Revista Alto Desempenho em Medicina Especializada

medicinaespecializada

Alto desempenho em

A revistA médicA do hospitAl sAmAritAno

Dr. Carlos MarCelino, CarDiologista Do saMaritano DesDe 1982, fala De sua Carreira no Hospital

e n t r e v i s ta

Como novas teCnologias e protoColos em Cardiologia estão melhorando os resultados dos paCientes Com infarto do mioCárdio

CiÊnCia eM pauta: AvAliAção pré-operAtóriA em cirurgiAs não cArdíAcAs

ano ii edição 05

da saúdeTecnologiaa favor

3

MEDICINA ESPECIALIZADA é uma publicação jornalística trimestral do Hospital Samaritano de São Paulo, com distribuição gratuita e circulação interna. O conteúdo da publicação é de inteira responsabilidade de seus autores e não representa necessariamente a opinião do Hospital Samaritano. Rua Conselheiro Brotero, 1.486 | 01232-010 | Higienópolis | São Paulo | SP | Brasil www.samaritano.org.br | [email protected] | 11 3821.5300 | fax. 11 3824.0070 Gestão executiva superintendente corporativo Luiz De Luca superintendente Médico Dario Fortes Ferreira superintendente coMercial, MarketinG e desenvolviMento de neGócios Paulo Ricardo Campos Ishibashi superintendente de responsabilidade social Luiz Maria Ramos Filho superintendente de recursos HuManos Carmen Maria Natali Nigro Doro • conselHo editorial Paulo Bianchini, Dario Fortes Ferreira, Luiz Maria Ramos Filho, Paulo Ricardo Campos Ishibashi, Fernando de Andrade Leal, Mara Martin Dreger • equipe de MarketinG Mariana Vendemiatti, Rafael Avad Ernandi, Adriano Ortiz, Bruno Amaral

Jornalista responsável Roberto Souza (MTB: 11.408) editor-cHefe Fábio Berklian editor Rodrigo Moraes reportaGeM Daniella Pina e Danielle Menezes revisão Paulo Furstenau proJeto Gráfico Luiz Fernando Almeida diaGraMação Leonardo Fial, Luis Gustavo Martins e Willian Fernandes | Rua Cayowaá, 228, Perdizes, São Paulo - SP | www.rspress.com.br

O futuro já chegou

04 16

06

12 CIÊNCIAEM PAUTA

16 NOTAS

04 Q & A

06 CENÁRIO

Ter acesso rápido ao Hospital, médicos

competentes que entendam do assunto

e todo o equipamento que você precisa

quando sofre um infarto: esses são os

principais pontos que o Protocolo de Infarto

Agudo do Miocárdio do Samaritano prevê.

A reportagem Cenário traz mais informações

sobre o Protocolo e seu funcionamento,

bem como as características, desafios e as

áreas onde o paciente com infarto agudo

do miocárdio é atendido na Instituição.

A entrevista desta edição, Q&A, é com

o Dr. Carlos Marcelino, cardiologista do

Samaritano há mais de 30 anos. Ele contou

um pouco sobre o início de sua carreira no

Hospital e o quanto ele foi importante para

sua formação profissional.

Ainda nesta edição, o cardiologista clínico

Dr. Maurício Rodrigues Jordão traz

um artigo sobre a avaliação cardíaca

pré-operatória em cirurgias não

cardíacas – confira na Ciência em Pauta.

Tenham todos uma boa leitura!

Dr. Paulo Bianchini, diretor clínico

Dr. Dario Fortes Ferreira, superintendente médico

Hospital Samaritano de São Paulo

j a n e i r o • f e v e r e i r o • m a r ç o | 2 0 1 6

H o s p i t a l S a m a r i t a n o

Q + A

4

Um bate-papo sobre cardiologia, modelo de atendimento e o Hospital samaritano com Um dos médicos mais antigos da institUição

Formado em 1977 pela Faculdade de

Ciências Médicas da Santa Casa de São

Paulo, o cardiologista Dr. Carlos Coelho

Marcelino da Silva é um dos mais anti-

gos médicos do corpo clínico do Hospi-

tal Samaritano. Para ele, o Hospital foi, e

continua sendo, a grande referência em

sua carreira profissional.

