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Universidade Federal de Pernambuco
Centro de Ciências da Saúde
Departamento de Fisioterapia
Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia
JOÃO DANYELL DANTAS DA SILVA
Repercussões da cardiomegalia na distribuição
regional da ventilação na caixa torácica em indivíduos com
cardiopatia chagásica crônica
RECIFE
2011
Universidade Federal de Pernambuco
Centro de Ciências da Saúde
Departamento de Fisioterapia
Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia
JOÃO DANYELL DANTAS DA SILVA
Repercussões da cardiomegalia na distribuição
regional da ventilação na caixa torácica em indivíduos com
cardiopatia chagásica crônica
RECIFE
2011
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação, Mestrado em Fisioterapia da Universidade
Federal de Pernambuco, para obtenção do Grau de
Mestre em Fisioterapia.
Linha de Pesquisa: Desempenho físico-funcional e
qualidade de vida.
Orientadora: Profa.Dra. Armèle de Fátima Dornelas de
Andrade (UFPE)
Co-orientadora: Profa.Dra. Raquel Rodrigues Britto
(UFMG)
DEDICATÓRIA
A Deus, em primeiro lugar, a fonte de todo amor. A Ele a glória, o louvor , o
domínio: Ele é o Senhor da minha vida! Por conseguinte aos meus pais, Necy e
João (in memorian): através do vosso amor recebi o dom da vida. Para minha
família, especialmente a minha esposa Patrícia, a quem Deus me concedeu o maior
dom: ser pai de Maria Neusa (3 anos) e João Filipe (8º mês de gesta)!! Vocês são,
juntamente com Deus, a minha nova razão para viver e fonte inspiradora dos meus
trabalhos!!!
A todas as pessoas com Doença de Chagas e a todos que fazem parte da
história do Ambulatório de Chagas/Insuficiência Cardíaca, do Hospital Universitário
Oswaldo Cruz, da Universidade de Pernambuco, em especial aos portadores de
cardiopatia chagásica crônica: razão de ser e existir desta pesquisa.
A todos que labutam na pesquisa científica na área da Saúde e da Fisioterapia.
Que os conhecimentos produzidos possam ter utilidade prática na vida dos
pacientes, que são a razão de existir das nossas ciências e profissões. A fim de, um
dia, podermos chegar ao paradigma idealizado por Carlos Justiniano Ribeiro
Chagas: “Não vai demorar que passemos adiante uma grande e bela ciência, que
faz arte em defesa da vida” (Carlos Chagas,1928).
“Todo ser que respira louve a Deus! Aleluia!”.
Salmo 150,6.
AGRADECIMENTOS
Ao Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal de
Pernambuco, pela honra de ter sido participante da primeira turma de mestrado. Ao
CNPQ e à FACEPE, pelo apoio financeiro à pesquisa.
A Profa. Armèle de Fátima Dornelas de Andrade pela oportunidade de ter sido
escolhido como seu orientando, pela confiança depositada, pelos muitos
ensinamentos em diversos aspectos, pelas diversas oportunidades e incentivos para
meu crescimento pessoal e profissional. Obrigado por tudo, você é um exemplo de
competência, profissionalismo e luta pela ascensão da Fisioterapia como ciência,
arte e profissão. Obrigado por me ensinar como lapidar um diamante bruto!
Ao Dr. Wilson Alves de Oliveira Jr, professor do Hospital Universitário Oswaldo
Cruz/UPE, médico cardiologista do PROCAPE e chefe/fundador do serviço de
referência em Doença de Chagas/Insuficiência Cardíaca, colaborador fundamental
deste trabalho, sem o qual não seria possível realizá-lo, meu muito obrigado: pela
experiência e conhecimentos transmitidos, pelo apoio e solicitude em todas as
etapas da pesquisa e por ter aberto as portas do serviço e acreditado na seriedade e
importância do nosso trabalho. Em seu nome, estendo os agradecimentos a toda a
sua equipe, especiamente às Enfermeiras Valdinete Paiva Arantes (“Val”) e Maria
Alcineide Basilio de Albuquerque; e às Médicas cardiologitas Dra Cristina de Fátima
Veloso Carrazzone e Dra Maria da Glória Melo.
Aos professores que colaboraram para o enriquecimento desse trabalho, desde
a qualificação do projeto, até a pré-banca e preparação do texto para a defesa: Dr.
Alberto Galvão de Moura Filho, Dra.Maria do Amparo Andrade, Dra.Karla Mônica,
Dra.Kátia Karina do Monte Silva, Dra Andréa Lemos Bezerra de Oliveira, Dr.
Guilherme Augusto de Freitas Fregonezi (UFRN) e Dra Gardênia Maria Holanda
Ferreira (UFRN). Um agradecimento especial à Profa. Dra Cristina Raposo, que me
ensinou os caminhos e a utilidade prática da Estatística, na ciência e na vida
cotidiana. A todos minha admiração e respeito pelo lugar conquistado e pela
capacidade de ensinar, exemplos a serem seguidos na carreira acadêmica.
Aos meus amigos do Laboratório de Fisioterapia Cardiopulmonar, que
contribuíram de forma decisiva no desenvolvimento deste estudo, em especial: a
Daniella Brandão, Cyda Reinaux, Alana Elza, Jacqueline Barcelar, Jasiel Frutuoso,
Larissa Carvalho, Catarina Rattes e Georges Willeneuwe.
Aos amigos de longe (Natal-RN) e de perto (Recife-PE), que Deus me concedeu
no caminho desta vida: vocês são muito importantes para mim e essenciais para
compartilhar mais esta vitória, assim como estiveram presentes, de diversas formas,
nos momentos difíceis da jornada. Aos meus companheiros da 1ª turma de Mestrado
em Fisioterapia da UFPE: foi inesquecível poder compartilhar este fato histórico com
vocês. Saibam que sem a nossa amizade e união seria muito mais difícil...Vocês
fazem parte da minha história e moram no meu coração que dilata, de forma
saudável (concêntrica), para lhes receber!!
A todos que integram o Departamento e o Programa de Pós-Graduação em
Fisioterapia da UFPE, dos funcionários, serventes, seguranças e aos professores;
especialmente à secretária da Pós, Niege Melo, e as assistentes Edilma e Maria
Carolina. Muito obrigado por todo apoio no decorrer deste curso.
A todos os pacientes que participaram, de forma voluntária, das avaliações: sem
vocês esta pesquisa não aconteceria, agradeço por todo carinho, confiança e
paciência. Parafraseando Dr. Wilson: “Gratidão é um bem que não prescreve”.
Por fim, a nossa ciência é feita por pessoas e para pessoas. São elas que fazem
a profissão, e não o contrário. Ela ainda é limitada, é feita de perguntas, mas o amor
pelo que fazemos e ao bem estar de nossos pacientes é o que nos alimenta para
continuarmos em buscas de novas perguntas... para novos desafios e novas
respostas!!!
João Danyell Dantas da Silva
“Se eu falasse as línguas dos homens e as dos anjos,(...),
se conhecesse todos os mistérios e toda a ciência,(...), mas não tivesse amor, eu nada seria.”
1a Carta aos Coríntios 13, 1-2.
RESUMO
Introdução: A cardiopatia chagásica crônica (CCC) é a forma clínica mais frequente
da Doença de Chagas, evoluindo geralmente para insuficiência cardíaca com
cardiomegalia. Objetivos: analisar as repercussões da cardiomegalia sobre a
função pulmonar em indivíduos adultos com CCC e o efeito de carga inspiratória
sobre esta função. Métodos: estudo transversal, 22 indivíduos CCC, subdivididos
com base no índice cardiotorácico (ICT) e na fração de ejeção ventrículo esquerdo
(FEVE): grupo CCC+ (ICT>0.50 e FEVE<45%) e CCC- (ICT<0.50 e FEVE>45%).
Foram analisadas as variações de volume na caixa torácica pela pletismografia opto
eletrônica, a função pulmonar, a pressão inspiratória máxima (PImáx) e a tolerância
ao exercício respiratório à 30% da PImáx. Foram usados os testes t student, o Qui-
quadrado, o coeficiente de correlação de Pearson (p<5%). Resultados: No grupo
CCC+, foi observado um menor valor do volume expiratório forçado no 1º seg e
capacidade vital forçada. Quanto à distribuição regional: 1) houve ativação
predominante do compartimento abdominal (Ab), tanto na respiração basal como na
carga inspiratória; 2) a presença de cardiomegalia levou a um aumento do volume
corrente (VC) e tempo inspiratório (Ti) quando submetidos à carga; e 3) sob carga, o
grupo CCC+ apresentou menor volume expiratório final na caixa torácica abdominal
(Cta), maior freqüência respiratória (FR) e volume minuto (VM). Conclusão: A
cardiomegalia modificou o padrão de distribuição compartimental de volume na caixa
torácica, especialmente na carga inspiratória: aumento na FR, do tempo inspiratório,
VC e VM no grupo CCC+, como também menor ativação de Cta, com diminuição do
volume expiratório final neste compartimento.
Palavras-chave: cardiomegalia, insuficiência cardíaca, tolerância ao exercício,
Doença de Chagas.
ABSTRACT
Introduction: Chronic chagasic cardiomyopathy (CCC) is the most frequent
clinical form of Chagas Disease, often progressing to heart failure with cardiomegaly.
Objectives: analyze the impact of cardiomegaly on measures of lung function in
adults with CCC and the effect of inspiratoryload on that function. Methods: cross-
sectional study, 22 individuals divided based on the cardiothoracic index (CTI) and
ejection fraction of left ventricle (EF): group CCC + (CTI> 0.50 and EF<45%) and
CCC- (ICT <0.50 and EF>45%). We analyzed the variations of volume in the chest
wall by the opto-electronic plethysmography, as well as lung function, maximal
inspiratory pressure (MIP) and respiratory exercise tolerance to 30% of MIP. We
used the Student t test, Chi-square and for relationship between variables it was
adopted Pearson's correlation (p<5%). Results: In CCC + group, there was a lower
value of forced expiratory volume in 1 sec and forced vital capacity. By regional
distribution: 1) the activation occurred predominantly abdominal compartment (AB),
both in basal respiration and inspiratory load, 2) the presence of cardiomegaly led to
an increase in tidal volume (TV) and inspiratory time (Ti) when under inspiratory load,
and 3) comparing the responses for the same load, CCC + group had lower end-
expiratory volume in the rib cage abdominal (Rca), higher respiratory rate (RR) and
minute volume (MV). Conclusion: cardiomegaly changed the pattern of distribution
of compartment volume in the chest, especially under inspiratoryload: an increase in
RR, Ti, TV and VM , as well as decreased activation of Rca, with decreased end-
expiratory volume in this compartment.
Keywords: cardiomegaly, heart failure, exercise tolerance, Chagas Disease.
SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Capítulo 1......................................................................................................................12
1-Introdução
1.1- Epidemiologia.........................................................................................12
1.2- A Cardiopatia Chagásica Crônica...........................................................13
1.3- A Insuficiência Cardíaca na CCC...........................................................14
1.4- A Cardiomegalia na CCC........................................................................14
1.5- Avaliação da Capacidade Funcional na CCC.........................................16
1.6- Repercussões da Cardiomegalia sobre a Função Pulmonar..................17
2- Objetivos
2.1- Geral........................................................................................................17
2.2- Específicos..............................................................................................18
Capítulo 2 – Métodos...................................................................................................19
Capítulo 3 – Referências Bibliográficas.....................................................................28
Capítulo 4 – Resultados..............................................................................................32
4.1- Artigo ...................................................................................................32
Capítulo 5 – Considerações Finais.............................................................................59
Apêndice.............................................................................................................61
Anexos................................................................................................................78
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Fluxograma do processo de triagem dos voluntários para a
pesquisa.....................................................................................................................21
Figura 2 - Fluxograma da avaliação da mecânica respiratória através da
Pletismografia Optoeletrônica (POE)
...................................................................................................................................23
Figura 3 - Fluxograma dos instrumentos usados para a pesquisa
...................................................................................................................................26
Figura 4 - Fluxograma dos procedimentos usados para a pesquisa
...................................................................................................................................26
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
Ab : Abdominal
CCC+ : Cardiopatia Chagásica Crônica, grupo com cardiomegalia
CCC- : Cardiopatia Chagásica Crônica, grupo sem cardiomegalia
CI : Capacidade Inspiratória
Cm : Centímetros
CmH2O : Centímetros de Água
CO2 : Dióxido de Carbono
CRF : Capacidade Residual Funcional
Cta : Caixa Torácica Abdominal
Ctp : Caixa Torácica Pulmonar
CV : Capacidade Vital
CVF : Capacidade Vital Forçada
DC : Doença de Chagas
FC : Frequência Cardíaca
FEVE : Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo
FR : Frequência Respiratória
GC : Grupo Controle
IC: Insuficiência Cardíaca
ICC: Insuficiência Cardíaca Congestiva
ICT : Índice Cardiotorácico
IMC : Índice de Massa Corpórea
Kg : Kilograma
O2 : Oxigênio
OMS : Organização Mundial de Saúde
PAS : Pressão Arterial Siatólica
PImáx : Pressão Inspiratória Máxima
PI%prev : Pressão Inspiratória por Pecentual Previsto
Pta : Parede Toracoabdominal
POE : Pletismografia Opticoeletrônica
QV: Qualidade de Vida
SpO2 : Saturação Periférica de Oxigênio
TC6M : Teste da Caminhada de Seis Minutos
TMI : Treinamento Muscular Inspiratório
Ti : Tempo Inspiratório
VC : Volume Corrente
VEF1 : Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo
VEF1/ CVF : Relação do Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo pela Capacidade
Vital Forçada
VM : Volume Minuto
12
CAPÍTULO 1
1) INTRODUÇÃO
1.1) Epidemiologia
A Doença de Chagas (DC) é uma parasitose causada pelo protozoário
Trypanosoma cruzi. Foi descoberta pelo pesquisador brasileiro Carlos Justiniano
Ribeiro Chagas em 1909. Ela é endêmica nas Américas, desde o México central ao
sul do Chile e Argentina, incluindo o Brasil (OLIVEIRA-MARQUES et al., 2005). O
vetor e principal meio de transmissão da doença é o triatomíneo, popularmente
chamado "barbeiro", inseto hematófago estrito. A transmissão também pode
veicular-se de homem a homem através de transfusão de sangue, por via
placentária, por transplantes de órgãos, por acidentes em laboratório e por outras
vias excepcionais, como a oral (SILVEIRA; VINHAES, 1998).
De acordo com a Organização Mundial da Saúde, a DC permanece um grave
problema de saúde pública na América Latina: estima-se entre 18 a 20 milhões o
número de infectados, dos quais cinco milhões no Brasil (WHO,1991). Cerca de 30%
destes evoluem para cardiomiopatia chagásica crônica, forma clínica mais freqüente
e de maior morbimortalidade. Nesta cardiopatia o grau de deterioração do miocárdio
é variável, e uma parcela significativa dos pacientes pode evoluir para insuficiência
cardíaca (XAVIER; SOUSA; HASSLOCHER-MORENO, 2005).
Ao completar cem anos de sua descoberta por Carlos Chagas, a doença
permanece como uma das importantes causa de morte no Brasil. No estado de
Pernambuco, onde é considerada endêmica, pouco se sabe sobre o perfil da
população que vem a óbito por esta doença nos últimos anos. Segundo dados do
DATASUS (2009), a partir de dados dos óbitos (sexo, idade e mesorregião) por DC,
registrados no Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) da Secretaria
Estadual de Saúde de Pernambuco, ocorreram 738 óbitos no Estado (média
123/ano) no período de 2001 a 2006. A maioria ocorreu em indivíduos acima de 60
anos (61,2%), seguido da faixa etária de 40 a 60 anos (31,7%). Registra-se uma
13
freqüência de óbitos na população masculina (61,1%) maior em relação à feminina
(31,9%).
Em estudo recente de Vasconcelos et al. (2009), visando conhecer as
características clínicas e epidemiológicas de portadores da DC crônica, com
acometimento digestivo, foram estudados pacientes atendidos no Ambulatório de
Doença de Chagas do Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC-PE), no período
de abril de 2005 a maio de 2009. Neste período, dos 284 pacientes atendidos nesta
instituição de referência, 35 pacientes apresentaram acometimento digestivo, sendo
31,5% (11/35) com a forma digestiva e 68,5% (24/35) com a forma mista. Não houve
predominância entre os gêneros masculino e feminino. A idade dos indivíduos variou
entre 42 e 70 anos, com média de 53 + 8. Todos os indivíduos são naturais de área
rural (Zona da Mata e Agreste) de Pernambuco.
