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Dor em membros

Hugo Rodrigues Gomes

Médico Assistente do Serviço de Reumatologia Pediatrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

Caso 1: Escolar de 8 anos,sexo feminino, com queixa de dores

recorrentes em membros inferiores há 1 ano. A dor ocorre,principalmente, em região tibial anterior e cavo poplíteo, com duração, de aproximandamente 1 hora, com intensidade e intervalo assintomáticos variáveis, com maior frequência no período vespertino e, algumas vezes, despertando a menor durante a noite. O frio e a atividade física pioram,e o repouso, a massagem local e o uso de analgésicos melhoram a dor, respectivamente. Os sintomas pioraram após a separação dos pais. A paciente não refere outras queixas, apresentando crescimento e desenvolvimento compatíveis com a idade e exame físico normal. Os pais apresentam-se apreensíveis com a sintomatologia.

Caso 2: Menino, 2 anos, iniciou há 3 meses com dor em MIE, no

início mal caracterizada, mas que evoluiu mostrando-se localizada em joelho e acompanhada de discreto aumento de volume local. Durante este período, ficou “febril” em apenas 4 ocasiões (TAX: 37-37,5). Negava outros sintomas sistêmicos ou perda de peso; no entanto queixava-se de certa adimania. A dor piorou há 1 mês, dificultando a deambulação. Nesta época procurou o médico, sendo prescrito AINH sem melhora.

EF: BEG, afebril, corado, hidratado. ACV, AR, Abdome: sem alterações. No exame osteoarticular havia aumento de volume moderado em joelho esquerdo (derrame articular), com aumento de temperatura, dor e limitação à movimentação. As demais articulações estavam normais.

Caso 3: Menino de 9 anos, iniciou com quadro de dores

articulares difusas, ora nos joelhos, ora nos tornozelos, ora nos dedos das mãos há mais ou menos 6 meses. A criança é muito ativa, joga futebol 3 vezes por semana e apresenta piora da dor nos dias em que brinca muito na escola. Nega perda de peso, febre, queda do EG neste período. Há mais ou menos 9 dias criança iniciou com queixa de dor mais intensa em joelho direito, associada a aumento de volume articular.

EF: BEG, corado, hidratado, sem adenomegalias e sem visceromegalias ao exame. SOA: presença de edema em joelho direito, sem calor, sem hiperemia e sem dor intensa à mobilização. Demais articulações livres.

1. Introdução:

A dor músculo esquelética recorrente em membros é uma das principais causas de dor crônica na infância.

Dor crônica é caracterizada pela ocorrência de pelo menos 3 episódios dolorosos, em um período de 3 meses e intensidade suficiente para interferir nas atividades habituais da criança.

1. Introdução: Síndrome de Amplificação da dorSíndrome de Amplificação da dor: engloba uma gama

de entidades, sem etiologia definida, sem processo inflamatório evidente e sem alterações laboratoriais; que se manifestam por dor não-articular, crônica, de intensidade variável, de difícil controle e, em alguns indivíduos, incapacitante.

A experiência crônica da dor tem um impacto negativo no bem estar físico e psicológico da criança levando a restrições de suas atividades diárias, absenteísmo escolar, dificuldade de aprendizado, além do impacto psíquico, social e econômico para a família e a sociedade.

2. Epidemiologia: A prevalência da dor músculo esquelética crônica varia de

acordo com o sexo, a idade e a área geográfica avaliada.

De maneira geral é mais prevalente no sexo feminino.

Aumenta com a idade.

Muito mais prevalente em países desenvolvidos, embora esteja em ascensão em países em desenvolvimento.

Estima-se que 15-25% de todas as crianças e adolescentes sofram de condições dolorosas cônicas ou recorrentes, com a dor músculo esquelética respondendo por 64% das dores relatadas.

2. Epidemiologia:

Dados do Reino Unido de 2005 estimam que o Estado gastou em torno de £3.840.000 no tratamento de adolescentes com dor crônica, o que torna esta entidade um problema de saúde pública.

No Brasil, na cidade de São Paulo, encontrou-se uma prevalência de 40% de dor músculo esquelética em geral.

Em Londrina, numa amostra de escolares encontrou-se uma prevalência de 7% de dores recorrentes em membros.

Como identificarDoenças Graves ? Como

diferenciarcausas orgânicase funcionais?

