Relato de Experiência

SPAGESP - Sociedade de Psicoterapias Analticas Grupais do Estado de So Paulo

Revista da SPAGESP, 13(2), 86-101.

Ferreira, H. G.; Lima, D. M. X. S.; R. Zerbinatti. Atendimento psicoteraputico cognitivo-comportamental em grupo

para idosos depressivos: um relato de experincia.

86

ATENDIMENTO PSICOTERAPUTICO

COGNITIVO-COMPORTAMENTAL EM GRUPO PARA

IDOSOS DEPRESSIVOS: UM RELATO DE EXPERINCIA

Helosa Gonalves Ferreira

Daniela Maria Xavier de Souza e Lima

Rgia Zerbinatti Universidade Federal de So Carlos, So Carlos, Brasil

RESUMO

Objetiva-se relatar uma experincia de estgio em atendimento psicoteraputico grupal

cognitivo-comportamental para idosos depressivos. Participaram da interveno trs

mulheres e um homem, com idade entre 60 e 64 anos. Aplicou-se o Inventrio de

Depresso de Beck e Inventrio de Ansiedade de Beck para avaliar estados de humor

dos participantes antes, durante, ao final da interveno e num perodo de dois meses de

follow-up. O atendimento foi estruturado em 16 sesses, composto por blocos que

objetivavam: (1) criar condies para aumento da prtica de atividades prazerosas; (2)

promoo de repertrio social; (3) ensino de tcnicas para manejo da ansiedade; (4)

ensino de tcnicas para manejo do estresse; (5) aplicao e avaliao dos resultados do

BDI e BAI. Mdias do grupo nas pontuaes do BDI nos momentos antes (M = 20,25; DP = 11,38) e fim (M = 13,75; DP = 12,41) da interveno indicaram ocorrer diminuio dos sintomas de depresso dos participantes ao trmino do tratamento. Entretanto, dois participantes no atingiram nvel de depresso considerado baixo,

sendo encaminhados para continuar o tratamento psicoteraputico em grupo. Conclui-se

que o contexto grupal adequado para tratar depresso em idosos.

Palavras-chave: depresso; idosos; terapia cognitivo-comportametal; grupos.

COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY GROUP FOR DEPRESSED OLDER PEOPLE: REPORT

ON AN EXPERIENCE

ABSTRACT

This paper aims to describe an experience of a cognitive-behavioral therapy internship

program to treat a group of depressed elderly. Participants were 3 women and 1 man,

aged 60-64. The Beck Anxiety Inventory and The Beck Depression Inventory were

conducted to assess the participants humour states before, during, and in the end of the intervention during a 2-month follow-up period. The intervention was structured in 16

sessions, with parts that aimed: (1) creating conditions to increase the frequency of





87

pleasant activities; (2) promotion of social skills; (3) teaching techniques for anxiety

management; (4) teaching techniques for stress management; and (5) evaluation of

BDIs and BAIs scores. The groups BDI means before (M = 20,25; SD = 11,38) and after (M = 13,75; SD = 12,41) the intervention indicate that depression symptoms

decreased after the treatment. However, two participants did not reach a low level of

depression in the end of the treatment, and were referred to continue in the

psychotherapy group intervention. It was concluded that the group context is

appropriate to treat depressed elderly.

Key-words: depression; elderly; cognitive-behavioral therapy; groups.

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL DE GRUPO PARA ANCIANOS CON DEPRESIN: UN

RELATO DE EXPERIENCIA

RESUMEN

El presente documento informa sobre la residencia en un grupo de servicio de

psicoterapia cognitiva-comportamental para los ancianos con depresin. Los

participantes fueron 3 mujeres y 1 hombre, con edad media entre 60 y 64 aos. Se les

administr la Escala de Ansiedad de Beck (BAI) y la Escala de Depresin de Beck

(BDI) para evaluar el estado de nimo de los participantes en cuatro ocasiones: antes,

durante, al final y despus de un perodo de dos meses para el final de la intervencin.

La intervencin se estructur en 16 sesiones, que consisten en grupos que tenan como

objetivo: (1) crear condiciones para incrementar la prctica de actividades placenteras;

(2) la promocin de habilidades sociales; (3) tcnicas de enseanza para el manejo de la

ansiedad; (4) las tcnicas de enseanza para el manejo del estrs; (5) la implementacin

y la evaluacin de los resultados de la BDI y BAI. Las pontuaciones medias del grupo

en el BDI a veces antes (M = 20,25; DP = 11,38) y final (M = 13,75; DP = 12,41), indic que la intervenciones redujeron los sntomas de la depresin de los participantes

al final del tratamiento. Sin embargo, al final del grupo dos de los participantes no

alcanzaron un nivel considerado bajo de la depresin, y fueron dirigidos a continuar con

el tratamiento. Se concluye que el contexto del grupo es adecuado para el tratamiento de

la depresin en los ancianos.

Palabras-clave: depresin; tercera edad; la terapia cognitivo-conductual; grupos.

A depresso um dos problemas psiquitricos mais comuns entre idosos.

Caracteriza-se por um distrbio de humor que exerce grande impacto funcional em

qualquer faixa etria. Trata-se de um distrbio multifatorial que envolve aspectos

biolgicos, psicolgicos e sociais (Irigaray & Schneider, 2007). Baptista, Morais,

Rodrigues e Costa Silva (2006) afirmam que a depresso o transtorno psiquitrico

mais frequente entre indivduos com idade avanada e, entre os transtornos

psiconeurolgicos presentes em idosos, aquele com maiores chances de ser tratvel.

