Ressarcimento ao SUS - Institucional · Liquidar relacionados a provisão do ressarcimento ao SUS. ... 15 dias para pagamento, independentemente da apresentação de impugnação

Ressarcimento ao SUS

Oficina Ressarcimento – Unimed Brasil Gerência Executiva de Integração e Ressarcimento ao SUS – GEIRS

Diretoria de Desenvolvimento Setorial – DIDES

Jan/2016

1. Aperfeiçoamentos implementados nos processos de ressarcimento ao SUS desde 2015

2. Perspectiva para 2016

3. Dúvidas Frequentes

ALTERAÇÃO DA RN 227 - publicação em 04/2015 • Dispõe sobre a constituição, vinculação e custódia dos ativos garantidores das

Provisões Técnicas, especialmente da Provisão de Eventos / Sinistros a Liquidar relacionados a provisão do ressarcimento ao SUS.

• A necessidade de constituição de lastro por ativos garantidores no que

concerne aos débitos do ressarcimento ao SUS dos Avisos de Beneficiários Identificados – ABI notificados e ainda sem a emissão das respectivas Guias de Recolhimento da União - GRU pela ANS, se aplica conforme a seguinte fórmula:

% hc x ABI notificados e ainda sem a emissão das respectivas Guias de Recolhimento da União x (1-Índice de Adimplência de Ressarcimento ao SUS)

Provisionamento

Protocolo Eletrônico de Ressarcimento ao SUS – PERSUS

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O Sistema de Protocolo Eletrônico de Ressarcimento ao SUS – PERSUS foi implantado em 06/01/2015.

RN nº 358/2014, alterada pela RN nº 377/2015

Após recebimento da notificação de Aviso de Beneficiários Identificados – ABI, as operadoras têm a possibilidade de impugnar os atendimentos notificados.

Da mesma forma, após receberem ofício com a decisão de 1ª instância, podem recorrer da decisão.

O PERSUS é o único meio para impugnar atendimentos identificados notificados às operadoras por meio de ofícios de ABI expedidos a partir de 06/01/2015, bem como para recorrer contra decisões de impugnação notificadas por meio de ofícios expedidos desta data em diante.

Notificação eletrônica

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A Agência também passou a cobrar juros sobre os valores que devem ser reembolsados a partir da notificação enviada à operadora. O cálculo é feito com base no valor do atendimento na data da notificação de cobrança pela Agência Objetivos: reduzir os custos administrativos do processo, diminuindo os custos relacionados ao envio de correspondências via correios e à mão-de-obra utilizada para esse envio, e agilizar as operações.

Até 20/05/2015, as notificações eram enviadas por meio físico. A partir dessa data, a ANS passou a notificar as operadoras por meio do PERSUS, conforme previsto na RN 358/14, alterada pela RN 377/15.

Notificação Eletrônica

A OPS deverá consultar o sistema diariamente (art. 8°, § 3° da RN 358/15), a fim de verificar se há algum ofício de notificação (do ABI, ou de decisão de 1ª ou 2ª instâncias), bem como alguma Guia de Recolhimento da União - GRU para pagamento.

Para eventuais impugnações e/ou recursos analisados antes da data

20/05/15, a OPS poderá ser notificada via correio (pois já houve a expedição dos Ofícios), mas o protocolo deve ser realizado via PERSUS.

A notificação e a GRU poderão ser visualizadas por todos os usuários

cadastrados no domínio da OPS, logo na tela inicial do PERSUS, que aparece após o usuário efetuar o login, ou clicando na aba “Tarefa”.

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Antecipação da cobrança de juros – 54° ABI em diante

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Ampliação do ressarcimento

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Exames e terapias de alta e média complexidade realizados por beneficiários de planos de saúde na rede pública e identificados por meio de Autorização para Procedimento Ambulatorial (APAC) passaram a ter seus valores ressarcidos ao Sistema Único de Saúde (SUS)

A medida integra o conjunto de ações do governo federal que objetivam o aprimoramento da cobrança do ressarcimento ao SUS

A cobrança começou acompanhando as competências cobradas das AIHs.

