiores do estomago drenam ao longo dos vasos gástricos direito e esquerdo para os linfonodos

gástricos. A linfa do fundo gástrico e da parte superior do corpo gástrico drenam ao longo das artérias

gástricas curtas e dos vasos gastromentais esquersos para os linfonodos pancreáticos-esplênicos.

A linfa dos 2/3 direitos do terço inferior do estomago drenam ao longo dos vasos gastromentais direitos até

os linfonodos pilóricos. A linfa do terço esquerdo da curvatura maior drena para os linfonodos pancreático-

duodenais, ao longo dos vasos gástricos curtos e esplênicos.

GASTRECTOMIAS

SLIDE 11 DEFINIÇÃO

Definição de gastrectomia

Do grego: gaster:gastro, estômago

Ektome: excisão, extirpação

Conceito: ressecção cirúrgica de parte ou todo estomago.

Acesso pode ser laparoscópico ou convencional.


SLIDE 12: VIAS DE ACESSO

Teoricamente o acesso laparoscópico causa menor distúrbio fisiológico e metabólico que a cirurgia aberta, e

pode ser benéfica em pacientes sépticos. Entretanto em relação a peritonite, acreditava-se que a criação de

pneumoperitônio em pacientes com peritonite estabelecida poderia ser danoso em virtude do potencial

bacteremia, endotoxemia e sepse severa como resultado do aumento da pressão intra-abdominal. Porem Lau

J et al relataram que a endotoxemia(marcadores inflamatórios) e bacteremia em pacientes com úlcera péptica

perfurada, tratados por laparoscopia sem diferença daqueles tratados por laparoscopia (Am J Surg 1998).

Não existem evidências clínicas que a criação do pneumoperitônio cause alterações específicas que alterem

a resposta imunológica em casos de peritonite de forma que não existe contra-indicação da criação de

pnemoperitônio nestes casos Entre as Vantagens da Laparoscopia

› Redução da dor pós-operatória

› Melhora da função ventilatória

› Reinicio mais precoce de dieta via oral

› Menor tempo de hospitalização.

› Diminuição do trauma da parede abdominal e melhor resultado

cosmético. Grandes incisões abdominais acarretam um risco significante

de infecção de ferida e hérnia incisional 2,5% a 11% após laparotomia

› Um efeito adicional da laparoscopia é o valor diagnóstico

› A laparoscopia permite assegurar a limpeza peritoneal de maneira mais

eficiente que a laparotomia.

› “...mudanças no sistema inflamatório e parâmetros antiinflamatórios...são menos pronunciadas após

cirurgia laparoscópica que

cirurgia convencional” Clinical Practice Guideline EAES

Desvantagens

› Reparo laparoscópico está associado a um maior tempo cirúrgico, porem sem efeito nos resultados globais.

› Limitações da técnica laparoscópica :

- falha em excisar as bordas da lesão

- dificuldade de aproximar os tecidos

› Taxa de conversão entre 6 e 30%, com média de 18%

› Apesar da taxa de conversão não afetar a as taxas de complicação e

mortalidade, o tempo cirúrgico é significativamente prolongado e aumento nos custos de tratamento e

incisões de trocárters desnecessárias.

Pacientes que se apresentam com evidência de choque e são tratados laparoscopicamente tem uma maior

taxa de conversão e uma evolução posoperatória significativamente pior que pacientes sem choque na


admissão. Nestes pacientes o acesso laparoscópico não deve ser tentado. Pacientes com sintomas há mais

de 24 horas representam outro grupo onde a laparoscopia está associada a alta taxa de conversão

Resultados a longo prazo não demonstram diferença em termos de complicações ou taxa de recorrência.

Mortalidade é discretamente superior após cirurgia aberta, apesar de re-intervenção ser mais frequente após

cirurgia laparoscópica.

LAPAROTOMIA: Incisão mediana;Incisão paramediana, pararretal interna à esquerda e à direita;

Incisão Cutânea Toraco-abdominal (8° intercosto)

VIDEO LAPAROSCOPIA Acesso – depende do numero de pontos(vias) utilizados; Instrumentos:

Microcâmera; Laparoscópio ou Telescópio; Monitor; Fonte de Luz; Insuflador eletrônico

SLIDE 13: TIPOS DE GASTRECTOMIAS

As gastrectomias podem ser divididas em total e parcial. As parciais podem receber diferentes

denominações dependendo da porcentagem e da parte do estômago a ser excisionada. Com relação as

frações essas referem-se a porção distal do estômago a ser retirada.

