RELAÇÃO MAXILOMANDIBULAR

RELAÇÃO

MAXILOMANDIBULAR

Prof. Dr. Geraldo Klébis

de Barros

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•Conceitos;

•Estática X Dinâmica;

•Técnicas de obtenção.

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Prof. Dr. Geraldo Klébis de Barros

RELAÇÃO MAXILOMANDIBULAR


CONCEITOS

Que conceitos são essenciais para discutir

RELAÇÃO MAXILOMANDIBULAR ?

•Relação cêntrica;

•Oclusão cêntrica;

•Oclusão em relação cêntrica;

•Máxima intercuspidação habitual;

•Posição de repouso;

•Posição retrusiva;

•Posição terapêutica.

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RELAÇÃO CÊNTRICA

Em 1968 foi publicada a 3ª edição do Glossário de Termos

Protéticos, trazendo a seguinte definição da RC: “Relação fisiológica

mais retruída da mandíbula em relação à maxila da qual originam-se os

movimentos excursivos. Relação mais posterior da mandíbula em

relação à maxila em uma relação vertical estabelecida”.

Por esse conceito, é evidente que os espaços articulares não são

simétricos, ocorrendo diminuição do espaço posterior.

Weinberg (1985) introduziu um novo conceito referente

ao tema. Estudando os espaços articulares por meio de

radiografias transcranianas, concluiu que a RC era uma

relação funcional observada quando havia homogeneidade e

simetria dos espaços articulares em ambos os côndilos.

Observou também que nessas condições os mesmos

deveriam encontrar-se concentricamente posicionados na

porção superior da fossa mandibular.

Dawson (1973) afirmou que a RC não é a posição mais

retruída dos côndilos nem tampouco uma posição relaxada

(não forçada). Ao contrário, ele acreditava que a RC podia ser

definida como a posição mais superior e anterior que os

côndilos podiam assumir na fossa glenóide relacionando-se

com a eminência articular do temporal, e essa posição não é

relaxada porque é alcançada através da contração dos

músculos elevadores da mandíbula.

Mais uma vez a simetria dos espaços articulares foi

deixada de lado, com a diminuição do espaço anterior.

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CONCEITOS


Silva e Lameira (1993) com um conceito mais

completo, afirmaram que a RC é sinônimo de posição

postural e que se constitui em um reflexo inato e miotático,

que evidentemente é mais ativo nos músculos que atuam

contra a ação da gravidade. Essa posição caracteriza-se pela

ausência de contatos interdentários, onde os músculos

mastigadores (com exceção do feixe superior do pterigoideo

lateral) estão em contração passiva, atuando apenas contra a

ação da gravidade; as cabeças da mandíbula localizadas nas

fossas mandibulares em perfeito estado de equilíbrio

respeitando o espaço articular e com o disco sobre as

mesmas, em função da contração do feixe superior do músculo pterigoideo lateral e da

resistência das fibras retro discais.

Este conceito, evidentemente muito mais completo, salienta a simetria do espaço

articular, recomendando, inclusive, que o mesmo deve ser respeitado.

Bumann e Lotzmann (2002) definiram “Posição condilar cêntrica” como posição

crânio-ventral, sem inversão de lados, dos dois côndilos, em relação disco-condilar

fisiológica e carga fisiológica dos tecidos participantes. Esta posição é totalmente

independente da oclusão de um paciente e só é clinicamente detectável se não houver

contato dentário. O posicionamento do côndilo dá-se exclusivamente por meio do sistema

neuromuscular. Qualquer manipulação leva a desvios.

Nota-se aqui uma concordância com o conceito anterior em vários aspectos, como na

ausência de contatos dentários e na influência neuromuscular na manutenção da posição

condilar.

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CONCEITOS

RELAÇÃO CÊNTRICA


No intuito de padronizar e facilitar o entendimento dos estudiosos da oclusão, a

academia de prótese criou um dicionário de termos em prótese, que segundo alguns autores

(Rinchuse, 1995; Keshvad e Winstanley, 2000, 2001; Kogawa et al., 2003) deve ser seguido

como referência. Em sua 8ª edição (2008), afirma que RC é o relacionamento

maxilomandibular no qual o complexo disco-côndilo articula em sua posição

anterossuperior contra as superfícies da eminência articular, sendo essa posição

independente dos contatos dentais.

Se o intuito era “padronizar e facilitar” o entendimento, receio que não conseguiram,

pois o conceito é confuso quanto à posição e pouco esclarecedor.