A primeira cobrança da ANS

para esses tipos de

procedimentos ocorreu no 54º ABI

Implementação de novos filtros após a realização do processo de Record Linkage das bases de dados do SUS e do SIB

Lançamento do 54° ABI :

• Filtro de corte por valor (custo administrativo do processo);

• Procedimentos exclusivos de um gênero.

Lançamento do 55° ABI:

• Procedimentos que nunca estiveram no rol de procedimentos editado pela ANS;

• Atendimentos registrados por meio de Autorização de Procedimento Ambulatorial (APAC) e realizados fora da área de atuação do produto.

Novos filtros em análise para os próximos ABI:

• Carência para internação (180 dias da data de adesão);

• Carência para parto (300 dias da data de adesão);

• Atendimentos registrados por meio de Autorização de Internação Hospitalar (AIH), e realizados fora da área de atuação do produto;

• Procedimentos não cobertos.

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Deferimento Sumário e Deferimento em Massa

• Não existia no batimento um filtro de Rol de Procedimentos

– primeiro filtro foi no 55º ABI

• Artigo 32 prevê o ressarcimento dos serviços de

atendimento à saúde previstos nos contratos

• Independente da alegação da operadora, a ANS não deveria

ter cobrado procedimentos que não são de cobertura

obrigatória pelo Rol, para planos novos

• Deferimento Sumário

– deferimentos dos procedimentos que não são de cobertura

obrigatória identificados no 54º ABI

– deferimento das AIHs de todos os ABIs cujo procedimento

principal é algum dos identificados no ABI 54

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Cobertura Obrigatória ou não

• Deferimento Massa

– deferimento das AIHs de todos os ABIs cujo procedimento não

é de cobertura obrigatória conforme parecer de um analista

Exemplos:

Tratamento Cirúrgico Não Estético da Orelha – quando ligada ao

CID: Q17.5 ( orelha de abano)

Plástica mamária Não Estética – quando ligada ao CID: N62

(hipertrofia da mama)

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Perspectiva para 2016

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Lançamento de ABI

• 4 ABIs/por ano

• Próximo ABI em abril/2016

• ABIs com APAC e AIH

• Manutenção do prazo de 90 dias para impugnação

• Ajustes nos filtros para melhoria do processo de batimento


Análise

• Servidores Temporários (Passivo) e Servidores Efetivos (Novo)

• Priorização dos últimos 5 anos (80% da força de trabalho)

• Conclusão da análise dos grandes processos (decisão por processos)

• Foco na 1ª. Instância – Análise de Mérito Administrativo e Análise de Mérito Jurídico

• Regularidade formal para agilização do encaminhamento para Dívida Ativa

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Cobrança

• Agilidade na cobrança dos procedimentos em 1ª e 2ª instâncias;

• Cobrança com encaminhamento de GRU via PERSUS;

• Não impugnadas e não recorridas;

• Decisão de 1ª. Instância com cobrança

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10 dias

Ciência

90 dias

Impugnação

15 dias

Pagamento

Fluência dos juros

Perguntas frequentes

1) A partir do 54º ABI, disponibilizado no PERSUS, como será a incidência dos juros?

Os juros cobrados continuam sendo a aplicação da taxa SELIC, acumulada mensalmente, calculados a partir do mês seguinte ao do vencimento até o mês anterior ao do pagamento, e de 1% relativamente ao mês em que o pagamento for efetuado, conforme art. 37-A da Lei 10.522/2002, c/c art. 61 de Lei 9.430/2006. Inicia-se a sua incidência decorrido o prazo de impugnação, acrescido dos 15 dias para pagamento, independentemente da apresentação de impugnação ou recurso tempestivo.


2) No caso de não ter sido apresentada impugnação ou recurso no PERSUS, como realizar o pagamento sem a incidência de juros e multa? A GRU será disponibilizada com o Ofício ABI ou com a decisão de 1ª instância, respectivamente?

Inicialmente esclarecemos que só sabemos se um atendimento não foi efetivamente impugnado/recorrido um dia após o prazo final para impugnação/recurso.

