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Rehabilitación Psicosocial y Cidadania: inclusión social en
Brasil
Ana Maria Fernandes Pitta, MD. PhD.Universidade de São Paulo
Universidade Federal da BahiaConsultora MS, PAHO, WHO
World Association for Psychosocial [email protected]@usp.br
1ra Jornada Nacional de Rehabilitación Psicosocial,
Córdoba, Argentina, 14 de noviembre de 2008
...Ahora parece que he vuelto a pensar racionalmente de nuevo, en el estilo característico de los científicos. Sin embargo eso no es algo de lo que haya que alegrarse como si alguien con alguna limitación física hubiera recuperado su buena salud. Un aspecto de esto es que la racionalidad del pensamiento impone un límite al concepto que tiene una persona de su relación con el cosmos. Por ejemplo, un no-zoroastriano podría considerar a Zaratustra simplemente como un loco que arrastró a millones de ingenuos seguidores a un culto de adoración ritual del fuego. Pero sin esa "locura" Zaratustra habría sido solo otro de los millones o billones de individuos que han vivido y después han sido olvidados...
El poder es Terapeutico• Desde que se transforma en tecnologia que
promueve a pesonas sabidamente sin poder en cuidadaes, transformando-as en sujetos de sus histórias.
• Rehabilitación Psicosocial trabaja con tecnologias de “empoderamento” que agencia recursos clínicos, materiales, afectivos para la reconstrución de esos sujetos que sufren con transtornos mentales graves, severos y persistentes.
Tecnologias al servicio de la rehabilitación e del Hombre
• Tecnologias de Atributos de los usuarios
• Tecnologias de conocimiento
• Tecnologias de Interación Humana
• Tecnologias de Controle de usuarios
• Tecnologias de Operación y servícios
Tecnologias de atributos de los usuarios
• Interesa la biografia de los usuários: gestion de expectativas.
• Variabilidades de los usuário: até que ponto se pode tratar de modo uniforme estas personas.
• Estabilidad de los usuário: modificaciones de forma y contenido de las técnicas.
Tecnologias de Interación Humana
• Medios
–Equipo
–Información
–Interpersonal
–Intersubjetivo
HHoossppiittaall GGeerraall
UUnniiddaaddeess ddeessaaúúddee mmeennttaall
UURRGGÊÊNNCCIIAA,,EENNFFEERRMMAARRIIAA,,
HHOOSSPPIITTAALL--DDIIAA,,IINNTTEERRCCOONNSSUULLTTAA ee
HHUUMMAANNIIZZAAÇÇÃÃOOPPSSFF// PPAACCssSSaaúúddee ddaaFFaammíílliiaa
CCeennttrrooss CCoommuunniittáárriiooss
RReessiiddêênncciiaass TTeerraappêêuuttiiccaass
RReeddee ddee AAtteennççããoo àà SSaaúúddee
MMeennttaall
HHoossppiittaaiissPPssiiqquuiiááttrriiccooss
CAPS CAISM
NAPS CSM
PSF
PSF
PSF
PSF
PSF
PSF
PSF
PSF
PSF
PSF
PSFPSF
UnidadesBásicas de
Saúde
Centros Comunitáriosde Álcool e Drogas Centros de Atenção
à Infância eAdolescência
Escritóriosde
Advocacia
Centrode Atenção
a Idosos
Prontosocorros
gerais
Rehabilitación Psicosocial & Psiquiatria
• Administración de pscofarmacos
• sustentación psicológica individual
• capacitación para el trabajo
• educación y adaptación para la vida cotidiana
• Soporte de la família• sensibilización de
comunidades donde el paciente reside
• envolvimento de los indivíduos en el lugar de trabajo
• combate de los estigmas y marginalización.
La rehabilitación como Cuidadania
– ...la rehabilitación no es la substitución de la desabilitación para la habilitación, más es un conjunto de estratégias orientadas a aumentar las oportunidades de cambiar de recursos y de afectos: el somenter al interior de tal dinamica de cambios que se cria un efecto “habilitador”.
