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REUNIÓN INTERDISCIPLINAR SOBRE EL MANEJO INTEGRAL D EL PIE
NEUROPÁTICO
SALAMANCA. 6 de noviembre de 2010
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EL PIE EN LAS NEUROPATÍAS HEREDITARIAS Prof. José Berciano Catedrático de Neurología, Universidad de Cantabria . Jefe de Servicio del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla y CIBERNED. Santander Correo electrónico: [email protected]
Las neuropatías hereditarias incluyen un amplio espectro de síndromes entre
los cuales destaca, por su mayor prevalencia, la enfermedad de Charcot-Marie-
Tooth (CMT). En esta presentación nos ocuparemos del pie cavo en CMT y,
particularmente, en CMT1A con duplicación 17p11.2, que representa el 80% de
todas las formas desmielinizantes de la enfermedad con herencia autosómica
dominante.
Nuestro grupo ha efectuado estudios clínico-neurofisiológicos longitudinales a
lo largo de dos décadas en niños de CMT1A, cuya exploración inicial se
efectuó dentro del primer quinquenio de la vida. Comprobamos que el pie cavo
aparece en los primeros años de la vida, cuando todavía no hay ni atrofia ni
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debilidad peroneal; de hecho, este signo clínico no se detectó hasta la segunda
década de la vida. Comprobamos también que la atrofia del músculo pedio
aparece en la mayoría de pacientes en la primera década, correlacionándose
no el grado de lentitud de la velocidad de conducción motora del nervio
peroneo sino con la amplitud del potencial de acción compuesto motor, es
decir, con el grado de degeneración axonal secundaria.
En un estudio transversal de la musculatura de pies y piernas por resonancia
magnética, hemos establecido que el patrón de amiotrofia grasa varía con el
curso clínico de CMT1A. En pacientes con fenotipo ligero y pie cavo, la atrofia
grasa afecta de forma selectiva a la musculatura intrínseca del pie y
particularmente a lumbricales e interóseos. En pacientes con fenotipo
moderado y pie cavo hay amiotrofia masiva del pie, y atrofia grasa variable y de
predominio distal de la musculatura de los compartimentos antero-laterales de
las piernas, y en menor grado del compartimento posterior superficial. Nuestros
hallazgos sugieren que la semiología en CMT1A depende de una desnervación
muscular que empieza en el pie para después ascender a la pierna (axonopatía
dependiente de la distancia).
En base a los hallazgos anteriores, proponemos que el pie cavo en CMT es
inicialmente causado por una debilidad de lumbricales que origina
hiperextensión de las articulaciones metatarso-falángicas con flexión de las
inter-falángicas y contractura de los flexores cortos, cuya consecuencia es un
acortamiento de los pilares del arco longitudinal del pie y aplanamiento del arco
transverso. Además, durante la marcha y al despegar el pie del suelo se
produce un enroscamiento de la aponeurosis plantar en torno a las cabezas de
las articulaciones metatarso-falángicas (efecto cabestrante) acortando todavía
más los pilares del arco longitudinal del pie.
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PIE DIABÉTICO
Dr. Tomás Lopez - Alburquerque Servicio de Neurología (Unidad de Enfermedades Neur omusculares) Hospital Universitario. Salamanca.
El pie diabético se caracteriza por la aparición de úlceras, infección y
destrucción de tejidos blandos en pacientes diabéticos con polineuropatía y/o
vasculopatía sometido a traumatismos. Es una importante causa de morbilidad:
responsable del 20% de los ingresos hospitalarios de los diabéticos y la causa
más frecuente de amputación del pie, duplicando el riesgo de mortalidad en los
diabéticos.
La presencia de polineuropatía diabética (PD), con la pérdida de la sensibilidad,
paticularmente la sensibilidad dolorosa y térmica, y las deformidades en el pie
por atrofia de su musculatura intrínseca, es el factor de riesgo más importante
para la aparición de úlceras en los pies. La PD afecta aproximadamente al 25%
de diabéticos con 10 años de evolución de la diabetes y se duplica con 30
años. Los factores de riesgo de su aparición son la duración y severidad de la
hiperglucemia, el tabaquismo y la presencia de otras complicaciones como la
retinopatía, nefropatía y vasculopatía. Se trata de una polineuropatía de tipo
axonal, con distribución distal y simétrica, que se manifiesta con alteraciónes
de la sensibilidad, motoras y del sistema nervioso autónomo. Los síntomas
sensitivos suelen preceder a los motores y consisten en parestesias
(hormigueos), disestesias (punzadas, quemazón, frialdad) e hipoestesia
(acorchamiento) en plantas y dedos de los pies, según la denominación
clásica, “en calcetín”. Cuando la PD progresa, la afectación sensitiva puede
ascender hasta las rodillas, debido al mecanismo patogénico que subyace en
las polineuropatías de tipo axonal denominado “dying back” o “muerte
retrógrada”: las regiones más alejadas (los pies) del soma neuronal, que se
encuentra en los ganglios raquídeos, se afectan inicialmente. Si persiste la
noxa, se van afectando progresivamente los segmentos más proximales del
axón.
