Resumo para o 1° estágio de estomatologia

Infecções virais :

Herpes vírus humano : A família do herpes vírus humano (HHV) é reconhecida como Herpetoviridae, e seu membro mais reconhecido é representado pelo herpes vírus simples ( HSV), um vírus DNA.

Existem dois tipos de herpes vírus simples (HSV) :

1. Tipo I (HSV-1 ou HHV-1)

2. Tipo II (HSV-2 ou HHV-2)

Os outros membros da família HHV incluem o vírus varicela-zoster (VZV ou HHV-3) , O vírus Epstein-Barr ( EBV ou HHV-4) , o citomegalovírus (CMV ou HHV-5 ) , e vários outros descobertos mais recentemente como HHV-6, HHV-7 , e HHV-8.

Todos os oito tipos causam uma infecção primária e se mantém latentes no interior de certos tipos celulares por toda vida do indivíduo; quando reativados, esses vírus estão associados a infecções recorrentes que podem ser sintomáticas ou assintomáticas.

Os vírus são liberados na saliva ou na secreção genital, promovendo uma via de infecção de novos hospedeiros.

Sabe-se que cada tipo pode causar transformação de células em cultura de tecido, com alguns fortemente associados a neoplasias malignas específicas.

O herpes vírus humano 6 e 7 ( HHV-6, HHV- 7) estão intimamente relacionados, são geralmente isolados na saliva, frequentemente transmitidos através de gotículas respiratórias, ambos os vírus estão associados a uma infecção primária que geralmente é assintomática, mas que pode apresentar uma erupção macular eritematosa mesclada a pápulas levemente elevadas.

A manifestação cutânea do HHV- 6 promove um padrão específico, conhecido como roséola (exantema súbito), enquanto o HHV- 7 pode causar uma erupção cutânea semelhante à roséola .

O estado latente primário reside nos linfócitos T CD4 e a reativação ocorre, mais frequentemente, nos pacientes imunocomprometidos.

As recidivas podem resultar em infeção disseminada em múltiplos órgãos, incluindo encefalites, pneumonite, supressão da medula óssea e hepatite.

O herpes vírus humano 8 ( HHV- 8) parece estar envolvido na patogênese do Sarcoma de Kaposi ( SK) ; nos pacientes imune normal, a infecção primária geralmente é assintomática, sendo o contato sexual o padrão mais comum de via de

transmissão, os sintomas associados como febre transitória, linfadenopatia e artralgias, são raramente relatados.

Os linfócitos B circulantes parecem ser as principais células de latência. Além do sarcoma de Kaposi, o vírus HHV- 8 também tem sido associado a alumas linfomas e à doença de Castleman.

Herpes vírus simples : Os dois tipos de herpes vírus simples são estruturalmente semelhantes, porém diferem antigeneticamente; além disso, os dois exibem variações epidemiológicas.

HSV- 1 : Dissemina-se predominantemente através da saliva infectada ou de lesões periorais ativas, esse vírus se adapta melhor e atua de forma mais eficiente nas regiões oral, facial e ocular.

Os locais envolvidos mais frequentemente são a faringe, as regiões intraorais, os lábios, os olhos e a pele acima da cintura.

HSV- 2 : Esse vírus se adapta melhor as regiões genitais, sendo transmitido, predominantemente, através do contato sexual, e envolve caracteristicamente a genitália e a pele abaixo da cintura.

Podem ocorrer exceções a essas regras e o HSV- 1 pode ser observado em um padrão semelhante ao do vírus HSV- 2 e vice-versa. As lesões clínicas e as alterações teciduais produzidas pelos dois tipos são idênticas; os vírus são tão semelhantes que os anticorpos direcionados contra um tipo fazem reação cruzada contra o outro, com isso, os anticorpos para um dos tipos diminuem a chance de infecção pelo outro.