1.2) A Cardiopatia Chagásica Crônica
A Cardiopatia Chagásica Crônica (CCC), englobando a miocardiopatia
chagásica, arritmias cardíacas e tromboembolismo (pulmonar e/ou sistêmico), é a
principal responsável pela morbimortalidade da Doença de Chagas, com grande
impacto social e médico-trabalhista. Apesar da enorme importância clínico-
epidemiológica da CCC, em nosso meio, as definições de conduta clínica referentes
ao cuidado desse paciente são, habitualmente, derivadas da transposição de
conhecimentos adquiridos em outras cardiopatias para a cardiopatia chagásica
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
Segundo Rossi (1999), a miocardiopatia chagásica crônica é a forma mais
grave da doença e se desenvolve entre 10% a 20% dos pacientes infectados pelo
Tripanosoma cruzi, ao passo que Xavier, Souza e Hasslocher-Moreno (2005)
afirmam uma prevalência de 30%. Estes dois estudos mostram que a prevalência
ainda é elevada em nosso meio, sendo causa freqüente de internação hospitalar e
também responsável por grande contingente dos pacientes indicados para
transplante cardíaco.
O envolvimento cardíaco é caracterizado por dilatação biventricular,
adelgaçamento das paredes, aneurisma apical, presente em 50% dos casos, áreas
de endocardite mural e trombos cavitários (ROSSI, 1999). Após um período
indeterminado da doença, o paciente chagásico poderá apresentar sintomas de
14
insuficiência cardíaca, episódios de síncope, alterações eletrocardiográficas e
alterações de contratilidade, de graus variáveis e com potencial evolutivo (ROSSI;
RAMOS, 1996).
1.3) A Insuficiência Cardíaca na CCC
Segundo publicação da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2002), as
cardiomiopatias podem ser definidas como doenças do miocárdio associadas à
disfunção cardíaca e classificam-se em: dilatada, hipertrófica, restritiva,
arritmogênica do ventrículo direito, inclassificada e específica. A insuficiência
cardíaca (IC) é uma síndrome clínica de alta incidência e mau prognóstico,
caracterizada por fadiga, dispnéia e grande limitação para os esforços físicos e
atividades de vida diária (AVD).
A insuficiência cardíaca de etiologia chagásica é usualmente biventricular. No
entanto, as manifestações de insuficiência cardíaca direita (turgência jugular, edema
periférico, ascite e hepatomegalia) são frequentemente mais pronunciadas do que a
falência cardíaca esquerda com presença de congestão pulmonar (ortopnéia.
dispnéia paroxística noturna e estertores pulmonares). A fadiga também é um
sintoma comum ao exame físico (MARIM-NETO; SIMÕES; SARABANDA, 1999). A
presença de congestão pulmonar pode também indicar comorbidades associadas
como hipertensão arterial, doença coronariana ou hipervolemia severa por
insuficiência renal (DAVILA et al., 2002).
Em 2005, Xavier, Souza e Hasslocher-Moreno propuseram a aplicação da
nova classificação da IC do American College of Cardiology/American Heart
Association (ACC/AHA) na cardiopatia chagásica crônica (CCC). Os pacientes que
apresentavam eletrocardiograma (ECG) normal, na admissão ao estudo, foram
excluídos da classificação devido à ausência de casos de IC neste grupo durante
todo o período de seguimento (10 anos). Nos 538 pacientes restantes, a
classificação foi aplicada da seguinte forma: estágio A = ECG alterado e
ecocardiograma (ECO) normal (n=264); estágio B = ECO alterado, sem sinais de IC
(n=199); estágio C = IC presente, compensada (n=52); e estágio D = IC avançada
(n=23).
A incidência cumulativa de IC durante o período de seguimento, nos
pacientes incluídos no estágio A foi de 0,8%, e no estágio B foi de 22%. No mesmo
15
ano de 2005, o Ministério da Saúde divulgou esta nova classificação adaptada para
o estadiamento do comprometimento miocárdico na CCC. A tabela 1 demonstra a
classificação recomendada pelo Consenso Brasileiro em Doença de Chagas (2005).
Tabela 1: Estadiamento do comprometimento miocárdico na cardiopatia
chagásica crônica.
Fonte: Consenso Brasileiro em Doença de Chagas (2005).
1.4) A Cardiomegalia na CCC
De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2006), a cardiomegalia
pode ser definida como o aumento do coração, geralmente indicado por um índice
cardiotorácico acima de 0,50, avaliado por radiografia de tórax em incidências
póstero-anterior (PA) e lateral. Ela pode ser observada em pacientes com
insuficiência cardíaca (IC) ou formas graves de cardiomiopatias, como na
cardiomiopatia dilatada ou na cardiopatia chagásica crônica (MATTOS, 2005).
Enquanto a epidemiologia da insuficiência cardíaca está bem documentada na
literatura, a prevalência da cardiomegalia na IC ainda não está bem estabelecida na
literatura (KANNEL, 2000).
Na CCC, o achado radiográfico mais freqüente é a marcante cardiomegalia,
com moderada congestão pulmonar, podendo também estar ausente esta congestão
dependendo do nível de comprometimento do ventrículo esquerdo (MARIM-NETO;
SIMÕES; SARABANDA, 1999).
Em estudo de Oliveira-Marques et al.(2005), foram avaliados 163 candidatos
a doador com sangue infectados por Trypanosoma cruzi, atendidos no período de
agosto de 1996 a novembro de 1997 no ambulatório de Doença de Chagas do
Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Londrina (PR). Os critérios de
triagem para a forma cardíaca da doença foram: a presença de alterações
16
eletrocardiográficas (ECG) típicas e/ou cardiomegalia na radiografia de tórax. A
cardiomegalia esteve presente em 62 pacientes (38%) dos pacientes classificados
como positivos para CCC.
Este dado está de acordo com pesquisa anterior de Coura Júnior et al.(1985)
que conduziu estudo caso-controle com seguimento de 10 anos (1974-1984), no
Brasil, com 264 pares de sujeitos, dos quais 110 foram reavaliados ao final do
período. A incidência de doença cardíaca chagásica foi de 38,3% no período de 10
anos, diagnosticada pelo desenvolvimento de sintomas, ECG e/ou cardiomegalia,
em sujeitos previamente saudáveis, mas sorologicamente positivos.
A presença de cardiomegalia e de disfunção ventricular significativas implicam
incapacidade laborativa para atividades que requeiram esforço físico, como também
em invalidez, quando da impossibilidade de reabilitação profissional. Desta forma, a
CCC constitui importante causa de incapacidade laborativa em nosso meio. De
modo geral, quanto pior a fração de ejeção e maior o diâmetro ventricular, pior o
prognóstico e maior o grau de incapacidade laborativa (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2005).
As manifestações pulmonares da ICC, seja esta causada pela Doença de
Chagas ou por outros fatores etiológicos, são advindas principalmente pela
insuficiência do coração esquerdo ou a chamada síndrome congestiva (GEHLBACH;
GEPPERT, 2004). Esta disfunção pulmonar está diretamente relacionada com a
gravidade da ICC.
Apesar de ainda não estar clara a relação de causalidade, alguns estudos
levantados em revisão sistemática (SILVA et al., 2011, in press), em apêndice, têm
demonstrado uma relação entre aumento progressivo do tamanho do coração com
alterações na função pulmonar em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva
(ICC) crônica (HOSENPUD et al., 1990; ENRIGHT et al.,1995; ULRIK et al.,1999;
OLSON et al.,2007).
1.5) Avaliação da Capacidade Funcional na CCC
Silva et al. (1999) afirmam que o teste de caminhada de seis minutos (TC6M)
apresenta-se como uma opção de baixo custo, segura e bem tolerada de
investigação da capacidade funcional nos indivíduos com insuficiência cardíaca
congestiva (ICC). Ele é capaz de fornecer grande leque de informações
17
prognósticas, para planejamento terapêutico e como avaliação em programas de
reabilitação. Sousa et al. (2008) investigaram a utilidade do TC6M em pacientes com
DC. Concluíram afirmando que a capacidade funcional submáxima dos pacientes
CCC está relacionada à severidade da cardiopatia, com conseqüência sobre as
atividades de vida diária, diretamente relacionada à distância percorrida e sugeriram
o TC6M como um instrumento útil para a avaliação do estado clínico destes
pacientes.
1.6) Repercussões da ICC e Cardiomegalia sobre a Função Pulmonar
Alguns estudos têm demonstrado uma relação entre aumento progressivo do
tamanho do coração com alterações na função pulmonar em pacientes com ICC
crônica (HOSENPUD et al, 1990; ENRIGHT et al.,1995; ULRIK et al.,1999; OLSON
et al.,2007). Entretanto, as causas para as alterações na função pulmonar
permanecem ainda obscuras, sugerindo que as alterações no sistema pulmonar são
consequências do processo crônico da insuficiência cardíaca e do aumento
progressivo do tamanho e da área cardíaca, no interior de uma cavidade torácica
fechada (LITTLE, GEORGE, 1983; FAGGIANO et al., 1993; PURI et al., 1995). A
relação entre a cardiomegalia e a funcionalidade e mecânica do sistema respiratório
no paciente com Doença de Chagas também permanece ainda obscura.
2) OBJETIVOS
2.1) Objetivo Geral
Avaliar as repercussões da cardiomegalia sobre parâmetros da função
pulmonar e distribuição regional da ventilação na caixa torácica, em indivíduos
adultos com cardiopatia chagásica crônica.
18
2.2) Objetivos Específicos
Avaliar os valores das variáveis espirométricas: volume espiratório forçado no
1º segundo (VEF1%), capacidade vital forçada (CVF%), VEF1/ CVF% e volume
corrente (VC);
Avaliar a força muscular inspiratória (PImáx) e percentual prevista (PI%prev);
Avaliar o nível de atividade física, qualidade de vida e capacidade funcional
destes indivíduos;
Avaliar o padrão de distribuição da ventilação pulmonar na caixa torácica
durante respiração basal (repouso);
Comparar a variação dos valores basais de VC, volume minuto (VM) e volume
expiratório final nos compartimentos: caixa torácica pulmonar (Ctp), caixa
torácica abdominal (Cta) e abdominal (Ab) após teste incremental com carga
inspiratória;
Comparar variáveis relacionadas ao controle respiratório, antes e após teste
incremental: frequência respiratória (FR), VM e tempo inspiratório (Ti);
Correlacionar a força muscular inspiratória com capacidade funcional entre os
grupos;
Correlacionar a força muscular inpiratória com distribuição regional da
ventilação entre os grupos.
19
CAPÍTULO 2 – MÉTODOS
2.1 Desenho e Local do Estudo
Esta pesquisa caracteriza-se como um estudo transversal, no qual
participaram indivíduos adultos portadores de cardiopatia chagásica crônica, de
ambos os gêneros, provenientes de duas instituições de referência no atendimento
cardiológico pelo Sistema Único de Saúde (SUS) em Pernambuco: Hospital
Universitário Oswaldo Cruz (HUOC) da Universidade de Pernambuco (Recife-PE).
Estes pacientes foram selecionados a partir dos prontuários do Ambulatório de
Chagas/ICC (HUOC) para o Laboratório de Fisioterapia Cardiopulmonar do
Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco.
2.2 Casuística
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital
Agamenon Magalhães (ANEXO A), bem como também foi submetido à apreciação
do CEP do HUOC. Todos os pacientes inicialmente foram informados sobre os
procedimentos do estudo e somente participaram das atividades após
esclarecimento e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), o
qual obedeceu criteriosamente à resolução 196/96 do CNS, sob protocolo de nº 440
e Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) nº 0119.0.236.106-09.
O cálculo amostral foi realizado com base nos dados da literatura
(VASCONCELOS et al., 2009; SOUSA et al., 2008; XAVIER; SOUSA;
HASSLOCHER-MORENO, 2005; ROSSI, 1999) e num estudo piloto realizado
durante a execução do projeto de pesquisa, adotando 95% de confiança. Foi
adotada a seguinte fórmula para o cálculoa amostral: N=[(T x DP)/Erro máximo
permitido]², onde: T = 1,96 para uma confiança de 95%; DP = maior desvio padrão
das variáveis e Erro máximo permitido = 10 a 20% do valor da média. Quando
tipos de variáveis diferentes e unidades diferentes, foi utilizado o maior desvio
padrão das variáveis de cada tipo e o calculo que produziu maior “N” foi utilizado.
20
Foram selecionados 95 prontuários com as características de interesse ao
estudo, destes, 39 pacientes preencheram os critérios de seleção para o estudo e
aceitaram participar voluntariamente do mesmo, com uma perda amostral de 17
sujeitos. Desta forma, 73 pacientes foram excluídos, conforme descrito no
fluxograma (figura 1).
A amostra foi constituída de 22 indivíduos de ambos os gêneros, com idade
de 21 a 65 anos, portadores de cardiopatia chagásica crônica. Após a
assinatura/digital do TCLE, os pacientes foram submetidos à entrevista inicial
realizada pelo próprio pesquisador, com a aplicação dos seguintes instrumentos: (a)
Questionário de qualidade de vida: Minnesota Living With Heart Failure
Questionnaire (ANEXO B); e (b) Questionário Internacional de Atividade Física
(ANEXO C), este último como forma de conhecer o nível de atividade física dos
indivíduos participantes.
2.3 Critérios de Inclusão e Exclusão
Como critérios de inclusão, foram aceitos indivíduos adultos na faixa etária
entre 21 e 65 anos, de ambos os gêneros, diagnosticados com cardiomiopatia
chagásica crônica, com déficit leve (>45%), moderado (entre 30 a 44%) ou
importante (<30%) na fração de ejeção do ventrículo esquerdo, conforme laudo do
ecocardiograma, e classificação funcional de NYHA I a III (AHA, 2009) ou
estadiamento B e C de acordo com o Consenso Brasileiro em Doença de Chagas
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).
Como critérios de exclusão: apresentar IC descompensada; classe funcional
IV ou estadiamento equivalente “D” para CCC (ecocardiograma alterado e IC
refratária ao tratamento); marca-passo de freqüência fixa; cardimiopatia hipertrófica
ou restritiva; apresentar doença pulmonar ativa (DPOC e infecções pulmonares) ou
obesidade (IMC > 30 kg/m2); hipertensão arterial ou diabetes não controladas;
insuficiência hepática ou renal com proteinúria; isquemia induzida por exercício;
como também abandonar a pesquisa durante o andamento da coleta de dados. Em
síntese, segue-se na figura 1 o fluxograma de triagem da pesquisa.
21
Figura 1 - Fluxograma do processo de triagem dos voluntários para a
pesquisa.
Prontuários triados por
critérios de inclusão
(n=95)
Excluídos (Total=56)
Obesidade (IMC>30kg/m2)
Idade > 65 anos
Doenças respiratórias
Classe funcional IV
Exames desatualizados
Outros (prontuários repetidos, telefones
desatualizados)
Incluídos no
Estudo
(n= 22)
Perda Amostral (Total=17)
Recusa em participar (11)
Inabilidade em realizar as avaliações (2)
Falha na reconstrução de modelo 3D (4)
Elegibilidade:
levantamento prontuários
potenciais
(n=284)
Elegíveis
(n=39)
22
2.4 Instrumentos e Procedimentos
Avaliação Diagnóstica
Depois do esclarecimento do método e preenchimento do TCLE, os
indivíduos foram convidados a participar do estudo. A avaliação foi iniciada por
medidas antropométricas, testes de força muscular respiratória, com
monovacuômetro digital (Globalmed® modelo MD-300, Brasil) para registro das
Pressões Inspiratórias (PImáx) seguindo o protocolo de Neder et al. (1999); e provas
de função pulmonar com espirômetro digital (Micro Medical® modelo Microloop MK8,
Inglaterra), seguindo o protocolo e fórmulas de Pereira, Sato e Rodrigues (2007). Os
seguintes dados serviram para caracterizar a homogeneidade da amostra: a) índice
de massa corporal; b) gênero; e c) idade. Foram monitorados tanto a pressão arterial
por esfigmomanômetro (Tycos®, Brasil) e estetoscópio (Rapaport®, Brasil) - antes e
após o protocolo de avaliação, em posição sentada - como também a saturação
periférica de oxigênio (SpO2), por oxímetro portátil de pulso (Nonin Onyx® modelo
9500, USA) e frequência cardíaca (FC), como instrumentos adicionais de segurança
durante o testes de carga inspiratória e de caminhada de 6 min., sendo ambos
calibrados previamente. Para mensurar o peso e a altura, foi utilizada balança digital
com antropômetro (Welmy® modelo W300, Brasil) com capacidade para 300
kilogramas (Kg), precisão de 50 gramas (g) e antropômetro com limite de 2 metros
(m). Todos estes dados foram registrados na ficha de avaliação (ANEXO D).