SLIDE 14: INDICAÇÕES

É importante conhecer as indicações cirúrgicas de uma determinada cirurgia; Só se realiza uma cirurgia se

houver indicação; Registrar no prontuário; Indicação pode ser alterada antes da cirurgia; Pode-se realizar

uma cirurgia com uma indicação e no meio da cirurgia verificar que a causa de determinada sintomatologia

era outra.

SLIDE 15: CONTRA INDICAÇÕES

SLIDE 16: ANTRECTOMIA (GASTRECTOMIA PARCIAL)

A maioria das antrectomias são realizadas junto com vagotomia. Este é um procedimento no qual o cirurgião

corta vários braços do nervo vago, o qual carrega mensagens do cérebro para o estômago para secretar mais

ácido gástrico. O cirurgião pode escolher realizar uma vagotomia seletiva a fim de desabilitar os ramos do

nervo que comandam a secreção gástrica sem cortar os ramos que controlam o esvaziamento estomacal.

Alguns cirurgiãos tem realizado antrectomias via laparoscópica, a qual é um tipo de cirurgia menos invasiva.

No entanto esta técnica ainda é considerada experimental. Antrectomia é realizada em combinação com

vagotomia do tronco bilateral. Este procedimento reduz a secreção do ácido gástrico pela redução do

estímulo da acetilcolina do nervo vago e produção de gastrina do antro.


Para aumentar a eficácia uma vagotomia troncular e associada sendo muito mais eficaz na redução da

secreção ácida e na recorrência do que a vagotomia troncular, cm combinação com um procedimento de

drenagem ou uma vagotomia superseletiva.

Taxa de recorrência para a dilaceração após a vagotomia troncular e a antrectomia é de aproximadamente 0

a 2%, e provavelmente representa o padrão ouro no que concerne as taxas de recorrência.

As síndromes pósgastrectomia e pósvagotomia aparecem em 20% dos pacientes submetidos a este

procedimento.

A gastrectomia distai ou a antrectomia precisam da reconstrução de uma continuidade gastrointestinal que

pode ser realizada com uma gastroduodenostomia (Billroth I) ou uma gastrojejunostomia (Billroth II).

SLIDE 17: INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES DA ANTRECTOMIA

Doença ulcerosa péptica (PUD): Uma antrectomia pode ser feita para tratar complicações de úlcera que não

respondem ao tratamento medicamentoso. Estas complicações incluem descontrole ou hemorragia

recorrente e obstruções que impedem a passagem de comida para dentro do intestino delgado. Como o antro

produz gastrina, a qual é um hormônio que estimula a produção de ácido gástrico, a remoção desta parte

reduz o nível de secreções ácidas no estômago.

• Câncer do trato digestivo e de órgãos próximos: Uma antrectomia pode ser realizada não somente

para remover uma úlcera gástrica maligna, mas também para aliviar a pressão na porção distal do estômago

causada pelos cânceres de pâncreas, vesícula biliar, ou fígado.

• Malformações arteriovenosas do estômago (AVMs): AVMs são coleções de pequenos vasos

sanguíneos que podem desenvolver-se em várias partes do sistema digestivo. AVMs podem causar

sangramento dentro do trato gastrointestinal, resultando em hematêmese (vômito de sangue) ou melena

(fezes contendo sangue). O tipo de AVM mais conhecido ocorre no antro e é conhecido como síndrome da

ectasia vascular antral gástrica (GAVE). O vaso sanguíneo dilatado na GAVE produz varizes avermelhadas

na parede do antro que parece listras numa melancia. (look like the stripes on a watermelon.)

• Obstrução na saída gástrica (GOO): GOO não é por si só uma doença ou desordem mas uma

condição na qual o estômago não pode se esvaziar porque o piloro encontra-se bloqueado. Em

aproximadamente 37% dos casos, a causa da obstrução is be nign – mais comumente PUD, cálculos biliares,

bezoares ou escoriações causadas por ingestão de ácido hidroclorídrico ou outra substância cáustica. Os

outros 63% dos casos são causados por câncer pancreático, câncer gástrico, ou outras malignidade que

acometem o trato digestivo.