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El diagnóstico de PN se realiza por la presencia de síntomas y signos o bien
por la presencia de síntomas o signos más una prueba complementaria
anormal como la conducción nerviosa, evaluación cuantitativa de la sensibilidad
o tests del sistema nervioso autónomo.
Conclusiones:
1. La PN es el principal factor de riesgo del pie diabético.
2. Las úlceras del pie es una de las principales complicaciones de la
diabetes y retrae una importante cantidad de recursos en el cuidado de
la diabetes y 3) el diagnóstico precoz de la PN es obligado en los
diabéticos para prevenir úlceras y amputaciones.
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TRATAMIENTO MÉDICO DEL PIE NEUROPÁTICO
Dr. Eduardo Gutierrez - Rivas Servicio de Neurología (Unidad de Enfermedades Neur omusculares) Hospital Universitario “12 de Octubre”. Universida d Complutense. Madrid
El pie neuropático es la consecuencia en el pie de una lesión del sistema
nervioso periférico. La lesión puede ser localizada (mononeuropatías) o difusa
(multineuritis o polineuritis). Debe recordarse que la lesión de un nervio que
afecta a pie puede localizarse más proximalmente, en la pierna, el muslo o la
pelvis. Igualmente, es preciso tener en cuenta que las lesiones de los nervios,
en especial, las polineuritis, no afectan a todos los tipos de fibras (motoras,
sensitivas gruesas, sensitivas medianas, sensitivas finas, autonómicas) por
igual, por lo que los síntomas suelen ser una combinación, en proporción
variable, de debilidad, hipoestesia superficial o profunda, dolor, analgesia,
alodinia, trastornos vegetativos, etc.).
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Los nervios que inervan el pie son el peroneo, el tibial, el sural (los 3 son ramas
del ciático) y el safeno (rama del crural).
Las lesiones localizadas de los nervios del pie más frecuentes son:
1. Lesión del nervio peroneo en la cabeza del peroné. Se manifiesta por un
pie caído. Suele ser una lesión aguda en trabajadores que permanecen
en cuclillas: soladores, aceituneros, recogedores de fresas; otras veces
aparece en pacientes encamandos o por escayolas, por una compresión
externa. No hay tratamiento médico. Espontáneamente suelen
recuperarse. Es necesario, a veces, colocar una ortesis para mantener
el pie en posición fisiológica.
2. Lesión del nervio tibial en el canal del tarso.- Se debe a microtraumas
repetidos en una región anatómica con compromiso de espacio. El
tratamiento médico con inmovilización, infiltraciones, etc., no suele ser
muy eficaz y debe recurrirse a la liberación quirúrgica.
3. Lesiones de los nervios interdigitales, como el neuroma de Joplin o la
metatarsalgia de Morton. Producen síntomas característicos de dolor al
permanecer en pie. El tratamiento suele ser quirúrgico, si no mejoran los
síntomas con almohadillas en el pie.
4. Lesión del safeno tras intervenciones de varices. Es una lesión
frecuente, que suele pasar desapercibida, a menos que curse con dolor
neuropático. Su tratamiento es el del dolor neuropático.
5. Lesión del sural, generalmente por biopsia diagnóstica. Muy rara vez
produce molestias. Si se produce un neuroma de amputación doloroso,
debe extirparse quirúrgicamente.
Las lesiones difusas de los nervios que afectan al pie son las que se
encuentran en todas las polineuropatías. La variedad y cantidad de polineuritis
es enorme. Por ello, sólo se comentarán las más frecuentes. El tratamiento
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médico curativo de las polineuritis es inexistente. Así, pues, el mejor
tratamiento es el preventivo, cuando sea posible.
Polineuritis alcohólica.- Evitar el doble clima de alcoholismo y miseria
(malnutrición) es el mejor método para no sufrir una polineuropatía alcohólica,
que es tóxico-nutricional. Una vez instaurada, debe recomendarse una dieta
variada, exenta de alcohol. Es dudoso que la adición de vitaminas sea efectiva.
Polineuropatía diabética.- Lo mejor es la profilaxis mediante un control estricto
de la glucemia. No hay tratamientos curativos.
Polineuropatía asociada a paraproteína.- Debe disminuirse la masa “tumoral”,
tratando al enfermedad causante de la paraproteína.
Polineuropatía de la lepra.- Es la neuropatía más frecuente en el mundo. Debe
tratarse la enfermedad de base, según las recomendaciones de la OMS.