Avaliação da mecânica respiratória através da Pletismografia
Optoeletrônica (POE):
Foi utilizado um pletismógrafo optoeletrônico (POE), da BTS Bioengineering
(Itália). Inicialmente, foram realizados ajustes da posição das câmeras de captação
infravermelha e o procedimento de calibração das mesmas para informar ao sistema
sobre a posição dos eixos tridimensionais (X, Y e Z), assim como determinar a área
de trabalho na qual a parede torácica do indivíduo irá ocupar durante a coleta. Para
isso, foi utilizada uma ferramenta de calibração que contém três eixos com
marcadores refletivos acoplados. Nesta fase, não era necessária a participação do
indivíduo avaliado. As coletas foram realizadas na posição sentada, após o
23
examinador ter posicionado 89 marcadores anterior e posteriormente no tronco, das
clavículas às espinhas ilíacas ântero-superiores, ao longo de linhas horizontais e
verticais pré-definidas. Em seguida, realizou-se a aquisição dos dados, sendo o
tempo máximo de coleta permitido pelo software para filmagem em tempo real de 20
minutos. Os indivíduos foram avaliados em repouso e durante a realização dos
testes com carga inspirtória (ALIVERTI; PEDOTTI, 2003). Após a captação de
imagens foi possível gerar uma imagem em três dimensões (3D), subdividindo a
caixa torácoabdominal em três seguimentos: caixa torácica pulmonar (Ctp), caixa
torácica abdominal (Cta) e abdominal (Ab), conforme ilustrado na figura 2. Para
análise do cálculo de volumes foi utilizado o programa DiaMov Applicazione MFC
(Itália).
MÉTODOS
Avaliação da mecânica respiratória - POE
Coordenadas dos marcadores
Triangulação dos pontos
Formação imagem 3D
Teorema de Gauss (∑Vt)
Cálculo do Volume (Diamov)
(Aliverti, Pedotti, 2003)
C
t
p
Cta
Ab
Figura 2 - Fluxograma da avaliação da mecânica respitarória
Avaliação por teste incremental com carga inspiratória:
O protocolo foi realizado com o paciente mantendo a posição sentada, sem
apoio das costas, para não prejudicar a visualização dos marcadores no dorso do
paciente pelas câmeras infra-vermelho, bem como monitoramento contínuo da SpO2
e FC. Um Threshold® para TMI (Respironics®, Health Scan Products Inc., Cedar
24
Grove, EUA) foi acoplado em um pedestal na altura da boca, o (a) voluntário (a)
usou um clipe nasal durante a prova e apoiou as mãos sobre os joelhos.
Antes de iniciar o protocolo, registramos a ventilação basal do paciente
respirando tranquilamente por um minuto. O procedimento teve como referência o
protocolo de Dornelas de Andrade et al. (2005), cuja sequência iniciou com um
minuto de respiração pelo Threshold® sem carga, ou seja, sem o aparato da mola e
a membrana plástica: fase nomeada “respiração sem carga”, que serviu para
normalização dos dados para a fase seguinte do protocolo, como também para
adaptação do indivíduo ao dispositivo. A próxima fase teve duração de três minutos,
quando o paciente realizou o exercício com a carga de 30% da PImáx. Nas três
situações foi permitido ao paciente escolher seu próprio padrão ventilatório a partir
da orientação verbal para que “respirasse forte o suficiente para o ar entrar.
Avaliação da capacidade funcional submáxima:
Foi utilizado o teste de caminhada de 6 minutos (TC6M). Seguindo o
protocolo publicado pela American Thoracic Society (ATS) em 2002. Os testes foram
realizados no corredor interno, coberto, longo com 30 metros, com marcação a cada
metro, ao lado do Laboratório de Fisioterapia Cardiopulmonar, com suporte portátil
de oxigênio, como item adicional de segurança.
Inicialmente os voluntários foram instruídos a caminhar, pela maior distância
possível, no intervalo de tempo de 6 minutos através do circuito de caminhada. De
acordo com o protocolo, os voluntários foram alertados de que poderão parar ou
diminuir a velocidade a qualquer momento. Como preconizado pelo protocolo (ATS,
2002), antes da caminhada foram avaliados os parâmetros de repouso da Pressão
Arterial (PA), da Freqüência Cardíaca (FC), Saturação de Oxigênio, da Freqüência
Respiratória (FR) e nível de percepção de esforço (escala de Borg).
Durante a caminhada foram dados aos voluntários estímulos verbais com
intervalos de um minuto, os quais foram sugeridos pelo protocolo supracitado.
1. “Você está indo bem, faltam 5 minutos para terminar.”
2. “Mantenha um bom trabalho, faltam 4 minutos para terminar o teste.”
3. “Você está indo bem, esta na metade do teste.”
4. “Mantenha um bom trabalho, faltam somente 2 minutos para terminar.”
5. “Você está indo bem, falta só um minuto pra terminar o teste.”
25
Imediatamente ao final do teste foram reavaliados a FC, FR, PA, SpO2 e o
esforço subjetivo por escala de Borg, na qual o paciente indicou a intensidade que
havia realizado.
Questionário de qualidade de vida:
O questionário de Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (LHFQ),
idealizado por Rector et al.(1987) e validado no Brasil por Carvalho et al.(2009), foi
utilizado no presente estudo para avaliar o nível de qualidade de vida em um
contexto mais amplo das atividades diárias destes pacientes (ANEXO B). Para cada
questão pode ser atribuído um valor de 0 (zero) a 5 (cinco), sendo o maior escore
indicativo de pior qualidade de vida. O escore total foi obtido por meio da soma dos
21 itens, com intervalo possível de 0 a 105 (CARVALHO et al., 2009).
Questionário internacional de atividade física:
Foi empregado, questionário validado no Brasil para população idosa, do
original International Physical Activity Questionnaire (IPAQ), em sua versão 8 – curta
(MATSUDO et al, 2001).
Empregou-se este para avaliar o nível de atividade habitual reportado. Depois
de respondido o instrumento (ANEXO C), os voluntários foram classificados em
quatro categorias: sedentários, irregularmente ativos, ativos ou muito ativos. As
atividades foram computadas independentemente do contexto, mas somente foram
válidas atividades com duração igual ou superior a 10 minutos. O IPAQ foi aplicado
em forma de entrevista, por três examinadores devidamente treinados.
Toda a instrumentação adotada está sintetizada na figura 3.
Todos os procedimentos empregados estão sintetizados na figura 4.
26
Avaliação
Prova F(x) Pulm Antroprometria
MÉTODOS
Instrumentos
Esc
ala
v
isu
al
Bo
rg
Avaliação
Clínica
Pletimosg. Opt. Elet -POE (BTS Bioengineering)
Balança
(Welmy W300)
Questionários: Minnesota (QV) + IPAQ (nível ativ.física)
TC6M
Distribuição compartimental
IMC
Figura 3 - Fluxograma dos instrumentos utilizados para a pesquisa.
Legenda: F(x) Pulm: função pulmonar; TC6M: Teste da caminhada de 6 minutos; POE: Pletismografia
optoeletrônica; IMC:Índice de massa corpórea; QV: qualidade de vida; IPAQ: Questionário
internacional de atividade física.
J
a
n
e
l
a
2
0
s
e
m
Análise estatística (SPSS 15.0), com nível de significância de 5%; Teste Kolmogorov-Smirnov para normalidade; Teste T para amostras indep e pareadas; Teste Qui-quadrado p/ gênero.
Avaliação
Av. variáveis ventilatórias+
Teste incremental insp
Avaliação triagem+QV+
Nível Ativ Fís+CF submáx
Teste 0, 30 %
da PImáx
Oximetria+FC
Contínua
Sinais vitais+
Espirometria+
Monovacuom.
Questionários+
TC6M+Borg
15 CCC+ vs 7 CCC -
89 marcadores para infra-verm POE
Filmagem por 1 min + 2 etapas/3 min
MÉTODOS E CASUÍSTICA
CCC- = FEVE>45% e ICT<0,50CCC+ = FEVE<45% e ICT>0,50
MÉTODOSProcedimentos
Figura 4 - Fluxograma dos procedimentos utilizados para a pesquisa.
Legenda: CCC+: Cardiopatia Chagásica Crônica, grupo com cardiomegalia; CCC-: Cardiopatia
Chagásica Crônica, grupo sem cardiomegalia; FEVE: Fração de ejeção do ventrículo esquerdo; ICT:
27
Índice cardiotorácico; QV: Qualidade de vida; CF: Capacidade funcional; FC: Frequência cardíaca;
TC6M: Teste da caminhada de 6 minutos; POE: Pletismografia optoeletrônica
2.5 Análise Estatística
Foi utilizado o programa SPSS 15.0 (SPSS Inc.) para realizar tanto a análise
descritiva quanto a inferencial. Variáveis contínuas foram expressas em média e
desvio-padrão. Para avaliar normalidade da distribuição dos dados, utilizou-se o
teste de Kolmogorov-Smirnov.
Foi usado o teste t student para amostras independentes e para amostras
pareadas. No caso de variável de classificação (gênero) foi usado o teste Qui-
quadrado. No estudo da relação entre variáveis foi adotado o coeficiente de
correlação de Pearson e ajustado um modelo de regressão linear. Em todos os
casos foi adotado nível de significância de 5%.
28
CAPÍTULO 3 : REFERÊNCIAS
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32
CAPÍTULO 4: RESULTADOS
4.1: ARTIGO 1 - A SER SUBMETIDO AO PERIÓDICO: Arquivos
Brasileiros de Cardiologia/ISSN: 0066-782X
REPERCUSSÕES DA CARDIOMEGALIA NO VOLUME COMPARTIMENTAL
NA CAIXA TORÁCICA DE INDIVÍDUOS COM CARDIOPATIA CHAGÁSICA
SUBMETIDOS À CARGA INSPIRATÓRIA.
João Danyell Dantas da Silva1, Daniela Cunha Brandão
1, Jasiel Frutuoso Nascimento
Junior1, Larissa de Andrade Carvalho
1, Georges Willeneuwe de Sousa Oliveira
2, Wilson
Oliveira Jr3, Raquel R. Britto
4, Armèle Dornelas de Andrade
1
1 Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife
(PE), Brasil
2 Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte
(UFRN), Natal (RN), Brasil
3 Procape/Universidade de Pernambuco (UPE), Recife (PE), Brasil
4 Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais (UFPE), Belo
Horizonte (MG), Brasil
33
RESUMO
Fundamento: A cardiopatia chagásica crônica (CCC) é a forma clínica mais frequente
da Doença de Chagas, evoluindo geralmente para insuficiência cardíaca com cardiomegalia.
Objetivos: analisar as repercussões da cardiomegalia sobre a função pulmonar em indivíduos
adultos com CCC e o efeito de carga inspiratória sobre esta função. Métodos: estudo
transversal, 22 indivíduos CCC, subdivididos com base no índice cardiotorácico (ICT) e na
fração de ejeção ventrículo esquerdo (FEVE): grupo CCC+ (ICT>0.50 e FEVE<45%) e CCC-
(ICT<0.50 e FEVE>45%). Foram analisadas as variações de volume na caixa torácica pela
pletismografia opto eletrônica, a função pulmonar, a pressão inspiratória máxima (PImáx) e a
tolerância ao exercício respiratório à 30% da PImáx. Foram usados os testes t student, o Qui-
quadrado, o coeficiente de correlação de Pearson (p<5%). Resultados: No grupo CCC+, foi
observado um menor valor do volume expiratório forçado no 1º seg e capacidade vital
forçada. Quanto à distribuição regional: 1) houve ativação predominante do compartimento
abdominal (Ab), tanto na respiração basal como na carga inspiratória; 2) a presença de
cardiomegalia levou a um aumento do volume corrente (VC) e tempo inspiratório (Ti) quando
submetidos à carga; e 3) sob carga, o grupo CCC+ apresentou menor volume expiratório final
na caixa torácica abdominal (Cta), maior freqüência respiratória (FR) e volume minuto (VM).
Conclusão: A cardiomegalia modificou o padrão de distribuição compartimental de volume
na caixa torácica , especialmente na carga inspiratória: aumento na FR, do tempo inspiratório,
VC e VM no grupo CCC+, como também menor ativação de Cta, com diminuição do volume
expiratório final neste compartimento.
Palavras-chave: cardiomegalia, insuficiência cardíaca, tolerância ao exercício, Doença
de Chagas.
34
ABSTRACT
Background: Chronic chagasic cardiomyopathy (CCC) is the most frequent clinical
form of Chagas Disease, often progressing to heart failure with cardiomegaly. Objectives:
analyze the impact of cardiomegaly on measures of lung function in adults with CCC and
the effect of inspiratoryload on that function. Methods: cross-sectional study, 22 individuals
divided based on the cardiothoracic index (CTI) and ejection fraction of left ventricle (EF):
group CCC + (CTI> 0.50 and EF<45%) and CCC- (ICT <0.50 and EF>45%). We analyzed
the variations of volume in the chest wall by the opto-electronic plethysmography, as well
as lung function, maximal inspiratory pressure (MIP) and respiratory exercise
tolerance to 30% of MIP. We used the Student t test, Chi-square and for relationship
between variables it was adopted Pearson's correlation (p<5%). Results: In CCC + group,
there was a lower value of forced expiratory volume in 1 sec and forced vital capacity. By
regional distribution: 1) the activation occurred predominantly abdominal compartment (AB),
both in basal respiration and inspiratory load, 2) the presence of cardiomegaly led
to an increase in tidal volume (TV) and inspiratory time (Ti) when under inspiratory load, and
3) comparing the responses for the same load, CCC + group had lower end-expiratory
volume in the rib cage abdominal (Rca), higher respiratory rate (RR) and minute
volume (MV). Conclusion: cardiomegaly changed the pattern of distribution of compartment
volume in the chest, especially under inspiratoryload: an increase in RR, Ti, TV and VM , as
well as decreased activation of Rca, with decreased end-expiratory volume in this
compartment.
Keywords: cardiomegaly, heart failure, exercise tolerance, Chagas Disease.
35
INTRODUÇÃO
A Doença de Chagas (DC) permanece um grave problema de saúde pública na
América Latina. Dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) estimam entre 18 a 20
milhões o número de infectados na América Latina, dos quais cinco milhões no Brasil 1.
Cerca de 30% dos pacientes infectados evoluem para cardiopatia chagásica crônica (CCC),
forma clínica mais frequente e de maior morbimortalidade. Nesta cardiopatia o grau de
deterioração do miocárdio é bastante variável, e uma parcela significativa dos pacientes pode
evoluir para insuficiência cardíaca (IC) 2.
A cardiomegalia pode ser definida como o aumento do coração, geralmente indicado
por um índice cardiotorácico acima de 0,50, avaliado por radiografia de tórax em incidências
póstero-anterior (PA) e lateral3. Ela pode ser observada em pacientes com insuficiência
cardíaca (IC) ou formas graves de cardiomiopatias, como na cardiomiopatia dilatada ou na
CCC4. Enquanto a epidemiologia da IC está bem documentada na literatura, a prevalência da
cardiomegalia na IC por Doença de Chagas ainda não está bem estabelecida5.
Sousa et al. 6
investigaram a utilidade do TC6M em pacientes com DC. Concluíram
afirmando que a capacidade funcional submáxima dos pacientes CCC está relacionada à
severidade da cardiopatia, com conseqüência sobre as atividades de vida diária, diretamente
relacionada à distância percorrida e sugeriram o TC6M como um instrumento útil para a
avaliação do estado clínico destes pacientes. No entanto, há carência de estudos na literatura
que correlacionem a força muscular respiratória com a distância no TC6M nesta população.
Apesar de ainda não estar clara a relação de causalidade, alguns estudos levantados em
revisão sistemática recente7 têm demonstrado uma relação entre aumento progressivo do
tamanho do coração com alterações na função pulmonar em pacientes com insuficiência
cardíaca congestiva (ICC) crônica. No entanto, há carência de estudos controlados que
demonstrem a relação entre a cardiomegalia com a funcionalidade e a mecânica do sistema
respiratório no paciente com Doença de Chagas.
