Regionalización del Cuidado Perinatal en Portugal

Resultados

Maria Teresa Neto MD, PhD

NICU – Hospital Dona Estefânia

Faculdade de Ciências Médicas/Universidade Nova de Lisboa

Lisboa, Portugal

•10 000 000 habitants

•100 000 nados vivos(ano)

Lo sistema de saludLo sistema de salud

••Servicio Nacional de Salud desde el 1979 Servicio Nacional de Salud desde el 1979 –– dado pelo dado pelo

EstadoEstado

••Subsistemas Subsistemas –– ofrecidos por algunas Compaofrecidos por algunas Compañíñías as

(incluyendo el Estado)(incluyendo el Estado)

••Seguros privados Seguros privados –– un campo en crecimiento con polun campo en crecimiento con polííticas ticas

variadas variadas

Lo Servicio Nacional de SaludLo Servicio Nacional de Salud

••Universal Universal –– todo el mondo tiene acceso todo el mondo tiene acceso

••““GratisGratis”” –– Non es pago. Los costos son pagos pelo Estado Non es pago. Los costos son pagos pelo Estado

con dinero de los impostes.con dinero de los impostes.

Los cuidados perinatales en PortugalLos cuidados perinatales en Portugal

1980 1980 –– Las primeras UCIN Las primeras UCIN

1985 1985 –– La Sociedad Portuguesa de NeonatologLa Sociedad Portuguesa de Neonatologííaa

1987 1987 –– Lo sistema de transporte neonatalLo sistema de transporte neonatal

1987 1987 –– La nominaciLa nominacióón de una Comisin de una Comisióón de Peritos en n de Peritos en

PerinatologPerinatologíía a –– Lo RelatLo Relatóório de Salud de la Mujer y del rio de Salud de la Mujer y del

ReciReciéén nacidon nacido

1989 1989 –– ComitComitéé Nacional de la Mujer y del niNacional de la Mujer y del niñño.o.

1989 1989 –– Reforma de los cuidados de salud perinatalReforma de los cuidados de salud perinatal

La Reforma ResumidaLa Reforma Resumida19891989

•• Cierre de Hospitales con menos de 1500 partos/aCierre de Hospitales con menos de 1500 partos/añño o

•• RecategorizaciRecategorizacióón de hospitals: Niveles I, II y III.n de hospitals: Niveles I, II y III.

•• Unidades Coordinadoras entre Centros de Salud y Unidades Coordinadoras entre Centros de Salud y Hospitales Hospitales

•• Equipamiento de las Unidades de Cuidados Neonatales Equipamiento de las Unidades de Cuidados Neonatales Intensivos y Intermedios. Intensivos y Intermedios.

•• DefiniciDefinicióón del nn del núúmero necesario de Obstetras, pediatras y mero necesario de Obstetras, pediatras y enfermeras.enfermeras.

•• FormaciFormacióón en Cuidados Intensivos Neonatales n en Cuidados Intensivos Neonatales

Un programa de 9 años en etapas de 3 años

Centros de SaludCentros de Salud –– Sin Partos. Control del Embarazo Sin Partos. Control del Embarazo

NormalNormal-- MMéédicos de Familiadicos de Familia

HospitalesHospitales Nivel I Nivel I –– Sin PartosSin Partos

Hospitales Nivel IIHospitales Nivel II (llamados Hospitales de Cuidados (llamados Hospitales de Cuidados

Perinatales) Perinatales) –– Partos Normales y de Bajo Riesgo; por lo Partos Normales y de Bajo Riesgo; por lo

menos 1500/amenos 1500/añño; obstetras; Unidad de Cuidados Intermedios; o; obstetras; Unidad de Cuidados Intermedios;

Pediatras con formaciPediatras con formacióón neonatoln neonatolóógica; Ventilacigica; Ventilacióón por n por

perperííodos cortos. odos cortos.

Hospitales de Nivel IIIHospitales de Nivel III (llamados Hospitales de Cuidado (llamados Hospitales de Cuidado

Perinatal Diferenciado). Mas de 3000 partos/aPerinatal Diferenciado). Mas de 3000 partos/añño; partos de o; partos de

bajo y alto riesgo; obstetrias y neonatbajo y alto riesgo; obstetrias y neonatóólogos; UCIN; centros logos; UCIN; centros

de Referencia; Formacide Referencia; Formacióón en Obstetricia y Neonatologn en Obstetricia y Neonatologíía. a.

InvestigaciInvestigacióón. n.