As infecções clinicamente evidentes pelo HSV-1 exibem dois padrões; a exposição inicial de um indivíduo sem anticorpos contra o vírus é denominada infecção primária; esse tipo de infecção ocorre caracteristicamente em faixas etárias jovens, sendo frequentemente assintomática, e geralmente não causa morbidade significativa.

A partir daí, o vírus segue pelos nervos sensitivos e é transportado para os gânglios sensitivos associados ou, menos frequentemente, para os gânglios autonômicos, onde o vírus permanece em estado latente; com a infecção pelo HSV-1, o gânglio trigêmeo representa a região de latência mais frequente, entretanto outras regiões possíveis incluem o gânglio nodoso do nervo vago, gânglios da raiz dorsal e o cérebro; o vírus utiliza os axônios dos neurônios sensitivos para se deslocar e atingir a pele ou mucosa periférica.

A infecção pelo HSV- 1 secundária, recorrente ou recrudescente, ocorre com a reativação do vírus, embora muitos pacientes possam apresentar apenas a liberação do vírus na saliva. As recidivas sintomáticas são bastantes comuns e afetam o epitélio inervado pelo gânglio sensitivo.

A transmissão pode ocorrer facilmente durante os períodos de liberação assintomática do vírus ou a partir de lesões ativas.

Aproximadamente um terço dos indivíduos com anticorpos HSV-1 ocasionalmente libera partículas virais infectantes, mesmo na ausência de lesões ativas, além disso o vírus pode se disseminar para outras regiões no mesmo hospedeiro para se instalar em um gânglio sensitivo de nova localização.

Várias condições como idade avançada, luz ultravioleta, estresse físico ou emocional, fadiga, calor, frio, gravidez, alergia, trauma, tratamento odontológico, doenças respiratórias, febre, menstruação, doenças sistêmicas, ou neoplasias malignas, tem sido associadas à reativação do vírus, entretanto a exposição à luz ultravioleta explicitamente tem demonstrado induzir lesões de forma experimental.

O HSV não sobrevive por muito tempo no ambiente externo e quase todas as infecções primárias ocorrem através do contato com a pessoa infectada que está liberando o vírus.

O período de incubação usual é de 3 a 9 dias. Em virtude de o HSV-1 geralmente ser adquirido pelo contato com a saliva contaminada ou lesões periorais ativas, as aglomerações e a higiene deficiente favorecem a exposição ao vírus.

O tempo da infecção inicial também afeta a apresentação clínica da infecção primária sintomática, nos casos sintomáticos os indivíduos expostos ao HSV- 1 em idades precoces tendem a apresentar gengivoestomatite; aqueles com exposição inicial em uma faixa etária mais avançada frequentemente manifestam faringotonsilite.

Conforme mencionado anteriormente, os anticorpos para o HSV- 1 diminuem as chances de infecções pelo HSV- 2 ou atenuam a intensidade das manifestações clínicas.

Devido ao fato de muitos daqueles infectados pelo HSV- 2 privarem-se de atividades sexual quando as lesões ativas estão presentes, muitos pesquisadores acreditam que no mínimo 70% das infecções primárias são contraídas de indivíduos durante a liberação assintomática do vírus.

Além de infecções clinicamente evidentes, o HSV tem sido relacionado a diversos processos não-infecciosos. Mais de 15% dos casos de eritema multiforme são precedidos, em cerca de 3 a 10 dias antes, de uma recidiva sintomática do HSV, e alguns pesquisadores acreditam que mais de 60% dos casos de eritema multiforme das mucosas possam ter sido desencadeados pelo HSV, em alguns desses casos de eritema multiforme é necessário a profilaxia antiviral.

Em raras ocasiões, a liberação assintomática do HSV irá coincidir com episódios de ulcerações aftosas, nesses raros casos, o vírus pode ser responsável pelo início da destruição autoimune, inversamente, o processo de desregulação imune que produz a afta pode permitir a liberação dos vírions.

