ISSN 2318-9509 | Volume V - Número I - abril de 2017

Publicação oficial da Associação de Cirurgia Pediátrica do Estado do Rio de Janeiro

foto: Alexandre Macieira, Riotur | Aqua-Rio

Revista

Editorial | Conselho Editorial

EDITORIAL

Amigos:

Com vocês o nosso número 8. Estamos, como

sempre, muito felizes em entregar a vocês este

trabalho. Felizes porque estamos conseguindo,

seguindo em frente na batalha neste momento tão

complicado do país. Felizes porque sabemos que

estamos entregando uma boa revista. Felizes porque

estamos merecendo a confiança de tantos colegas tão

brilhantes e ocupados, que nos permitem publicar seus

trabalhos. Felizes porque a Revista é mais uma forma

da CIPERJ cumprir sua função de educação continuada

e apoio à especialidade no Rio de Janeiro e no país.

Aproveitamos este editorial para agradecer

(muito!) aos nossos revisores. Este é um trabalho

pesado e invisível, mas fundamental.

Só para mostrar para vocês como a coisa é feita:

cada trabalho que chega a nós é imediatamente

destituído de qualquer identificação, para eliminar

qualquer viés pessoal no exame do artigo e tornar as

avaliações o mais justas possível. Geramos assim uma

versão que retira nomes de autores e instituições e

qualquer referência que possa identificar o grupo

responsável pela autoria do artigo. A seguir esta versão

é encaminhada para dois revisores editoriais, que têm

um prazo médio de 3 semanas para fazer uma revisão

extensa no trabalho. Esta revisão inclui checar a clareza

do texto, a formatação de acordo com as regras da

revista, a metodologia do trabalho e seu conteúdo, além

da qualidade das imagens, tabelas, cálculos estatísticos

e algoritmos e a existência factual das referências

bibliográficas (junto com a sua formatação no padrão

Vancouver).

Isso em inglês, português ou espanhol,

conforme o texto. A partir daí os editores encaminham

sua opinião a respeito da publicação. Que na grande

maioria das vezes não é um sim ou não, é um sim com

sugestões de melhoria e adequação do trabalho, que

DRA. LISIEUX EYER DE JESUS Editora da | editor_revista@ciperj.orgRevista CIPERJ

Membro Titular da CIPE e do CBC. Integrante da Câmara Técnica de Cirurgia Pediátrica do CREMERJ.

Vice-presidente da CIPERJ. Universidade Federal Fluminense (UFF), Hospital Federal dos Servidores do

Estado do Rio de Janeiro (HFSE).

CONSELHO EDITORIAL

AROVEL OLIVEIRA MOURA JUNIOR

Instituto Nacional de Câncer (INCA) e Hospital Federal da

Lagoa

CARLOS MURILO GUEDES DE MELLO

Universidade Federal Fluminense (UFF)

DOMINGOS BICA

Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

IRNAK MARCELO BARBOSA

Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e Hospital

Público de Macaé

IVENS BAKER MÉIO

Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

JOÃO CARLOS DE OLIVEIRA TÓRTORA

Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

LAURA HELMAN

Universidade Federal do Rio de Janeiro, Hospital Federal

dos Servidores do Estado (HFSE)

MARIA APARECIDA SIQUEIRA DE ANDRADE

Hospital Federal Cardoso Fontes

SAMUEL DEKERMACHER

Hospital Federal dos Servidores do Estado (HFSE)

SÉRGIO REGO

Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz)

SIMÔNIDES DA SILVA BACELAR

Prof. Titular de Medicina da FACIPLAC e Membro Titular

da Academia de Medicina de Brasília

STELLA SABBATINI

Instituto Fernandes Figueira (IFF) e Hospital Federal

dos Servidores do Estado (HFSE)

2 Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume V • Número I • abril de 2017

Editorial | Índice

2 Editorial e Conselho Editorial | 3 Índice

4 Eficácia da punção endoscópica de ureterocele na infância

8 V-Y closure gives better cosmesis after sacrococcygeal teratoma resection

10 Prenatal diagnosis of congenital high airway obstruction syndrome – case report

14 Surgical safety in risk situations: an experience in pediatric surgery campaigns in Brazil

17 Waiting lists for orchidopexy: where are the problems?

22 Hemangioma em glândula parótida de lactente: relato de caso

25 Economia | 26 Classificações | 27 Informe CIPERJ | Próximos eventos | 28 Expediente

ÍNDICE

são então encaminhadas aos autores. O trabalho

revisado com as sugestões é encaminhado aos autores

para, caso aceitem, fazer as modificações.

Ao ser devolvido, o trabalho é novamente

revisado, pelo editor-chefe ou, em caso de grandes

modificações, novamente pelos revisores. Quando

acontece um “empate” (um revisor aceita e outro recusa o

trabalho) um terceiro revisor examina o trabalho.

Como vocês podem ver um trabalho enorme, feito

por pessoas ocupadíss imas e ext remamente

capacitadas, que doam seu tempo pela nossa sociedade,

pela nossa profissão e pelo crescimento de todos, já que

as crít icas editoriais sempre engrandecem os

manuscritos e servem de aperfeiçoamento para os

autores.

Recentemente, instituímos um certificado de

revisor, que será emitido em paralelo com os certificados

de aceitação dos trabalhos para finalidades curriculares.

Podem ser usados no currículo Lattes (atuação como

revisor de periódicos), citando o ISSN da Revista CIPERJ

(2318.9509) e para finalidades de comprovação da

aceitação de trabalho científico (importante para pós-

graduações e trabalhos de conclusão de curso).

Aproveitando o momento, gostaria de comentar a

regra que usamos, já que aceitamos um número limitado

de autores para casos clínicos. Seguimos uma diretriz

sugerida pela Associação Internacional de Editores

Médicos, que por sua vez se baseiam em diretrizes éticas

mundiais (http://www.wame.org/about/recommendations-on-publication-

ethics-policie). Outro comentário, talvez tardio, diz respeito à

nossa opção por publicar textos em inglês. Esta opção foi

feita para permitir o acesso de mais pessoas aos

trabalhos, popularizando eventualmente alguns artigos

além das nossas fronteiras, através da grande rede. Não

se trata, de forma alguma, de minorar a importância do

nosso belíssimo idioma.

Neste número, bastante variado, debatemos

segurança do paciente, assunto importante e pouco

discutido. Outro artigo aborda o tratamento endoscópico

das ureteroceles, com resultados excelentes. O que nos

faz pensar nas dificuldades que muitos têm para o acesso

ao instrumental, na rede pública ou na privada, onde a

relação custo-demanda faz questionar a sabedoria de

adquirir uma aparelhagem tão custosa e frágil para uso

individual. Outros trabalhos abordam a reconstrução

estética nos teratomas sacrococcígeos (um aspecto que

é rarissimamente abordado tanto em livros-texto quanto

em artigos publicados), tratamento perinatal da síndrome

CHAOS e opções terapêuticas nos hemangiomas de

parótida. O último trabalho discute os problemas

logísticos que todos nós reconhecemos para o

tratamento das criptorquias no Rio de Janeiro. E ainda

temos a sessão classificações (sobre os super-

contemporâneos critérios de Roma para distúrbios

funcionais do trato digestivo) e nossa coluna de

economia.

Espero que vocês gostem. E que discutam,

polemizem, ampliem a discussão. Em seus serviços, com

cartas para a Revista, no intervalo do café, esperando o

anestesista, na volta para casa com o colega de carona.

Poupem a hora do jantar, rsrsrs.

PS: Reservem a data da jornada anual da CIPERJ.

Estamos trabalhando muito por ela e vamos trazer um

convidado estrangeiro neste ano. Vai ser supimpa, como

diria o meu bisavô!!!!

3 Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume V • Número I • abril de 2017

Eficácia da punção endoscópica de ureterocele na infância

EFICÁCIA DA PUNÇÃO ENDOSCÓPICA DE URETEROCELE NA INFÂNCIA

AUTORES: Leticia Alves Antunes 1, Carolina Talini

1, Bruna Cecília Neves De Carvalho 1, Taís Soares

De Carvalho 1, Douglas Fagundes Teixeira 1,

Naiane Mayer 2, Sabrina Tristão Longo 2, Antônio

Ernesto Da Silveira 1, Antônio Carlos Moreira

Amarante 1.

1 – Cirurgia Pediátrica, Hospital Pequeno Príncipe,

Curitiba/PR, Brasil. 2 - Faculdade Evangélica do

Paraná, Curitiba/PR, Brasil.

RESUMO

Objetivo: Avaliar a eficácia e complicações da

punção endoscópica de ureterocele em crianças

acompanhadas no Hospi ta l In fant i l Pequeno

Príncipe, Curitiba - PR em um período de 4 anos.

Método: Estudo retrospect ivo, t ransversal e

observacional através da análise de prontuários.

Resultados: Foram avaliados 38 pacientes, 22 do

sexo feminino (57,8%) e 16 do sexo masculino

(42,2%) com média de idade ao procedimento de

1,12 anos. Os sinais e sintomas mais relatados

foram: infecção do trato urinário 16 (42,1%),

refluxo vesicoureteral 10 (26,4%) e prolapso 3

( 7 , 8 % ) . N o v e p a c i e n t e s ( 2 3 , 7 % ) e r a m

assintomáticos. Não houve relato de hipertensão

arterial. O sistema era duplo em 29 crianças

(76,3%) e o lado mais comum foi o esquerdo 18

(47,4%). O tempo médio de internação foi de 1,2

dias. Nenhuma criança apresentou complicação

pós-operatória imediata e somente 6 apresentaram

i n f e c ç ã o u r i n á r i a d o c u m e n t a d a a p ó s o

procedimento (15,7%). A ef icácia da punção

endoscóp i ca como p roced imen to ún i co em

crianças com ureterocele foi de 89,5%, sem

compl icações maiores . Somente 1 pac iente

apresentou indicação de re implante ureteral

devido a refluxo detectado após procedimento

e n d o s c ó p i c o e o u t r o s 2 n e c e s s i t a r a m d e

reimplante devido à persistência de refluxo.

Conclusão: A punção endoscópica de ureterocele

possui altas taxas de sucesso e, juntamente com o

reconhecimento de que o refluxo vesicoureteral

associado com ureteroceles pode ser conduzido de

forma eficaz conservadoramente, alterou nos

últimos anos o paradigma do tratamento nestas

crianças.

Descritores: Ureterocele; Tratamento; Criança;

Duplicidade renoureteral, Refluxo vesicoureteral,

Punção endoscópica

ABSTRACTS

O b j e c t i v e : To e v a l u a t e t h e e f f i c a c y a n d

complications of endoscopic ureterocele puncture

in children treated at Hospital Infantil Pequeno

Príncipe, Curitiba-PR in a 4 years period.

Method: Ret rospect ive , c ross-sect iona l and

observat ional study through medical records

analysis.

Results: A total of 38 patients were evaluated: 22

females (57.8%) and 16 males (42.2%) with a mean

age of 1.12 years. The most commonly reported

signs and symptoms were: urinary tract infection 16

(42.1%), vesicoureteral reflux 10 (26.3%) and

prolapse 3 (7.8%). Nine patients (23,7%) were

asymptomatic. There was no report of arterial

hypertension. The system was duplicated in 29

children (76.3%), most commonly at the left side 18

(47.4%). They had an average hospitalization of

1 .2 days. No ch i ld ren presented immedia te

postoperative complications and only 6 patients

had documented urinary tract infection after the

procedure (15.7%). The efficacy of endoscopic

puncture as a single procedure in children with

u r e t e r o c e l e w a s 8 9 . 5 % , w i t h n o m a j o r

complications. Only 1 patient was submitted to a

ureteral reimplantation due to reflux detected after

e n d o s c o p i c p r o c e d u r e . A n o t h e r 2 r e q u i r e d

reimplantation due to persistent reflux.

Conclusion: Endoscopic puncture of ureterocele

has high success rates and, together with the

recognition that vesicoureteral reflux associated

with ureteroceles can be effectively managed

conservatively, has altered in recent years the

paradigm of treatment in these children.