» Saraceno,2001
BIOSUJETO
PSICOSUJETO
SOCIOSUJETO
Una investigación:
Avaliando Centros de Atenção Psicossocial-
CAPS nos estados da Bahia
e Sergipe
Metodologia: Estudo de evaluación de implementación de Modelo, cuali-cuanti (trifásico)
• Fase 1: epidemiológica» Censo de los CAPS: 78 da Bahia e 25 de Sergipe con
cadastros em 2007» Cuestionarios AVALIAR-CAPS n = 103
• Fase 2: etno-epidemiológica» Observación directa» entrevistas» Grupos focalizado con familiares, profesionales» Cuestionario HUMANIZA-CAPS para usuários (335), familiares
(298), profesionales (169) y vecinos (352)» 4 CAPS en Aracajú, SE; 8 CAPS en municípios de Bahia
• Fase 3: antropológica» Imerso en el campo» Observación directa» Entrevistas
La construción de un modelo lógico para evaluar los CAPS
COMPONENTES PRINCIPALES DEL MODELO
OBJETIVOS DE IMPLEMENTACIÓN (A Reforma)
ESTRUTURA
PROCESO
RESULTADOS
• Modelo de base comunitária
• Territorial• En redes• Intra, Inter e
Transdisciplinar• Intra, Inter e
Transetorial• Substitutivo a los
Modelos Manicomial
Fase 1 AVALIAR-CAPSCenso de los CAPS existentes;Categorias analíticas: estrutura proceso resultados-La colecta de datos fue obtenida en encuentros presencias, e-mail y fax, colaboración de las Coordinaciones de Salud Mental estadual y municipal, cuando existentes, a través de cuestionarios respondidos por los coordinadores de los CAPS cadastrados. -Análisis descriptiva, frecuencias simples.
EVALUAR-CAPS Estrutura•Física – parcialmente adecuada: 3 cons. 3salas de grupo, 2 leitos
•Natureza Jurídica – pública
•RH – Faltam Psiquiatras
Múltiplos vínculos
Faltam enfermeiros
e T.O.
Vínculos Precários•Financiamento•Informações
Processo• Articulación de los territórios
• Articulación con la Atención Básica
•Pareceria con otros servicios
•HG
•HP
•Ambulatórios
•SRT
•Proyetos Terapeuticos
•PTI
•Profesionles de referencia
•Supervisión
Resultados•Oficinas Terapeuticas
•Actividades Grupales
•Visitas Domiciliares
•Atenciñon de las Familias.
•Numeros de usuários inscriptos y atendidos/m
CAPS ia 233 155
CAPS I 310 273
CAPS II 338 241
CAPS III 427 298
CAPS ad 351 146
Fase 2 – Etno-epidemiológica
• Triangulación de informantes– Usuários– Famílias– Profesionales
• Triangulación de métodos– Cuestionarios HUMANIZA CAPS– Grupos focais– Entrevistas– Observación directa – Cuaderno de campo
USUARIOS La atención que usted recibe satisfacen sus necesidades?
1 23
2,7
21,5
75,8
0
20
40
60
80
BAHIA
satisfaz totalm
mais ou menos
não satisfaz
1 2 3
3,2
33
63,9
0
10
20
30
40
50
60
70
ARACAJU
satisfaz totalm
mais ou menos
não satisfaz
1 23
016,7
83,3
0
20
40
60
80
100
ADILSON SAMPAIO
satisfaz totalm
mais ou menos
não satisfaz
USUÁRIOS Como usted clasificaria la atención de los
profesionales del CAPS?
1 2 3
71,3
22,3
6,4
0
20
40
60
80
ARACAJU
Nada amigável
mais ou menos
muito amigável
1 2 3
78,4
18,8
2,80
20
40
60
80
BAHIA
Nada amigável
mais ou menos
muito amigável
1 2 3
76,7
20
3,3
0
20
40
60
80
ADILSON SAMPAIO
nada amigável
mais ou menos
muito amigável
USUÁRIOS Usted confia en el equipo para
hablar de sus problemas?
1 2 3
10,622,3
67
0
10
20
30
40
50
60
70
ARACAJU
sempre
mais ou menos
nunca
1 2 3
1121,9
67,1
0
10
20
30
40
50
60
70
BAHIA
sempre
mais ou menos
nunca
1 2 3
2023,3
56,7
0
10
20
30
40
50
60
ADILSON SAMPAIO
sempre
mais ou menos
nunca
USUÁRIOSCual es su opinión sobre la materia como usted fue
tratado en los CAPS, en terminos de respeto y dignidad?
1 23
75,3
16,1
8,6
0
20
40
60
80
ARACAJU
não sente respeitado
mais ou menos
foi respeitado
1 2 3
80,9
10,78,4
0
20
40
60
80
100
BAHIA
não sente respeitado
mais ou menos
foi respeitado
1 2 3
86,7
10
3,30
20
40
60
80
100
ADILSON SAMPAIO
não sente respeitado
mais ou menos
foi respeitado
HUMANIZA-CAPS usuários
•Acceso muy fácil•Atendimento totalmente satisfatório•Acogimiento muy amigable•Confia siempre en el equipo•Fue tratado con dignidad y respeto•El equipo respeta creencias y valores•El equipo trabaja para reducir pre conceptos
SE
49,0
65,0
68,0
61,0
81,0
75,0
60,0
BA
53,0
75,0
79,0
69,0
78,0
81,0
55,0
FAMILIARES La atención recibida por su familia
satisface sus necesidades?