Obs : As ulcerações não são infectadas pelo vírus

Em apoio à ausências da associação entre HSV e as aftas nos pacientes com ulcerações aftosas, a profilaxia com aciclovir oral não diminui as taxas de recidivas de ulcerações aftosas.

O HSV também tem sido associado a carcinomas orais, mas grande parte dessa evidencia é circunstancial. O DNA do HSV tem sido extraído de tecidos de alguns tumores, mas não de outros.

O HSV pode auxiliar na carcinogênese através da promoção de mutações, mas o seu papel oncogênico, caso exista, é incerto.

Características clínicas:

A gengivoestomatite herpética primária aguda ( herpes primário) é o padrão mais comum de infecção primária sintomática pelo HSV, e mais de 90% dos casos são resultantes da infecção pelo HSV-1.

Muitas infecções primárias podem manifestar-se como uma faringite parecida com o padrão observado nos resfriados comuns.

A maioria dos casos de gengivoestomatite herpética aguda ocorre entre 6 meses e 5 anos de idade, com um pico de prevalência entre os 2 e 3 anos de idade.

O desenvolvimento antes dos 6 meses de idade é raro por causa da proteção pelos anticorpos anti-HSV maternos.

Obs: Alguns casos são relatados em pacientes com mais de 60 anos de idade

Inicialmente a lesão pode vir acompanhada por linfadenopatia cervical anterior, calafrios, febre (39,5° a 40,5° C), náuseas, anorexia, irritabilidade e lesões orais dolorosas; as manifestações variam de uma debilidade leve a intensa.

Inicialmente, na mucosa afetada desenvolvem-se diversas vesículas puntiformes, que rapidamente se rompem e formam inúmeras lesões pequenas, de coloração avermelhadas.

Essas lesões iniciais aumentam um pouco de tamanho e desenvolvem áreas centrais de ulcerações, recobertas por uma fibrina amarela; as ulcerações adjacentes podem coalescer e formar ulcerações maiores, rasas e irregulares.

As lesões podem afetar tanto a mucosa oral móvel quanto a aderida, e o número de lesões é altamente variável; em todos os casos, a gengiva apresenta-se aumentada, dolorosa e extremamente eritematosa.

Além disso, a gengiva afetada, frequentemente, exibe erosões características com aspecto de tecido arrancado; não é incomum o envolvimento da mucosa labial ultrapassar a linha úmida e incluir a borda adjacente do vermelhão dos lábios. Vesículas satélites na pele perioral são bastantes comuns.

A autoinoculação para os dedos, olhos e áreas genitais podem ocorrer.

Os casos brandos geralmente se resolvem dentro de 5 a 7 dias; os casos mais graves podem persistir por 2 semanas.

Quando a infecção primária ocorre em adultos, alguns casos sintomáticos manifestam-se como faringotonsilites; os sintomas iniciais correspondem a dor de garganta, febre, mal-estar e cefaleia.

Desenvolvem-se, nas amígdalas e na parede posterior da faringe, numerosas vesículas pequenas, as quais se rompem rapidamente, para formar várias ulcerações rasas, que frequentemente coalescem com as outras. Em muitos casos, forma-se um exsudato amarelo-acinzentado difuso sobre as úlceras.

A maioria destas infecções relaciona-se ao HSV-1, mas uma proporção crescente está associada ao HSV-2; a apresentação clinica assemelha-se bastante a uma faringite secundária a estreptococos ou à mononucleose infecciosa, tornando a sua verdadeira frequência difícil de determinar.

As infecções recorrentes pelo herpes simples (herpes secundário, herpes recrudescente ou recorrente) podem ocorrer tanto no local da inoculação primária, como em áreas adjacentes da superfície epitelial suprida pelo gânglio envolvido.

A localização mais comum de recidiva para o HSV-1 é a borda do vermelhão e a pele adjacente dos lábios; essas infecções são conhecidas como herpes labial.

