REPERCUSSÕES OBSTÉTRICAS E NEONATAIS PRECOCES DO

NASCIMENTO DE FETOS MACROSSÔMICOS

VALERIA SEIDL

Rio de Janeiro, Junho de 2008

Fundação Oswaldo Cruz

Instituto Fernandes Figueira

Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher

2

REPERCUSSÕES OBSTÉTRICAS E NEONATAIS PRECOCES DO

NASCIMENTO DE FETOS MACROSSÔMICOS

VALERIA SEIDL

Dissertação apresentada à Pós-Graduação em

Saúde da Criança e da Mulher, como parte dos

requisitos para obtenção do título de Mestre.

ORIENTADOR: LUIZ GUILHERME PESSOA DA SILVA

Junho, 2008

Fundação Oswaldo Cruz

Instituto Fernandes Figueira

Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher

3

FICHA CATALOGRÁFICA NA FONTE

CENTRO DE INFORMAÇÃO CIENTÍFICA E TECNOLÓGICA

BIBLIOTECA DO INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA/FIOCRUZ

4

AGRADECIMENTOS

A meu marido Oscar, pelo amor, companheirismo e incentivo, sem os quais a

realização deste sonho não seria possível.

A meu filho Henrique, pelo amor incondicional, em todos os momentos.

Aos meus pais Peter e Valeria, pelo exemplo de toda uma vida, carinho e apoio ao

longo desta jornada.

Ao professor doutor Luiz Guilherme, orientador e mestre, pela confiança

depositada, pelo auxílio na elaboração da tese e acima de tudo, pelos

ensinamentos para minha vida acadêmica.

Aos professores doutores Marcos Vianna Lacerda de Almeida e Manoel de

Carvalho, pela análise detalhada e criteriosa da pró-forma desta dissertação e

pelas contribuições para o aprimoramento deste estudo.

Aos colegas Paula e Marcos, pela fundamental ajuda na realização deste trabalho.

Aos professores da pós-graduação, pelos ensinamentos e pelo auxílio na

execução deste trabalho.

À secretaria acadêmica e demais colegas de curso, pelo apoio e contribuições

durante esse processo.

À amiga Viviane, pela amizade e força, de todas as horas.

Aos funcionários da Pro Matre, em especial a Márcia, cuja preciosa colaboração

permitiu a realização deste estudo.

5

SUMÁRIO

Apresentação...............................................................................................................6

Capítulo 1 - Introdução

1.1 - Justificativa............................................................................................. 9

1.2 - Referencial Teórico................................................................................ 11

Capítulo 2 - Objetivos e Hipóteses do trabalho

2.1 - Objetivo geral................................................................................ 29

2.2 - Objetivo específico........................................................................ 29

2.3 - Hipóteses do trabalho.................................................................... 29

2.4 - Considerações éticas.......................................................................29

Capítulo 3 - Apresentação do artigo.............................................................................31

3.1 – Resumo...........................................................................................32

3.2 – Abstract...........................................................................................33

3.1 - Tabelas............................................................................................34

3.2 – Introdução.......................................................................................38

3.3 – Material e Método............................................................................41

3.4 – Resultados.......................................................................................43

3.5 – Discussão........................................................................................45

3.6 - Referências bibliográficas................................................................55

Capítulo 4 – Considerações finais e conclusões..........................................................60

Referências bibliográficas.............................................................................................62 Anexos 1 - Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa........................................70 2 - Normas do Periódico para o qual o artigo será enviado.......................72 Apêndices 1 - Formulário de coleta de dados..............................................................78 2 - Definição das variáveis estudadas........................................................81

6

APRESENTAÇÃO

A literatura tem mostrado ao longo dos anos a importância do peso ao

nascer e a sua relação com a idade gestacional na avaliação dos riscos do parto,

para a mãe e o feto (Behrman et al, 2005). Há 40 anos foram elaboradas as

primeiras curvas de crescimento fetal usando dados populacionais. Battaglia e

Lubchenco (1967) classificaram recém-nascidos relacionando o peso ao nascer

com a idade gestacional e os dividiram nas seguintes categorias: pequenos para

idade gestacional (PIG - peso abaixo do percentil 10 para a idade gestacional),

adequados para a idade gestacional (AIG - peso entre os percentis 10 e 90 para a

idade gestacional) e grandes para idade gestacional (GIG - peso acima do

percentil 90 para a idade gestacional).

Apesar do reconhecimento da importância da correlação do peso ao nascer

com a idade gestacional observa-se que de forma isolada o peso ao nascer

superior a 4.000 gramas é um fator que independentemente da idade gestacional

implica em complicações no momento do parto, apresentando conseqüências

graves, tanto relacionadas ao desfecho materno quanto ao neonatal (Boyd et al,

1983; Cunningham et al, 2005; Golditch e Kirkman 1978).

Macrossomia é o termo usado para descrever um recém-nascido

considerado anormalmente grande, com peso igual ou superior a 4.000 gramas

(Cunningham et al, 2005).

Trata-se de uma condição de origem multifatorial, em que são identificados

vários fatores de risco, sendo os principais envolvidos o diabete e o peso materno,

além do ganho ponderal excessivo durante a gestação (Orskou et al, 2001;

Stevenson et al, 1982).

7

As alternativas de diagnóstico pré-natal, mais utilizadas atualmente, são a

avaliação dos fatores de risco, a medição do fundo de útero e a ultra-sonografia

(Chauhan et al, 2005).

O parto vaginal de um feto macrossômico, pode estar associado ao

aumento do risco de lesões perineais, assim como maior prevalência de

hemorragia ocorrendo no momento do parto ou no puerpério imediato (Das e

Sysyn, 2004; Grassi e Giuliano, 2000; Zamorski e Biggs, 2001).

A principal complicação é a asfixia perinatal em conseqüência da distócia

de ombros, evento este que freqüentemente pode ser acompanhado de lesão do

plexo braquial ou fratura de clavícula, aumentando muito a morbidade neonatal

(Adesina e Olayemi, 2003; Sarno et al, 1991).

As dificuldades do manejo da macrossomia giram em torno de dois

problemas. O primeiro, relacionado à baixa sensibilidade do arsenal diagnóstico

na predição da ocorrência do evento. O segundo, pela grande possibilidade de

dano, tanto materno quanto neonatal, quando da terminação da gestação;

suscitando o dilema: aumentar as taxas de cesariana para evitar as eventuais

complicações do parto vaginal ou submeter o feto aos riscos atribuíveis às suas

dimensões excessivamente grandes (Chauhan et al, 2005; Conway, 2002).

O primeiro capítulo desta dissertação inclui uma introdução ao tema

composta pela justificativa do trabalho e pelo referencial teórico, sendo abordada a

relevância do tema no cenário da política nacional de atenção integral à saúde da

mulher, como assunto de grande importância no cuidado da população feminina

no ciclo gravídico puerperal. Assim como a situação da macrossomia nos

diferentes países, incluindo os dados acerca da realidade brasileira, discorrendo

8

sobre os principais desafios propostos para o manejo desta condição na prática da

obstetrícia atual.

No segundo capítulo são apresentados os objetivos geral e específico, que

orientaram a proposta de analisar a ocorrência do dano obstétrico e neonatal

precoce. Para tanto determinou-se a prevalência do nascimento de fetos

macrossômicos, bem como das principais variáveis maternas, obstétricas e

neonatais relacionadas. A seguir, avaliaram-se possíveis associações da

macrossomia, estratificadas segundo a faixa de peso ao nascer, tendo como

desfecho algumas condições relacionadas ao parto e ao recém-nascido.

Tomou-se por hipóteses do trabalho, haver aumento na proporção de fetos

macrossômicos entre os nascidos vivos da população estudada, e que fetos com

peso ao nascer superior a 4.000 gramas apresentam diferenças quanto ao dano

obstétrico e neonatal precoce causados no parto, sendo estas diferenças

diretamente proporcionais ao peso dos recém-nascidos.

No terceiro capítulo é apresentado o artigo, formatado de acordo com as

normas de publicação do periódico, Cadernos de Saúde Pública.

Enquanto que o quarto capítulo é composto pelas considerações finais, e

pela apresentação das principais conclusões produzidas a partir da análise dos

resultados do estudo.

9

1 - INTRODUÇÃO

1.1 – Justificativa

Com a evolução do conceito de saúde, priorizando-se fatores sociais,

econômicos, culturais e históricos é crescente a preocupação em oferecer à

população feminina acolhimento nos serviços de saúde, norteado pelos princípios

da humanização e qualidade no atendimento.

No intuito de atingir tais metas, a política nacional de atenção integral à

saúde da mulher tem como objetivos gerais: promover a melhoria das condições

de vida e saúde das mulheres brasileiras, mediante a garantia de direitos

legalmente constituídos e ampliação do acesso aos meios e serviços de

promoção; prevenção, assistência e recuperação da saúde em todo território

brasileiro; contribuir para a redução da morbidade e mortalidade feminina no Brasil

e ampliar, qualificar e humanizar a atenção integral a saúde da mulher no Sistema

Único de Saúde (SUS) (Brasil, 2004).

Para alcançar estes objetivos é necessária especial atenção à saúde da

mulher no ciclo gravídico puerperal, visto que, grande parcela das mulheres

usuárias do SUS buscam atendimento na rede pela primeira vez, enfrentando

ainda os dissabores de serem atendidas em unidades untadas de precariedade,

tanto na organização administrativa, quanto na atenção obstétrica prestada.

As propostas para as políticas públicas do país devem promover a atenção

pré-natal qualificada e humanizada. Para tanto, o reconhecimento de grupos de

risco é peça fundamental para montar estratégias de rastreamento, diagnóstico

precoce e prevenção; ações que bem elaboradas devem ser oferecidas a todas

gestantes.

10

Neste panorama, inclui-se a ocorrência da macrossomia fetal, contribuindo

para o acréscimo das taxas de morbidade e mortalidade do ciclo gravídico-

puerperal. Esta situação se estabelece por meio da ocorrência de danos graves

que podem ser transitórios ou permanentes, atingindo a saúde do binômio.

Pode-se considerar que o manejo da macrossomia fetal ainda configura um

desafio à prática obstétrica. A literatura mundial, apesar de estudar o tema há

muitos anos, ainda não apresenta consenso sobre a melhor forma de conduzir

estas gestações, com a finalidade de reduzir o dano materno-fetal.

A presente investigação se destina à avaliação de dados obtidos a partir da

realidade de assistência de uma maternidade pública. Auxiliando em propostas

que visem melhorar o processo de assistência, para um atendimento

especializado conforme os fatores de risco presentes, a fim de reduzir as

repercussões adversas obstétricas e neonatais da ocorrência de desfechos

desfavoráveis.

11

1.2 - Referencial Teórico

A prevalência da macrossomia ao longo dos anos vem se modificando de

forma importante apresentando uma tendência de aumento na proporção de fetos

com peso ao nascer superior a 4.000 gramas, principalmente em países do norte

Europeu onde a proporção do evento subiu em torno de 5%, na última década,

atingindo 20% dos nascimentos, enquanto na América do Norte também

observamos aumento, entretanto menos pronunciado, ocorrendo em torno de 10%

dos nascimentos. (Johar et al, 1998; Meeuwisse e Olaussom, 1998; Orskou et al,

2001).

No Brasil, a proporção de macrossômicos, entre os nascidos vivos, vem se

mantendo constante, de acordo com dados do Serviço de Informações de

Nascidos Vivos (SINASC/ DATASUS, 2006), variando entre 5 a 6% de 1994 a

2003 (Figura 1). Situação esta que também é observada no município do Rio de

Janeiro, segundo dados da Secretaria Municipal de Saúde.

Figura 1: Prevalência do nascimento de fetos macrossômicos no

Brasil, no período de 1994 a 2003, segundo dados do SINASC/

DATASUS, 2006.

4,7

5,8 5,8 5,9 5,6 5,8 5,95,4 5,2 4,9

3

4

5

6

7

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Anos

% M

acro

ssôm

icos

12

O crescimento fetal caracteriza-se por uma seqüência de crescimento de

tecidos e órgãos, diferenciação e maturação que são determinados pela oferta

materna de substrato, transferência placentária desses substratos e pelo potencial

de crescimento determinado pelo genoma (Cunningham et al, 2005).

Apesar de vários fatores estarem envolvidos na variação do potencial de

crescimento fetal, ainda não se conhece a real contribuição de cada um dos

componentes envolvidos. Acredita-se que no início da vida fetal o maior

determinante do crescimento seja o genoma, enquanto no final da gestação

tornam-se importantes o ambiente intra-uterino, a nutrição e a influência hormonal

(Holmes et al, 1998). Schaefer-Graf et al (2003) analisaram diferentes etapas do

crescimento fetal em gestantes com diagnóstico de intolerância a glicose, visando

estabelecer os fatores maternos mais fortemente associados com o crescimento

fetal em diferentes etapas do seu desenvolvimento, e concluíram que no primeiro

e segundo trimestres o fator mais importante é a carga genética enquanto que no

final do segundo e início do terceiro trimestre, em que são verificadas as maiores

taxas de crescimento, a maior influência é da glicemia materna.

O nascimento de um concepto com peso ao nascer anormalmente grande,

pode ser fruto tanto de uma gestação normal, em que estão atuando fatores

genéticos e características maternas, quanto de um processo relacionado, a

mudanças patológicas no controle da homeostase fetal, tendo como modelo a

gestação de mãe diabética (Engeland et al, 2000).

Eidelman e Samueloff (2002), em revisão sobre a fisiopatologia do feto de

mãe diabética, estabelecem que classicamente tanto a hiperglicemia materna

quanto o aumento dos níveis de transferência de aminoácidos resultantes da

13

cadeia de gliconeogênese resultam em hiperplasia das células beta do pâncreas

fetal com conseqüente aumento da secreção de insulina, estimulando o

crescimento de tecidos a ela sensíveis, como o muscular, o conectivo e o adiposo.

Como a insulina apresenta propriedades, tanto mitogênicas quanto lipogênicas, o

resultado é não apenas em um feto maior, mas também um feto mais obeso com

tecido adiposo depositando-se preponderantemente no dorso e no tronco. Uma

vez que tecidos como o nervoso e o ósseo não sofrem a mesma influência da

insulina, o seu crescimento não é afetado promovendo o desenvolvimento de um

feto caracteristicamente de proporções assimétricas.

Atualmente, sabe-se que a ação da insulina não é o único fator responsável

pelo crescimento anormal e que existe uma relação muito mais complexa entre o

metabolismo materno e o desenvolvimento fetal, com o envolvimento de grande

variedade de fatores de crescimento insulina –like que desempenham outras

funções de grande importância neste processo, assim como a influência da

leptina, que é um produto de secreção do tecido adiposo, que parece controlar a

transferência de nutrientes da mãe para o feto através da placenta (Beardsall et al,

2007; Grisaru-Granovsky et al, 2007).

Em gestações consideradas normais, em que não estão envolvidas as

alterações causadas pelo diabete materno, a ocorrência da macrossomia fetal

está relacionada não apenas a um potencial genético definido pelas

características antropométricas dos pais, mas principalmente à influência do peso

materno no momento da concepção (Orskou et al, 2003). O sobrepeso e a

obesidade materna, estabelecidos a partir do índice de massa corporal (IMC =

peso/altura2) avaliado no início da gestação, associados ao ganho de peso

14

excessivo durante a gestação, configuram atualmente os fatores de grande

importância implicados na ocorrência da macrossomia fetal. Nestes casos,

observa-se aumento no percentual de gordura da composição corporal dos fetos

proporcional ao observado na mãe, gerando recém nascidos obesos contribuindo

de forma importante para o aumento das taxas de macrossomia (Clausen et al,

2005; Catalano, 2007; Rode et al, 2007).

