Angela Belem Apresentacao Ressarcimento

Ressarcimento ao SUS

DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL - DIDESGERÊNCIA GERAL DE INTEGRAÇÃO COM O SUS –GGSUS

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Ressarcimento ao SUS – anterior à Lei 9.656/98

• MPAS/INPS, de 1975: “na vigência do convênio, o INPS se desobriga do atendimento dos beneficiários por eles abrangidos e os atendimentos médicos eventualmente realizados pelo instituto são cobrados da empresa”

• Diversas legislações estaduais e municipais antecederam à publicação do art. 32 da Lei 9656/98:

Estado do Rio de Janeiro - Lei 2.096, de 1993, e Lei 2.116, de 1993

Município do Rio de Janeiro - Lei 2.147, de 1994

Estado de São Paulo - Lei 9.058, de 1994

Estado de Minas Gerais – Lei 11.829, de 1995

Município de Belo Horizonte - Lei 7.071, de 1996

Município de Três Pontas - Lei de 1997

Município de Porto Alegre - Lei 7.402, de 1994

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Marco Legal do Ressarcimento ao SUS

“Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS”.

§ 5o Os valores não recolhidos no prazo previsto no § 3o serão inscritos em dívida ativa da ANS, a qual compete a cobrança judicial dos respectivos créditos.

8o Os valores a serem ressarcidos não serão inferiores aos praticados pelo SUS e nem superiores aos praticados pelas operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei."

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Lei 9.961, de 28 de Janeiro de 2000Lei 9.961, de 28 de Janeiro de 2000 Art. 4o Compete à ANS:

VI - estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS;

Marco Legal do Ressarcimento ao SUS

RDC 62, DE 20 DE MARÇO DE 2001 - - Estabelece as normas para o ressarcimento ao SUS, previsto no art. 32 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.

RE Nº 6, DE 26 DE MARÇO DE 2001 - - Estabelece nova sistemática para o processamento do Ressarcimento ao SUS.

Portaria 168/2001- MS/GM – Estabelece procedimentos para as análises de impugnações técnicas no ambito da SAS e as formas de partilha dos recursos arrecadados

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• Evitar o enriquecimento sem causa das operadoras em detrimento da coletividade.

• Promover preventivamente a tutela dos beneficiários de planos, desestimulando o descumprimento, por parte das operadoras, dos contratos celebrados.

• Impedir o subsídio, ainda que indireto, de atividades lucrativas com recursos públicos.

Objetivos do Ressarcimento ao SUS

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Pressão de demanda sobre operacões de ressarcimento

• Insuficiência da rede assistencial da operadora

• Fatores moderadores, como franquia e co-participação

• Planos de custo operacional

• Abusos das operadoras nas práticas de regulação de acesso aos serviços assistenciais

• Regulação de acesso aos serviços assistenciais por meio das empresas contratantes

• Carência

• Cobertura parcial temporária por DLP

• Escolha da melhor tabela pelo prestador

• Serviços de excelência do SUS

• Cobrança dupla por parte de prestadores: SUS e operadoras

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Modelo atual do processamento doressarcimento ao SUS

• Dimensões Atualmente de 168.000 impugnações e recursos não analisados

» 70.500 - 1° instância

» 98.229 - 2° instância

e 273.000 AIH por identificar (período abr. 2006 a dez. 2007), o que deve gerar mais

» 218.400 - 1° instância

» 174.720 - 2° instância

» Total 393.120

Identificação de 156.000 AIH/ano (4 ABI trimestrais/39.000 AIH por ABI)— Demanda de análise de 224.640 impugnações e recursos/ano

» 124.800 - 1° instância (472 análises/dia)

» 99.840 - 2° instância (378 análises/dia)

» Total 224.000

2 km de papéis acumulados em 16.000 caixas-box

Taxa de crescimentos de 200 metros de papéis ou 1.600 caixas-box por ABI

Arquivo = 16 milhões de folhas = 75 ton. = 1.500 árvores

Encaminhamento de 1.800 ofícios encaminhados por mês

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Mito x realidade do ressarcimento ao SUS

• Mito

Processo do ressarcimento ao SUS é ineficiente

• Realidade

Apesar de todas as dificuldades, os processos de ressarcimento ao SUS arrecadam proporcionalmente mais os créditos cobrados do que outros órgãos, como o TCU, o Ibama, por exemplo.