Em alguns pacientes, a luz ultravioleta ou o traumatismo podem desencadear as recidivas.

Os sinais e sintomas prodrômicos são: (p. ex., dor, ardência, prurido, formigamento, calor localizado, eritema do epitélio envolvido), esses sinais e sintomas aparecem de 6 a 24 horas antes do desenvolvimento das lesões.

Desenvolvem-se múltiplas pápulas pequenas e eritematosas, que formam grupamentos de vesículas preenchidas por líquido; as vesículas se rompem e formam crostas dentro de 2 dias; a cicatrização normalmente ocorre entre 7 a 10 dias.

Os sintomas mais são intensos nas primeiras 8 horas e a maior reaplicação viral ativa se completa dentro de 48 horas.

O rompimento mecânico de vesículas intactas e a liberação do líquido contendo o vírus podem resultar na disseminação da lesões nos lábios previamente fissurados pela exposição ao sol.

A maioria dos indivíduos afetados experimenta aproximadamente duas recidivas por ano, mas uma pequena porcentagem pode apresentar episódios mensais ou até mais frequentes. Essas recidivas que se desenvolvem rapidamente tendem a responder menos favoravelmente ao tratamento, as recidivas também podem afetar a mucosa oral.

Nos pacientes imunocompetentes, o envolvimento é quase sempre limitado à mucosa ceratinizada, aderida ao osso (gengiva inserida e palato duro); esses locais, muitas vezes, exibem alterações sutis, e os sintomas são menos intensos.

As lesões se iniciam como vesículas com 1 a 3 mm, que se rompem rapidamente e formam grupos de máculas eritematosas, que podem coalescer ou aumentar ligeiramente de tamanho.

O epitélio afetado é perdido, e desenvolve-se uma área de ulceração central amarelada; a cicatrização ocorre dentro de 7 a 10 dias.

Manifestações menos comuns do HSV-1 também podem ocorrer, como p.ex.; panarício herpético ( paroníquia herpética) é uma infecção dos polegares ou de outros dedos, que pode ocorrer como resultado da autovincularão em crianças com herpes orofacial; as recidivas nos dedos não são incomuns e podem resultar em parestesia e cicatriz permanente .

Ocasionalmente, o herpes simples pode disseminar sobre uma região barbada da face, em um pequeno ferimento produzido pelo ato diário de se barbear, levando a uma condição conhecida como herpes barbae.

Os pacientes com doenças cutâneas crônicas difusas, com eczema, pênfigo e doença de Darrier, podem desenvolver uma infecção difusa com risco de vida pelo HSV, conhecida como eczema herpético ( erupção variceliforme de Kapose).

A recidiva do HSV em hospedeiros imunocomprometidos pode ser significativa; na ausência de uma função imunológica apropriada, o herpes recorrente pode persistir e se disseminar, até que a infecção seja tratada com drogas antirretrovirais, até que o estado imunológico retorne à normalidade ou até que o paciente vá a óbito.

Na pele, as lesões continuam a aumentar perifericamente, com a formação de uma área maior de erosão cutânea superficial. A mucosa oral também pode ser afetada e geralmente ocorre associação ao herpes labial; embora grande parte do envolvimento da mucosa oral comece na mucosa aderida, muitas vezes ele não é confinado a essas áreas.

Os locais envolvidos iniciam-se como áreas de epitélio necrótico, que se apresentam acastanhadas e elevadas por cima da superfície do epitélio adjacente intacto.

Caracteristicamente, tais áreas são maiores do que as lesões puntiformes observadas em pacientes imunocompetentes; com um tempo, a área de envolvimento dissemina-se lateralmente.

A lesão em crescimento apresenta uma área de necrose ou erosão superficial, frequentemente com uma característica borda circinada, elevada e amarelada; essa borda representa a margem do avanço da destruição viral ativo.

Embora muitas ulcerações herpéticas crônicas observadas em pacientes imunocomprometidos apresentem com frequência uma borda curvilínea amarelada, esse aspecto pode estar ausente.