De acordo com Snowdon (2002), as desordens mentais comprometem 20% da

populao idosa, entre as quais se destaca a depresso. Desta forma, estima-se que, no

Brasil, aproximadamente dez milhes de idosos sofrem de depresso. Numa reviso de





88

literatura de pesquisas internacionais (Pinho, Custdio, & Makdisse, 2009), foi

constatado que a incidncia de depresso em idosos residentes na comunidade era de

13,23%, em mdia. J no Brasil, resultados de um estudo de coorte realizado na

populao urbana da cidade de So Paulo, com 1167 idosos de 65 anos ou mais,

indicaram que 21,1% da amostra apresentava sintomas depressivos no ano de 1991.

Estes idosos foram reavaliados periodicamente ao longo de um perodo de seguimento

de 15 anos. Os pesquisadores observaram uma tendncia crescente na proporo de

deprimidos medida que os idosos se tornavam mais dependentes fisicamente (Lima,

Silva, & Ramos, 2009).

Embora a depresso possa surgir entre pessoas de qualquer idade, os fatores

mais fortemente associados ao incio de um episdio depressivo apresentam algumas

variaes entre pessoas em diferentes faixas etrias. Estudos mostram que os principais

fatores associados a episdios depressivos na velhice so: sexo feminino, idade

avanada, condies socioeconmicas desfavorveis, baixa escolaridade, doenas

somticas, declnio cognitivo, histria prvia de depresso, co-morbidades psiquitricas,

distrbios do sono, institucionalizao, diminuio do contato social, insatisfao com o

suporte social, morte (do cnjuge, familiares ou amigos) e mudana de papis (por

exemplo, decorrente da aposentadoria ou da necessidade de assumir o papel de cuidador

de um familiar) (Djernes, 2006; Pinho, Custdio, & Makdisse, 2009; Thompson et al.,

2003).

H uma ampla literatura que demonstra existir associao significativa entre

sintomas depressivos em idosos e baixo envolvimento em atividades que geram prazer

(Bouman & Luteijn, 1986; Ferreira & Barham, 2011; Lewinsohn & Libet, 1972; Meeks,

Young, & Looney, 2007; Rider, Gallagher-Thompson, & Thompson, 2004). Existe uma

teoria comportamental que busca compreender especificamente a relao entre a prtica

de atividades prazerosas e a depresso (Lewinsohn & Libet, 1972). De acordo com o

modelo comportamental, a depresso causada por uma baixa taxa de respostas capazes

de gerar reforadores positivos, ou seja, indivduos depressivos no produzem respostas

suficientes em seu ambiente para gerar reforos positivos em grau ou frequncia

adequados para suprir suas necessidades (Meeks, Young, & Looney, 2007). No caso,

reforadores positivos so definidos como eventos positivos experienciados de forma

subjetiva, ou seja, eventos que o indivduo avalia como sendo prazerosos (Meeks,

Young, & Looney, 2007).

A depresso tambm pode ser explicada por meio de um modelo cognitivo

descrito por Beck, Rush, Shaw e Emery (1997). De acordo com este modelo, a

depresso consiste em trs padres de distoro dos pensamentos que levam o indivduo

a ver a si mesmo, o mundo e o futuro de um modo negativo, na chamada trade

cognitiva da depresso. Essas distores afetam a viso que a pessoa deprimida

apresenta sobre si mesma, sobre suas experincias e relacionamentos e sobre o

desenrolar de sua vida. A ativao destes padres cognitivos negativos resultaria nos

sinais e sintomas tpicos da depresso. Dessa forma, ao pensar ser incompetente para

fazer alguma atividade, por exemplo, a pessoa pode deixar de realiz-la. Quando o

indivduo acredita que suas interaes sociais sero desagradveis ou que ele ser

rejeitado nos relacionamentos, ele pode passar a evit-los; essa evitao, por sua vez,

pode trazer isolamento e resultar em sentimentos de solido, que podem ser

interpretados pela pessoa como evidncia de rejeio por parte das demais pessoas com

quem interage.





89

Lima, Silva e Ramos (2009) afirmam que a presena ou no de depresso deve

ser considerada um importante parmetro de sade em idosos. Os autores tambm

afirmam que medidas para manter o idoso ativo e inserido na sociedade so de extrema

importncia para prevenir sintomas de depresso. Alguns estudos (Baptista et al., 2006;

Irigaray & Schneider, 2005, 2007) sugerem a importncia da prtica de atividades

sociais como fator de proteo para o desenvolvimento de depresso em idosos. De

acordo com Irigaray e Schneider (2005), as atividades grupais com pessoas da mesma

gerao parecem favorecer a qualidade de vida, pois possibilitam a vivncia e a

construo de significados comuns, a conquista de novas amizades e a obteno de

suporte social, o que auxilia o idoso em condies normais e sob estresse.

Entre as formas de tratamento das desordens depressivas, esto as psicoterapias

comportamentais e as cognitivas (Gallagher & Thompson, 1982; Thompson et al.,

2003). Rider, Gallagher-Thompson e Thompson (2004) afirmam que as psicoterapias

comportamentais para depresso costumam ter como objetivo encorajar os pacientes a

engajar-se com maior frequncia em atividades prazerosas, enquanto as psicoterapias

cognitivas procuram ajudar o indivduo a identificar pensamentos destorcidos que

podem contribuir para a ausncia de prazer e consequente humor deprimido.

Esses modelos so baseados nos princpios da psicoterapia breve por serem intervenes psicoteraputicas estruturadas em um nmero pr-definido de sesses. Os

terapeutas utilizam tcnicas tais como: definio de objetivos, monitoramento do

humor, reorganizao do ambiente (visando um aumento do envolvimento em

atividades prazerosas), reestruturao cognitiva, modelao, modelagem, reforo

positivo, registro de pensamentos automticos e tarefas de casa (Satre, Knight, & David,

2006).