Esta posição anterossuperior, pela própria definição é um tanto quanto imprecisa, pois,

quanto mais pra superior o côndilo se dirige, mais pra posterior ele se desloca,

automaticamente. E quanto mais anteriormente ele se desloca, automaticamente ele

também ocupa uma posição mais inferior.

Diante de todas essas definições e conceitos, aquele que me parece o mais completo e

que se sustenta do ponto de vista fisiológico e biomecânico é o apresentado por Silva e

Lameira.

Fica claro que Relação Cêntrica é uma posição em que não há contatos interdentários,

em que os espaços articulares são preservados e que todas as estruturas envolvidas

apresentam-se em equilíbrio.

Entender o que é Relação Cêntrica é fundamental. O sucesso clínico está relacionado à

identificação e manutenção dessa posição. A preservação do espaço articular, do equilíbrio

neuromuscular e das demais estruturas articulares deve estar em mente durante qualquer

atuação clínica, desde uma simples restauração até reabilitações complexas ou tratamentos

de desordens temporomandibulares.

Por ora, deixo aqui uma pergunta: É recomendável realizar um tratamento reabilitador

sem conhecer a RC do paciente?

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CONCEITOS

RELAÇÃO CÊNTRICA


Um novo conceito foi proposto por Silva em 1993, que de uma forma clara definiu

oclusão cêntrica como sendo a posição mandibular em que ocorre o primeiro contato

durante o movimento de fechamento a partir da RC, ou seja, a OC depende diretamente da

RC, e se todos os contatos ocorrerem ao mesmo tempo, a oclusão cêntrica coincidirá com a

máxima intercuspidação. Esta então seria a posição ideal para as reabilitações.

A oclusão cêntrica refere-se àqueles contatos dentários em que os côndilos estão em

posição cêntrica, nesse caso pode-se tratar de um único contato (precoce) ou de um contato

máximo em vários pontos (Bumann e Lotzmann, 2003 ).

Importantíssimo notar que a posição de OC depende diretamente da RC, portanto,

para descobrirmos a OC, necessariamente devemos conhecer a RC.

Como OC ocorre durante o fechamento, a partir da RC, note como os côndilos devem

se comportar partindo de RC à esquerda para OC, à direita.

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CONCEITOS

OCLUSÃO CÊNTRICA


Bumann e Lotzmann (2003) definiram “Posição condilar habitual” como aquela

habitualmente adotada pelo côndilo na protuberância articular. Tal posição depende

exclusivamente da oclusão estática do paciente, mas é totalmente independente da fossa e

do disco. No caso ideal, esta posição pode coincidir com a OC.

Os autores chamam de “posição condilar habitual” àquela ocupada pelo côndilo

quando o paciente está em máxima intercuspidação habitual (MIH), por isso dizem que

essa posição depende exclusivamente da oclusão estática do paciente. Importante notar que,

caso nessa posição não haja preservação dos espaços articulares, tanto o disco quanto as

demais estruturas serão afetados por essa alteração e isto já determina a não coincidência

entre MIH e OC.

No intuito de padronizar e facilitar o entendimento dos estudiosos da oclusão, a

academia de prótese criou um dicionário de termos em prótese, que segundo alguns autores

(Rinchuse, 1995; Keshvad e Winstanley, 2000, 2001; Kogawa et al., 2003) deve ser seguido

como referência. Em sua 8ª edição (2008), A posição de MI é conceituada como a completa

intercuspidação dos dentes opostos, independente da posição condilar. Quando RC coincide

com MI, tem-se a ORC (Mohamed e Christensen, 1985; Rinchuse, 1995; Keshvad e

Winstanley, 2001); já quando RC não coincide com MI, tem-se uma posição adaptada,

denominada MIH (Pazzini et al., 1972).

Mais uma vez a tentativa de “padronizar e facilitar” deixou um pouco a desejar.

Apenas pra apontar um equívoco, dizer que quando RC coincide com MI tem-se ORC não

tem o menor sentido, pois já ficou claro que em RC não há contato dentário, portanto,

jamais RC pode coincidir com qualquer posição de intercuspidação. Além disso, definir

ORC também não faz sentido, pois em RC não há oclusão.

Mais uma vez, pela clareza e excelência da definição, fico com o conceito de OC

proposto por Silva, em 1993.