1 23
1,510,3
88,2
0
20
40
60
80
100
ARACAJU
satisfaz totalmente
mais ou menos
não satisfaz
1 2 3
2,220,2
77,6
0
20
40
60
80
BAHIA
satisfaz totalmente
mais ou menos
não satisfaz
1 2 3
07,4
92,6
0
20
40
60
80
100
ADILSON SAMPAIO
satisfaz totalmente
mais ou menos
não satisfaz
FAMILIARES Para su opinión, los CAPS desenvuelven trabajos
para diminuir los preconceptos sufrido por los usuários y su família en la comunidad?
1 2 3
23,9
13,4
62,7
0
10
20
30
40
50
60
70
ARACAJU
muito frequente
mais ou menos
nunca
1 2 3
13,526,1
60,5
0
10
20
30
40
50
60
70
BAHIA
muito frequente
mais ou menos
nunca
1 2 3
19,2
7,7
73,1
0
20
40
60
80
ADILSON SAMPAIO
muito frequente
mais ou menos
nunca
FAMILIARES Usted está satisfecho con el apoyo dado a su
familia en los momentos en que él está en crisis?
1 2 3
75
13,211,8
0
20
40
60
80
ARACAJU
muito insatisfeito
mais ou menos
muito satisfeito
1 2 3
77,2
139,8
0
20
40
60
80
BAHIA
muito insatisfeito
mais ou menos
muito satisfeito
1 2 3
81,5
11,17,4
0
20
40
60
80
100
ADILSON SAMPAIO
muito insatisfeito
mais ou menos
muito satisfeito
FAMILIARES Usted siente una sobrecarga en tener
que cuidar de su familia?
1 2 3
33,8
13,2
52,9
0
10
20
30
40
50
60
ARACAJU
muito
mais ou menos
nada
1 2 3
33,8
24,1
42,1
0
10
20
30
40
50
BAHIA
muito
mais ou menos
nada
1 2 3
40,7
25,933,3
0
10
20
30
40
50
ADILSON SAMPAIO
muito
mais ou menos
nada
HUMANIZA-CAPS familiares
La atención es satisfactoria
Ayudo mucho a resolver problema
CAPS trabaja contra los estigma
Acolhimento muy amigable
Satisfecho con el apoyo en las crisis
Tratados con respeto y dignidad
Sobrecarga en el cuidado de su usuário
SE
80,0
73,0
60,0
73,0
73,0
93,0
Muy
67,0
BA
83,0
87,0
62,0
81,0
84,0
91,0
Nada
38,0
PROFESIONALESUsted siente que recibio la supervición que
necesitaba para los desempeños de sus actividades?
1 2 3 4 5
14,320
42,9
17,1
5,7
0
10
20
30
40
50
ARACAJU
nunca
raramente
mais ou menos
frequente
sempre
1 2 3 4 5
18,921,7
40,6
9,19,8
0
10
20
30
40
50
BAHIA
nunca
raramente
mais ou menos
frequente
sempre
1 2 3 4 5
26,1
8,7
56,5
4,34,3
0
10
20
30
40
50
60
ADILSON SAMPAIO
nunca
raramente
mais ou menos
frequente
sempre
PROFESIONALESUsted mantiene contacto con el servicio de
justicia y derechos para los encausamientos de casos atendidos en los CAPS?
1 2 3 4 5
53,2
18,4
8,512,87,1
0
10
20
30
40
50
60
BAHIA
muito frequente
frequente
regularm
raramente
nunca
1 2 3 4 5
32,9
27,122,9
14,3
2,9
0
10
20
30
40
ARACAJU
muito frequente
frequente
regularm
raramente
nunca
1 2 3 4 5
54,6
36,4
04,54,50
10
20
30
40
50
60
ADILSON SAMPAIO
muito frequente
frequente
regularm
raramente
nunca
PROFESIONALESEn gereral, hasta que punto usted se siente
satisfecho con la forma como los usuários son tratados por el equipo?