A literatura mundial salienta a importância da classificação dos fetos

segundo o peso, para os desvios opostos do crescimento, sendo estes

classificados como macrossomia e restrição de crescimento intra-uterino. A

identificação dos que são grandes ou pequenos por constituição (simétricos)

daqueles com crescimento patológico exagerado ou diminuído (assimétricos) é

fundamental para estimativa do risco e gravidade de complicações ao nascer.

Na tentativa de diferenciar um recém-nascido simétrico, fruto de uma

gestação normal, de um recém nascido assimétrico, fruto de uma gestação

patológica, foram feitas algumas tentativas para utilizar a relação entre o peso ao

nascimento e o comprimento, a fim de expressar a realidade do crescimento fetal.

Entre outras fórmulas propostas, tem-se valorizado o índice ponderal de

Roher (IP), concebido na década de 20, cuja fórmula relaciona o peso com a

altura (IP= peso/ comprimento3 x 100), sendo reabilitado por Santos et al (2005)

objetivando o discrime do crescimento intra-uterino restrito e, também por Lepercq

et al (1999) para avaliar subtipos distintos de crescimento fetal exagerado,

determinando a macrossomia. Uma das conclusões destes estudos é que o IP

diagnosticou diferentes padrões de crescimento intra-uterino, que não seriam

reconhecidos quando valorizado simplesmente o peso em função da idade

15

gestacional. Sendo assim, comprovando que a dissociação entre peso e

comprimento fetal, que é característica da alteração nutricional intra-uterina, pode

ser determinada.

Este índice mostrou ser de grande valia na estimativa da distribuição do

tecido adiposo e depósito de gordura fetal, peculiar de feto para feto,

possibilitando a divisão dos recém-nascidos em obesos, normais e desnutridos de

acordo com o seu resultado, possibilitando ainda fornecer a informação de quanto

o peso do recém-nascido está discordante de seu comprimento (Caiza Sánchez et

al, 2003; Leão Filho e Lira, 2003; Roje et al, 2004). Estas conclusões são de

especial interesse no manejo de fetos com macrossomia, já que os que

apresentam padrão assimétrico de crescimento caracterizam os recém-nascidos

que apresentam mais complicações tanto no parto quanto no período neonatal.

Um dos principais desafios no manejo da macrossomia fetal é a predição

do peso fetal antes do momento do parto. Segundo a American College of

Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2000), em seu manual prático para

acompanhamento de gestações com fetos macrossômicos são determinados três

métodos de eleição para a avaliação pré-natal das gestantes, na tentativa de

estabelecer com maior acurácia possível o peso fetal.

O primeiro método é a avaliação da presença de fatores de risco para esta

condição, que consiste em avaliação criteriosa da história obstétrica da mãe para

rastreio dos principais fatores de risco envolvidos na ocorrência da macrossomia,

sendo eles: altura e obesidade materna; ganho excessivo de peso durante a

gestação; multiparidade; gestação prolongada; idade materna avançada; fetos

masculinos; antecedentes de macrossomia; raça e etnia, sendo que dentre todos

16

o que tem recebido maior atenção é a presença do diabete materno, que aumenta

em duas vezes a incidência de macrossomia na população afetada (Orskou et al,

2003; Stevenson et al, 1982).

O segundo método, que é denominado clínico, é de fácil realização na

prática diária e compreende a medida da distância entre a sínfise púbica e o fundo

de útero através da palpação abdominal (Hendrix et al, 2000; Ong e Sen, 1972).

O terceiro método é o sonográfico que consiste em estimativa do peso fetal

por meio das medidas da biometria fetal pela realização de ultra-sonografia

bidimensional com mensuração das partes fetais, sendo as estruturas avaliadas o

diâmetro biparietal, o comprimento do fêmur, a circunferência cefálica e a

circunferência abdominal (Chauhan et al, 1998; Chen et al, 1993; Ocer et al, 1999;

O’Reilly-Green e Divon, 1997; Sood et al, 1995).

Gonen et al (1996), utilizaram exclusivamente o método clínico como forma

de rastreio do peso fetal no momento da admissão da paciente para atendimento

na unidade de saúde. Em caso de estimativa de peso superior ou igual a 4.500

gramas pelo método clínico, era realizada ultra-sonografia para confirmação desta

estimativa. Foram avaliados 4.480 partos, obtendo valores preditivos de 50% para

a predição do peso ao nascer, pelo método clínico, na população em geral

atendida na unidade.

Segundo Chauhan et al (2005), que realizaram extensa revisão da literatura

mundial especializada acerca do assunto, os três métodos anteriormente citados,

individualmente, demonstram em média sensibilidade de 60% e especificidade de

90% para estimativa de peso fetal superior a 4.000 gramas, entretanto com baixos

valores preditivos positivos em população de gestantes não diabéticas.

17

Nahum et al (2006), por meio de estudo retrospectivo analisaram o

resultado da ultra-sonografia obstétrica de 218 gestantes de baixo risco em

avaliação realizada até três semanas antes do nascimento. Aplicando um

tratamento estatístico de regressão múltipla, obtiveram equações numéricas que

permitiram a combinação do método de avaliação dos fatores de risco presentes

na gestação, com a avaliação ultra-sonográfica. Desta forma, obtendo

sensibilidade de 75%, especificidade de 93%, e 67% e 95% de valores preditivo

positivo e negativo respectivamente, com o rastreio combinado.

Com base nestes dados, pode-se considerar que ainda não há método

suficientemente eficaz para predição da macrossomia fetal anteparto que permita

uma segura tomada de decisão quanto à indicação da via de parto ideal para

minimizar os danos materno-fetais.

Do ponto de vista clínico, a única forma de prevenção dos danos

decorrentes de complicações do parto é a intervenção para controle de alguns

fatores de risco reconhecidamente associados com o desenvolvimento da

macrossomia, como o diabete e a obesidade materna, prévios à gestação, assim

como o ganho de peso excessivo durante a mesma (Ehrenberg et al, 2004;

Hedderson et al, 2006).

Particularmente quando se avalia a realidade brasileira acerca do problema,

deve-se levar em consideração a tendência verificada pela World Health

Association (WHO,1998) que evidenciou, que apesar da prevalência da obesidade

ser maior em países desenvolvidos, esta tem aumentado de forma importante em

vários países em desenvolvimento nas últimas décadas.

18

O Brasil é um país heterogêneo sob muitos aspectos, no qual se observa a

condição em que coexistem a desnutrição e a obesidade em pólos opostos,

ambos, determinando situações de risco para nossa população. Segundo Monteiro

et al (1995), a freqüência de obesidade entre as mulheres brasileiras aumentou

em 60%, entre 1975 e 1989. Os mesmos resultados foram observados por Sichieri

et al (1994).

Em estudo mais recente, Monteiro et al (2000), verificaram que nas regiões

nordeste e sudeste do país continua a ocorrer aumento da obesidade em

mulheres em idade fértil, principalmente nas classes econômicas menos

favorecidas, que compõem basicamente a população atendida pelo SUS e que

necessitam de acompanhamento obstétrico.

Nucci et al (2001), analisaram uma coorte com mais de 5.000 mulheres em

seis capitais brasileiras, e concluíram que o sobrepeso é condição de alta

prevalência entre as mulheres grávidas atendidas pelo SUS na maioria das

grandes cidades brasileiras. Observaram ainda que na faixa etária entre 20 e 24

anos, aproximadamente 25% destas mulheres apresentavam sobrepeso já no

momento da concepção.

Considerando o contexto intermediário da transição nutricional em que se

encontra o país, é importante destacar, que a prevalência da macrossomia e suas

tendências históricas devem ser considerados novos e relevantes indicadores,

uma vez que neste panorama esperam-se taxas crescentes desta condição com

seu respectivo impacto na saúde perinatal.

Outro fator de especial interesse para a realidade brasileira que está sendo

amplamente avaliado na literatura mundial é o ganho de peso durante a gestação.

19

O Instituto de Medicina Americano (IOM) recomenda ganhos diferenciados

segundo o estado nutricional pré-concepcional, baseado no índice de massa

corporal (IMC = peso/ altura2). Ganhos excessivos de peso durante a gestação

implicam em chances três a cinco vezes maiores de gerar um feto com

macrossomia (Ehrenberg et al, 2004; Hedderson et al, 2006; Kac e Velásquez-

Melendez, 2005; Nucci et al, 2001).

Diante da realidade explicitada acima, pode se considerar a população

brasileira em risco para aumento das taxas de prevalência da macrossomia fetal e

suas potenciais complicações associadas.

Segundo Gherman (2002), a morbidade materna decorrente do nascimento

de fetos macrossômicos é traduzida principalmente por lesões no assoalho pélvico

e na matriz uterina, causadas por complicações relacionadas ao parto vaginal. Os

principais danos são observados com a ocorrência da distócia de ombros,

causando aumento das hemorragias pós-parto (11,0%), formação de hematomas

no períneo e lesão direta da musculatura e de órgãos pélvicos, como a uretra e o

reto (3,8%). A ocorrência de lacerações vaginais (19,3%), e o aumento da

extensão da episiotomia, assim como de lesões cervicais (2,0%) são outros danos

freqüentemente observados no puerpério imediato. Deve-se considerar ainda, o

aumento das taxas de infecções intra-uterinas e ou da ferida operatória,

secundárias ao dano tissular e à intensa manipulação no momento do parto

(Gherman et al, 1997).

Quando se analisa a morbidade neonatal relacionada à macrossomia,

verificam-se como principais repercussões adversas a asfixia perinatal, o

tocotraumatismo fetal, e, a mais grave entre elas, que é a morte fetal. O

20

tocotraumatismo e a asfixia intra-parto muitas vezes ocorrem juntas, devido a

complicações inerentes ao trabalho de parto ou no momento da extração fetal

(Gregory et al, 1998; Oral et al, 2001; Zhang et al, 2008).

A asfixia perinatal é um insulto ao feto decorrente da ausência de oxigênio

e/ou falta de perfusão (isquemia), a vários órgãos de duração e magnitude

suficientes para produzir mais do que alterações funcionais e/ou bioquímicas

passageiras. Está associada à acidose lática tecidual. Se acompanha de

hipoventilação, e também pode associar-se à hipercapnia. Sua incidência varia de

1,0% a 1,5% de todos os nascidos vivos, sendo que em gestações à termo, 90%

dos casos ocorrem nos períodos ante-parto e intra-parto em virtude de

insuficiência placentária. Em geral, os recém-nascidos a termo asfíxicos

apresentam mortalidade de 10% a 20%. A incidência de seqüelas neurológicas

nos sobreviventes é de 20% a 45% (Aurora e Snyder, 2005).

Os eventos adversos associados ao nascimento de um feto macrossômico,

podem ou não, ser uma conseqüência direta de complicações no momento do

parto. Sendo a mais temível entre elas, o advento da distócia de ombros, que está

fortemente relacionada com o diagnóstico do tocotraumatismo fetal (24,9%)

(Gherman et al, 2005).

A distócia de ombros é definida como a impactação dos ombros no período

expulsivo, prolongando o intervalo entre o desprendimento do pólo cefálico e o

restante do corpo, sendo este intervalo superior a 60 segundos, ou necessitando

de manobras de desprendimento para liberação dos ombros. Determinando

importante morbidade, tanto para a mãe quanto para o feto, devido à necessidade

21

de manobras obstétricas, muitas vezes de difícil realização (Gherman et al, 2006;

Raio et al, 2002; Spong et al, 1995).

Esta complicação ocorre em função da discrepância de tamanho entre a

cintura escapular do feto e a pelve materna. Sua incidência varia de 0,2% a 3,0%

de todos os partos vaginais, podendo atingir valores de 9,0% a 21,0% na

população de recém nascidos com peso superior a 4.000 gramas (Hassan, 1988;

Nesbitt et al, 1998).

A principal complicação da distócia de ombros é a lesão do plexo braquial

(16,8% a 21,0%), com a associação em um terço dos casos de fratura óssea,

principalmente a fratura de clavícula (9,5%) e de úmero (4,2%) (Gherman et al,

1998). A lesão unilateral do plexo braquial representa o mais comum dano

neurológico do período neonatal. Na maioria dos casos (80,0%), ocorre como

resultado do estiramento das raízes nervosas do referido plexo ao nível de C5 a

C6, causando a paralisia de Erb-Duchenne, podendo atingir de C8 a T1 causando

a paralisia de Klumpke (Pollack et al, 2000). O dano causado pode ser

permanente, evento cuja incidência varia de 0,5 a 2,6 por 1.000 nascidos vivos, ou

ainda transitório como ocorre na maioria das vezes com retorno total da função

normal em 70 a 92% dos casos (Kolderup et al, 1997; Mollberg et al, 2005).

A fratura de clavícula é complicação diagnosticada em 0,3% a 0,7% de

todos os partos, e sua ocorrência aumenta em até dez vezes no recém-nascido

macrossômico. Entretanto, as lesões ósseas raramente são de grande gravidade

e na maioria dos casos não causam seqüela permanente (Landy, 2007).

Outra complicação observada no parto de fetos macrossômicos é o

cefalohematoma. Resultante de sangramento que ocorre ao nível subperiosteal,

22

devido a ruptura de veias diplóicas. O sangramento é lento e pode levar vários

dias para ser evidente. Está relacionado a trabalho de parto prolongado e parto

operatório. Desaparece no decorrer de um período de vários meses e pode estar

associado a calcificações cutâneas (Dinulos e Darmstadt, 2007).

Quando avaliamos outros desfechos neonatais de recém-nascidos

macrossômicos, relacionados a adaptação ao ambiente extra-uterino, devemos

considerar a possibilidade de estarem associados a fatores de risco presentes em

momento anterior ao parto. Determinando freqüência aumentada de distúrbios

metabólicos como hipoglicemia, hiperbilirrubinemia e hipocalcemia e, distúrbios

respiratórios como a síndrome de desconforto respiratório, síndrome de aspiração

meconial e taquipnéia transitória do recém-nascido. (Gillean et al, 2005; Rudge et

al, 2000; Schwartz e Teramo, 2000).

Segundo Ogata (2007), o suprimento excessivo de glicose e de outros

combustíveis metabólicos para o feto, resultam em hiperinsulinismo fetal afetando

diversos órgãos incluindo a placenta, sendo responsável por uma série de

alterações que vão se manifestar não apenas durante a gestação, mas também no

período neonatal precoce. Entre seus principais efeitos observa-se um atraso na

maturação pulmonar, aumentando o risco de distúrbios respiratórios ao

nascimento. Este mecanismo é explicado pela inibição do desenvolvimento de

enzimas essenciais à síntese dos componentes fosfolipídicos do surfactante,

levando ao risco aumentado de síndrome de angústia respiratória.

A taquipnéia transitória do recém-nascido, é um distúrbio relativamente leve

e autolimitado, que normalmente acomete produtos de gestações a termo ou

próximas ao termo. Caracteriza-se por edema pulmonar transitório, resultante de

23

retardo na depuração do líquido pulmonar fetal. Sua incidência é de

aproximadamente 11 por 1.000 nascidos vivos e tem como um de seus fatores de

risco associados, o parto por via cesariana (Whitsett et al, 2007).