Muitos autores tem relatado ulcerações orais persistentes em pacientes com a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) que, pela ausência da periferia característica, com frequência são consideradas não-especificas clinicamente, podendo mimetizar ulcerações aftosas, estomatites necrosantes ou doença periodontal ulcerativa.

A biópsia das ulcerações persistentes nos pacientes com AIDS é obrigatória e pode revelar qualquer um dos diversos processos neoplásicos ou infecciosos.

Frequentemente combinado com aspectos diagnósticos de coinfecção pelo CMV (HHV-5).

Tratamento e prognóstico: No passado, a gengivoestomatite herpética primária era mais bem tratada sintomaticamente; entretanto, se a infecção for diagnosticada no início, os medicamentos antivirais podem ter um efeito significante.

OBS: Quando o aciclovir em suspensão é indicado nos 3 primeiros dias de sintomatologia pela técnica de bochechar e engolir 5 vezes ao dia por 5 dias (crianças 15 mg/kg até a dose do adulto de 200mg), a resolução clínica é acelerada de forma significativa.

A utilização de spray tópico de cloridrato de diclonina a 0,5% ou 1% diminui significativamente, mas de modo temporário, o desconforto provocado nas mucosas.

Também podem ser utilizados compostos farmacêuticos sob a forma de pirulitos de tetracaína para produzir um efeito anestésico rápido e profundo da mucosa afetada.

Medicamentos anti-inflamatórios não- esteroidais, tais como ibuprofeno, também ajudam a aliviar o desconforto.

O herpes labial recorrente tem sido tratado de diversas maneiras, desde a aplicação do éter à pratica do vodu; porém, nenhuma delas soluciona o problema de todos os pacientes.

Dos medicamentos anti-herpéticos, o aciclovir pomada em polietilenolglicol representou a primeira fórmula disponível para o uso tópico; porém, possui benefício limitado para pacientes imunocompetentes, porque se supõe que sua base impeça uma absorção significante.

Subsequentemente, o penciclovir em creme se tornou disponível em uma base que permite o aumento da absorção através do vermelhão do lábio; o uso dessa formulação tem resultado em redução no tempo de cicatrização e dor, estatisticamente significante, embora mínima clinicamente (o tempo de evolução diminui aproximadamente 1 dia).

Embora, os melhores resultados sejam obtidos se o uso do penciclovir em creme for indicado durante a fase prodrômica, a aplicação tardia tem produzido um benefício clinico limitado.

Atualmente, outras opções utilizadas são o aciclovir em creme e uma formulação que não necessita de receita médica de n-docosanol em creme a 10%;

O aciclovir sistêmico e os dois medicamentos mais novos relacionados, valaciclovir e fanciclovir, parecem demonstrar eficácia semelhante contra HSV.

Das três medicações, a que tem sido mais bem- sucedida para minimizar as recidivas consiste em um esquema de dosagem com valaciclovir, de 2 g administrados no início dos sintomas prodrômicos, seguido por outros 2 g, 12 hs após; os efeitos desse tratamento são reduzidos significantemente caso a medicação não seja iniciada durante a fase prodrômica.

Embora, muito menos conveniente, 400mg de aciclovir administrados cinco vezes ao dia, por 5 dias, parecem produzir resultados semelhantes.

Para pacientes, cujas recidivas parecem estar associadas a procedimentos dentários, um regime de 2 g de valaciclovir administrado duas vezes no dia do atendimento e 1 g administrado duas vezes no próximo dia pode conter ou minimizar qualquer ataque associado.

Em indivíduos com um fator desencadeante conhecido que se estenda por um período de tempo (p.ex., férias na praia ou prática de esqui), o uso profilático de curto prazo de um dos antivirais (aciclovir 400 mg duas vezes ao dia) tem demonstrado reduzir a prevalência e a gravidade de qualquer recidiva associada.