Nesse sentido, conforme ocorreu com os atendimentos não impugnados do 54° ABI, a GRU deverá ser disponibilizada para OPS, via PERSUS, em até uma semana após o termino do prazo de impugnação/recurso. Caso não esteja disponível no sistema, a Operadora deve entrar em contato com a ANS, por e-mail, solicitando o instrumento de cobrança (GRU) para pagamento

[Assunto: GRU: pagamento AIH nº xxx]

Exemplo:

1) A AIH não estava disponível no sistema para recurso ou impugnação dentro

do prazo:

Nesses casos, a OPS foi orientada a relatar isso no campo preliminar

de tempestividade, juntando uma cópia dos e-mails trocados com o

endereço eletrônico [email protected], para comprovação de suas

alegações de que a impugnação não foi protocolada de modo

intempestivo por culpa da operadora.

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3) Para aferição da tempestividade é necessário atentar para as preliminares alegadas pela Operadora. Respondemos vários e-mails orientando as OPS a

juntarem nossos e-mails a fim de comprovarem suas justificativas.

mailto:[email protected]






3) É possível a utilização de “prints” de tela, em substituição à proposta de adesão, como documento comprobatório na defesa de AIHs/APACs para planos PF ou PJ? Mediante o relato das operadoras sobre a dificuldade de comprovação

de vínculo entre beneficiário e a empresa contratante,

principalmente, em casos de contratos coletivos cuja relação contratual

já se encontra extinta, tendo em vista o lapso temporal entre a

realização do procedimento no SUS e a identificação no ABI,

informamos a possibilidade da operadora apresentar relatório cadastral com informações extraídas de seus sistemas operacionais.

Comprovação de Vínculo

- o CNPJ cadastrado no SGR e/ou SIB seja igual ao CNPJ do contratante (presente no contrato ou outro documento);

- o produto cadastrado no SGR e/ou SIB seja igual ao produto descrito presente no contrato, proposta de adesão ou outro documento.

Indeferimento

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4) Não consigo localizar qual usuário utilizou o SUS, na competência do 55° ABI, porque o código do beneficiário, informado no detalhamento que acompanhou o ofício de notificação, está errado. Por que não foi informado o código existente no sistema da OPS?

Primeiramente, informamos que todo beneficiário possui CCO, pois o CCO é o código atribuído pelo SIB/ANS que identifica univocamente os vínculos armazenados na base de dados de beneficiários das operadoras na ANS – a cada vinculação de um beneficiário a um produto ou plano corresponde um único CCO. No entanto, todas estas movimentações podem ser vistas no histórico do beneficiário além de serem visíveis no arquivo de conferência - CNX.

Já o código do beneficiário ou número de matrícula ou número da carteirinha, de rotina, é informado pela operadora. No entanto, quando ocorre a transferência total de carteira (por solicitação junto à esta Agência) o sistema executa, automaticamente, uma rotina chamada SIB TAB sendo o T de transferência; o A de automática e B de beneficiários. E, neste caso, o sistema lança no campo código do beneficiário uma numeração iniciada pelo TAB para que a operadora identifique o beneficiário e, mais tarde, faça a movimentação de RETIFICAÇÃO deste campo com o código que lhe aprouver.


5) A ANS divulgou em seu site que não está exigindo a validação dos documentos protocolados. Isso significa que não preciso assinar externamente o formulário de impugnação/recurso?

Existem três conceitos que precisam ser esclarecidos em se falando de assinatura digital: a assinatura digital em si, o assinador e o validador.

A assinatura digital em um documento, assim como assinatura física, é o que comprova que a pessoa que assinou o documento é quem ele diz ser.

Esta assinatura pode ser requisitada em uma Autoridade Certificadora e fica armazenada em um dispositivo (token ou cartão).

O assinador é o aplicativo que permite o usuário inserir sua assinatura digital em um documento. Analogamente ao processo físico, seria a caneta com a qual se assinaria um documento em papel. Alguns aplicativos já vêm com a propriedade para assinar documentos, assim como existem assinadores disponíveis na Internet: cada empresa pode usar o que melhor lhe atender.

E o validador, fazendo uma analogia com o processo físico, seria o cartório que certifica a autenticidade da assinatura constante no documento: exige um programa específico ou a compra de um serviço.


Conforme a Medida Provisória 2.200-2, a lei brasileira determina que qualquer documento digital tem validade legal se for certificado pela ICP-Brasil. O que a MP 2.200-2 portanto outorga à ICP-Brasil é a fé pública, considerando que qualquer documento digital assinado com o certificado emitido pela ICP-Brasil pode de fato ser considerado assinado pela própria pessoa. O que se quer preservar é o princípio da irrefutabilidade do documento assinado.