A presença de mecônio no líquido amniótico ocorre em 10% a 15% de

todos os partos. É patologia rara antes de 38 semanas de gestação, e sua

incidência pode atingir 30% dos nascimentos de fetos, com idade gestacional

superior a 42 semanas. Fetos maduros eliminam mecônio em resposta a diversos

estímulos, incluindo asfixia (Whitsett et al, 2007).

No caso dos macrossômicos a síndrome de aspiração meconial, juntamente

com a síndrome de angústia respiratória e a taquipnéia transitória do recém-

nascido, configuram as principais indicações de internação de recém-nascidos

com peso superior a 4.000 gramas em unidades de terapia intensiva neonatal

(Gillean et al, 2005).

Ao avaliar os distúrbios metabólicos associados ao nascimento de fetos

macrossômicos, observa-se, risco bastante aumentado de hipoglicemia a partir de

30 minutos após o clampeamento do cordão umbilical que nos casos mais graves

pode persistir por além de 48 horas após o parto.

A hipoglicemia definida como concentração plasmática de glicose inferior a

40 mg/ dl, ocorre em conseqüência da transferência do estado hiperinsulinêmico

do feto para a vida neonatal. Filhos de mães diabéticas apresentam incidência em

torno de 30% a 40% (Lee-Parritz e Cloherty, 2005). Enquanto que os grandes para

idade gestacional apresentam incidência de aproximadamente 8% (Wilker, 2005).

A importância do diagnóstico criterioso da hipoglicemia reside na avaliação

de suas principais conseqüências no período neonatal. A saber, as manifestações

24

clínicas do suprimento inadequado de glicose ao cérebro variam desde ausência

de sintomas, a letargia, tremores leves, e a convulsões francas. O grau de

restrição de glicose necessário para causar lesão cerebral não é conhecido,

fazendo com que seja necessário monitoramento rigoroso dos recém-nascidos

considerados de risco, a fim de evitar possíveis seqüelas (Ogata, 2007).

Outros distúrbios metabólicos como a hipocalcemia, a hipomagnesemia e a

hiperbilirrubinemia, também parecem estar associados ao nascimento de fetos

submetidos a um ambiente de hiperglicemia, por mecanismos ainda não

completamente esclarecidos. Sua freqüência e gravidade estão diretamente

relacionados à qualidade do controle glicêmico materno, sendo potencializado

pela ocorrência de asfixia perinatal. Estas complicações do período neonatal

precoce estão relacionadas a repercussões no desenvolvimento neurológico das

crianças nascidas de mães diabéticas, que são mais graves, quanto pior o

controle da glicemia materna (Schwartz e Teramo, 2000).

Apesar da vasta literatura mundial a respeito do tema, pouco existe na

literatura brasileira sobre esta situação. Madi et al (2006), em estudo realizado na

Unidade de Medicina Perinatal do Hospital Geral da Universidade de Caxias do

Sul, avaliaram 411 casos de fetos com peso ao nascer superior a 4.000 gramas.

Concluíram que a macrossomia está associada com aumento do risco de

tocotraumatismo fetal provocando aumento do tempo de internação hospitalar,

necessidade de transfusão sanguínea, distócia de ombros, asfixia perinatal e

fraturas de clavícula e úmero. Observaram, ainda, associação estatisticamente

significativa com características maternas como paridade, idade materna, diabete

melito, partos cesáreos, desproporção fetopélvica, eliminação de mecônio durante

25

o trabalho de parto, neomortalidade fetal, necessidade de cuidados de

intensivismo neonatal e índice de Apgar inferior a sete no 1o e 5o minutos. Os

dados nacionais observados por Madi et al, estão em consonância com a literatura

mundial como já havia sido observado por Lipscomb et al (1995) em estudo

retrospectivo anteriormente realizado.

Entre os fetos macrossômicos tem-se observado que as taxas de

complicações maternas e neonatais são diretamente proporcionais ao peso ao

nascer, ou seja, quanto maior o peso, maior o número e a gravidade das

complicações. Sendo assim, os estudos que avaliam os danos relacionados a

macrossomia, têm proposto uma estratificação da mesma conforme faixa de peso

para estimativa de risco. A gradação mais aceita atualmente divide os fetos

grandes em: 4.000 a 4.499 gramas, 4.500 a 4.999 gramas, e > 5.000 gramas.

Fetos com peso entre 2.500 a 3.999 gramas são considerados normais (Albornoz

et al, 2005; Boulet et al, 2003).

Atualmente o maior debate que envolve a questão da macrossomia fetal

gira em torno da via de parto ideal para reduzir os danos maternos e neonatais.

Discussão sobre a qual, o peso fetal parece ser o ponto crucial.

Há quem considere a cesariana como a via preferencial de ultimação do

parto em fetos com peso estimado igual ou superior a 4.500 gramas (Gonen et al,

2000; Spellacy et al, 1985). Outros seguem as diretrizes da ACOG que preconiza

a cesariana quando o peso fetal estimado for igual ou maior que 5.000 gramas

(ACOG, 2002).

Hankins et al (2006), realizaram grande revisão sistemática dos últimos 10

anos sobre o efeito da cesariana a pedido, realizada com 39 semanas, para

26

redução do impacto de danos fetais. Com base em seus resultados chegaram à

conclusão de que haveria uma substancial redução destes danos caso fosse dada

às mulheres a opção de realizar uma cesariana eletiva com 39 semanas de

gestação após orientação sobre os riscos do procedimento. Entretanto, para

obtenção do feito, seriam realizados um grande número de procedimentos

cirúrgicos desnecessários, visando à prevenção de cada caso de dano real,

aumentando muito a morbidade materna relacionada à realização da cesariana,

além dos custos operacionais do procedimento.

Outra proposta para reduzir os danos atribuíveis ao parto de um feto

macrossômico, seria a indução do parto vaginal de forma eletiva a partir de 39

semanas de gestação, como forma de evitar um crescimento fetal excessivo no

final da gravidez. A análise de uma coorte hipotética de 100.000 gestantes

submetidas a um modelo decision-tree realizado por Kaufman et al (2002) revelou

que, a indução eletiva do trabalho de parto resultaria tanto em um aumento

significativo do número de cesarianas realizadas, como do custo para o sistema

de saúde também não constituindo uma solução para o problema.

Ratificando os achados anteriores, deve-se considerar uma grande revisão

sobre o tema realizada por Irion e Boulvain (2002), na Cochrane Library,

concluindo que a indução do trabalho de parto em casos de suspeita de

macrossomia fetal em pacientes não diabéticas não altera o risco de morbidade

neonatal.

A macrossomia em pacientes com cesariana prévia também tem sido

analisada. Elkousy et al (2003), avaliaram os registros médicos referentes à

ocorrência de parto vaginal posterior à cesariana em mais de 13.000 mulheres de

27

16 comunidades dos Estados Unidos. Evidenciaram que nesta condição, 68 % dos

partos ocorreram pela via vaginal, quando os fetos apresentaram peso inferior a

4.000 gramas. Esta taxa sofreu redução progressiva, para 52%, quando o peso

estava balizado entre 4.000 e 4.249 gramas, 45% entre 4.250 e 4.500 gramas e

38% nos fetos acima de 4.500 gramas, concluindo que a taxa de sucesso do parto

vaginal foi reduzindo à medida que aumentava o peso ao nascer. Os autores

propõem então, que as pacientes com diagnóstico prévio de macrossomia fetal,

devem ser informadas quanto a estas taxas de sucesso, e a elas oferecidas a

possibilidade de uma cesariana eletiva como forma de evitar complicações no

momento do parto.

Conway (2002) através de uma grande revisão sistemática concluiu que em

casos de mães diabéticas com fetos com estimativa de peso superior a 4.000

gramas existe uma boa relação custo benefício para a realização de cesariana

eletiva. Argumenta em suas conclusões que fetos de mães diabéticas apresentam

uma distribuição anormal do tecido adiposo com maiores concentrações no tronco

e dorso predispondo a uma discrepância entre o tamanho da cabeça e do corpo

aumentando o risco de ocorrência da distócia de ombros. Por outro lado, em

gestantes não diabéticas, esta relação não está definida e, atualmente, configura o

ponto principal da discussão sobre qual a melhor forma de conduzir uma

gestação, principalmente porque este diagnóstico não é de certeza implicando

ainda em um grande número de resultados imprecisos (Chauhan et al, 2005).

Os dados da literatura dão conta da importância do estudo da macrossomia

e seus resultados, tanto maternos quanto perinatais. Dada a prevalência da

macrossomia e seu potencial de aumento nas próximas décadas, revestem-se de

28

grande importância os estudos que possam nortear a conduta obstétrica, a fim de

otimizar os resultados neonatais obtidos frente a gestações que cursaram com

esta condição.

Dentro desse contexto, o projeto propõe a avaliação dos desfechos

obstétricos e neonatais precoces do nascimento de fetos macrossômicos, a partir

do levantamento das informações constantes nos arquivos da Associação Pro

Matre, uma unidade de referência no atendimento à paciente obstétrica, com

grande volume de partos de baixo risco no município do Rio de Janeiro.

29

2- OBJETIVOS, HIPÓTESES E ASPECTOS ÉTICOS

2.1 - Objetivo geral

Analisar em bases clínicas e epidemiológicas os diversos aspectos do

nascimento de fetos macrossômicos em população de gestantes de baixo risco

atendidas por unidade de saúde credenciada ao SUS.

2.2 - Objetivos específicos

• Determinar a prevalência do nascimento de fetos macrossômicos e dos

principais indicadores maternos, obstétricos e neonatais precoces na

população estudada.

• Identificar possíveis associações entre macrossomia fetal e dano obstétrico

e neonatal precoce, estratificados segundo a faixa de peso ao nascer.

2.3 – Hipóteses

• A proporção de fetos macrossômicos entre os nascidos vivos na população

estudada, é maior do que na população em geral.

• Recém-nascidos com peso ao nascer superior a 4.000 gramas apresentam

diferenças quanto ao dano obstétrico e neonatal precoce causados no

parto, de acordo com a faixa de peso a que pertencem.

2.4 - Considerações éticas

No intuito de cumprir corretamente com as exigências éticas implicadas

neste estudo, seguiu-se o modelo proposto pela Resolução n°196/ 1996, emitida

pelo Ministério da Saúde, tendo sido respeitadas as normas vigentes para a

pesquisa em seres humanos. A referida investigação foi aprovada pelo comitê de

ética em pesquisa do Instituto Fernandes Figueira – IFF/ Fiocruz (Anexo1).

30

ARTIGO

Organizado e formatado conforme as normas exigidas pelo periódico:

Cadernos de Saúde Pública

(Anexo 2)

31

REPERCUSSÕES OBSTÉTRICAS E NEONATAIS PRECOCES DO

NASCIMENTO DE FETOS MACROSSÔMICOS.

OBSTETRIC AND NEONATAL REPERCUSSIONS OF MACROSOMIC FETUS.

AUTORES: Valeria Seidl 1.

Luiz Guilherme Pessoa da Silva 1,2.

Paula Brandão Ávila 1.

Marcos Nakamura Pereira 1.

1.Instituto Fernandes Figueira/ FIOCRUZ- RJ.

2.Universidade Federal do Rio de Janeiro- UFRJ .

Autor para correspondência:

Valeria Seidl

Endereço para correspondência - Rua: Faro, 35 / 401. Jardim Botânico. Rio de Janeiro-RJ. CEP: 22461-020.

CEL: (21) 9415-8694. E-mail: val.seidl@hotmail.com

32

RESUMO

Objetivo: Determinar a prevalência da macrossomia fetal e analisar possíveis associações

com variáveis maternas, obstétricas e neonatais precoces.

Material e Método: Através de estudo caso-controle foram analisados 2.574 prontuários

referentes a nascimentos de fetos macrossômicos (≥ 4.000 g) e não macrossômicos (2.500 a

3.999 g), no período de fevereiro de 2005 a março de 2007, cujo parto ocorreu nas

dependências da Pro Matre. Os casos foram ainda estratificados conforme o peso ao nascer

em dois grupos de macrossômicos (4.000 a 4.499g e ≥ 4.500g). Em ambos os grupos, os

dados foram confrontados com desfechos obstétricos e neonatais precoces, sendo

submetidos à regressão logística.

Resultados: A prevalência obtida para macrossomia fetal foi de 6,65 ± 1,23 %, de um total

de 19.574 partos, ocorridos no período. As variáveis obstétricas que estiveram associadas à

macrossomia fetal foram: distócia de ombros e operação cesariana para ambos os grupos de

macrossômicos, e sofrimento fetal apenas com o grupo de recém-nascidos com peso ≥

4.500g. Quanto às variáveis neonatais, compuseram o modelo final da análise multivariada,

os seguintes desfechos: hipoglicemia, asfixia e diagnóstico de distúrbio respiratório, para

ambos os grupos; e fratura de clavícula para o grupo com peso entre 4.000 e 4.499 g.

Conclusão: A prevalência da macrossomia fetal no presente estudo acompanha os dados da

realidade brasileira. No entanto, deve ser considerada, por ser fruto de gestações de baixo

risco, onde fatores outros que não o diabete materno, podem estar envolvidos, como a

obesidade e o ganho ponderal materno exagerado. Observa-se ainda, maior chance de

complicações obstétricas e neonatais precoces para o nascimento de fetos macrossômicos à

medida que aumenta o peso ao nascer.

Palavras-chave: Macrossomia, lesões no parto, morbidade neonatal.

33

ABSTRACT Objective: To determinate macrosomia prevalence and analyze maternal, obstetric and

neonatal variables associated with delivery of macrosomic fetuses.

Methodology: Through a case-control study, 2.574 medical records were analyzed among

patients who delivered macrosomic fetuses (≥ 4.000g) comparing with delivery of

normosomic control group (2.500-3.999g), taking place at the Pro Matre Association, from

February 2005 to March 2007. Cases were further divided into two macrosomic births

groups (4.000 - 4.499g and ≥ 4.500g). In both groups data were subjected to univariate

statistics, and to assess the independence of factors associated with macrosomia, a logistic

model was constructed.

Results: The final prevalence obtained for macrosomia was 6,65% ± 1,23 out of 19.574

deliveries. Obstetric variables associated to macrosomia were: cesarean delivery and

shoulder dystocia for both groups, and fetal distress for group ≥ 4.500g. In the final

multivariate model of the outcome of macrosomic neonates, the following variables had

statistical significance: hipoglycemia, asphyxia and respiratory disorder for both groups and

clavicular fracture for group 4.000 - 4.499g.

Conclusion: Prevalence obtained for macrosomia in the present study was in agreement

with Brazilian data. However, the fact that it concerns to low risk pregnancies, probably

being determinate by factors as obesity and excessive weight gain, must be taken into

consideration. Nonetheless the present result suggests that delivery of macrosomic fetuses is

associated with neonatal adverse outcomes increasing across varying birth weight

thresholds.

Keywords: Macrosomia, birth injury, neonatal outcome.

34

TABELA 1. Distribuição das variáveis obstétricas e neonatais, entre macrossômicos e não macrossômicos, na população estudada.