A supressão a longo prazo da recidiva com medicação antiviral é reservada a vários pacientes com mais de 6 recidivas por ano, como os que sofrem de eritema multiforme desencadeado pelo HSV e os imunocomprimidos.

Recentemente, tem sido observada uma frequência de resistência do HSV ao aciclovir; embora, essa resistência tem ocorrido quase que exclusivamente em pacientes imunocomprometidos recebendo tratamento intermitente, e o uso da terapia profilática não parece estar associada ao surgimento de formas resistentes.

Embora a resistência seja observada principalmente em pacientes imunocomprometidos, o uso negligente de medicações antivirais para casos leves de infecções herpética recorrentes provavelmente não é apropriado.

Alguns estudos tem demonstrado efeitos antivirais exercidos pela clorexidina in vivo e in vitro; além, disso, o aciclovir parece exercer uma função de sinergismo com a clorexidina.

Ainda não foram realizados os testes clínicos amplos, mas a clorexidina isoladamente ou em combinação com o aciclovir em suspensão pode ser benéfica em pacientes que desejam ou necessitam de tratamento para lesões intraorais.

Hospedeiros imunocomprometidos com infecção pelo HSV frequentemente necessitam de medicação antiviral intravenosa para controlar o problema; além disso, indivíduos gravemente imunossuprimdos, como pacientes submetidos a transplante de medula óssea e aqueles com AIDS, muitas vezes necessitam de doses orais profiláticas de aciclovir, valaciclovir ou fanciclovir.

Quaisquer lesões herpéticas que não respondam ao tratamento apropriado dentro de 5 a 10 dias provavelmente são representantes de formas resistentes; nesse caso, o tratamento antiviral inicial deveria ser repetido em doses elevadas.

Se essa intervenção falhar, deve-se utilizar o hexaidrato fosfonoformato trissódio (foscarnet); se a infecção persistir, o cidofovir IV é recomendado; ourto antiviral, a adenina arabinosídeo (vidarabina), é destinados em casos que todas as medicações prescritas tenham fracassado.

As ulcerações que revelam coinfecção pelo HSV e CMV respondem bem ao ganciclovir, sendo o foscarnet utilizado nos casos refratários.

Diagnóstico: Pode ser obtido o diagnóstico através do isolamento do vírus através de cultura tecidual inoculada com o liquido da vesículas intactas, representa o procedimento de diagnóstico mais definitivo, porém, o problema dessa técnica nas infecções primárias é que podem ser necessárias mais de 2 semanas para obtenção do resultado definitivo.

Os testes laboratoriais para detecção de antígenos do HSV pela técnica direta de fluorescência ou detecção do DNA viral pela reação em cadeia polimerase (PCM) em espécies de lesões ativas também são utilizados.

Os testes sorológicos para os anticorpos do HSV são positivos entre 4 a 8 dias após a exposição inicial.

A confirmação da infecção primária pela sorologia exige a obtenção de uma amostra dentro de 3 dias após a apresentação da infecção e uma segunda amostra aproximadamente 4 semanas depois; nesses casos, a amostra inicial deve ser negativa, com anticorpos descobertos somente na amostra convalescente. Esses títulos de anticorpos são úteis na documentação de exposição passada e são utilizados principalmente em estudos epidemiológicos.

A biópsia do tecido e o esfregaço citológico são dois dos procedimentos diagnósticos mais utilizados, sendo o estudo citológico o menos invasivo e o de melhor custo-benefício.

A tipagem de anticorpos monoclonais fluorescentes pode ser executada em esfregaços diretos ou em células infectadas obtidas através da cultura tecidual.

Se as características diagnósticas do herpesvírus forem descobertas na biópsia de uma ulceração persistente de um paciente imunocomprometido, estudos imunocitoquimicos para CMV também devem ser realizados, com o objetivo de afastar a possibilidade de uma coinfecção.