3. Avaliação da dor musculoesquelética crônica: História Clínica – NÃO ESQUECER:

Qual a característica da dor? (localização, intensidade, fatores de melhora ou piora, interfere na vida da criança, ritmo diário...)

Existem outros sintomas? (febre, rash, mudança no hábito intestinal, perda de peso,sintomas respiratórios, fraqueza muscular, distúrbio do sono, depressão, ansiedade...).

Existe antecedente familiar de dor músculo esquelética crônica ou outras síndromes dolorosas?

Quais a situação familiar, social, emocional e educacional dessas crianças?

Cassidy & Patty, 2011

3. Avaliação da dor musculoesquelética crônica: Exame Físico – OBSERVAR:

Qual o estado geral da criança? Há algum edema articular? Há fraqueza muscular ou atrofia? Há alguma area de sensibilidade à palpação? Se

houver, esta área está sobre articulações, enteses ou músculos?

Há alguma área de alodínia? Há alguma mudança de cor, temperatura ou

transpiração? Há alguma disfunção neurológica? Há alguma evidência de sintomas conversivos?Cassidy & Patty,2011

3. Avaliação da dor musculoesquelética crônica:

Foster,H.E. et al, “pGALS- A screening examination of the musculo-skeletal system in school-aged children,”In Hands On – Parctical advice on mangement of rheumatic disease, 2008.


Foster,H.E. et al, “pGALS- A screening examination of the musculo-skeletal system in school-aged children,”In Hands On – Parctical advice on mangement of rheumatic disease, 2008.


Foster,H.E. et al, “pGALS- A screening examination of the musculo-skeletal system in school-aged children,”

In Hands On – Parctical advice on mangement of rheumatic disease, 2008.

Arthritis Research UK - pGALS Complete screening.flv


Am Fam Physician 2006;74:115-22. Copyright © 2006 American Academy of Family Physicians

Características de benignidade ou gravidade das queixas músculo-esqueléticas:Sugere causas benignas:

Sugere causas malignas:

Dor aliviada pelo repouso e com piora no esforço

Dor no final do dia Dor noturna aliviada por

analgésicos comuns e massagem

Ausência de edema Articulações hipermóveis Velocidade crescimento

normal Ausência de sintomas

constitucionais Bom estado geral Hemograma e VHS nls RX normal

Dor aliviada pela atividade e com piora ao repouso

Dor e rigidez matinal Dor noturna sem melhora com

analgésicos comuns Edema articular Rigidez articular Diminuição de força muscular Alteração velocidade de

crescimento e perda peso Sintomas constitucionais

(febre) Hemograma e VHS alterados Achados radiológicos

anormais: edema, osteopenia, elevação periostal, destruição cortical, lise

Am Fam Physician 2006;74:115-22. Copyright © 2006 American Academy of Family Physicians

Dores músculoesqueléticas de causas não inflamatórias

Dor de crescimento

Síndrome de hipermobilidade

Síndrome de hiperuso articular

Dor lombar/costas

4.”Dor de crescimento”: Termo inadequado. Fisiopatologia desconhecida. Prevalência de 10-20% em crianças em idade escolar. Idade de início: 4-12 anos. Acomete igualmente ambos os sexos. Dor profunda, “em pontada” em coxas, canela ou panturrilha,

geralmente no fim de tarde ou no meio da noite; nunca apresenta-se pela manhã; bilateral; responsiva à massagem e à analgesia.

Exame físico normal. Exames laboratoriais e radiológicos normais. Tratamento: tranquilização da família, orientações de

alongamento, estímulo à atividade física (natação), acompanhamento psicológico. Quadros intensos e recorrentes pode-se indicar o uso do paracetamol.

Cassidy & Patty,2011

5.Síndrome de hipermobilidade articular:

5.Síndrome de hipermobilidade articular: Acomete cerca de 8-20% entre indivíduos de raça

branca. Predomina em crianças entre 3 e 10 anos. Meninas 2: 1 Meninos. Pode se manifestar como dor difusa subsequente ao

exercício físico. Artite ou artralgia. Pode acometer joelhos, dedos das mãos, tornozelos e

outras articulações. Diagnóstico clínico. Exames laboratoriais normais.