SLIDE 18: GASTRECTOMIA PARCIAL – SUBTOTAL

: Raramente é realizada para o tratamento dos pacientes com doença ulcerosa péptica.


Ela geralmente é reservada para os pacientes com doenças malignas subjacentes ou pacientes que

desenvolveram ulcerações recorrentes após uma vagotomia troncular e antrectomia.

ATENÇÃO! Este último cenário assume que a terapia clínica foi incapaz de cicatrizar a úlcera recorrente e

que se eliminou a síndrome de Zollinger-Ellison como causa.

Após uma gastrectomia subtotal, o restabelecimento da continuidade gastrintestinal pode ser obtido com

uma anastomose a Billroth II ou uma gastrojejunostomia em Y de Roux.

SLIDE 19: IMAGEM MOSTRANDO A GASTRECTOMIA SUBTOTAL

Após uma gastrectomia subtotal, o restabelecimento da continuidade gastrintestinal pode ser obtido com

uma anastomose a Billroth II ou uma gastrojejunostomia em Y de Roux.

SLIDE 20 E 21: GASTRECTOMIA TOTAL

Esta cirurgia consiste na resseção total da cavidade gástrica, com anastomose do esôfago e jejuno

(esofagojejunostomia), onde a função de reservatório do estômago é destruída bem como a função

secretória.. Com a evolução dos exames diagnósticos(endoscopia)e avanços no tratamento clínico a extensão

da extirpação que antes não variava para doenças benignas e malignas agora busca preservar maior área

quando se trata de doenças benignas restringindo as indicações de gastrectomia total.

Nas hemorragias digestivas e tumores benignos a abordagem endoscópica soluciona a maior parte dos

casos,restringindo a cirurgia para quando o tto clinico e endoscópico não for suficiente no restabelecimento.

As vias de acesso a cavidade abdominal podem ser a laparotomica (convencional) e a laparoscópica

A gastrectomia total é considerada um procedimento de alto nível de complexidade, e deve ser realizada em

hospitais de referência, pois apresenta índices de morbidade e mortalidade não desprezíveis. As

complicações deste procedimento cirúrgico são mais elevadas, tanto locais como gerais, pois os doentes na

sua maioria estão com as condições clínicas e nutricionais comprometidas pela doença. Além disso, requer

tempo de hospitalização mais longo que as demais operações, de cuidados pós-operatórios semi-intensivos

ou intensivos, controles de infecção, manutenção do estado geral e realimentação. As complicações mais

temidas são as fístulas e deiscências da anastomose esôfago-jejunal, que a literatura mostra registros entre 7

a 15%1,2. A deiscência desta anastomose está associada com elevada mortalidade, chegando a 30% em

algumas séries, sendo que é muito importante a experiência da equipe cirúrgica e a curva de aprendizado

para minimizar esta complicação. Outras complicações precoces tais como abscessos, pneumonias, embolias

e tromboses e infecções do trato urinário também estão presentes. Na maioria dos casos, medidas agressivas

devem ser tomadas, tais como tratamento em unidade de terapia intensiva, drenagens, re-laparotomais,

antibioticoterapia de amplo espectro e suporte nutricional.


RECONSTRUÇÕES PÓS GASTRECTOMIA

SLIDE 23: Recontrução a Billroth I

A reconstrução a Billroth I é uma gastroduodenostomia seguinte a uma gastrectomia distal.

Indicações

Billroth I é a reconstrução preferida após gastrectomia distal. A vantagem principal da Billroth I é que é

mais fisiológico. Por ter uma passagem do conteúdo gástrico através do duodeno, a estimulação pancreático-

biliar e os sinais ao estômago por feedback negativo são mantidos.

A mistura imediata do conteúdo gástrico e as secreções duodenais melhoram a digestão e a absorção. Há

menos contato da bile com o estômago, dminuindo a incidência de refluxo gástrico alcalino. Não há alças

torcidas e a incidências de estase gástrica aparecem menos.