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CONCEITOS

OCLUSÃO CÊNTRICA


Em sua 8ª edição (2008) o dicionário de termos em prótese, da academia de prótese,

diz que RC é o relacionamento maxilomandibular no qual o complexo disco-côndilo

articula em sua posição anterossuperior contra as superfícies da eminência articular, sendo

essa posição independente dos contatos dentais. A posição de MI é conceituada como a

completa intercuspidação dos dentes opostos, independente da posição condilar. Quando

RC coincide com MI, tem-se a ORC (Mohamed & Christensen, 1985; Rinchuse, 1995;

Keshvad & Winstanley, 2001)

Como dito anteriormente, esse é um conceito que não faz sentido! Uma vez que

aceitamos as definições de Relação Cêntrica nas quais a principal característica é a ausência

de contatos interdentários, seria contraditório admitir “oclusão” em relação cêntrica.

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CONCEITOS

OCLUSÃO EM RELAÇÃO CÊNTRICA


MÁXIMA INTERCUSPIDAÇÃO HABITUAL

Silva e Lameira, em 1993, afirmaram que existem três posições mandibulares básicas:

posição postural, posição de intercuspidação máxima e posição retrusiva de contato. A

posição de intercuspidação máxima foi considerada como aquela em que os dentes

inferiores e superiores mantêm o máximo de contato entre si, essa segundo os autores, pode

ou não coincidir com a OC.

A oclusão habitual é a oclusão estática habitualmente adotada. Ela determina a

posição condilar habitual (Bumann e Lotzmann, 2003).

Os conceitos de OC já haviam citado uma possível coincidência entre OC e MIH.

Inclusive, para averiguar se realmente ocorre essa coincidência, é fundamental conhecer a

RC, para a partir dela chegar à OC, e só assim identificar se há ou não coincidência com a

MIH.

MIH é basicamente uma posição de oclusão estática, habitual, que determina uma

posição condilar dependente desses contatos dentários.

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CONCEITOS


MIH MIH

POSIÇÃO DE REPOUSO

Bear, em 1956, definiu a RC como uma posição de repouso fisiológico.

Em 1989, a Academy of Denture Prosthetics define: Dimensão vertical de repouso: a

altura do perfil facial do paciente medida através de dois pontos, quando a mandíbula

estiver em posição fisiológica de repouso em relação à maxila. Dimensão fisiológica de

repouso: posição assumida pela mandíbula, quando a cabeça está em posição ereta e os

músculos depressores e elevadores da mandíbula estão em um estado de equilíbrio tônico.

Esse conceito associa a posição de repouso à DVR.

Silva e Lameira (1993) afirmaram que a RC é sinônimo de posição postural em seu

conceito de RC, já citado anteriormente.

Bumann e Lotzmann (2003) definiram “Posição condilar cêntrica”, também já visto

anteriormente, onde o posicionamento do côndilo dá-se exclusivamente por meio do

sistema neuromuscular. Qualquer manipulação leva a desvios.

Como se pode notar, esse é um conceito equivalente ao de Relação Cêntrica e Posição

Postural.

RELAÇÃOCÊNTRICA

Posição de repouso

Posição fisiológica

Posição postural

DVR

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CONCEITOS


POSIÇÃO RETRUSIVA

Silva e Lameira, em 1993, afirmaram que existem três posições mandibulares básicas:

posição postural, posição de intercuspidação máxima e posição retrusiva de contato. A

posição retrusiva de contato é uma posição não forçada da mandíbula, a partir da qual é

possível executar com comodidade movimentos de lateralidade e protrusão. Para que a

mandíbula alcance essa posição (retrusiva) desde a posição de intercuspidação máxima os

côndilos deslocam-se para trás cerca de 1 a 2mm.

Esse é um conceito muito importante, pois nos permite entender o significado do

vértice do arco gótico de Gysi. Entender o que é posição retrusiva é fundamental para que

não se incorra no erro de invadir o espaço articular posterior.

Há técnicas utilizadas para a obtenção da RC que, na verdade, findam por obter a

posição retrusiva ao invés da RC. Reabilitar o paciente a partir da posição retrusiva

aumenta muito a possibilidade de insucesso na reabilitação.

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CONCEITOS


POSIÇÃO TERAPÊUTICA

Posição condilar terapêutica é estabelecida conscientemente pelo profissional

objetivando restabelecer a unidade funcional entre disco e côndilo no caso de

deslocamentos anteriores de disco ou de aliviar temporariamente a carga da zona bilaminar

no caso de capsulites (Bumann e Lotzmann, 2003).