O tratamento para a depresso no modelo cognitivo-comportamental em grupo

especialmente adequado para pessoas na terceira idade, uma vez que idosos com

frequncia passam por uma diminuio do contato social (Thompson et al., 2003).

Alm disso, os idosos podem se sentir menos estigmatizados por terem seus problemas

abordados no contexto de grupo e com nfase em formas de enfrentamento mais

positivas. Quando o local da interveno no representa uma barreira para acessar

servios, intervenes grupais oferecem diversas vantagens importantes em comparao

a atendimentos individuais. Alm da oportunidade para obter informaes novas,

grupos permitem que o participante (a) compare sua situao com a de outras pessoas

para melhor avaliar a gravidade dos seus problemas; (b) receba apoio emocional de

pessoas lidando com dificuldades similares; (c) receba apoio prtico destas pessoas; e

(d) saia da rotina domstica por um tempo, podendo se distrair um pouco na interao

com outras pessoas (Rodrigues, Jablonski, & Assamar, 1999). Intervenes com grupos

tambm permitem que os servios de apoio alcancem um nmero muito maior de

pessoas do que possvel por meio de atendimentos individuais. Enfim, o atendimento

de idosos em grupos pode ampliar alguns dos benefcios psicossociais inerentes ao

processo psicoteraputico.

Snowdon (2002) afirma que o desenvolvimento e a avaliao de intervenes

clnicas para idosos depressivos seriam aes de extrema importncia no contexto

brasileiro. Igualmente necessria seria a alocao de recursos adequados para treinar

profissionais na avaliao e no manejo desses pacientes, bem como para desenvolver

estratgias de interveno dirigidas aos sentimentos de desalento e baixa autoestima

desta populao.





90

Logo, o presente trabalho tem por objetivo trazer um relato de experincia de um

estgio em atendimento psicoteraputico grupal cognitivo-comportamental para idosos

depressivos. Os objetivos da interveno foram: (1) oferecer atendimento

psicoteraputico cognitivo-comportamental em grupo para idosos com sintomas

depressivos; (2) amenizar ou at mesmo eliminar tais sintomas; (3) melhorar o estado de

humor dos idosos; (4) oferecer apoio e acolhimento por meio da escuta e conversa

teraputica.

PLANEJAMENTO E INTERVENO

EQUIPE

Realizaram o estgio uma aluna do quarto e outra aluna do quinto ano do curso

de Psicologia, sob superviso de uma psicloga com experincia em atendimento

psicoteraputico cognitivo-comportamental para idosos.

PARTICIPANTES

Idosos com suspeita de depresso eram encaminhados ao Programa do Idoso da

Unidade Sade Escola (USE) de uma universidade pblica localizada no interior do

Estado de So Paulo. Esses idosos eram avaliados por meio de entrevistas individuais

realizadas pelas estagirias. O objetivo principal dessas entrevistas era verificar se o

idoso apresentava o perfil necessrio para participar de uma interveno

psicoteraputica em grupo para idosos com depresso. Os pr-requisitos para participar

do atendimento psicoteraputico eram os seguintes: (1) preencher pontuao mnima em

instrumento psicodiagnstico que indicasse a presena de sintomas depressivos

(avaliados pelo Inventrio de Depresso de Beck BDI); (2) ausncia de comprometimento cognitivo (avaliado pelo Mini Exame do Estado Mental MEEM); (3) ter interesse em participar de um atendimento psicoteraputico grupal. Caso o

avaliado no preenchesse os critrios para participar do grupo, ele era encaminhado para

outros servios disponveis na USE que fossem adequados ao seu perfil.

Na entrevista inicial para triagem, os usurios da USE assinavam um Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido, autorizando que os dados referentes aos tratamentos

desenvolvidos na USE poderiam, eventualmente, ser utilizados em publicaes ou

eventos cientficos, desde que resguardado o anonimato.

INSTRUMENTOS

Inventrio de Depresso de Beck (BDI) Desenvolvida por Beck, Rush, Shaw e Emery (1979) e validada para o Brasil por Gorestein e Andrade (1998). Escala para

detectar sintomas depressivos e aferir nvel de depresso. composta por 21 grupos de

afirmaes em que o respondente tem que assinalar a afirmao que julgue melhor

descrever a maneira como tem se sentido durante a ltima semana. Os escores presentes

no manual da verso em portugus do BDI (Cunha, 2001) para pacientes psiquitricos

de zero a 11 pontos para nvel mnimo de depresso, de 12 a 19 pontos para nvel leve





91

de depresso, 20 a 35, nvel de depresso moderado, e 36 a 63, nvel grave de

depresso.

Inventrio de Ansiedade de Beck (BAI) Desenvolvido por Beck, Brown, Epstein e Steer (1988) e validado para o Brasil por Cunha (2001). Escala de

autoaplicao, utilizada para detectar sintomas e aferir nvel de ansiedade. composta

por 21 sintomas de ansiedade (fisiolgicos e psicolgicos), que so avaliados por sua

presena e intensidade de efeitos na vida da pessoa na ltima semana. Os nveis dos

escores do BAI da verso em portugus, para pacientes psiquitricos: escores de zero a

dez sugerem nvel mnimo de ansiedade, de 11 a 19, nvel leve, de 20 a 30, nvel

moderado e de 31 a 63, nvel grave de ansiedade (aplicao semanal). Os autores

sugerem que os pontos de corte devem ser considerados conforme a amostra e os

objetivos de uso.

