Condutas de Enfermagem ao

Paciente com IAM

Regina Lopes MartinsCoordenadora de EnfermagemHemodinâmica -HSJD

• “A síndrome coronariana aguda (SCA) consiste de uma cascata Trombótica e Inflamatória, trazida pela Ruptura de uma Placa Vulnerável no contexto da Disfunção Endotélial.”

Current Cardiology Reports Brasil 2002

IAM

• Infarto Agudo do Miocárdio.mp4

• A maioria das mortes por IAM ocorre nas primeiras horas de manifestação.

• 40% - 65% na primeira hora.• 80% nas primeiras 24h.• A modalidade mais frequente de PCR do IAM

é a FV.IV Diretriz - IAM

• O Período pré-hospitalar compreende dois momentos:

a) Do início do sintoma até a decisão de procurar atendimento.

b) Da decisão de procurar o atendimento até a chegada ao hospital.

IV Diretriz - IAM

• O tempo desde o início dos sintomas até a instituição de tratamento é diretamente proporcional á ocorrência de eventos clinicamente relevantes.

• Apenas 20% destes pacientes chegam ao setor de emergência com até duas horas após o início dos sintomas.

• Importância da identificação rápida e eficiente de pacientes com isquemia miocárdica como fator primordial.

• 75%-85% apresentam dor torácica como sintoma predominante.

IV Diretriz - IAM

Avaliação Inicial

História da DOR.• Escala da dor.• Tipo.• Local de Manifestação.• Tempo.• Forma com foi desencadeada (estresse,

exercício físico ou repouso.

Demais sintomas associados:• Náuseas• Vômitos• Dispneia• Síncopes• Mal súbito

• História Familiar p/ DAC• Fatores de Risco.• Infarto prévio.• DAC já documentada.• Exame Físico.• Diagnóstico diferencial.

• Eletrocardiograma:• Realizado em até 10 minutos após a chegada

ao serviço de emergência.• A realização de ECGs seriados nas primeiras

horas aumenta a sensibilidade do método.

Supra ST

• IAM sem Supra ST.• IAM Silencioso.• Avaliar Marcadores

Enzimáticos.(CPK, CKMB e Troponina).

Condutas de Enfermagem

• Anamnese e Exame Físico.• Monitorização Cardíaca Contínua.• Realizar ECG (protocolo institucional).• Oxigênio 2 a 4l/m por cateter nas primeiras

6h.• Acesso venoso (MSE).• Oximetria.• Exames Laboratóriais.

IAM

Terapias de Reperfusão• A recanalização precoce da artéria responsável

pelo infarto limita a necrose miocádica e reduz a mortalidade nesses pacientes.

• Agentes fibrinóliticos ou com angioplastia primaria com balão, com ou sem stent.

Fibrinolíticos• IAM com Supra ST.• Até 6h do início da dor.• Ausência de contra indicação

absoluta.• Hospitais sem recurso para

realização imediata de ICP (dentro de 90 minutos).

Fibrinolíticos- Complicações:• AVC• Sangramentos maiores não

cerebrais.• Hipotenção.• Reações Alérgicas.

Condutas de Enfermagem

• Monitorização Cardíaca Contínua• Avaliar sinais vitais de 1/1h durante a infusão.• Oximetria de pulso.• Atentar qualquer manifestações de

complicações.• Comunicar ao médico qualquer anormalidade.

Cineangiocoronariografia:• Método Diagnóstico• Benefício pela possível

Revascularização.• Avalia a Função

Ventricular e o Padrão Arterial.

Indicações:• Assintomáticos ou Angina Estável.• Angina Instável.• IAM com Supradesnivelamento de ST.• IAM sem Supradesnivelamento de ST.• Isquemia pós-revascularização.• Dor torácica Inespecífica.

Contra indicações• Recusa do Paciente.• Reações Alérgicas (iodo, tipo de reação) sem

preparo.• Doença Renal prévia – creatinina sérica > 1,5.• Diabetes – Uso de Metformina.• Coagulopatias – Uso de Varfarina (RNI > 1,5)• Apresentação clínica – eletivo ou urgência.• Doença vascular periférica – vias de acesso.