(ler a tabela de vantagens e desvantagens)

SLIDE 24

Contra indicações

A contra indicação mais importante da anastomose a Billroth I é a cicatriz no bulbo duodenal, devido a

úlceras anteriores. Uma anastomose em um duodeno fibrosado tem um risco elevado de vazamento ou

estenose.

Além disso, cicatrizes deixam a mobilização do duodeno mais difícil e pode resultar em tensão na

anastomose gastroduodenal. Billroth I é contraindicado se isso resultar em tensão na anastomose, devido ao

alto risco de vazamento.

Complicação

A complicação mais importante da Billroth I é o vazamento anastomótico devido a deiscência da

anastomose na curvatura menor. Isso gera derrame intraperitoneal com peritonite, resultado frequente na

fístula enterocutanea, e tem um risco maior de mortalidade. A Reparação pode incluir uma drenagem

percutanea ou aberta, frequentemente requer repouso do intestino e uma terapia parenteral total. Conversão

em Billroth II pode ser necessária. Abscesso intra-abdominal ou infecções podem ocorrer depois da cirurgia

gástrica, especialmente em pacientes com estase gástrica, onde aumenta o fluido enteral ou estão presente os

bezoares. Dilatação aguda do estomago pode ocorrer espontaneamente ou por causa de obstrução estomacal.

Isso usualmente responde a descompressão do tubo gastrico. Estenose da anastomose também pode ocorrer,

mas pode ser frequentemente tratado com dilatação endoscópica.


SLIDE 25: Técnica

1. Liberar cuidadosamente o duodeno - Manobra de Kocher é uma manobra cirúrgica que consiste na

rotação medial do duodeno, ou seja, libera o duodeno lateralmente da reflexão peritoneal assim como reduz

a tensão na anastomose. Na parte distal do estômago é feita uma transecção proximal, usualmente pelo

grampeador. Permite bom acesso para palpar o colédoco terminal. Manobra muito usada em procedimento

de coledocotomia juntamente com papilotomia transduodenal.

2. Pinçar, seccionar e ligar a artéria e veias gástricas da direita.

3. Completar a dissecção do duodeno junto a cabeça do pâncreas e seccioná-lo.

SLIDE 26 (CONTINUAÇÃO DA TÉCNICA)

4. Adaptação da parte do duodeno a ser anastomozada ao estômago: excisão oval, incisão longitudinal

inferior e incisão longitudinal anterior

5. Ressecção de uma porção do estômago. Ressecção do estômago à maneira de Schoemaker. A borda

da curvatura maior é seccionada posteriormente à inserção do ligamento gastrocólico, formando um

triângulo anterior e outro posterior, aproximadamente o mesmo tamanho.

6. Sutura a partir da curvatura menor deixando-se a boca com diâmetro idêntico ao do duodeno. O

estômago e o duodeno são ajustados livres de qualquer tensão para a criação da anastomose término-

terminal. Qualquer possível tensão é eliminada pelo uso de pontos de retenção seromuscular nos polos. Para

a regulação do diametro da anastomose, pode ser feita uma incisão longitudinal na parte anterior do

duodeno.

(Na parte distal do estômago é feita uma transecção proximal, usualmente pelo grampeador. O duodeno é

transeccionado imediatamente depois do piloro e as duas partes são anastomosadas, pela técnica manual ou

com o uso do grampeador. Há inúmeras modificações de operações à Billroth I, dependendo da construção

da anastomose)

SLIDE 27 (CONTINUAÇÃO DA TÉCNICA)

7. Anastomose gastroduodenal com pontos separados de fio inabsorvível. A Gastroduodenostomia é

suturada com 3 linhas de grampos na forma do retalho anterior.

“ângulo da morte”, local de encontro da sutura de fechamento do coto gástrico com a anastomose.

Depois de completada a anastomose termino-terminal, ambos os polos são reforçados com suturas

adicionais. As suturas passam pela camada seromuscular do estomago. É importante o reforço na curvatura

menor do estomago incluindo as paredes anteriores e posteriores deste orgao.