LOCAL

O atendimento psicolgico foi realizado em sala prpria para atendimento em

grupo, com materiais disponveis para aplicaes de sesses de relaxamento

(colchonetes, rdio, CDs), cadeiras suficientes ao nmero de pessoas e local privativo onde o sigilo pudesse ser garantido.

PROCEDIMENTO

Houve 13 encontros de preparao com as estagirias e a supervisora,

envolvendo leituras e discusses para a elaborao do planejamento prvio das sesses e

dos materiais. As principais bibliografias utilizadas nesta etapa podem ser visualizadas

na Tabela 1.

Tabela 1.

Bibliografia de apoio para planejamento da interveno

Bibliografia de apoio Feldman, C., & Miranda, M. L. (2002). Construindo a relao de ajuda. Belo Horizonte:

Crescer.

Lima, C. V. O., & Derdyck, P.R. (2001). Terapia cognitivo-comportamental em grupo para

pessoas com depresso. In B. Rang (Org.), Psicoterapias cognitivo-comportamentais: Um

dilogo com a psiquiatria (pp. 491-498). Porto Alegre: Artmed.

Rodrigues, A., Assmar, E. M. L., & Jablonski, B. (1999). Influncia social. In Psicologia

Social (pp. 179-198). Petrpolis, RJ: Vozes.

Thompson, L. W., Powers D. V., Coon, D. W., Takagi, K., McKibbin C., & Gallagher-

Thompson, D. (2003). Terceira Idade. In J. R. White, & A. S. Freeman, Terapia cognitivo-

comportamental em grupo para populaes e problemas especficos (pp. 31-69). So Paulo:

Roca

White J. R. (2003). Introduo. In J. R. White, & A. S. Freeman, Terapia cognitivo-


Roca.

White J. R. (2003). Depresso. In J. R. White, & A. S. Freeman, Terapia cognitivo-


Roca.





92

O atendimento em grupo foi estruturado em 16 sesses, sendo dez sesses com

durao de uma hora e meia e seis sesses com durao de duas horas. Para cada sesso,

ocorria superviso anterior com durao mdia de uma hora.

Durante as sesses de superviso, eram definidas as alteraes nas tcnicas

cognitivo-comportamentais a serem empregadas na sesso seguinte previamente

planejada, a depender das demandas apresentadas pelos clientes ao longo da

interveno. O planejamento prvio das sesses encontra-se na Tabela 2.

Tabela 2.

Planejamento prvio das sesses psicoteraputicas do grupo

Sesso Objetivos principais Tcnicas cognitivo-comportamentais

1 1. Apresentao dos participantes ao grupo

2. Explicao das regras e das condies

do atendimento psicoteraputico em grupo

3. Levantamento das queixas que

trouxeram ao grupo

1. Contrato teraputico

2. Explicao racional da Terapia Cognitivo-

Comportamental para depresso

3. Entrevista com o participante, utilizando

perguntas abertas ou fechadas, levantando as

razes para a participao no grupo, seus

principais problemas e suas condies atuais de

vida (fsico e social)

4. Tarefa de casa: estabelecimento de objetivos a

serem alcanados com o tratamento

2 9 1. Levantamento de dados para a anlise funcional dos problemas

2. Incio de intervenes referentes s

dificuldades relacionadas depresso

3. Implementar tcnicas de interveno

compatveis com os problemas e

prioridades levantados com os clientes

1. Entrevista com os participantes, utilizando

perguntas abertas ou fechadas, levantando as

razes de seus principais problemas e suas

condies atuais de vida (fsico e social)

2. Reflexes sobre os problemas endereados.

Fortalecer as decises na direo de desconstruir

crenas irracionais, ampliar reforadores

positivos e melhorar a qualidade de vida

10 11 1.Aplicao de instrumentos de avaliao 2. Avaliar resultados da 1 e 2 aplicao

do BAI e BDI

1. Reaplicao do BAI e BDI

2. Discusso dos resultados

12 15 1. Implementar tcnicas de interveno compatveis com os problemas e

prioridades levantados com os clientes

1. Reflexes sobre os problemas endereados.

Fortalecer as decises na direo de desconstruir

crenas irracionais, ampliar reforadores

positivos e melhorar a qualidade de vida

16 1.Aplicao de instrumentos de avaliao

2. Avaliao da interveno em grupo

3. Encerramento da interveno

1. Reaplicao do BAI e BDI.

2. Avaliao dos resultados das trs aplicaes do

BAI e BDI

3. Discusses sobre as impresses dos

participantes com relao sua participao e

evoluo no grupo psicoteraputico

Na 10 sesso e na 16 sesso foram reaplicados o Inventrio de Depresso de

Beck (BDI) e o Inventrio de Ansiedade de Beck (BAI), com o objetivo de obter

medidas comparativas ao longo do tratamento. Na 16a sesso foi realizada uma

discusso com os participantes para que eles pudessem relatar sua percepo sobre a

evoluo ao longo do tratamento, bem como sua opinio sobre a interveno e sua

participao no grupo. Aps dois meses do trmino da interveno em grupo, foram





93

realizadas sesses individuais com cada participante com os objetivos de: (1) reaplicar o

BAI e o BDI para obter uma medida de follow-up; (2) verificar necessidade e interesse

em continuar o acompanhamento psicolgico (em grupo ou individual).

RESULTADOS E DISCUSSO

Foram participantes do atendimento psicoteraputico grupal trs mulheres e um

homem. Na triagem, os participantes atingiram pontuao igual ou superior a dez

pontos no BDI, indicando a presena de sintomas depressivos. A mdia de idade dos

participantes foi de 62 anos (DP = 3,01), com as idades variando entre 60 e 64 anos. Os

participantes no apresentavam comprometimento cognitivo, bem como eram

independentes para realizar atividades bsicas e instrumentais da vida diria. A

identificao dos participantes do grupo, juntamente com algumas informaes scio-

demogrficas, encontra-se na Tabela 3. Os nomes apresentados neste trabalho foram

alterados visando preservao da identidade dos envolvidos.