Desta forma, este artigo tem como objetivo analisar as repercussões da cardiomegalia
sobre parâmetros da função pulmonar e sobre a variação de volumes na caixa torácica, em
indivíduos adultos com CCC, em repouso e sob carga inspiratória. Como objetivos
secundários: avaliar o nível de atividade física, qualidade de vida e capacidade funcional
destes indivíduos, comparando estas variáveis quanto à presença da cardiomegalia versus sua
ausência (controle).
36
MÉTODOS
Trata-se de um estudo transversal, no qual participaram indivíduos adultos portadores
de cardiopatia chagásica crônica, de ambos os gêneros, provenientes de duas instituições de
referência no atendimento cardiológico pelo Sistema Único de Saúde (SUS) em Pernambuco:
Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC) da Universidade de Pernambuco (Recife-PE).
Estes pacientes foram selecionados a partir dos prontuários do Ambulatório de Chagas/ICC
(HUOC) para o Laboratório de Fisioterapia Cardiopulmonar do Departamento de Fisioterapia
da Universidade Federal de Pernambuco.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital
Agamenon Magalhães, o qual obedeceu à resolução 196/96 do CNS, sob protocolo de nº 440
e Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) nº 0119.0.236.106-09, como
também foi submetido à apreciação do CEP do HUOC. Todos os pacientes inicialmente
foram informados sobre os procedimentos do estudo e somente participaram das atividades
após esclarecimento e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).
O cálculo amostral foi realizado com base nos dados da literatura 3,7
e num estudo
piloto realizado durante a execução do projeto de pesquisa, adotando 95% de confiança. Foi
adotada a seguinte fórmula para o cálculoa amostral: N=[(T x DP)/Erro máximo permitido]²,
onde: T = 1,96 para uma confiança de 95%; DP = maior desvio padrão das variáveis e Erro
máximo permitido = 10 a 20% do valor da média. Para tipos de variáveis diferentes e
unidades diferentes, utilizou-se o maior desvio padrão das variáveis de cada tipo e o calculo
que produziu maior “N” foi utilizado. Desta forma, as variáveis adotadas para o cálculo foram
as variáveis respiratórias volume corrente em litros (VC), volume deslocado na caixa torácica
pulmonar (Ctp) e na caixa torácica abdominal (Cta) em porcentagem. Para estas variáveis,
considerando um Erro de 20%, a amostra poderia variar entre 17 e 22 indivíduos.
Foram selecionados 95 prontuários com as características de interesse ao estudo,
destes, 39 pacientes preencheram os critérios de seleção para o estudo e aceitaram participar
voluntariamente do mesmo, com uma perda amostral de 17 sujeitos. Desta forma, 73
pacientes foram excluídos, conforme descrito no fluxograma (figura 1).
Como critérios de inclusão, foram aceitos indivíduos adultos na faixa etária entre 21 e
65 anos, de ambos os gêneros, diagnosticados com CCC, com déficit leve (>45%), moderado
(entre 30 a 44%) ou importante (<30%) na fração de ejeção do ventrículo esquerdo, conforme
laudo do ecocardiograma, e classificação funcional de NYHA I a III ou estadiamento B e C de
acordo com o Consenso Brasileiro em Doença de Chagas8.
37
Figura 1 - Fluxograma do processo de triagem dos voluntários para a pesquisa.
Como critérios de exclusão: apresentar IC descompensada; classe funcional IV ou
estadiamento “D” para CCC (ecocardiograma alterado e IC refratária ao tratamento); marca-
passo de freqüência fixa; cardimiopatia hipertrófica ou restritiva; apresentar doença pulmonar
ativa (DPOC e infecções pulmonares) ou obesidade (IMC>30kg/m2); hipertensão arterial ou
diabetes não controladas; insuficiência hepática ou renal com proteinúria; isquemia induzida
por exercício; como também abandonar a pesquisa durante o andamento da coleta de dados.
Prontuários triados por
critérios de inclusão
(n=95)
Excluídos (Total=56)
Obesidade (IMC>30kg/m2)
Idade > 65 anos
Doenças respiratórias
Classe funcional IV
Exames desatualizados
Outros (prontuários repetidos, telefones
desatualizados)
Incluídos no
Estudo
(n= 22)
Perda Amostral (Total=17)
Recusa em participar (11)
Inabilidade em realizar as avaliações (2)
Falha na reconstrução de modelo 3D (4)
Elegibilidade:
levantamento prontuários
potenciais
(n=284)
Elegíveis
(n=39)
38
Todos os sujeitos incluídos foram submetidos ao protocolo de avaliação dos músculos
respiratórios, espirometria digital, pletismografia opto eletrônica (POE), teste de caminhada
de 6 minutos e questionários de qualidade de vida e nível de atividade física, conforme
descritos a seguir.
Avaliação clínica e antropométrica: A avaliação foi iniciada por medidas
antropométricas. Para mensurar o peso e a altura, foi utilizada balança digital com
antropômetro (Welmy® modelo W300, Brasil) com capacidade para 300 kilogramas (Kg),
precisão de 50 gramas (g) e antropômetro com limite de 2 metros (m). Em seguida, foram
avaliados os dados clínicos cardiorrespiratórios: Frequência Cardíaca (FC) e saturação
periférica de oxigênio (SpO2), utilizando o oxímetro de pulso portátil Nonin Onyx 9500
(USA), e a pressão arterial por esfigmomanômetro (Tycos®, Brasil) e estetoscópio
(Rapaport®, Brasil) - antes e após o protocolo de avaliação - em posição sentada.
Avaliação da função pulmonar e força muscular inspiratória: a espirometria foi
realizada utilizando o espirômetro portátil, Micromedical Microloop MK8 (Inglaterra). As
medidas avaliadas para o estudo foram o volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF1),
capacidade vital forçada (CVF), e a relação do (VEF1/CVF). Com os voluntários na posição
sentada, pés apoiados no chão, coluna ereta, sem apoio para os membros superiores e usando
boquilha e clipe nasal, foram realizadas pelo menos três manobras da capacidade vital forçada
(CVF), com intervalo de dois minutos entre as manobras, que estivessem de acordo com os
critérios de reprodutividade e aceitabilidade da American Thoracic Society-ATS9. Os valores
das variáveis (VEF1), (CVF), (VEF1 / CVF) foram expressos como a porcentagem do valor
predito normal9. O teste de força muscular respiratória foi realizado com monovacuômetro
digital (Globalmed® modelo MD-300, Brasil) para registro das Pressões Inspiratórias
(PImáx) seguindo o protocolo de Neder et al. 10
Avaliação da distribuição regional da ventilação na caixa torácica: foi utilizado
um pletismógrafo optoeletrônico (POE), da BTS Bioengineering (Itália). Conforme o
protocolo preconizado por Aliverti e Pedotti11
, inicialmente foram realizados ajustes da
posição das câmeras de captação infravermelha e o procedimento de calibração das mesmas
para informar ao sistema sobre a posição dos eixos tridimensionais (X, Y e Z), assim como
determinar a área de trabalho na qual a parede torácica do indivíduo ocuparia durante a coleta.
Para isso, foi utilizada uma ferramenta de calibração que contém três eixos com marcadores
refletivos acoplados. Nesta fase, não era necessária a participação do indivíduo avaliado. As
39
coletas foram realizadas na posição sentada, após o examinador ter posicionado 89
marcadores anterior e posteriormente no tronco, das clavículas às espinhas ilíacas ântero-
superiores, ao longo de linhas horizontais e verticais pré-definidas. Em seguida, realizou-se a
aquisição dos dados, sendo o tempo máximo de coleta permitido pelo software para filmagem
em tempo real de 20 minutos. Os indivíduos foram avaliados em repouso e durante a
realização dos testes com carga inspirtória11
.
Avaliação do efeito da carga muscular inspiratória na distribuição regional da
ventilação: antes de iniciar o protocolo, registramos a ventilação basal do paciente respirando
tranquilamente por um minuto. A coleta foi adaptada do protocolo de Dornelas de Andrade et
al.12
, cuja sequência iniciou com um minuto de respiração pelo Threshold® sem carga, ou
seja, sem o aparato da mola e a membrana plástica: fase nomeada “respiração sem carga”, que
serviu para normalização dos dados para a fase seguinte do protocolo, como também para
adaptação do indivíduo ao dispositivo. A próxima fase teve duração de três minutos, quando o
paciente realizou o exercício com a carga de 30% da PImáx. Nas três situações foi permitido
ao paciente escolher seu próprio padrão ventilatório a partir da orientação verbal para que
“respirasse forte o suficiente para o ar entrar”.
Avaliação da capacidade funcional submáxima: foi utilizado o teste de caminhada
de 6 minutos (TC6M), seguindo o protocolo publicado pela ATS9 em 2002. Os testes foram
realizados no corredor interno, coberto, de 30 metros, com marcação a cada metro, ao lado do
Laboratório de Fisioterapia Cardiopulmonar. Como preconizado pelo protocolo9, antes da
caminhada foram avaliados os parâmetros de repouso da Pressão Arterial (PA), da Freqüência
Cardíaca (FC), Saturação de Oxigênio, da Freqüência Respiratória (FR) e nível de percepção
de esforço (escala de Borg).
Questionário de qualidade de vida: foi aplicado o instrumento específico de
avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde de pacientes com insuficiência cardíaca,
validado para a língua portuguesa no Brasil por Carvalho et al.13
. O Minnesota Living With
Heart Failure Questionnaire (LHFQ) é composto por 21 questões. Para cada questão pode ser
atribuído um valor de 0 (zero) a 5 (cinco), sendo o maior escore indicativo de pior qualidade
de vida. O escore total foi obtido por meio da soma dos 21 itens, com intervalo possível de 0 a
105.
Questionário internacional de atividade física: foi utilizado o questionário validado
no Brasil para população idosa, do original International Physical Activity Questionnaire
40
(IPAQ, 2005), em sua versão 8 – curta 14
. Empregou-se este para avaliar o nível de atividade
habitual reportado. Depois de respondido o instrumento, os voluntários foram classificados
em quatro categorias: sedentários, irregularmente ativos, ativos ou muito ativos.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foi utilizado o programa SPSS 15.0 (SPSS Inc.) Variáveis contínuas foram expressas
em média e desvio-padrão. Para avaliar normalidade da distribuição dos dados, utilizou-se o
teste de Kolmogorov-Smirnov.
Foi usado o teste t student para amostras independentes e para amostras pareadas. No
caso de variável de classificação (gênero) foi usado o teste Qui-quadrado. No estudo da
relação entre variáveis foi adotado o coeficiente de correlação de Pearson e ajustado um
modelo de regressão linear. Em todos os casos foi adotado nível de significância de 5%.
Foi utilizada correlação de Pearson entre a função muscular respiratória, através da
variável força muscular inspiratória prevista percentual – PIprev(%) – e o respectivo
compartimento que expressa a ativação destes músculos (Caixa torácica pulmonar – Ctp) em
respiração tranquila, para um intervalo de confiança de 95%.
Para analisar a ocorrência de uma relação linear entre as duas variáveis descritas acima
(PI%prev x Ctp) e verificar a capacidade da primeira em prever o resultado da segunda, foi
ajustado um modelo de regressão linear em cada um dos grupos. A mesma análise foi feita
também para as variáveis distância percorrida (TC6M) e a pressão inspiratória máxima.
RESULTADOS
A amostra foi composta por 22 indivíduos portadores de cardiopatia chagásica crônica
(CCC), subdivididos conforme a presença (CCC+) ou ausência (CCC-) de cardiomegalia,
tendo dois pontos de corte para definir estes grupos: a) fração de ejeção do ventrículo
esquerdo (FEVE>45%) com índice cardiotorácico (ICT<0,50) para o grupo CCC-; e b)
FEVE<45% e ICT>0,50 para o CCC+. A amostra mostrou-se homogênea para gênero, idade e
índice de massa corpórea.
41
A comparação das características dos pacientes com e sem cardiomegalia ilustrada na
tabela 1 revela que houve diferença significante entre os grupos para as variáveis PAS e
FEVE, que apresentam média de maior valor para o grupo CCC-. (inserir tabela 1)
Para as variáveis coletadas através da espirometria, observou-se um menor valor
médio para VEF1 (%pred) e CVF (%pred) no grupo CCC+ (p<5%). Para a avaliação da força
muscular inspiratória, foram observados menores valores no grupo com cardiomegalia, tanto
em valores absolutos (PImáx) como em percentuais previstos – PIprev(%) – ajustados para
gênero e idade (p<5%). (inserir tabela 2)
Quanto à avaliação das variáveis ventilatórias e da distribuição regional de volumes na
caixa torácica pela pletismografia optoeletrônica (POE): (i) ambos os grupos, isoladamente,
apresentaram prominância da distribuição do volume corrente no compartimento abdominal,
tanto na respiração basal, quanto durante a carga inspiratória; e (ii) Ao comparar os grupos
entre si, não houve diferença significante, durante respiração tranqüila em repouso e na carga
inspiratória, no compartimento abdominal para volume corrente, como para volume
expiratório final. (inserir tabela 3)
A presença de cardiomegalia (CCC+) levou a um aumento do VC e Ti quando estes foram
submetidos à carga inspiratória; e (iii) comparando as repostas para a mesma carga com o
grupo CCC-, observamos no grupo CCC+ menor volume expiratório final na caixa torácica
abdominal (Cta), maior FR e VM. (tabela 3)
Ao testarmos correlação entre a função muscular respiratória, através da variável força
muscular inspiratória prevista percentual – PIprev(%) –, e o respectivo compartimento que
expressa a ativação destes músculos (Caixa torácica pulmonar – Ctp) em respiração tranquila,
observamos um grau médio de associação entre estas duas variáveis, apenas no grupo CCC+
(r=0,609, p=0,02), para um intervalo de confiança de 95%.
Para analisar a ocorrência de uma relação linear entre as duas variáveis descritas acima
(PI%prev x Ctp) e verificar a capacidade da primeira em prever o resultado da segunda, foi
ajustado um modelo de regressão linear em cada um dos grupos e os resultados mostrados na
figura 2 mostram que:
i) não existe uma relação linear entre as variáveis de interesse para o grupo CCC-; e
42
ii) existe uma relação linear no grupo CCC+, onde há uma tendência de se obter maiores
valores de y (Ctp) à medida que aumenta x (PI%prev).
Desta forma, a força muscular (preditor) ajuda a determinar o nível de ativação da
caixa torácica alta, expressa pelo deslocamento de volume percentual deste compartimento
durante respiração basal (variável dependente), com nível de significância de 5% para o grupo
CCC+. (inserir figura 2)
A distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos foi significativamente
menor no grupo com cardiomegalia. Quanto à escala de Borg (dispnéia), este mesmo grupo
apresenta média maior (p=0,02). (inserir tabela 4)
Para analisar a ocorrência de uma relação linear entre a distância percorrida no TC6M
(distânciaTC6M=y) e a pressão inspiratória máxima (PImáx=x) foi ajustado um modelo de
regressão linear em cada um dos grupos e os resultados mostrados na tabela 5 e figura 3
mostram que:
i) não existe uma relação linear entre as variáveis de interesse para o grupo CCC-; e
ii) existe uma relação linear no grupo CCC+, onde há uma tendência de se obter maiores
valores de y (distânciaTC6M) à medida que aumenta x (PImáx).
Desta forma, a força muscular (preditor) ajuda a determinar a distância percorrida no
teste de caminhada de seis minutos (variável dependente). (inserir figura 3)
Em relação à avaliação da qualidade de vida (QV), não houve diferença significativa
entre os grupos. Quanto ao nível de atividade física, a maior parte da amostra foi classificada
como fisicamente ativa ou irregularmente ativa. Não houve nenhum indivíduo entrevistado
classificado como “muito ativo”. (inserir tabela 6)
DISCUSSÃO
Os principais achados deste estudo foram: (i) houve predominância da ventilação
regional no compartimento abdominal em ambos os grupos, tanto na respiração basal como na
carga inspiratória de 30% da PImáx; (ii) a presença de cardiomegalia (CCC+) levou a um
aumento do VC e Ti quando este grupo foi submetido à carga inspiratória; e (iii) comparando
43
as repostas para a mesma carga com o grupo CCC-, observamos no grupo CCC+ menor
volume expiratório final na caixa torácica abdominal (Cta), maior FR e VM.
