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REFRAO

O exame de refrao o nico que o oftalmologista no pode deixar de saber para ser considerado oftalmologista.Mesmo que ele no opere, nao faa lindos transplantes de cornea, no saiba fazer vrios diagnsticos de patologia retiniana se ele souber fazer bem uma refrao ele ser oftalmologista.Por isso importante para o mdico iniciante dar o valor devido a esse exame pois aps qualquer procedimento que ele fizer , antes da alta ele deve prescrever os culos.

A tendencia atual cada vez mais mais o mdico se tornar um tcnico que faz seus diagnsticos mediante exames ,as vezes sofisticados, se esquecendo do principio bsico da medicina que a relao mdico-paciente.

H quem diga que isso hoje no importa mais ,pois a medicina est to sofisticada que deve ser encarada somente como um profisso tcnica,porm dicordo totalmente. A funo do mdico curar o paciente mesmo que a sua doena seja s da alma. Se voc puder ajud-lo estar cumprindo seu papel

A percepo mais aguada do mdico vai ajudalo tambm a chegar ao diagnstico mais rpido e as vezes com menos exames .

Sua consulta comea quando o paciente entra na sua sala.Voc j deve observ-lo desde o primeiro instante.

Observao

Quando o paciente entra em sua sala que geralmente mais escura voc deve ficar atento aos seguintes pontos:

Veio sozinho ou acompanhado?

Teve dificuldade para se locomover at a poltrona ?

Como ele olhou para voce? Fixou seus olhos ou no?

Enquanto vocs conversam note se seus olhos esto paralelos ou no,

se h estrabismo , se h nistagmo ou se h posio de cabea.

Nesses minutos de observao voc pode fazer o diagnstico de estrabismo, patologia macular , alterao de campo visual, e baixa acentuada da viso.

Questionrio bsico Idade : voc j pensa em algumas patologias que so mais comuns naquela idade ( DMRI , catarata, glaucoma, ametropia)

Profisso : doenas profissionais,acidentes, melhor prescrio para determinada profisso (pintor de parede, professor,policial rodovirio ,costureira )

Doenas concomitantes : artrite (olho seco),hipertiroidismo (exoftalmo) diabetes (retinopatia),hiperteno ( trombose),arritimia cardiaca ( deposito de amildarona na cornea) etc.

Medicao que usa , oculares e sistemicas

Antecedentes pessoais : cirugias oftalmolgicas anteriores

Antecedentes familiares : muito importante para o diagnstico de glaucoma

Motivo da consulta

No se deve esquecer que devemos resolver o problema que trouxe o paciente at ns.Ex : o paciente quer culos para perto e ao exame observamos um leucoma antigo em um olho.Ficamos entusiasmados para fazer um transplante de crnea ,providenciamos tudo mas o paciente s quer ler de perto com o olho bom.

Colher todos os detalhes da queixa principal.

Historia pregressa

Devemos ouvir com ateno desde quando existem os sintomas , o que j usou de medicao , o que melhorou , que exames j tem , se ja fez algum tipo de cirurgia para esse problema.

Se j usa culos,verificar qual a correo longe e perto

Se usa lente de contato , qual o tipo , h quanto tempo usa , e quanto tempo tem a ltima lente.

Levamos , ento o paciente para a cadeira de exame

Exame externo

Inspeo ,: nesse momento devemos observar postura , inclinao da cabea , palpebras , implantao dos cilios , ptose,exoftalmo, fixao , estrabismo ,comvergente ou divergente

Motilidade ocular : limitaes , rotao binocular, cover teste.

Reflexo pupilar a luz : fotomotor e consensual

Acuidade visual

Devemos medir a acuidade visual de cada olho separado , com e sem correo , e com lente de contato se usar , para longe e perto

Ceratometria

A ceratometria um dado importante que nos ajuda muito nos casos de astigmatismo, principalmente oblquos ,pois nos d o eixo do astigmatismo corneano de forma bem precisa

Refrao

Dinmica :Retinoscopia dinmica com teste subjetivo a seguir ,ou s o teste subjetivo se a retinoscopia no for possvel( catarata, opacidade de cornea)

Esttica : Refrao esttica feita sob cicloplegia , com colirio de Atropina ,colirio Cicloplgico , ou colirio Mydryacil feito sempre em criana e adolescente, alguns casos de adulto jovem, e em poucos casos de dvida na refrao de adulto.

