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RELATO DE CASO
HCCPG, 16/12/2004
Marília C. Trindade
RELATO DE CASO
P.O. Sexo masculino 55anos Solteiro Melanoderma Natural de São José do Mipibu/ RN Procedente de Natal Admitido em 14/11/2004 no HPM
RELATO DE CASO
Q.P.: Aumento de volume abdominal há 01 mês
HDA: Paciente refere que há 01 mês apresentou aumento de volume abdominal (progressivo e simétrico), associado à dispnéia progressiva, febre baixa irregular com predomínio vespertino.
RELATO DE CASO
Evoluiu há 02 semanas com dor em andar superior do abdome, principalmente em hipocôndrio esquerdo, que piorava com inspiração profunda, sem irradiação, em aperto, sem fatores de melhora ou desencadeantes.
RELATO DE CASO
Nega hematêmese, melena, hematoquezia, acolia fecal, colúria, rebaixamento do nível de consciência, alteração do ciclo sono-vigília, sonolência, agitação, confusão mental, edema de membros inferiores, precordialgia, sudorese noturna, cianose, epigastralgia, pirose, diarréia
RELATO DE CASO
I.S.D.A .: Perda ponderal 11kg no último mês. Refere disúria, polaciúria, diminuição do volume urinário, nictúria (3x/noite) e urgência miccional
A .P.: DM (ignora há quanto tempo, em uso de medicação irregularmente), HAS (de longa data em uso de captopril 50 mg/dia)
Etilismo por 43 anos ( 1l destilada dia), abstêmio há 1 mês.
RELATO DE CASO
Relata acidente automobilístico há 22 anos, tendo sido submetido à neurocirurgia
Ao Exame Físico:T.A : 140 x 80 F.C: 116 F.R.: 32 T: 36EGC, dispnéico (3/4), taquicárdico (3/4)Ausência de sinais de hepatopatia crônicaPresença de turgência jugular a 45 ACV: normal
RELATO DE CASO
AP: som claro pulmonar em 2/3 superiores de HTD, macicez em base de pulmão D e HTE, FTV + em HTD, mas bastante diminuído à E. MV + e diminuído a E, presença de estertores crepitantes bibasais e 1/3 médio de pulmão E
Abd: Globoso, distendido com protrusão de cicatriz umbilical, doloroso a palpação superficial em andar superior, sem sinais de irritação peritoneal, fígado e baço palpáveis ( exame limitado pelo quadro álgico), Macicez móvel +, piparote -, RHA diminuídos.
RELATO DE CASO
MMII: sem edema, rarefação pilosa em 2/3 inferiores
Neurológico: sem alterações
RELATO DE CASO
Exames da admissão: Hb: 9.2 Hct: 29% Leuco: 26.500 ( 73% seg, 2% bast) Plaq: 750.000 Glic: 122 Ur: 88 Cr: 2.3 K: 3.9 Na: 137 Alb: 1.6
RELATO DE CASO
TGO: 73 TGP: 31
EAS: Nl ECG: Nl Foram solicitados urocultura, sorologias para
hepatites viras, USG abdominal Rx de tórax: opacidade em 2/3 inf. de HTE
RELATO DE CASO
Prescrição: Dieta para DM, HAS e hepatopatia Scalp hidratado Lasix 20mg IV Capoten 75mg VO Aldactone 100mg Cefotaxima
RELATO DE CASO
Em investigação para ascite e derrame pleural Em enfermaria evoluiu apresentando choque
(hipovolêmico): T.A do dia 16/12/04 às 9h inaudível T: 36.2, F.C.:150 bpm Comatoso Abdome distendido Laparotomia exploradora foi indicada
RELATO DE CASO
Laparotomia exploradora: Achado de +/- 2.500mL de secreção escura Feito lavagem exaustiva da cavidade com SF
0.9% Evidência de grande lesão em baço Realizado esplenectomia Colocado dreno Drenagem torácica com perda de 1.500 mL
RELATO DE CASO
Admissão em UTI Pós OP imediato de laparotomia exploradora Hepatopatia crônica HAS + DM Derrame pleural a E