Provas de função pulmonar, volumes pulmonares e padrão respiratório
No que se refere aos valores das provas de função pulmonar, nossos dados
evidenciaram uma significante redução nos valores percentuais de VEF1 , CVF e PImáx no
grupo CCC+. Estes achados estão em consonância com outros estudos da literatura. Olson,
Beck e Johnson15
estudaram 41 pacientes com IC , subdivididos em dois grupos: a) classe
funcional I-II (n=26) e b) CF II-III (n=15), pareados com grupo controle. Eles observaram
menores valores percentuais para VEF1 e CVF, com valores mais baixos nos pacientes classe
II-III (VEF1%=78.9 + 21.9 e CFV%= 76.5 + 24.7, p<0,001). Enquanto Meyer et al.16
,
também em pacientes com ICC, encontraram uma redução significativa na VEF1% , CVF% e
PImáx em 244 pacientes, dos quais 69% com miocardiopatia dilatada, comparados com 25
sujeitos controles. Segundo Agostoni et al.17
isso também ocorre na ICC, onde pacientes com
cardiomegalia apresentaram menores valores percentuais previstos para CVF, VEF1 e PImáx,
a despeito de uma relação VEF1/CVF próxima da normal.
Com relação aos valores em repouso, não houve diferença significativa entre os
grupos CCC+ versus CCC- para volume corrente (VC), frequência respiratória (FR), volume
expiratório final, tempo inspiratório (Ti) e volume minito (VM). Estes dados estão em
conformidade com o encontrado na literatura. Resultados semelhantes foram encontrados para
VC e FR por Lima et al.18
, em pacientes com cardiomiopatia chagásica, e em pacientes ICC
com cardiomiopatia dilatada por Witt et al. 19
e Olson et al.20
Schoroeder et al.21
demonstraram, através de avaliação com pneumotacógrafo, não haver diferença, em repouso,
no volume expiratório final de pacientes ICC classe funcional III (NYHA). Olson et al.20
também observaram, em 10 pacientes com IC (fração de ejeção 31+3%) pareados com 10
controles, não haver diferença nos valores basais para Ti e VM.
Força muscular respiratória e respostas ventilatórias à carga inspiratória
Na comparação entre grupos, na carga inspiratória de 30%, os nossos resultados
mostram no grupo CCC+ uma significante redução nos valores percentuais de PImáx e um
aumento do trabalho respiratório, evidenciado por um significativo aumento na freqüência
respiratória.
Ao discorrer sobre aumento do trabalho respiratório, Rochester22
afirma que, na
presença de fraqueza muscular respiratória, o trabalho pode aumentar significativamente e
44
este depende do padrão de ventilação: freqüência respiratória elevada aumenta o trabalho de
atrito, por aumento do fluxo de ar, e a freqüência respiratória aumenta à medida que os
músculos apresentam fadiga. Rochester22
compara ainda a complacência pulmonar com a
freqüência respiratória, afirmando que a complacência diminui à medida que a freqüência
respiratória aumenta, chamando esse fenômeno de “dependência da complacência em relação
à frequência”.
No que concerne ao uso de carga inspiratória, nossos dados mostram também que os
pacientes com CCC+ apresentaram maiores valores para VC, VM e tempo inspiratório (Ti).
Ao compararmos nossos dados com a literatura, citamos o estudo de Yan e Bates23
, com
sujeitos saudáveis, que respiraram durante dois minutos, em diferentes níveis de limiar de
carga inspiratória, deixando-os livres para escolher seus próprios padrões respiratórios. Os
autores observaram que houve um pequeno, mas significante aumento do VC (de 600 ml para
700 ml) e do VM (10L/min para 15L/min), enquanto os valores na FR não apresentaram
mudanças significativas. Esses autores comentam que o pequeno aumento no VC e
manutenção da FR se devem à tendência do organismo em minimizar o custo energético. Uma
vez imposta uma resistência inspiratória, para que haja conservação da energia, o tempo de
duração da contração dos músculos inspiratórios (Ti) tenderia a diminuir, com diminuição do
tempo de fluxo inspiratório e tendência de manutenção nos valores de VC23
.
Desta forma, confrontando os nossos achados com o observado por Yan e Bates23
, o
padrão de resposta à carga inspiratória no grupo CCC+ desvia-se do fisiológico, levando-nos
a crer que há ocorrência do fenômeno da “dependência da complacência em relação à
frequência respiratória” 22
, reforçando a repercussão da cardiomegalia no aumento do trabalho
respiratório. Segundo Agostoni, Pellegrino e Conca24
, a explicação para este fato pode estar
no aumento das pressões de enchimento cardíaco com congestão pulmonar. A congestão
pulmonar reduz a complacência pulmonar e limita o aumento do volume corrente, isto
provoca o aumento da FR para manter o VC.
Gibson25
encerra esse raciocínio ao discorrer sobre o principal problema do padrão
respiratório restritivo ser a redução da complacência pulmonar, da torácica ou de ambas.
Existe uma relação direta entre a complacência (C) e o volume (V). Se a diferença de pressão
for constante, um volume inspiratório reduzido indica uma redução de complacência. Este
autor conclui afirmando que comprometimentos pulmonares do tipo restritivo afetam,
sobretudo, a função dos músculos inspiratórios. Conforme discutido anteriormente, isso
45
também ocorre na ICC: pacientes com cardiomegalia apresentaram menores volumes e
capacidades respiratórias associado à fraqueza muscular inspiratória.15-17
O padrão obstrutivo
não é tão significativo em pacientes com marcada disfunção cardíaca, apesar de haver relato
na literatura de também ser possível este padrão na ICC 26
.
Segundo Gibson25
, três fatores estão frequentemente presentes na ICC e favorecem a
redução da complacência pulmonar: a) congestão pulmonar com vasos ingurgitados ou
edema; b) cavidade pleural com um coração aumentado (restrição extrapulmonar); e c)
disfunção muscular respiratória, principalmente quando acomete os músculos inspiratórios
(diafragma e acessórios).
Em nossos resultados pôde-se observar significante fraqueza muscular inspiratória no
grupo CCC+. Resultado semelhante foi demonstrado por Baião27
que encontraram valores
significativamente menores de PImáx em um grupo de cardiopatas chagásicos crônicos
(n=15) com IC classe II e III (NYHA), quando comparados com grupo controle saudável.
Caruana et al.28
, ao avaliarem a posição e função do diafragma em 20 indivíduos com IC e
cardiomegalia, através de estudo com ultra-som bidimensional, demonstraram que o
diafragma posiciona-se mais baixo e achatado ao final da expiração, quando comparado com
grupo controle; move-se mais durante respiração tranqüila e sniffing; e iii) movimenta-se mais
rápido durante respiração basal. Certamente isto também ocorra nos indivíduos CCC com
cardiomegalia.
Distribuição da variação de volume na caixa torácica em repouso e com carga
inspiratória
Segundo Aliverti et al.11
, a avaliação com uso do pletismógrafo optoeletrônico (POE)
permite mensurar volume na caixa torácica por regiões e relacionar com a atividade dos
músculos que as movimentam, a saber: o seguimento da caixa torácica pulmonar (Ctp) reflete
a atividade dos músculos inspiratórios e expiratórios da caixa torácica alta; a caixa torácica
abdominal (Cta) reflete a atividade diafragmática; e o compartimento abdominal (Ab) reflete
tanto a atividade muscular diafragmática quanto abdominal.
Quanto à avaliação das variáveis ventilatórias e da distribuição regional de volumes na
caixa torácica pela pletismografia optoeletrônica (POE), não houve diferença significante
entre os grupos durante respiração tranqüila em repouso. A carência de estudos avaliando a
distribuição regional de volumes ventilatórios em pacientes cardiopatas dificulta a
confrontação destes resultados. No entanto, ao confrontarmos com estudo recente com
46
indivíduos saudáveis29, pôde-se observar que a predominância do uso do compartimento
abdominal (Ab) durante respiração basal nos dois grupos cardiopatas pode ser considerado
diferente do padrão esperado. Segundo os valores observados no estudo de Hostettler et al.29
,
a faixa para cada compartimento durante fase inicial de Treinamento Muscular Inspiratório
(TMI), à 70% da PImáx, foi a seguinte: Ctp (48-53%); Cta (23-25%); e Ab (22-29%).
O volume expiratório final reflete o volume a partir do qual uma nova inspiração será
realizada. Em nossos resultados, este volume na caixa torácica abdominal (Cta) foi
significativamente menor, na resposta à carga inspiratória de 30%, no grupo CCC+ (p=0,04).
A Cta reflete a atividade diafragmática.30
No trabalho de Hostettler et al.29
, com sujeitos
saudáveis submetidos a TMI a 70% da PImáx por uma hora, alguns sujeitos demonstraram
diminuição na PImáx após TMI, com diminuição nos valores do volume expiratório final na
caixa torácica alta abaixo da capacidade residual funcional (CRF). Esses autores concluem
afirmando que houve uma fadiga predominante dos músculos acessórios da Ctp; e que esta
depende do volume pulmonar a partir do qual os esforços inspiratórios são iniciados durante o
TMI. Portanto, é provável que o menor aumento no volume expiratório final do grupo CCC+,
no compartimento da caixa torácica abdominal durante carga de 30%, deve-se a uma
disfunção com desvantagem mecânica no diafragma dos indivíduos com cardiomegalia.
Esse mecanismo pode influenciar a cinemática da caixa torácica, considerando que, o
conteúdo abdominal é essencialmente incompressível e todo o deslocamento do diafragma
deve ser correspondente ao deslocamento da parede anterior do abdômen 31,32
. Isto indica,
juntamente com a diminuição significativa do volume expiratório final no compartimento Cta,
na mesma carga inspiratória, que ocorre desvantagem mecânica, menor ativação do diafragma
e consequente disfunção deste músculo nos indivíduos com cardiomegalia.
Baseado em nossos achados, pode-se sugerir que a diminuição da ação dos músculos
da caixa torácica pulmonar (Ctp), por fraqueza muscular inspiratória e baixa resistência
durante teste de tolerância ao exercício com carga inspiratória (30% da PImáx), limita a
expansão deste compartimento. Associado a isto, a restrição extrapulmonar (cavidade pleural)
causada pela cardiomegalia limita a expansão pulmonar da Ctp mais do que alguns graus da
rigidez observada na restrição em pacientes com espondilite anquilosante33
. Com isso, a
contribuição do diafragma (Cta) fica também diminuída, restando aos músculos abdominais
(Ab) o maior esforço compensatório.
Esses resultados são confirmados pelos estudos de Wang, Lu e Liing.34
e Caruana et
al.28
No primeiro, foram avaliados sujeitos saudáveis na posição supina, através de ultra-
47
sonografia e do POE, para avaliação do movimento da caixa torácica e relataram que o
compartimento abdominal pode ser usado com índice de excursão do diafragma. No segundo
estudo, Caruana et al.28
demonstraram através de ultra-sonografia bidimensional, que há
alteração na posição e função do diafragma em pacientes ICC com cardiomiopatia dilatada.
Eles observaram um deslocamento para baixo (craniocaudal) nesses pacientes ao final da
expiração e que esta posição mais achatada provocava desvantagem mecânica para o mesmo.
Observaram também forte correlação deste fenômeno com mudanças na morfologia
ventricular esquerda. Concluíram afirmando que o deslocamento caudal do diafragma poderia
representar uma “resposta adaptativa às mudanças no índice cardiotorácico”, por
deslocamento mecânico direto provocado pela cardiomegalia.
A interação mecânica nos movimentos entre a caixa torácica e o diafragma depende da
diferença na zona de aposição do diafragma e da complacência da caixa torácica ou do
abdômen35
. A posição deste músculo, diante do índice cardiotorácico aumentado no grupo
CCC+, pode provocar um aumento na carga muscular diafragmática, estimulando
mecanoceptores que contribuem para aumentar a percepção de dispnéia nestes pacientes,
conforme o relatado por Caruana et al.28
em pacientes com cardiomiopatia dilatada e também
confirmado em nosso estudo por maior escore na escala de dispnéia no grupo CCC+.
Analisando as correlações e regressão linear entre as variáveis PIprev(%) e Ctp(%),
verificamos que, no grupo CCC+, quanto menores os valores previstos para força muscular
inspiratória, menor a capacidade de deslocar o compartimento torácico superior. No estudo de
Martins36
foi demonstrado aumento da atividade eletromiográfica dos músculos respiratórios
de indivíduos com IC e PImáx< 70% predito, durante a utilização do Threshold®, com
predominância de ativação dos músculos esternocleidomastóideos sobre o diafragma, estando
relacionada com o aumento da carga utilizada (30% para 50%).
Como discutido acima, a predominância de ativação dos músculos acessórios da caixa
torácia alta sobre o diafragma, durante o exercício com carga inspiratória por 3 minutos, visto
no estudo de Martins36
, pode ajudar a explicar o nosso achado quanto à menor capacidade de
deslocar a Ctp proporcional à fraqueza muscular com tendência ao aumento do trabalho
respiratório no grupo CCC+.
Capacidade funcional, dispnéia e qualidade de vida
No presente estudo, foram observados menores valores para distância percorrida no
teste de caminhada de seis minutos (TC6M) e maior escore de dispnéia (Escala de Borg),
estatisticamente significante no grupo CCC+, a despeito de ambos os grupos terem sido
48
classificados predominantemente como fisicamente ativos. Foi também encontrada uma
relação linear entre a distância percorrida no TC6M (variável dependente) e a pressão
inspiratória máxima (preditor) significante no grupo CCC+.
Sousa et al.7 investigaram a utilidade do TC6M em pacientes com Doença de Chagas.
Neste estudo, 38 pacientes com cardiomiopatia chagásica foram avaliados, sendo 26 homens e
12 mulheres (idade 48 + 10), classe funcional NYHA I (n=25), II (n=9) e III (n=4), fração de
ejeção ventrículo esquerdo 45 +14% e submetidos ao teste da caminhada e exames de sangue
para investigar marcadores bioquímicos inflamatórios. Estes autores demonstraram que houve
correlação negativa entre a distância alcançada no TC6M e os níveis de citocinas pró-
inflamatórias avaliadas (proteína quimiotática monocitária e peptídeo natriurético tipo B, bem
como correlação positiva com a deterioração da fração de ejeção.
Uma variedade funcional, metabólica e histológica vem sendo descrita nos músculos
respiratórios e periféricos em pacientes com ICC, o que contribuem para intolerância ao
exercício. A disfunção ventilatória, com uma frequência respiratória aumentada nestes
pacientes, com presença de tiragens intercostais e de musculatura acessória, pode levar mais
facilmente à fadiga muscular na dispnéia37
.
Isto sugere que, nesses indivíduos, os músculos respiratórios exercem um importante
papel na capacidade funcional e a fraqueza muscular respiratória poderia ser um dos fatores
limitantes na realização de atividades físicas. Meyer et al. 16
e Sousa et al.7 afirmam que a
fraqueza muscular respiratória observada em pacientes com insuficiência cardíaca têm um
papel clínico importante sobre mau prognóstico e queda na qualidade de vida. Sousa et al.7
acrescentam ainda que, em pacientes com cardiopatia chagásica crônica, esta fraqueza pode
ser mediada por níveis sanguíneos aumentados de citocinas pró-inflamatórias, as quais têm
influência no nível de atividade física e dispnéia.
Além da medida indireta do consumo de oxigênio, o questionário de Minnesota foi
utilizado no presente estudo para avaliar o nível de qualidade de vida (QV) em um contexto
mais amplo das atividades de vida diária (AVD) destes pacientes. Sabe-se que tanto níveis
baixos de capacidade cardiorrespiratória limitam as AVD, quanto o sedentarismo está
relacionado à redução nesta capacidade. Em nossa amostra, o grupo CCC+ apresentou
maiores escores do Minnesota em relação aos CCC- (47,7 + 21,3 vs 30,0 + 17,9), apesar de
não ter havido diferença significativa entre os grupos para QV. Um fator que pode influenciar
este resultado é o fato de que houve poucos indivíduos classificados como sedentários (6,7 vs
14,2%) no IPAQ.
49
Em estudo realizado por Scattolin, Diogo e Colombo38
foi aplicado o questionário de
Minnesota para 146 idosos com insuficiência cardíaca e foram encontrados escores
semelhantes ao de nosso estudo para CCC+ (47,7 + 21,3), quando comparado a IC na classe
III (47,7 + 14,0), enquanto que os idosos classe I referiram melhor QV (31,1 + 16,8)
compatível com o observado em nosso estudo com o grupo CCC- (30,0 + 17,9).