Tabela 3.

Identificao dos participantes da interveno

Participante Idade Estado Civil Profisso

Marta 60 Divorciada Aposentada

Joo 64 Casado Aposentado

Mara 64 Viva Aposentada

Vnia 60 Casada Trabalhadora informal

As pontuaes obtidas por cada participante nas aplicaes do BDI, bem como

as mdias dessas pontuaes podem ser visualizados na Tabela 4.

Tabela 4. Pontuaes de cada participante, mdias e desvios padres dos escores no BDI

Participantes Antes

interveno

Durante

interveno

Fim interveno Follow-up

Marta 11 18 0 14

Joo 10 10 7 No coletada

Mara 28 34 27 25

Vnia 32 16 21 28

M 20,2 19,5 13,7 22,3

DP 11,38 10,28 12,41 7,37

Nota-se que o nvel de depresso de trs participantes (Marta, Joo e Vnia) foi

diminudo comparando-se os momentos antes e fim da interveno. No caso de Mara, o nvel de depresso se manteve o mesmo nesses dois momentos.





94

Ao observarmos a mdia das pontuaes nos momentos antes e fim da interveno, observa-se que a mdia do BDI antes da interveno (M = 20,25; DP =

11,38) caracterizava depresso moderada, ao passo que a mdia da pontuao no BDI obtida ao final da interveno (M = 13,75; DP = 12,41) caracterizava depresso leve. Esse resultado indica, de forma geral, que houve diminuio dos sintomas depressivos

no grupo aps o encerramento da interveno. Ao trmino da interveno todos os

participantes diminuram ou mantiveram o mesmo nvel de depresso.

Observando-se as medidas de follow-up, constata-se que Mara e Vnia se

mantiveram com o mesmo nvel de depresso dois meses aps o trmino do grupo.

Tanto Mara quanto Vnia preencheram pontuao que indicava depresso moderada ao fim da interveno e tambm no follow-up. No caso de Marta, ao analisarmos a

medida de follow-up, observa-se que houve um aumento da pontuao no BDI

indicando uma mudana no nvel de depresso (ausncia de depresso para depresso

leve). No foi possvel coletar a medida de follow-up de Joo, uma vez que o

participante foi contatado para a sesso individual no follow-up, mas no pode

comparecer. Por fim, nota-se que os maiores escores na pontuao do BDI nos quatro

momentos de medida foram atingidos ora por Mara, ora por Vnia.

Na Tabela 5 podem ser visualizadas as pontuaes obtidas por cada participante

nas aplicaes do BAI, bem como as mdias dessas pontuaes.

Tabela 5.

Pontuaes de cada participante, mdias e desvios padres dos escores no BAI

Participantes Antes

interveno

Durante

interveno

Fim interveno Follow-up

Marta 1 16 2 6

Joo 4 1 4 No coletada

Mara 16 26 14 22

Vnia 24 4 9 29

M 11,25 11,75 7,25 19

DP 10,68 11,5 5,37 11,78

Constata-se que Joo e Marta mantiveram-se com o mesmo nvel de ansiedade

(ansiedade mnima) antes e no fim da interveno. Mara apresentou pontuao no BAI que indicava ansiedade leve tambm nos momentos antes e fim da interveno. Vnia obteve uma diminuio do grau de ansiedade comparando-se os

momentos antes e fim da interveno, passando de uma pontuao que indicava ansiedade moderada para uma pontuao que indicava ansiedade mnima. As mdias do grupo indicam que houve, de forma geral, diminuio dos sintomas de

ansiedade ao final da interveno, uma vez que a mdia de pontuao antes da

interveno (M = 11,25; DP = 10,68) caracterizava ansiedade leve, ao passo que a mdia do grupo ao fim da interveno (M = 7,25; DP = 5,37) caracterizava ansiedade mnima.

Observando-se as medidas de follow-up, nota-se que apenas Marta manteve o

nvel de ansiedade (ansiedade mnima) observado ao final da interveno. Mara passou de ansiedade leve para ansiedade moderada, e Vnia passou de ansiedade





95

mnima para ansiedade moderada. Observa-se que Marta e Joo pontuaram os menores escores no BAI nas quatro medidas, ao passo que Vnia e Mara pontuaram

escores maiores.

As principais queixas trazidas por cada participante, bem como as principais

dificuldades e crenas irracionais observadas ao longo da interveno, esto resumidas

na Tabela 6.

Tabela 6.

Principais queixas, crenas irracionais e dificuldades dos participantes do grupo

Cliente Queixas principais Exemplos de crenas irracionais Principais dificuldades

observadas

Marta Falta de nimo para

realizar atividades

Conflito interpessoal

com o ex-marido

Se eu sair de casa sozinha com o carro, algo de ruim pode

acontecer. Tenho que resolver sempre os problemas das outras pessoas.

Dficit de repertrio social:

padro inassertivo

predominante

Joo Conflitos com o sogro

e cunhados

Se me reno com minha famlia numa lanchonete, ningum ir

conversar comigo. Meu sogro e meus cunhados so autoritrios e estpidos e, por

isso, no devo conversar com

eles.


padro agressivo/inassertivo

Mara Perda do cnjuge

Conflitos interpessoais

com a filha

No posso praticar atividades que gosto, tais como tocar

sanfona, pois incomodo minha

filha. No conseguirei superar a morte do meu marido.