Esse é um conceito muito importante, trata-se de uma posição que não

necessariamente será usada para a reabilitação, mas que objetiva a

diminuição/desaparecimento dos sinais e sintomas de desordem articular. Uma vez

atingidos os objetivos, cabe ao profissional definir, baseado em todas as informações

obtidas, antes e durante a fase terapêutica, se esta será ou não a posição para a reabilitação.

A determinação de uma posição terapêutica exige do profissional habilidade e

conhecimento de fisiologia neuromuscular. Estar ciente de que um aumento da DV que

ative o fuso neuromuscular pode provocar dor, saber como contornar isso modificando a

posição terapêutica; saber que uma DV diminuída também pode causar dor, identificar a

causa, uma possível hiperatividade muscular ativando o órgão tendinoso de golgi, saber

contornar essa situação determinando uma posição terapêutica confortável para o paciente

é o que se espera de um hábil profissional.

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CONCEITOS


POSIÇÃO TERAPÊUTICA

Posição Habitual Posição Terapêutica

Apenas como exemplo, temos um paciente com DV diminuída e os côndilos

encontram-se posteriorizados (como visto no rx de ATM em MIH anteriormente

apresentado com a foto na pág. 11) provocando sintomatologia dolorosa articular, presença

de ruídos articulares, dor em músculos mastigatórios e bruxismo. A conduta aqui foi

determinar uma posição terapêutica, inicialmente, para proporcionar alívio da

sintomatologia e permitir espaço (DV) adequado para construirmos provisórios e

instalarmos o aparelho plano, objetivando tratar a DTM e encontrar a RC.

Utilizamos uma placa base com um plano de cera, avaliando as proporções faciais do

paciente, uma pequena exposição do bordo incisal do plano com o lábio superior relaxado,

o suporte labial e tiramos desse plano de cera todas as informações necessários para definir

a posição terapêutica, que não necessariamente será a posição de reabilitação, mas nos dará

muitas informações para encontrá-la.

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CONCEITOS


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CONCEITOS

Que conceitos são essenciais para discutir

RELAÇÃO MAXILOMANDIBULAR ?

•Relação cêntrica;

•Oclusão cêntrica;

•Oclusão em relação cêntrica;

•Máxima intercuspidação habitual;

•Posição de repouso;

•Posição retrusiva;

•Posição terapêutica;


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•Conceitos;





OCLUSÃO ESTÁTICA


ESTÁTICA X DINÂMICA

A oclusão em si, é definida como todo contato entre dentes da maxila e da mandíbula

(Lotzmann, 1980).

Entende-se por oclusão estática os contatos dentários sem movimentos excursivos da

mandíbula.

Quando falamos de oclusão estática, nos referimos a conceitos já abordados, como OC

e MIH, por exemplo.

OCLUSÃO DINÂMICA

O termo “oclusão dinâmica” descreve todos os contatos dentários que ocorrem durante

os movimentos da mandíbula (Lotzmann, 1982).

Para a oclusão excêntrica, tornam-se importantes três conceitos de oclusão:

Oclusão protegida pelos dentes anteriores e caninos, ou mutuamente protegida (os

dentes anteriores e caninos garantem uma desoclusão dos demais dentes nos movimentos

excursivos);

Oclusão balanceada unilateral (guia de todos os dentes do lado da laterotrusão –lado

de trabalho - com desoclusão do lado oposto – lado de balanceio);

Oclusão balanceada bilateral (todos os dentes – ou grande parte deles - têm contato

num movimento mandibular).

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Oclusão protegida pelos dentes anteriores e caninos:

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OCLUSÃO DINÂMICA


Outros princípios básicos observados numa oclusão harmônica são a presença de uma

guia anterior, com desoclusão dos dentes posteriores no movimento protrusivo, e presença

de guias laterais no lado de trabalho durante o movimento de lateralidade, com ausência de

interferências (Okeson, 1992).

Ingervall et al. (1980), afirmaram que a ausência de guias anteriores se constitui em um

dos sinais clínicos que podem levar ao aparecimento de sinais e sintomas relacionados a

alterações funcionais do sistema estomatognático. De acordo com os autores, os guias

anteriores são mecanismos elaborados genética e funcionalmente para proteger as estruturas

articulares durante a dinâmica mastigatória; a ausência destes fatores de proteção pode

levar a deslocamentos anteriores de côndilo e disco.