1 2 3 4 5
17,2
64,1
4,13,411
0
10
20
30
40
50
60
70
BAHIA
muito insatisfeito
insatisfeito
indiferente
satisfeito
muito satisfeito
1 2 3 4 5
6,9
55,6
6,920,8
9,7
0
10
20
30
40
50
60
ARACAJU
muito insatisfeito
insatisfeito
indiferente
satisfeito
muito satisfeito
1 2 3 4 5
17,4
60,9
04,317,4
0
20
40
60
80
ADILSON SAMPAIO
muito insatisfeito
insatisfeito
indiferente
satisfeito
muito satisfeito
HUMANIZA-CAPS profissionais
•Estimulo a la Autonomia y respeto de sus opiniones•Poco apoyo de la adm. Municipal•Insatisfechos con los cuidados dispensado en los Usuários•Raramente hacemos busca activa•Raramente estimulan participación de familiares en los CAPS
SE
63,0
75,0
56,0
37,0
43,0
BA
63,0
65,0
65,0
42,0
39,0
Concluciones preliminares
• Aumento de los aceso a los tratamientos• Descentralización de los cuidados • Satisfación de usuários, familiares,
profesionales• Problemas de la composición de manutención
de los equipos (precariedades de los vínculo)• Falta de psiquiatras y enfermeros
especializados• Capacitación y supervisión como desafios• Financiamento• Sustentabilidad
Cuando cantidades y cualidades
• La sensibilización de:gestoresprofesionalesfamiliaresusuáriossociedades en gereral (media, políticas)
• La construción de indicadores “hard” e “soft”
POSTURAS FRENTE A LA Rehabilitación Psicossocial
• OPTIMISMO DEONTOLÓGICO– Derecho– Todo se puede si se quiere
• PESIMISMO FACTUAL– Mi experiencia negativa es la norma
ANALISIS
INCOMPLETO
DE LOS
HECHOS
LA REHABILITACIÓN Y LA FE
• CREYENTES: VOCACIONALES Y CONVENCIDOS?
• NO CREYENTES: AGNÓSTICOS NARCISISTAS?
• HAY ALGUNA OTRA DISTRIBUCION?
• HAY UNA CARTOGRAFIA DEL PESIMISMO?
Síntesis: el periodo 1998-2008
• Aprovación de la ley 10.216• III Conferencia Nacional de Salud Mental
• Ampliación importante de la red de servicios• Cambio en el perfil de financiación, más
fragilidad en el proceso• Cambio en el perfil de los hospitales
psiquiátricos• Ampliación de la oferta de programas de
formación
La ampliación de la red (década del 80 hasta mayo de 2008)
80-88 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 20080
200
400
600
800
1000
1200
1400
6 10 12 15 23 34 51 6392 112
148179
208
295
424
500
605
738
1011
11531181
Cobertura CAPS (mayo 2008)
Expansión del Programa De Volta para Casa
(2003 a mayo de 2008)
2003 2004 2005 2006 2007 2008
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
879
1991
2519
2741
2963
Anos
Núm
ero
de b
enef
iciá
rios
Expansión de las Residencias Terapeuticas (2003 a mayo de 2008)
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
0
100
200
300
400
500
600
141
265
393
475 479 488
Anos
SR
Tem
fun
cion
amen
to
Inversión del presupuesto(2002 a 2007)
2002 2003 2004 2005 2006 2007
0
10
20
30
40
50
60
70
8075.18
67.33
63.14
55.47
45.14
37.07
24.82
32.67
36.86
44.53
54.86
62.93
Anos
% d
o T
ota
l de
Ga
sto
s d
o P
rogr
am
a
Cambio en el perfil de los hospitales(2002-2007)
2002 2007
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
24.11
43.98
29.43
14.49
Até 160 leitosAcima de 400 leitos
Anos
% d
os
leito
s n
os
ho
spita
is
Ampliación de los Programas de formación
• Cursos de especialización en salud mental
• Cursos de capacitación en salud mental
• Residencia multiprofesionales en Salud Mental
• Supervisión Clínico-Institucional de los CAPS
• Proyecto “Escola de Supervisores”
Supervisão como necessidade
“(...) que os estados nas suas coordenações realizem supervisões técnicas para melhorar a atuação dos profissionais dos CAPS.” (213, Sta. Maria da Vitória, Ba).
“(...) além de uma supervisão com o objetivo de acompanhar e ajudar nas
atividades do grupo”. (216, Jequié, Ba).
“Os caps precisam ser supervisionados por técnicos do estado” (219, Ibicaraí, Ba).
Fragilidades visibles de la red de atención a la salud mental
• Garantia de acceso y lacuna asistencial• Formación técnica en los 3 niveles de
atención y en todas las areas profesionales
• La psiquiatria en el Hospital Geral• Integralidad de la atención a las crisis
en las grandes ciudades• Magnitud del problema de las drogas y
de la violencia
Gracias!
Los espero a todos en Salvador, Bahia