4 Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume V • Número I • abril de 2017

K e y w o r d s : U r e t e r o c e l e ; Tr e a t m e n t ; C h i l d ;

Renoureteral duplication, Vesicoureteral reflux,

Endoscopic puncture

INTRODUÇÃO

A ureterocele é uma d i la tação cís t ica

congênita da porção submucosa do ureter na

região do óstio distal. Pode ser classificada como

ectópica ou intravesical além de estar associada a

um sistema renal único ou duplicado. A incidência é

maior no sexo feminino, numa proporção de 7:3 e

em caucasianos. Ocorre em 1: 4.000 crianças.

Geralmente o lado esquerdo é mais afetado e 10%

dos casos ocorrem bilateralmente 1,2.

O p a c i e n t e p o d e s e a p r e s e n t a r

assintomático ou sintomático, sendo a infecção

urinária uma das principais manifestações. O

quadro pode evoluir com septicemia.

Outras sintomatologias decorrentes seriam

a l t e r a ç õ e s g a s t r o i n t e s t i n a i s , r e t a r d o n o

desenvolv imento da cr iança, dor em f lanco,

hematúria, prolapso e obstrução miccional 3.

A suspeita clínica pode ser confirmada por

ultrassonografia através da visualização de uma

lesão c ís t i ca i n t raves ica l , u re t roc i s tog ra f i a

miccional (UCM) ou urografia excretora com uma

imagem negativa na parede posterior da bexiga. A

UCM também é importante para avaliação da

presença de refluxo vesicoureteral, presente em

50% dos casos na unidade inferior do sistema

duplicado e em 25% no ureter contralateral. O

exame de cintilografia renal com radioisótopos

(DMSA) deve ser realizado para auxiliar na decisão

de preservação ou não do segmento drenado pela

ureterocele 4,5. Apenas 10 a 25% dos casos

associados a ureteroceles ectópicas apresentam

função adequada. A tomografia computadorizada e

ressonância magnética podem ser utilizadas em

situações de dúvida diagnóstica ou em casos de

rins com sistema coletor de aparência bizarra e nas

duplicações com ambas as pelves e ureteres

dilatados.

O ob je t i vo em t ra ta r a u re te roce le é

preservar a função renal, prevenir infecções

causadas por ref luxo e obstrução e também

promover a manutenção da continência urinária.

Entretanto, não há um método cirúrgico que

c o n t e m p l e s u f i c i e n t e m e n t e t o d a s e s t a s

expectativas 6.

Muitos estudos realizados no decorrer dos

últ imos vinte anos favoreceram a abordagem

e n d o s c ó p i c a p a r a s i s t e m a s i n t r a v e s i c a i s ,

ectópicos, sistemas único e duplo.

A maior parte da literatura tem mostrado

esta eficácia, principalmente em crianças 7.

O presente artigo tem o objetivo de avaliar a

eficácia e complicações da punção endoscópica de

u re te roce le em c r ianças acompanhadas no

Hospital Infantil Pequeno Príncipe, Curitiba -PR em

um período de 4 anos.

MÉTODOS

E s t u d o r e t r o s p e c t i v o , t r a n s v e r s a l e

observacional através da análise de prontuários

entre junho 2012 a agosto de 2016. Os dados foram

agrupados e analisados de forma descritiva no

p r o g r a m a M i c r o s o f t E x c e l ® . O p r o j e t o f o i

previamente aprovado pelo Comitê de Ética da

Instituição com o número 55805916.7.0000.0097.

RESULTADOS

Foram avaliadas 38 crianças, 22 do sexo

feminino (57,8%) e 16 do sexo masculino (42,2%)

com média de idade ao procedimento de 1,12 anos,

idade mínima de 2 meses e máximo de 15,9 anos.

Os sinais e sintomas mais relatados podem ser

vistos na Tabela 1. Nove pacientes (23,7%) eram

assintomáticos, desses quatro com diagnóstico no

período pré-natal. Não houve relato de hipertensão

arterial.

5 Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume V • Número I • abril de 2017

Tabela 1 Sinais e sintomas apresentados pelos pacientes com ureterocele submetidos à punção endoscópica.

Eficácia da punção endoscópica de ureterocele na infância

Nove c r ianças apresen tavam s is tema

simples 23,7% e 29, 76,3% sistema duplicado. O

lado mais comum foi o esquerdo, 18 (47,4%),

seguido pelo direito 15 (39,5%) e bilateral 5

(13,1%). Vinte e cinco ureteroceles (65,8%) eram

ectópicas e 13 (34,2%) intravesicais.

O tempo médio de in ternação para o

p roced imento endoscóp ico fo i de 1 ,2 d ias .

Nenhuma criança apresentou complicação pós-

opera tór ia imed ia ta e somente 6 pac ien tes

apresentaram infecção urinária documentada após

o procedimento no seguimento ambulator ia l

( 1 5 , 7 % ) . E s t e s p a c i e n t e s t a m b é m t i n h a m

apresentado infecção urinária previamente ao

procedimento.

Somente 1 criança necessitou de uma nova

punção da ureterocele 6 meses após o primeiro

p r o c e d i m e n t o . F o r a m f e i t o s 3 r e i m p l a n t e s

u re te ra i s , do i s po r pe rs i s tênc ia de re f l uxo

vesicoureteral e um com novo refluxo após punção

para a unidade superior drenada pela ureterocele,

em média 20 meses após o primeiro procedimento.

Um paciente necessitou de pielostomia devido a

infecção ur inár ia de repet ição, mesmo após

procedimento endoscópico, 9 meses após o

procedimento. A evolução do refluxo vesicoureteral

nesses pacientes pode ser vista na tabela 2.

Portanto, a eficácia da punção endoscópica

como proced imento ún ico em cr ianças com

ureterocele foi de 89,5%, sem complicações

ma io res . Somente um pac ien te apresen tou

indicação de reimplante ureteral devido a refluxo

detectado após procedimento endoscópico (Tabela

3).

DISCUSSÃO

As vantagens da punção endoscópica no

tratamento da ureterocele são a simplicidade, o

fa to de ser um proced imento min imamente

invasivo, que requer anestesia breve e pouco

complexa e geralmente pode ser realizado de

forma ambulatorial 8. A média de internação dos

pacientes neste estudo foi de 1,2 dias.

De acordo com Jesus et al 9, que estudaram

a evolução clínica do refluxo vesicoureteral após

punção endoscópica de ureterocele em pacientes

pediátricos com sistema duplo, o refluxo não está

d i r e t a m e n t e r e l a c i o n a d o c o m a p u n ç ã o

endoscópica pois ele pode ocorrer nos pólos

superior ou inferior ipsilateral ou nos segmentos

renais contralaterais. Quarenta por cento dos

pac ien tes em pós -ope ra tó r i o t i ve ram novo

a p a r e c i m e n t o d e r e f l u x o v e s i c o u r e t e r a l ,

pr incipalmente ipsi lateral no pólo infer ior ou

contralateral, porém a resolução espontânea ou

r e d u ç ã o d o g r a u o c o r r e u e m u m n ú m e r o

s ign i f i can te de c r i anças , 72%. Os au to res

concluem que a punção endoscópica é uma boa

o p ç ã o d e t r a t a m e n t o i n i c i a l e m p a c i e n t e s

pediátricos com ureterocele em sistema duplo.

6 Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume V • Número I • abril de 2017

Tabela 2 Apresentação do refluxo vesicoureteral (RVU) em pacientes submetidos à punção endoscópica da ureterocele,

no pré e pós-operatório

Tabela 3 Evolução cirúrgica dos pacientes submetidos à punção endoscópica de ureterocele durante o seguimento

Eficácia da punção endoscópica de ureterocele na infância

N o s s o e s t u d o d o s 2 8 , 9 % c o m R V U a p ó s

procedimento endoscópico, com somente um caso

novo para a unidade superior após a punção,

15,8% apresentaram resolução espontânea 9.

Adorisio et al 10 também realizaram estudo

do tratamento endoscópico de ureterocele em 46

pacientes pediátricos com ureterocele ectópica em

s i s t e m a d u p l o . E m 9 3 % d o s p a c i e n t e s , o

tratamento garantiu descompressão. Apenas três

pacientes necessitaram de nova cirurgia para

tratamento de ureterocele persistente. Após os

procedimentos, nenhum paciente apresentou

deter ioração da função renal . Em 30% dos

p a c i e n t e s ( 1 4 c r i a n ç a s ) h o u v e r e f l u x o

vesicoureteral, com resolução espontânea em 10

crianças. Os autores concluem que a punção

endoscópica primária da ureterocele é simples,

segura e eficaz a longo prazo 10.

Chertin et al 11 concluíram que a punção

endoscópica primária de ureterocele a longo prazo

é eficaz e segura, evitando uma reconstrução

completa a partir de seu estudo com 52 pacientes.

Houve descompressão completa da ureterocele

em 48 casos após a primeira punção endoscópica.

Quatro necessitaram de uma segunda punção da

ureterocele. Nove crianças foram submetidas a

nefrectomia por rins não funcionantes. Cinco

tiveram refluxo vesicoureteral nas porções do pólo

superior após a punção 11. Novamente em outro

estudo, Chertin et al 12 também concluíram que o

tratamento endoscópico do refluxo vesicoureteral

associado com ureterocele é uma técnica segura,

simples e eficaz, evitando necessidade de cirurgia

aberta na maioria dos doentes após punção

endoscópica. Eles anal isaram 109 pacientes

pediátricos. Em 85 casos de refluxo vesicoureteral

pós punção, 42% obtiveram resolução espontânea

12.

A punção endoscópica de ureteroceles

possu i a l t as t axas de sucesso . Embora a

reconstrução total de frações renais associadas

com ureterocele possa ser atraente, pois é

p o s s í v e l c o n s e g u i r u m t r a t o u r i n á r i o

a p a r e n t e m e n t e n o r m a l c o m u m ú n i c o

p r o c e d i m e n t o r e a l i z a d o n a i n f â n c i a , u m a

abordagem mais individualizada que se baseia em

t ra tamentos c i rú rg i cos menos agress ivos e

tratamento não cirúrgico ao longo do tempo pode

conseguir o mesmo resultado funcional 13.

CONCLUSÃO

A punção endoscópica de ureterocele possui

altas taxas de sucesso, e juntamente com o

reconhecimento de que o refluxo vesicoureteral

associado com ureteroceles pode ser conduzido de

f o rma e f i caz conse rvado ramen te , mudou o

paradigma para uma abordagem individualizada

com maior ênfase colocada no tratamento não-

cirúrgico ou técnicas cirúrgicas menos agressivas.

REFERÊNCIAS1) Sander JC, Bilgutay AN, Stanaseli I, Koh CJ, Janzen N,

Gonzalez ET, Roth DR, Seth A. Outcomes of Endoscopic

Incision for the Treatment of Ureterocele in Children at a Single

Institution. J Urol 2014, 193(2):662-6. 2) Cohen SA, Juwono T,

Palazzi KL, Kaplan GW, Chiang G. Examining trends in the

treatment of ureterocele yields no definitive solution. Journal of

Pediatr Urol 2015, 11(1):29:35. 3) Conlin MJ, Skoog SJ, Tank

ES. Current management of ureteroceles. Urology 1995,

45(3):357-362. 4) Garrido LL. Ureterocele na infância. Revista

Pediatria Moderna 2003, 39(5):149-152. 5) Ramos HFR,

Lamonatto SE, Zabolosktky T, De Carvalho VHF, Possa AR.

Ureterocele bilateral em adulto jovem. Revista da AMRIGS

2009, 53(1):84-86. 6) Shimada K, Matsumoto F, Matsui F.

Surgical treatment for ureterocele with special reference to

lower urinary tract reconstruction. Internat J Urol 2007,

14(12):1063-1067. 7) Vijay M, Vijay P, Dutta A, Gupta A, Tiwari

P, Kumar S, Bera M, Das R, Kundu, A. The safety and efficacy

of endoscopic incision of orthotopic ureterocele in adult. Saudi

J Kidney Dis Transpl 2011, 22(6):1169-1174. 8) Shokeir AA,

Nijman RJM. Ureterocele: an ongoing challenge in infancy and

childhood. BJU Internat 2002, 90(8):777-783. 9) Jesus LE,

Farhat WA, Amarante ACM, Dini RB, Leslie B, Bägli DJ,

Lorenzo AJ, Pippi Salle JL. Clinical evolution of vesicoureteral

reflux following endoscopic puncture in children with duplex

system ureteroceles. J Urol 2011, 186(4):1455-1459. 10)

Adorisio O, Elia A, Landi L, Taverna M, Malvasio V, Danti AD.