Silva (1993), afirma que fisiologicamente, todas as alterações no padrão oclusal são

captadas por receptores, que induzem os centros nervosos a mecanizarem novo padrão de

mastigação, adaptando os movimentos mandibulares a estas modificações. Quando esta

adaptação funcional é rompida, poderemos observar o aparecimento de alterações

funcionais relacionadas com a fisiologia do sistema mastigatório.

A importância clínica de se detectar alterações na forma como os dentes entram em

oclusão, estática e dinamicamente, reside no fato de que existem estudos mostrando a

relação entre os distúrbios biomecânicos das articulações temporomandibulares, a

hiperatividade muscular e a dor (Gerber, 1982).

Como pode-se notar nos conceitos acima, as guias anteriores são muito importantes

para a manutenção/preservação do espaço articular. A ausência das guias ou a presença de

interferências durante o movimento de protrusão ou lateralidade são determinantes para

uma desordem articular. Se estudarmos a sequência de erupção dentária, tanto dos dentes

decíduos quanto dos permanentes, veremos que a natureza cuida de proporcionar as guias

para o desenvolvimento e proteção da ATM.

Oclusão balanceada unilateral / bilateral:

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OCLUSÃO DINÂMICA


Minagi et al. (1989, 1990) avaliaram os padrões de contato oclusal no lado de

balanceio e sons na ATM. A análise revelou que houve uma correlação positiva entre a

ausência de contatos do lado de balanceio e o aumento da prevalência de sons articulares

com o passar da idade. Os autores sustentam a hipótese de que certos tipos de contatos

oclusais no lado de balanceio podem ser fisiologicamente protetores da ATM.

Mongini em 1998, considerou os contatos interoclusais em máxima intercuspidação

como um possível fator predisponente ou desencadeante de disfunções craniomandibulares.

Da mesma forma, considerou a possibilidade de contatos interoclusais no lado de balanço

serem desencadeantes de alterações musculares.

Marklund et al. (2000) revisaram a literatura referente às vantagens e desvantagens da

presença de contatos no lado de balanceio durante movimentos excursivos de lateralidade.

Concluíram não haver uniformidade de opiniões a esse respeito, e apontaram a necessidade

de estudos longitudinais.

É bem verdade que as opiniões divergem a respeito de potenciais danos causados pela

ausência das guias anteriores. Tenho revisado os estudos feitos a respeito do assunto e noto

que ainda há a necessidade de estudos direcionados para a identificação da relação de

causa-efeito entre guias anteriores e desordens articulares.

Apesar dessa divergência, eu prefiro seguir o padrão criado pela natureza, que institui

as guias anteriores tanto na dentição decídua quanto na permanente, e com a função clara

de proporcionar o desenvolvimento e a proteção da ATM.

Estudos já comprovaram a alteração do padrão muscular causada por interferências

oclusais, sendo assim, não se justifica dentição natural com oclusão balanceada. E mesmo

em próteses totais, preferimos utilizar guias anteriores e rampas posteriores para estabilizar

a prótese nos movimentos excursivos, mas isso é assunto pra outro momento...

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•Conceitos;





EM QUE POSIÇÃO REABILITAR?


TÉCNICAS DE OBTENÇÃO

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Lucia, em 1979, afirma que em restaurações simples, em uma boca normal e saudável,

deve-se basear o tratamento na oclusão existente, porém, se houver algum problema oclusal,

deve-se ajustá-lo primeiro, com RC coincidindo com MI. Na reconstrução oclusal

completa, por não haver parâmetros dentais, o autor afirma que as considerações devem ser

feitas respeitando-se as ATM, devendo-se utilizar a RC para reabilitar. As razões citadas

para o uso da RC são:

- é a única relação que pode ser reproduzível e duplicada durante o tratamento;

- é facilmente aceita por pacientes livres de DTM, sem a necessidade de um

período de ajuste;

- é mecanicamente impossível ter um correto trajeto das cúspides, se elas não

começarem na posição de RC.

Entendo e concordo com a preocupação de Lucia em relação à ATM, mas não posso

deixar de apontar uma pequena confusão ao sugerir que RC coincida com MI e que deve-se

utilizar RC para reabilitar. Creio que ele quis se referir à OC, que é a posição onde há

contatos dentários, e não à RC, onde tais contatos não devem existir.