5.Síndrome de hipermobilidade articular: Critérios de Beighton para

hipermobilidade:

1. Dorsiflexão passiva da quinta articulação metacarpofalangeana > ou = 90°.

2. Aposição passiva do polegar na face anterior do antebraço.

3.Hiperextensão dos cotovelos > ou = 10°. 4.Hiperextensão dos joelhos > ou = 10°. 5.Colocação das palmas das mão no chão, sem flexão

dos joelhos.

Diagnóstico: 5 dos 9 critérios.


Dorsiflexão passiva da quinta articulação metacarpofalangeana > ou = 90°.


Aposição passiva do polegar na face anterior do antebraço.


Hiperextensão dos cotovelos > ou = 10°.


Hiperextensão dos joelhos > ou = 10°


Colocação das palmas das mão no chão, sem flexão dos joelhos.


Tratamento:

Orientação aos pais e cuidadores.

Estímulo à atividade física de baixo impacto e fortalecimento da musculatura adjacente.

Analgésicos: paracetamol

Anti-inflamatórios:

ibuprofeno, naproxeno.

6.Síndrome do hiperuso articular: Pode acometer adolescentes que praticam atividade

físicas regulares. Principal atividade associada: futebol (81% das

lesões). Outros: tênis, ginástica olímpica, vôlei, ballet.

6.Síndrome do hiperuso articular:

Computadores/ Vídeo Games/ Mini-games

791 adolescentes escola particular: 99% alunos usavam computadores; 58% vídeo-games; 30% mini-game

Todas crianças tinham postura inadequada

312 alunos referiam dor músculo-esquelética (23% Coluna, 9% membros superiores e 4% trapézio.Silva CAA, Zapata AL et al, Rev Paul Pediatr, 2006

6.Síndrome do hiperuso articular: Computadores/Vídeo games/Mini-games: Recomendações

flexibilidade corporal: alongamento e relaxamento dos braços, punhos, mãos e coluna, em média 10 minutos/hora

Ergonomia adequada: Altura do teclado na altura do cotovelo Punhos retos e apoiados anteriormente ao teclado Apoios especiais para evitar flexibilidade Dedos ligeiramente dobrados Tronco encostado na cadeira e pés no chão Monitor do vídeo não deve inclinar mais que 20º Borda superior da tela na mesma altura dos olhos e na distância de 30 cm O mouse deve ser movimentado em frente ao corpo Máximo 2 horas/dia Fase aguda: Repouso, redução/retirada exposição, paracetamol/naproxeno, bolsas quentes, hidroterapia

Silva CAA, Zapata AL et al, Rev Paul Pediatr, 2006; Silva CAA Pediatria (São Paulo) 1999

7.Dor lombar/costas: Mais relatada entre adolescentes. Estudo mostrou uma prevalência de 24% de dorsalgia

em crianças escolares avaliadas em 1 ano.

Associada ao estilo de vida: má hábito postural, uso excessivo e inadequado de mochilas, sedentarismo.

Crianças com dorsalgia que apresentarem sinais de “alerta” (p.ex. dor noturna), devem ser investigadas mais cuidadosamente.

Numa série de 546 adolescentes de 14-17 anos que faziam uso regular de mochila, 50% apresentaram dor lombar nos últimos 3 meses.

Watson,K.D. et all.Low back pain in schoolchildren:ocurrance and characteristics.Pain,2007.

Clinch,J. & Eccleston,C. Chronic musculoskeletal pain in chlidren: assment and manegemente. Rheumatology,2009.

Skoffer B, Spine 2007

7.Dor lombar/costas:Mochilas escolares Recomendações da Academia Americana de

Pediatria:- Tiras largas e alcochoadas.

- Mochilas com 2 tiras para os ombros.

- Acolchoamento posterior.

- Tiras lombares.

- O peso não deve exceder 10-20% do peso corporal.

- Organizar o material aproveitando todos os espaços da mochila.

- Se possível, guardar livros em armário na escola, e transportá-los apenas conforme a necessidade.

- Exercícios de alongamento e fortalecimento dos músculos mais utilizados ao se transportar mochilas.

Fonte: site da American Academy of Pediatrics (www.aap.org) – Backpack safety em janeiro de 2012.

8.Fibromialgia: LRMV, 9 anos

É uma criança calma, alegre e relaciona bem com outras crianças e adultos. Prefere brincar de brincadeiras calmas e em pequenos grupos.