Admitido eupnéico, intubado, algo agitado, hipohidratado( 2/4), consciente, T.A 200 x 150, 71 bpm, afebril, pulsos presentes e simétricos
AP: MV abolido em base de HTE Abd ascítico sem RHA
RELATO DE CASO
Solicitado: Hemo e uroculturas, análise do LA com cultura
Iniciado Flagyl e cefotaxima, plasma fresco, dopamina
RELATO DE CASO
17/11 Em sepse severa e IRA multifatorial Taquipnéico leve, foi extubado TA 132 x 113, taquicárdico, desidratado Nível de consciência rebaixado Anúrico, Ur 89, Cr 5.0, K nl Leucocitose: 27.100 Mantido reanimação volêmica agressiva, suspenso
hipotensores e diuréticos, mantido ATB, controle glicêmico agressivo, sem indicação de diàlise
RELATO DE CASO
18/11 Apresentou melhora da diurese 1.600mL 12h T.A.:160 x 90 FC 98
19/11 Evoluindo grave; episódios de desorientação Dreno abd débito escuro Leuco 42.500, Ur: 92, Cr 5.2 Iniciado OXA
RELATO DE CASO
20/11 Paciente segue agitado, confuso Melhor controle da TA após NIPRIDE Leuco: 35.900, Ur 97, Cr 5.3
21/11 Evoluindo com grave hipotensão, piora do quadro clínico
e distensão abdominal Mantido reanimação volêmica Leuco: 31.500, Ur 96, Cr 6.5
RELATO DE CASO
22/11 Evoluindo com grave insuficiência renal Distensão abdominal e náuseas Tendência à HAS, Oligo anúrico 300mL 24h Cr 7.6, Ur 96, K 4 Acidose metabólica descompensada PaO2/Fi02: 222 (lesão pulmonar aguda) Piora da leucometria: susp. cefotaxima iniciado Meronem SEPSE SEVERA E UREMIA: Indicado diálise
RELATO DE CASO
23/11 Houve melhora sensível após hemodiálise e troca de ATB Estável hemodinamicamente Diurese 24h 250mL Cd: Nova diálise + USG abd (piora da leucometria 44.600) Avaliação da infectologia: F.O. com áreas de secreção
purulenta. Colhido cultura da secreção: Staphilo coagulase negativa S apenas a Vanco
Tc de abdome para rastrear coleção abdominal
RELATO DE CASO
24/11 Grave, com agitação psicomotora, F.O . com flogose,
leuco 43.100, Ur 84, Cr 0.4, K 4.5 Durante a diálise apresentou hipotensão. Feito nora.
Reintubado. Glasgow 7 Convulsão ao chegar (sedado) Iniciado Vanco Sempre em dieta zero. Não foi possível obter NPT,
iniciado dieta enteral SEPSE + INSUFICIÊNCIA DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS
RELATO DE CASO
25/11 – 01/12 Evoluiu dependente de VM, instável
hemodinamicamente, em uso de droga vasoativa (Nora e Dopa doses baixas)
Oligúrico ( azotemia sem hipercalemia, Cr7.7, Ur 95, K 4.6
Comatoso, abd globoso, em anasarca Em uso de Vanco e Meronem Melhora da leucometria 20.800, sempre afebril
RELATO DE CASO
02/ 12 Comatoso, hipotenso, hipotérmico, em anasarca Secreção amarelada espessa em grande quantidade Necessidade de continuar hemodiálise (prognóstico
nefrológico reservado) Oscilação de T.A: 60 x 40 – 100x 50 Queda do leuco: 16.600 Cr 7.7 Ur 90 K 4.2 Evoliu chocado mantido por Nora. Sem respostas à
estímulos. Glasgow 3 Em uso: CPAP, Meronem, Vanco, Nora, Albumina Humana
RELATO DE CASO
03/12 Gravíssimo, hipotenso Com bradicardia = Nora e Atropina Acidose mista Ur 265 Cr 9.2 k 5.6
RELATO DE CASO
04/11 Quadro mantido FiO2 50% e SatO2: 95%
05/11 1h 30 min : Evoluiu com PCR Óbito
Histopatologia: Hematoma intra parenquimatoso em processo
inicial de organização Polpa vermelha com hemossiderose de
histiócitos e congestão condizente com esplenomegalia congestiva + trombose arterial mural + arteriosclerose hialina + arteriosclerose
Lipoma peri esplênico