Atualmente, ele é coordenador da Uni-

dade de Terapia Intensiva (UTI) Cardio-

lógica do Samaritano. Conversamos com

ele sobre sua carreira e um panorama

das doenças cardiovasculares.

Como sua carreira começou?Comecei em um consultório próprio

em 1980 e também trabalhei no Hos-

pital Municipal de Jabaquara, em 1981.

Entrei lá graças a um concurso público.

Fui aprovado como cardiologista e

fiquei encarregado da cardiologia

de todo o hospital.

Quando seu trabalho teve início no Samaritano? Como foi esse começo? Entrei no Hospital Samaritano

em 1982, iniciando pelo grupo do

Pronto-Socorro Adulto e também

prestando serviços nas áreas de

Clínica Médica e Cardiologia. Hoje,

talvez eu seja um dos médicos mais

antigos do Hospital. Meu início

aqui foi extremamente importante

em minha vida. Já havia me forma-

do há cinco anos e, aqui, voltei a

dar plantões aos finais de semana.

Naquela época, foi uma aposta,

um grande investimento da minha

parte no Hospital. Sempre vi e acre-

ditei no Samaritano como um dos

melhores hospitais de São Paulo.

Uma referência e um local que teria

um grande futuro e que me daria

condições de trabalho adequadas.

Qual a importância do Samaritano em sua carreira e sua vida?Fiz praticamente toda a minha

carreira no Samaritano. São mui-

tos anos de atuação, experiências,

j a n e i r o • f e v e r e i r o • m a r ç o | 2 0 1 6

Q + A

5

Junto com o Hospital, os profissionais

também estão em constante

evolução

grandes transformações pessoais e

profissionais. O Hospital também

se aprimorou muito ao longo destes

anos. Hoje, praticamente, só atendo

no Samaritano. Ainda tenho consul-

tório na região, mas dou preferência

por atender aqui. Inclusive, até moro

próximo ao Hospital. A atuação como

cardiologista, principalmente de UTI,

exige, muitas vezes, urgência e agilida-

de na presença e atenção aos pacien-

tes. Estar próximo ao Hospital facilita

muito para mim. Não sei como seria

se tivesse tantos pacientes sob minha

responsabilidade estando do outro

lado da cidade. Talvez não conseguiria

prestar assistência como gostaria.

Como o senhor vê o pano-rama das doenças cardíacas hoje no Brasil?O aumento da expectativa de vida das

pessoas traz consigo um consequente

aumento das patologias cardiovas-

culares. Quanto mais idade e, mais

difíceis tiverem sido as condições de

vida do paciente, maiores são as chan-

ces de desenvolver esses problemas.

A medicina está evoluindo muito na

parte preventiva, o que ajuda a dimi-

nuir os casos mais graves. Além disso,

a própria população passa a ter uma

consciência mais clara sobre a impor-

tância de conservar hábitos saudáveis

de alimentação e de exercícios físicos.

O senhor se lembra de algum caso que tenha marcado sua carreira como cardiologista no Samaritano?Tenho vários casos. Mas o que eu mais

lembro aconteceu bem no começo da

minha carreira no Hospital. Um rapaz

de 30 anos estava com uma dor torá-

cica. Naquela época, fazíamos atendi-

mento domiciliar. Íamos de ambulância

até a casa do paciente para fazer o pri-

meiro atendimento. Mas, naquele caso,

eu decidi colocá-lo na ambulância e ir

direto ao Hospital. Ao chegarmos, fize-

mos um eletrocardiograma e vi que ele

estava tendo uma fibrilação ventricular

e, por estar no Hospital, conseguimos

desfibrilar e ele ficou bem rapidamente.

Se eu tivesse feito o atendimento em

casa, talvez ele não tivesse aguentado,

não teria dado tempo de chegar ao

Hospital. Marcou-me muito porque foi

logo no começo da carreira e eu tomei a

decisão certa. Foi importante acreditar

na dor que o paciente estava sentindo.