Fundoscopia direta

Fazer a fundoscopia direta com ateno para papila e mcula

Biomicroscopia

Comear com uma passada rpida com a luz em fenda da lampada de fenda , observando bordo palpebral , implantao dos cilios, conjuntiva , esclra e crnea.

Voltar com mais ateno para conjuntiva tarsal inferior e superior com evero da palpebra, esclra e crnea .Verificar epitlio corneano , estroma, endotlio, camara anterior , iris,sua superficie e rea pupilar, e cristalino. Avaliar a transparncia da cpsula anterior , do crtex, do ncleo e da cpsula posterior, assim como seu stio , se est tpico ou no ( luxado). possivel ainda avaliar vtreo anterior se est transparente ou turvo.

Tonometria

Mais comumente fazemos a tonometria de aplanao para a medida da presso intra ocular , nos dois olhos. Devemos tomar cuidado ao abrir as plpebras para no apertar o olho , pois assim teremos uma medida falsamente alta. conveniente anotarmos o horrio da medida pois pode haver variao da presso intraocular com o decorrer do dia

Oftalmoscopia indireta

Dilatamos a pupila com Mydryacil e Fenilefrina para observarmos o fundo de olho com oftalmoscpio indireto que nos permite ver uma rea maior da retina , at sua periferia.

Biomicroscopia de papila e macula

Com a pupila dilatada e lmpada de fenda , fazemos a biomicroscopia de papila e mcula o que nos d uma viso tridimensional

Com a pupila dilatada podemos ver mais detalhes do cristalino

Procedendo dessa forma estaremos fazendo os exames bsicos que nos orientaro para o diagnstico e nos indicaro quais os exames complementares necessrios .

Noes de ptica

Veremos aqui somente uma noo bsica que o mnimo para entendermos o que estamos fazendo quando fazemos a refrao

No pretendemos ser fsicos para podermos receitar culos para nossos pacientes , mas temos que ter noo de :

Raio de luz : representao grfica da direo e sentido da propagao da luz. Um conjunto de raios de luz constitui um feixe de luz que pode ser : convergente , divergente e paralelo

A luz se propaga em linha reta num mesmo meio. Meios diferentes tem ndice de refrao diferentes.

Quando um raio de luz incide sobre um meio diferente do ar , por exemplo , acontecem trs coisas simultaneamente:

Reflexo , absoro e refrao

Reflexo refrao Absoro

A reflexo pode ser regular , quando o feixe de luz entra e sai paralelo,aps incidir sobre uma superfcie . ex : espelho

Ou difusa quando retorna ao meio espalhando-se por todas as direes devido irregularidade da superfcie

A refrao ocorre quando o meio transparente e o feixe de luz se propaga por todo o meio adjacente

A absoro ocorre quando a luz no reflete nem se propaga e sua absoro ocasiona o aquecimento.

ndice de refrao

a relao da velocidade da luz em um meio em relao ao outro meio. absoluto se for em relao ao vcuo , e relativo quando h diferena de velocidade em um meio em relao a outro

No vcuo a velocidade de propagao das ondas luminosos constante para todos os comprimentos de onda. Porm em outro meio a propagao varia. A luz azul sofre desvio maior e a vermelha sofre desvio menor .

Vermelho

Amarelo

Violeta

Conhecendo-se a velocidade da luz no ar e nos diferentes meios pode-se determinar o ndice de refrao.