Um estudo39
controlado, randomizado e cego incluindo 40 pacientes com
cardiomiopatia chagásica, submetidos a treinamento com caminhada a 50-70% da freqüência
cardíaca máxima por de 12 semanas realizados em 3 vezes por semana, observou uma
melhora clínica quando comparado ao grupo controle na distância percorrida no TC6M (83,5
vs 2,0 m, p=0,00) e na qualidade de vida de acordo com o SF-36. Além das similaridades
fisiológicas entre as AVD e o TC6M, o aumento na distância percorrida pode ser considerada
como clinicamente relevante, já que deve ser considerado como exame de avaliação ou
eficácia da intervenção em áreas pobres, onde a Doença de Chagas é endêmica, recursos são
escassos e equipamentos de avaliação de exercício não estão disponíveis.
No nosso estudo, só podemos relatar a contribuição dos músculos diafragma e
abdominais, de maneira indireta, observado pelo maior deslocamento do compartimento
abdominal. O fato de não termos avaliado a atividade desses músculos de forma direta, com
EMG ou US, por exemplo, pode ser considerada uma limitação do estudo. No entanto, vale
ressaltar o caráter inédito deste trabalho em avaliar a distribuição regional por POE em
pacientes com CCC.
CONCLUSÃO
Indivíduos com CCC parecem adotar estratégia de ventilação regional na caixa
torácica, com predominante contribuição do volume corrente no compartimento abdominal,
quando em repouso, diferente do esperado na literatura para indivíduos saudáveis.
A cardiomegalia em pacientes CCC+ modificou o padrão de distribuição da ventilação
regional na caixa torácica em relação ao observado no grupo CCC-, especialmente quando
ambos foram submetidos à carga inspiratória de 30% da PImáx: aumento na FR, do tempo
inspiratório, VC e VM no grupo CCC+, como também numa menor ativação da caixa torácica
abdominal, com diminuição do volume expiratório final neste compartimento.
O conjunto dos nossos resultados aponta para confirmar que há restrição
extrapulmonar, devido à existência de uma competição pelo espaço intratorácico entre os
pulmões e um coração com tamanho aumentado, fazendo com que este comprima o
50
parênquima pulmonar e abaixe o diafragma, pondo-o em posição de desvantagem mecânica,
repercutindo negativamente sobre a função muscular respiratória e capacidade funcional
destes indivíduos, contribuindo para deteriorar indiretamente a qualidade de vida dos mesmos.
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53
TABELAS E GRÁFICOS:
Tabela 1: Características antropométricas e cardiorrespiratórias (média±desvio-padrão) nos grupos com cardiopatia
chagásica (CC), subdivididos em: com presença de cardiomegalia (CCC+) e ausência de cardiomegalia (CCC-).
Característica CCC+
(n=15)
CCC-
(n=7)
Valor de p
Gênero (fem/masc) 7/8 5/2 NS (2)
Idade (anos) 57,6 + 7,3 58,6 + 7,6 NS (1)
IMC 24,1 + 3,3 26,6 + 2,2 NS (1)
PAS (mmHg) 115,4 + 16,8 137,6 + 19,7 0,01 (1)
PAD (mmHg) 68,5 +9,5 77,0 + 13,0 NS (1)
FC (bpm) 69,5 + 9,2 61,4 + 8,3 NS (1)
FR (irpm) 19,2 + 6,9 20,3 + 5,6 NS (1)
SpO2 (%) 97,2 + 2,1 97,3 + 1,1 NS (1)
Medicação, n (%)
IECA 10 (67%) 3 (45%)
Diuréticos 15 (100%) 7 (100%)
Digitálicos 6 (40%) 0 (0%)
Amiodarona 9 (60%) 1 (14%)
Beta-bloqueadores 9 (60%) 1 (14%)
Antiagregantes
plaquetários
8 (53%) 2 (29%)
54
Característica CCC+
(n=15)
CCC-
(n=7)
Valor de p
FEVE (%)
Leve (>45%)
Moderada (30-45%)
Importante (<30%)
38,7 + 7,6
12 (80%)
3 (20%)
54,4 + 4,1
7 (100%)
0,00 (1)
TOTAL 100 100
(1) Teste t de Student. (2) Teste Qui-quadrado. IMC=índice de massa corporal; PAS=pressão arterial sistólica;
PAD=pressão arterial diastólica; FC=freqüência cardíaca; FR=freqüência respiratória; SpO2=saturação periférica de
oxigênio; IECA=inibidor da enzima conversora de angiotensina em angiotensinogênio; FEVE=fração de ejeção do
ventrículo esquerdo; NS=não significativo.
Tabela 2: Variáveis das provas de função pulmonar (média + DP) dos pacientes com cardiopatia chagásica (CC),
subdivididos em: com presença de cardiomegalia (CCC+) e ausência de cardiomegalia (CCC-).
Variável medida CCC+ (n-15) CCC- (n=7) Valor de p
Volume expiratório forçado no 1s
(%pred)
62,2 + 17,8 83,0 + 9,5 0,01 (1)
Capacidade vital forçada (%pred) 72,0 + 9,2 82,0 + 8,5 0,04 (1)
VEF1/CVF (%pred) 87,9 + 18,9 101,0 + 6,3 NS (1)
Volume corrente (litros) 0,48 + 0,2 0,45 + 0,2 NS (1)
Pressão inspiratória máxima (cmH2O) 48,4 + 18,4 80,6 + 18,5 0,00 (1)
Pressão inspiratória máxima (% pred) 51,1 + 16,4 96,9 + 23,9 0,00 (1)
(1) Teste t de Student. VEF1=volume expiratório forçado no 1º segundo; CVF=capacidade vital forçada; NS=não
significativo.
55
Tabela 3: Avaliação de variáveis ventilatórias e da distribuição regional de volumes na caixa torácica pela
pletismografia optoeletrônica (POE), dos pacientes com cardiopatia chagásica (CC), subdivididos em: com presença
de cardiomegalia (CCC+) e sem cardiomegalia (CCC-). Valores expressos em média + DP e valor de p<5%.
Variável CCC+
RB
CCC+ Thr30% p
RBxThr
(2)
CCC-
RB
CCC- Thr30% p
RBxThr
(2)
p
(ThrxThr)
(1)
Volume Corrente (l)
0,34 + 0,15
0,56 + 0,32 (†)
0,00
0,37 + 0,16
0,36 + 0,37
NS
NS
Ctp (% da pta) 28,92+ 12,84 27,5 6+ 15,52 NS 21,17 + 6,41 20,41 + 9,19 NS NS
Cta (% da pta) 15,71 + 6,30 13,82 + 8,13 NS 18,52 + 6,44 13,99 + 3,01 NS NS
Ab (% da pta) 55,37 + 14,64 58,62 + 19,38 NS 60,31 + 6,91 65,60+11,26 NS NS
Volume exp. final
(ml)
17,14 + 9,16 17,11 + 9,15 NS 15,16 + 12,91 15,17 + 13,10 NS NS
Vol.exp. final (Ctp) 10,55 + 3,06 10,53 + 3,11 NS 9,65 + 3,71 9,44 + 3,57 NS NS
Volume exp. final
(Cta)
3,44 + 1,65 3,34 + 1,50 («) NS 4,47 + 1,54 4,84 + 1,35 («) NS 0,04
Volume exp. final
(Ab)
5,58+ 2,98 5,55 + 2,92 NS 5,93 + 4,50 5,94+ 4,57 NS NS
Tempo Inspiratório (s) 1,33 + 0,17 2,49 + 1,71 (†) 0,02 1,58 + 0,54 3,48 + 1,85 (†) 0,03 NS
Freq.Respiratória
(irpm)
19,63 + 3,76 19,49 + 3,79 («) NS 18,72 + 5,10 12,03 + 4,75 («)†
0,01 0,00
Volume minuto
(L/min)
6,24 + 3,18 7,69 + 5,00 («)
NS 4,70 + 3,75!! 4,35 + 3,60 («) NS 0,03
(1) Teste t de Student para amostras independentes. (2) Teste t de Student para amostras pareadas. Ctp=caixa torácica pulmonar; Cta= caixa torácica
abdominal; Ab=compartimento abdominal; pta=volume da parede tóraco-abdominal; RB=respiração basal; Thr=Threshold a 30% de carga inpiratória.
(†) p-valor<0,05 na comparação antes e depois do Thr; («) diferença entre grupos na carga Thr à 30%; NS=não significativo.
Tabela 4: Variáveis da distânica percorrida no TC6M e nível de cansaço subjetivo de Borg (média + DP)
dos pacientes com cardiopatia chagásica (CC), subdivididos em: com presença de cardiomegalia (CCC+) e
ausência de cardiomegalia (CCC-).
Variável medida CCC+ (n=15) CCC- (n=7) Valor de p
Distância TC6M (metro) 410,2 + 66,3 486,3 + 90,4 0,04 (1)
Escala de Borg (dispnéia) 14,1+ 3,1 10,9 + 0,7 0,02 (1)
(1) Teste t de Student. TC6M= Teste de caminhada de 6 minutos; NS= não significativo.
56
Tabela 5: Resultado do ajuste do modelo de regressão linear, onde y=distânciaTC6M e x=PImáx..
Grupo Coeficiente linear
(a)
Coeficiente linear (b) R2
CCC- 318,7 (0,109) 2,1 (0,343) 0,18
CCC+ 285,6 (0,000)* 2,6 (0,003)* 0,51
(*) Valores entre parênteses correspondem ao valor de p<0,05.
Tabela 6: Variáveis da avaliação da qualidade de vida (média + DP) e do nível de atividade física
(%) dos pacientes com cardiopatia chagásica (CC), subdivididos em: com presença de cardiomegalia
(CCC+) e ausência de cardiomegalia (CCC-).
Variável medida CCC+ (n=15) CCC- (n=7) Valor de p
Escore QV (pontuação) 47,7 + 21,3 30,0 + 17,9 NS (1)
Nível de atividade física (%)
Ativo
Irregularmente Ativo
Sedentário
53,0%
40,0%
6,7%
42,9%
42,9%
14,2%
NS (1)
NS (1)
NS (1)
TOTAL 100 100
(1) Teste t de Student ; NS=não significativo.
57
25,00 50,00 75,00 100,00 125,00
PI (%prev)
20,00
40,00
60,00
Ctp
Ctp = 42,55 + -0,21 * PIprevPorc
R-Square = 0,52
CCC- CCC+
25,00 50,00 75,00 100,00 125,00
PI (%prev)
Ctp = 5,54 + 0,46 * PIprevPorc
R-Square = 0,37
Linear Regressi on
Legenda: Ctp= Caixa torácica pulmonar (%); PI (%prev)= Pressão inspiratória prevista (%).
Figura 2: Modelo de regressão linear entre a porcentagem de volume deslocado na caixa torácica pulmonar (Ctp=y) e a
pressão inspiratória percentual prevista (PI%prev= x), dos pacientes com cardiopatia chagásica (CC), subdivididos em:
com presença de cardiomegalia (CCC+) e ausência de cardiomegalia (CCC-).
R2 = 0,52
R2 = 0,37
%
%
58
25,00 50,00 75,00 100,00
PImax
300,00
400,00
500,00
Dis
tan
cia
TC
6M
Distancia TC6M = 318,74 + 2,08 * PImax
R-Square = 0,18
CCC- CCC+
25,00 50,00 75,00 100,00
PImax
Distancia TC6M = 285,60 + 2,57 * PImax
R-Square = 0,51
Linear Regressi on
Legenda: Distância TC6M= Teste de caminhada de 6 minutos (metros); PImáx= Pressão inspiratória máxima (cmH2O)
Figura 3: Modelo de regressão linear entre distânica percorrida no (distânciaTC6M= y) e pressão
inspiratória máxima (PImáx= x) dos pacientes com cardiopatia chagásica (CC), subdivididos em: com presença de
cardiomegalia (CCC+) e ausência de cardiomegalia (CCC-).
m
cmH2O
59
Capítulo 5- Considerações Finais
Os nossos resultados mostram haver evidência de padrão restritivo
(extrapulmonar) nos indivíduos com cardiopatia chagásica crônica (CCC) avaliados,
devido à existência de uma competição pelo espaço intratorácico entre os pulmões e
um coração com tamanho aumentado, fazendo com que este comprima o
parênquima pulmonar e abaixe o diafragma, pondo-o em posição de desvantagem
mecânica, repercutindo negativamente sobre a função muscular respiratória e
capacidade funcional destes indivíduos, contribuindo para deteriorar indiretamente a
qualidade de vida dos mesmos.
Os achados auxiliam no conhecimento da distribuição da ventilação na caixa
torácica em indivíduos com CCC e do mecanismo que o sistema respiratório dispôs
para vencer e adaptar-se à presença da cardiomegalia, especialmente durante teste
usado em TMI com carga inspiratória, respaldando o fisioterapeuta na utilização
desse recurso terapêutico.
A ausência na literatura de estudos avaliando a distribuição da ventilação na
caixa torácica na Doença de Chagas é outro ponto que merece destaque,
considerando que indivíduos com CCC parecem adotar estratégia de ventilação
regional na caixa torácica, com predominância na contribuição do volume corrente
no compartimento abdominal quando em repouso, diferente do esperado na
literatura para indivíduos saudáveis. Foi observado também relação linear no uso da
caixa torácica pulmonar e a PImáx, onde indivíduos com menor força muscular
inspiratória movimentaram menos este compartimento em repouso.
A cardiomegalia em pacientes CCC modificou o padrão de distribuição da
ventilação regional na caixa torácica em relação ao observado no grupo sem
cardiomegalia, especialmente quando ambos foram submetidos à carga inspiratória
de 30% da PImáx. O teste com carga inspiratória auxiliou na observação de padrão
respiratório rápido, com um aumento na FR, aumento do tempo inspiratório, VC e
VM no grupo com cardiomegalia, como também numa menor ativação da caixa
torácica abdominal, com diminuição do volume expiratório final neste compartimento.
60
Como perspectiva futura, recomenda-se novos estudos, inclusive
associando a eletromiografia de superfície com a POE, a fim de contribuir para
melhor direcionamento do tratamento cardiorespiratório de pacientes com Doença
de Chagas. Como esta a doença ainda possui grande prevalência no país, e
especialmente em nosso Estado, acredita-se que os resultados encontrados possam
contribuir para o melhor planejamento da assistência desses indivíduos alertando
para a necessidade de implantação de políticas públicas de saúde focadas na
atenção global e, especialmente, na capacidade funcional individual destes
pacientes.
61
APÊNDICE
PRODUÇÃO CIENTÍFICA
Artigo Científico de Revisão Sistemática aceito na Revista Fisioterapia e
Pesquisa/ISSN: 1809-2950
62
INTRODUÇÃO
A cardiomegalia pode ser definida como o aumento do coração, geralmente indicado
por um índice cardiotorácico acima de 0,50, avaliado por radiografia de tórax em
incidências póstero-anterior (PA) e lateral1. Ela pode ser observada em pacientes com
insuficiência cardíaca (IC) ou formas graves de cardiomiopatias, como na cardiomiopatia
63
dilatada ou na cardiopatia chagásica crônica2. Enquanto a epidemiologia da IC está bem
documentada na literatura, a prevalência da cardiomegalia na IC ainda não está bem
estabelecida na literatura3.
Apesar de ainda não estar clara a relação de causalidade, alguns estudos têm
demonstrado uma relação entre aumento progressivo do tamanho do coração com
alterações na função pulmonar em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC)
crônica. 4-7
As manifestações de congestão pulmonar na insuficiência ventricular esquerda, como,
ortopnéia, dispnéia paroxística noturna e estertores pulmonares, podem ser conseqüência
do baixo débito cardíaco e hipocontratilidade cardíaca por cardiomegalia ou por síndrome
congestiva.8,9
Apesar dos estudos, as causas para as alterações na função pulmonar
permanecem ainda obscuras, sugerindo que as alterações no sistema pulmonar são
consequências do processo crônico da insuficiência cardíaca e do aumento progressivo do
tamanho e da área cardíaca, no interior de uma cavidade torácica fechada.10-12
De acordo com Gehlbach e Geppert13
, quando se deseja avaliar a funcionalidade do
sistema pulmonar na ICC, dois aspectos são relevantes: as anormalidades ventilatórias e a
capacidade de difusão pulmonar para o monóxido de carbono (DLCO). Sabe-se que, esta
última diminui com a redução do volume sanguíneo, dos capilares pulmonares e o
conteúdo de hemoglobina, bem como com o aumento da resistência para difusão
(espessamento da membrana alvéolo-capilar). Na insuficiência cardíaca, é visto uma
deficiência na mecânica pulmonar, usualmente com um padrão de restrição14
,
concomitante com uma redução na DLCO 15
. No entanto, a relação entre a mecânica
respiratória e a deficiência na capacidade DLCO na insuficiência cardíaca congestiva não
está completamente elucidada.