Tem aumentado o número de pacientes jovens, como esse lembrado pelo senhor, nos últimos anos? Não acho que tenha aumentado,

mas o diagnóstico está mais fácil.

O Samaritano é um dos hospitais de

referência nesse quesito. Temos uma

equipe especializada 24 horas por dia,

além do protocolo de cardiologia no

Pronto Socorro, essencial para aten-

der pacientes com queixas sugestivas

de problemas cardiológicos, podendo

confirmar ou afastar essas patologias.

Então, temos médicos realmente

especializados atendendo às doenças

que ele está treinado para atender.

O que o senhor diria a respei-to do Núcleo de Cardiologia do Hospital Samaritano?O Núcleo de Cardiologia mantém uma

equipe de cardiologistas em tempo

integral, o que é um grande avanço

para atender às demandas internas. As

metas estão mais claras, os protocolos

mais completos e os processos estão

sendo seguidos adequadamente, o que

estimula todos a melhorarem cada

vez mais para atingirmos os níveis de

excelência. A equipe toda é muito bem

preparada para atender todos os tipos

de situações.

Depois de tantos anos atuando no Samaritano, qual a sensa-ção que fica? O Hospital Samaritano cresceu e está

em constante mudança. E nós, os

profissionais, estamos mudando junto.

A medicina que fazíamos em 1982,

quando comecei, é bem diferente da

que temos hoje. São outras métricas,

protocolos, outras medicações, outro

modelo de atendimento. É a evolução

da medicina. Aqui, não tem a mesmice.

Junto com o Hospital, os profissionais

também estão em constante evolução.

Qual recado o senhor deixaria para seus colegas de profissão?É importante que eles fiquem sempre

ao lado do paciente. Não deixem de

examiná-lo. Isso é extremamente

importante. Acreditar no estado em

que ele se encontra, na dor que ele diz

sentir. Sempre acreditar na anamnese

do paciente. Assim, a chance de erro é

sempre menor. E falando de cardiolo-

gia, um erro pode ser fatal.© S

amar

itano

• Ar

quivo

cenário

6 H o s p i t a l S a m a r i t a n o

da saúdeor mais de um ano, um paciente pós-infarto com

arritmia intratável viveu em casa graças a uma

terapia com coração artificial. O caso, considera-

do o de maior sobrevida da América Latina, é lembrado com

orgulho pelo coordenador do Núcleo de Cardiologia do Hos-

pital Samaritano, Dr. Roberto Cury. Segundo ele, o procedi-

mento realizado pela equipe de cirurgia cardíaca do Hospital

foi um dos primeiros bem-sucedidos no Brasil, onde a média

de sobrevida com coração artificial no País é de menos 30 dias

em ambiente hospitalar.

O uso de alta tecnologia e terapias avançadas é preconiza-

do pelo Núcleo de Cardiologia do Samaritano, que está apto

para atender a qualquer ocorrência cardiológica dentro dos

melhores padrões internacionais. Desde a formação do Nú-

cleo, em 2013, foram reorganizadas as equipes de retaguarda

de cardiologia e reformulada a gestão médica da Unidade de

Terapia Intensiva Cardiológica (UTI-C), a cargo dos cardiolo-

gistas Dr. Carlos Marcelino e Dr. José Renato das Neves.

O infarto do miocárdio, principal protocolo acompanhado

pelo Núcleo de Cardiologia, é causado pela obstrução total ou

parcial do fluxo sanguíneo em uma artéria coronária, levando

a uma isquemia (diminuição de oxigênio) em uma região do

miocárdio e à morte celular. Segundo o cardiologista clínico

Dr. Maurício Rodrigues Jordão, além dos fatores de risco mais

comuns, como diabetes, tabagismo, hipertensão, obesidade,

P Núcleo de cardiologia do Hospital samaritaNo está preparado para ateNder pacieNtes que sofreram

iNfarto do miocárdio, com as mais Novas tecNologias

dispoNíveis e seguiNdo os protocolos iNterNacioNais

por daniella pina e danielle Menezes

Tecnologiaa favor

ansiedade, estresse, sedentarismo e colesterol alto, outros

problemas podem levar a um infarto. “Os mais destacados

desse grupo são: calcificação coronariana, hipertrofia ven-

tricular, deficiência de hormônios masculinos, doenças reu-

matológicas, esteatose hepática, apneia do sono, ácido úrico e

homocisteína, contudo, não há evidência científica suficiente

do real benefício da triagem desses fatores e inclusão como

alvo terapêutico”, afirma Jordão. © s

hutte

rsto

ck

cenário

7j a n e i r o • f e v e r e i r o • m a r ç o | 2 0 1 6

cenário


cia médica tem de melhor para esses

pacientes”, completa.