Vias de Acesso• Radial• Femoral• Braquial

Vias de Acesso

Condutas de Enfermagem

ANTES DO PROCEDIMENTO.• Orientar sobre o procedimento• Avaliar Preparo do Paciente (jejum 4 horas,

preparo alérgico, suspensão de medicação prévia- Metformina e Varfarina)

• Investigar (diabetes, alergias, HAS, dislipidemias, cate prévio, angioplastia ou cirurgia cardíaca prévia, uso de anticoagulantes )

• Avaliar sinais vitais.

• Levar todos os exames e relatórios relacionados a doença.

• Avaliar exames laboratoriais (creatinina sérica, Hb e RNI).

• Puncionar acesso venoso (MSE).• Realizar tricotomia na região onde será

realizado o procedimento.

SALA DE PROCEDIMENTOS• Checar funcionamento dos equipamentos

( máquina de hemodinâmica, polígrafo, desfibrilador, oxímetro, e outros )

• Manter desfibrilador ligado, carregado e com gel nas pás.

• Esclarecer ao paciente sobre o procedimento a ser realizado e a necessidade muitas vezes da cooperação do mesmo.

• Realizar monitorização cardíaca e oximetria.• Fazer uso da vestimenta de chumbo• Ter conhecimento dos materiais utilizados nos

diversos procedimentos.

PÓS PROCEDIMENTOBraquial• Realizar curativo compressivo• Checar pulso radial• Verificar PA• Manter paciente hidratado para rápida eliminação do

contraste• Oferecer dieta leve• Manter o membro cateterizado 02 horas sem fletir e 03 dias

sem fazer força.• Alta do repouso após 2 horas• Retirar os pontos com 8 dias.

Radial• Retirar pulseira radial fazendo compressão local por 10-

15 min.• Realizar curativo compressivo.• Checar pulso radial• Verificar PA• Manter paciente hidratado para rápida eliminação do

contraste• Oferecer dieta leve• Manter o membro cateterizado 03 dias sem fazer força.• Alta do repouso após 2 horas

Membro inferior• Retirar introdutor realizando 30min compressão

manual. • Realizar curativo compressivo• Manter repouso absoluto no leito por 12 horas• Checar pulso pedioso• Verificar PA• Manter paciente hidratado• Alta do repouso após 6 horas.• Repouso relativo por 24 horas

Curativo Compressivo

Intervenção Coronária Percutânea

Angioplastia Primária• Utilização de cateter balão com ou

sem utilização de Stent coronário.• Sem uso prévio de fibrinolítico.• Reestabelece o fluxo coronariano

de maneira mecânica.• Tempo Porta-balão < 90 minutos

Intervenção Coronária Percutânea

• Dor sugestiva de IAM > 20 min. e < 12 horas.• ECG com Supra desnivelamento ST>1mm

em pelos menos 2 derivações contíguas.• Bloqueio de ramo considerado novo.

Intervenção Coronária Percutânea

• Coronary Stent Animation.mp4

Angioplastia de Resgate ou Salvamento• Realizada precocemente quando a terapia

fibrinolítica falha.• Dor torácica persistente• ECG com supra persistente ou aumentado.• Tempo < 180 minutos após fibrinólitico.• Menor sucesso e maior mortalidade.

Condutas de Enfermagem

• Ter sempre em mente que tempo é músculo, e quanto menor o tempo para o início do procedimento melhor o resultado;

• Checar e preparar a sala para o procedimento• Manter acesso venoso calibroso prévio• Checar todo o material necessário para intervenção;• Separar cateteres de acordo com a coronária

comprometida;• Ter sempre na sala eletrodo e gerador de

marcapasso temporário;

• Ter conhecimento das etapas do procedimento evitando perda de tempo

• Estar atento para monitorização cardíaca e PAM, risco de FV, hipotensão e choque

• Agir com dinamismo nas situações emergenciais.

• Transportar paciente para UCO.

• Após o procedimento orientar ao paciente e enfermeiro que o mesmo será mantido com introdutor e só será retirado 6 horas após o procedimento e o membro deverá ser imobilizado.

• Manter o paciente na unidade coronariana por 72 horas.