Veloc da luz no ar ar= 300.000

IR = ------------------------------ --------------------- = 1.3

Veloc da luz no meio agua= 225.260

Isso significa que a velocidade da luz no ar 1.33 vezes maior no ar que na gua

300.000

Vidro crown = ---------------- = 1.52 high lite = 1.70

196.298

lentes esfricas

F

convergentes

Divergentes

F

Imagem precisa de 2 raios

A imagem em lentes positivas sempre real e invertida

S ser direta e virtual quando o objeto estiver entre o foco anterior e a lente

Quando o objeto est a uma distncia duas vezes maior que a distncia focal : imagem real invertida e do mesmo tamanho do objeto

F1 f2 Quando o objeto est a uma distncia maior que duas vezes a distncia focal anterior : imagem real , invertida e menor

f

Quando o objeto est localizado a uma distncia menor que duas vezes a distncia focal : imagem real , invertida , e maior (projetor slides)

F1 f2

Quando o objeto est situado no ponto focal anterior: imagem no infinito

F1 f2

Lentes negativas

A imagem sempre ser virtual , direta e menor que o objeto

Evoluo das lentes

As primeiras lentes foram feitas a partir de lentes lminas de vidro que eram esmerilhadas somente de um lado ficando o outro lado plano.portanto um lado com poder diptrico zero e o outro com o poder desejado. No funcionavam bem porque fora do centro ptico a imagem ficava distorcida pelo astigmatismo residual que formava.

Criaram ento, as lentes biconvexas e bicncavas onde os dois lados da lente eram trabalhados com o mesmo poder diptrico. Mesmo assim produziam muitas aberraes.

Foi desenhada, ento, a lente PERISCPICA com a curva interna prxima da curva formada pelo raio de 25 mm.. Tambm no eram boas pois eram muito grossas, muito convexas, parecendo uma bola de vidro.

Com novas mquinas, foram criadas ento lentes com o modelo base de 1,25 D , que nas lentes positivas mede ,por dentro 1,25 D e nas lentes divergentes , + 1,25 D por fora . foi uma grande inveno porm as lentes no poderiam ter um dimetro maior que 40 mm pois daria as mesmas aberraes perifricas que as antigas.

As industrias de lentes procuraram novos desenhos para as lentes at que chegaram as lentes de +6.00 D de curva interna para as lentes divergentes e 6.00 D para as lentes convergentes (curva base).

Para lentes com grau alto ainda assim a periferia provocava alguma aberrao .Estudando esses casos , puderam ver que poderiam mudar a curva interna para cada grau diferente.

Devemos lembrar das lentes usadas para graus muito altos de hipermetropia como para os afcicos . No era possvel eliminar as aberraes perifricas , ento decidiram eliminar a periferia fazendo as lentes KATRAL, que so lentes lenticulares com a periferia onde a curvatura vai diminuindo para a periferia lentes asfricas-.

Lentes esfricas

Lentes esfricas so lentes que possuem todos os meridianos com o mesmo raio de curvatura.

Podemos comparar uma lente esfrica a unio de 2 prismas:

Lentes convergentes dois prismas unidos pela base

Lentes divergentes dois prismas unidos pelo pice

Sabemos que quando um raio atravessa um prisma , ele se desvia em direo a sua base.podemos entender assim facilmente com agem as lentes convergentes e divergentes

Lentes cilndricas So lentes que s possuem efeito diptrico em um dos meridianos.

Ametropias

Olho emtrope um aparelho ptico focalizado para o infinito.Os raios paralelos vem do infinito para um foco na fvea sem acomodao.

A medida que o objeto se aproxima da retina a imagem caminha para trs da retina , necessitando , ento , de acomodao para ficar no foco.

Quando a imagem no infinito e sem acomodao no se forma na retina porque existe uma ametropia.

Miopia A miopia existe quando a imagem do objeto que esta no infinito se forma antes da retina. Na retina no se forma um ponto , mas um crculo.

Para explicar esse fenmeno temos algumas razes :

1- o poder de refrao do olho excessivo em relao ao seu dimetro antero-posterior. Pode ocorrer por alteraes do ndice de refrao dos meios como crnea , cristalino e vtreo ou mesmo por alteraes da curvatura do cristalino e crnea.

2- O dimetro antero-posterior grande em relao ao poder de refrao do olho . Acontece tambm quando h um alongamento posterior do olho ( estafiloma ) ou mesmo aumento da curvatura da crnea.

Quando o objeto se aproxima do olho sem acomodao a imagem tambm se aproxima da retina at um determinado momento em que se forma na retina . esse ponto se chama ponto remoto. Se esse ponto estiver a 1 metro a miopia ser de 1 D, e se estiver a 0.5 m ser de 2 D.