O Protocolo de Infarto Agudo do

Miocárdio do Samaritano prevê a rea-

lização do eletrocardiograma em até 10

minutos da chegada do paciente com

queixa de dor na região torácica ao

Hospital. Nos pacientes com infarto,

o tempo porta-balão – para a realiza-

ção do cateterismo – é de 90 minutos.

Caso a sala de hemodinâmica não es-

teja disponível, o tempo porta-agulha

– para tratamento com trombolíticos

– é de 30 minutos. “Essas diretrizes

são preconizadas pela American Heart Association e seguidas na Instituição.

Também estabelecemos que a tomo-

grafia de coronária na estratificação

dos pacientes de baixo risco seja feita

em, no máximo, seis horas da chegada

ao pronto-socorro”, diz o coordenador

do Núcleo de Cardiologia.

De acordo com o superintendente

médico do Hospital Samaritano, Dr.

Dario Fortes, também foram modifi-

cadas as diretrizes de diagnóstico por

imagem em cardiologia, bem como os

métodos gráficos. “Montamos novas

equipes, trouxemos exames mais es-

pecializados e, com a adoção do Pro-

tocolo de Infarto Agudo do Miocárdio,

conseguimos melhorar os resultados,

tanto do cumprimento do Protocolo

em si quanto da segurança do paciente,

com a melhora da morbidade e aumen-

to da sobrevivência.” Para o coordena-

dor do Núcleo de Cardiologia, Dr. Ro-

berto Cury, os resultados de qualidade

no atendimento aos pacientes com in-

farto no Hospital Samaritano têm me-

lhorado a cada ano e já estão abaixo da

mortalidade esperada.

Para garantir o atingimento das me-

tas de referência internacional, o Proto-

colo foi associado à dor torácica aguda

e estabeleceu o acompanhamento dos

pacientes por um cardiologista desde

sua chegada ao Hospital. Tal caracte-

rística é um dos diferenciais do Sama-

ritano, sobretudo na avaliação de casos

que precisam de resposta imediata,

como infarto do miocárdio e arritmias.

O atendimento está disponível 24 horas

por dia. “Quando um indivíduo che-

ga ao Hospital e é diagnosticado com

infarto agudo do miocárdio, ele é ime-

diatamente levado para a sala de hemo-

dinâmica, onde são feitos o cateterismo

de urgência e a angioplastia com colo-

cação de stent”, explica o cardiologista

clínico do Núcleo, Dr. Renato Azevedo.

“Estamos fazendo o que é chamado de

estado da arte no tratamento do infarto

do miocárdio, oferecendo o que a ciên- © T

hiag

o Te

ixei

ra •

Sam

arita

no

cenário


segundo o dr. renato azevedo, aproximadamente 40% das pessoas que infartam e não são socorridas a tem-po podem morrer nas primeiras 12 horas do episódio. “É o que chamamos de morte súbita, que geralmente vem associada a uma parada respiratória.” o cardiolo-gista clínico explica que o principal sintoma do infarto do miocárdio é a dor torácica, que pode atingir todo o peito ou ser mais intensa na região esquerda ou reto--external. dores epigástricas, na mandíbula, nas costas e no membro superior esquerdo também podem sinali-zar um infarto. “elas geralmente são acompanhadas de outros sintomas, como sudorese, mal-estar, tontura, náuseas e, eventualmente, vômito”, descreve o clínico. de acordo com o dr. maurício rodrigues Jordão, nem sempre os sintomas nas mulheres são diferen-tes, porém, elas podem apresentar outros desconfor-tos torácicos como pontadas ou mesmo nenhum sin-toma torácico com equivalentes anginosos com fadi-ga, falta de ar e indigestão. No entanto, isso pode ser confundido facilmente com outros problemas. “os sintomas, tanto típicos quanto atípicos, compar-tilham outras causas de doenças cardiovasculares, como embolismo pulmonar, dissecção de aorta, mio-cardite e pericardite. todos merecem a mesma aten-ção dada ao infarto por serem graves e com conse-quências de longo prazo”, diz o especialista. ao sentir esses sintomas, é imprescindível que o paciente procure imediatamente um pronto-socorro para a realização de um eletrocardiograma. “quanto mais cedo você puder intervir para desobstruir a coronária, menos células musculares morrerão e melhor será o prognóstico. quanto menos tempo, mais músculo saudável”, conclui Jordão.