Para o fechamento da bolsa omental as ligamentos gastroesplenicos e gastrcolicos são ligados à curvatura

maior do estomago restante e à anastomose. Se tiver omento saudável suficiente, a parede anterior da

http://pt.wikipedia.org/wiki/Duodeno


anastomose deve ser coberta. Contudo, não se deve fazer uma cbertura circular completa da anastomose. Em

caso de ruptura da sutura, não importando o quão pouco seja o vazamento, pode ocorrer no local

liposclerose e estrangulamento da anastomose.

SLIDE 28: Variações

Técnicas – modificam os passos depende da forma de reconstrução a ser usada mediante as

circunstâncias operatórias.

1 BI anastomose classica termino terminal oralis parcial

2 horsley anastomose termino terminal na curvatura menor tb oralis parcial

3 haberer finner anastomose é terminolateral oralis parcialis na segunda porção do duodeno oposta a papila

duodenal

4 von haberer anastomose termino terminal oralis total

5 shoemaker termino terminal oralis parcilis na curvatura maior com fechamento do remanescente gasTrico

ao longo da pequena curvatura

(A ORDEM DA ANIMAÇÃO ESTÁ COMO EXPOSTO).

SLIDE 29: POR BILLROTH II

A reconstrução por Billroth II consiste em uma gastrojejunostomia, isto é, uma comunicação entre o

estômago e jejuno. Essa comunicação é feita a partir da porção terminal do estomago remanescente de uma

gastrectomia subtotal distal (com retirada do antro e piloro) com a lateral da alça jejunal proximal.

Apesar de a anastomose ser realizada com o intestino, nesse procedimento, o duodeno é preservado. O

conteúdo gástrico não passa mais através do duodeno, mas as secreções pancreático-duodenais continuam a

ser liberadas e ajudar na digestão e absorção dos alimentos. O coto duodenal conduz bile, suco pancreático e

outras secreções. A alça contínua com a última parte do duodeno e que termina no estômago é denominada

alça aferente. A alça eferente é a que deixa o estômago.

SLIDE 30: INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES DE B2

As indicações para a realização de BII consistem basicamente nas contraindicações de b1, isto é, quando há

comprometimento do duodeno, como grande deformidade, estenose ou fibrose, que não permite sua

utilização para se fazer uma BI ou quando ocorre deiscência de uma BI já realizada. È importante salientar

que, toda vez que o cirurgião antevir dificuldade com a reconstrução B1, deve optar pela técnica BII, pois as

fístulas consequentes a uma anastomose em duodeno impróprio para tal possuem morbidade e mortalidade

elevadas e não vale a pena correr esse risco.


BII está contra-indicado nos casos de gastrectomias com a retirada de uma parte extensa do estômago em

decorrência de uma complicação clássica desse tipo de cirurgia , especialmente na oralis totalis, a gastrite de

refluxo alcalino.

Quando ocorre essa gastrite de refluxo alcalino, não adianta se fazer um tratamento clínico, pois é pouco

eficaz, em especial nos pacientes muito sintomáticos (azia, dor e/ou vômitos biliosos) e está indicada a

conversão da anastomose BII em Y de Roux. Assim, nos casos com grande probabilidade de desenvolver

essa condição patológica não se faz B1.

SLIDE 31: VANTAGENS E DESVANTAGENS DE B2

As vantagens de BII estão em sua técnica de realização simples . Apenas uma anastomose é requerida ( além

do fechamento do coto duodenal). A técnica é fácil de se realizar.

As desvantagens estão relacionadas ás complicações pós-operatórias. Como já foi dito, pode ocorrer gastrite

de refluxo alcalino. Além disso, a transposição dos mecanismos de feedback do duodeno e o esvaziamento

gástrico rápido podem ocasionar Dumping. Outra complicação está em relação à alça intestinal aferente, a

síndrome da alça aferente. A alça aferente deve ser o mais curta possível para não tencionar a anastomose.

Síndrome da alça aferente: Síndrome decorrente da obstrução parcial ou total da alça aferente, impendido a

passagem das secreções pancreáticas e biliares. Ocorre como complicação pós-cirúrgica à

Gastrojejunostomia do tipo Billroth II.

