“Repercussões neurológicas e comportamentais nos recém-nascidos

de mães usuárias de crack”SERGIO HENRIQUE VEIGANEUROLOGIA PEDIÁTRICA

HMIB/ESCS

www.paulomargotto.com.brBrasília, 6 de janeiro de 2015

19 a 22/11/2014

História

Até 1980 – sem relatos dos prejuízos nos RNs. Em 1984 Crack [crac],pedra ou rocha, é cocaína em cristais. Mais barata. Seis vezes mais forte, rápida sensação de euforia, seguido de depressão e necessidade de novo uso.

Controvérsias e Inconsistências“Revisões Bibliográficas”

• Variáveis Controladas em Modelos animais;• Gestantes podem estar usando mais de uma

droga: Álcool e fumo; • Variação: pureza da droga, em que época da

gestação e qual a frequência do uso; • Desnutrição materna e fetal;• Infecções sexualmente transmissíveis: AIDS,

sífilis, hepatite, etc.; • Condições: do pré-natal e do parto.

Ação da droga

• Fumada é absorvida pelas mucosas do nariz e pulmões.

• No SNC inibe a recaptação de neurotransmissores pelos terminais pré sinápticos (nora, dopa, serotonina) levando a uma ação exagerada.

• Metabolizada no fígado pela colinesterase e eliminado pelos rins.

Ação da droga na Gestante

• Na gestante e no RN a colinesterase está fisiologicamente diminuída = metabolização lenta.

• A droga têm um efeito principalmente vasoconstrictor = hipoxemia e diminuição de nutrientes através da placenta.

O período de uso na gestação

• Atravessa facilmente a placenta;

• Detectada na urina do RN, denota uso recente da mãe;

• Detectada no mecônio, uso por volta da 20ª sem. de gestação;

• Detectada nos cabelos do RN, uso na 7ª sem. de gestação.

Repercussões no SNC do feto

•O desenvolvimento do SNC inicia no 28º dia após a concepção; •Ação tóxica direta sobre o desenvolvimento embrionário e fetal; •Alterações na síntese de DNA;•Alterações na síntese de proteínas e replicação celular;•Parada de mitoses em neurônios em fase de rápida dendritização ;• Observam-se alterações no crescimento cerebral e na arquitetura do córtex, principalmente na laminação cortical, sugerindo desordens na diferenciação e migração neuronal ;• Teratogenia por involução de estruturas devido ao vasoespasmo (principalmente no 3° trimestre).

CONSEQUÊNCIAS DO USO DO CRACK PARA A GESTANTE E SEU RECÉMNASCIDO:UMA REVISÃO INTEGRATIVA DE LITERATURA.

Maristhel Barbosa da SilvaRosimery Barão Kruno

Centro Universitário La Salle – Unilasalle – Canoas/RS

Efeitos do crack de acordo com a idade gestacional em que a droga foi usada:

•Da concepção até 17º dia de gestação = efeitos teratogênicos gerais;

•Do 18º dia de gestação até 55º dia = desorganização tissular = no SNC traduz-se por defeitos na migração e organização;

• Do 56º dia até o nascimento = crescimento intrauterino restrito, alterações fisiológicas e morfológicas menores: resultando em alterações comportamentais, cognitivas e atenção.

Repercussões no RN• Abortos, natimortos, prematuridade, baixo peso,

restrição de crescimento intrauterino, menor perímetro cefálico;

• Neurocomportamentais: alteração na atenção, na interação com o ambiente e na resposta organizada a estímulos ambientais. Dificuldades no sono, irritabilidade, excitação, dificuldades alimentação tremores, convulsões;

• Morte súbita no leito (desregulação dos centros respiratórios)

Comportamento motor oral e global de recém-nascidos demães usuárias de crack e/ou cocaína

Marisa Gasparin1, Josiele Larger Silveira1, Letícia Wolff Garcez2, Beatriz Salle Levy2

• No TIMP (Test of Infant Motor Performance ) não foi constatada diferença entre os escores de RNT e RNPT de mães usuárias de crack e/ou cocaína e os de mães não usuárias.

• No Instrumento de Avaliação da Prontidão do Prematuro para Início da Alimentação Oral (SSMO- sistemas sensório motor oral) , os resultados apresentaram diferença.