Effectiveness of primary endoscopic incision in treatment of

ectopic ureterocele associated with duplex system. Urology

2011, 77(1):191-194. 11) Chertin B, Caluwé D, Puri P.

Is primary endoscopic of ureterocele a long-term effective

procedure? J Pediat Surg 2003, 38(1): 116-119. 12) Chertin B,

Mohanan N, Farkas A, Puri P. Endoscopic treatment of

vesicoureteral reflux associated with ureterocele. J Urol 2007,

178(4): 1594-1597. 13) Pohl HG. Recent advances in the

management of ureteroceles in infants and children: why less

may be more. Curr Opin Urol 2011, 21(4):322-327.

7 Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume V • Número I • abril de 2017

Eficácia da punção endoscópica de ureterocele na infância

V-Y closure gives better cosmesis after sacrococcygeal teratoma resection

V-Y CLOSURE GIVES BETTER COSMESIS AFTER SACROCOCCYGEAL TERATOMA RESECTION

AUTHORS: Lisieux E Jesus 1,3, Carlos M G Mello 1,

Andreia P Bacon 2.

1) Pediatric Surgeon; Pediatric Surgery Department,

Antonio Pedro University Hospital, Federal Fluminense

University; 2) Resident, Hospital Federal dos Servidores

do Estado, Rio de Janeiro, Brasil; 3) Pediatric Surgeon,

Hospital Federal dos Servidores do Estado, Rio de

Janeiro, Brasil..

ACKNOWLEDGEMENTS:

To the artist KK Mello, for the drawings (figure 2). To

Valeria P Moraes, Fetal Medicine Expert, for her help with

pre-natal diagnosis and planning of treatment.

ABSTRACTS:

Sacrococcygeal teratomas (SCT) post-resection

reconstruction is not extensively described. Research

focuses mainly on malignant potential, post-operative

sequelae and control of perioperative risks. We describe

a V-Y method for skin closure after SCT resection, aiming

to provide a more natural buttocks contour and to hide

scars inside underwear or bathing suits.

K E Y W O R D S : S a c r o c o c c y g e a l t e r a t o m a –

reconstruction – buttocks contour

INTRODUCTION:

Sacrococcygeal teratomas (SCT) are huge and

hypervascularized tumors, most frequently exophytic,

presenting in neonates. Research on SCT is mostly

phocused in their malignant potential, post-operative

sequelae and control of perioperative risks, especially

exsanguination. There are few data about buttocks

contour reconstruction and cosmetic results after SCT

resection, but unsightly scars and unnatural buttocks

contour may cause serious problems for those patients,

mostly females, causing social embarrassment, restriction

of usage of bathing suits and sexual avoiding behavior in

adolescents.

Our objective is to propose a V-Y method for skin

closure after SCT teratoma resection, aiming to provide a

more natural buttocks contour and to hide scars inside

underwear or bathing suits.

CASE REPORT:

A 3 days-old full-term female was operated on for

resection of a sacrococcygeal teratoma (SCT). The tumor

was first diagnosed in a third trimester obstetric

ultrasound. The neonate presented a 12 cm diameter

irregular, solid-cystic SCT (figure 1.1). The tumor was

classified as an Altman 2 SCT after an abdominopelvic CT.

A prone jackknife position with pelvic elevation was

chosen and an extensive Chevron incision was used for

the resection. A 680g tumor was excised successfully

together with a complete coccygectomy. The continence

muscles were sutured in the sagittal median plane. An

extensive inferior cutaneous flap was then evidenced.

This flap was trimmed as a omega-shaped inferiorly based

flap (figure 2). This flap was fixed to the deep muscular

plane in the median line, in order to recreate the

intergluteal sulcus. The lateral extremities of the flap were

then sutured to the superior cutaneous flap in a caudal-

cranial direction, pulling the scar towards the median live

and creating two symmetric parallel scars, 2 cm lateral to

the intergluteal sulcus. Finally, the “dog ear” that was

8 Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume V • Número I • abril de 2017

Figure 1 (1) Pre-operative view of the tumor; (2) Scar, immediate

post-operative period

created in the median segment of the superior side of the

Chevron incision was trimmed and sutured vertically in

the median plane (figure 2). The final result was an

inverted “Y” scar (figure 1.2). After 3 months the patient

presents normal serum levels of alpha-fetoprotein and an

inconspicuous scar, easily hidden by underwear (figure

3).

DISCUSSION:

The cosmetic results after SCT resections are

rarely discussed. Unsightly scars are the rule, sometimes

associated to abnormal buttocks contour. Long-term

esthetic problems are, indeed, the most common

complication after SCT resection [1]. This may cause

serious social restrictions and eventual psychological

problems to young females that survive the disease,

especially during sexual intimacy and in hot climates,

where the usage of bathing suits is frequent in social life.

In a retrospective cohort all interviewed patients reported

poor cosmetic results and 8/9 were either considering or

had already been submitted to corrective plastic surgery [1].

The direct closure of the classical Chevron

incisions with redundant skin frequently creates inverted

“C” scars that extend to the lateral buttocks and may

cross the infragluteal creases to the proximal thighs. A

closing technique that is able to hide the scars centrally

may be esthetically advantageous. We also believe that

the central fixation of the inferior cutaneous flap is useful

to create a normal intergluteal sulcus, preventing a “flat”

buttock final appearance.

Fishman et al [2] proposed the usage of 3

cutaneous translation flaps in order to attain similar results

to our simpler proposal. Their method, however, differs in

the final appearance of the scar that results in a bit more

extensive “π” than ours inverted “Y” final scar. Post-

resection lateral contour in their cases also seems flatter

than in our patient. That may be due to either to the tension

forces in the superior horizontal bar on the “π” scar in their

technique or to the absence of a deep skin fixation to the

median line, to reinforce the intergluteal sulcus.

Other authors proposed a sagittal cutaneous

incision, followed by centrally excising an elliptical

segment of redundant skin as needed and a vertical

median skin suture after excising the tumor [3]. In our

opinion, this approach has two major problems: (1) a

sagittal incision is more restrictive and may hamper the

resection of the tumor and (2) the median vertical closure

creates an extensive median scar, extending higher over

the spine than the vertical segment of our inverted Y

suture.

To conclude, we believe that our proposal is a

simple and feasible method for skin closure after SCT

resection, able to disguise post-operative scars and to be

effectively covered by underwear or bathing suits, also

creating a normal buttocks contour.

REFERENCES:1. Bittmann S, Bittmann V. Surgical experience and

cosmetic outcomes in children with sacrococcygeal teratoma. Curr Surg 2006,

63:51-4. 2. Fishman SJ, Jennings RW, Johnson SM, Kim HB. Contouring buttock

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439-41. 3. Jan IA, Khan EA, Yasmeen N, Orakzai H, Saeed J. Posterior sagittal

approach for resection of sacrococcygeal teratomas. Pediatr Surg Internat 2011,

27:545-8.

9 Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume V • Número I • abril de 2017

Figure 2 (1) Chevron incision; (2) Flap design.* signals equivalent lenghths; (3) Dog ear, to be trimmed;

(4) Final result

Figure 3 Result after 3 months

V-Y closure gives better cosmesis after sacrococcygeal teratoma resection

Prenatal diagnosis of congenital high airway obstruction syndrome – case report

PRENATAL DIAGNOSIS OF CONGENITAL HIGH AIRWAY OBSTRUCTION SYNDROME – CASE REPORT

AUTORES: Andréa Morgato de Mello Miyasaki 1,

Karina Miura da Costa 2, Sandro José de Oliveira 2,

Verônica Beatriz Ribeiro Zarelli 2, Mauro Roberto

Basso 1.

1) Department of Pediatr ic Surgery, Hospital

Universitário da UEL, Londrina, Brazil. 2) Resident

of Pediatric Surgery, Hospital Universitário da

UEL, Londrina, Brazil.

CORRESPONDING AUTHOR: Karina Miura da

Costa, Resident of Pediatric Surgery, Hospital

Universitário da UEL, Rua Robert Koch, 60,

Londrina, Brazil, Tel: +55 43 3371-2000, E-mail:

kari_miura@yahoo.com.br.

ABSTRACT

C o n g e n i t a l h i g h a i r w a y o b s t r u c t i o n

s y n d r o m e ( C H A O S ) i s a r a r e c o n d i t i o n

characterized by fetal airway obstruction. The aim

of this study was to report the case of a newborn

(NB) prenatally diagnosed with CHAOS. A female

baby was born at 36 weeks of gestation. The

mother was 33 years old without comorbidities.

D u r i n g p r e n a t a l f o l l o w - u p , m u l t i p l e f e t a l

malformations were found at routine ultrasound

(US) and the mother was submitted to magnetic

r essonance imag ing (MRI ) . She wen t i n t o

premature labor and the cesarean section had a

multiprofessional assistance. An EXIT (ex utero

intrapartum treatment) was performed: there was a

bl ind-ending trachea 1 centimeter below the

thyro id car t i lage and the rest o f the organ

consisted of a fibrous cord without lumen. The NB

died in the del ivery room. CHAOS is a rare

syndrome with high mortal i ty. I f undiagnosed

prenally, it frequently leads to fatal outcome.

KEY WORDS: CHAOS; tracheal atresia; EXIT;

airway obstruction.

INTRODUCTION

C o n g e n i t a l h i g h a i r w a y o b s t r u c t i o n

s y n d r o m e ( C H A O S ) i s a r a r e c o n d i t i o n

characterized by complete or partial obstruction of

the fetal upper airways. [1,2]

If unrecognized during the prenatal period, it

usually results in stillbirth or death shortly after

delivery. [3] Fortunately, more cases are being

recognized in utero, as there have been significant

improvements in prenatal imaging.

Before attempts of fetoscopic fetal salvage

or ex-utero intrapartum treatment (EXIT) are

considered, addit ional malformations must be

carefully studied.

The aim of this study is to report the case of a

newborn (NB) prenatally diagnosed with CHAOS.

CASE REPORT

A 33 yea r -o ld mo the r, g rav ida 1 and

gestational age of 35 weeks, was referred to our

inst i tut ion due to fetal anomal ies on rout ine

ultrasound (US) during the 18th week of gestation:

bilateral hydronephrosis, increased volume of lungs

suggestive of bilateral congenital pulmonary airway

malformation (CPAM) and right hand malformation.

10 Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume V • Número I • abril de 2017

Figura 1Axial (a)

and coronal (b) US imaging, both showing large

echogenic lungs.The heart is

centrally placed (a)and there is

disproportionately gross ascites (b)

ANUNCIE NAREVISTA CIPERJ

informações:

contato@ciperj.org

The amniotic fluid index was normal.

The pat ient 's pregnancy, personal and

family history were unremarkable. There was no

history of tobacco, alcohol and illicit drug use.

US at our hospital was performed: the

estimated weight was 1400 g. The baby had large

echogenic lungs, fetal hydrops, polyhydramnios

and centrally placed heart (Fig. 1).

CHAOS was suspected and, considering

the possibi l i ty of EXIT, magnetic ressonance

i m a g i n g ( M R I ) w a s p e r f o r m e d . T h e e x a m

conf i rmed volumetr ic increase of the lungs,

polyhydramnios, diaphragmatic inversion, fetal

hydrops, as well as tracheal alterations suggestive

o f a t res ia , a l t hough the s i t e cou ld no t be

characterized (Fig. 2).

The mother was submitted to caesarian

section at 36 weeks of gestation due to premature

labor and had a multiprofessional assistance.

The baby was female and weighed 1455 g.

She didn't show any respiratory movements after

delivery and EXIT was performed: one centimeter

below the thyroid cartilage, the trachea was atresic

and the distal part consisted of a fibrous cord

without lumen, which prevented the tracheostomy

(Fig. 3).

After 3 minutes, the baby had cardiac arrest

and was declared dead. In addition to the airway

malformation, the baby had low implantation of the

ears and agenesis of the right hand.