Red Perinatal PRed Perinatal PúúblicablicaNiveles de Cuidado Perinatal Niveles de Cuidado Perinatal

Niveles de Cuidados PerinatalesNiveles de Cuidados Perinatales

Hospitales Nivel III

Hospitales Nivel IIHospitales Nivel II

Centros de Salud Centros de Salud

Unidades

Coordinadoras

Unidades

Coordinadoras

Partos

Organización

NNúúmero de camas obstmero de camas obstéétricastricas

•Sala de partos – 3 a 4 camas por 1000 partos se és para

dilatación y parto; 2 a 3 si és una sala para dilatación y outra

para partos

•Enfermería de Obstetricia – 20 camas/1000 partos; 4 son

para gestantes

Numero de obstetras y de pediatrasNumero de obstetras y de pediatras

Número de

partos

Número de

obstetras

Número de

pediatras

>2500 10

< 2500 9

>3000 6

2000 to 3000 5

< 2000 4

Equipamiento y personal para cuidados Equipamiento y personal para cuidados

intermedios neonatalesintermedios neonatales•5 logares, 2 son incubadoras/1000NV

•1 ventilador para ventilación de corta duración

•Monitor CR e monitores de apnea

•Medición de FiO2

• Fototerapia

•Bombas de infusión

•Equipamiento de resucitación

• Pediatra con competencia en neonatología 24h

•Enfermeras con experiencia en neonatología - 1 para 3 ó 4

recién nacidos (1,2 a 1,5 enfermeras por cama)

Unidades de cuidados intensivosUnidades de cuidados intensivos

•Ventilación de longa duración

•Nutrición parentérica

•Cuidados de recién nacidos con menos de 1500g

•Condiciones cirúrgicas

•Centros de enseñanza e investigación

Unidades de cuidados intensivosUnidades de cuidados intensivos

•Neonatólogos y pediatras con competencia en neonatología

24h por día

•1.5 camas /1000 partos

•1 enfermera para 2 logares de intensivos – 2,5 enfermeras

por cada cama de intensivos

• Localizadas en maternidades con >3000 partos

•Recibe también los partos normales y de bajo riesgo de su

zona

Translado para nTranslado para níível IIIvel III

PrPréé--natal natal

• Diagnostico prenatal de anomalías congénitas

•• < 32 semanas< 32 semanas

•• Gemelos < 34 semanasGemelos < 34 semanas

•• InmunizaciInmunizacióón sangun sanguíínea gravenea grave

•• Fetal hydropsisFetal hydropsis

•• DoenDoençças metabas metabóólicas fetaleslicas fetales

•• PrePre--eclampsia, HELLP, doeneclampsia, HELLP, doençças maternas gravesas maternas graves

Translado para nTranslado para níível IIIvel III

PPóóss--natal natal

•• <1500g<1500g

••Dificuldad respiratDificuldad respiratóória con necessidade de ventilacria con necessidade de ventilacííonon

••CirurgCirurgíía neonmatal a neonmatal

••Condiciones necessitando esclarecimientoCondiciones necessitando esclarecimiento

Transporte perinatal y neonatal

Transporte perinatal Transporte perinatal

•• Por lo sistema de transporte nacional Por lo sistema de transporte nacional

•• Por la ambulancia del hospital Por la ambulancia del hospital

•• Por lo sistema de transporte de los bomberosPor lo sistema de transporte de los bomberos

Para lo niPara lo niññoo

•• Lo transporte Lo transporte ““In uterusIn uterus”” éés lo recomendados lo recomendado

•• Transporte neonatal Transporte neonatal –– sistema nacional de transporte sistema nacional de transporte

neonatal neonatal

Para la mujer

Transporte neonatal Transporte neonatal

•• OrganizaciOrganizacióón nacional desde 1987n nacional desde 1987

•• EstEstáá en un hospital nivele III en un hospital nivele III

•• Norte, Centro, SulNorte, Centro, Sul

•• La ambulancia La ambulancia éé una UCINuna UCIN

•• Tiene un neonatTiene un neonatóólogo y una enfermera neonatal logo y una enfermera neonatal

•• Transporte aTransporte aééreo para longas distanciasreo para longas distancias

National

Neonatal

Transport

System

North

Centre

South

Azores

Madeira

Coordinación entre los dos niveles de hospitales

Lo translado de nivele III para nivele II éecho por lo hospital nivele III

Lo impacto de la

regionalización

Resultados imediatos

1980 1994

Nº Hospitales 493 202

Hospitales con partos > 200 50

Tasa de partos hospitalarios 73,8% 98,8%

Datos Perinatales Datos Perinatales –– 20092009Nacidos Vivos Nacidos Vivos –– 99 57699 576