Lidar com perdas

relacionadas morte do

cnjuge


padro inassertivo

predominante

Vnia Problemas financeiros

Conflitos interpessoais

com a sogra, marido,

cunhados e filhos

Preciso comprar presentes para as pessoas para que elas gostem

de mim Eu no sei nada e no entendo nada, pois no tive oportunidade

de estudar quando era jovem.

Dificuldades para tomada de

deciso

Falas excessivas e

descontextualizadas no grupo

Comprar excessivo


padro agressivo

predominante

Observa-se que todos os participantes apresentavam dficit no repertrio social,

com padres de comportamento inassertivo e/ou agressivo. Nota-se tambm que todos

os participantes apresentavam queixas ou dificuldades nos relacionamentos

interpessoais com familiares. Constata-se tambm a presena de alguns dos padres de

distoro de pensamentos definidos por Beck et al. (1997) em seu modelo cognitivo de

depresso. Por exemplo, Vnia apresentava um padro de pensamento que avaliava a si

mesma de maneira negativa, quando julgava no ser capaz de entender coisa alguma por

no ter cursado ensino formal quando era jovem. Esse mesmo padro de pensamento

tambm foi identificado em Mara, que acreditava no ser capaz de superar a morte do

marido. J Marta apresentava crenas irracionais direcionadas ao futuro, temendo que

algo ruim pudesse acontecer caso ela se engajasse em alguma atividade (por exemplo,





96

dirigir um carro). No caso de Joo, podemos notar que um dos padres de pensamento

apresentado pelo cliente consistia em avaliar seus familiares de maneira negativa, o que

poderia contribuir para um provvel isolamento social, uma vez que a avaliao

negativa sobre outras pessoas pode levar o indivduo a evitar interaes sociais.

As principais tcnicas cognitivo-comportamentais definidas em superviso, de

acordo com as demandas apresentadas pelos clientes ao longo da interveno, esto

resumidas na Tabela 7. Note que no foram includas informaes sobre a 1 e a 16

sesses, pois estas seguiram o planejamento inicial descrito na Tabela 2.

Tabela 7.

Principais objetivos e tcnicas cognitivo-comportamentais adaptadas s necessidades

de cada sesso

Sesso Objetivos principais Principais tcnicas cognitivo-comportamentais utilizadas

2 5 1. Fazer levantamento de atividades prazerosas

2. Planejar condies para que os

clientes aumentem a frequncia

de prtica de atividades

prazerosas em seu ambiente

natural

1. Tarefa de casa: preencher quadro com atividades que

gosta e no faz; atividades que gosta e faz; atividades

que no gosta e no faz; atividades que no gosta e faz

2. Tarefa de casa: praticar trs atividades que gosta, mas

no faz, e classificar o prazer experimentado de zero a

dez

3. Tarefa de casa: monitoramento do humor ao longo

dos dias da semana

6 9 1. Promover repertrio adequado para lidar com conflitos

interpessoais

1. Explicao e exemplos de reao

passiva/agressiva/assertiva

2. Ensaio Comportamental

3. Feedback

4. Discusso do conceito de Empatia

5. Tarefa de casa: auto-observao do comportamento

no ambiente natural em situaes de crtica e conflitos

interpessoais

6. Tarefa de casa: Leitura de texto sobre o tema Empatia

e Habilidades Sociais

10-11 1. Aplicao de instrumentos de

avaliao

2. Avaliar resultados da 1 e 2

aplicao do BAI e BDI

1. Reaplicao do BAI e BDI

2. Treino de discriminao dos sintomas de ansiedade e

depresso

12 13 1. Fornecer informaes tericas sobre os transtornos de ansiedade

2. Ensino de tcnicas para manejo

de ansiedade

1. Explicao do conceito de Ansiedade

2. Aplicao do Relaxamento Progressivo de Jacobson

(Vera & Vila, 1996)

3. Treino de respirao para manejo de ansiedade

3. Tarefas de casa: praticar em casa o relaxamento

progressivo de Jacobson, leitura do roteiro

A.C.A.L.M.E.S.E (Rang, 1995).

14 15 1. Fornecer informaes tericas sobre o Estresse

2. Ensino de tcnicas para manejo

do estresse

1. Psicoeducao do Estresse

2. Tomada de decises

3. Tarefa de casa: leitura de roteiro com dicas sobre

estratgias de manejo do estresse

Observa-se que a interveno foi composta, basicamente, por cinco blocos: (1)

sesses destinadas a criar condies para o aumento da prtica de atividades prazerosas;

(2) sesses destinadas promoo de repertrio social; (3) sesses destinadas ao ensino

de tcnicas para manejo da ansiedade; (4) sesses destinadas ao ensino de tcnicas para





97

manejo do estresse; e (5) sesses destinadas aplicao e avaliao dos resultados de

instrumentos psicodiagnsticos (BDI e BAI). O bloco que contou com um maior

nmero de sesses foi o bloco 1 (quatro sesses destinadas a criar condies para o

aumento da prtica de atividades prazerosas) e bloco 2 (quatro sesses destinadas

promoo de repertrio social). Esses dois blocos totalizam a metade das sesses da

interveno (oito sesses).

Nota-se na Tabela 5 que as queixas relacionadas a conflitos interpessoais

familiares e dficit de repertrio social foram comuns a todos os clientes. Desta forma,

observou-se uma demanda grande para o emprego de tcnicas psicoteraputicas com o

objetivo de promover repertrio social, o que explicaria um maior nmero de sesses

destinadas a este objetivo. Existe um estudo brasileiro (Carneiro, Falcone, Clark, Del

Prette, & Del Prette, 2006) que demonstra existir relao entre depresso e repertrio de

habilidades sociais deficitrio em idosos. Logo, torna-se relevante atentar para esta

relao quando se planeja uma interveno para tratar idosos depressivos.

