8/13/2019 Requerimento de Licena Premio

1/1

I lmo Sr. Diretor da Escola Estadual talo Betarello - Prof. Ms. Ariovald o Guint her

NOME: . .

:

RESIDENCIA, RUA,N,BAIRRO,MUNICIPIO: CEP:

TELEFONE:

CARGO/FUN O-ATIVIDADE: SUBQ.TAB. QUADRO PADR O JORNADA

ORG O DE CLASSIFICA O: E.E. TALO BETARELLO MUNICIPIO: S O PAULO

DIRETORIA DE ENSINO NORTE 1 ACUMULA CARGO/FUN O-ATIVIDADE

REQUER:

CERTIDO DE LICENA-PREMIO RELATIVO AO PERIODO DE _____/_____/_____ A_____/_____/_____

ALEGA:

Ter completado cinco anos de exerccio em que no foram registrados penalidades administrativasnem mais de trinta afastamentos (artigo 210 - Lei 10.261/68)

FUNDAMENTO LEGAL:

Artigo 209 a 212 da Lei 10.261/68

DOCUMENTOS ANEXADOS:

A.F/ FICHA 100 DO PERIODO DE _____/_____/_____ A _____/_____/_____

DECLARA QUE TRATA DE PEDIDO INICIAL.

So Paulo,

ENCAMINHE-SE A DIRETORIA DE ENSINO NORTE 1

PARA AUTUA O OU JUNTADA AO PULP N ________/________

Sim ( ) Juntar Publ.Parecer CPAC / No ( )

LOCAL/DATA ASSINATURA DO REQUERENTE

PROTOCOLO N DATA RECEBIDO POR

INFORMAO DO(A)

DATA ASSINATURA/CARIMBO