revisão

Resumo Os teratomas ovarianos são tumores geralmente benignos e relativamente

comuns. Adquirem maior importância por acometerem principalmente mulheres em idade reprodutiva e por serem

a neoplasia ovariana mais comumente excisada. O objetivo foi analisar se ecografia bidimensional, Doppler e 3-D

têm valor em predizer adequadamente o diagnóstico e os achados histopatológicos de teratoma ovariano. O

assunto foi revisado em bases de dados eletrônicas, com a seleção de artigos com bom nível de evidência científica

publicados de janeiro de 1994 a janeiro de 2008. Os achados ecográficos bidimensionais no teratoma ovariano

são variáveis como imagem heterogênea com diversos tipos de conteúdos. A sensibilidade, a especificidade e os

valores preditivos positivo e negativo variam nas diversas séries, com evidente melhora da acurácia nos trabalhos

mais recentes. Alguns trabalhos apresentam dados que avaliam se o Doppler poderia melhorar o diagnóstico

quando associado à ultrassonografia. Em relação à ecografia tridimensional, poucos dados estão disponíveis.

A ecografia bidimensional é um método com boa acurácia diagnóstica para teratoma ovariano, e os achados

ecográficos têm alta correlação com a histopatologia dos tumores avaliados após ressecção cirúrgica.

Abstract Ovarian teratomas are usually benign and relatively common tumors. They

are important because they affect mainly women of reproductive age and because they are the most commonly

ovarian neoplasia excised. The objective was to determine whether two-dimensional, Doppler and three-dimensional

echography methods are of reasonable predictive methods for the diagnosis and for the histopathological findings

of ovarian teratomas. A review of electronic data bases with the selection of good level articles of scientific

evidence published from January 1994 to January 2008. The two-dimensional echographic findings regarding

ovarian teratomas are variable, with heterogeneous images having diverse types of content. Sensitivity, specificity

and positive and negative predictive values vary in the different series, with a clear improvement of accuracy in

more recent studies. Some studies present data that evaluate whether Doppler could improve the diagnosis in

association with ultrasonography. Few data are available about three-dimensional echography. Two-dimensional

echography is a method of good diagnostic accuracy regarding ovarian teratomas and the echographic findings

are highly correlated with the histopathology of the tumors examined after surgical resection.

Adilson Cunha Ferreira1

Luis Guilherme Carvalho Nicolau2 Francisco M. Pancich Gallarreta2

Francisco Mauad Filho2

João Francisco Jordão3

Flávia Ribeiro de Oliveira4

Palavras-chaveTeratoma

UltrassonografiaDiagnóstico

Cistos ovarianos

KeywordsTeratoma

UltrasonographyDiagnosis

Ovarian cysts

1 Escola de Ultrassonografia de Ribeirão Preto (EURP); Coordenador do Núcleo de Ultra-sonografia, Teleecografia e Medicina Fetal do Instituto de Diagnóstico por Imagem de Ribeirão Preto – Ribeirão Preto (SP), Brasil; Faculdade de Medicina de São Jóse do Rio Preto (FMSJRP) – São José do Rio Preto (SP), Brasil

2 EURP, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidaded de São Paulo (FMRP-USP) – Ribeirão Preto (SP), Brasil3 EURP – Ribeirão Preto (SP), Brasil4 Médica do Laboratório de Reprodução Humana Professor Aroldo Fernando Camargos HC – UFMG.

Pode a ecografia fornecer o diagnóstico de teratoma ovariano de maneira similar

ao diagnóstico histopatológico?Can echography provide a diagnosis of ovarian teratomas similar to the histopathological diagnosis?

Ferreira AC, Nicolau LGC, Gallarreta FMP, Mauad Filho F, Jordão JF, De Oliveira FR