Uma possvel justificativa para um maior nmero de sesses no bloco que tinha

por objetivo identificar e aumentar o envolvimento dos participantes em atividades

prazerosas, seria o fato de que a depresso associada a uma baixa frequncia em

atividades prazerosas (Bouman & Luteijn, 1986; Lewinsohn & Libet, 1972; Meeks,

Young, & Looney, 2007; Rider, Gallagher-Thompson, & Thompson, 2004). Logo, seria

esperado que um tempo maior da interveno fosse destinado a criar condies para que

a frequncia de prtica de atividades prazerosas pelos participantes aumentasse.

Com relao s opinies dos participantes sobre sua evoluo no grupo,

importante ressaltar que todos relataram observar algum tipo de melhora ao trmino da

interveno. De forma geral, por meio dos relatos e dos comportamentos emitidos pelos

participantes ao longo da interveno, observou-se que estes foram capazes de: (1)

apresentar melhora no repertrio para resoluo de conflitos interpessoais; (2) modificar

crenas irracionais; (3) aumentar frequncia de prtica de atividades prazerosas; (4)

discriminar sintomas de ansiedade e depresso; e (5) fortalecer sentimentos e

comportamentos de autoestima e autoconfiana.

Adicionalmente, os participantes relataram sentirem-se satisfeitos com a

experincia de fazer parte do grupo psicoteraputico. De fato, foi observado o

estabelecimento de uma aliana teraputica satisfatria, bem como grande coeso e

empatia entre os membros do grupo. Essas variveis tornam-se relevantes para discutir

os resultados de melhora observados. Indivduos depressivos normalmente esto em

privao de contato com reforadores e, ao terem oportunidade de fazer parte de um

grupo psicoteraputico, passam tambm a ter oportunidades de entrar em contato com

estmulos reforadores aos quais estavam em privao (ateno, contato social, suporte

social, etc.). Logo, o contexto grupal pode ser visto como um ambiente provedor de

estmulos reforadores naturais para os membros do grupo, o que pode contribuir para o

tratamento da depresso.

O contexto grupal tambm se mostrou eficiente para a desconstruo de algumas

crenas irracionais apresentadas pelos participantes, uma vez que o grupo

psicoteraputico cria condies de o indivduo expor suas crenas e gerar reflexes

sobre as mesmas, a partir dos feedbacks emitidos pelo terapeuta e pelos prprios

membros do grupo. Desta forma, as situaes produzidas no ambiente grupal auxiliam

na aquisio de repertrio e modificao de crenas irracionais que, por sua vez, podem

ser generalizadas para o ambiente natural do participante.





98

Nas sesses individuais realizadas aps dois meses da interveno, foram

estabelecidos os encaminhamentos para cada participante. Esses encaminhamentos

foram realizados tendo por base os resultados observados nas pontuaes do BDI e

BAI, as observaes clnicas realizadas pelas terapeutas e os relatos de cada participante

sobre interesse em continuar ou no em atendimento grupal. Foi estabelecido que Vnia

e Mara continuariam a fazer parte do atendimento psicoteraputico grupal, uma vez que

essas duas participantes obtiveram aumento no nvel de ansiedade nas medidas de

follow-up e permaneciam ainda com um nvel de depresso moderado aps o

encerramento da interveno e no follow-up, o que indicava necessidade de dar

continuidade ao tratamento. No caso de Joo e Marta, as pontuaes do BAI colhidas

em diferentes momentos indicavam nveis baixos de ansiedade, e observou-se que

ambos os participantes tambm atingiram nveis mais baixos de depresso aps a

interveno e tambm na medida de follow-up. Logo, Marta e Joo foram

encaminhados para participar de um grupo da Terceira Idade de carter informativo,

porm sem funo psicoteraputica.

CONSIDERAES FINAIS

Conclui-se que aps o trmino da interveno foram observadas diminuies no

nvel de depresso em trs participantes (Marta, Joo e Vnia), o que indica que a

interveno pode ter contribudo para a remisso dos sintomas depressivos nesses

indivduos. Entretanto, duas participantes (Mara e Vnia) no atingiram um nvel de

depresso considerado baixo aps o encerramento do grupo, sendo necessrio realizar

encaminhamento para que essas participantes pudessem dar continuidade ao

atendimento psicoteraputico grupal.

Levanta-se a hiptese de que um atendimento psicoteraputico cognitivo-

comportamental estruturado num nmero maior de sesses pode ser til para

observarmos diminuio dos sintomas depressivos que indicassem nveis mais baixos

de depresso em todos os participantes, bem como manuteno desta diminuio no

follow-up. Seria importante, em investigaes futuras, estruturar um atendimento num

nmero maior de sesses (superior a 16 sesses) e avaliar novamente o impacto do

tratamento por meio das pontuaes obtidas no BDI.

importante ressaltar que este estudo conta com algumas limitaes. O objetivo

principal deste estudo foi fazer um relato de experincia de um atendimento

psicoteraputico cognitivo-comportamental para idosos depressivos. Portanto, no se

tratou de um estudo cujo objetivo fosse avaliar a eficcia de uma interveno grupal

psicoteraputica cognitivo-comportamental no tratamento de depresso em idosos, uma

vez que o presente estudo no contou com um delineamento prprio para este tipo de

inferncia. Logo, possvel apenas descrever as tcnicas e procedimentos utilizados e

os resultados obtidos aps a interveno, sendo possvel somente inferir que esses

resultados foram efeitos desta interveno. Para obter dados sobre o efeito de

intervenes grupais psicoteraputicas cognitivo-comportamentais em idosos

depressivos, seria importante realizar investigaes futuras com delineamento

experimental com grupo controle.

