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PDI - Plano de Desenvolvimento Individual
Nome do acolhido:Data do Acolhimento: _____/_____/
_____Data do Desligamento ____/____/_____
Permanência: ( ) 3 meses ( ) seis meses ( )Revisão do PDI ______/____/
________/____/_____ ____/____/_____
Encaminhado por:Motivo do encaminhamento:
1. Dados PessoaisData de Nascimento:____/____/____
RG: CPF
Titulo de Eleitor: CTPS Série:Certidão de Nascimento: Livro: Folha:Cartão SUS Carteira de Reservista:GenitoraGenitor:Escolaridade:Religião:Informações complementares:
1
PDI – PLANO DE DESENVOLVIMENTO INDIVIDUAL
2. DOCUMENTOS 1º MÊS
2º MES 3º MÊS 4ºMES ESPECIFICAR
RG ( ) sim ( ) não
CPF ( ) sim ( ) não
CTPS ( ) sim ( )não
T.E ( ) sim ( )não
Reservista( ) sim ( ) não
CN/CC( )sim ( ) não
Benefícios( ) Bolsa Família( ) BPCOutros a especificar:
3. Referenciamento - saúde
( ) CAPS( ) Saúde Mental
Início do tratamento
____/____/____
Síntese do Tratamento/ medicação
( ) AA( ) NAOutros:
Inicio do tratamento
_____/_____/_____
Síntese do tratamento
Atendimento Clinico
( ) UBS( ) Hospital( ) Especialidades________________________________________________
Inicio do tratamento
____/____/______
Inicio de tratamento______/_______/___________/_______/__________/________/_____
Síntese do tratamento / medicação
Observações:
2
PDI – Plano de Desenvolvimento Individual
4. Referenciamento - FORMAÇÃOCOMPLEMENTAR NO PDIEmprego/local Início em:
____/____/____
Registro em CTPS ( ) Sim ( ) Não
Salario
R$________
Função
Observações:
Capacitação/cursos 1 mês 4 Mês2 Mês 5 Mês3 Mes 6 Mês
Outros a especificar
5. Vínculos familiaresNome: Parentesco:Endereço:Telefone Tempo sem contatoNº de Tentativas ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( )4Síntese do Vinculo:
Nome: Parentesco:Endereço:Telefone Tempo sem contatoNº de Tentativas ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( )4Síntese do Vinculo:
Nome: Parentesco:Endereço:Telefone Tempo sem contatoNº de Tentativas ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( )4Síntese do Vinculo:
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PDI – Plano de Desenvolvimento Individual
6. Desenvolvimento pessoalParticipação nas atividades
Laborais:1º mês 4º mês
2º mês 5º mês 3º mês 6º mês
Obs:
Habilidades Sociais: 1º mês 4º mês
2º mês 5º mês 3º mês 6º mês
Obs:
Aderência a tratamentos 1º mês 4º mês
2º mês 5º mês 3º mês 6º mês
Obs:
Relacionamentos interpessoais 1º mês 4º mês
2º mês 5º mês 3º mês 6º mês
Obs:
Atividades desenvolvidas em grupo Psicossociais
1º mês 4º mês
2º mês 5º mês 3º mês 6º mês
Obs:
Aderência regras do Acolhimento 1º mês 4º mês
2º mês 5º mês 3º mês 6º mês
Obs:
PDI – Plano de Desenvolvimento Individual
4
7. Perspectivas ( Plano de Saída)Vinculo familiar 1º mês 4º mês
2º mês 5º mês 3º mês 6º mês
Obs:
Planejamento financeiro:Especificar:
1º mês 4º mês
2º mês 5º mês 3º mês 6º mês
Obs:
Estadia:Especificar:
1º mês 4º mês
2º mês 5º mês 3º mês 6º mês
Obs:
AutonomiaEspecificar:
1º mês 4º mês
2º mês 5º mês 3º mês 6º mês
Obs:
Novos vínculos:Especificar:
1º mês 4º mês
2º mês 5º mês 3º mês 6º mês
Obs:
Rede de Apoio:Especificar:
1º mês 4º mês
2º mês 5º mês 3º mês 6º mês
Obs:
PDI – Plano de Desenvolvimento Individual
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8. Ocorrências (evasões, suspensões, advertências, desligamentos, etc)
Data Especificar
6
PDI – Plano de Desenvolvimento Individual
9. Analise geralDificuldades
Especificar:1º mês 4º mês
2º mês 5º mês 3º mês 6º mês
Obs:
Metas atingidas:Especificar:
1º mês 4º mês
2º mês 5º mês 3º mês 6º mês
Obs:
Revisão do Plano de ação:Especificar:
1º mês 4º mês
2º mês 5º mês 3º mês 6º mês
Obs:
Outras informaçõesEspecificar:
1º mês 4º mês
2º mês 5º mês 3º mês 6º mês
Obs:
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PDI – Plano de Desenvolvimento Individual
Data Conclusões e Procedimentos
EncerramentoObjetivos alcançados: ( ) sim ( ) nãoConcluido em:Motivo
Informações sobre o desligamento (local de moradia/emprego/situação atual:
Ciencia do Morador:________________________________________________
Equipe técnica
__________________ ________________________Psicologa Ass. Social
_________________Coordenador
8
EVOLUÇÃO
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SINTESE – HISTORICO DE VIDA
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