FEMINA | Março 2009 | vol 37 | nº 3160

Introdução

Os teratomas císticos ovarianos, tumores congênitos que

incluem o remanescente de todos os três folhetos germinativos,

são geralmente benignos. São os tumores benignos de células

germinativas mais comuns e, em algumas séries, a neoplasia

ovariana mais comumente excisada. Constituem de 10 a 15%

de todos os tumores ovarianos. Esses tumores são usualmente

detectados em mulheres na idade reprodutiva e raramente são

diagnosticados antes da puberdade. Seu crescimento cessa com

a menopausa.1 Os teratomas compreendem vários tipos histoló-

gicos e todos contêm tecidos maduros ou imaturos originados

das células germinativas (totipotentes).2 Teratomas ovarianos

incluem o teratoma cístico maduro (cisto dermoide), teratoma

imaturo e teratoma monodérmico (por exemplo: struma ovarii,

tumor carcinoide).1

Diagnosticar o teratoma com métodos não invasivos e com

boa correlação hitopatológica é muito interessante do ponto

de vista clínico, pois possibilita condutas conservadoras com

maior segurança, evitando ou retardando a cirurgia que poderia

comprometer a reserva ovariana de pacientes jovens. Entretanto,

ainda existem questionamentos sobre qual o método diagnóstico

ideal e os valores preditivos positivo e negativo dos mesmos. O

advento de novos transdutores endocavitários de alta frequência

e o aprimoramento das técnicas ecográficas aumentaram a cor-

relação entre os achados e o diagnóstico histológico de tumores,

principalmente entre pacientes assintomáticas.3,4 Na atualidade,

a ecografia bidimensional, Doppler e 3-D surgem como uma

possibilidade factível.

Este artigo teve como objetivo analisar qual o valor que a

ecografia nos modos bidimensional, doplervelocimetria e 3-D

tem para predizer adequadamente o diagnóstico de teratoma

ovariano maduro e correlacionar os achados ecográficos com a

avaliação histopatológica desses tumores, o que poderia forne-

cer subsídios para aprimorar o diagnóstico clínico e permitir

condutas mais conservadoras.

Figura 1 - Teratoma ovariano avaliado pela ultrassonografia 2D; (A) via abdominal; (B) via endovaginal; (C) análise com Doppler colorido; (D) análise com Doppler de amplitude.

Pode a ecografia fornecer o diagnóstico de teratoma ovariano de maneira similar ao diagnóstico histopatológico?

FEMINA | Março 2009 | vol 37 | nº 3 161

Foi realizada revisão da literatura nas seguintes bases de

dados eletrônicas: PubMed, Biblioteca Virtual em Saúde (Lilacs,

Medline, Cochrane e SciELO) e Centro de Documentação Científica

da Associação Médica de Minas Gerais. Os critérios de inclusão

foram artigos com o melhor nível de recomendação científica

disponível nessas bases de dados no período de janeiro 1994 a

janeiro de 2008 e com as seguintes palavras-chave: “ultrasound”,

“teratoma”, “ovarian cysts” e “diagnosis”.

Teratoma ovariano e ecografia bidimensional

Os teratomas contêm uma mistura de gordura, cabelos,

dentes ou calcificações produzindo achados ecográficos bastante

variáveis. Outwater, Siegelman e Hunt mostraram que são três

os achados mais comuns dos teratomas à ecografia: imagem

densamente ecogênica que se projeta para a luz do cisto; massa

difusa ou parcialmente ecogênica com área de atenuação devido

a material sebáceo e cabelo; e múltiplas bandas finas, ecogênicas

que correspondem a cabelos na cavidade cística.2

Em 1995, estudo prospectivo inglês encontrou 58% de sen-

sibilidade e 99% de especificidade da ecografia bidimensional

no diagnóstico de teratoma cístico maduro. Naquela época,

numerosos eram descritos pitfalls na ecografia de teratomas.5

Wang Y et al., em 2004, publicaram um trabalho com 278

casos de teratomas ovarianos que foram confirmados por histo-

patologia pós-cirúrgica. Os resultados foram 95,3% de tumores

benignos e 4,7%, malignos. Os tumores eram unilaterais em

88,5% dos casos e em 11,5%, bilaterais. Quando compararam os

resultados histopatológicos com os achados ecográficos, a acurácia

diagnóstica foi de 95%, 3,4% de erros diagnósticos e o diagnós-

tico não tinha sido feito em 1,5%. Entre os tumores malignos,

a acurácia disgnóstica foi de 92,3% e erro em 7,7%.6

Em um estudo prospectivo, de Kroon et al. acompanharam

406 mulheres com cistos ovarianos no período de 1992 a 2002,

sendo que todas foram submetidas à avaliação “sonohistológica”

(achados ecográficos de acordo com as características histo-

lógicas esperadas). A acurácia diagnóstica para o diagnóstico

“sonohistológico” comparando com os achados histológicos foi

de 0,88 (p=0,03).7

Mais recentemente, Kaminski et al. acompanharam pros-

pectivamente 95 pacientes em idade reprodutiva, de 1996 a

2005, com suspeita de cisto dermoide. Todas as pacientes foram

encaminhadas para ressecção cirúrgica e tinham avaliação pré-

operatória com CA-125, ecografia bidimensional e Doppler.