Neste estudo tambm no foram realizadas medies de construtos que seriam

pertinentes para avaliar de forma mais acurada a evoluo dos participantes ao longo da





99

interveno, como, por exemplo, avaliao do repertrio de habilidades sociais,

frequncia de prtica em atividades prazerosas e nvel de estresse dos participantes.

Seria importante que em estudos futuros fossem tambm aplicados outros instrumentos

de psicodiagnstico para aferir esses construtos e investigar as relaes existentes entre

esses construtos e depresso em idosos.

Por fim, constatou-se que os objetivos da interveno foram atingidos, uma vez

que foram observadas melhoras nos sintomas depressivos dos participantes ao final da

interveno. Entretanto, so necessrios estudos futuros com maior rigor experimental,

para avaliar o impacto de intervenes cognitivo-comportamentais grupais em idosos

depressivos.

REFERNCIAS

Baptista, M. N., Morais, P. R., Rodrigues, T., & Costa Silva, J. A. (2006). Correlao

entre sintomatologia depressiva e prtica de atividades sociais em idosos. Avaliao

Psicolgica, 5(1), 77-85.

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of

Depression: A treatment manual. New York: Guilford Press.

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1997). Terapia cognitiva da

depresso. Porto Alegre: Artmed.

Beck, A.T.; Brown, G.; Epstein, N., & Steer, R.A. (1988) An Inventory for Measuring

Clinical Anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 893-897.

Bouman, T. K., & Luteijn, F. (1986). Relations between the pleasant events schedule,

depression and other aspects of psychopathology. Journal of Abnormal Psychology,

95(4), 373-377.

Carneiro, R. S., Falcone, E., Clark, C., Del Prette, Z. A., & Del Prette, A. (2006).

Qualidade de vida, apoio social e depresso em idosos: Relao com habilidades

sociais. Psicologia: Reflexo e Crtica, 20(2), 229-237.

Cunha, J. A. (2001). Manual da verso em portugus das Escalas Beck. So Paulo:

Casa do Psiclogo.

Djernes, J. K. (2006). Prevalence and predictors of depression in populations of elderly:

A review. Acta Psychiatrica Scandinavica, 113, 372-387.

Ferreira, H. G., & Barham, E. J. (2011). O envolvimento de idosos em atividades

prazerosas: reviso de literatura sobre instrumentos de aferio. Revista Brasileira

de Geriatria e Gerontologia, 14, 579-590.

Gallagher, D. E., & Thompson, L. W. (1982). Treatment of major depressive disorder in

older adult outpatients with brief psychotherapies. Psychotherapy: Theory,

research and practice, 19(4), 482-490.

Gorenstein, C., & Andrade, L. (1998). Inventrio de Depresso de Beck: propriedades

psicomtricas da verso em portugus. Revista de Psiquiatria Clnica, 25(5), 245-

250.

Irigaray, T. Q., & Schneider, R. H. (2005). Impacto na qualidade de vida e no estado

depressivo de idosas participantes de uma universidade da terceira idade. Estudos

de Psicologia, 25(4), 517-525.





100

Irigaray, T. Q., & Schneider, R. H. (2007). Prevalncia de depresso em idosas

participantes da Universidade para a Terceira Idade. Revista de Psiquiatria, 29(1),

19-27.

Lewinsohn, P. M., & Libet, J. (1972). Pleasant events, activity schedules and

depressions. Journal of Abnormal Psychology, 79(3), 291-295.

Lima, M. T. R., Silva, R. S., & Ramos, L. R. (2009). Fatores associados

sintomatologia depressiva numa coorte urbana de idosos. Jornal Brasileiro de

Psiquiatria, 58(1), 1-7.

Meeks, S., Young, C. M., & Looney, S. W. (2007). Activity participation and affect

among nursing home residents: Support for a behavioral model of depression.

Aging & Mental Health, 11(6), 751-760.

Pinho, M. X., Custdio, O., & Makdisse, M. (2009). Incidncia de depresso e fatores

associados em idosos residentes na comunidade: reviso de literatura. Revista

Brasileira de Geriatria e Gerontologia, 12(1), 123-140.

Rang, B. (Org.) (1995). Psicoterapia comportamental e cognitiva de transtornos

psiquitricos. Campinas, SP: Psy.

Rider, K., Gallagher-Thompson, D., & Thompson, L. (2004). California Older Person`s

Pleasant Events Schedule: Manual. Recuperado em 21 ago. 2008 de

.

Satre, D., Knight, B. G., & David, S. (2006). Cognitive behavioral interventions with

older adults: integrating clinical and gerontological research. Professional

Psychology: research and practice, 37(5), 489-498.

Snowdon, J. (2002). How high is the prevalence of depression in old age? Revista

Brasileira de Psiquiatria, 24(1), 42-47.

Vera, M. N., & Vila, J. (1996). Tcnicas de relaxamento. In V. E. Caballo (Org.),

Manual de tcnicas de terapia e modificao do comportamento (pp.147-165). So

Paulo: Editora Santos.





101

Sobre as autoras

Helosa Gonalves Ferreira psicloga, Mestre e Doutoranda em Psicologia pela

Universidade Federal de So Carlos (UFSCar). Especialista em Psicoterapia

Comportamental.

Daniela Maria Xavier de Souza e Lima psicloga na Unidade Sade-Escola da

Universidade Federal de So Carlos (UFSCar).

Rgia Zerbinatti psicloga pela Universidade Federal de So Carlos (UFSCar).

E-mail para correspondncia com as autoras: [email protected]

Recebido: 10/05/2012

1 reviso: 02/07/2012

Aceite final: 15/08/2012

Documents

Relato de Experiência