Complicações• Complicações percutâneas:

A) Pseudo aneurismaB) Fistúlas arterio-venosasC) Hematomas

• Reações alérgicas • Arritmias• Embolizações

Complicações PercutâneasPrincipais causas• Técnica e tempo de compressão de forma incorreta.• > 65 anos.• Obesidade.• Introdutores calibrosos.• Hipertensão não controlada.• Anticoagulação e antiagregação plaquetária.• Punção de artéria superficial ao invés da Femoral

comum.

• Avaliar o local para evitar punções desnecessárias.• Realizar o teste de Allen antes punções radiais• Checar as medicações de uso do paciente antes

do procedimento.• Supervisionar e orientar a equipe quanto a

hemostasia e curativo compressivo.• Orientar o paciente de forma clara e objetiva os

cuidados pós procedimento.

Condutas de Enfermagem

Revascularização Cirúrgica de Urgência

As indicações de revascularização cirúrgica de urgência incluem:

• Na vigência de IAM após ICP sem sucesso.• Angina recorrente.• Associada à correção das complicações

mecânicas do infarto.

• O tempo de realização deve ser inferior a 4-6h após início do infarto.

• Ou até 18h após instalação do choque cardiogênico quando anatomia coronariana for totalmente desfavorável para ICP.

Revascularização Cirúrgica Eletiva• Lesões de tronco.• Pacientes multiarteriais.• Não passível de tratamento por ICP.• Deve ser realizado de 3-7 dias após IAM

Condutas de EnfermagemPré operatório:• Orientar ao paciente sobre a cirurgia a ser

realizada ( drenos, tubos, VM, sondas.)• Possibilitar ao mesmo visitas a UTI antes do

procedimento.• Ouvir o paciente com suas dívidas e angustias.• Avaliar exames e relatórios relacionados.• Orientar procedimentos pré operatórios.

Antes da admissão do paciente certificar da montagem correta do leito com materiais e equipamentos necessários.

• Cama com grades laterais de segurança• Monitor Multiparamétrico: • Respirador;• Bomba de Infusão;• Estetoscópio;• Suporte de soro;• Aspirador de secreção (frasco coletor e redutor);• AMBÚ com máscara;• Nebulizador com traquéia e máscara;

Pós operatório:

Equipamentos Disponíveis• Carrinho emergência, contendo desfibrilador ,

materiais e drogas;• Colchão Térmico;• Eletrocardiógrafo;• Gerador de Marcapasso;• Balão Intra-aórtico.

Condutas de Enfermagem• No pós-operatório imediato a enfermagem

planeja cuidados que visam a manutenção adequada da ventilação, oxigenação e estabilidade hemodinâmica.

• São necessários um rápido reconhecimento e intervenção, quando ocorrerem mudanças nas condições do paciente.

• Sinais vitais de 1/1 hora.• Monitorização cardíaca continua e oximetria de

pulso.• Encaminhar solicitação de raio X e exames

laboratoriais.• coletar gasometria arterial.• Na presença de marcapasso, avaliar a

sensibilidade, amplitude e a modalidade de comando; observar se a freqüência e o ritmo estão ajustados.

• Os drenos do toráx e (ou) do mediastino devem ser colocados em frascos com selo d’água.

• Mensurar e registrar a quantidade e característica da drenagem de 1/1 h.

• Realizar balanço hídrico (o paciente pode apresentar hematúria em decorrência da hemólise durante a CEC).

• Manter paciente aquecido.

ComplicaçõesEfeitos da Circulação Extra Corporéa • Hipotensão• Diminuição do débito cardíaco • Hemorragia (coagulação)• Hemoglobinúria (hemólise)• Diminuição do potássio sérico (hipocalemia)• Diminuição do estado de consciência• Aumento transitório da pressão arterial.

Outras Complicações• Alteração da Pressão Sangüínea• Sangramento Pós-Operatório• Tamponamento Cardíaco• Arritmias• Disfunção pulmonar• Disfunção renal• Infecção da ferida• Dor pós operatória

• Prevenção secundária – risco de novos eventos• Reabilitação cardiovascular

Prevenção

• Os cuidados de enfermagem para com os pacientes com IAM devem ser direcionados para a prevenção e detecção precoce de sua manifestação e, dessa forma, possibilitar intervenções rápidas e adequadas.

Obrigada!reginalomartins@yahoo.com.br