Assim, olhando para o processo estipulado no PERSUS, informamos que o formulário de impugnação/recurso precisa ser assinado digitalmente em ambiente externo ao PERSUS. A ANS não está exigindo que as empresas contratem ou desenvolvam um validador. Esta formalidade está sendo dispensada.

Quanto à documentação comprobatória, embora a Instrução Normativa nº 54 estabeleça que todos o documentos devem conter assinatura digital válida, no momento não estamos exigindo que os mesmos sejam encaminhados assinados digitalmente, exceto se a documentação comprobatória for uma declaração da OPS. Caso a OPS já possa enviar tais documentos assinados é recomendado que assim proceda. Nessa primeira fase os formulários já encaminhados sem assinatura digital serão aceitos.


6) Por que consta como “tarefa pendente” no PERSUS, o protocolo de atendimentos já impugnados e/ou recorridos, cuja petição foi encaminhada dentro do prazo previsto?

Esclarecemos que toda vez que um protocolo é iniciado pela aba “Módulo>>Protocolo>>Impugnação/recurso em processos híbridos”, selecionando uma AIH/APAC a trabalhar, é gerado um identificador para o atendimento.

Nesse sentido, orientamos que nas próximas impugnações ou recursos apresentados pela OPS, a mesma finalize o protocolo pelo identificador gerado quando este protocolo foi iniciado, sem a devida finalização, evitando, assim, a geração de mais de um identificador para um mesmo número de AIH/APAC.

A consulta à AIH/APAC "capturada", com protocolo não finalizado no 1° acesso (para qual já foi gerado o identificador), para prosseguimento do deste, pode ser feita por meio da aba "pesquisa".


Destacamos que, para cada AIH que foi iniciada uma tentativa de protocolo, após determinado prazo, o marcador de tempo do sistema (relógio) fica vermelho, mostrando que a tarefa está em atraso. De qualquer forma, para fins de análise dos motivos alegados pela OPS, somente são considerados os atendimentos com o status “Fim”. Os demais atendimentos, que constam como tarefa em atraso, ficaram marcados no sistema apenas como histórico de tentativa de protocolo.

Recomendamos a leitura do “Manual de protocolo do PERSUS (.pdf) - Atualizado em out/2015”, item 7.9, disponível no site da Agência (www.ans.gov.br), Espaço da Operadora>>Compromissos e Interações com a ANS>>Envio de Informações>>Protocolo Eletrônico de Ressarcimento ao SUS (PERSUS).

http://www.ans.gov.br/








3) Haverá alteração no PERSUS da data de disponibilização do ofício ABI 55º, de 14/12/2015 para 22/12/2015, tendo em vista que houve a retificação do arquivo xml, evitando, assim, prejuízo às OPS, no que tange a contagem dos prazos?

Esclarecemos, primeiramente, que por meio do aplicativo PTA (Programa Transmissor de Arquivos) são disponibilizados os dados referentes ao ABI (Aviso de Beneficiário Identificado) no formato de arquivo XML, como um instrumento facilitador da extração de dados. Todavia, a NOTIFICAÇÃO do ABI é feita na forma da Resolução Normativa nº 358/14, a partir de quando se dá o início da contagem do prazo de defesa para as OPS.

Nesse sentido, no que tange a contagem do prazo para impugnação dos atendimentos do 55° ABI, deve ser considerada a data de disponibilização do ofício ABI no PERSUS, com o acréscimo dos 10 dias corridos previsto no art. 8° da mencionada resolução.

Ademais, nos termos do art. 10 da RN 358/2014:

“Art. 10. Os prazos expressos em dias contam-se de modo contínuo a partir da data da ciência da notificação ou intimação, excluindo o dia do começo e incluindo o do vencimento. § 1° O prazo se inicia em dia útil em que haja expediente na sede da ANS. § 2° O prazo somente vence em dia útil em que haja expediente na sede da ANS que não seja encerrado antes da hora normal.”

Obrigada!

Fernanda Araújo

Disque ANS 0800 701 9656

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