Polineuropatía tóxica por fármacos.- Los medicamentos antineoplásicos
producen múltiples tipos de polineuritis. La prevención de la lesión nerviosa
sigue siendo una utopía. Se recomienda identificar a los pacientes más
propensos a sufrir polineuritis (diabéticos, resecados gástricos o intestinales,
con insuficiencia renal, malnutridos…) y corregir estas circunstancias, si es
posible; si no, disminuir las dosis del fármaco o separarlas en el tiempo. Se
recomienda, en cualquier caso, hidratar al paciente antes de administrar la
quimioterapia, mejorar su estado de nutrición, y se han propuesto diversas
sustancias como protectoras: vitaminas diversas, acetilcarnitina, glutamina,
ácido alfa-lipoico, amifostina, carbamazepina, oxcarbazepina, glutation,
xaliprodén, nimodipina, entre otros.
Tratamiento sintomático .- En todas las polineuropatías que afectan al pie
debe llevarse un control higiénico riguroso del pie: limpieza diaria, inspección
de posibles grietas, durezas o úlceras, corte de las uñas adecuado, sin dejar
bordes cortantes, usar calzado blando, calcetines sin costuras, y, finalmente,
controlar el dolor neuropático.
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Tratamiento médico del dolor neuropático .- Es un problema que dista
mucho de estar resuelto. Se usan diversos fármacos, valorando siempre el
balance entre eficacia y tolerancia. Es sumamente frecuente tener que utilizar
varios fármacos a la vez .Entre los fármacos más comunes destacan los
siguientes:
- Anticomiciales: carbamazepina, oxcarbazepina, gabapentina,
pregabalina…
- Antidepresivos: amitriptilina, duloxetina, venlafaxina…
- Opiáceos: tramadol (aunque no es propiamente un opiáceo),
oxicodona…
- Analgésicos: capsaicina, parches de lidocaína…
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LA MÍNIMA INCISIÓN COMO MÉTODO DE TRATAMIENTO Prof. Andrés Carranza Bencano Catedrático de Cirugía ortopédica y Traumatología, Universidad de Sevilla.
Conferencia en la web
www.cirugiapieytobillosevilla.org Apartado: HEMOTECA - CONFERENCIAS
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TRATAMIENTO REHABILITADOR DEL PIE NEUROPÁTICO
Dr. Jesús A. Alaejos Fuentes. Médico Especialista en Medicina Física Rehabilitaci ón. Valoración del daño corporal. Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario. Salamanca.
A pesar de que la utilización de los agentes físicos como elementos
terapéuticos es tan antiguo como la humanidad, nuestra especialidad es una
especialidad joven: no es reconocida en España como Especialidad Médica
hasta 1969. Probablemente por este motivo, es la gran desconocida de las
disciplinas médicas.
La Rehabilitación estudia el diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento
de la incapacidad, encaminada a facilitar, mantener o devolver el máximo grado
de capacidad funcional e independencia posible (Comisión Nacional de la
Especialidad, 1979).
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La OMS en 1968 define la rehabilitación como un conjunto coordinado de
medidas médicas, sociales, educativas y profesionales destinadas a restituir al
paciente minusválido a la mayor capacidad e independencia posibles.
El ámbito de actuación, abarca la asistencia integral de los pacientes con
procesos invalidantes y situaciones residuales deficitarios de la patología del
aparato locomotor, sistema nervioso, cardiovascular, respiratorio y afecciones
sensoriales, así como las repercusiones psicológicas y sociolaborales
concomitantes.
El médico rehabilitador es el especialista encargado de PREVENIR,
DIAGNOSTICAR, EVALUAR y TRATAR la DISCAPACIDAD. Su objetivo
terapéutico es la RECUPERACIÓN FUNCIONAL.
Al abordar la rehabilitación del pie neuropático lo primero que tenemos que
considerar son las funciones del pie; es la base de sustentación del aparato
locomotor, tanto durante la bipedestación como en la marcha, pero además, y
nunca con menor importancia funcional, es el órgano que conecta nuestro
organismo con el medio a través de los estímulos propioceptivos y
exteroceptivos, por medio de un feed-back continuo. En las enfermedades
neurológicas, es ésta la función generalmente más afectada, y en la que
deberemos focalizar el mayor esfuerzo rehabilitador. Las cuestiones claves a
discernir son:
1. Una anomalía de un pie ¿nos hace sospechar una posible
ENFERMEDAD NEUROLÓGICA?.
2. ¿Es una lesión CENTRAL o PERIFÉRICA?.
3. ¿Es una lesión ESTABILIZADA o EVOLUTIVA?.
4. ¿Estamos ante un problema LOCAL que puede evolucionar
independiente de la ENFERMEDAD GENERAL?
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Las técnicas que aplicamos son: masoterapia, movilizaciones articulares
pasivas, trabajo activo, maniobras posturales, ejercicios en carga y ejercicios
de marcha y propioceptivos. Otras técnicas, como las de hidroterapia,
electroterapia o el uso de ortesis pueden ser coadyuvantes.
El tratamiento rehabilitador siempre es un tratamiento individualizado: en
función de la exploración física y funcional del paciente, el médico decide, de
entre el arsenal de técnicas de las que dispone en la realidad asistencial de su
ámbito clínico, aquellas que mejor resultado pueden dar para el paciente y para
el momento evolutivo de la lesión.