Houve correspondência dos achados ecográficos com a avaliação

macroscópica intraoperatória em 89,5% dos casos. A suspeita

diagnóstica foi confirmada em 100% dos casos.8

Tan, Willatt e Lindsell, em trabalho retrospectivo, relataram

que, de 30 pacientes operadas com diagnóstico histopatológico

de cisto dermoide, a ecografia tinha achados anormais em todas

e, em 27, o diagnóstico tinha sido corretamente aventado pelo

exame ecográfico.9

Tongsong et al., em 2007, avaliaram 158 pacientes com

massas anexiais para avaliar a acurácia da ecografia em diferenciar

tumores benignos e malignos. As pacientes foram avaliadas no

pré-operatório por um ecografista experiente, e o exame histo-

patológico foi considerado o padrão-ouro. Os resultados foram

174 massas anexiais com acurácia, 89,7; sensibilidade, 84,9;

especificidade, 92,6, valores preditivos positivo, 87,5 e negativo

90,9%.10 Esses achados foram corroborados por diversos outros

autores e, possivelmente, sistemas de escores podem reduzir a

subjetividade da ecografia.11-14

Teratoma ovariano e análise Doppler

O objetivo de avaliar o Doppler em teratomas ovarianos

seria acrescentar dados que aumentariam a acurácia do diag-

nóstico ecográfico e acrescentar valores preditivos positivo e

negativo em relação a risco de benignidade ou malignidade

do tumor.

Um estudo prospectivo croata publicado em 1997 desenvol-

veu e utilizou um sistema de escore usando parâmetros clínicos,

achados ecográficos, Doppler transvaginal colorido e valores

de impedância do Doppler pulsado no pré-operatório de 887

teratomas císticos e comparados com o resultado histopatoló-

gico. Utilizando o critério morfológico, a sensibilidade foi de

93,1% e a especificidade, 99,4%, enquanto o valor preditivo

positivo foi 95% e o valor preditivo negativo, 99,1%. Quando

o sistema de escore combinou a doplerfluxometria à ecografia

Figura 2 - Teratoma ovariano avaliado pela ultrassonografia 3D via endovaginal, modalidade volume.

Ferreira AC, Nicolau LGC, Gallarreta FMP, Mauad Filho F, Jordão JF, De Oliveira FR

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bidimensional, houve aumento na sensibilidade (99,02%) e na

especificidade (99,75%).15

Emoto et al.16 avaliaram 88 pacientes com aspecto eco-

gráfico de teratoma maduro cístico e por Doppler colorido

transvaginal e registraram ausência e presença de fluxo

sanguíneo intratumoral, índice de resistência (IR), índice

de pulsatilidade (IP) e velocidade do pico sistólico em

vasos tumorais com o objetivo de diferenciar os tumores

benignos de malignos. Os resultados foram: fluxo sanguíneo

intramural nos tumores malignos em relação aos benignos

(80% versus 20%, p<0,01). Todos os tumores malignos

com fluxo intratumoral mostraram IR e IP (IR: 0,31±0,07;

IP: 0,40±0,16) menores que os benignos (IR: 0,62±0,13;

IP: 1,06±0,44) (p<0,001). Entretanto, a média da veloci-

dade do pico sistólico dos teratomas malignos (20,6±8,33)

não foi significativamente diferente dos teratomas benignos

(18,1±9,9). A acurácia diagnóstica usando IR (cutoff: 0,4) e

IP (cutoff: 0,6) foi de 95,2%.

Segundo Marret17, os cistos dermoides parecem bem discrimi-

nados morfologicamente pela ultrassonografia bidimensional, com

a sensibilidade de 80% e a especificidade de 93%, o que torna este

método padrão-ouro no diagnóstico das massas ovarianas. Outro

parâmetro importante é a experiência com a avaliação subjetiva

do examinador. O sistema de escore contribui para diferenciar

os tumores benignos dos malignos (sensibilidade 90%, valor

preditivo positivo, VPP, 50%). O Doppler, com a mensuração

e a avaliação do fluxo sanguíneo, aumenta a confiança de um

diagnóstico mais correto, principalmente quando combinado

com a avaliação morfológica e CA-125.17,18

Wang et al.19, em 2004, conduziram um trabalho com 74

pacientes para avaliar a utilização Doppler colorido transvaginal

(CDTV) associado a marcadores séricos nos tumores ovarianos.