Tabela - percentuais de recolhimento dos valores cobrados de créditos de órgãos e entidades da administração pública.

Órgão Crédito% recolhido do total

cobradoGGSUS/DIDES Ressarcimento ao SUS 22TCU Multas 1IBAMA Multas 2

Fonte: jornal O Globo

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• Mito

Ressarcimento como solução do financiamento do SUS

• Realidade

Ressarcimento ao SUS corresponde apenas a 0,52% da quantidade e 1,56% do volume financeiro das internações do SUS

Quantidade % Valor (R$) %Região Norte 5.386.694 7,59% 1.766.565.466,33 5,36%Região Nordeste 20.821.266 29,32% 7.934.587.750,27 24,09%Região Sudeste 27.742.517 39,07% 14.739.068.708,77 44,74%Região Sul 11.482.143 16,17% 6.121.031.405,69 18,58%Região Centro-Oeste 5.582.119 7,86% 2.380.286.141,95 7,23%Total 71.014.739 100,00% 32.941.539.473,01 100,00%Total de AIH Identificadas 822.613 1,16% 1.171.443.588,00 3,56%

Total de AIH Identificadas passíveis de cobrança 371.761 0,52% 513.950.737,00 1,56%

AIH pagas Volume financeiroRegião

Tabela - Internações Hospitalares do SUS, AIH pagas por Região - por local de internação, de setembro de 1999 a junho de 2005 - Brasil, comparadas com as AIH identificadas e com as passíveis de cobrança do ressarcimento ao SUS

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Cobrado Pago Parcelado Suspenso VencidoLiquidação Extrajudicial

2000 4.737.552,52R$ 1.505.714,71R$ 187.486,30R$ 110.666,45R$ 2.742.630,05R$ 191.055,01R$

2001 42.003.521,37R$ 12.420.666,04R$ 1.066.734,58R$ 709.550,52R$ 24.826.356,42R$ 2.980.213,81R$

2002 85.693.935,53R$ 22.632.850,41R$ 1.736.383,90R$ 3.499.700,36R$ 53.213.942,69R$ 4.611.058,17R$

2003 51.707.032,04R$ 11.632.532,63R$ 1.417.763,95R$ 1.916.454,03R$ 33.118.533,29R$ 3.621.748,14R$

2004 56.068.951,63R$ 10.255.436,15R$ 1.123.882,10R$ 1.082.023,91R$ 39.838.751,36R$ 3.768.858,11R$

2005 71.791.520,95R$ 11.642.591,20R$ 1.380.090,77R$ 783.197,50R$ 52.323.110,79R$ 5.662.530,69R$

2006 90.776.280,90R$ 12.400.285,30R$ 1.401.931,02R$ 7.456,02R$ 70.509.903,56R$ 6.456.705,00R$

2007 69.505.228,11R$ 5.467.517,97R$ 459.901,77R$ 2.149,73R$ 62.277.825,75R$ 1.297.832,89R$

Total 472.284.023,05R$ 87.957.594,41R$ 8.774.174,39R$ 8.111.198,52R$ 338.851.053,91R$ 28.590.001,82R$

• Mito


• Realidade

Foram cobrados R$ 472.284.023,05

Fonte: Relatório de Gestão 2007 - ANS

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• Mito

Técnica de identificação de beneficiários de planos de assistência à saúde atendidos pelo SUS é ineficaz.

• Realidade

Mesmo com as limitações do record linkage, a quantidade de beneficiários identificados é muito próxima ao número levantado pela PNAD.

Os casos de homonímia reduziram consideravelmente, sendo sua quantidade atual irrelevante.

CompetênciaGlosas Identificadas

Total Identificado

Pagas Identificadas

Total AIHs Pagas

% Identificada

jul/05 24318 81410 57092 999.610 5,71ago/05 27756 86093 58337 1.017.181 5,74set/05 24445 82377 57932 977.377 5,93out/05 22753 78362 55609 966.090 5,76nov/05 21526 75766 54240 966.305 5,61dez/05 24948 80069 55121 926.086 5,95

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• Mito


• Realidade

Apesar de todas as dificuldades, os processos de ressarcimento ao SUS arrecadam proporcionalmente mais os créditos cobrados do que outros órgãos, como o TCU, o Ibama, por exemplo.

Tabela - percentuais de recolhimento dos valores cobrados de créditos de órgãos e entidades da administração pública.