• “Conclusão: O baixo desempenho do SSMO sugere que as respostas motoras orais estão alteradas pelo uso materno das drogas”.

• O desempenho do SSMO pode ser relacionado ao desenvolvimento motor global.

Exposição pré-natal à cocaínaFetal cocaine exposure

Ana Guardiola2001

ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS ESTRUTURAIS:•microcefalia;•agenesia de corpo caloso, agenesia de septo pelúcido, displasia de septo óptico, esquizencefalia, lisencefalia, paquigiria, heterotipias neuronais, mielomeningocele; •Infartos cerebrais, principalmente no território da artéria cerebral média em épocas diferentes do período pré-natal. •O mecanismo é multifatorial: hipoxemia, vasoespasmo, alterações nos canais de, sódio e o efeito direto da cocaína no SNC, levando à morte celular.

ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS NO CÉREBRO DE RECÉM- NASCIDOS EXPOSTOS AO CRACK DURANTE A

GESTAÇÃO Juliane Lucca

2012

•“Resultados : A ultrassonografia transfontanelar revelou anormalidades em 45/129 recém-nascidos examinados (34,9%).

• Cistos subependimário em (18,6%), vasculopatia lenticuloestriada em (14%), hemorragias subependimárias em (7%) e cistos no plexo coróide em (7%).

•Conclusão : As anormalidades ultrassonográficas encontradas podem ser consideradas discretas e normalmente não possuem significado clínico para os lactentes.

Alterações neurológicas estruturais

AGENESIA DE CORPO CALOSO ESQUIZENCEFALIA

CRACK – CRISE DE ABSTINÊNCIA EM BEBÊS DE MÃES USUÁRIAS: MITOS E VERDADESCamargo, Paola; Martins, Maria de Fátima

2012

• “Não se pode dizer com certeza, se há ou não crise de abstinência nos bebês nascidos de mães usuárias de crack”;

• Não há até o momento nenhuma comprovação científica;

• Os sinais e sintomas podem ser relacionados mais diretamente a alterações nas substâncias químicas do cérebro (neurotransmissores), poderão ou não ser temporárias.

Abstinência (Cont.)

•Quando a mãe é exposta ao crack imediatamente antes do parto observa-se no RN, diminuição do estado de alerta; maior hipertonia e excitabilidade; infarto cerebral e convulsões.

• Febre, redução do sono, irritabilidade, excitação, sudorese, tremores, convulsões vômitos, diarreia, hiperfagia, escoriações na pele, alteração no choro etc. = síndrome de abstinência, que se inicia no 2° dia de vida. Não é grave nem duradoura.

• Quando indicado = Fenobarbital e o Topiramato.

Conclusão• Ocorrência crescente;• Dificuldades metodológicas e éticas nos estudos;• Consequências variáveis para o RN; . Frequência e intensidade do uso .Período da gestação .Comorbidades: .Infecciosas .Nutricionais .Associações de drogas

● Síndrome de abstinência ??

OBRIGADO

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto

Consultem Também!

Síndrome de Abstinência Neonatal (Apresentação do Protocolo)Autor(es): Paulo R. Margotto

      

Protocolo para Síndrome de Abstinência NeonatalAutor(es): Paulo R. Margotto, Sérgio Henrique Veiga e Equipe Neonatal do HRAS/HMIB/SES/DF

      

Protocolo para a Síndrome de Abstinência Neonatal (SAN)(HRAS/HMIB/SES/DF)

TRATAMENTO Não farmacológico• - O tratamento inicial do RN com SAN deve ser primariamente de suporte• -monitorização contínua, através de um monitor cardiorrespiratório

ou oximetria de pulso, devido a possibilidade de depressão respiratória secundária a medicamentos e convulsões devido à SAN.