A acurácia diagnóstica do CDTV e dos marcadores séricos

isoladamente foi de 90,5 e 59,5%, respectivamente. Quando o

CDTV foi combinado com os marcadores, a acurácia aumentou

para 98,6%.

Figura 3 - Teratoma ovariano avaliado pela ultrassonografia 3D via endovaginal, modalidade multiplanar. Observe que a espessura do corte é de 0,4 mm e que há parênquima ovariano normal.

Pode a ecografia fornecer o diagnóstico de teratoma ovariano de maneira similar ao diagnóstico histopatológico?

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Figura 4 - Teratoma ovariano avaliado pela ultrassonografia 3D via endovaginal, modalidade multiplanar e bloco simultaneamente. Observe que há parênquima ovariano normal melhor evidenciado no volume.

Ecografia tridimensional e teratoma cístico ovariano

Os dados acerca da utilização de ecografia tridimensio-

nal nos teratomas ovarianos maduros se restringem a dois

estudos: um relato de caso cujos achados da ultrassonografia

tridimensional pré-operatória foram muito semelhantes ao

aspecto macroscópico observado após a cirurgia20 e um trabalho

prospectivo com 106 mulheres selecionadas para a cirurgia

por tumor ovariano. Empregou-se o Doppler de amplitude

tridimensional para avaliar a possibilidade de diferenciação

entre tumores benignos e malignos, verificar se este método

melhorava a acurácia de distinção entre tumor benigno e

maligno e se o Doppler de amplitude tridimensional era mais

específico do que o Doppler de amplitude bidimensional. A

acurácia diagnóstica do índice de fluxo 3D foi melhor que

a 2D (sensibilidade 93% versus 78%, falso positivo 16%

versus 27%). Em relação à avaliação subjetiva da escala de

cinza, o Doppler de amplitude tridimensional não melhorou

a acurácia diagnóstica em relação ao 2D.21

Discussão

Na faixa etária reprodutiva, o teratoma cístico ovariano

constitui o tumor ovariano mais comum, excluindo-se os cistos

ovarianos disfuncionais. O risco de tornar-se maligno é raro (1%),

sendo maior na pós-menopausa.22 O diagnóstico adequado dos

teratomas é fundamental e a descrição minuciosa dos achados

ecográficos é de grande auxílio na predição dos tumores possivel-

mente benignos. A ecografia transvaginal tem sido considerada

por muitos o padrão-ouro no diagnóstico das massas ovarianas10

e, por isso, o seu papel precisa estar claro, quando comparada

ao exame histopatológico.

O aprimoramento tecnológico dos aparelhos de ultrasso-

nografia e o advento de transdutores endocavitários de alta

frequência permitiram um nítido aumento da acurácia desse

Ferreira AC, Nicolau LGC, Gallarreta FMP, Mauad Filho F, Jordão JF, De Oliveira FR

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método no decorrer dos anos. A sensibilidade aumentou de

58%, em 1994,5 para cerca de 85% e 92,6% de especificidade

mais recentemente.10-14 A correspondência entre os achados eco-

gráficos e as alterações macroscópicas é de 89,5%.8 A associação

da análise Doppler endovaginal com a descrição morfológica

bidimensional acrescentou valor na predição diagnóstica dos

teratomas ovarianos, diferenciando melhor os tumores benignos

de malignos do que quando qualquer um destes métodos é uti-

lizado isoladamente.15-19 Em relação à ecografia tridimensional e

aos teratomas ovarianos, poucos dados são disponíveis.20,21

A ecografia bidimensional conjugada à análise Doppler

mostrou-se um método com boa acurácia e correlação anatomo-

patológica, permitindo a inferência do diagnóstico histopatoló-

gico pelo ecografista. A ultrassonografia tridimensional ainda

carece de evidências científicas e, para permitir qualquer tipo

de inferência, são necessários mais estudos. Entretanto, dados

apresentados são suficientes para suportar o acompanhamento

ecográfico de pacientes jovens com teratomas ovarianos, evitando,

muitas vezes, condutas radicais ou que poderiam comprometer

o futuro reprodutivo da paciente.

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