Dawson (1995), menciona que com os tecidos retrodiscais inflamados e doloridos, os

côndilos não podem assentar-se em RC ou postura cêntrica adaptada sem que ocorra

compressão de tais estruturas. Uma posição de tratamento que reduza as forças de

compressão e permita a remissão da inflamação deve ser determinada.

Fernanda Paixão (2006) em sua dissertação demonstra que o mais importante talvez

não seja a obtenção da RC, por qualquer técnica, como uma posição para a reabilitação,

mas sim a determinação da OC, como uma posição que permita o deslocamento fisiológico

dos côndilos para trás, possibilitando a deglutição sem qualquer tipo de compressão intra-

articular.

Concordo com o que diz Fernanda Paixão. A posição de reabilitação é OC, que

preserva os espaços articulares e suas estruturas, quando em estática e também em

dinâmica. Importante lembrar que OC depende diretamente de RC, para encontrar OC

precisamos conhecer RC. Isso responde a pergunta que deixei lá no início. Sem conhecer

RC não é recomendável reabilitar. É necessário conhecer a RC do paciente.

COMO OBTER A RC?

Há, sem dúvidas, um número bem maior de técnicas que se propõem a obter RC, mas

vou citar aqui apenas as mais conhecidas e utilizadas:

Técnica do traçado do Arco Gótico com auxílio do registro intraoral (Gysi-1910).

Técnica da deglutição (Shanahan-1956);

Técnica bilateral de manipulação (Dawson-1973);

Técnica frontal de manipulação (Ramfjord e Ash-1984);

Técnica frontal de manipulação (Ramfjord e Ash-1984)

0 paciente é reclinado na cadeira numa angulação de 30° a 45° com os braços e as

pernas relaxados, deve focalizar um objeto 60 a 90cm e respirar pelo nariz. Coloca-se a mão

direita no queixo do paciente com os dedos indicador e médio sob o mento, enquanto o

polegar é colocado nos dentes anteroinferiores e gengiva, sem que haja pressão no lábio. 0

paciente abre levemente a boca e tem sua mandíbula gentilmente guiada para que ambos os

côndilos sejam colocados na vertente mais posterior da eminência articular. Nesta técnica,

os côndilos são levados à posição mais posterior e superior na fossa mandibular do osso

temporal.

Perceba que esta posição do côndilo diminui o espaço articular posterior e não coincide

com a posição que aceitamos no conceito de RC.

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Bumann e Lotzmann, 2003

Técnica bilateral de manipulação (Dawson-1973)

Reclina-se o encosto da cadeira permitindo ao paciente ficar deitado confortavelmente.

0 profissional posiciona-se por trás do paciente e estabiliza a cabeça do mesmo entre seu

tórax e braços. A cabeça não deve mover-se durante a manipulação da mandíbula. O

paciente é orientado a inclinar sua cabeça para trás a fim de eliminar a tendência de

protrusão da mandíbula. 0 profissional posiciona os polegares sobre a sínfise mentoniana e

os demais dedos sob o ramo mandibular. Delicadamente, a mandíbula é aberta e fechada

alguns milímetros diversas vezes, evitando o contato dental. Quando a mandíbula estiver

movendo-se livremente, uma pressão firme é aplicada pelos polegares para baixo e os

demais dedos para cima, deslocando os côndilos para cima. Nenhum desconforto deve

ocorrer na região articular.

Perceba que esta posição do côndilo diminui o espaço articular anterior e não coincide

com a posição que aceitamos no conceito de RC.

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COMO OBTER A RC?


Bumann e Lotzmann, 2003

Técnica da deglutição (Shanahan-1956)

O método visa a obtenção da relação cêntrica fisiológica, considerando uma dimensão

vertical correta. Para paciente dentados, é colocada uma pequena bola de cera macia sobre

a face oclusal dos pré-molares de cada lado e o paciente, devidamente sentado e relaxado, é

orientado a deglutir várias vezes. A posição mais posterior registrada na cera é considerada

a relação cêntrica. Em pacientes edêntulos, as placas-base com rodetes de cera são

posicionadas e estabilizadas na boca. A superfície oclusal dos rodetes é sulcada e amaciada

para permitir o registro oclusal. 0 paciente, relaxado e sentado confortavelmente, é

orientado a deglutir por diversas vezes. Desta forma, a mandíbula vai naturalmente

retruindo até chegar na posição de relação cêntrica.