DISCUSSION

CHAOS is a rare disorder that is defined by

a fetal abnormality that obstructs the larynx or

trachea intrinsically (laryngeal atresia being the

most common) and leads to entrapment of fluid

within the tracheobronchial tree [5,6].

In a healthy fetus, fluid secreted by the lung

is absorbed through the tracheobronchial tree. In

case of obstruction, this fluid cannot be cleared and

its accumulation results in increase of intra-tracheal

pressure, leading to enlargement of the lungs. It is

the beginning of a chain reaction: the enlarged

lungs compress the hear t and g rea t ve ins ,

centralizing the heart, which becomes small and

dysfunct ional . Decreased venous return and

dysfunctional cardiovascular system results in

ascites and hydrops. The diaphragm flattens or

inverts according to the severity of the process. [3]

The cause and incidence are not known.

Most authors suggest these malformations occur

when the upper airway fails to recanalize around

the 10th week of gestation. Genetic, vascular and

sporadic causes have also been proposed, the

latter being the most common. [3,7]

Precise prenatal assessment is essential in

counseling the family, as well as management and

therapeutic intervention planning. [2] Besides, if not

diagnosed prenatally, CHAOS will probably lead to

an unanticipated fatal outcome at delivery. [8]

Due to its low cost and wide-spread use, the

first-line prenatal diagnostic tool for CHAOS is US,

which has typical findings on evaluation: bilateral

increased and hyperechoic lungs, smal l and

cent ra l ly p laced hear t , f la t tened or inver ted

diaphragm and ascites. [4] The enlarged lungs may

compress the superior vena cava, thoracic duct and

heart, diminishing the venous return and causing

ascites, fetal hydrops and placentomegaly. [2]

11 Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume V • Número I • abril de 2017

Figura 2 Axial (a) and coronal (b) high-resolution T2-weighted MRI at 35 weeks' gestation. Both (a) and (b) images show marked distension of both lungs. The heart is centrally placed in (a) and there is diaphragm inversion in (b), typical features of CHAOS

Prenatal diagnosis of congenital high airway obstruction syndrome – case report

R e g a r d i n g t h e a m n i o t i c f l u i d i n d e x ,

o l i g o h y d r a m n i o s m a y b e p r e s e n t e a r l y i n

pregnancy, due to the absence of lung contribution

to the total volume of amniotic fluid. It is also

p r e s e n t i n c a s e s o f F r a s e r s y n d r o m e , a n

autosomal recessive disease, in which renal

agenesis may be associated with cryptophthalmos,

abnormalities of the ears, syndactyly and laryngeal

atresia [9] Compression of the esophagus by

di lated airways may lead to polyhydramnios,

usually later in pregnancy, as the fetal swallowing

of the fluid is disrupted. [3] Therefore, the amount

of amniotic fluid is not a constant marker for the

diagnosis. Normal amniotic fluid index can also be

found in CHAOS, as described by Ulkumen et al. [10]

M R I i s r e c o m m e n d e d d u e t o i t s

effect iveness in detect ing the exact level of

obstruction, a critical step in surgical planning, as

there must be adequate space for a tracheostomy

tube between the obstruction and the thoracic

inlet. [11]

The coexistence of tracheo-esophageal

fistula (TEF) with CHAOS is expected to neutralize

the pressure effect on the developing lungs and to

lead to normal-sized, making the diagnosis more

challenging. [11]

Once CHAOS is diagnosed, addi t ional

malformations must be investigated, because they

can affect the prognosis and are present in about

50% of fetuses with CHAOS. [2]

Di fferent ia l d iagnosis includes bi lateral

presentat ion of congeni ta l pulmonary a i rway

malformation (CPAM). Color Doppler may be

helpful, since fluid flow in the trachea can be

demonstrated during fetal breathing in CPAM, in

con t ras t t o CHAOS. [ 6 , 7 ] Bes ides , t r achea l

enlargement below the obstruction site is specific to

CHAOS. [5]

The syndrome should also be differentiated

f r o m e x t r i n s i c c a u s e s o f t r a c h e o l a r y n g e a l

obstruction, such as lymphatic malformations,

cervical teratoma and vascular rings. [4]

The point to take into consideration is the

necessity of a detailed evaluation of all CHAOS

suspected cases due to possibility of coexistence of

any genetic syndrome and significant implications

o f i n h e r i t a n c e f o r f u t u r e p r e g n a n c i e s . [ 2 ]

Nevertheless, in countries that allow pregnancy

termination, it is a possibility for severe cases with

mu l t i p le congen i ta l abno rma l i t i es and poo r

prognosis. [5,10,11]

Intrauterine treatment and EXIT are options

available to manage this condition. A percutaneous

fetoscopic approach can be undertaken in selected

cases, but premature rupture of membranes is a

p o s s i b l e c o m p l i c a t i o n . C o n c e r n i n g f e t a l

tracheostomy, it is uncertain what effect it would

12 Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume V • Número I • abril de 2017

Figure 2 Intra-operatory aspect of the trachea (EXIT): one centimeter below the thyroid cartilage, it was atresic and the rest of the organ consisted of a fibrous cord without lumen

Prenatal diagnosis of congenital high airway obstruction syndrome – case report

have on lung development in fetuses with CHAOS,

particularly since chronic drainage of fetal lung

fluid has been shown to result in pulmonary

hypoplasia in sheeps. [12]

For patients who are not candidates for

in t ra -u te ro in te rvent ion , EXIT de l i very w i th

tracheostomy remains the treatment option with

the best chance for survival. The objective of the

procedure is to evaluate and secure an airway,

below the level of obstruct ion, whi le utero-

placental gas exchange is preserved. [1]

I n 1998 , De Cou e t a l . repor ted the

successful use of EXIT for CHAOS due to laryngeal

atresia. It is known, though, that cases of tracheal

agenesis or atresia cannot be salvaged, not even

by EXIT. And, even in successfull EXIT cases, long-

term survivors without brain damage or permanent

tracheostomy are very rare. [1]

These exceptional and complex techniques

must only be offered by highly exper ienced

multidisciplinary fetal surgery teams with high-

level of postnatal neonatal and pediatric surgery

care.

Considering the long-term outcomes, the

parents should be prepared for the significant long-

term morbidity associated with this condition,

inc lud ing long- te rm t racheostomy, impa i red

speech, chronic respiratory problems, and the

need for several operations. [13]

The ideal timing of reconstruction in these

patients has not been established [2], but it is

generally deferred until the child is at least 2 years

old and it usually requires a staged procedure. [13]

Even in the best case scenario, CHAOS patients

will have definite functional limitations affecting

their quality of life.

CONCLUSION

CHAOS is a rare condition and it is fatal if

u n r e c o g n i z e d d u r i n g p r e n a t a l p e r i o d .

Consequent ly, the importance of predel ivery

planning cannot be overemphasized.

Fetal surgery and EXIT are the available

modalities for CHAOS patients since the perinatal

mortality is 100% without intervention, secondary

to respiratory failure.

I n v o l v i n g a m u l t i d i s c i p l i n a r y t e a m o f

neonatologists, radiologists, obstetr icians and

anesthes io log is ts is the keys tone o f p roper

management, but management of the airway,

particularly regarding long-term reconstruction,

remains very complex and challenging.

REFERENCES1. DeCou JM, Jones DC, Jacobs HD, Touloukian RJ (1998)

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for congenital high airway obstruction syndrome (CHAOS)

owing to laryngeal atresia. J Pediatr Surg 33:1563–1565. 2.

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13 Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume V • Número I • abril de 2017

Prenatal diagnosis of congenital high airway obstruction syndrome – case report

Surgical safety in risk situations: an experience in pediatric surgery campaigns in Brazil

SURGICAL SAFETY IN RISK SITUATIONS: AN EXPERIENCE IN PEDIATRIC SURGERY CAMPAIGNS IN BRAZIL

A U T H O R S : P e d r o L u i z To l e d o d e A r r u d a

Lourenção 1, Rozemeire Garcia Marques 1, Felipe

Gilberto Valerini 1, Bonifácio Katsunori Takegawa

1, Érika Veruska Paiva Ortolan 1 .

1 Faculdade de Medicina de Botucatu (Botucatu

Medical School), São Paulo State University,

Rubião Junior, s/n CEP 18618-970. Botucatu-

SP, Brazil.

CORRESPONDING AUTHOR:

P e d r o L u i z To l e d o d e A r r u d a L o u r e n ç ã o ,

F a c u l d a d e d e M e d i c i n a d e B o t u c a t u –

Departamento de Cirurgia e Ortopedia, Rubião

Jun ior, S /n , CEP: 18618-970, Botucatu-SP,

B r a z i l , P h o n e : + 5 5 1 4 3 8 8 0 - 1 7 0 3

F a x : + 5 5 1 4 3 8 1 1 6 2 6 9 , e - m a i l :

lourencao@fmb.unesp.br.

ABSTRACT

Background / Purposes: I n a deve lop ing

country, like Brazil, health campaigns aimed to

reduce the waiting time for performing several

elective surgeries. However, this may represent

risk situations regarding surgical safety. Multiple

s u r g e r i e s i n v o l v i n g s i m i l a r d i a g n o s e s a r e

performed simultaneously, which may facilitate

the occurrence of errors. We aimed to analyze the

efficiency of using a surgical security protocol in

special situations in which a large number of

procedures occur simultaneously in a short period

of time, such as an elective surgery campaign.

M e t h o d s : A s u r g i c a l s e c u r i t y p r o t o c o l w a s

established and applied in the molds proposed by

the WHO, during a pediatric surgery campaign

occurred at the Clinics Hospital of the Botucatu

Medical School. Results: In total, 20 patients were

submitted to surgical procedures involving uni- or

bilateral inguinal hernia repair, hydrocelectomy,

umbilical hernia and circumcision. No early or

d e l a y e d s u r g i c a l c o m p l i c a t i o n s o c c u r r e d .

Conclusions: we conclude that in the context of

surgical campaigns, where the possibility of errors

is considerably greater, the use of a surgical

safety protocol proved to be both fundamental and

easy to apply.

KEYWORDS: Surgical; safety; pediatric; health

campaigns

INTRODUCTION

The idea of health campaigns in Brazil

b e g a n w i t h t h e " C a t a r a c t P r o j e c t , " r u n b y

ophthalmology services from 1987 onward (1). In a

developing country, where 80% of the population

is attended by the public health system, this

initiative aimed to reduce the waiting time for

performing several elective surgeries (2). Thus,

the Brazilian Society of Pediatric Surgery has held

"National Campaigns for Surgery in Children"

annually since 2007, in which pediatric surgeons

from all over Brazil are mobil ized to perform

e l e c t i v e s u r g e r i e s . T h o u g h c l e a r l y w e l l -

intentioned, such surgical campaigns represent

risk situations regarding surgical safety. Multiple

s u r g e r i e s i n v o l v i n g s i m i l a r d i a g n o s e s a r e

performed simultaneously, which may facilitate

the occurrence of errors (2). To prevent such errors

from ending the initiative of the campaign, which

was be held for the first time in the Clinics Hospital

14 Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume V • Número I • abril de 2017

Figure 1 Graphic record in the patient at the exact location of the pathology. It was marked in the presence of the parent

or a guardian, at the time of admission.

of the Botucatu Medical School in 2010, a

security protocol was established and applied to

a l l pat ients f rom preoperat ive evaluat ion to

hospital discharge. Thus, we aimed to analyze

the efficiency of using a surgical security protocol

in special situations in which a large number of

procedures occur s imul taneously in a short

period of t ime, such as an elect ive surgery

campaign.

MATERIALS AND METHODS

Preoperative consultations were held for

new cl inical examinations of patients on the

waiting list for elective surgery and who showed

no comorbidities that would prevent performance

of the procedure under an outpatient regime. For

these consultations, we developed a succinct

attendance form emphasizing diagnosis, drug

al lergies and personal and family history of

coagu lopath ies . In these consu l ta t ions , we

explained the details of the procedure and fasting

was or iented, s ince the ch i ldren were only

hospitalized on the day of the surgery. A term of

f ree, in formed consent was e laborated that

clearly specified the diagnosis and the side of the

body where surgery should be performed (in

cases of inguinal hernias and hydroceles). This

term was signed by a parent or guardian at the

t i m e o f a d m i s s i o n , w h e n t h e p a t i e n t w a s

reexamined i n t he p resence o f t he same ,

confirming the exact location of the pathology,

which was immediately indicated on a graphic

record in the patient (Figure 1). A preanesthetic

consultation was held soon after, by a team of

anesthesiologists. On entering the operat ing

room (OR) , the ch i ld ' s da ta regard ing the

pathology and surgery to be performed were

checked with the parent or guardian. Once inside

the OR, all the data were rechecked a final time.