PrematurezPrematurez 8.88.8%%

Bajo Peso Bajo Peso 8.28.2%%

Muy Bajo Peso Muy Bajo Peso 0.90.9%%

Cuidado prenatal (MBP)Cuidado prenatal (MBP) 94.794.7%%

Esteroides Prenatales <34 semanasEsteroides Prenatales <34 semanas 8787%%

Sobrevida en < 1500g Sobrevida en < 1500g 88%88%

Edad materna >35Edad materna >35 19.219.2%%

Edad materna <20 Edad materna <20 4.44.4%%

According to INE and VLBW National Network

Hospitales PHospitales Púúblicos con Cuidado blicos con Cuidado

Perinatal Perinatal

Nº de camas por UCIN 5 to 12

> 50 niños de MBP 10/21 NICU

> 35 niños de MBP 14/21NICU

Centros Quirúrgicos (2) Cirurgías/año: 2 Centros

>70; 1 Centro >40

Centros Cardiológicos (5) 3 Sur; 1 Centro; 1 Norte

Nivel II - 27; Nivel III – 21 (Incluyendo las Islas)

Hospitales

de Nivel III

Azores

Madeira

4900 Partos

6200 Partos

20000 NV

34100 NV

32000 NV

2900 NV

2700 NV

9,6

6 5,7

3,9 3,7 3,2 3,7

13,3

7,9

43,1 2,8 2,8 2,5

0

2

4

6

8

10

12

14

1979 1989 1999 2003 2005 2007 2008 2009

Fetal (>22w) Fetal Tardía(>28w)

/1000 NV + MN/1000 NV + MN

Mortalidad Fetal y Fetal TardMortalidad Fetal y Fetal Tardííaa

Mortalidad Fetal en UEMortalidad Fetal en UE(2005)(2005)

33,22,8

3,93,2

6,15,5

43,9

9,3

2

3,3

4,8

3,73,6

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Deutch

Austrich

Denmark

Spain

Finland

France 04

Greece

Holand

UK 04

Irland 04

Italy

Luxemb

Portugal

Sueden

Norway

/1000 NV + MN =>28 semanas EGFuente: Eurostat 2008

25,5

14,6

6,3 5,1 4,3 4,3 4 4,5

16,4

8,46,5

5,1 5 4,6

0

5

10

15

20

25

30

1979 1989 1999 2003 2005 2007 2008 2009

Perinatal >28 sem Perinatal >22 sem

Tasa de Mortalidad Perinatal en Tasa de Mortalidad Perinatal en

PortugalPortugal

Mortalidad Perinatal UEMortalidad Perinatal UE(2005(2005--2007)2007)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Port

ugal

07

Ger

man

y06

Aus

tria

06B

elgi

umD

enm

ark0

5S

pain

05Fi

nlan

dFr

ance

01H

olan

dIr

land

Italy UK

Swed

en05

Por mil NV

WHO/Europe 2008

Tasa de Mortalidad Neonatal Tasa de Mortalidad Neonatal

(/1000NV)(/1000NV)

3,6

8,1

15,7

2,7 2,1 2,1 2,1 2,4

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1979 1989 1999 2003 2005 2007 2008 2009

Fuente: INE

Reform

Tasa de Mortalidad Neonatal UETasa de Mortalidad Neonatal UE

(2005(2005--2007)2007)

01

23

456

78

910

Port

ugal

07

Ger

man

y06

Aus

tria

06B

elgi

umD

enm

ark0

1S

pain

05Fi

nlan

dFr

ance

05H

olan

dIr

land

Italy UK

Swed

en05

Por mil NV

WHO/Europe 2008

Tasa de Mortalidad Infantil (/1000 NV)Tasa de Mortalidad Infantil (/1000 NV)

3,63,43,3

3,5

58

64,9

77,5

38,9

24,317,8

10,97,5 6 5,5 5 4,74,1 3,2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

19

60

65

70

75

80

85

90

95

98

20

00 1 2 3 4 5

20

07

20

08

20

09

Fuente: INE

Reforma

Revolucion Politica

Mortalidad Infantil UE Mortalidad Infantil UE (1985 (1985 –– 2005)2005)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Euro 15

Germany

Austria

Belgium

Denmark

Spain

Finland

France

Greece

Netherlands

UK

Irland

Italy

Luxemb

Portugal

Sueden

1985 2000 2003-2005

/1000 live birhts

Source: Eurostat 2008

Mortalidad en < 1500 g

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1980 82 84 86 88 90 92 94 96 98 0