Quando a miopia for maior que 1 D os sintomas se resumem basicamente na queixa de baixa viso para longe .

Hipermetropia Quando a imagem que vem do infinito se forma atrs da retina em um olho sem acomodao. Ao passar pela retina a imagem borrada.

1- Ocorre por dimetro antro-posterior reduzido em relao ao poder de refrao. At 8 D considerada normal enquanto que as hipermetropias mais altas so geralmente relacionadas a alteraes morfolgicas do olho , como nas microftalmias ou afacias cirrgicas.

2- Ou porque o poder de refrao do olho insuficiente para o dimetro antero-posterior . Pode ocorrer em diabticos aps uma crise de hiperglicemia.

O ponto remoto virtual situado atrs da retina por isso quanto mais perto do olho vem o objeto mais fora de foco fica em um olho sem acomodao. Se um objeto no infinito precisa de acomodao de 2 D para ser focalizado na retina , quando estiver a 1 m precisar de 2D + 1D para ficar no foco.

Esse esforo pode provocar queixa de astenopia.

Os sintomas so : Cefalia ,pelo esforo de acomodao

Lacrimejamento

Viso turva

Sonolncia

Blefarite

Calzio

Astigmatismo

Ocorre quando os raios de luz de diferentes meridianos no podem chegar no mesmo ponto da retina. Ocorre por diferentes curvaturas da crnea ou do cristalino nos diferentes meridianos.

Quando esses dois meridianos formam um ngulo reto dizemos que se trata de astigmatimo regular.

Astigmatismo regular

- Pode ser a favor da regra : quando o meridiano vertical mais curvo ( cilindro negativo a 180) o mais comum.

- Ou pode ser contra a regra : quando o meridiano horizontal mais curvo ( cil negativo a 90).

Alm de 20 graus considerado oblquo.

Em relao aos dois olhos podem ser:

simtrico quando o meridiano principal simetrico em relao a linha mdia

assimtrico quando no.

Em relao a refrao total do olho:

-simples : um meridiano emtrope e outro mope ou hipermtrope.

-composto : os dois meridianos mopes ou hipermtropes.

-misto : um meridiano mope e o outro hipermtrope.

A criana ao nascer freqentemente portadora de astigmatismo alto que desaparece at aos 6 anos.

Sintomas : os sintomas esto relacionados a atividade visual do paciente

O esforo de acomodao para focalizar ora um meridiano ora outro na retina pode provocar astenopia , que uma soma de sintomas :

cefalia frontal , lacrimejamento , fotofobia ( mais acentuada em astigmatismo contra a regra) , sonolncia , desinteresse pela leitura e viso turva.

Presbiopia

Caracteriza-se pela perda fisiolgica da capacidade de acomodao de modo que o ponto proximo ( PP = ponto mais prximo de viso ntida com a acomodao ao mximo )se afasta lenta e gradativamente. No se sabe ao certo , mas parece que ocorre pela esclerose do ncleo cristaliniano ou desidratao do cristalino ou ainda por alterao do ndice de refrao entre o crtex e o ncleo. Acredita-se que o msculo ciliar permanea com a funo intacta. Mais recentemente surgiram evidncias de que o que ocorre um crescimento do cristalino de modo que no sobra espao junto ao corpo ciliar para ele se modificar.

A presbiopia aparece em torno de 40 anos e deve ser corrigida com lentes convergentes ( positivas ) quando devemos adicionar + 1 D ao valor da refrao para longe para que o paciente tenha uma viso ntida na distncia de 33 cm . Aos 50 anos adicionamos +2 D e aos 60 anos adicionamos +3 D Assim como aos 45 anos adicionamos +1,5D e aos 55 anos adicionamos +2,5 D .

Devemos fazer o teste subjetivo colocando o carto de leitura a 33 cm ou saber do paciente a distncia em que trabalha de perto. Adicionamos lentes positivas nos dois olhos ao mesmo tempo ,no se esquecendo de faz-lo aps correo para longe, e avaliar com qual lente poder ter viso mxima .