SLIDE 32: procedimento 1

O primeiro passo para se proceder uma reconstrução tipo BII é ter sido realizada uma gastrectomia distal

prévia, com a retirada do antro e piloro. É importante, no caso de úlceras, que seja removido todo o antro,

porque qualquer parte remanescente secreta gastrina e é potencialmente causadora de ulcera recorrente.

SLIDE 33 PROCEDIMENTO 2

primeiro passo para a reconstrução. É escolhida uma alça do jejuno proximal que possa ser facilmente

mobilizada para a parte distal da parede posterior do estômago remanescente e a alça aferente é suturada à

porção gástrica remanescente (gastrojejuostomia).

SLIDE 34 GASTROJEJUNOSTOMIA

O lado antimesentérico da alça aferente é suturado ao remanescente gástrico.


SLIDE 35 ANASTOMOSE DE BRAUN

O último passo é a anastomose de Braun e pode ou não ser realizado. Ele é feito quanto mais longe possível

(>40cm) para evitar refluxo biliar no remanescente gástrico e consiste em um jujunostomia láteo-lateral

tanto com pontos únicos como sutura contínua.

SLIDE 36:

Neste último desenho temos um panorama completo do que foi realizado. O coto duodenal é fechado e

anastomose é criada entre o estomago remanescente (s) e o jejuno (j). O tipo de anastomose e o método de

colocação da alça pode variar. Anastomose látero-lateral (Braun) é também criada entre duas alças jejunais.

SLIDE 37: CONCEITO E HISTÓRICO

Y de Roux: Y de Roux é todo o procedimento cirúrgico do sistema digestório cujo resultado final seja um Y.

Na reconstrução pós-gastrectomias, o Y de Roux é utilizado na esofagojejunostomia (conforme a figura) e

na gastrojejunostomia (quando a gastrectomia é parcial). Sempre associados a jejuno-jejunostomia.

Formando um Y

A descrição original, realizada por Cesar Roux (1897), padroniza a gastrojejunostomia retrocólica com

resultado morfológico em Y, no entanto, ele não a criou. A derivação em alça já teria sido utilizada

anteriormente por Socin (1893).

Roux defende a cirurgia de derivação em Y como melhor reconstrução em casos de obstrução do estômago,

conseqüente a câncer gástrico

SLIDE 38: INDICAÇÃO E CONTRA INDICAÇÃO

O Y de Roux está indicado após gastrectomias subtotais ou parcial; é o tratamento cirúrgico de escolha na

gastrite por refluxo alcalino e na síndrome de dumping. Previne dumping por causa da propagação das

contrações orais que se originam no limbo de Roux e desaceleram o esvaziamento gástrico. Previne gastrite

alcalina porque o limbo de Roux desvia as secreções pancreaticobiliares para longe do estômago

remanescente, eliminando assim o risco de refluxo gástrico alcalino.

O Y de Roux está contra-indicado em caso de atraso ou esvaziamento gástrico marginal. O Roux irá também

retardar o esvaziamento gástrico e uma cirurgia revisional será necessária. Se o Roux é indicado para

solucionar o esvaziamento gástrico pobre, deve ser acompanhado de gastrectomia quase total.

SLIDE 39: TÉCNICA

O procedimento Roux desvia completamente as secreções pancreático-biliares para longe do estômago.


Técnica:

1. Identifica-se a flexura duodenojejunal e a primeira alça jejunal.

2. Preparo da alça jejunal a ser mobilizada para a reconstrução do transito intestinal, por meio da secção,

entre ligaduras, da arcada marginal mais próxima da borda mesentérica do jejuno, seguida da incisão da

parte avascular do peritônio, para permitir o alongamento da alça.

3. Primeira anastomose: boca distal do jejuno à estrutura a ser reconstituída

Esofagojejunostomia – sutura termino-terminal ou termino-lateral, com ou sem a confecção de vários tipos

de reservatórios, por meio de anastomose jejunal, como o de Hunt-Lawrence, por exemplo (Mostrar na

figura 1)

Gastrojejunostomia – sutura mecânica com grampeador, tanto na via aberta quanto na laparoscópica, ou

sutura manual, em um ou dois planos empregando fio de longo período de absorção, como o derivado do

ácido poliglicólico ou poligalactina, podendo tambem ser usado categute cromado (Mostar na figura 2)