Perinatal Early NN Late NN

Source: DGS /INE

/1000 Nac. Vivos + mortinatos > 500gr; /1000 Nac Vivos >500gr

0

100

200

300

400

500

600

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

<28 semanas 28-31

/1000 live births

Mortalidad Neonatal por Grupos de Edad Mortalidad Neonatal por Grupos de Edad

Gestacional en el MBPGestacional en el MBP

Fuente INE

Survival of VLBW by birth weightSurvival of VLBW by birth weight

n=3561n=3561

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2005-2008

Red MBP – Sociedad Neonatal Portuguesas

Sobrevivientes

Fallecidos

Red Neonatal Portuguesa de MBP 1994 - 2005

Destino al EgresoDestino al Egreso

0

100

200

300

400

500

600

700

Domicilio Traslado Muertes ? %

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

17%

17%

66%

normales

muertes

problemas

34 % contra referido al hospital nivel II

TrasladosTraslados In uteroIn utero en < 1500 g en < 1500 g (%)(%)

05

10152025303540

1996 97 98 99

2000

2001

2002

2003

2004

20052005-2

009

Tralados in utero Traslado Neonatal

Datos de la Red Neonatal de MBP, 2010

RN MBP RN MBP –– nacidos/derivados nacidos/derivados (%)(%)

0102030405060708090

100

1996 97 98 99

2000

2001

2002

2003

20042005-2

009

Nacidos Derivados

Datos de la Red Neonatal de MBP, 2010

Mortalidad en MBP Mortalidad en MBP Nivel de Nacimiento y de CuidadoNivel de Nacimiento y de Cuidado

According to VLBW National Network 2010

1996-2000 Nivel II Nivel III p

Mortalidad / Lugar de

Cuidado 39% 26% < 0.01

Mortalidad en MBPMortalidad en MBP

TrasladoTraslado In uteroIn utero vsvs Traslado postnatalTraslado postnatal

Mortalidad Nacido Derivado p

1996-2003 21% 46% < 0.001

2005-2009 12% 26% 0.000

Datos de la Red Neonatal de MBP, 2010

Access to risk appropriate perinatal care influence mortality outcomes

Cerebral palsy at 5 years in Portugal

(2001 - 110 156 LB)Virella D. et al, 2010

Postneonatal infection(13/206 - 6,3%)

Herpetic Encephalitis 4

Viral encephalitis 3

Meningitis 3

Encefalomielitis 1

Post malaria encephalitis 1

Sepsis 1

TORCH infection(11/206 - 5,3%)

ToxoplasmosisCMV

1 10

Causes associated to great

immaturity

47/206 (22,8%)

CP rates/1000 live births in 10 European CP rates/1000 live births in 10 European

countries, births cohorts 1990countries, births cohorts 1990--1998 1998 SCPE Collaborative networkSCPE Collaborative network

0

0,5

1

1,5

2

2,5

UK

Italy

Denmark

Lithuania

Sweden

Ireland

France

Norway

Spain

Portugal

Tasa de Mortalidad Materna Tasa de Mortalidad Materna

PaisesPaises Europeos, USA, Canada y PortugalEuropeos, USA, Canada y Portugal

20012001--20052005 (/100 000 live births)(/100 000 live births)

0

5

10

15

20

25

30

35

Spai

n

USA U

KSw

itze

rlan

dSw

eden

Nor

way

Net

herl

ands

Fran

ceFi

nland

Canad

aBel

gium

Austri

aPor

tuga

l

Fuente: WHO

0

5

10

15

20

25

30

35

1979 80 89 95 96 97 98 99 0

2001 2 3 4 5 6

2007

DGS DGS- Capture and recapture

Contribuyentes Directos e IndirectosContribuyentes Directos e Indirectos

•• Mejoras en las condiciones socioeconMejoras en las condiciones socioeconóómicas, micas, mayor nivel de educacimayor nivel de educacióón. Revolucin. Revolucióón n DemocrDemocráática tica -- 1974 1974

•• Sociedad Neonatal Sociedad Neonatal –– 19871987

•• Sistema de Transporte Neonatal Nacional Sistema de Transporte Neonatal Nacional --19871987

•• Reforma del Cuidado Perinatal Reforma del Cuidado Perinatal –– 19891989

•• Neonatology de Post grado Neonatology de Post grado -- 19901990

•• Red Nacional del MBP Red Nacional del MBP -- 19961996

Fuente de datosFuente de datos

• Comité Nacional para la Salud Materno Infantil. Reporte

1989

• Dirección General de Salud (DGS) – Red de Referencia

Hospitalaria para la Madre y el Niño, 2000

• Instituto Nacional de Estadísticas (INE) – Estadísticas

Demograficas

• Red Portuguesa de RN MBP – Sociedad Portuguesa de

Neonatología

• Organización Mundial de la Salud

• Eurostat