Following the procedure, patients were submitted

to cl inical observat ion in the recovery room

before being discharged. Two postoperat ive

consultations were scheduled after 7 and 30

days.

RESULTS

In total, 20 patients were submitted to

surgical procedures involving uni- or bilateral

inguinal hernia repair, hydrocelectomy, umbilical

hernia and circumcision. The patients arrived at

the hospital on the day of the procedure in the

morn ing , unde r f as t i ng . A l l t he pa ren t s o r

g u a r d i a n s s i g n e d t h e c o n s e n t f o r m a n d

accompanied the children up to entering the OR

and postsurgery, in the recovery room. The

anesthesia for al l patients was sedation with

locoregional anesthesia. The surgical procedures

were simultaneously performed in three ORs by

th ree surg ica l teams. A l l the ch i ld ren were

discharged from the recovery room straight home

following the observation period and a meal. No

early or delayed surgical complications occurred.

DISCUSSION

It is estimated that 234 million people each

year are submitted to some type of surgical

procedure (3). Of this total, up to 2 million can die

and about 7 million may present complications,

and of these, 50% are considered avoidable (2,5).

S e v e r a l f a c t o r s a r e i n v o l v e d i n t h e s e

compl ica t ions : poor s ter i l i za t ion , equ ipment

problems and the absence of safely performed

procedures and techniques should be highlighted

(5).

In order to establish a protocol that is easily

applicable to the reality of hospitals, especially

p u b l i c h o s p i t a l s a n d t h o s e i n d e v e l o p i n g

countries, the World Health Organization (WHO)

developed a checklist to be used in all surgical

p r o c e d u r e s i n a n y h o s p i t a l i n t h e w o r l d ,

regardless of their degree of complexity (4). This

p r o t o c o l w a s u s e d i n a m u l t i c e n t e r s t u d y

published in 2009, which revealed that the use of

t h e c h e c k l i s t r e d u c e d t h e r a t e o f s e v e r e

complications from 11 to 7% and the mortality rate

from 1% to 0.8% (5). Since then, this checklist has

been implemented in most hospitals in Brazil,

including ours. Caution regarding the safety of

surgery and careful evaluation of the pre-, intra-

and postoperat ive per iods are essent ia l and

should be performed at all stages of the procedure

15 Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume V • Número I • abril de 2017

Surgical safety in risk situations: an experience in pediatric surgery campaigns in Brazil

by the surgeon (6-8).

In Brazil, where the public health system is

responsible for the vast majority of cases, waiting

lists for elective surgeries can extend for years.

S i n c e 1 9 9 9 , w h e n t h e M i n i s t r y o f H e a l t h

established the National Campaign for Elective

S u r g e r i e s , s u r g i c a l c a m p a i g n s h a v e b e e n

es tab l i shed as key t oo l s i n a t t end ing t he

p o p u l a t i o n f o r t h e t r e a t m e n t o f v a r i o u s

pathologies (9-11).

Spec ia l care shou ld be taken dur ing

surgical campaigns. This is because several

operations with similar diagnoses are performed

simultaneously, faci l i tat ing the occurrence of

errors, such as switching the side of the surgery,

forgetting one side in the case of a bilateral

inguinal hernia and even mixing up patients (2).

T h e s u r g e o n m u s t c o n f i r m t h e d i a g n o s i s

previously and not perform the exam only in the

OR, which would make the procedure vulnerable

to problems. The preoperative evaluation should

include knowledge of personal medical history, a

complete physical examination, clarification of

medications being administered and possible

allergies (4). As with any surgical procedure,

during campaigns, it is essential that attention is

paid to the proper completion of informed consent

by those responsible and that this is attached to

the patient's medical records. It is also necessary

to explain the anesthetic and surgical techniques

that will be performed. Such measures are aimed

at patient safety and provide legal support for

medical action in any surgical situation (12).

The first experience of running a pediatric

surgery campaign at our service established the

use of a surgical safety protocol. Use of this

protocol and all the cautions described proved to

be efficient in a risk situation. No early or delayed

su rg i ca l comp l i ca t ions occur red . Thus , we

c o n c l u d e t h a t i n t h e c o n t e x t o f s u r g i c a l

campaigns, where the possibil ity of errors is

considerably greater, the use of a surgical safety

protocol proved to be both fundamental and easy

to apply.

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16 Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume V • Número I • abril de 2017

Surgical safety in risk situations: an experience in pediatric surgery campaigns in Brazil

WAITING LISTS FOR ORCHIDOPEXY: WHERE ARE THE PROBLEMS?

AUTHORS: Lisieux Eyer de Jesus 1, 3, Isabel Butter

Amim 2, Rodrigo Pereira Martins 2, Samuel Dekermacher

3.

1 Pediatric Surgeon; Pediatric Surgery and Urology

Department, Hospital Federal dos Servidores do Estado,

Rio de Janeiro, Brasil; 2 Medical Student, Medicine

School, Universidade Federal Fluminense, Rio de

Janeiro, Brazil, 3 Pediatric Surgeon, Department of

Surgery, Universidade Federal Fluminense.

CORRESPONDING AUTHOR: Lisieux Eyer de Jesus,

PhD, Fellow Brazilian College of Surgeons and Brazilian

Society of Pediatric Surgery. Presidente Domiciano St 52

atp 801 ZIP 24210-270. l is ieux@uol .com.br ,

lisieuxeyerdejesus@gmail.com

ABSTRACTS

INTRODUCTION: Cryptorchism should be treated

between 6-18 months. Late diagnosis, referral to

specialists and unavailability of surgery may delay

treatment. Our objective is to analyze the frequency of

late orchidopexies and to verify it´s causes.

METHODS: Parents of children waiting for orchidopexies

in our institutions were interviewed between June/July

2014.

RESULTS: 31/52 parents answered to the questionnaire.

Nineteen (61.3%) cryptic testes were palpable and 20

(64.5%) were unilateral. The mothers ignored their

newborns´ problem in 21 children (67.7%). Only ¼ of the

mothers were counselled by neonatologists. In 35.6% the

diagnosis was suspected by the mother or the patient.

Three children were incidentally diagnosed by Pediatric

Surgeons. After initial consultation 26 patients were sent

to a specialist for treatment, but five were counselled to

wait till ≥ 1 year of age. The first consultation about

cryptorchism was at 1.4 year of age (median). Delay for

consultation with a Pediatric Surgeon/Urologist after

referral was 0.6 years (median). Total delay time between

primary consultation and surgery was 2.1 years (median).

CONCLUSION: Late orchidopexies in Brazilian

Universal Health System are due to late diagnosis, long

waiting times for consultation with experts and for

surgery. This may be addressed with better protocols

about infantile cryptic testicles and the need of systematic

genital examination in well-children consultations for

Neonatologists and Pediatricians. Early availability of

Pediatric Surgeon/Urologist consultation and a better offer

of operating rooms for those patients are essential. Also,

we would suggest prioritization of bilateral cases,

considering their worst fertility prognosis.

KEY WORDS: Cryptorchydism – late surgery – waiting list

RESUMO

INTRODUÇÃO: A criptorquia deve ser tratada entre 6-18

meses de idade. Diagnóstico ou referência tardia ao

especialista e indisponibilidade de cirurgia podem

retardar o tratamento. Nosso objetivo é analisar a

frequência é as causas das orquidopexias tardias.

MÉTODOS: Os pais das crianças listadas em fila de

espera para orquidopexias foram entrevistados em

Junho/Julho 2014.

RESULTADOS: 31/52 pais responderam ao questionário.

Dezenove (61.3%) testículos crípticos eram palpáveis e

20 (64.5%) unilaterais. As mães ignoravam o problema de

seus recém-nascidos em 21 casos (67.7%). Apenas ¼

das mães foram aconselhadas por neonatologistas. Em

35.6% o diagnóstico foi suspeitado pela mãe ou pela

própria criança. Três crianças tiveram diagnóstico

incidental por Cirurgiões Pediátricos. Após a consulta

inicial 26 pacientes foram encaminhados a um

especialista para tratamento, mas 5 foram aconselhados

a esperar até ≥ 1 ano de idade. A primeira consulta para

tratar a criptorquia foi com 1,4 anos de idade (mediana). O

retardo até a consulta com um Cirurgião ou Urologista

Pediátrico depois da referência foi de 0,6 anos (mediana).

O tempo decorrido entre a consulta inicial e a cirurgia foi

de 2.1 anos (mediana).

CONCLUSÃO: Orquidopexias tardias no SUS são

devidas a diagnostico tardio, longos tempos de espera

para consulta com especialistas e para a cirurgia. Isto

pode ser corrigido com melhores protocolos para o

tratamento de criptorquidia em lactentes e exame genital

sistemático em consultas pediátricas de atenção primária.

A disponibilidade rápida de consultas com especialistas e

uma maior oferta de salas de cirurgia para estes pacientes

é essencial. Sugerimos também a priorização de casos

bilaterais, considerando o prognóstico de fertilidade pior

Waiting lists for orchidopexy: where are the problems?

17 Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume V • Número I • abril de 2017

nestes casos.

PALAVRAS-CHAVE: Criptorquia – cirurgia tardia – listas

de espera

ABBREVIATIONS: CC: congenital cryptorchidism; AT:

ascending testis; PSU: Pediatric Surgeon/Urologist; PP:

Primary Practitioner.

INTRODUCTION:

Cryptorchidism is a very common condition,

affecting 1-3% of children [1]. Classically only congenital

(CC) and iatrogenic forms of the disease were recognized.

A new variety, ascending testis (AT), has been recently

recognized [2]. In this specific situation a previously scrotal

testis ascends to the inguinal region as the child grows,

becoming cryptic. AT differ from retractile testes, as the

later ascend spontaneously to the inguinal region but can

be easily and painlessly brought to the scrotum without

tension, staying there for some time if environmental

conditions are favorable.

CC should be treated between 6 and 18 months of

age. Postponement of the treatment is related to worse

results, as histological modifications in the cryptic testis

have been demonstrated from the second semester of life,

presumably deteriorating future fertility and leading to

atrophy of the organ [3-4].

Late surgery for cryptorchidism is frequent. The

reasons may vary between late diagnosis, late referral,

unavailability of surgery and high rates of AT in the

population. Our objective herein is to investigate the

causes of orchidopexy delay in Brazilian children

presenting with cryptorchidism.

Our primary aims were (1) to verify the timing of

acknowledgement of cryptorchidism by the families, (2) to

attest the intervals between the perception of the problem

by the families, first medical consultation, specialist

consultation and surgery and (3) to establish the causes

of delaying orchidopexies in our public health system.

METHODS:

This research is a transversal descriptive study.

All children assigned in waiting lists for orchidopexy in the

Pediatric Surgery Department of Hospital Federal dos

Servidores do Estado and with one of the authors (LEJ) in

Hospital Universitário Antonio Pedro were included in our

study cohort, without exceptions (inclusion criteria:

children between 0-< 18 years-old signed in a waiting list

for orchidopexy in the participating institutions). They

were interviewed by two medical students (IBA and

RPM). The interview was made by a phone call, using a

non-standardized questionnaire with objective questions

developed by the authors (figure 1), in the months of June

and July 2014. The waiting times for surgery were

censored at the day of the research interview, for the

purposes of this project. Clinical data were obtaining by

reviewing the patients´ charts. Patients were censored at

the age they were at surgery if found to have been

operated previously at another health institution at

moment of the researchers phone call (n=3).

If the parent was unavailable after three trials in

different days the case was excluded from the research

as unreachable. All parents were informed about the

objectives of the research and the questionnaire was

applied only after their oral informed consent. Parents

that refused or declared themselves unable to answer to

the questionnaire were also excluded (exclusion criteria:

unreachable parents after three trials, inability or refusal

to answer to the questionnaire).