64
Como a cardiomegalia é um sinal radiográfico bastante freqüente na síndrome da
insuficiência cardíaca, pode ocorrer restrição extrapulmonar devido a existência de uma
competição pelo espaço intratorácico entre os pulmões e um coração com tamanho
aumentado, fazendo com que este comprima o parênquima pulmonar. Desta forma, o
objetivo desta revisão foi analisar se a cardiomegalia leva a alterações nos parâmetros da
função pulmonar em indivíduos adultos com insuficiência cardíaca crônica.
METODOLOGIA
Os artigos selecionados para esta revisão sistemática são indexados nas bases de dados
eletrônicas BIREME, PUBMED, COCHRANE LIBRARY e ISI Web Knowledge. As
buscas ocorreram no período de julho a agosto de 2009 e foram selecionados artigos
publicados entre agosto de 1999 a agosto de 2009, sem restrição por idioma, em estudos
do tipo observacional.
Foram utilizados os seguintes descritores via BIREME/Decs e PUBMED/Mesh:
Cardiomegalia e Testes de Função Respiratória e seus correspondentes em inglês:
Cardiomegaly, Respiratory Function Tests. Estes dois descritores independentes foram
associados ao “NOT”, para excluir a palavra-chave “Exercício” e seu respectivo em inglês
“Exercise”, a fim de minimizar fator de confusão na pesquisa.
Inicialmente, foi verificado, com os descritores acima, se havia alguma revisão com
esta abordagem na COCHRANE. Posteriormente, foi realizada a busca nas bases de dados
já citadas. A figura 1 mostra o fluxograma da literatura pesquisada.
Foram incluídos artigos com indivíduos adultos, segundo os critérios do Limits do
cabeçalho de assuntos médicos (Mesh) da PUBMED (19 a 64 anos), com insuficiência
cardíaca crônica, de ambos os gêneros, e artigos que incluíssem indivíduos com
insuficiência cardíaca congestiva e cardiomiopatia dilatada. Foram excluídos os que
65
tivessem insuficiência cardíaca aguda, ou que envolvessem avaliações pós-intervenção
clínica ou por exercício físico.
Os títulos e resumos identificados pela pesquisa eletrônica foram examinados
independentemente por dois pesquisadores, para selecionar os artigos. Discrepância na
seleção final foi resolvida por consenso e aplicação dos critérios de exclusão. Não foi feito
mascaramento quanto aos autores dos estudos.
Para avaliação da qualidade dos artigos, foi utilizada a escala da Agency for
Healthcare Research and Quality (AHRQ) 16
, modificada e adaptada por West e
colaboradores16
, para estudos observacionais (transversal, coorte e caso-controle). Os
critérios da AHRQ têm sido utilizados em várias revisões sistemáticas, com aplicação
parcial ou total da pontuação do escore17
. Foram avaliados todos os seus itens e aceitos,
para os resultados desta revisão, apenas artigos que tivessem pontuação maior que 50
(escala de 0-100).
RESULTADOS
Através da estratégia de busca, foi encontrado um total de 1093 artigos, sendo 1090 na
PUBMED, dois na ISI Web Knowledge e um na COCHRANE LIBRARY. Destes,
apenas sete foram selecionados para leitura completa por estarem de acordo com os
critérios desta revisão sistemática: Olson e colaboradores18
, Meyer e colaboradores19
,
Agostoni e colaboradores20
, Pinna e colaboradores21
e Mortara e colaboradores22
. Dois
trabalhos foram excluídos após a leitura completa: o primeiro por abordar insuficiência
cardíaca aguda pós infarto agudo do miocárdio (Guazzi M; Arena R e Guazzi MD)23
, e o
segundo devido a faixa etária da amostra estar abaixo de 19 anos (Puri e colaboradores)24
.
Os cinco trabalhos foram agrupados de acordo com os parâmetros avaliados
relacionados às medidas dos fluxos e volumes pulmonares, como também do padrão
66
ventilatório e desempenho muscular relacionados à interação cardiopulmonar. Os demais
artigos (1088) foram excluídos por não apresentarem os critérios de elegibilidade,
conforme figura 1. (inserir figura 1 aqui)
Houve diversidade de instrumentos e técnicas para avaliar a função respiratória, sendo
que a instrumentação usada envolveu radiografias de tórax, pneumotacógrafo,
monovacuometria, espirometria digital, análise de gases exalados em diluição de
metano/monóxido de carbono (CO) e pletismografia indutiva com oximetria associada.
Devido a esta heterogeneidade, não foi realizado meta-análise e os resultados foram
agrupados em relação às variáveis semelhantes e à qualidade dos estudos.
O somatório total de indivíduos cardiopatas avaliado foi de n=539, com uma amostra
média de 107,8 sujeitos sendo, dentre eles, a menor amostra21
constituída de 29 e a
maior19
de 244 sujeitos. Apenas dois estudos tiveram grupo controle com indivíduos
saudáveis18,19
e apenas um estudo comparou sua amostra com um subgrupo de indivíduos
com ICC sem anormalidade respiratória22
. A Tabela 1 apresenta as características dos
artigos selecionados para esta revisão. (inserir tabela 1 aqui)
Com o objetivo de facilitar a análise dos principais resultados, foram construídas duas
tabelas com o agrupamento das variáveis de interesse. Na Tabela 2 encontram-se os
resultados dos volumes e fluxos avaliados, relacionando os principais resultados com a
cardiomegalia. A Tabela 3 agrupa os estudos que abordaram as variáveis referentes ao
padrão ventilatório e desempenho muscular, relacionando a influência destas na interação
cardiopulmonar, através de algumas variáveis hemodinâmicas. (inserir tabela 2 e 3 aqui)
As análises descritiva e crítica dos trabalhos foram realizadas de forma qualitativa e
quantitativa, baseada na análise dos nove domínios da escala AHRQ, nos quais dois
estudos21,22
ficaram na faixa de escore 50-75%,e os demais18,19,20
acima de 75%,conforme
sumarizado na Tabela 4. (inserir tabela 4 aqui)
67
Dois estudos, Pinna e colaboradores21
e Mortara e colaboradores 22
, avaliaram a
relação entre volumes pulmonares e variáveis hemodinâmicas por pletismografia indutiva
com oxímetro acoplado ao lóbulo da orelha, que diferem das técnicas mais usuais em
avaliação da função respiratória nos demais artigos. A qualidade destes foi inferior aos
demais, pontuando 57 e 69 na escala AHRQ, respectivamente.
DISCUSSÃO
Esta revisão indica que o aumento do tamanho do coração em pacientes com
insuficiência cardíaca crônica pode impor significante resistência aos pulmões, com
consequente redução dos fluxos e volumes pulmonares, estando relacionado com o padrão
respiratório restritivo visto nestes indivíduos. Os diferentes métodos de avaliação da
função pulmonar refletiram o encontrado na literatura, sendo possível agrupar os
resultados dos estudos por variáveis semelhantes avaliadas nos mesmos.
Olson e colaboradores 18
e Agostoni e colaboradores 20
avaliaram o aumento da área
cardíaca por radiografia, encontrando valores aumentados do índice cardiotorácico, ao
passo que Meyer e colaboradores19
selecionaram sua amostra com cardiomiopatia dilatada
através de ventilografia por radionuclídeo. Estes autores observaram que o aumento da
área e do volume cardíaco tem relação com a diminuição dos volumes pulmonares.
Uma limitação do estudo de Olson e colaboradores18
foi não ter avaliado o volume
pulmonar por espirometria, mas através de cálculos de áreas e volumes por radiografia de
tórax. Eles mostraram a redução dos volumes pulmonares em percentual (% cm3): houve
uma redução de 69,7 + 3,9 no grupo controle para 63,1 + 9,5 no grupo ICC (Classe
Funcional I-II) e 57,6 + 7,7 no grupo ICC (CF III-IV), com diferença significativa. Em
estudo posterior, Olson, Beck e Johnson7 confirmaram a diminuição dos volumes
68
pulmonares por espirometria e cálculos radiográficos, encontrando relações do aumento
do volume cardíaco com a diminuição da CVF e VEF1.
No que concerne aos valores previstos e os encontrados nas provas de função
pulmonar, os autores Olson e colaboradores18
, Meyer e colaboradores 19
e Agostini e
colaboradores20
afirmaram, baseados em seus achados, que pacientes com ICC e
cardiomegalia apresentaram menores valores percentuais previstos para CVI, VEF1 e
PImáx, a despeito de uma relação VEF1/CVI próxima da normal. O padrão obstrutivo não
é tão significativo em pacientes com marcada disfunção cardíaca, apesar de haver alguns
relatos na literatura de também ser possível este padrão na ICC 6,25
.
Algumas contradições encontradas na literatura, a respeito do padrão respiratório ser
restritivo ou obstrutivo, advêm do ponto de vista da fisiopatologia, conforme discutido por
Ulrik e colaboradores6, quando consideraram um aumento irreversível na quantidade de
tecido conectivo nos pulmões levando a um aumento da resistência, redução do volume
pulmonar e espessamento da membrana alvéolo-capilar em pacientes com IC crônica. No
entanto, no que se refere à presença da cardiomegalia, as mudanças causadas por edema
alveolar e/ou intersticial são reversíveis após transplante cardíaco5. Ulrik e colaboradores
6
não incluíram na sua amostra pacientes com cardiomegalia, observando modesta melhora
da CVF e VEF1 pós operatório.
Dimopoulou e colaboradores25
afirmaram que a função respiratória está mais
prejudicada em pacientes com doença severa do que em casos leves a moderados de ICC
que também foi demonstrado por Olson e colaboradores18
. Eles concordaram que a
obstrução ocorre mais frequentemente na descompensação aguda da insuficiência cardíaca
ou após infarto agudo do miocárdio. Hosenpud e colaboradores5 afirmaram que o aumento
da CVF após transplante estava diretamente correlacionado com a diminuição do volume
cardíaco pelo coração implantado (r = 0.83, P< 0.001), concluindo que alteração restritiva,
69
e não obstrutiva, pode ser atribuída à redução de volumes pulmonares secundária ao
espaço ocupado pelo coração aumentado.
Desta forma, diversas alterações e anormalidades na função pulmonar têm sido
descritas na literatura em pacientes com ICC, incluindo padrão restritivo, respiração
periódica e respiração de Cheyne-Stokes. Quando se leva em consideração a cronicidade
da insuficiência cardíaca com a presença de cardiomegalia, há evidência de predominância
do padrão restritivo07,15,18,19,20
, da anormalidade do tipo respiração periódica nos casos
moderados de ICC 21,22
e do tipo respiração de Cheyne-Stokes nos casos mais avançados22
da doença.
Mortara e colaboradores22
relacionaram o aumento do volume do coração com a
diminuição do índice cardíaco (L/min/m2), que é medida de eficiência da bomba cardíaca,
e o aumento na pressão capilar pulmonar. Este fenômeno aumenta a congestão pulmonar,
com consequentes alterações da normalidade dos padrões respiratórios.
Dimopoulou e colaboradores25
corroboraram esta afirmação em seus achados, nos
quais menores valores previstos da capacidade inspiratória, estavam relacionados a um
deslocamento do conteúdo gasoso alveolar, manifestado como aumento do líquido
intersticial. Este fenômeno pode levar a alterações na interação cardiopulmonar expressa
pelo aumento do volume capilar pulmonar, que se apresentou como mecanismo
compensatório para manutenção dos níveis de DLCO nos pacientes com ICC 20,22
.
Pinna e colaboradores21
compararam as seguintes variáveis: volume corrente
instantâneo (VCI), respiração periódica e alteração na mecânica respiratória intratorácica e
constataram repercussão na oscilação da saturação de oxigênio (SpO2). Neste estudo, foi
observado que à medida que o VCI aumentava, a SatO2 diminuía em um dado instante,
como reflexo da anormalidade do tipo respiração periódica observada em sua amostra.
70
Ainda neste ponto, Mortara e colaboradores22
avaliaram a variável tempo de
circulação pulmão-orelha que representa a análise simultânea do volume pulmonar
instantâneo e SatO2 registrados em um dado intervalo de tempo em segundos. Pacientes
com respiração periódica e respiração de Cheyne-Stokes mostraram uma deficiência
hemodinâmica mais pronunciada, com uma redução significativa do índice cardíaco
(L/min/m2) e um prolongamento do tempo de circulação pulmão-orelha (seg.) comparado
com pacientes com padrão respiratório normal.
Quanto aos achados acima, Puri e colaboradores24
também demonstraram alterações
na oxigenação arterial, através de protocolo de mudanças de decúbito (supino, lateral
direito e esquerdo) sobre a resposta na SatO2 e tensão arterial de oxigênio (PaO2). Foi
observada uma diminuição significante destes parâmetros quanto às posições supino e
lateral esquerda (P<0.01), justificada por uma compressão anatômica maior do coração
sobre o lobo inferior do pulmão esquerdo nestas posturas, com resultante diminuição da
região ventilação-dependente, no momento em que estava recebendo predominantemente
perfusão.
Em relação à fraqueza muscular respiratória, os achados de Meyer e colaboradores19
confirmaram a fraqueza muscular inspiratória, por meio da redução dos valores da PImáx,
nesta população cardiopata, bem como a importância da avaliação deste simples
parâmetro como importante fator de predição de prognóstico e repercussão clínica.
Por fim, vale salientar que os cinco estudos discutidos nesta revisão apresentam
limitações. Estas estão apresentadas na tabela 4, sendo a utilização de amostras pequenas
uma limitação relatada pelos autores Olson e colaboradores18
e Pinna e colaboradores21
.
Por outro lado, no estudo de Meyer e colaboradores19
, o pesquisador usou técnicas padrão
ouro de avaliação da função pulmonar26,27
com um único examinador experiente e cego
71
para o estado do paciente (grupo controle ou grupo ICC), o que refletiu no seu alto escore
de qualidade (AHRQ total=90).
CONCLUSÃO
Esta revisão indica que o aumento no tamanho do coração pode levar a significante
restrição sobre os pulmões, resultando na redução dos volumes e fluxos pulmonares. E que
pacientes com ICC e cardiomegalia apresentam menor força muscular inspiratória e
menores valores percentuais previstos para CVI, VEF1, a despeito de uma relação
VEF1/CVI próxima da normal.
Portanto, os estudos sugerem que a cardiomegalia na ICC parece estar envolvida no
processo do padrão respiratório restritivo, com uma redução do volume alveolar que
interfere na difusão de monóxido de carbono e na saturação de oxigênio, provocando
discreta redução destes últimos.
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chronic stable congestive heart failure secondary to ischemic or idiopathic dilated
cardiomyopathy. Am J Cardiol. 1999;84:900–904.
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forçada em brasileiros adultos de raça branca. J Bras Pneumol. 2007;33(4):397-406.
27. American Thoracic Society; European Respiratory Society. Statement on respiratory
muscle testing. Am J Crit Care Med. 2002;166(4):518-624.
Figura 1: Fluxograma do processo de seleção dos artigos.
Busca inicial (descritores em base de dados)
(PUBMED: 1090; BIREME: 0; ISI Web: 2;
COCHRANE:1)
Filtragem pela leitura resumos e observância
critérios de exclusão + consenso entre examinadores:
PUBMED: 7
Cinco (5) artigos preencheram os critérios da
revisão sistemática (PUBMED)
Filtragem por critérios de inclusão: período de
publicação, população entre outros. (PUBMED: 20)
Filtragem na leitura dos artigos: faixa etária da
amostra, variáveis abordadas em testes de função
pulmonar e alterações relacionadas à cardiomegalia.
75
Tabela 2:Estudos que avaliaram volumes e fluxos pulmonares relacionando-os com a
cardiomegalia.
NS= Não Significativo; DS= Diferença Significativa; GO= Grupo Observado; GC= Grupo Controle; ICC=
Insuficiência cardíaca crônica; VEF1=Volume expiratório forçado no primeiro segundo; CVI= Capacidade vital
inspiratória; CV = Capacidade Vital; PImáx= Pressão inspiratória máxima; VEF1/CVI= relação; %Pred=
Percentagem Predita.
AUTOR/ANO RESULTADOS VOLUMES E FLUXOS CONCLUSÕES DOS ESTUDOS
Olson et al,
2006
. Volumes cardíacos diferentes
entre todos os grupos ICC x GC (p < 0.001)
. Redução nos volumes
pulmonares (%Pred) como uma função da
severidade da doença (p < 0.001)
. Aumento no tamanho do coração leva a significantes
restrições sobre os pulmões, resultando na redução dos
volumes pulmonares.