Macrossomia ( ≥ 4000 g) Variáveis

Sim (%) Não (%) p

Distócia de ombros 1,77 0,47 0,001*

Lesão de partes moles 1,23 0,86 0,235

Hemorragia pós parto 1,31 1,02 0,306

Sofrimento fetal 13,21 10,83 0,036*

Operação Cesariana 47,96 27,92 0,000*

Asfixia neonatal 2,69 0,31 0,000*

Lesão de plexo braquial 0,70 0,08 0,011*

Fratura de clavícula 1,69 0,71 0,016*

Hipoglicemia 8,12 1,29 0,000*

Distúrbio respiratório 12,61 6,45 0,000*

Distúrbio metabólico 1,50 0,89 0,112

Cefalohematoma 1,77 1,26 0,181

Necessidade de UTI 0,38 0,63 0,278

Mortalidade precoce 0,15 0,08 0,506

* p ≤ 0,05 - diferença significativa entre grupos.

35

TABELA 2- Distribuição da casuística segundo as variáveis do parto, tendo como casos, a população de macrossômicos estratificada segundo peso ao nascer, e como controle os recém-nascidos não macrossômicos (< 4.000g).

Variáveis do parto Macrossomia

OR (médio)

IC 95% p

4000-4499g

18/1151

3,36

1,36 – 9,27

0,005*

Distócia de ombros ≥4.500 g 5/144 7,57 2,10 – 26,29 0,002*

4000-4499g 12/1151 1,20 0,52 – 2,82 0,402 Lesão de partes moles

≥4.500 g 4/144 3,26 0,88 – 10,09 0,035

4000-4499g 15/1148 1,28 0,60 – 2,77 0,318 Hemorragia pós parto

≥4.500 g 2/144 1,36 0,20 – 5,39 0,460

4000-4499g 145/1147 1,19 0,93 – 1,53 0,091 Sofrimento fetal

≥4.500 g 26/144 1,81 1,12 – 2,84 0,010*

4000-4499g 542/1152 2,28 1,93 – 2,70 0,000* Operação Cesariana

≥4.500 g 79/144 3,13 2,20 – 4,45 0,000*

* p ≤ 0,05 - diferença significativa entre grupos.

36

TABELA 3 - Distribuição da casuística segundo as variáveis neonatais, tendo como casos, a população de macrossômicos estratificada segundo peso ao nascer, e como controle os recém-nascidos não macrossômicos (< 4.000g).

Variáveis Neonatais Macrossomia

OR

(médio) IC 95% P

4000-4499g

7/1151

7,77

1,19 – 176,86

0,025*

Lesão de plexo

braquial ≥4.500 g 2/143 17,92 1,35 – 531,23 0,028*

4000-4499g 20/1151 2,48 1,14 – 5,75 0,015* Fratura de clavícula

≥4.500 g 2/143 1,98 0,29 – 8,45 0,307

4000-4499g 81/1065 6,71 3,92 – 12,11 0,000* Hipoglicemia

≥4.500 g 16/128 11,60 5,53 – 24,44 0,000*

4000-4499g 131/1067 2,02 1,51 – 2,72 0,000* Distúrbio

respiratório ≥4.500 g 20/128 2,67 1,54 – 4,49 0,000*

4000-4499g 13/1067 1,37 0,60 – 3,17 0,281 Distúrbio

metabólico ≥4.500 g 5/128 4,52 1,39 – 13,05 0,012*

4000-4499g 26/1152 7,34 2,74 – 24,70 0,000* Asfixia neonatal

≥4.500 g 9/144 21,06 6,49 – 79,63 0,000*

4000-4499g 19/1151 1,32 0,67 – 2,62 0,258 Cefalohematoma

≥4.500 g 4/143 2,25 0,64 – 6,50 0,135

4000-4499g 2/1151 0,28 0,04 – 1,19 0,074 Necessidade de UTI

≥4.500 g 3/143 3,36 0,71 – 12,43 0,092

4000-4499g 1/1151 1,11 0,07- 43,34 0,723 Mortalidade precoce

≥4.500 g 1/143 8,87 0,22- 347,38 0,192

* p ≤ 0,05 - diferença significativa entre grupos.

37

TABELA 4- Análise multivariada das variáveis mais significativamente relacionadas com a macrossomia fetal. Modelo final.

Variáveis Macrossomia ß

OR (médio)

IC 95%

p

Fratura de clavícula

4000-4499g

0,934

2,54

1,09- 5,96

0,032*

4000-4499g

1,84

6,30

3,60- 11,05

0,000*

Hipoglicemia

≥4.500 g 2,34 10,34 4,78- 22,38 0,000*

4000-4499g

1,83

6,26

2,14- 18,28

0,001*

Asfixia neonatal

≥4.500 g 2,95 19,11 5,46- 66,93 0,000*

4000-4499g

0,54

1,71

1,27- 2,33

0,000*

Distúrbio respiratório

≥4.500 g 0,64 1,89 1,01- 3,55 0,047*

* p ≤ 0,05 - diferença significativa entre grupos.

38

INTRODUÇÃO

A macrossomia fetal é uma condição de origem multifatorial, que representa o

crescimento anormalmente grande de órgãos e tecidos no ambiente intra-uterino,

determinando o nascimento de um feto com peso igual ou superior a 4.000 gramas. O

nascimento de um feto macrossômico pode ser produto, tanto de uma gestação normal

quanto de um processo patológico, tendo como modelo a gestação de mulher diabética.1

Sabe-se que no início da vida embrionária o principal determinante do crescimento

fetal é o potencial genético, enquanto que ao evoluir da gestação outros fatores associados a

características maternas, que determinam as trocas de substrato via placenta, entre mãe e

feto, como o metabolismo da glicose e dos lipídios, passam a influenciar a velocidade e a

dimensão deste processo.2

Ainda não há consenso sobre a definição proposta para macrossomia, mas de forma

geral, este é o valor mais aceito para defini-la. Apesar do reconhecimento da importância da

relação do peso ao nascer com a idade gestacional, sabe-se que independentemente desta, o

parto de um feto com peso igual ou superior a 4.000 gramas está relacionado com aumento

importante da morbimortalidade materna e perinatal.

A prevalência da macrossomia vem aumentando de forma importante na Europa e

na América do Norte, nos últimos anos, apresentando valores que variam de 10% a 20%.

Acredita-se que esta situação se deve a mudanças nos principais fatores de risco associados,

como o aumento na incidência de diabete melito e obesidade materna, assim como redução

do tabagismo na gestação.3,4,5 Uma série de outros fatores de risco também estão

envolvidos neste processo, como a altura materna, excessivo ganho ponderal durante a

gestação, multiparidade, gestação prolongada, idade materna avançada, fetos masculinos,

antecedentes de macrossomia, raça e etnia.6

39

O aumento da prevalência desta condição ainda não é observada na avaliação dos

dados brasileiros, que evidenciam taxas que vêm se mantendo constante em torno de 5% a

6%, em uma análise dos últimos 10 anos.7 Entretanto ao avaliar os principais fatores de

risco, o Brasil apresenta potencial risco para o aumento do número de nascimentos de fetos

macrossômicos, situação que torna necessária uma maior atenção para a qualidade do

acompanhamento pré-natal oferecido a esta população de risco.

Os principais desfechos associados ao parto de um feto macrossômico determinam

taxas de complicações que variam de 7% a 10%.8,9,10 Sendo os mais prevalentes a distócia

de ombros, a hemorragia pós-parto e as lesões no assoalho pélvico. 9,11,12

Dentre os desfechos neonatais mais relevantes, destaca-se o aumento dos casos de

asfixia, tocotraumatismo, distúrbios metabólicos (hipoglicemia, hiperbilirrubinemia e

hipocalcemia) e distúrbios respiratórios como a síndrome de desconforto respiratório.13,14

Na análise de partos de fetos macrossômicos, observa-se que a ocorrência do dano,

bem como a sua gravidade, não se revelam de modo homogêneo. Há uma tendência de

aumento do agravo proporcional ao aumento do peso ao nascimento.13,14,15

O manejo das gestações com diagnóstico de suspeição de um feto macrossômico

configura um particular desafio para a prática obstétrica, pois o tripé sobre o qual

atualmente é feito o diagnóstico (fatores de risco, medida do fundo uterino e avaliação por

ultra-sonografia) apresenta baixa sensibilidade e valor preditivo positivo para esta

condição.16 Logo ainda não há método suficientemente eficaz para predição da

macrossomia fetal anteparto que permita uma segura tomada de decisão quanto à indicação

da via de parto ideal para minimizar os danos materno-fetais.

Do ponto de vista epidemiológico, a única forma de prevenção dos danos

decorrentes de complicações do parto é a intervenção para controle de alguns fatores de

40

risco reconhecidamente associados com o desenvolvimento da macrossomia, como o

diabete, a obesidade e o ganho ponderal excessivo durante a gravidez. Do ponto de vista

obstétrico deve haver uma preocupação constante no treinamento dos profissionais de

saúde para lidar tanto com a possibilidade do diagnóstico da desproporção fetopélvica,

quanto da ocorrência de distócia de ombros no parto vaginal de fetos macrossômicos.12,17,18

Outro ponto de grande importância, no acompanhamento destas gestações, é definir

qual a via de parto ideal para a sua terminação, uma vez que o grande dilema acerca do

problema está em decidir entre a preservação da integridade do concepto, através do

aumento das indicações de cesarianas, e a manutenção da tendência vigente de estimular o

parto vaginal em fetos com peso superior a 4.000 gramas.19

Este estudo teve por objetivo analisar a ocorrência do dano obstétrico e neonatal

precoce do parto de fetos macrossômicos em população de gestantes de baixo risco,

buscando determinar a prevalência da macrossomia e das principais variáveis maternas,

obstétricas e neonatais precoces na população estudada, identificando possíveis associações

entre macrossomia e dano obstétrico e neonatal precoce, estratificados segundo a faixa de

peso ao nascer.

Para tanto, foi escolhida a Associação Pro Matre, instituição filantrópica

credenciada à Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, que responde por uma

grande proporção do atendimento obstétrico de baixo risco prestado pelo SUS (Sistema

Único de Saúde), na cidade do Rio de Janeiro.

41

MATERIAL E MÉTODO

Através de estudo caso-controle foram analisados 2.574 prontuários referentes a

nascimentos de fetos macrossômicos e não macrossômicos, assistidos na Associação Pro

Matre, no período de fevereiro de 2005 a março de 2007.

Foram incluídas na presente investigação pacientes com gestação única, idade

gestacional acima de 37 semanas, de feto vivo no momento da internação, cujo parto

ocorreu nas dependências da Pro Matre. Foram excluídos do estudo casos de pacientes em

trabalho de parto prematuro, gestação múltipla, malformação fetal, hidropisia fetal e

crescimento intra-uterino restrito.

O grupo caso foi constituído por recém-nascidos com peso maior ou igual a 4.000

gramas, enquanto o controle por recém-nascidos com peso entre 2.500 e 3.999 gramas. A

amostra foi selecionada a partir de nascimentos ocorridos no mesmo período, na razão de

1:1, selecionados em ordem seqüencial e consecutiva, pelo registro oficial de nascimentos

da instituição. O grupo de macrossômicos foi ainda estratificado em: G1 (4.000 a 4.499

gramas) e G2 (≥ 4.500 gramas). Sendo o controle considerado G0.

Os dados provêem da análise dos prontuários contemplando as principais variáveis

maternas, obstétricas e neonatais de interesse. A seleção das variáveis, para inclusão na

análise, foi ancorada na revisão da literatura específica.

As seguintes variáveis foram contempladas no estudo: maternas (idade, idade

gestacional e paridade), obstétricas (parto por cesariana, distócia de ombros, lesão de

partes moles do canal de parto, hemorragia pós-parto e sofrimento fetal) e neonatais

precoces (Capurro, índice de Apgar, peso do recém-nascido ao nascimento, sexo do recém-

nascido, fratura de clavícula, cefalohematoma, lesão de plexo braquial, hipoglicemia,

necessidade de Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal (UTI), asfixia neonatal (índice

42

de Apgar < 5 no 5ºminuto), neomortalidade precoce, natimortalidade, distúrbio respiratório

(diagnosticado quando verificada ocorrência de taquipnéia transitória do recém nascido,

síndrome de desconforto respiratório, síndrome de aspiração meconial e pneumonia intra-

uterina) e distúrbio metabólico (quando verificada presença de alteração de parâmetros

laboratoriais referentes a cálcio, magnésio, sódio, potássio, bilirrubina, acidose ou alcalose

metabólicas).

Os dados foram submetidos à avaliação estatística, tendo sido realizada a

caracterização da população estudada, o cálculo da prevalência da macrossomia, assim

como estabelecida a distribuição das variáveis estudadas entre macrossômicos e não

macrossômicos. A seguir, os dados foram submetidos à análise univariada, em que as

variáveis foram confrontadas uma a uma, em tabelas 2x2, com a macrossomia categorizada

conforme faixa de peso ao nascer. Para tanto, o teste estatístico elegível foi o Qui-quadrado

não corrigido ou o teste de Fisher bilateral, quando as exigências do teste Qui-quadrado não

puderam ser satisfeitas, considerando ambos como significativos quando p ≤ 0,05. Os

resultados foram expressos por meio do cálculo da razão de chances (ODDS RATIO) e de

seus intervalos de confiança a 95%. Por fim, procedeu-se à construção de um modelo

logístico, com base nas variáveis associadas à macrossomia, objetivando avaliar o

poder destas associações, quando vigentes mais de três variáveis com significância

estatística (p ≤ 0,05) na análise univariada. A estratégia de construção do modelo

logístico seguiu o procedimento stepwise-backward, no qual foram retiradas, uma a

uma, cada variável com menor significância, até que fosse apurado o modelo

desejado. Para a elaboração dos cálculos estatísticos foram utilizados os softwares

EPI-INFO 3.4 ou SPSS 11.1 (Statiscal Package for the Social Sciences).

43

Esse estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do Instituto Fernandes

Figueira-IFF / FIOCRUZ, tendo sido respeitadas as normas vigentes para a pesquisa em

seres humanos, segundo resolução do Ministério da Saúde n° 196/96.

RESULTADOS

A idade da população materna variou de 12 a 45 anos, média de 25,8 ± 5,9 anos

para o grupo de macrossômicos e 24,0 ± 6,0 para o grupo controle. Quanto à paridade,

houve variação de 0 a 11 partos, sendo que 47,2% das mulheres estudadas eram primíparas,

31,6% já tinham um parto anterior e 21,2% apresentavam histórico de dois ou mais partos.

A média de partos anteriores foi de 1,02 ± 1,2 para os casos vs 0,70 ± 1,1 para os controles.

A idade gestacional no momento do parto variou de 37 a 43 semanas, sendo a média

dos casos 40,5 ± 2,1 e dos controles 39,8 ± 2,2. Em relação ao sexo, observou-se que 55,6%

dos recém-nascidos do grupo de casos (macrossômicos) eram do sexo masculino.

A prevalência obtida para macrossomia fetal foi de 6,65 ± 1,23 %, de um total de

19.574 partos, ocorridos no período. Dentre os casos obteve-se 1.156 (5,9%) recém

nascidos com peso ao nascer entre 4.000 e 4.499 gramas, 145 (0,7%) com peso igual ou

superior a 4.500 gramas.

A Tabela 1 apresenta a distribuição das variáveis analisadas no estudo, chamando a

atenção que, dentre os eventos obstétricos, observam-se taxas significativamente maiores

de distócia de ombros, sofrimento fetal e gestações que terminaram em operação cesariana,

para os recém-nascidos macrossômicos quando comparados aos não macrossômicos.

Enquanto para as variáveis neonatais foram o diagnóstico de asfixia neonatal, lesão de

plexo braquial, fratura de clavícula, hipoglicemia e distúrbio respiratório, que apresentaram

comportamento semelhante.