Testes were defined as nonpalpable by the

surgeons after physical examination in clinics, as attested

18 Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume V • Número I • abril de 2017

Table 1 Comparison between patients who were counselled about CC by a neonatologist and patients which depended on diagnosis during infancy/childhood (AT excluded).

* incidental diagnosis by PSU excluded

Waiting lists for orchidopexy: where are the problems?

in the children´s charts.

Statistical analysis was restricted to descriptive

calculations (prevalence, distribution, calculation of

measures of central tendency and dispersion) by the

nature of our research (descriptive transversal).

RESULTS:

Fifty-three children were listed for orchidopexy in

the two waiting lists. Twenty-one parents (40.4%) were

unreachable, unable or refused to answer to the

questionnaire and were excluded from the research (ages

1-13 yo, mean 6 yo, median 5.5 yo, SD 3.4). Thirty-two

parents responded to the questionnaire. Twenty (64,5%)

children presented unilateral cryptorchidism. Nineteen

(61,3%) cryptic testicles were described as palpable by

the surgeon.

Only two children had their testis described as

topic as neonates: those two are the only cases classified

as AT in our cohort. All children were delivered in hospitals

and had expert perinatal Pediatric assistance.

T h e f i r s t m e d i c a l c o n s u l t a t i o n a b o u t

cryptorchidism was the mother´s initiative in 8 (25.8%)

children. The child asked for treatment in 3 (9.7%) cases.

Three other cases (9.7%) were incidentally diagnosed by

a Pediatric Surgeon/Urologist (PSU) consulted for another

disease. The other children (n=18, 56.3%) were either

diagnosed by Pediatricians or Primary Practitioners (PP)

in routine consultations or purposefully followed up after

the neonatologist informed the mother about the child´s

condition.

After exclusion of the three cases that were

incidentally diagnosed by PSU, 22 children (75.9%) were

sent to a PSU for a consultation immediately after

diagnosis by the Pediatrician/PP. One child was sent to an

Urologist for consultation (3.4%). Six children (20.7%)

were advised to consult an Endocrinologist (n=1, a case

of bilaterally nonpalpable testes), wait till 1 year-old for

specialized consultation (n=2) or wait till > 1 year-old for a

PSU´ evaluation (n=3).

The two cases of AT were excluded from further

analysis. Children´s ages varied between 0.7 and 12 yo

(mean 8.2, median 3.5, SD 3). Age distribution is

described in figure 1. Nineteen (63.3%) mothers were not

informed about their child´s diagnosis of CC by the

neonatologist. Only 6/22 (27.3%) patients that were not

counseled by the neonatologist were diagnosed before 1

yo. The mothers that were communicated of their

children´s disease by the neonatologist reached the

waiting list sooner, although the interval between the

Pediatrician/PP´s referral and PSU´s consultation was

not shortened (table 1).

No differences were detected between unilateral

and bilateral CC (mean and median ages at the waiting

lists 4.8 and 3 years for unilateral cases and 4.4 and 3.5

years for bilateral cases).

Mean age at the PSU´s consultation was 3.5

years (median 1.4 years). Mean delay time between

primary referral and specialized consultation was 1.6

years (median 0.6 years). The mean interval between

19 Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume V • Número I • abril de 2017

Figure 1 Research questionnaire, summarized

Figure 2 Age distribution of the patients, after exclusion of the 2 children which presented topic testes as newborns

Waiting lists for orchidopexy: where are the problems?

expert consultation and surgery/moment of the interview

was 1.1 year (median 1 year). Total waiting time between

primary consultation for cryptorchidism and surgery/

moment of the interview was 2.7 years (mean)(median 2

years). Waiting list time was justified by institutional

unavailability of operation rooms, except for 3 patients that

presented medical contraindications for surgery.

DISCUSSION:

Late orchidopexy is a recognized problem: many

authors attest 1/3 to ½ patients presenting cryptorchidism

are operated when > 3 years-old [5-9]. There is some

controversy about the reasons for that, as the problem

persists even in developed countries with universal health

systems where children receive excellent perinatal and

child care. The main justifications for late surgery vary

between AT, parents delay, late referral, unavailability of

surgery, public versus private health assistance and

anatomical factors (children with penile abnormalities and

nonpalpable testes frequently have earlier diagnosis and

are given priority) [10-11]. AT are the most frequent reason

for late surgery in advanced countries, attaining roughly

half of these cases [10] while inadequate referral or

unavailability of surgery may be the main motives in

underdeveloped nations [12].

Home delivery (and the absence of a Pediatric

Neonatal health examination) is not an explanation for late

diagnosis in our patients, as children in our cohort were

born in hospitals and had specialized Pediatric attention

as neonates.

AT are thought to represent approximately a

quarter of the cases of cryptorchidism, with a peak at 8-10

years of life [4, 10]. We can attest this specific diagnosis in

only 2 patients in our cohort (6.2%). However, AT is

probably not the explanation for late surgery in most other

cases, considering the age distribution of our population

(table 1, figure 2): AT typically attains school-aged boys

and is uncommon in toddlers and pre-schoolers. Other

authors also had diff icult ies about classifying

cryptorchidism in their cohorts: Hack et al were unable to

classify cryptic testes as acquired or congenital in 43.8%,

57.1% and 50% of 6, 9 and 13 year-old cohorts,

respectively [13].

Our study demonstrates that better practices

concerning the mother´s education about cryptorchidism

by neonatologists are needed and are an effective

strategy to ameliorate the early access of children with

cryptorchidism to treatment (table 1). A complete genital

examination, palpation of the testes and description of

their position is mandatory in any male neonate. The

mothers´ ignorance about the position of the testis in their

baby sons may be attr ibutable to inadequate

communication strategies between the health team and

the families or by misunderstanding of the team´s

orientations by the mothers. Both problems may be

corrected by specific protocols about cryptorchidism in

neonates and better education of Pediatricians and

families about the implications of the disease. This

research shows that a low proportion of children that were

not guided towards the correct treatment strategy of

cryptorchidism by the neonatologists were rescued and

diagnosed by Pediatricians/PP in the first year of life and

could be operated on during the ideal therapeutic window,

despite most children being sent to expert consultation as

soon as diagnosed by the Pediatrician/PP. There is proof

in the literature that education of neonatologists about

cryptic testes leads to a 2.5 y anticipation in the age of

surgery [14].

Boys presenting with cryptic testes at 6 months-

old should be immediately referred to a PSU for

treatment: early diagnosis and referral to a PSU has been

directly correlated to timely surgery [11-12]. Although age of

referral in our cohort varied a lot it was correct for many

children, the delay time between primary referral and

20 Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume V • Número I • abril de 2017

Figure 3 Summary of our findings, ideal age for surgery versus age at diagnosis versus age at surgery/interview

Waiting lists for orchidopexy: where are the problems?

specialized consultation plus time in waiting lists for

surgery were long enough to determine late surgery. This

suggests that there are problems both in getting access to

expert consultations and in availability of orchidopexy.

We also showed frequent failure to diagnose

cryptorchidism in well-children routine examinations, as

about half of the patients look for consultations to evaluate

cryptorchidism as a family initiative or were incidentally

diagnosed by a PSU. Other authors also attest that

consultation about cryptic testes is frequently a family

initiative [9]. This may infer that either Pediatricians/PP

need more information about the disease or the routine

Pediatric physical examination lacks detailed genital

examination. This last problem is common in daily practice

even in countries with advanced health systems and a

high frequency of medical liability [15]. Another paper from

Brazil, which analyzed prospectively the cases of cryptic

testes in a Pediatric Surgery clinics from 1999-2000

confirms that the mother frequently responds for the initial

diagnosis of cryptorchism. In this paper most children

were diagnosed before 2 years of age but only 29% were

seen by a specialist and only 19% were operated on with

an ideal timing. In this paper the delay between evaluation

by the PSU and orchidopexy for most patients was ≤ 6

months [16].

Also, the knowledge that previously topic testes can

become cryptic (AT), which is relatively new information,

should be widely publicized [2].

No apparent prioritization was demonstrated for

bilateral cases. As fertility prognosis is worse in this

subgroup, we suggest that specific strategies for them

should be designed.

LIMITATIONS OF THIS RESEARCH:

1. Only 59.6% of the parents were available and accepted

to participate, although the ages of the excluded patients

were comparable to the studied cohort and this proportion

of exclusions has been commonly demonstrated in other

research projects using this methodology.

2. The two participant institutions are reference for

complex cases. This is the most probable explanation for

the high proportion of nonpalpable testes in our cohort, as

compared to the customary incidence in cryptorchidism

cohorts.

3. Our results should not be extrapolated to populations

with a large proportion of home deliveries that lack expert

Pediatric examination of the neonate.

4. As commented before, we cannot guarantee whether

the cases that were not detected as CC by the

neonatologists or classified as AT were cases of AT or CT.

To conclude, orchidopexies are delayed in Brazil because

of late diagnosis, long waiting times for consultation with

PSU and long waiting times for surgery (figure 3). The

situation may be addressed with better protocols and

education of Neonatologists, Pediatricians and PP about

the correct approach to infantile cryptic testicles, the need

of systematic genital examination in well-children

consultations and the possibility of acquired AT. Early

availability of PSU consultation and higher availability of

operating rooms for those patients are also essential.

Also, we would suggest prioritization of bilateral cases,

considering their worst fertility prognosis.

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21 Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume V • Número I • abril de 2017

Waiting lists for orchidopexy: where are the problems?

Hemangioma em glândula parótida de lactente: relato de caso

AUTORES: Douglas Fagundes Teixeira 1, Letícia Alves

Antunes 1, Bruna Cecília Neves de Carvalho 1, Carolina

Talini 1, Ingrid Lorrane Ferreira 1, Karin Lucilda Schultz 1,

Luiz Roberto Farion de Aguiar 1.

1 Hospital Pequeno Príncipe – Curitiba, PR, Brasil.

RESUMO

Lactente com 4 meses de vida apresentando

tumoração craniocervical à direita com crescimento

progressivo, cuja investigação radiológica sugeriu má

formação arteriovenosa. Submetido ao tratamento

c i r ú r g i c o c o m r e s s e c ç ã o t o t a l d a l e s ã o .

Anatomopatológico revelou tratar-se de hemangioma de

parótida direita. Hemangioma de glândulas salivares é

condição rara, porém mais frequente em crianças e

importante diagnóstico diferencial de massas cervicais

em lactentes.

ABSTRACT

Infant 4 months-old presenting right craniocervical

tumor with progressive growth, whose radiological

investigation suggested arteriovenous malformation. The

child underwent surgical treatment with total resection of

the lesion. The anatomopathological report revealed the

tumor to be a right parotid hemangioma. Hemangioma of

the salivary glands is a rare condition, but more frequent in

children and an important differential diagnosis of cervical

masses in infants.

INTRODUÇÃO

Entre os tumores de glândulas salivares, o

hemangioma corresponde a cerca de 90% nas crianças

menores de 1 ano e a parótida é a glândula mais

acometida, podendo apresentar de crescimento

progressivo com deformidade facial estética a disfunção

que ameaça a vida da criança.

RELATO DE CASO

Lactente masculino, 4 meses, com relato de

aparecimento de lesão facial a direita de aumento

progressivo há aproximadamente 2 meses. Ao exame

físico presença de lesão nodular endurecida no nível da

parótida direita, medindo cerca de 4x5x3cm, elástica, sem

sinais flogísticos (Figura 1).

A tomografia computadorizada de face evidenciou

aumento de volume de parótida direita com realce ao

contraste. A lesão se insinuava através do forame

estilomandibular, com múltiplos vasos nesta região. A

angiorressonância (RNM) sugeriu malformação

arteriovenosa com provável origem na artéria carótida

externa direita, volume aproximado de 92 cm3 (Figura 2).

Devido ao crescimento rápido e impossibilidade de

embolização optou-se pela ressecção cirúrgica. Foi feita

incisão à Blair com identificação de massa não

encapsulada, sem aderências aos planos de dissecção.

Identificado ramo vascular nutridor proveniente da

carótida comum e ligadura do mesmo com ressecção da

lesão preservando macroscopicamente o nervo facial

(Figura 3).

