- C R E A - R S -

Conselho Regional de Engenharia, Arquitetura e Agronomia do Rio Grande do SulSERVIÇO PÚBLICO FEDERAL

ÓRGÃO DE FISCALIZAÇÃO DA ENGENHARIA, DA ARQUITETURA E DA AGRONOMIARua Guilherme Alves, 1010 – 90680-000 – Porto Alegre – RS - Fone: (051) 3320-21-00 Nº. Protocolo

Home Page: www.crea-rs.org.br

RREQUERIMENTOEQUERIMENTO DEDE R REGISTROEGISTRO EE A ALTERAÇÕESLTERAÇÕES DEDE C CADASTROADASTRO P PROFISSIONALROFISSIONAL

Nome: Título Profissional:

N.º Carteira /Visto no CREARS: CIC: RG: Tipo Sangüíneo/Fator RHTT

End.: Nº Apto Nº: Sala Nº: Conj. Nº:

Bairro: Cidade: Cep.: UF.: E – mail

Fone Residencial : Fone Comercial : Fax :

Endereço de: Pais Parente Amigo Nome:

End.: Nº Apto Nº: Sala Nº: Conj. Nº:

Bairro: Cidade: Cep.: UF.:

Fone Residencial : Fone Comercial : Fax :

RREGISTROEGISTRO D DEFINITIVOEFINITIVO EE EEXPEDIÇÃOXPEDIÇÃO DEDE C CARTEIRASARTEIRAS

EESTADOSTADO DEDE F FORMAÇÃOORMAÇÃO:: _ _______________________

______________________________________________________________

NNÍVELÍVEL S SUPERIORUPERIOR ALTERAÇÃOALTERAÇÃO DEDE E ENDEREÇONDEREÇO

N NÍVELÍVEL M MÉDIOÉDIO

PPRORROGAÇÃORORROGAÇÃO DEDE R REGISTROEGISTRO PPROFISSIONALROFISSIONAL E ESTRANGEIROSTRANGEIRO

RRESTABELECIMENTOESTABELECIMENTO DEDE RREGISTROEGISTRO

CCANCELADOANCELADO AA PEDIDOPEDIDO RENOVAÇÃORENOVAÇÃO DEDE LICENÇALICENÇA PRECÁRIAPRECÁRIA

CCANCELADOANCELADO PORPOR

INADIMPLÊNCIAINADIMPLÊNCIA

PPRORROGAÇÃORORROGAÇÃO DEDE R REGISTROEGISTRO PPROVISÓRIOROVISÓRIO

AALTERAÇÃOLTERAÇÃO DEDE TÍTULOTÍTULO PROFISSONALPROFISSONAL ARQUITETOARQUITETO PP/ / ARQUITETOARQUITETO EE URBANISTAURBANISTA

SSUBSTITUIÇÃOUBSTITUIÇÃO DEDE CCARTEIRASARTEIRAS

NNÍVELÍVEL S SUPERIORUPERIOR NOVOSNOVOS MODELOSMODELOS DEDE CARTEIRACARTEIRA

NNÍVELÍVEL M MÉDIOÉDIO OUTROOUTRO: :

ANOTAÇÃOANOTAÇÃO DEDE CURSOCURSO ( (SS) ) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ESTADO DE FORMAÇÃO ________ESTADO DE FORMAÇÃO __________________________________________________________________________

JUNÇÃOJUNÇÃO DEDE TÍTULOSTÍTULOS : : ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CONSULTACONSULTA DEDE ATRIBUIÇÕESATRIBUIÇÕES : : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

REVISÃOREVISÃO DEDE ATRIBUIÇÕESATRIBUIÇÕES : : ______________________________________________________________________________________________________ __________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________

SSEGUNDAEGUNDA V VIAIA DADA C CARTEIRAARTEIRA? ? ( assinalar abaixo o motivo): Provisória Termoplástica Anotações

Alteração de Nome Extravio ( preencher declaração 1 no verso ) Roubo ( anexar ocorrência) Alteração de Estado Civil

Inutilização Danificada Outros ___________________________________________

Cód. 2002

1 - D 1 - DECLARAÇÃOECLARAÇÃO DEDE EXTRAVIOEXTRAVIO

Declaro, sob as penas da lei, que foi extraviado o documento abaixo discriminado, referente à minha identificação profissional, razão pela qual assumo a mais irrestrita responsabilidade, confessando-me ciente de que o CREA-RS poderá, a qualquer momento, conferir a veracidade da informação acima.