• -avaliação ela enfermagem a cada 3 horas• - recém-nascidos com pontuação na categoria ≤4 continuam a ser

monitorados e a receber tratamento de suporte• -se a criança piora o escore (> 4) depois de uma hora, a terapia

medicamentosa deve ser instituída com base na gravidade.• (enrolar o bebê em panos para diminuir a estimulação sensorial;

alimentação precoce em pequena quantidade para fornecer calorias adicionais; observação dos hábitos de sono, estabilidade de temperatura, ganho ou perda de peso ou alteração do estado clínico que possa sugerir outro processo de doença)

Farmacoterapia

• -indicações para o tratamento medicamentoso são: presença de convulsões, deficiente ingesta alimentar, diarréia e vômitos, resultando em excessiva perda de peso e desidratação, incapacidade de dormir e febre não relacionada à infecção.

• - ao optar pela terapia farmacológica deve-se optar por uma droga específica a partir da mesma classe que ocasionou a SAN: para a SAN ocasionada por sedativos-hipnóticos, usar benzodiazepínicos (diazepam, lorazepam); por cocaína, álcool, usar barbitúricos (fenobarbital); por opióides, usar morfina ou metadona; múltiplas drogas, usar combinação de um não-opióide com opióide. Portanto, as drogas disponíveis para o tratamento da SAN são divididas em duas principais categorias, não-opióides e opióides.

•• -Metadona• Nos casos de abuso de morfina, heroína, está indicado o uso de metadona. A

metadona é utilizada por algumas instituições, mas devido à longa vida média (16-25 horas) nos recém-nascidos torna a eficácia deste medicamento de difícil avaliação no período neonatal (os efeitos após uma superdosagem inadvertida são prolongados e pronunciados).

• Dose: 0,05mg/kg/dose a cada 6 horas via oral, podendo ser aumentada para 0,1mg/kg/dose se não houver melhora dos sintomas 24 hora após

• -diminuir a dose 24-48 horas após a estabilização dos escores de abstinência • - descontinuar resolução dos sinais de abstinência cm a dose de 0,01mg/kg

cada 24 horas • Disposição em solução oral na concentração de 1 e 2 mg/ml com 8% de álcool e 10mg/ml

sem álcool (diluir 1 ml da solução de 10mg/ml com 19 ml de água destilada estéril, provendo uma solução com concentração final de 0,5mg/ml (estável por 24 horas sob refrigeração, Também disponível em comprimidos de 5 e 10mg (Neofax, 2009)

• -Fenobarbital• Usado tanto para tratamento de dependência por cocaína, álcool e abuso

de outras drogas concomitantes; para dependência de opióides é uma droga de segunda escolha. Constitui droga de primeira escolha na presença de convulsões, tanto na dependência de opióides como de polidrogas. Os clínicos tem optado pelo uso do fenobarbital se o opióide não controla adequadamente os sinais de dependência.

• Dose: 20 a 10mg/kg/dia de 12/12hs EV por 2 ou 3 doses e manutenção oral de 5-10mg/kg/dia. É comum a prática de usar o fenobarbital na alta (Jason R. Wiles et al, setembro de 2014)

• Aleitamento Materno• A cocaína passa facilmente pelo leite materno (droga

lipossolúvel), no entanto não há dados que comprovem danos aos RN que amamentam ao seio de mães usuárias de cocaína. A decisão de manter a amamentação ou não deve ser tomada em bases individuais. A amamentação não deve ocorrer logo após o consumo da droga. O RN não deve ser exposto a fumaça produzida pelo consumo da droga. Para a mãe que deseja amamentar, um protocolo específico deverá ser elaborado.

• A amamentação associa-se com menor severidade dos sintomas de abstinência e menor necessidade de intervenção farmacológica

• Neste estudo duplo-cego randomizado os autores relataram que o tratamento da Síndrome de Abstinência Neonatal com metadona foi mais eficaz nesta população do que o tratamento com morfina.

• Houve menos crianças no grupo tratado com metadona que foram tratados com uma droga de resgate.

• Os resultados são consistentes com uma resposta mais favorável ao tratamento de abstinência de opiáceos neonatal com metadona em comparação com morfina.

• O tratamento de desmame neonatal pode ser mais sensível quando individualizado para exposição pré-natal a droga opióide.

Metadona versus morfina para o tratamento da Síndrome de Abstinência Neonatal: um ensaio clínico prospectivo e randomizadoAutor(es): MS Brown, MJ Hayes, LM Thornton. Apresentação: Carolina Paranaguá, Gabriela Campos, Jéssica Guilherme, Paulo R. Margotto