44

A análise univariada realizada entre os grupos revela associação estatisticamente

significativa da macrossomia com a ocorrência dos eventos distócia de ombros (G1 OR:

3,36 [1,36-9,27] e G2 OR: 7,57 [2,10- 26,29]) e operação cesariana (G1 OR: 2,28 [1,93-

2,70] e G2 OR: 3,13 [2,20- 4,45]) para ambos os grupos. Quando analisada a variável

sofrimento fetal evidenciou-se associação significativa apenas para os recém nascidos do

grupo G2 (OR: 1,81 [1,12- 2,84]), demonstrando que a proporção do evento é mais

expressiva nos fetos com maior peso (≥ 4.500 gramas). O mesmo não ocorreu com a

análise dos demais eventos relacionados ao parto, como lesão de partes moles do canal de

parto e hemorragia pós-parto, em que não ficou demonstrada associação estatisticamente

significativa entre os grupos (Tabela 2).

No tocante às variáveis neonatais, apresentadas na Tabela 3, houve significativo

aumento da chance de ocorrência de lesão de plexo braquial (G1 OR: 7,77 [1,19 – 176,86]

e G2 OR: 17,92 [1,35- 531,23]), hipoglicemia (G1 OR: 6,71 [3,92- 12,11] e G2 OR: 11,60

[5,53- 24,44]), distúrbio respiratório (G1 OR: 2,02 [1,51- 2,72] e G2 OR: 2,67 [1,54- 4,49])

e asfixia neonatal (G1 OR: 7,34 [2,74- 24,70] e G2 OR: 21,06 [6,49- 79,63]), para ambos

os grupos de recém nascidos macrossômicos, quando comparados à população do grupo

controle. Observa-se ainda, que para todas as variáveis analisadas, houve maior chance de

dano no parto dos recém nascidos macrossômicos com peso maior ou igual a 4.500 gramas,

a partir da análise de suas respectivas razão de chances (OR médio).

Para o diagnóstico de fratura de clavícula foi estabelecida diferença estatisticamente

significativa somente na análise entre os grupos G1 e G0 (OR: 2,48 [1,14- 5,75]), sendo

verificada apenas uma tendência na comparação entre G2 e G0. Enquanto o distúrbio

metabólico apresentou comportamento inverso, não sendo observada diferença

estatisticamente significativa entre G1 e G0, e sim entre G2 e G0 (OR: 4,52 [1,39- 13,05]),

45

evidenciando agravamento do risco para recém nascidos com peso maior ou igual a 4.500

gramas.

Quando analisadas as variáveis cefalohematoma, necessidade de transferência para

UTI neonatal e mortalidade neonatal precoce, não foi observada relação estatisticamente

significativa na comparação entre os grupos. A natimortalidade foi composta por um caso

único tendo ocorrido no grupo controle, devido à ocorrência de descolamento prematuro de

placenta.

Na modelagem final, os dados obtidos para o desfecho neonatal foram submetidos a

ajuste por análise multivariada (Tabela 4). Foram realizadas diversas simulações no modelo

visando escolher os mais representativos, obtendo como resultado final a ocorrência de

hipoglicemia, asfixia neonatal e distúrbio respiratório para ambos os grupos e fratura de

clavícula apenas para o grupo de 4.000 a 4.499 gramas.

DISCUSSÃO

A macrossomia fetal ainda configura um grande desafio para a prática obstétrica

devido ao potencial de complicações tanto para a mãe, quanto para o feto, acometendo

populações de países desenvolvidos e em desenvolvimento, apresentando maior prevalência

nos primeiros.5,6 O determinismo desta situação está na análise dos principais fatores de

risco associados à ocorrência da macrossomia, sendo eles o diabete e a obesidade maternos

assim como o excessivo ganho ponderal na gestação.16,19

Ehrenberg et al (2004)17 estimaram que o risco de nascimento de um feto

macrossômico era maior para mulheres com história de diabete quando comparado com o

risco estabelecido para mulheres com sobrepeso e obesidade. Entretanto, o número de

nascimentos provenientes de mulheres obesas era quatro vezes maior que o número de

46

nascimentos provenientes de mulheres diabéticas, já que a prevalência de sobrepeso e

obesidade na população era de 47%, enquanto que a de diabete era de 5%. Sendo assim, a

obesidade e o sobrepeso materno e não o diabete, aparentemente são os principais fatores

contribuindo para o aumento das taxas de nascimentos de fetos com macrossomia.

Diante disto, observa-se nos últimos anos nos países desenvolvidos um acréscimo

importante na prevalência da macrossomia, que atualmente gira em torno de 10% a 20%. 3,4

Segundo Nucci et al (2001)20, no Brasil, atualmente vive-se uma condição de

transição epidemiológica, em que se observa uma redução nas taxas de desnutrição e

aumento nas taxas de obesidade principalmente de mulheres em idade fértil. Atualmente,

25% das gestantes apresentam sobrepeso no momento da concepção, contribuindo para o

aumento das taxas de macrossomia que hoje giram em torno de 5% a 6%, em análise dos

últimos 10 anos pelo SINASC.7

No período analisado, observa-se que a prevalência da macrossomia fetal na

população do estudo foi de 6,65%, resultado semelhante aos dados obtidos para população

brasileira. Vale ressaltar que, trata-se de população caracteristicamente de baixo risco,

englobando apenas o nascimento de fetos a termo. Eliminando o baixo peso característico

da prematuridade, e de outras condições associadas à gestação de alto risco materno fetal,

que poderiam estar contribuindo para piora das taxas de morbidade. Assim como,

descartando casos de diabete gestacional, que poderiam estar contribuindo para acréscimo

na prevalência de macrossomia.

Os estudos acerca do tema, como demonstram os resultados obtidos por Orskou et

al (2003)21, apresentam evidências de que fetos macrossômicos sejam na maioria do sexo

masculino, produtos de gestações de mulheres com idade mais avançada, paridade mais

elevada e idade gestacional superior a 40 semanas. Estes fatores, contudo muitas vezes

47

perdem poder, diante de condições mais relevantes como o diagnóstico de diabete,

sobrepeso ou obesidade materna.22,23

Quanto à caracterização da população de casos do presente estudo, observa-se uma

tendência que acompanha os dados da literatura, em que as mães de fetos macrossômicos,

apresentaram idade mais elevada, maior paridade e idade gestacional mais avançada.

Observa-se ainda uma maior proporção de fetos masculinos entre os recém-nascidos

quando comparado ao grupo controle.

Na análise dos danos relacionados ao parto, no presente estudo, observa-se

associação significativa para a ocorrência de distócia de ombros e macrossomia fetal. Com

risco aumentado para os fetos com peso superior a 4.500 gramas.

Gherman et al (2006)24, realizaram grande revisão sistemática sobre o tema,

procurando avaliar as principais seqüelas relacionadas a distócia de ombros, concluindo

que, a despeito da adequada adoção das manobras de delivramento, ainda não foi possível

reduzir as taxas de lesão de plexo braquial. O mesmo estudo aponta complicações

adicionais às manobras de resolução da distócia de ombros, relatando aumento da

prevalência de hemorragia pós-parto e lesões do canal de parto devido ao descaminho não

intencional da episiotomia. Outros autores obtiveram resultados semelhantes sendo esta

complicação, atualmente, a mais grave relacionada ao parto vaginal de fetos

macrossômicos.25,26,27

Raio et al (2003)27, utilizando população de recém-nascidos com peso superior a

4.500 gramas, demonstraram que uma em cada 20 mulheres que foi submetida a um parto

vaginal de feto macrossômico, apresentou trauma do canal de parto. Gregory et al (1998)28,

após análise de mais de 10.000 partos de recém-nascidos com peso superior a 4.000 gramas

também evidenciaram que o parto de fetos macrossômicos implicava em risco aumentado

48

para a ocorrência de hemorragia pós-parto e trauma perineal. Entretanto, Siggelkow et al

(2008)29, buscando avaliar a influência da macrossomia no parto, obtiveram resultados

diferentes, não observando associação estatisticamente significativa para a ocorrência de

lesão perineal assim como para hemorragia pós-parto.

As variáveis lesão de partes moles e hemorragia pós-parto, na presente investigação,

também não mostraram associação significativa com a macrossomia para ambos os grupos

estudados. Estes resultados podem estar associados à baixa prevalência destes desfechos

necessitando de um número maior de casos para determinar o dano materno do parto.

Os dados obtidos para as taxas de cesarianas evidenciam resultados

significativamente maiores quanto maior o peso ao nascer. Na comparação entre os grupos

verifica-se para recém-nascidos com peso entre 4.000 e 4.499 gramas taxa de 47%, para

recém-nascidos com peso maior ou igual a 4.500 gramas 55%, enquanto que recém-

nascidos com pesos entre 2.500 e 3.999 gramas apresentaram taxas em torno de 28%. Entre

as indicações a principal foi a desproporção fetopélvica, seguida por iteratividade.

Os dados da literatura estão de acordo ao estabelecer que fetos maiores determinam

uma maior chance de terminação da gravidez por cesariana. Entretanto cada vez mais se

procuram evidências que norteiem a condução do parto de fetos macrossômicos, a fim de

definir qual seria o ponto de corte ideal para diminuir o risco de desfechos adversos no

parto vaginal sem aumentar de forma indiscriminada as taxas de cesarianas.28,30

Conway (2002)31, após revisão sobre os riscos e benefícios do parto por cesariana vs

parto vaginal de fetos macrossômicos, não foi capaz de estabelecer o ponto de corte ideal

para a indicação da cesariana, e apenas ratificou que diante de um diagnóstico de suspeição

de fetos com peso superior a 4.500 devem-se considerar outros fatores para a tomada de

decisão como a presença de diabete. O boletim da American College of Obstetricians and

49

Gynecologists (2002)32 sobre distócia de ombros, define o ponto de corte ideal como igual

ou superior a 5.000 gramas. Gonen et al (2000)33, a partir dos resultados obtidos em estudo

prospectivo randomizado, consideram o parto vaginal uma opção para fetos até 4.500, em

fetos maiores a opção foi por cesariana eletiva.

Segundo Combs et al (1993)34, para esta tomada de decisão, a questão mais

relevante não é se o diagnóstico é de certeza ou não, e sim, se decisões tomadas baseadas

em diagnósticos imprecisos serão realmente capazes de melhorar o resultado do desfecho

materno e neonatal precoce. Sadeh-Mestechkin et al (2008)35 concluíram, após estudo

prospectivo observacional, que a atual forma de manejo de gestações com suspeita de

macrossomia fetal, tende a aumentar as taxas de indução de trabalho de parto e cesarianas

sem melhorar as repercussões adversas maternas e neonatais, e que gestações em que o

diagnóstico de macrossomia foi feito somente após o nascimento apresentaram maiores

taxas de partos vaginais sem complicações.

Grande revisão sistemática conduzida por Hankins et al (2006)36 definiu que à

medida que aumentam as indicações de cesarianas baseadas no diagnóstico antenatal de

macrossomia, são realizados um grande número de procedimentos cirúrgicos

desnecessários, visando à prevenção de cada caso de dano real, aumentando muito a

morbidade materna relacionada à realização da cesariana, além dos custos operacionais do

procedimento.

As condições capazes de provocar o comprometimento fetal podem ser detectadas

ao longo do trabalho de parto, ou em momento anterior a sua deflagração. O sofrimento

fetal diagnosticado ao longo da evolução do parto vaginal, pode ser secundário a uma

desproporção fetopélvica, levando a um parto obstruído, ou ainda, surgir como resultado de

um período expulsivo prolongado.19,29 Na presente investigação, a prevalência de

50

sofrimento fetal entre os macrossômicos foi de 13,0% enquanto obteve-se taxa de 10,8%

para o grupo controle. Apesar de ser observada diferença estatística na análise univariada

apenas para os recém-nascidos com pesos mais elevados, acima de 4.500 gramas, há uma

tendência a maiores dificuldades na evolução do parto de fetos macrossômicos, em geral.

Isto pode ser confirmado pelos resultados obtidos para os desfechos neonatais precoces,

asfixia e distúrbio respiratório, apresentando resultados estatisticamente significativos para

ambos os grupos de macrossômicos, quando comparados ao grupo controle, assim como

determinando maior risco para fetos com pesos mais elevados. Bérard et al (1997)19,

afirmam que estes resultados despertam especial interesse, pois trata-se de morbidade

associada ao parto, em fetos que não apresentavam risco pré-natal atribuível, sendo

considerados hígidos em momento anterior a sua deflagração.

A asfixia neonatal é um dos principais eventos decorrentes de insultos gerados no

ambiente intra-uterino ou durante o período neonatal. Sua definição, no entanto, permanece

controversa. Tendo sido definida no presente estudo, por índice de Apgar < 5 no 5° minuto,

como forma de identificar o agravo no momento do nascimento.25 Atualmente nascem no

mundo 4 milhões de crianças com asfixia grave. Das quais 800.000 morrem em decorrência

deste evento, e outras 800.000 evoluem com seqüelas significativas.37 Os principais fatores

de risco associados ao parto são distócia de apresentação, alteração da freqüência cardíaca

fetal, afecções do cordão umbilical, líquido amniótico meconial e hipertonia uterina,

enquanto os fatores associados, presentes em momento anterior ao parto são; toxemia

gravídica, isoimunização Rh, hemorragia aguda, diabete, rotura prematura de membranas

ovulares e gestação pós termo.38

Gillean et al (2005)39 através de estudo caso-controle analisaram uma população de

799 recém nascidos macrossômicos que foram admitidos em uma unidade de tratamento

51

intensivo (UTI neonatal) por um período de pelo menos 72 horas. Seus resultados revelam

que, os diagnósticos mais associados à admissão na UTI neonatal, foram, os distúrbios

respiratórios representados pela taquipnéia transitória do recém nascido, síndrome de

desconforto respiratório, síndrome de aspiração meconial e a hipoglicemia persistente que

juntos representaram 53% dos diagnósticos de admissão na unidade. Todos estes resultados

apresentaram um comportamento do tipo dose resposta em que recém nascidos maiores

foram admitidos com maior freqüência. Resultado também obtido por Boulet et al (2003)15

em grande coorte realizada na população dos Estados Unidos nos anos de 1995 a 1997,

analisando o desfecho neonatal de fetos macrossômicos conforme a faixa de peso a que

pertenciam.

Resultados como estes, estão amparados pela literatura específica, que não deixam

margem a dúvidas quando determinam que o parto de um feto macrossômico implica em

risco significativamente aumentado de complicações no período neonatal precoce.12,13,27,28

A morbidade neonatal pode ser conseqüência de um evento pontual como uma

complicação ocorrida durante o parto ou ainda estar relacionada a uma má adaptação do

recém-nascido, como conseqüência de condições pré-existentes no ambiente intra-uterino

responsáveis pelo desenvolvimento da macrossomia. No presente estudo optou-se por

estudar estes desfechos adversos de forma individualizada a fim de estabelecer associações

entre a macrossomia e diferentes tipos de complicações compondo o quadro da morbidade

neonatal precoce. Quando se avaliam os danos relacionado ao parto, estes, são compostos

principalmente por complicações associadas à dimensão fetal, ou seja, danos físicos, como

a lesão de plexo braquial, a fratura de clavícula e o cefalohematoma.