4. Segunda anastomose: Faz-se uma anastomose da boca proximal do jejuno término-lateralmente a uma

distancia mínima de 30 cm, sendo o ideal entre 45 e 60 cm, a partir da primeira anastomose. (Mostrar em

ambas as figuras)

Complementação da explicação da técnica e explicação do que é o limbo de roux:

O limbo de roux é criado a partir de transecção do jejuno 15-20 cm do ligamento de Treitz ( na junção

duodenojejunal). A parte final distal do jejuno dissecado é então anastomosada com a parte remanescente do

estômago. O fim proximal do jejuno, que é a continuação do duodeno, é então anastomosada ao jejuno

aproximadamente 40 cm de distância da gastrojejunostomia. O jejuno entre a gastrojejunostomia e a

jejunojejunostomia é o limbo de Roux. Com testes e erros, o comprimento ótimo do limbo de Roux

encontrado foi de 40 cm. Um limbo menor não previne de forma confiável o refluxo de secreções

pancreaticobiliares para o estômago. Um limbo de Rouxmaior está associado com estase gástrica e mal-

absorção. O limbo de Roux pode ser trazido ou anterocólico (anteriormente ao cólon transverso) ou

retrocólico (através do mesentériodo colón transverso) para criar a gastrojejunostomia. Cada um tem suas

vantagens, a anterocólica é preferida em maliginidades para previnir obstrução por tumor do limbo de Roux.

A anastomose retrocólica é preferida em condições benignas por ser uma rota mais direta para o estômago

reduzindo a tensão anastomósica, e pode dar uma melhor drenagem gástrica.

SLIDE 40: COMPLICAÇÕES:

Complicações

O Roux pode causar esvaziamento pobre do estômago, mas pode também causar esvaziamento atrasado do

limbo de Roux. O esvaziamento pobre do limbo de Roux pode resultar em síndromes de superproliferação

de bactérias (olhar explicação abaixo: Síndrome da estase de Roux). Essas podem ser tratadas com

antibióticos, mas um alto índice de suspeita é necessário para fazer o diagnóstico. Uma desvantagem menor


Vídeo - técnica• Utilizam-se, de maneira geral, cinco ou seis trocarteres nos quadrantes

superiores do abdome superior, para grampeador metálico, videocamera, e material de dissecção, hemostasia e sutura

• Criação do neo-estômago: dissecção da pequena curvatura gástrica (essa região tem menos propensão à dilatação) aproximadamente 5 cm abaixo da

cárdia, estimando-se que contenha aproximadamente 20 ml• Preparo da alça jejunal: secciona-se a alça entre 30 a 40 cm do ângulo de

treitz. Realiza-se então a entero-entero anastomose látero-lateral variando entre 75 e 150cm de distância da secção do jejuno

• Gastro-entero anastomose: realiza-se então o grampeamento do neo- estômago à alça intestinal

da gastrojejunostomia é que uma anastomose extra é necessária, por isso o risco e a duração do

procedimento cirúrugico é aumentado. O limbo de Roux é frequentemente usado em cirurgia gástrica

revisional. Cirurgia gástrica revisional tem um risco maior de injuria do suprimento sanguíneo do estomago

do que a cirurgia gástrica original. Portanto, necrose gástrica é vista mais frequentemente em cirurgia

revisional.

Síndrome da estase de Roux: dor abdominal crônica, náuseas e vômitos, que pioram com a ingestão de

alimentos em pacientes que foram submetidos à gastrojejunostomia em Y de Roux. O mau funcionamento

da alça jejunal pode estar associado ao esvaziamento gástrico retardado, conseqüente a vagotomia, ou ao

distúrbio de motilidade da alça jejunal, por estar separado do marcapasso duodenal, o que permite a

ocorrência de ondas peristálticas em sentido oral. Tratamento: ampliação da gastrectomia e substituição do

reservatório gástrico pela plicatura da alça jejunal, por meio de uma jejunojejunoanastomose latero-lateral

SLIDE 41

Vídeo: cirurgia gástrica por by-pass. Pra demonstrar a técnica de Y de Roux

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RECONSTRUÇÃO DO TRÂNSITO ALIMENTAR PÓS GASTRECTOMIA