O paciente foi mantido com dreno de sucção no

pós operatório. No segundo dia de pós-operatório

apresentou sangramento importante, sendo necessária

reabordagem cirúrgica de urgência, quando foi

identificada uma laceração em carótida externa direita,

sendo a mesma rafiada. Na evolução apresentou

paralisia facial à direita e desvio da rima à esquerda com

melhora gradual completa após fisioterapia, recebendo

a l t a n o 1 2 º d i a p ó s - o p e r a t ó r i o . O e x a m e

anatomopatológico diagnosticou hemangioma da

infância em parótida. Segue em acompanhamento

ambulatorial sem intercorrências após 9 meses de

seguimento (Figura 4).

DISCUSSÃO

Os hemangiomas são os tumores benignos mais

comuns na infância, acometem 4 a 5% das crianças, e

são diagnosticados em 1 a 2,6% dos neonatos. A

incidência é de 4 a 12% das crianças no primeiro ano de

vida, com idade média de apresentação aos 4 meses, 2 a

4 vezes mais em meninas do que meninos 1,2,3. Origem

caucasiana, prematuridade e baixo peso são fatores de

risco para apresentação de hemangioma 4,5. Até 80%

deles se apresentam na cabeça e no pescoço, sendo o

hemangioma de glandula parótida uma condição rara,

correspondendo a 1% dos tumores das glandulas

parótidas 5,6. Entretanto, o hemangioma corresponde a

cerca de 90% dos tumores de glândulas salivares nas

HEMANGIOMA EM GLÂNDULA PARÓTIDA DE LACTENTE: RELATO DE CASO

22 Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume V • Número I • abril de 2017

crianças menores de 1 ano. A parótida é a glândula

acometida em 80-90% por hemangiomas 7,8,9,14.

Apresentam-se, em geral, como massas unilaterais, e

podem acometer a pele sobrejacente8.

A avaliação complementar inicial é realizada por

ultrassonografia com doppler, método eficaz não

invasivo e sem radiação ionizante. RNM é raramente

necessária para confirmação, embora seja padrão ouro

para o diagnóstico 7,10. Os diagnósticos diferenciais são

má formação arter iovenosa, h igroma císt ico,

rabdomiossarcoma, f ibrossarcoma congêni to,

miofibromatose e sialoblastoma 9.

Após curta fase de crescimento em geral entre os

4 a 12 meses de vida, chamada fase proliferativa, os

hemangiomas tendem a uma fase de regressão

espontânea nos primeiros anos de vida em 85-90% dos

casos, que se conclui em geral na primeira década,

sendo o manejo conservador inicial preconizado em

geral 2. Entretanto os pais devem ser bem orientados

porque a involução do hemangioma pode levar muitos

anos 11.

O tratamento conservador pode ser expectante

ou farmacoterapia com corticoides orais ou injetáveis,

interferon, vincristina, bleomicina, e mais recentemente

propanolol ou terapia com laser 2,3,11. O propanolol tem

se mostrado eficaz no tratamento conservador, com

baixo custo, boa eficácia e poucos efeitos colaterais

associados 1,2. Os hemangiomas de parótida segundo

alguns estudos parecem apresentar menor resposta a

farmacoterapia que aqueles em outras áreas do corpo,

sobretudo os maiores 13,14. Contudo respondem na

maioria dos casos, com estudos mostrando que 83%

responderam com corticoterapia sistemica, 95% com

interferon 14.

Porém, em 5-20% ocorre má resposta ao

tratamento conservador ou mesmo complicações

precoces, que demandam tratamento cirúrgico.

Crescimento exuberante causando assimetria e

deformidade da face, ulceração, sangramento e

obstrução do canal auditivo são as mais frequentes. Em

alguns casos grandes massas tumorais podem causar

obstrução das vias aéreas ou sobrecarga cardíaca por

shunt, tornando-se reais ameaças à vida 2,13.15.

Os tumores não são encapsulados, infiltram

23 Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume V • Número I • abril de 2017

Figura 1 Lesãonodular endurecida

à direita,medindo cerca

de 4x5x3cm

Figura 2 Ressonância

de face mostra aumento de volume da

parótida direita

Figura 3 Intraoperatório

Hemangioma em glândula parótida de lactente: relato de caso

complicações como sangramento profuso e paralisia do

nervo facial transitória ou permanente 11.

CONCLUSÃO

A ressecção cirúrgica pode ser indicada em casos

d e f a l h a d o t r a t a m e n t o m e d i c a m e n t o s o ,

comprometimento das vias aéreas, ulceração, além de

problemas estéticos e psicológicos. A cirurgia está

associada a benefício estético e baixa morbidade, no

entanto é necessária cautela na indicação de uma

parotidectomia tendo em vista o risco de dano ao nervo

facial e a dependência de um cirurgião experiente.

REFERÊNCIAS1. Mull JL, Chamlin SL, Lai J, Beaumont JL, Cella D, Rancour EA, et al.

Utility of the Hemangioma Severity Scale as a Triage Tool and

Predictor of Need for Treatment. Pediatr Dermatol 2017;34(1):78–83.

2. Dementieva N, Jones S. The treatment of problematic

hemangiomas in children with propranolol and 940nm diode laser. J

Pediatr Surg 2016;51(5):863–8. 3. Malik MA, Menon P, Rao KLN,

Samujh R. Effect of propranolol vs prednisolone vs propranolol with

prednisolone in the management of infantile hemangioma: a

randomized controlled study. J Pediatr Surg. 2013;48(12):2453–9. 4.

Haggstrom AN, Drolet BA, Baselga E, Chamlin SL, Garzon MC, Horii

KA, et al. Prospective study of infantile hemangiomas: demographic,

prenatal, and perinatal characteristics. J Pediatr. 2007;150(3):291–4.

5. Dickison P, Christou E, Wargon O. A prospective study of infantile

hemangiomas with a focus on incidence and risk factors. Pediatr

Dermatol 2011;28(6):663–9. 6. Scarcella J V, Dykes ER, Anderson R.

Hemangiomas of the parotid gland. Plast Reconstr Surg.

1965;36(1):38–47. 7. Mehta D, Willging JP. Pediatric salivary

gland lesions. Seminars Pediatr Surg 2006; 15(2):76–84. 8. Lennon P,

Silvera VM, Perez-Atayde A, Cunningham MJ, Rahbar R. Disorders

and tumors of the salivary glands in children. Otolaryngol Clin North

Am 2015;48(1):153–73. 9. Qureshi NA, Singhal J, Sharma J. Parotid

Gland Hemangioma. Indian Pediatr. 2013;50(11):1071–2. 10.

Roebuck DJ, Ahuja AT. Hemangioendothelioma of the parotid gland in

infants: sonography and correlative MR imaging. Am J Neuroradiol

2000;21(1):219–23. 11. Chen W, Li J, Yang Z, Yongjie W, Zhiquan W,

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removal of parotid haemangiomas via pre-and retroauricular incisions

to improve cosmetic outcome and prevent Frey's syndrome. J Plast

Reconstr Aesthetic Surg 2008;61(8):894–9. 12. L é a u t é -

Labrèze C, de la Roque ED, Hubiche T, Boralevi F, Thambo J-B, Taïeb

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hemangiomas: a 40-year experience. Plast Reconstr Surg

2010;125(1):265–73. 14. Greene AK, Rogers GF, Mulliken JB.

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Surg 2004;113(1):53–60. 15. Rivera LK, Nelson BL. Juvenile

hemangioma of the parotid gland. Head Neck Pathol 2008;2(2):81–2.

tecidos adjacentes e sua ressecção é delicada, com risco

real de lesão a estruturas importantes como nervo facial e

vasos sanguíneos de alto fluxo associados ao sistema

jugular/carotídeo. A ressecção cirúrgica do hemangioma

de parótida é melhor indicada na fase de regressão em

casos de falha do tratamento conservador, complicações,

para tratamento de problemas estéticos e psicológicos,

por volta dos 3 a 5 anos. Em sua maior parte os

procedimentos cirúrgicos são realizados com fins

estéticos para remoção de mácula ou excesso de pele e

revisão do canal auditivo 13.

Em alguns estudos, 66% dos pacientes

necessitaram de cirurgia, mas na fase de regressão 14. A

ressecção cirúrgica na fase proliferativa deve ser

realizada somente nos casos com ameaça de vida, como

no comprometimento das vias aéreas 2,14.

Este caso ilustra como é fundamental considerar

os diagnósticos diferenciais tanto no tratamento clínico-

farmacológico quanto no cirúrgico e na escolha entre os

mesmos. Exemplifica ainda que até exames de alta

sensibilidade e especificidade como a tomografia

computador izada podem suger i r d iagnóst icos

equivocados, o que neste caso determinou a antecipação

de uma provável ressecção cirúrgica ainda na fase

proliferativa.

A parotidectomia total ou parcial deve ser

executada por um cirurgião experiente com domínio da

anatomia da região tendo em vista o risco de

24 Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume V • Número I • abril de 2017

Figura 4Pós operatório – aspecto estético

final

Hemangioma em glândula parótida de lactente: relato de caso

Economia e Investimentos

Você sabia que o Brasil representa menos de 3% da

economia mundial? Ignorar 97% dos investimentos mundiais

não seria uma limitação desnecessária?

As maiores empresas do mundo estão fora do Brasil.

Você sabia que o valor de mercado da Apple é quase igual ao

de todas as empresas listadas na bolsa de valores brasileira

juntas?

Lá fora estão os maiores administradores de fundos

do mundo. Você sabia que a Black Rock administra quase

70% dos ativos mundiais?

O Dólar ainda é a moeda de referência internacional.

O Real evoluiu muito desde 1994, mas será que ele tem a

mesma credibilidade e estabilidade que o Dólar?

Apesar da “pisada de bola” das agências de

classificação de risco durante a crise de 2008, elas ainda são

referências para avaliações de investimentos. Você sabia

que, segundo elas, o Brasil é considerado um país de

investimento com grau especulativo?

Você acha que no Brasil as leis financeiras mudam

com frequência? Se sim, saiba que lá fora, há jurisdições com

regras bem definidas e estáveis por décadas, até mesmo

séculos!

Por aqui, no momento de uma sucessão patrimonial

há severas limitações com relação à escolha de beneficiários

e divisão de bens, além de procedimentos muito demorados

quanto à liberação de inventários. Há jurisdições lá fora que

dão total liberdade às escolhas, além de liberar os ativos para

os beneficiários em curtíssimo prazo. Você sabia disso?

Além disso, é possível blindar seu patrimônio contra

ações cíveis ou trabalhistas. Não há blindagem para

processos criminais, claro. E o investidor é avaliado antes

sobre a origem dos recursos investidos, mas se estiver tudo

ok, o investimento pode ser feito e protegido.

No Brasil há o FGC (Fundo Garantidor de Crédito)

quando uma instituição tem problemas financeiros e não

cumpre com as regras acordadas com o investidor, porém a

garantia pode ser bem mais abrangente lá fora.

POR QUE PENSAR EM INVESTIR NO EXTERIOR?

É legal investir no exterior desde que devidamente

informado na declaração anual de imposto de renda e

notificado ao Banco Central caso o valor seja superior a US$

100.000,00. As remessas precisam ser feitas dentro das

regras e a origem do dinheiro tem que estar dentro da

legalidade.

Por que é permitido a um brasileiro investir no

exterior? Pelo mesmo motivo que o Brasil quer atrair um

estrangeiro a investir aqui. Reciprocidade internacional!

Há opções de investimentos internacionais

compatíveis com os diversos tamanhos de bolsos dos

investidores.

Há jurisdições que permitem mudanças de fundos

sem custos e não cobram impostos regionais, o que dá uma

boa vantagem durante o período de investimento. Os

impostos precisarão ser recolhidos no Brasil, no momento do

resgate, não importando se o dinheiro veio para uma conta

nacional ou não.

No exterior e no Brasil, existem instituições sólidas e

competentes, assim como o inverso. O importante é escolher

corretamente.

Investir no nosso país é fundamental. Investir

somente no nosso país, porém, limita o conceito de

diversificação em termos geográficos. No Japão, por

exemplo, cuja economia é bem mais estável e está na casa

dos 8% em relação ao mundo, é comum a diversificação

geográfica.