Declaro, também, conhecer as conseqüências de eventual falsa declaração, que me sujeitará às penalidades previstas no artigo 299 do Código Penal, pela

prática de Falsidade Ideológica.

Provisória Termoplástica Anotações

Em ____/_____/____ Assinatura do profissional ______________________________________________________________________________

CCANCELAMENTOANCELAMENTO DEDE REGISTROREGISTRO P POROR TEMPOTEMPO INDETERMINADOINDETERMINADO ( assinar declaração 2 abaixo ).

IINTERRUPÇÃONTERRUPÇÃO TEMPORÁRIATEMPORÁRIA DEDE REGISTROREGISTRO ( P ( POROR 1 1 ANOANO, R, RETORNOETORNO AUTOMÁTICOAUTOMÁTICO) ) ( assinar declaração 3 abaixo ).

RENOVAÇAO DE INTERUPÇÃO TEMPORÁRIA ( POR 1 ANO, RETORNO AUTOMÁTICO) ( assinar declaração 3 abaixo ).

ANTECIPAÇÃO DE PRAZO DE INTERRUPÇÃO TEMPORÁRIA

RETIRADA DE CARTEIRA COM ANOTAÇÃO DE INTERRUPÇÃO TEMPORÁRIA

2- D 2- DECLARAÇÃOECLARAÇÃO (somente para Cancelamento de Registro )

Requeiro o cancelamento de meu Registro pelo motivo que segue______________________________________________ , ao

mesmo tempo Declaro, para este fim, o não exercício da profissão, bem como a inexistência de obras/ serviços em andamento e/ou sem a

devida solicitação de baixa neste Conselho

Em _____/_______/_______ Assinatura do Profissional_______________________________________________________

3- D 3- DECLARAÇÃOECLARAÇÃO (somente para Interrupção Temporária de Registro )

Requeiro nos Termos da resolução 424/98 do CONFEA que, dispõe sobre a interrupção temporária do registro profissional e Isenção do pagamento de

anuidade enquanto perdurar tal situação, a interrupção de meu registro pelo motivo de _______________________________________________________________

pelo prazo de 1 ano, com isenção do Pagamento da Anuidade. Outrossim, assumo, sob as penas da lei, integral responsabilidade, de que a partir desta data, não me

encontro em atividade na área de minha formação , não possuindo obras/serviços em andamento e que assim permanecerei até que venha a requerer o

cancelamento da interrupção temporária para poder exercer a profissão, bem como informar o endereço atualizado para correspondência.

Em ________/_________/_________ Assinatura do profissional _____________________________________________________________________

Local: Data: / / Assinatura

Informamos que o prazo, para complementação de documentos e retirada do solicitado, é de 90 dias, contados da data do deferimento do pedido. A não retirada neste prazo acarretará o cancelamento do protocolo , sem devolução de taxas.

CR

EA

-RS

CR

EA

-RS

Anuidades:

Parcela Única Parcelamento Ano em Exercício Termo de acordo, exercício(s): ____________________________________

1ª Parcela 2ª Parcela 3ª Parcela 4ª Parcela 5ª Parcela 6ª Parcela 7ª Parcela Parcela N 0______

P

P

AR

AA

RA

U

U

SOSO

DO

DO

Requerimento devidamente conferido.O requerente pagou as devidas taxas. Isento

Sede Inspetoria: _______________

______/______/______ ____________________ Data Funcionário

Deferimento:

____/____/______ Data

________________________ Assinatura/carimbo

Recebimento de :

Uma carteira Duas carteiras

Outro ____________________________________

_____/_____/_____ __________________________ Data Assinatura

Documento confeccionado por: ___________________________ Em _____ / _______ / _____

MMARÇOARÇO/02/02