Mollberg et al (2005)40, realizaram estudo do tipo caso-controle de base

populacional onde foram analisados 2.399 casos de recém nascidos com diagnóstico de

52

lesão de plexo braquial, evidenciaram significante e progressiva associação desta

complicação com o peso ao nascer. Confirma-se no presente estudo relação estatisticamente

significativa para a ocorrência de lesão de plexo braquial para ambos os grupos de fetos

macrossômicos. 13,28,30

Na análise da fratura de clavícula, se encontra associação estatística na comparação

do grupo controle com os recém-nascidos com peso entre 4.000 e 4.499 gramas, entretanto

não se encontra a mesma relação para o peso acima de 4.500 gramas. Acredita-se estar este

resultado sofrendo influência de um número menor de casos encontrados neste grupo. Oral

et al (2001)13, através de estudo retrospectivo do tipo caso controle, verificaram taxas

significativamente maiores para ocorrência de fratura de clavícula em recém nascidos

macrossômicos quando comparados com recém nascidos apresentando peso inferior a

4.000 gramas, sendo este resultado progressivamente maior quanto maior o peso ao nascer.

O diagnóstico do cefalohematoma evidencia a ocorrência do tocotraumatismo.

Deve-se considerar que, na presente análise, não foi encontrada diferença significativa para

nenhum dos grupos quando comparados ao grupo controle, resultado semelhante ao que foi

encontrado por Madi et al (2006)41quando da análise de uma coorte de gestantes atendidas

em uma unidade de alto risco materno fetal, em Caxias do Sul.

A hipoglicemia neonatal foi analisada de forma isolada por se tratar de desfecho

fortemente associado à ocorrência de macrossomia. No presente estudo, houve associação

estatisticamente significativa na comparação entre ambos os grupos de macrossômicos e o

grupo controle, com aumento do risco de hipoglicemia para recém-nascidos com pesos

superiores a 4.500 gramas.

As alterações relacionadas ao metabolismo da glicose após o nascimento

configuram uma falha de adaptação do neonato ao ambiente extra-uterino. Este processo

53

pode ser de caráter transitório ou permanente, como conseqüência tanto de alterações do

metabolismo materno, quanto de patologias associadas como asfixia, infecção, hipotermia

entre outras. A importância do diagnóstico da hipoglicemia recai sobre a análise de suas

principais conseqüências como letargia, apnéia, cianose, hipotonia e convulsões

contribuindo para o agravamento da morbidade neonatal. 42

Sabe-se, com base em estudo brasileiro conduzido por Kerche et al (2005)43, que

mesmo na ausência da comprovação diagnóstica do diabete gestacional, a ocorrência de

hiperglicemia diária, pode estar relacionada com a ocorrência de distúrbios metabólicos em

recém-nascidos macrossômicos.13,14

Analisando os distúrbios metabólicos, verifica-se relação de significância para

recém nascidos com pesos superiores a 4.500 gramas. A despeito do resultado, não se pode

negar a dificuldade em estabelecer nexo isolado com a macrossomia fetal, dada a

possibilidade de ser o desdobramento final das diversas patologias que comprometem o

feto, podendo ainda ser fruto de um insulto durante o trabalho de parto.

Quanto à necessidade de transferência e mortalidade neonatal precoce não foi

encontrada diferença estatisticamente significativa entre os grupos estudados, resultado já

verificado anteriormente em estudo realizado por Wollschalaeger et al (1999)43, que

evidenciaram uma maior morbidade relacionada ao parto sem, no entanto, observar

acréscimo no risco de transferência para UTI neonatal e mortalidade neonatal precoce.

O resultado obtido para natimortalidade foi composto por um único caso de

descolamento prematuro de placenta no grupo controle não apresentando relação

sabidamente estabelecida com o objeto de estudo.

De modo geral, estudos retrospectivos apresentam limitações relacionadas à análise

dos dados obtidos. Neste estudo, observam-se dificuldades em avaliar possíveis fatores de

54

confundimento na amostra da população estudada, como o diagnóstico do diabete

gestacional. No que se refere ao diagnóstico dos danos propriamente ditos, a análise

baseou-se no relato dos prontuários médicos dificultando a obtenção de outros diagnósticos

secundários que possibilitariam um melhor entendimento dos resultados obtidos

principalmente para distúrbios respiratórios e metabólicos.

Na análise multivariada final, revelaram maior poder de associação com a

macrossomia fetal, o diagnóstico de hipoglicemia, asfixia neonatal e distúrbio respiratório

para ambos os grupos de macrossômicos, e fratura de clavícula para o grupo de

macrossômicos, com peso entre 4.000 e 4.499 gramas. As outras variáveis estudadas, tanto

para o desfecho materno quanto para o neonatal precoce, mantiveram-se como danos

associados. Sendo assim, o presente estudo obteve êxito em evidenciar que as variáveis

analisadas acima representam um grupo de complicações relacionadas ao parto de um feto

macrossômico, determinando aumento gradativo da morbidade materna e neonatal precoce,

proporcional ao aumento do peso ao nascer.

Dada a prevalência da macrossomia e seu potencial de aumento nas próximas

décadas, reveste-se de grande importância os estudos que possam nortear a conduta

obstétrica, a fim de otimizar os resultados obstétricos e neonatais obtidos frente a gestações

que cursam neste sentido.

A pesquisa não pretendeu estabelecer relações causais entre as variáveis

relacionadas ao evento, o que não impede que o levantamento destas informações traga

novas percepções sobre as conexões entre elas, dando origem ao planejamento de novos

estudos, com metodologias apropriadas para investigar as hipóteses que porventura possam

derivar deste estudo seccional de caráter exploratório.

55

REFERÊNCIAS

1. Engeland GM, Skjaerven R, Irgens LM. Birth characteristics of women who develop

gestational diabetes: population based study. BMJ 2000; 321: 546-7.

2. Schaefer-Graf UM, Kjos SL, Kuavuz O, Plagemann A, Brauer M, Dudenhausen J et al.

Determinants of fetal growth at different periods of pregnancies complicated by

gestational diabetes mellitus or impaired glucose tolerance. Diabetes Care 2003; 26:

193-8.

3. Johar R, Rayburn W, Weir D, Eggert L. Birth weights in term infants. A 50-year

perspective. J Reprod Med 1998; 33: 813-6.

4. Catalano PM. Management of obesity in pregnancy. Obstet Gynecol 2007; 109: 419-

33.

5. Kramer MS, Morin I, Yang H, Platt RW, Usher R, McNamara H et al. Why are babies

getting bigger? Temporal trends in fetal growth and its determinants. J Pediatr 2002;

141: 538-42.

6. Orskou J, Kesmodel U, Henriksen TB, Secher NJ. An increasing proportion of infants

weigh more than 4000g at birth. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 931-6.

7. Informações de Saúde. DATASUS. SINASC. Ministério da Saúde. 2006.

http://tabnet.datasus.gov.br (acessado em 17/mai/2006).

8. Das UG, Sysyn GD. Abnormal fetal growth: intrauterine growth retardation, small for

gestacional age, large for gestacional age. Pediatr Clin North Am 2004; 51(3): 639-54.

9. Grassi AE, Giuliano MA. The neonate with macrosomia. Clin Obstet Gynecol 2000;

43(2): 340-8.

10. Zamorski MA, Biggs WS. Management of suspected fetal macrosomia. Am Farm

Phisician 2001; 63(2): 302-6.

56

11. Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Richard P. The

McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it?

Am J Obstet Gynecol 1997;176: 656-61.

12. Gherman RB. Shoulder dystocia: an evidence-based evaluation of the obstetrical

nightmare. Clin Obstet Gynecol 2002; 45: 345-61.

13. Oral E, Cagdas A, Gezer A, et al. Perinatal and maternal outcomes of fetal

macrosomia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 99: 167-71.

14. Rudge MV, Calderon IM, Ramos MD, Abbade JF, Rugolo LM. Perinatal outcome of

pregnancies complicated by diabetes and by maternal daily hyperglycemia not related

to diabetes. A retrospective 10- year anaysis. Gynecol Obstet Invest. 2000; 50(2): 108-

12.

15. Boulet SL, Alexander GR, Salihu HM, et al. Macrosomic births in the United States:

Determinants, outcomes, and proposed grades of risk. Am J Obstet Gynecol 2003;

188(5): 1372-8.

16. Chauhan SP, Grobman WA, Gherman RA, et al. Suspicion and treatment of the

macrosomic fetus: A review. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 332-46.

17. Ehrenberg H, Mercer B, Catalano P. The influence of obesity and diabetes on

prevalence of macrosomia. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 964-8.

18. Hedderson M, Weiss N, Sacks D, et al. Pregnancy weigth gain and risk of neonatal

complications. Obstet Gynecol 2006; 108: 1153-61.

19. Bérard J, Dufour P, Vinatier D, et al. Fetal macrosomia: risk factors and outcome. A

study of the outcome concerning 100 cases>4.500g. Eur J Obstet Gynecol Reprod

Biol 1998; 77: 51-59.

57

20. Nucci LB, Schmidt MI, Duncan BB, et al. Nutritional status of pregnant women:

prevalence and associated pregnancy outcomes. Rev Saúde Pública 2001; 35(6): 502-

7.

21. Orskou J, Henriksen TB, Kesmodel U, Secher NJ. Maternal characteristics and

lifestyle factors and the risk of delivering high birth weight infants. Obstet Gynecol

2003; 102: 115-20.

22. Spellacy WN, Miller S, Winegar A, et al. Macrosomia: maternal characteristics and

infant complications. Obstet Gynecol 1985; 66: 158-61.

23. Rodrigues T, Teles TP, Barros H. Risk factors for macrosomia in infants of

nondiabetic women. Arqui Med 1999; 13(supl.5): 20-23.

24. Gherman RB, Chauhan S, Ouzounian JG, Lerner H, Gonik B, Goodwin TM. Shoulder

dystocia: The unpreventable obstetric emergency with empiric management

guidelines. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 657-72.

25. Lipscomb KR, Gregory K, Shaw K. The outcome of macrosomic infants weighing at

least 4500 grams: Los Angeles County + University of Southern California

experience. Obstet Gynecol 1995; 85: 558-64.

26. Albornoz J, Salinas H, Reyes A. Morbilidad fetal asociada al parto en macrosómicos:

análisis de 3981 nacimientos. Rev Chil Obstet Ginecol 2005; 70(4): 218-24.

27. Raio L, Ghezzi F, Di Naro E, et al. Perinatal outcome of fetuses with a birth weight

greater than 4500 g: an analysis of 3356 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol

2003; 109: 160-5.

28. Gregory KD, Henry OA, Ramicone E et al. Maternal and infant complications in high

and normal weight infants by method of delivery. Obstet Gynecol 1998; 92: 507-13.

58

29. Siggelkow W, Boehm D, Skala C, Grosslercher M, Schmidt M, Koelbl. The influence

of macrosomia on the duration of labour , the mode of delivery, and intrapartum

complications. Arch Gynecol Obstet 2008; Mar 11 (Epub ahead of print).

30. Kolderup LB, Laros RK, Musci TJ. Incidence of persistent birth injury in macrosomic

infants: Association with mode of delivery. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:37-41.

31. Conway D. Delivery of the macrosomic infant: cesarean section versus vaginal

delivery. Semin in Perinatol 2002; 26(3): 225-31.

32. American College of Obstetricians and Gynecologists. Shoulder dystocia. The

College. Practice Bulletin 2002; No.: 40.

33. Gonen R, Bader D, Ajami M. Effects of a policy of elective cesarean delivery in cases

of suspected fetal macrosomia on the incidence of brachial plexus injury and the rate

of cesarian delivery. Am J Obstet Gynecol 2000;183: 1296-300.

34. Combs CA, Singh NB, Khoury JC. Elective induction versus spontaneous labour after

sonographic diagnosis of fetal macrosomia. Obstet Gynecol 1993; 81: 492-6.

35. Sadeh- Mestechkin D, Walfisch A, Shachar R, Shoham-Vardi I, Vardi H, Hallak M.

Suspected macrosomia? Better not tell. Arch Gynecol Obstet 2008; Jan 8 (Epub ahead

of print).

36. Hankins GDV, Clark SM, Munn MB. Cesarean section on request at 39 weeks:

Impact on shoulder dystocia, fetal trauma, neonatal encephalopathy and intrauterine

fetal demise. Semin in Perinatol 2006; 30: 276-87.

37. Costello AM, Manandhar DS. Perinatal asphyxia in less developed countries

[editorial]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1994;71:F1-3.

59

38. Aurora S, Snyder EY. Asfixia Perinatal. In: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR,

editores. Manual de Neonatologia. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 2005,

p.461-76.

39. Gillean JR, Coonrod DV, Russ R, Bay RC. Big infants in the neonatal intensive care

unit. Am J Obstet Gynecol 2005;192: 1948-55.

40. Mollberg M, Hagberg H, Bager B, et al. High birthweight and shoulder dystocia: the

strongest risk factors for obstetrical brachial plexus palsy in a Swedish population-

based study. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84: 654-9.

41. Madi JM, Rombaldi RL, Oliveira Filho PF, et al. Fatores maternos e perinatais

relacionados à macrossomia fetal. Rev Bras Ginecol e Obstet 2006; 28(4): 232-7.

42. Kalhan S, Saker F. Metabolic and endocrine disorders. In: Fanaroff AA, Martin RJ,

editors. Neonatal- Perinatal Medicine. St Louis: Mosby 1997; p.1439-76.

43. Kerche LT, Abbade JF, Costa RA, Rudge MV, Calderon IM. Fatores de risco para

macrossomia fetal em gestações complicadas por diabete ou por hiperglicemia diária.

Rev Bras Ginecol Obstet 2005; 27(10): 580-7.

44. Wollschlaeger K, Nieder J, Koppe I, Hartlein K. A study of fetal macrosomia. Arch

Gynecol Obstet 1999; 263: 51- 55.

60

4 - CONSIDERAÇÕES FINAIS E CONCLUSÕES

Muitas questões relacionadas a macrossomia fetal ainda carecem de

resposta, o que tem motivado pesquisadores a estudarem as múltiplas vertentes

dessa condição clínica. Alguns focam a identificação dos fatores de risco,

elemento de relevância, visto que sua sinalização já no acompanhamento pré-

natal contribui com a individualização e melhor acompanhamento dos casos.

Outros buscam formas de identificar a ocorrência da macrossomia durante o

acompanhamento pré-natal, enquanto a maioria atualmente busca evidências

sobre a melhor forma de terminar estas gestações.

No Brasil, atualmente, vive-se uma situação intermediária de risco para esta

condição. As estatísticas demonstram taxas de pequena oscilação que variam em

torno de 5 a 6% para a ocorrência da macrossomia na última década. Entretanto,

avaliando os fatores de risco estabelecidos para o nascimento de fetos com peso

superior a 4.000 gramas, acreditamos num aumento progressivo destas taxas nos

próximos anos.

Consideramos veemente esta possibilidade a partir da observação do

aumento da obesidade na população de forma geral, sobretudo em mulheres

jovens em idade reprodutiva de classes sociais menos favorecidas que configuram

a população que busca assistência obstétrica nas unidades do SUS. Esta

condição é observada no cotidiano da prática clínica da obstetrícia do Instituto

Fernandes Figueira-IFF/Fiocruz e da Associação Pro Matre.

A partir da análise da literatura mundial, assim como da brasileira,

estudamos o assunto visando estabelecer as características da ocorrência desta

condição na realidade de uma unidade de saúde pública em nosso município.