Perceba que nesta posição o côndilo diminui o espaço articular posterior, pois já está

numa posição retrusiva, onde acontece a deglutição. Se a oclusão habitual do paciente for

montada nessa posição, quando ele deglutir estará pressionando todas as estruturas da

região posterior articular. Essa também não coincide com a posição que aceitamos no

conceito de RC.

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COMO OBTER A RC?


Técnica do traçado do Arco Gótico com auxílio do

registro intraoral (Gysi-1910)

Em 1910, Gysi criou um dispositivo extraoral para registrar os movimentos

mandibulares em pacientes portadores de prótese total. O dispositivo continha um

marcador incisal acoplado a um rolete de cera maxilar e uma plataforma (coberta por cera)

acoplada a um rolete de cera mandibular. O marcador incisal ficava perpendicular à

plataforma, de maneira que, durante a movimentação mandibular esse marcava a cera que

cobria a plataforma, registrando assim, os movimentos mandibulares no plano horizontal.

A intersecção dos traçados produzidos pelos movimentos de lateralidade direita e esquerda

formava o vértice de uma figura geométrica que ficou conhecida como Arco Gótico e

segundo Gysi, esse vértice representava a posição de retrusão máxima da mandíbula.

Estudando qual seria a melhor forma para registrar o arco gótico de Gysi, Kapur &

Yurkstas em 1957 observaram que o registro intraoral oferece melhores resultados

comparativamente ao registro extraoral, para a obtenção da RC, porque sua estabilidade é

maior quando o registro é feito dentro da boca.

Perceba que esta técnica nos fornece, no vértice do arco gótico, a posição retrusiva. O

arco gótico é desenhado com ação muscular do paciente apenas, sem qualquer tipo de

manipulação. Conhecendo a posição retrusiva e sabendo (através de estudos realizados) a

distância entre a posição retrusiva e a RC, fica fácil identificá-la.

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COMO OBTER A RC?


Que técnica utilizar?

Segundo Sanches (2006) “Muitos métodos têm sido propostos para a determinação da

RC, porém estas técnicas ficam sujeitas a falhas tanto por parte dos operadores como dos

pacientes e cientificamente não tem sido mostrado método mais válido que outro.”

Fernanda Paixão (2006), trata da Avaliação da reprodutibilidade de duas técnicas

utilizadas para determinação e registro da relação cêntrica em pacientes Classe I de Angle

(Manipulação Bilateral descrita por Dawson em 1973 e a do traçado do Arco Gótico com

auxílio do registro intraoral descrita por Gysi em 1910). As técnicas apresentaram diferentes

graus de variabilidade, verificando-se que a técnica do traçado do Arco Gótico (AG)

apresentou reprodutibilidade superior à da Manipulação Bilateral (MB).

Ramos (2003), comparando a técnica da Manipulação Bilateral com a do traçado do

Arco Gótico, verificou que esta última foi a única que possibilitou, a partir dela, a

determinação da oclusão cêntrica (OC).

Estes estudos mostram que a reprodutibilidade da técnica do registro intraoral é maior

que das demais técnicas. Pudera, pois na técnica do registro intraoral é a musculatura do

paciente quem traça o arco gótico, sem interferência do profissional. Se o registro for feito

mais de uma vez, é bem possível que sejam idênticos, ou quase.

Já uma manipulação, se for repetida pelo mesmo ou por diferentes profissionais,

dificilmente terá o mesmo resultado.

Outra grande vantagem da utilização do registro intraoral é que a partir dele

conseguimos determinar a RC e consequentemente a OC, que é a posição que buscamos

para nossas reabilitações.

Não preciso nem dizer que técnica utilizo, não é mesmo? E os resultados são muito

bons. A confiança que a técnica nos dá é muito grande e quando se aprende a utilizar o

registro intraoral ele nos mostra ainda mais do que a relação maxilomandibular. Mas isso

também é assunto pra outra oportunidade.

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COMO OBTER A RC?


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•Conceitos;





REFERÊNCIAS

Academy of denture prosthetics. Glossary of prosthodontic terms. J Prosthet Dent.

1968;20(5): 443-480.

Bear PN. An analysis of physiologic rest position, centric relation and centric occlusion. J

Periodontol. 1956; 27: 181.

Becker CM, Kaiser DA, Schwalm C. Mandibular centricity: centric relation. J Prosthet

Dent. 2000 Feb;83(2):158-60.