A regra da idade tem muitas excees . No raro vermos pacientes com presbiopia precoce em torno de 38 anos ( mulheres hipermtropes) . Ou mesmo pacientes com 45 anos que tm tima viso para perto ( homens mopes).

Acomodao

Como j vimos,num olho emtrope a imagem do infininito focalizada na retina , porm quando ela se aproxima a imagem se desloca para trs ,sendo necessrio ento acomodao.

O mecanismo de acomodao para longe depende da atividade do msculo de Brucke,que so fibras meridionais e radiais do msculo ciliar

inervadas pelo simptico. A acomodao para perto , no entanto, depende do msculo Rouget Muller constituido de fibras circulares do msculo ciliar inervadas pelo parassimptico . Os colrios usados para cicloplegia so parassimpaticolticos

A acomodao e a convergencia so movimentos sinrgicos

Na acomodao ha algumas modificaoes no olho :

Aumento da espessura do cristalino

Diminuio da CA pelo aumento do cristalino

Miose

Relaxamento da znula por ao do msculo ciliar

Contrao do msculo ciliar que traciona a coride e o corpo

ciliar para frente o que causa um relaxamento da znula Colrios midriticos e cicloplgicos

Pra nos ajudar numa prescrio correta dos culos podemos usar colrios cicloplgicos para paralizar a acomodao para que obtenhamos a refrao total do olho.

Est indicado em : crianas , adolescentes e adulto jovem at

maisou menos 20 anos

todos os estrabismos

quando se suspeita de espasmo de acomodao

quando temos dvida ,pois no coincidem os

dados da retinoscopia e do teste subjetivo.

Principais cicloplgicos

ATROPINA

Antagonista da acetilcolina atua diretamente sobre os msculos lisos e glandulas secretoras . uma droga parassimpaticoltica

Produz midrase e cicloplegia . A midrase mxima se inicia aps 30 ou 40 minutos da instilao e dura 12 dias .A cicloplegia instla-se depois pela difuso mais demorada at o msculo ciliar.

preconizado o usao de 1 gota 3 vezes ao dia por tres dias mas um exagero pois com 4 gotas j se ten cicloplegia total .Alm de que a atropina uma substncia txica cuja dose fatal 100mg para adulto e 10 mg para criana. Devemos lembrar que 1 gota de atropina a 1 % contm 0,5 mg de atropina. O antdoto para envenenamento com atropina a prostigmina.

CICLOPENTOLATO

um cicloplgico eficaz , de ao rpida que produz midrase pequena.

Os efeitos txicos so raros como alucinaes visuais,ataxia , reaes psicticas ,sonolncia ou agitao. Esses sintomas desaparecem entre 1 e 4 horas. Era preconizado 2 gotas a cada 10 minutos por 3 vezes e o exame deveria ser feito aps 30 minutos ,porm hoje reserva-se essa dosagem somente para estrabismos acomodativos. Em casos corriqueiros de refrao suficiente 1 gota e aguardar 40 minutos para o exame.Assim a chance de termos reaes txicas menor. O efeito desaparece aps 6 h podendo chegar at 12 h

TROPICAMIDA ( mydriacil)

Produz cicloplegia e midrse de curta durao. Boa escolha para ser usada em adulto jovem. Aplica-se 2 gotas de 5 em 5 minutos por 3 vezes e aguarda-se 30 minutos. Geralmente o efeito passa aps 3 horas.

FENILEFRINA

No atua como cicoplgico somente como midritico Tem efeito simpaticomimtico . vasoconstrictor por isso devemos ter cuidado com pessoas idosa sabidamente com coronariopatia.