61

Diferentemente da proposta de outros estudos já realizados, restringimos

nossa análise a uma amostra de mulheres atendidas em uma unidade de baixa

complexidade. Ou seja, gestantes que a princípio não apresentassem risco pré-

natal estabelecido, a fim de minimizar a influência de possíveis casos de diabete

gestacional ou outras condições que pudessem interferir na evolução do parto, na

indicação de sua via e outros danos decorrentes do mesmo.

Este projeto buscou colaborar com uma avaliação panorâmica e

exploratória das repercussões obstétricas e neonatais precoces da macrossomia

fetal associando tais elementos com variáveis maternas pertinentes ao tema em

questão. Como benefício, acreditamos trazer alguma contribuição para melhor

conhecimento científico a respeito do tema permitindo o planejamento e

administração de ações voltadas para a prevenção e tratamento tanto em nível

coletivo quanto individual.

Concluindo, a prevalência da macrossomia no presente estudo está de

acordo com os dados da realidade brasileira, devendo ser considerada, produto de

uma população de gestações de baixo risco. Na qual, fatores outros, que não o

diabete gestacional, podem estar determinando o gigantismo fetal, como a

obesidade e o ganho ponderal exagerado durante a gestação. Quanto às

repercussões da macrossomia relativas ao parto, observa-se que há maior chance

de ocorrência de distócia de ombros, sofrimento fetal e incremento importante da

operação cesariana. Quanto ao dano fetal, observa-se que o aumento progressivo

do peso ao nascer implica proporcionalmente em desfechos adversos como fratura

de clavícula, hipoglicemia, asfixia neonatal além do diagnóstico de distúrbios

respiratórios.

62

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Adesina AO, Olayemi O. Fetal macrosomia at the University College Hospital, Ibadan: a 3 year review. J Obstet Gynecol 2003; 23(1): 30-3.

Albornoz J, Salinas H, Reyes A. Morbilidad fetal asociada al parto en macrosómicos: análisis de 3981 nacimientos. Rev Chil Obstet Ginecol 2005; 70(4): 218-24.

American College of Obstetricians and Gynecologists. Fetal Macrosomia. Washington (DC): The College; 2000. Practice Bulletin No. 22.

American College of Obstetricians and Gynecologists. Shoulder dystocia. The College. Practice Bulletin 2002; No.: 40.

Aurora S, Snyder EY. Asfixia Perinatal. In: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR, editores. Manual de Neonatologia. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 2005, p.461-76.

Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classification of newborn infants by weight and gestational age. J Pediatr 1967;71(2):159-63.

Beardsall K, Diderholm BMS, Dunger DB. Insulin and carbohydrate metabolism. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2008; 22(1): 41-55.

Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. O feto e o recém-nascido. In: Nelson, tratado de pediatria. Tradução de: Nelson, textbook of pediatrics, 17th ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

Boulet SL, Alexander GR, Salihu HM, et al. Macrosomic births in the United States: Determinants, outcomes, and proposed grades of risk. Am J Obstet Gynecol 2003; 188(5): 1372-8.

Boyd ME, Usher RH, McLean FH. Fetal macrosomia: prediction, risks, proposed management. Obstet Gynecol 1983;61:715-22.

Caiza Sánchez ME, Díaz Rosselló JL, Simini F. Índice ponderal para calificar a una población de recién nacidos a término. An Pediatr (Barc) 2003;59(1):48-53.

Capurro H, Konichezky S, Fonseca D et al. A simplified method for diagnosis of getational age in newborn infant. Journal of Pediatrics 1978; 93: 120-122.

Catalano PM. Management of obesity in pregnancy. Obstet Gynecol 2007; 109: 419-33.

63

Chauhan SP, Grobman WA, Gherman RA, et al. Suspicion and treatment of the macrosomic fetus: A review. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 332-46.

Chauhan SP, Hendrix NW, Magann EF, et al. Limitation of clinical and sonographic estimate of birth weight: experience of 1034 parturients. Obstet Gynecol 1998; 91: 72-7.

Chen CP, Chang FM, Chang CH, et al. Prediction of fetal macrosomia by single ultrasonic fetal biometry. J Formos Med Assoc 1993; 92: 24-8.

Clausen T, Burski TK, Oyen N, Godang K, Bollerslev J, Henriksen T. Maternal anthropometric and metabolic factors in the first half of pregnancy and risk of neonatal macrosomia in term pregnancies. A prospective study. European Journal of Endocrinology 2005; 153: 887-894.

Conway D. Delivery of the macrosomic infant: cesarean section versus vaginal delivery. Semin in Perinatol 2002; 26(3): 225-31.

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Wenstrom KD. Macrosomia. In: Williams Obstetrícia. Rio de Janeiro: editora Guanabara Koogan 2005. Das UG, Sysyn GD. Abnormal fetal growth: intrauterine growth retardation, small for gestacional age, large for gestacional age. Pediatr Clin North Am 2004; 51(3): 639-54.

Dinulos JG, Darmstadt GL. Doenças Dermatológicas. In: MacDonald MG, Seshia MM, Mullett M, editors. Avery Neonatologia. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 2007, p. 1381.

Ehrenberg H, Mercer B, Catalano P. The influence of obesity and diabetes on prevalence of macrosomia. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 964-8.

Eidelman AI, Samueloff A. The pathophysiology of the fetus of the diabetic mother. Seminars in Perinatology 2002: 26 (3): 232- 36.

Elkousy MA, Sammel M, Stevens E, et al. The effect of birth weight on vaginal birth after cesarean delivery success rates. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 824-30.

Engeland GM, Skjaerven R, Irgens LM. Birth characteristics of women who develop gestational diabetes: population based study. BMJ 2000; 321: 546-7.

Gherman RB. Shoulder dystocia: an evidence-based evaluation of the obstetrical nightmare. Clin Obstet Gynecol 2002; 45: 345-61.

64

Gherman RB, Chauhan S, Ouzounian JG, Lerner H, Gonik B, Goodwin TM. Shoulder dystocia: The unpreventable obstetric emergency with empiric management guidelines. Am J Obstet Gynecol 2006;195: 657-72.

Gherman RB, Ouzounian JG, Goodwin TM. Obstetrics maneuvers for shoulder dystocia and associated fetal morbidity. Am J Obstet Gynecol 1998;178: 1126-30.

Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Richard P. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176: 656-61.

Gillean J, Coonrod DV, Russ R, Bay RC. Big infants in the neonatal intensive care unit. Am J Obstet Gynecol 2005;192: 1948-55.

Golditch IM, Kirkman K. The large fetus. Management and outcome. Obstet Gynecol 1978;52: 26-30.

Gonen R, Bader D, Ajami M. Effects of a policy of elective cesarean delivery in cases of suspected fetal macrosomia on the incidence of brachial plexus injury and the rate of cesarian delivery. Am J Obstet Gynecol 2000;183: 1296-300.

Gonen R, Spiegel D, Abend M. Is macrosomia predictable, and are shoulder dystocia and birth trauma preventable? Obstet Gynecol 1996; 88: 526-9.

Grassi AE, Giuliano MA. The neonate with macrosomia. Clin Obstet Gynecol 2000; 43(2): 340-8.

Gregory KD, Henry OA, Ramicone E et al. Maternal and infant complications in high and normal weight infants by method of delivery. Obstet Gynecol 1998; 92: 507-13.

Grisaru-Granovsky S, Samueloff A, Elstein D. The role of leptin in fetal growth: A short review from conception to delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008; 136:146-50.

Hankins GDV, Clark SM, Munn MB. Cesarean section on request at 39 weeks: Impact on shoulder dystocia, fetal trauma, neonatal encephalopathy and intrauterine fetal demise. Semin in Perinatol 2006; 30: 276-87.

Harger JH, Hsing AW, Tuomala RE, Gibbs RS, Mead PB, Eschenbach DA, et al. School age outcomes in children with birth weights under 750g. N Engl J med 1994; 331: 753. Hassan AA. Shoulder dystocia: risk factors and prevention. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1988; 28: 107-9.

65

Hedderson M, Weiss N, Sacks D, et al. Pregnancy weigth gain and risk of neonatal complications. Obstet Gynecol 2006; 108: 1153-61.

Hendrix NW, Grady CS, Chauhan SP. Clinical vs sonographic estimate of birth weight in term parturients: a randomized clinical trial. J Repro Med 2000; 45: 317-22.

Holmes RP, Holly JMP, Soothill PW. A prospective study of maternal serum insuline-like growth factor I in pregnancies with appropriately grown or growth restricted fetuses. Br J Obstet Gynecol 1998; 105: 1273.

Informações de Saúde. DATASUS. SINASC. Ministério da Saúde. 2006. http://tabnet.datasus.gov.br (acessado em 17/mai/2006).

IOM (Institute of Medicine). Nutrition during pregnancy. National Academy of Science 1990.

Irion O, Boulvain M. Induction of labour for suspected fetal macrosomia. Cochrane Review. The Cochrane Library, Issue 2, 2002.

Johar R, Rayburn W, Weir D, Eggert L. Birth weights in term infants. A 50-year perspective. J Reprod Med 1998; 33: 813-6.

Kac G, Velásquez-Melendez G. Gestational weight gain and macrosomia in a cohort of mothers and their child. J Pediatria (Rio J) 2005; 81: 47-53.

Kaufman KE, Bailit JL, Grobman W. Elective induction: an analysis of economic and health consequences. Am J Obstet Gynecol 2002;187: 858-63.

Kolderup LB, Laros RK, Musci TJ. Incidence of persistent birth injury in macrosomic infants: Association with mode of delivery. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:37-41.

Landy HJ. O impacto das doenças maternas no recém-nascido. In: MacDonald MG, Seshia MM, Mullett M, editors. Avery Neonatologia. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 2007, p. 188-190.

Leão Filho JC, Lira PIC. Estudo da proporcionalidade corporal de recém- nascidos a termo segundo o Índice Ponderal de Rohrer e grau de retardo de crescimento intra- uterino. Cad Saúde Pública 2003; 19(6): 1603- 10.

Lee-Parritz A, Cloherty JP. Distúrbios maternos que atingem o feto. In: In: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR, editores. Manual de Neonatologia. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 2005, p.8-17.

66

Lepercq J, Lahlou N, Timsit J, Girard J, Hauguel-de Mouzon S. Macrosomia revisited: Ponderal index and leptin delineate subtypes of fetal overgrowth. Am J Obstet Gynecol 1999;181: 621-5.

Lipscomb KR, Gregory K, Shaw K. The outcome of macrosomic infants weighing at least 4500 grams: Los Angeles County + University of Southern California experience. Obstet Gynecol 1995; 85: 558-64.

Madi JM, Rombaldi RL, Oliveira Filho PF, et al. Fatores maternos e perinatais relacionados à macrossomia fetal. Rev Bras Ginecol e Obstet 2006; 28(4): 232-7.

Meeuwisse G, Olaussom PO. Increased birth weights in the Nordic countries. A growing proportion of neonates weigh more than four kilos. Lakartidningen 1998; 95: 5488-92. Meirelles RS. Indução do parto. In: Prado FC, Ramos JA, Valle JR organizadores. Manual prático de diagnóstico e tratamento. São Paulo: editora Artes médicas, 1993. p. 692-93. Mollberg M, Hagberg H, Bager B, et al. High birthweight and shoulder dystocia: the strongest risk factors for obstetrical brachial plexus palsy in a Swedish population-based study. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84: 654-9.

Monteiro CA, D’A Benicio MH, Conde WL et al. Shifting obesity trends in Brazil. Eur J of Clinical Nutrition 2000; 54: 342-6.

Monteiro CA, Mondini L, Medeiros de Souza AL, et al.The nutritional transition in Brazil. Eur J of Clinical Nutrition 1995; 49: 105-113.

Nahun GG, Stanislaw H. A Computerized method for accurately predicting fetal macrosomia up to 11 weeks before delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; sept 26, (epub ahead of print).

Nesbitt TS, Gilbert WM, Herrchen B. Shoulder dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J Obstet Gynecol 1998;179: 476-80.

Nucci LB, Duncan BB, Mengue SS et al. Assessment of weight gain during pregnancy in general prenatal care services in Brazil. Cad de Saúde Pública 2001; 17(6): 1367-74.

Nucci LB, Schmidt MI, Duncan BB, et al. Nutritional status of pregnant women: prevalence and associated pregnancy outcomes. Rev Saúde Pública 2001; 35(6): 502-7.

67

Ocer F, Kaleli S, Budak E, Oral E. Fetal weight estimation and prediction of fetal macrosomia in non-diabetic pregnant women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999; 83: 47-52.

Ogata ES. Homeostase dos carboidratos. In: MacDonald MG, Seshia MM, Mullett M, editors. Avery Neonatologia. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 2007, p. 806- 20.

Ong HC, Sen DK. Cinical estimation of fetal weight. Am J Obstet Gynecol 1972; 79: 956-8.

Oral E, Cagdas A, Gezer A, et al. Perinatal and maternal outcomes of fetal macrosomia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 99: 167-71.

O’Reilly- Green CP, Divon MY. Receiver operating characteristic curves of sonographic estimated fetal weight for prediction of macrosomia in prolonged pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9: 403-8.

Orskou J, Henriksen TB, Kesmodel U, Secher NJ. Maternal characteristics and lifestyle factors and the risk of delivering high birth weight infants. Obstet Gynecol 2003; 102: 115-20. Orskou J, Kesmodel U, Henriksen TB, Secher NJ. An increasing proportion of infants weigh more than 4000g at birth. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 931-6.

Política nacional de atenção integral a saúde da mulher: princípios e diretrizes/ Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção a Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.

Pollack RN, Buchman AS, Yaffe H, et al. Obstetrical brachial palsy: pathogenesis, risk factors, and prevention. Clin Obstet Gynecol 2000; 43: 236-46.

Raio L, Ghezzi F, Di Naro E, et al. Perinatal outcome of fetuses with a birth weight greater than 4500 g: an analysis of 3356 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 109: 160-5.

Rode L, Hegaard HK, Kjaergaard H, Moller LF, Tabor A, Ottesen B. Association between maternal weight gain and birth weight. Obstet Gynecol 2007; 109: 1309-15.

Rudge MV, Calderon IM, Ramos MD, Abbade JF, Rugolo LM. Perinatal outcome of pregnancies complicated by diabetes and by maternal daily hyperglycemia not related to diabetes. A retrospective 10- year anaysis. Gynecol Obstet Invest. 2000; 50(2): 108-12.

68

Roje D, Ivo B, Ivica T, Mirjana V, Vesna C, Aljosa B et al. Gestational age- the most important factor of neonatal ponderal index. Yonsei Med J 2004; 45(2): 273-80.

Santos AMM, Rocha JES, Thomaz ACP. Crescimento intra-uterino diagnosticado pelo índice ponderal de Rohrer e sua associação com morbidade e mortalidade neonatal precoce. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(6): 303-9.

Sarno AP Jr, Hinderstein WN, Staiano RA. Fetal macrosomia in a military hospital: risk factors and outcome. Mil Med 1991; 156(2): 55-8.

Schwartz R, Teramo KA. Effects of diabetic pregnancy on the fetus and newborn. Semin in Perinatology 2000; 24(2): 120-35.

Schaefer-Graf UM, Kjos SL, Kuavuz O, Plagemann A, Brauer M, Dudenhausen J et al. Determinants of fetal growth at different periods of pregnancies complicated by gestational diabetes mellitus or impaired glucose tolerance. Diabetes Care 2003; 26: 193-8.

Sichieri R, Coutinho DC, Leão MM, et al. High temporal, geographic, and income variations in body mass index among adults in Brazil. Am J of Public Health 1994; 84: 793-798.