Faz natação, participa do coral da igreja, adora desenhar e andar de bicicleta. Na escola tem comportamento elogiável, com notas acima de 85%...

Faz “xixi” na cama. Vem recebendo acompanhamento psicológico durante o tratamento. O sono é agitado…

Suas queixas de dor começaram aproximadamente há um ano e meio. No início parecia insignificante…a dor variava muito, cada hora em um lugar…Às vezes dificultando em realizar atividades físicas.

Já fez vários tratamentos: Benzetacil 4 ampolas, Indometacina (5 caixas), nos intervalos de uma caixa de Indometacina para outra, se sentisse muita dor, ela tomava AAS infantil 2 comprimidos pela manhã. Atualmente o reumatologista sugeriu um especialista pediátrico em reumatologia e suspendeu a medicação

F. mãe de LRMV.

8.Fibromialgia:

Achados clínicos comuns em FMJ Frequência

Dor músculoesquelética difusa 97%

Dor de cabeça 76%

Distúrbios do sono 69%

Rigidez muscular 29%

Edema articular subjetivo 24%

Fadiga 20%

Dor abdominal 17%

Hipermobilidade articular 14%

Depressão 7%

Achados clínicos:

Gedalia, A et al. Fibromyalgia syndrome:experience in a pediatric rheumatology clinic. Clin Exp rheumatol. 2000.

8.Fibromialgia:

Diagnóstico: dor difusa por mais de 3 meses + avaliação dos pontos dolorosos.

WOLFE et al., 1990

8.Fibromialgia:

Novos critérios diagnósticos 2010:- Para diagnóstico o paciente deve apresentar

os três critérios:

- Índice de dor músculo-esquelética difusa (WPI) 7 e escore de escala de severidade de sintomas (SS) 5 ou WPI 3-6 e SS 9.

- Os sintomas devem estar presentes, na mesma intensidade por no mínimo 3 meses

- Devem ser excluídas outras doenças que poderiam explicar a dor.

WOLFE et al., 2010

8.Fibromialgia:

Novos critérios diagnósticos 2010:- WPI

- Marque o número de áreas nas quais o paciente apresentou dor na última semana. Em quantas áreas o paciente teve dor? O escore será de 0 a 19

- Ombro D, ombro E, quadril D, quadril E, dor mandíbula D, dor mandíbula E, dorso, coluna lombar, braço D, braço E, antebraço D, antebraço E, coxa D,coxa E, perna D, perna E, peito, abdomen e região cervical

WOLFE et al., 2010

8.Fibromialgia:

Novos critérios diagnósticos 2010:- SS escore (0-12)

- Fadiga- Sono não restaurador- Sintomas cognitivos

- Para cada sintoma pontuar de 1 (leve ou intermitente) 2 (moderado) 3 ( grave, continuo)

- Sintomas somáticos (dor muscular, síndrome do cólon irritável, fadiga, fraqueza muscular, cefaléia, dor abdominal, depressão, insônia, diarréia, boca seca, constipação, dor torácica etc) Pontuar 0 (nenhum sintoma), 1 poucos sintomas, 2

moderado n sintomas, 3 grande n sintomas

WOLFE et al., 2010

9.Tratamento Atendimento médico. Orientar e tranqüilizar os pais e familiares. Esclarecer que acreditamos na dor. Esclarecer da importância do tratamento

multidisciplinar no atendimento desses pacientes. Acompanhamento.Pediatr Clin N Am 2005 (52) 611-639

Eular Guidelines for treatment of fibromyalgia. Ann Rheum Dis 2007(17). Published online

Atendimento fisioterápico1. Medidas analgésicas Turbilhão de água morna (15min) Massagem/creme deslizante

Adriana Barone Adriana Barone MoreiraMoreira

Atendimento fisioterápico Alongamento muscular (dor de crescimento

e fibromialgia)


Atendimento fisioterápico Fortalecimento muscular (hipermobilidade)


Atendimento psicológico

Terapia cognitiva-comportamentalÉ uma técnica focada na modificação de padrões cognitivos, comportamentais e emocionaisEducação da criança e pais sobre os mecanismos pelos quais as “mensagens da dor” são transmitidas e percebidas, bem como o papel deles nesse processo. “Mudando a forma de pensar, muda o sintoma”.