. Desempenha um papel no padrão respiratório restritivo
Meyer et
al, 2001
. Redução nos volumes pulmonares (%
Pred. ) para CVI (83.7+15.9; P< 0.001) e
VEF1 (85.9+19.3; P< 0.001)
. Relação VEF1/CVI não foi diferente
(0.79+0.09 versus 0.82+0.07) [NS]
. Pacientes com ICC e cardiomegalia apresentam redução
dos valores % preditos para CVI e VEF1,
. Relação VEF1/CVI próxima da normal.
Agostoni et
al, 2000
. Redução nos valores absolutos e % Pred.
no GO para CV = 2.9 ± 0.8 (73% ± 14);
VEF1= 2.4 ± 0.6 (84% ± 18); DLCO = 20.9
± 6.5 (80% ± 20);
. Relação inversa de VEF1, CV, volume
alveolar e DLCO com o índice cardio-
torácico (r= -0.514, -0.557, -0.522, e -0.475,
respectivamente) [DS]
. Na análise multivariada, índice
cardiotorácico e VEF1 foram preditores
independetes do DLCO. [DS]
. Aumento do Índice cardio-torácico.
. Redução do volume alveolar perturba a difusão de
monóxido de carbono.
. Desempenha um papel no padrão respiratório restritivo.
76
Tabela 3: Relação dos estudos que avaliaram Anormalidades Respiratórias e Desempenho Muscular
com variáveis hemodinâmicas.
NS= Não Significativo; DS= Diferença Significativa; GO= Grupo Observado; GC= Grupo Controle; ICC=
Insuficiência cardíaca crônica; CVI= Capacidade vital inspiratória; PImáx= Pressão inspiratória máxima;
Pemax= Pressão Expiratória Máxima; FEVE= Fração de ejeção do ventrículo esquerdo; SpO2= Saturação de
oxigênio; VCI= Volume corrente instantâneo; RP= Respiração periódica; RCS= respiração Cheyne-Stokes; FC=
Freqüência cardíaca; PAS= Pressão arterial sistólica; PAD= Pressão arterial diastólica; TCPO= Tempo de
circulação pulmão-orelha - análises simultâneas do volume pulmonar instantâneo e SatO2 registrados.
RESULTADOS ANORMALIDADES
RESPIRATÓRIAS E DESEMPENHO
MUSCULAR
CONCLUSÕES DOS ESTUDOS
Meyer et al,
2001
. Redução da PImax no G.O x GC
(7.6+3.3 versus 10.5+3.7 kPa; P<0.001)
. PEmáx não foi diferente entre os grupos
[NS]
. PImáx foi forte preditor de prognóstico em
modelo univariado correlacionado com a FEVE
(P=0.001)
. Pacientes com ICC e cardiomegalia têm menor
força muscular inspiratória (PImáx);
. Redução da PImáx não tem relação direta com
padrão respiratório restritivo quando corrigido para CVI.
. Redução da PImáx com o agravamento da ICC,
mas não com a diminuição da FEVE.
Pinna et al,
2000
. SatO2 foi altamente coerente com o
VCI (função de coerência = 0.96 +/- 0.009) e ainda
oposta em fase ao VCI [DS].
.Presença ritmo cardiorespiratório generalizado
conduzido por uma oscilação ventilatória do tipo RP.
. Padrão de curvas senóides “em espelho” e
opostas em fase: à medida o VCI aumentava a SatO2
diminuía em um dado instante.
Mortara et
al, 1999
. Presença de típica RCS em 42 e RP em 45
pacientes x 63 respiração normal. [DS]
. Aumento do TCPO nos RCS (28+9 seg) e
RP (32+8 seg) x normais (23+7seg). [DS]
. Redução do índice cardíaco (L/min/m2)
nos RCS e RP x respiração normal (P<0.01).
. Redução na eficiência hemodinâmica na RP e
RCS, por redução significativa do índice cardíaco e
. Prolongamento do TCPO comparado com
pacientes com padrão respiratório normal.
77
Tabela 4. Avaliação da qualidade dos estudos observacionais pela escala da Agency for Healthcare
Research and Quality (AHRQ).
Autor
/
Ano
Questão
do
Estudo
População Comparação
de Temas:
Estudos
Observacionais
E
X
P
O
S
I
Ç
Ã
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D
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S
F
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C
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L
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A
D
O
S
D
I
S
C
U
S
S
Ã
O
A
P
O
I
O
Total
0
|
1
0
0
Olson et al,
2006
2
5
19
11
19
10
7
5
5
78
Meyer et al,
2001
2
5
22
11
20
17
8
5
0
90
Agostoni et
al, 2000
2
8
11
11
15
12
8
5
5
82
Pinna et al,
2000
2
2
8
11
13
10
7
4
0
57
Mortara et
al., 1999
2
2
19
11
14
10
7
4
0
69
78
ANEXO A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TÍTULO: “REPERCUSSÕES DA CARDIOMEGALIA NA DISTRIBUIÇÃO DA
VENTILAÇÃO PULMONAR NA CARDIOPATIA CHAGÁSICA CRÔNICA”
Pesquisadores: Professora Armèle Dornelas de Andrade (UFPE) / Professor colaborador
Wilson de Oliveira Jr. (HUOC/UPE) / Aluno de mestrado em Fisioterapia da UFPE João
Danyell Dantas da Silva.
Endereço dos Locais da Pesquisa: Pronto-Socorro Cardiológico de Pernambuco
(PROCAPE), Universidade de Pernambuco - Hospital Universitário Oswaldo Cruz, rua
Arnóbio Marques, 310, bairro de Santo Amaro, Recife-PE.
Laboratório de Fisioterapia Cárdio-respiratória do Departamento de Fisioterapia da
Universidade Federal de Pernambuco, sito à Av. Professor Luiz Freire, s/n. Campus
Universitário, Recife-PE.
Caso não compreenda o conteúdo ou qualquer palavra que há neste termo de consentimento,
pergunte ao investigador ou a equipe que acompanha o estudo, para um melhor
esclarecimento. Ambas as partes receberão uma cópia deste termo de consentimento para seu
registro.
Introdução e Objetivos
O (A) senhor (a) está sendo convidado a participar de um estudo sobre o sistema cárdio-
respiratório, a ser realizado pelo laboratório de Fisioterapia Cardiopulmonar do Departamento
de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco em pacientes adultos (maiores de 19
79
anos), de ambos os sexos, provenientes do ambulatório de Chagas/Insuficiência Cardíaca
Congestiva do HUOC/PROCAPE.
Nesta pesquisa, o sr.(a) será primeiramente entrevistado sobre suas atividades diárias e sobre
sua qualidade de vida. A seguir, serão feitas avaliações iniciais do seu peso, altura e
preenchimento de ficha clínica. Em seguida, o sr. (a) será convidado a realizar manobras
respiratórias em alguns equipamentos portáteis destinados a este fim, não sendo nenhum
destes procedimentos invasivos ou que provoquem dor. Em seguida, o sr. (a) concluirá a
bateria de testes em uma sala com 8 câmeras de filmagem e serão posicionados marcadores
auto-adesivos ao redor de seu tronco em contato com a pele. Um computador irá registrar os
movimentos do seu tórax e abdome respirando normalmente e em tempo real, bem como
durante um teste de resistência respiratória durante alguns minutos. Por fim, o sr.(a) será
convidado a realizar uma caminhada de 6 minutos em um de nossos corredores para
avaliarmos o seu condicionamento físico.
Em qualquer momento que o sr.(a) sentir desconforto ou cansaço a ponto de não conseguir
respirar durante os testes, os mesmos serão interrompidos respeitando os seus limites e serão
monitorados seus sinais vitais, como pressão arterial, batimentos cardíacos e ritmos
respiratório para sua maior segurança. Nesta situação, poderemos agendar um segundo dia de
coleta para concluir sua avaliação, após no mínimo de 24h.
Riscos e Benefícios
Os riscos deste estudo serão mínimos, tendo em vista que o paciente sujeito à pesquisa não
será manipulado, nem seus parâmetros ventilatórios alterados. Os dados serão coletados sem
modificação do procedimento normal adotado nas rotinas ambulatoriais do
PROCAPE/HUOC e com procedimentos de avaliação de rotina na área de Fisioterapia
respiratória bem estabelecidos e padronizados. Vale ressaltar que nosso laboratório tem os
equipamentos necessários para monitorar os sinais vitais do paciente, bem como suporte de
oxigênio e óxido nítrico para dar suporte a possíveis intercorrências, como também está
localizado no Departamento de Fisioterapia, no Campus Universitário da UFPE, onde
também se localiza o Hospital das Clínicas da UFPE para apoio, com acesso próximo e
rápido.
Confidencialidade
80
As informações obtidas serão tratadas rigorosamente com confidencialidade. Os resultados
desta pesquisa serão divulgados publicamente, entretanto, sua identidade jamais será revelada.
Participação Voluntária/ Retirada
A sua participação é voluntária neste estudo. Você poderá recusar-se a participar ou suspender
sua participação a qualquer momento da pesquisa.
Consentimento do Informante ou do Responsável
Declaro que entendi as informações contidas neste termo, e todas as minhas dúvidas em
relação ao estudo e quanto a minha participação nele foram respondidas satisfatoriamente.
Dou livre o meu consentimento em participar do estudo até que eu decida o contrário.
Assinado este termo de consentimento, concordo em participar desse estudo.
Telefone da Orientadora: (81) 2126-8496;
Telefone do Pesquisador: (81) 3326-6866 / 9928-2453
Telefone do Comitê de Ética: (81) 3183-3775
Assinatura do participante Data: / /
Assinatura da testemunha Data: / /
Assinatura do responsável pelo estudo Data: / /
Impressão digital
DIDatiloscópica
81
ANEXO B
Questionário de qualidade de vida
(LIhFE — ―Minnesota Living With Heart Failure Question-naire‖
Sua doença o impediu de viver como
você
gostaria no último mês em decorrência
de:
Não Pouco Muito
1. Inchaço nos tornozelos, pernas, etc.? 0 1 2 3 4 5
2. Necessidade de sentar ou deitar para
descansar durante o dia? 0 1 2 3 4 5
3. Dificuldade para andar ou subir
escadas? 0 1 2 3 4 5
4. Dificuldade para fazer tarefas
domésticas? 0 1 2 3 4 5
5. Dificuldade para ir a lugares longe de
casa? 0 1 2 3 4 5
6. Dificuldade para dormir à noite? 0 1 2 3 4 5
7. Dificuldades no relacionamento com
amigos e familiares? 0 1 2 3 4 5
82
9. Dificuldades para atividades de lazer,
esportes ou “hobbies”? 0 1 2 3 4 5
10. Dificuldades nas atividades sexuais? 0 1 2 3 4 5
11. Impossibilidade de comer alimentos
dos
quais você gosta?
0 1 2 3 4 5
12. Ocorrência de falta de ar? 0 1 2 3 4 5
13. Presença de fadiga, cansaço ou
adinamia? 0 1 2 3 4 5
14. Necessidade de hospitalização? 0 1 2 3 4 5
15. Gastos com o tratamento? 0 1 2 3 4 5
16. Efeitos colaterais com as medicações? 0 1 2 3 4 5
17. Sensação de que se tornou um peso
para familiares e amigos? 0 1 2 3 4 5
83
ANEXO C
Questionário Internacional de
Atividade Física – IPAQ
Nome:_______________________________________________________ Data: ______/ _______ / ______ Idade : ______ Sexo: F ( ) M ( ) Nós estamos interessados em saber que tipos de atividade física as pessoas fazem como parte do seu dia a dia. Este projeto faz parte de um grande estudo que está sendo feito em diferentes países ao redor do mundo. Suas respostas nos ajudarão a entender que tão ativos nós somos em relação à pessoas de outros países. As perguntas estão relacionadas ao tempo que você gasta fazendo atividade física na ÚLTIMA semana. As perguntas incluem as atividades que você faz no trabalho, para ir de um lugar a outro, por lazer, por esporte, por exercício ou como parte das suas atividades em casa ou no jardim. Suas respostas são MUITO importantes. Por favor responda cada questão mesmo que considere que não seja ativo. Obrigado pela sua participação!
Para responder as perguntas pense somente nas atividades que você realiza por pelo menos 10 minutos contínuos de cada vez. 1a Em quantos dias da última semana você CAMINHOU por pelo menos 10 minutos contínuos em casa ou no trabalho, como forma de transporte para ir de um lugar para outro, por lazer, por prazer ou como forma de exercício? dias _____ por SEMANA ( ) Nenhum 1b Nos dias em que você caminhou por pelo menos 10 minutos contínuos quanto tempo no total você gastou caminhando por dia?
horas: ______ Minutos: _____ 2a. Em quantos dias da última semana, você realizou atividades MODERADAS por
pelo menos 10 minutos contínuos, como por exemplo pedalar leve na bicicleta, nadar, dançar, fazer ginástica aeróbica leve, jogar vôlei recreativo, carregar pesos leves, fazer serviços domésticos na casa, no quintal ou no jardim como varrer, aspirar, cuidar do jardim, ou qualquer atividade que fez aumentar moderadamente sua respiração ou batimentos do coração (POR FAVOR NÃO INCLUA CAMINHADA) dias _____ por SEMANA ( ) Nenhum
84
2b. Nos dias em que você fez essas atividades moderadas por pelo menos 10 minutos contínuos, quanto tempo no total você gastou fazendo essas atividades por dia?
horas: ______ Minutos: _____ 3a Em quantos dias da última semana, você realizou atividades VIGOROSAS por
pelo menos 10 minutos contínuos, como por exemplo correr, fazer ginástica aeróbica, jogar futebol, pedalar rápido na bicicleta, jogar basquete, fazer serviços domésticos pesados em casa, no quintal ou cavoucar no jardim, carregar pesos elevados ou qualquer atividade que fez aumentar MUITO sua respiração ou
batimentos do coração. dias _____ por SEMANA ( ) Nenhum 3b Nos dias em que você fez essas atividades vigorosas por pelo menos 10 minutos contínuos quanto tempo no total você gastou fazendo essas atividades por dia?
horas: ______ Minutos: _____ Estas últimas questões são sobre o tempo que você permanece sentado todo dia, no trabalho, na escola ou faculdade, em casa e durante seu tempo livre. Isto inclui o tempo sentado estudando, sentado enquanto descansa, fazendo lição de casa visitando um amigo, lendo, sentado ou deitado assistindo TV. Não inclua o tempo gasto sentando durante o transporte em ônibus, trem, metrô ou carro. 4a. Quanto tempo no total você gasta sentado durante um dia de semana? ______horas ____minutos 4b. Quanto tempo no total você gasta sentado durante em um dia de final de semana?
______horas ____minutos PERGUNTA SOMENTE PARA O ESTADO DE SÃO PAULO
5. Você já ouviu falar do Programa Agita São Paulo? ( ) Sim ( ) Não 6.. Você sabe o objetivo do Programa? ( ) Sim ( ) Não
CENTRO COORDENADOR DO IPAQ NO BRASIL– CELAFISCS - INFORMAÇÕES ANÁLISE, CLASSIFICAÇÃO E COMPARAÇÃO DE RESULTADOS NO BRASIL
Tel-Fax: – 011-42298980 ou 42299643. E-mail: [email protected] Home Page: www.celafiscs.com.br IPAQ Internacional: www.ipaq.ki.se
85
ANEXO D
Ficha de Avaliação
Projeto: “Repercussão da Cardiomegalia na distribuição regional da ventilação
pulmonar na cardiopatia chagásica crônica.”
IDENTIFICAÇÃO:
DATA:____/____/______
Nome: ______________________________________Idade:_______ Sexo: _________
Telefone: __________________________Email: ______________________________
Endereço: _____________________________________________________________
AVALIAÇÃO:
História Clínica / Medicamentos: ___________________________________________
______________________________________________________________________
Exame Físico:
Peso Altura IMC PA FC FR SpO2
x
Espirometria:
Espirometria
Forçada
VEF1 CVF PFE VEF1% F2575 VVM Idade
Pulmonar
Medido
%
Predito
Espirometria
Relaxada
CVE CI VRI VC VT VRE FR TI TE
Medido
Pressão Máxima
1ª Medida 2ª Medida 3ª Medida 4ª Medida 5º Medida
Inspiratória PI
Expiratória PE
Arquivo OEP:
Coleta Arquivo / Observações
Respiração Tranqüila
PI
PE
Threshold Carga ( )
Threshold Carga ( )
Threshold Carga ( )
Threshold Carga ( )
Threshold Carga ( )
Threshold Carga ( )
Threshold Carga ( )