Acuidade visual

A viso a resposta ao estmulo luminoso apropriado , que atravessa as camadas transparentes da retina e , ao nivel dos cones e bastonetes , desencadeia reaes fotoqumicas , transformadas em impulsos nervosos , trransmitidos pelas fibras pticas aos centros cerebrais superiores

Medida da acuidade visual

MINIMO VISIVEL : determinao da melhor acuidade visual na percepo do contraste de um trao sobre uma superfcie branca

MINIMO SEPARAVEL: ngulo visual que permite distinguir nmeros e letras Angulo de 1 minuto = acuidade visual normal

Os optotipos usados at hoje na clnica foram criados por Snellen em 1862 . Antes disso em 1854 Jaeger criou uma escala para perto

A tabela de Snellen foi criada com letras com ngulo visual de 5 minutos e cada um de seus componentes com ngulo visual de 1 minuto

As letras so colocadas em linha em determinado tamanho com um nmero que indica em ps a distncia que a letra deve ser vista , no denominador ( onde ela faz um ngulo de 5 minutos ) e no numerador a distncia em que ela est ex= 20/40.

A reduo da acuidade visual proporcional ao valor da ametropia:

Miopia de 2.00D av = 0.1 ou 20/200

Hipermetropia total de +2 D av = 29/200

-0.25=20/25

-0.50=20/40

-1.00=20/60

-1,50=20/80

no astigmatismo a reduo a metede da ametropia esfrica

Medida da acuidade visual em criana =

Ate 6 meses ilumina-se os olhos com uma lanterna e a criana reage fechando as plpebras.

Observa-se o reflexo pupilar direto e indireto

Teste do nistagmo optocintico = usa-se tambores com faixas pretas e brancas que giramos a frente da criana e em seguida desencadeia-se o nistagmo

Movimento opticamente provocado= mostra-se um objeto na periferia do campo visual da criana que se voltar para fix-lo.

De 1 a 4 anos faz-se ocluso de um olho para pesquisar ambliopia,.A criana no reage se ocluirmos o olho amblope , reage fortemente quando ocluimos o olho bom .Com 1 e 2 anos a AV de 2/ 100

Aos 3 anos j so capazes de identificar figuras . Sua viso de 20/50

Aos 4 anos j podem dizer a direo da letra E . Nessa idade j tem a viso 20/20 para depois decair aps os 80 anos para 20/40.

Retinoscopia

Apesar dos aparelhos modernos de refrao automtica a retinoscopia continua sendo um exame insubstituvel para a refrao.

O exame consiste em observarmos o movimento da faixa de luz do retinoscpio atravs da pupila que pode ter um movimento no mesmo sentido do aparelho ou sentido contrrio e devemos neutralizar esse movimento com lentes esfricas positivas ou negativas. O modelo que conhecemos agora foi inventado por Copeland.

O aparelho: espelho plano

Raios paralelos

Luz

A lmpada dentro do retinoscpio emite uma luz que refletida pelo espelho plano e sai uma luz em faixa com raios paralelos.

Dirigimos esse raio para a rea pupilar a uma distncia de 1 metro do paciente.

Observamos o movimento da luz na pupila:

A favor a luz e o reflexo pupilar

caminham no mesmo sentido

Usamos lentes positivas para neutralizar o movimento

Contra

A luz se movimenta em sentido

contrario ao seu

Usamos lentes negativas para neutralizar a luz.

Dizemos que est neutralizada quando a luz na rea pupilar no se movimenta com o movimento da luz do retinoscpio.

Sabemos que o trajeto dos raios luminosos num sistema ptico o mesmo em um sentido ou em outro . Portanto os raios de luz que entram paralelos voltam modificados de acordo com a refrao do olho.

Lembremos que estamos a 1 metro do olho do paciente.

1 M

Neste ponto no podemos ver nenhum movimento da luz , ponto de neutralizao . Esse ponto o ponto focal do olho .

Devemos lembrar que um olho que tem seu ponto focal a 1 metro mope de 1D.

Sombra a favor

Olho emtrope

1M

sombra a favor

olho hipermtrope

1 M

olho mope

sombra contra

1 M

O nosso objetivo deixar o ponto focal do olho a 1 M. para isso usamos lentes divergentes nas sombra contra ou convergentes na sombra a favor.

Quando isso acontece sabemos que este olho est mope de 1 D.

Ento vemos o valor da lente que usamos e descontamos 1 D para obter o valor refracional do olho.

Se voc fizer tudo isso a 0.5 M descontar -2D., e se voc estiver a 0.67 M descontar -1,5 D.

Devemos fazer esse procedimento nos dois meridianos principais 90 e 180.