Psicanálise

Tratamento medicamentoso: Analgésicos : Paracetamol.

AINH: 1 hora antes de dormir (dor de crescimento).

Antidepressivos (fibromialgia);

amitriptilina 0,5mg/kg/dia

ciclobenzaprina 5-10mg/dia

Gabapentina

Outros: tramadol, pregabalina

Caso 1: Escolar de 8 anos,sexo feminino, com queixa de dores

recorrentes em membros inferiores há 1 ano. A dor ocorre,principalmente, em região tibial anterior e cavo poplíteo, com duração, de aproximandamente 1 hora, com intensidade e intervalo assintomáticos variáveis, com maior frequência no período vespertino e, algumas vezes, despertando a menor durante a noite. O frio e a atividade física pioram,e o repouso, a massagem local e o uso de analgésicos melhoram a dor, respectivamente. Os sintomas pioraram após a separação dos pais. A paciente não refere outras queixas, apresentando crescimento e desenvolvimento compatíveis com a idade e exame físico normal. Os pais apresentam-se apreensíveis com a sintomatologia.

Caso 1: Hemograma normal Provas de atividade inflamatória (VHS,proteína C

reativa e alfa-1-glicoproteína ácida) normais. Transaminases (TGO,TGP), bilirrubinas e GamaGT

normais. Uréia, creatinina, sedimento urinário normais. T4 livre,T3 e TSH normais. Fator antinuclear (FAN), fator reumatóide(FR),

anticorpo anti-DNA não reativos. Radiologia de membros inferiores normais.

Caso 1:

Dor músculo esquelética idopática da infância (“Dor de crescimento”)

Caso 2: Menino, 2 anos, iniciou há 3 meses com dor em MIE, no

início mal caracterizada, mas que evoluiu mostrando-se localizada em joelho e acompanhada de discreto aumento de volume local. Durante este período, ficou “febril” em apenas 4 ocasiões (TAX: 37-37,5). Negava outros sintomas sistêmicos ou perda de peso; no entanto queixava-se de certa adimania. A dor piorou há 1 mês, dificultando a deambulação. Nesta época procurou o médico, sendo prescrito AINH sem melhora.

EF: BEG, afebril, corado, hidratado. ACV, AR, Abdome: sem alterações. No exame osteoarticular havia aumento de volume moderado em joelho esquerdo (derrame articular), com aumento de temperatura, dor e limitação à movimentação. As demais articulações estavam normais.

Caso 2: Hb:11,5; Ht:34%; GB:14200 (65S); Plq: 300000

VHS: 48mmHg; Proteína C reativa: 25mg/dl (valor normal até 0,5 mg/dl).

FAN e FR negativos.

Ppd: 14 mm de diâmetro.

Antecedentes Familiares: avó em tratamento para TB pulmonar há 4 meses.

Rx de Tórax: imagem sugestiva de Tb em lobo inferior direito.

Caso 2:

Radiografia de joelhos em posição ortostática: lesão lítica, envolvendo metáfise e epífise de porção distal de fêmur, com evidente destruição articular.

Biópsia de sinóvia: presença de sinovite crônica granulomatosa com extensa necrose caseosa.Cultura positiva para Mycobacterium tuberculosis.

Caso 2:

Artrite infecciosa de joelho esquerdo por tuberculose

Caso 3: Menino de 9 anos, iniciou com quadro de dores

articulares difusas, ora nos joelhos, ora nos tornozelos, ora nos dedos das mãos há mais ou menos 6 meses. A criança é muito ativa, joga futebol 3 vezes por semana e apresenta piora da dor nos dias em que brinca muito na escola. Nega perda de peso, febre, queda do EG neste período. Há mais ou menos 9 dias criança iniciou com queixa de dor mais intensa em joelho direito, associada a aumento de volume articular.

EF: BEG, corado, hidratado, sem adenomegalias e sem visceromegalias ao exame. SOA: presença de edema em joelho direito, sem calor, sem hiperemia e sem dor intensa à mobilização. Demais articulações livres.

Caso 3: HMG, VHS, PCR: normais. Rx de Joelho direito: discreto aumento de partes

moles, sem outras alterações.

Caso 3:

Caso 3:

Caso 3:

Síndrome de Hipermobilidade Articular

A dor nunca é benigna; a causa da dor pode ser benigna .(Malleson, 2001 CMJ)

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