Crises mundiais afetam a todos. Aí, não tem jeito! Se

a crise for regional, por outro lado, há como escolher outros

locais e nichos onde a economia continua sólida.

Se você tem objetivos familiares relacionados ao

exterior, no médio ou longo prazo, faz mais sentido ir juntando

em moeda nacional ou na moeda de destino?

Quando você pensa em uma viagem de turismo que

limites você se impõe? Você explora opções pelo mundo ou

se restringe ao Brasil? Quando se trata de investimentos por

que ser diferente? Já pensou sobre isso antes?

25 Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume V • Número I • abril de 2017

Paulo César I. Domingues e Marcelo de A. I. Domingues, profissionais CFP (CERTIFIED

FINANCIAL PLANNER), certificação concedida pelo IBCPF e reconhecida internacionalmente.

(21) 98133-2379 | paulo.domingues@dmxinvest.com

(21) 97176-7052 | maidomingues@hotmail.com.

AUTORES

Classificações em Cirurgia Pediátrica

CRITÉRIOS DE ROMACRITÉRIOS PARA CONSTIPAÇÃO FUNCIONAL EM CRIANÇAS (ROMA 3)

26 Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume V • Número I • abril de 2017

Necessários dois os mais dos seguintes

sintomas durante ≥ 1 mês, Válidos NA

AUSÊNCIA de doenças orgânicas, em crianças

≥ 4 anos:

1. ≤ 2 evacuações por semana;

2. ≥ 1 episódio de incontinência fecal/semana

(em crianças com treinamento de toilette

completo)

3. História de retenção fecal

4. História de evacuação dolorosa e/ou fezes

endurecidas

5. História de massa fecal grande obstruindo o

reto

6. História de fezes maciças obstruindo o vaso

sanitário

- Estes sintomas podem ser acompanhados de

irritabilidade, anorexia, saciedade precoce, que

melhoram com resolução do episódio de

retenção fecal e retornam com a recorrência dos

sintomas.

- É necessário detalhar a anamnese para não

confundir soiling/escape fecal (ítem 2) com

evacuação presente).

- Frequentemente em crianças maiores os pais

são incapazes de prestar estas informações

detalhadas. Muitas vezes é necessário

interrogar cuidadosamente a criança, recorrer a

fotografias e/ou rever as informações em uma

segunda consulta.

- Em algumas crianças (em torno de 1/5 dos

casos) sintomas urinários estão associados.

Distúrbios de comportamento são comuns.

Escala de fezes de Bristol (os tipos 1 e 2

sugerem constipação)

1. Fezes endurecidas em pequenas esferas

2. Fezes em forma de salsicha, com grumos

esféricos agrupados

3. Fezes em forma de salsicha, com rachaduras

4. Fezes em forma regular de salsicha

5. Fezes em fragmentos menores com bordos

irregulares

6. Fezes em pequenos fragmentos aerados

com bordos desiguais

7. Fezes completamente líquidas

Critérios para distúrbios funcionais dolorosos do trato intestinal em crianças NA AUSÊNCIA de doenças orgânicas (inflamatórias, anatômicas, metabólicas, neoplásicas)

Informe CIPERJ | Próximos eventos

A II Jornada Carioca de Cirurgia Pediátrica

ocorreu no dia 3 de dezembro, sábado, no auditório do

Hospital Rios D´Or, em Jacarepaguá.

O evento teve: mesa-redonda sobre Doenças

urológicas comuns na infância, que contou com palestras

da Dra. Bianca Ribeiro (Ressonância Magnética

urológica dinâmica: modo de usar), Dra. Lisieux Eyer de

Jesus (Hipospádias proximais: qual é mesmo o estado da

arte?) e Dr. Marcelo Braz (Disfunção miccional e o

cirurgião); mesa-redonda sobre Tumores na Infância, que

teve apresentações abordando Acesso venoso para

quimioterapia: particularidades, aspectos técnicos e

rotinas de cuidados, com a Dra. Simone Coelho,

Neuroblastomas pediátricos: como estamos?, com a Dra.

Ana Favre, Teratomas sacrococcígeos: diagnóstico e

conduta pré-natal, aspectos técnicos e protocolos de

seguimento, com a Dra. Vilani Kremer; mesa-redonda

sobre E quando as crianças cirúrgicas têm questões

clínicas?, que contou com palestra da Dra. Valéria

Schincariol (Criança diabética: como preparar e como

planejar o pós-operatório?) e do Dr. Oscar Cirne (Quando

os pais não querem e o médico indica? Quando intervir?);

mini-conferência Hemangiomas e linfangiomas:

propranolol, bleomicina e outras fronteiras, com a Dra.

Karimy Mehanna; e mesa-redonda, sobre Consultório de

Cirurgia Pediátrica: como eu trato, onde a Dra. Danielle

Forny abordou Criptorquias, testículos retráteis e

testículos ascendentes: quais são os protocolos do

momento? e o Dr. Silvio Carvalho, que falou sobre

Constipação grave: como tratar? Quando e como

investigar doença cirúrgica?

27 Revista CIPERJ • ISSN 2318-9509 • Volume V • Número I • abril de 2017

II JORNADA CARIOCA DE CIRURGIA PEDIÁTRICA FOI REALIZADA EM DEZEMBRO

Este ano teremos mudanças em nossa jornada anual, que passará a ter dois dias de programação científica

(17 e 18 de novembro, sexta-feira e sábado) e um novo local: o auditório da Casa de Saúde São José, no Humaitá,

Zona Sul do Rio de Janeiro. Em breve divulgaremos os convidados nacionais e internacional que participarão do

evento, assim como os temas que serão abordados. Portanto, vá reservando as datas. Contamos com sua presença!

PRÓXIMOS EVENTOS

CAPCO 2017 (Congresso de Atualização em Pediatria do Centro-Oeste)

Ocorre de 21 a 24 de junho (quarta-feira a sábado) em Goiânia. Os associados quites da CIPERJ que

desejarem participar tem desconto na taxa de inscrição. Para isso, basta se inscrever na categoria médico-sócio.

Confira programação e faça sua inscrição através de .www.capco.com.br

BAPS Annual International Congress 2017

Acontece de 19 a 21 de julho (quarta a sexta-feira) em Londres. Esta será a 64ª edição do congresso anual

da Associação Britânica de Cirurgia Pediátrica. Mais informações através do site .www.congress.baps.org.uk

ASSOCIADO QUITE DA CIPERJ CONTA COM 20% DE DESCONTO NOS CURSOS DO IRCAD

Acesse o site www.amits.com.br e, no momento

da inscrição, basta informar que é associado da CIPERJ.

Eles solicitarão um documento comprovando seu vínculo

que pode ser obtido através de contato@ciperj.org. Após

a confirmação do recebimento por parte do IRCAD, o

benefício será disponibilizado.

WWW.CIPERJ.ORG

EXPEDIENTERevista Edição de novembro de 2016 a março de 2017

A Revista CIPERJ é uma publicação da Associação de Cirurgia Pediátrica

do Estado do Rio de Janeiro (CIPERJ), com sede à Rua Mem de Sá, 197,

Lapa, Rio de Janeiro, RJ, CEP: 20230-150, TEL: 55 (21) 96988-8467, e-

mail contato@ciperj.org.

DIRETORIA CIPERJ biênio 2014/16

presidente Kleber Moreira Anderson vice-presidente Lisieux Eyer de Jesus

tesoureiro Sandoval Lage da S. Sobrinho secretário Marco Daiha

EDITORA Lisieux Eyer de Jesus

CONSELHO EDITORIAL Arovel Oliveira Moura Junior, Carlos Murilo Guedes de Mello, Domingos Bica,

Irnak Marcelo, Ivens Baker Méio, João Carlos de Oliveira Tórtora, Laura Helman, Lisieux Eyer de Jesus,

Maria Aparecida Siqueira de Andrade, Samuel Dekermacher, Stella Sabbatini, Simônides da Silva Bacelar,

Sérgio Rêgo.

PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO Julio Gois

O conteúdo e as opiniões expressas nos casos e artigos aqui publicados são de responsabilidade exclusiva de

seus autores, não expressando a posição da revista.

A Revista CIPERJ é um instrumento de divulgação de trabalhos de interesses técnicos e geral dos cirurgiões

pediatras do Estado do Rio de Janeiro; de educação em Cirurgia Pediátrica aos especialistas, médicos

trabalhando em campos correlatos e médicos em formação e de divulgação de eventos e informativos da

Associação de Cirurgia Pediátrica do Estado do Rio de Janeiro.NORMAS PARA PUBLICAÇÃO DE ARTIGOS

A Revista da CIPERJ aceita artigos em português, inglês ou espanhol que sigam as Normas para Manuscritos Submetidos às Revistas Biomédicas, elaborados e publicadas pelo International Committe of Medical Journal Editors (ICMJE www.icmje.org). De forma geral: Editorial: Geralmente solicitado pelo editor ao autor. Artigo Original: É o relato completo de uma investigação clínica ou experimental e seus resultados. Constituído de Resumo/Abstract, Introdução, Método, Resultados, Discussão, e Referências (máximo de 30). O título deve ser redigido no mesmo idioma do manuscrito e não deve conter abreviaturas. Deve ser acompanhado do(s) nome(s) completo(s) do(s) autor(es) seguido do(s) nome(s) da(s) instituição(ões) onde o trabalho foi realizado. Se for multicêntrico, informar em números arábicos a procedência de cada um dos autores em relação às instituições referidas. Os autores deverão enviar junto ao seu nome o título que melhor represente sua atividade acadêmica. O resumo deve ter no máximo 250 palavras ser estruturado com objetivo, método, resultados, conclusões e até 5 descritores na forma referida pelo DeCS (http://decs.bvs.br). O abstract deve ser estruturado da mesma forma que o Resumo e seguido pelas keywords conforme o sistema MESH (PUBMED). Devem conter no máximo 2.420 palavras e 45 referências. Artigo de Revisão: Versando sobre temas de interesse para a Cirurgia Pediátrica, incluindo uma análise crítica. Não serão aceitas simples descrições cronológicas da literatura. Devem ser descritos na introdução os motivos que levaram à redação do artigo e os critérios de busca, seguidos de texto ordenado em títulos e subtítulos de acordo com complexidade do assunto. Resumo e abstract não são estruturados. Devem conter no máximo 2.420 palavras e 45 referências. Nota Prévia: Observação clínica original ou descrição de inovações técnicas apresentadas de maneira concisa, não excedendo a 500 palavras, cinco referências, duas ilustrações e abstract não estruturado. Até 3 autores. Relato de Caso: Descrição de casos clínicos de interesse pela raridade, pela apresentação ou formas inovadoras de diagnóstico ou tratamento. Máximo de 1.420 palavras. Resumo e abstract não estruturados, até 15 referências e duas ilustrações. Máximo de 5 autores. Cartas ao Editor: Comentários científicos ou controvérsias com relação aos artigos publicados na Revista da CIPERJ. Serão aceitos ou não para publicação, a critério do editor, sem passar pelo processo de peer-review.Texto: Os manuscritos devem ser inéditos e enviados na forma digital (Word), espaço duplo e letra arial tamanho 12. As imagens deverão ser encaminhadas separadas no formato JPG, GIF ou TIF, e as legendas serão apresentadas em página separada no manuscrito As abreviaturas devem ser limitadas a termos mencionados repetitivamente, e definidas a partir da sua primeira utilização. Referências: Em ordem de citação, numeradas consecutivamente e apresentadas conforme as normas de Vancouver (Normas para Manuscritos Submetidos às Revistas Biomédicas - ICMJE www.icmje.org ). Não serão aceitas como referências comunicações pessoais. Citações de livros e teses devem ser evitadas. Agradecimentos: Devem ser feitos às pessoas que contribuíram de forma importante para a realização da pesquisa ou escritura do manuscrito.TABELAS E FIGURAS Numeradas no corpo do texto com algarismos arábicos, encabeçadas por suas legendas, explicações dos símbolos no rodapé. A montagem das tabelas deve seguir as normas supracitadas de Vancouver. São consideradas figuras fotografias, gráficos e desenhos. Todas as figuras devem ser referidas no texto, numeradas consecutivamente por algarismos arábicos e acompanhadas de legendas descritivas.

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