Órgão Crédito% recolhido do total

cobradoGGSUS/DIDES Ressarcimento ao SUS 22TCU Multas 1IBAMA Multas 2

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Modelo atual do processo doressarcimento ao SUS

• Características

—Possibilidade de impugnação individualizada dos atendimentos identificados

—Autuação física dos processos

—Notificações por meio de ofícios com AR

—Análise de todas as impugnações e recursos encaminhados

—Operadora precisa impugnar e encaminhar documentação comprobatória, ainda que a ANS já disponha das informações necessárias advindas do julgamento de outros processos

—Cobrança efetuada apenas após o término do processo administrativo

—Partilha realizada pela ANS

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• Fragilidades

Custos:

—Necessidade de numeroso efetivo humano para os trabalhos do Protocolo e do Arquivo

—Utilização de grande área física para arquivamento dos processos – arquivo setorial maior do que o arquivo geral da ANS

—Gastos com impressões para a produção de documentos e com cópias de processos

—Gastos com postagem de ofícios

—Perda de receita com a não contagem de juros durante o iter processual

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• Fragilidades

—Vulnerabilidade a erros;

—Dificuldade de localização e lentidão na disponibilização dos autos para consulta;

—Insuficiência de efetivo humano -> lentidão no atendimento de demandas de autos -> redução da produtividade da análise das impugnações;

—Retrabalho decorrente das falhas humanas na cadeia de produção.

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Outras experiências

Fonte: site www.oestadao.com.br

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Outras experiências

• 19.000 suspeitos foram identificados entre 2006 e 2007 em ofensiva contra fraudes para tirar e renovar carteira de habilitação

• Operação que pode ser classificada como a maior ofensiva do governo estadual contra fraudes para tirar e renovar a carteira de habilitação

• Os 19 mil suspeitos de fraude foram identificados em levantamento feito em 2006 e 2007, num universo de mais de 17 milhões de motoristas

• A operação só está sendo possível graças ao Sistema de Gerenciamento Eletrônico (Gefor), implantado há cinco anos, devido à dificuldade do departamento de digitar e, conseqüentemente, de cruzar dados

NOVO PROCESSO DE RESSARCIMENTO AO SUS

DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL - DIDESGERÊNCIA-GERAL DE INTEGRAÇÃO COM O SUS - GGSUS

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Pilares

Aceitação de declaração das operadoras como forma de impugnação em primeira instância

Análise de impugnações por amostragem

Punição por litigância de má fé processual

Autuação eletrônica

Propostas para melhoria da eficiência dos processos do ressarcimento ao SUS

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• Aprimoramento do processo de identificação

• Autuação eletrônica

• Notificação por meio eletrônico

• Análise de impugnações por amostragem

• Declaração para impugnação em primeira instância

• Punição da litigância de má fé

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• Cobrança no início do processo

• Redução da quantidade de instâncias decisórias com a supressão da instância da GGSUS

• Repasse ao Fundo Nacional de Saúde dos recursos arrecadados

• Integração do ressarcimento ao SUS com outros processos da ANS

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Autuação eletrônica dos processos

Emprego de meio eletrônico baseado em web para armazenamento, tramitação e visualização de processos, comunicação de atos e transmissão de peças processuais;

Sistema informatizado de GED estruturado em workflow, com perfis diferenciados de acesso;

Emprego de senha pessoal e/ou assinatura eletrônica com certificação digital para garantir a autenticidade, a integridade e o não repúdio dos atos e documentos processuais.

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• Encaminhar ao Congresso Nacional, em 2008, projeto de lei, contemplando a portabilidade, ressarcimento e implantação de fundo garantidor, assegurando condições adequadas de concorrência que sejam benéficas para o consumidor e para o funcionamento do mercado de saúde suplementar.

Mais Saúde

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Propostas de alteração do art. 32 da Lei 9.65698

• Reforço do papel regulatório

Autorização da escolha dos procedimentos a serem ressarcidos e dos valores a serem cobrados (TUNEP) em função da oferta e da demanda de serviços do SUS

• Integração com o SUS

Envolvimento dos gestores locais na regulação da saúde suplementar por meio da descentralização do processo de ressarcimento ao SUS, em especial da Dívida Ativa

Repasse dos valores arrecadados aos gestores locais que processarem o ressarcimento ao SUS, excluindo-se as unidades prestadoras de serviços

Documents

Angela Belem Apresentacao Ressarcimento