Sood AK, Yancey M, Richards D. Prediction of fetal macrosomia using humeral soft tissue thickness. Obstet Gynecol 1995; 85: 937-40.

Spellacy WN, Miller S, Winegar A, et al. Macrosomia: maternal characteristics and infant complications. Obstet Gynecol 1985; 66: 158-61.

Spong CY, Beall M, Rodrigues D, Ross MG. An objective definition of shoulder dystocia: prolonged head-to-body delivery intervals and/of the use of ancillary obstetrics maneuvers. Obstet Gynecol 1995; 86: 433-6.

Stevenson DK, Hopper AO, Cohen RS, Bucalo LR, Kerner JA, Sunshine P. Macrosomia causes and consequences. J Pediatr 1982; 100(4): 515-20.

Verhaeghe J, VanBree R, VanHerck E, et al. C-peptide, insulin like growth factors I & II, and insulin like growth factor binding protein-1 in umbilical cord serum: Correlations with birthweigth. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 89.

WHO (World Health Association). Obesity – Preventing and managing the global epidemic. WHO Consultation on Obesity.Geneva 1998.

Whitsett JA, Rice WR, Warner BB, Wert SE, Pryhuber. Distúrbios respiratórios agudos. In: MacDonald MG, Seshia MM, Mullett M, editores. Avery Neonatologia. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 2007, p. 508- 29.

69

Wilker RE. Problemas metabólicos. In: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR, editores. Manual de Neonatologia. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 2005, p.488-505.

Zamorski MA, Biggs WS. Management of suspected fetal macrosomia. Am Farm Phisician 2001; 63(2): 302-6.

Zhang X, Decker A, Platt RW, Kramer MS. How big is too big? The perinatal consequences of fetal macrosomia. Am J Obstet Gynecol 2008; 198: 517.e1-517.e 6.

70

ANEXO 1

Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa

71

72

ANEXO 2

Normas do Periódico: Cadernos de Saúde Pública

73

Cadernos de Saúde Pública/Reports in Public Health (CSP) publica artigos originais que contribuam ao estudo da saúde pública em geral e disciplinas afins, como epidemiologia, nutrição, parasitologia, ecologia e controle de vetores, saúde ambiental, políticas públicas e planejamento em saúde, ciências sociais aplicadas à saúde, dentre outras. Serão aceitos trabalhos para as seguintes seções: (1) Revisão – revisão crítica da literatura sobre temas pertinentes à saúde pública (máximo de 8.000 palavras); (2) Artigos – resultado de pesquisa de natureza empírica, experimental ou conceitual (máximo de 6.000 palavras); (3) Notas – nota prévia, relatando resultados parciais ou preliminares de pesquisa (máximo de 1.700 palavras); (4) Resenhas – resenha crítica de livro relacionado ao campo temático de CSP, publicado nos últimos dois anos (máximo de 1.200 palavras); (5) Cartas – crítica a artigo publicado em fascículo anterior de CSP ou nota curta, relatando observações de campo ou laboratório (máximo de 1.200 palavras); (6) Debate – artigo teórico que se faz acompanhar de cartas críticas assinadas por autores de diferentes instituições, convidados pelo Editor, seguidas de resposta do autor do artigo principal (máximo de 6.000 palavras); (7) Fórum – seção destinada à publicação de 2 a 3 artigos coordenados entre si, de diferentes autores, e versando sobre tema de interesse atual (máximo de 12.000 palavras no total). O limite de palavras inclui texto e referências bibliográficas (folha de rosto, resumos e ilustrações serão considerados à parte). Apresentação do texto Serão aceitas contribuições em português, espanhol ou inglês. O original deve ser apresentado em espaço duplo e submetidos em 1 via, fonte Times New Roman, tamanho 12, com margens de 2,5cm. Deve ser enviado com uma página de rosto, onde constará título completo (no idioma original e em inglês) e título corrido, nome(s) do(s) autor(es) e da(s) respectiva(s) instituição(ões) por extenso, com endereço completo apenas do autor responsável pela correspondência. Todos os artigos deverão ser encaminhados acompanhados de disquete ou CD contendo o arquivo do trabalho e indicação quanto ao programa e à versão utilizada (somente programas compatíveis com Windows). Notas de rodapé não serão aceitas. É imprescindível o envio de carta informando se o artigo está sendo encaminhado pela primeira vez ou sendo reapresentado à nossa secretaria. No envio da segunda versão do artigo deverá ser encaminhada uma cópia impressa do mesmo, acompanhadas de disquete. Colaboradores Deverão ser especificadas, ao final do texto, quais foram as contribuições individuais de cada autor na elaboração do artigo. Ilustrações

74

As figuras deverão ser enviadas em impressão de alta qualidade, em preto-e-branco e/ou diferentes tons de cinza e/ou hachuras. Os custos adicionais para publicação de figuras em cores serão de total responsabilidade dos autores. É necessário o envio dos gráficos, separadamente, em arquivos no formato WMF (Windows Metafile) e no formato do programa em que foram gerados (SPSS, Excel, Harvard Graphics etc.), acompanhados de seus parâmetros quantitativos, em forma de tabela e com nome de todas as variáveis. Também é necessário o envio de mapas no formato WMF, observando que os custos daqueles em cores serão de responsabilidade dos autores. Os mapas que não forem gerados em meio eletrônico devem ser encaminhados em papel branco (não utilizar papel vegetal). As fotografias serão impressas em preto-e-branco e os originais poderão ser igualmente em preto-e-branco ou coloridos, devendo ser enviados em papel fotográfico no formato 12x18cm. O número de tabelas e/ou figuras deverá ser mantido ao mínimo (máximo de cinco tabelas e/ou figuras). Os autores deverão arcar com os custos referentes ao material ilustrativo que ultrapasse este limite. Resumos Com exceção das contribuições enviadas às seções Resenha ou Cartas, todos os artigos submetidos em português ou espanhol deverão ter resumo na língua principal e em inglês. Os artigos submetidos em inglês deverão vir acompanhados de resumo em português ou em espanhol, além do abstract em inglês. Os resumos não deverão exceder o limite de 180 palavras e deverão ser acompanhados de 3 a 5 palavras-chave. Nomenclatura Devem ser observadas rigidamente as regras de nomenclatura zoológica e botânica, assim como abreviaturas e convenções adotadas em disciplinas especializadas. Pesquisas envolvendo seres humanos A publicação de artigos que trazem resultados de pesquisas envolvendo seres humanos está condicionada ao cumprimento dos princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki (1964, reformulada em 1975, 1983, 1989, 1996 e 2000), da World Medical Association (http://www.wma.net/e/policy/b3.htm), além do atendimento a legislações específicas (quando houver) do país no qual a pesquisa foi realizada. Artigos que apresentem resultados de pesquisas envolvendo seres humanos deverão conter uma clara afirmação deste cumprimento (tal afirmação deverá constituir o último parágrafo da seção Metodologia do artigo). Após a aceitação do trabalho para publicação, todos os autores deverão assinar um formulário, a ser fornecido pela Secretaria Editorial de CSP, indicando o

75

cumprimento integral de princípios éticos e legislações específicas. Referências As referências devem ser numeradas de forma consecutiva de acordo com a ordem em que forem sendo citadas no texto. Devem ser identificadas por números arábicos sobrescritos (Ex.: Silva 1). As referências citadas somente em tabelas e figuras devem ser numeradas a partir do número da última referência citada no texto. As referências citadas deverão ser listadas ao final do artigo, em ordem numérica, seguindo as normas gerais dos Requisitos Uniformes para Manuscritos Apresentados a Periódicos Biomédicos (http://www.icmje.org). Todas as referências devem ser apresentadas de modo correto e completo. A veracidade das informações contidas na lista de referências é de responsabilidade do(s) autor(es). Exemplos Artigos de periódicos • Artigo padrão Até 6 autores: Barbosa FS, Pinto R, Souza OA. Control of schistosomiasis mansoni in a small north east Brazilian community. Trans R Soc Trop Med Hyg 1971; 65:206-13. Mais de 6 autores: DeJong RJ, Morgan JA, Paraense WL, Pointier JP, Amarista M, Ayeh-Kumi PF, et al. Evolutionary relationships and biogeography of Biomphalaria (Gastropoda: Planorbidae) with implications regarding its role as host of the human bloodfluke, Schistosoma mansoni. Mol Biol Evol 2001; 18:2225-39. • Instituição como autor The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 116:41-2. • Sem indicação de autoria Cancer in South Africa [Editorial]. S Afr Med J 1994; 84:15. • Volume com suplemento Deane LM. Simian malaria in Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz 1992; 87 Suppl 3:1-20. • Fascículo com suplemento Lebrão ML, Jorge MHPM, Laurenti R. Hospital morbidity by lesions and poisonings. Rev Saúde Pública 1997; 31(4 Suppl):26-37. • Parte de um volume Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin

76

dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995; 32(Pt 3):303-6. • Parte de um fascículo Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the leg in aging patients. N Z Med J 1994; 107(986 Pt 1):377-8. Livros e outras monografias • Indivíduo como autor Barata RB. Malária e seu controle. São Paulo: Editora Hucitec; 1998. • Editor ou organizador como autor Duarte LFD, Leal OF, organizadores. Doença, sofrimento, perturbação: perspectivas etnográficas. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 1998. Denzin NK, Lincoln YS, editors. Handbook of qualitative research. Thousand Oaks: Sage Publications; 1994. • Instituição como autor e publicador Institute of Medicine. Looking at the future of the Medicaid programme. Washington DC: Institute of Medicine; 1992. • Capítulo de livro Coelho PMZ. Resistência e suscetibilidade à infecção por Schistosoma mansoni em caramujos do gênero Biomphalaria. In: Barbosa FS, organizador. Tópicos em malacologia médica. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 1995. p. 208-18. • Eventos (anais de conferências) Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto; Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996. • Trabalho apresentado em evento Bengtson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Coangress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North Holland; 1992. p. 1561-5. • Dissertação e tese Escobar AL. Malária no sudoeste da Amazônia: uma meta-análise [Dissertação de Mestrado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz; 1994. Outros trabalhos publicados • Artigo de jornal Novas técnicas de reprodução assistida possibilitam a maternidade após os 40 anos. Jornal do Brasil 2004; 31 jan.

77

Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions annually. The Washington Post 1996; 21 jun. • Documentos legais Decreto no. 1.205. Aprova a estrutura regimental do Ministério do Meio Ambiente e da Amazônia Legal, e dá outras providências. Diário Oficial da União 1995; 2 ago. Material eletrônico • CD-ROM La salud como derecho ciudadano [CD-ROM]. Memoria del VI Congreso Latinoamericano de Ciencias Sociales y Salud. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2001. • Internet Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas da saúde: assistência médico-sanitária. http://www.ibge.gov.br (acessado em 05/Fev/2004). Cadernos de Saúde Pública Rua Leopoldo Bulhões 1480 Rio de Janeiro RJ 21041-210 Brasil cadernos@ensp.fiocruz.br © 2007 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz.

78

APÊNDICE 1

Formulário de coleta de dados

79

REPERCUSSÕES OBSTÉTRICAS E NEONATAIS PRECOCES DO NASCIMENTO DE FETOS MACROSSÔMICOS

caso ( ) controle ( )

A – Identificação: Nome:__________________________________________ Idade:______________

Prontuário:________________________ Idade gestacional

parto:_____________

( ) DUM ( ) USG

Gesta: ( ) Para: ( ) Aborto: ( )

Parto vaginal anterior:_______

Cesariana anterior:_______

B - Dados do parto: Apresentação

cefálica:

( ) não ( ) sim

T. de parto

espontâneo:

( ) não ( ) sim

Tipo de parto: ( )

( )

( )

vaginal

fórcipe

cesariana

Indicação:____________________________________

C – Eventos adversos no parto:

Distócia de

ombro:

( ) não ( ) sim

Lesão de partes

moles:

( ) não ( ) sim

Qual(s):____________________________________

Hemorragia

pós-parto:

( ) não ( ) sim

Sofrimento fetal: ( ) não ( ) sim

80

D – Dados do recém nascido: Data

Nascimento: ____/____/____

Vivo: ( ) sim ( ) não

Sexo: ( ) masc ( ) fem

Índice de Apgar: ( ) 1º min ( ) 5º min

Capurro:___________semanas

Peso ao nascimento:___________ g

Estatura:___________cm

Perímetro cefálico:___________cm

E – Dano neonatal: Manobras de reanimação: ( ) não ( ) sim

Asfixia perinatal: ( ) não ( ) sim

Lesão de plexo braquial: ( ) não ( ) sim

Fratura de clavícula: ( ) não ( ) sim

Fraturas de ossos longos: ( ) não ( ) sim

Hipoglicemia: ( ) não ( ) sim

Dist. Respiratório: ( ) não ( ) sim

Dist. Metabólico: ( ) não ( ) sim

Cefalohematoma: ( ) não ( ) sim

Outros: ( ) não ( ) sim

Qual(s):_______________________________________

Morte intraparto: ( ) não ( ) sim

Morte neonatal precoce: ( ) não ( ) sim

Causa da morte:_________________________________

Tempo de vida:___________min

Tempo de internação:____________dias

Observações:_________________________________________________________________________________________

81

APÊNDICE 2

Definição das variáveis estudadas

82

Maternas (idade, em anos completos; idade gestacional, calculada a partir do

primeiro dia da última menstruação ou aferida por exame ultrassonográfico de

rotina; paridade, relacionada ao número de partos anteriores)

Obstétricas (ocorrência de parto cesáreo, como forma de terminação da

gestação, assim como as principais indicações; ocorrência de distócia de ombros,

diagnosticada como impactação da cintura escapular após desprendimento do

pólo cefálico, necessitando de manobras de desprendimento para liberação dos

ombros; lesão de partes moles do canal de parto, caracterizada pela ocorrência de

lacerações vaginais de 3º ou 4º grau e/ou lesões cervicais diagnosticadas no

momento do parto; hemorragia pós-parto, considerado sangramento anormal,

diagnosticado no momento do parto ou nas primeiras 24 horas após o nascimento,

desde que devidamente registrado no prontuário médico; e sofrimento fetal,

considerado bradicardia fetal persistente ou transitória, taquicardia fetal

persistente associada ou não a presença de líquido meconial no momento do

parto)

Neonatais (idade gestacional do recém-nascido obtida pelo método de Capurro;

índice de Apgar; peso do recém-nascido ao nascimento; sexo do recém-nascido;

asfixia perinatal, diagnosticada quando índice de Apgar foi inferior a 5 no 5º minuto

de vida; ocorrência de fratura de clavícula, cefalohematoma e lesão de plexo

braquial diagnosticados mediante exame clínico pelos neonatologistas na sala de

parto, ou depois no alojamento conjunto com utilização de confirmação radiológica

quando necessário; hipoglicemia, quando glicemia menor ou igual a 40 mg/dl

83

aferida por fita reagente; distúrbio respiratório, diagnosticado quando verificada

ocorrência de taquipnéia transitória do recém nascido, síndrome de desconforto

respiratório, síndrome de aspiração meconial e pneumonia intra-uterina; distúrbio

metabólico, quando verificada presença de alteração de parâmetros laboratoriais

referentes a cálcio, magnésio, sódio, potássio, bilirrubina, acidose ou alcalose

metabólicas; necessidade de transferência para internação em Unidade de

Tratamento Intensivo Neonatal, neomortalidade precoce, considerada até sete

dias de vida do recém nascido e natimortalidade).