Ex +4 .00 +3.00

OD OE

+2 .00 +1.00

anotamos o que achamos sem descontar

+3.00 +2.00

+1.00 0.00

anotamos depois de descontar 1 D

o culos ser OD= +3.00 2.00 90 / OE = +2.00 2,00 90

Correo das Ametropias

Hipermetropias

A hipermetropia pode ser dividida em latente e manifesta. A manifesta aquela que podemos detectar com o olho em acomodao normal. A latente aquela que o olho consegue esconder com a acomodao. soma das duas a total.

Para sabermos com exatido o grau total devemos sempre fazer o exame sob cicloplegia em criana e adulto jovem pois eles tem capacidade de acomodao muito grande.

Depois de chegarmos ao grau devemos pedir para o paciente voltar outro dia para fazermos o exame ps cicloplegia para detectarmos qual a hipermetropia manifesta que pode ser suportada com boa viso e conforto.

Existe uma regra bsica , mas cada caso deve ser examinado com cuidado. Aps termos o grau total, diminuimos +2 D e receitamos ; portanto deixamos acomodando +2D que confortvel , com boa viso.

Quanto mais velho o paciente menor a capacidade de acomodao , devemos ento deixar acomodando menos.Como regra bsica deixar acomodando + 2D at 10 anos , +1,5 D at 18 anos e +1.00 D at 25 anos.,porm o exame ps ciclo mais confivel.

Acima de 25 anos podemos fazer a refrao dinmica com cuidado e ateno e usando certos artifcios para que o paciente no acomode mais que o confortvel

Esses artifcios so a miopizao que consiste em colocarmos um grau alto no olho que no esta sendo examinado e deix-lo aberto. Para poder ver melhor as letras do optotipo esse olho relaxa e mostra a hipermetropia do outro olho.

Ou ento para fazer o teste subjetido do olho examinado coloca-se grau maior que o encontrado e vamos diminuindo gradativamente at que com

O MAIOR GRAU TEMOS A MELHOR VISO.

muito comum recebermos no consultrio criana com cefalia ,que a me acha que problema de vista . E com uma frequncia muito grande encontramos uma hipermetropia igual ou menor que +2 D.

Na minha esperincia a causa mais frequente de cefalia em criana e adolecente que vem nos procurar hipoglicemia. Como as mes trabalham e as crianas ficam sozinhas, acordam tarde, vo para escola sem almoar e acabam voltando tarde sem ter comido na escola ; chegam portanto , com hipoglicemia e com cefalia .

A verminose e a anemia tambm so causas frequentes de cefalia em criana.

Miopia

Da mesma forma que na hipermetropia devemos proceder a cicloplegia em criana e adolescentes para no correr o risco de hipercorreo , principalmente se for a primeira consulta em nossa clnica.

Devemos receitar O MENOR GRAU COM A MELHOR VISO.

Astigmatismo

Durante a retinoscopia j podemos ter uma boa idia do eixo do astigmatismo e ajudado pela ceratometria podemos proceder ao teste subjetivo. O teste de cilindro cruzado ,que falaremos mais adiante, fundamental para uma receita perfeita..

Se o grau encontrado for maior que 2D e o paciente nunca usou culos devemos dividir o grau ao meio ou em tres para adaptao gradativa.

Presbiopia Como j vimos aps os 40 anos a capacidade de acomodao para perto diminui e devemos prescrever culos para leitura.O grau vai depender da necessidade do paciente , mas podemos nos lembrar da regra de

40 a = +1D , 50 a = + 2D , 60 a + 3D .

Podemos usar dois culos ,quando ha ametropia para longe, ou bifocal ou multifocal

Os bifocais podem ter desenhos diferentes:

Ultex ou balux um prisma com base inferior e deve ser usado em hipermetropias

Flap top um prisma com base superior e deve ser usado por mopes

Panoptic um prisma de base central deve ser usado por hipermetropes baixos com adio igual a correo.

Os multifocais so mais difceis de acostumar por que tem muita aberrao lateral , porem as novas lentes tem aperfeioado o desenho para maior conforto . Temos Varilux , All lux ,Espace e Zeiss como as mais conhecidas