Bumann A, Lotzmann U. Disfunção temporomandibular: diagnóstico funcional e

princípios terapêuticos. Porto Alegre: Artmed, 2003. p. 126-7.

Dawson PE. Temporomandibular joint pain-dysfunction problems can be solved. J

Prosthet Dent. 1973; 29(1): 100-12.

Dawson PE. New definition for relation occlusion to varying conditions of the

temporomandibular joint. J Prosthet Dent. 1995; 74(6): 619-27.

Gerber PC. Pain control: your key to a profitable practice. Dent Manage. 1982

Jun;22(6):14-8.

Gysi A. The problem of the articulation. Part I. Dent Cosmos. 1910; 52(1): 1-19.

Ingervall B, Mohlin B, Thilander B. Prevalence of symptoms of functional disturbances

of the masticatory system in Swedish men. J Oral Rehabil. 1980 May;7(3):185-97.

Keshvad A, Winstanley RB. An appraisal of the literature on centric relation. Part II. J

Oral Rehabil. 2000; 27(12): 1013-23.

Keshvad A, Winstanley RB. An appraisal of the literature on centric relation. Part III. J

Oral Rehabil. 2001; 28(1): 55-63.

Kogawa EM, Lopes LF, Kato MT, Ueno FT, Santos CN, Lauris JR, Conti PC. Centric

relation registration: intra- and interexaminer agreement after a calibration program.

Pesqui Odontol Bras. 2003 Jul-Sep;17(3):286-91.

Lotzmann U. [Principles of occlusion]. Dent Labor (Munch). 1980 May;28(5):795-802.

Lotzmann U. [Principles of occlusion. Part II]. Dent Labor (Munch). 1980 Jun;28(6):963-

74.

Lotzmann U. [Occlusion concepts for eccentric mandibular position]. Dent Labor

(Munch). 1982 Jan;30(1):61-7.

Lucia VO. Principles of articulation. Dent Clin North Am. 1979; 23(2): 199-211.

29


Marklund S, Wänman A. A century of controversy regarding the benefit or detriment of

occlusal contacts on the mediotrusive side. J Oral Rehabil. 2000 Jul;27(7):553-62.

Minagi S, Watanabe H, Tsuru H. Accurate evaluation of balancing-side contacts in

relation to internal derangements of the temporomandibular joint: possible roles of

balancing-side protection. Hiroshima J Med Sci. 1989 Sep;38(3):117-20.

Minagi S, Watanabe H, Sato T, Tsuru H. Relationship between balancing-side occlusal

contact patterns and temporomandibular joint sounds in humans: proposition of the

concept of balancing-side protection. J Craniomandib Disord. 1990 Fall;4(4):251-6.

Mohamed SE, Christensen LV. Mandibular reference positions. J Oral Rehabil. 1985

Jul;12(4):355-67.

Okeson JP. Fundamentos de oclusão e desordens temporomandibulares. 2. ed. São

Paulo: Artes Médicas; 1992. p. 449.

Paixão, Fernanda. Avaliação da reprodutibilidade de duas técnicas utilizadas para

determinação e registro da relação cêntrica em pacientes Classe I de Angle.

[dissertação]- Piracicaba: UNICAMP/FOP; 2006.

Pazzini LI, Janson WA, Passanezi E. [Variation of the centric relation position under

different registering conditions and its relation to maximal intercuspal habitual position].

Estomatol Cult. 1972 Jan-Jun;6(1):14-21.

Ramos GG. Avaliação de duas técnicas, para registro da relação cêntrica em pacientes

classe I de Angle [dissertação]. Piracicaba: UNICAMP/FOP; 2003.

Rinchuse DJ. A three-dimensional comparison of condylar change between centric

relation and centric occlusion using the mandibular position indicator. Am J Orthod

Dentofacial Orthop. 1995 Mar;107(3):319-28.

Sanches FF. Análise comparativa entre três técnicas para obtenção da relação cêntrica

[dissertação]. Uberlândia: Universidade Federal de Uberlândia; 2006.

Silva FA, Lameira AG. O sistema estomatognático. In: Silva FA. Pontes parciais fixas e o

sistema estomatognático. São Paulo: Santos; 1993. p.171-95.

Weinberg LA. Optimum temporomandibular joint condyle position in clinical practice. Int

J Periodontics Restorative Dent. 1985; 5(1): 10-27.

30


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RELAÇÃO MAXILOMANDIBULAR