Cada minuto é preCioso

À esquerda, aCima, dr. roberto Cury na sala de pet-Ct; abaixo, o superintendente médiCo

do Hospital samaritano, dr. dario Fontes. aCima, dr. renato azevedo; e abaixo,

sala de diagnóstiCos, Com Coração em 3d

cenário


Um protocolo, tanto na cardiolo-

gia quanto em outras áreas, é essen-

cial para manter um padrão no aten-

dimento ao paciente. Esse diferencial

é um dos destaques para a gerente de

Qualidade do Samaritano, Priscila

Rosseto de Toledo. “Com os protoco-

los, é possível uniformizar conduta,

otimizar o fluxo assistencial e garan-

tir que a melhor evidência disponível

esteja sendo executada na instituição.

Em qualquer tipo de atendimento,

essa padronização otimiza os fluxos,

diminui o tempo entre as atividades,

que se tornam sincronizadas, e a meta

de reperfusão, mais rápida e segura,

passa a ser um foco direcionado da

assistência”, afirma.

O coordenador do Núcleo explica que

um estudo retrospectivo está sendo reali-

zado para mostrar o custo-efetividade do

Protocolo. Entre outros pontos, a pes-

quisa pretende mostrar os índices de

alta precoce e de segurança para o pa-

ciente. “Um dos diferenciais do Pro-

tocolo é que fazemos um seguimento

de 30 dias por telefone para acompa-

nhamento do paciente. Em 2015, não

tivemos casos de infarto ou óbito no

primeiro mês após a liberação do nos-

so pronto-socorro”, completa.

investimentos em teCnologiaDesde o diagnóstico até o tratamento do

infarto, é essencial que o hospital esteja

equipado com aparelhos cardiológicos

de ponta. “Temos toda a gama dispo-

nível no mercado: eletrocardiograma,

teste ergométrico, ecocardiograma, an-

giotomografia coronária, tilt teste, holter e, mais recentemente, o looper. E também

a tomografia de coronária, ressonância

cardíaca, PET/CT e, na parte invasiva, a

hemodinâmica, em que são feitos os ca-

teterismos, os procedimentos de angio-

plastia, colocação de stents, procedimen-

tos de arritmia invasiva, eletrofisiologia

e a cirurgia cardíaca propriamente dita,

que envolve a colocação de marca-passo,

desfibrilador, ressincronização cardíaca

e as cirurgias de revascularização mio-

cárdicas”, descreve o coordenador do

Núcleo de Cardiologia.

embora a incidência de infarto agudo do miocárdio seja considerada baixa nas fases intrauterina, infância e adolescência, o cuidado com esses pacientes tam-bém é garantido pelo Núcleo de cardiologia. for-mado por cardiologistas pediátricos reconhecidos pela excelência dos resulta-dos, o serviço de cardiope-diatria do samaritano vem se desenvolvendo para a melhoria da assistência à saúde efetiva, segura e humanizada. de acordo com o cirurgião cardiovascular dr. renato assad, o Hospital samarita-no possui uma equipe apta a oferecer alternativas terapêuticas de primeiro mundo. “para os casos que evoluem para uma falência cardíaca irreversível, há máquinas que substituem a função do coração de bom-bear o sangue enquanto se aguarda pela doação do órgão”, diz.

Cuidado em todas as Fases da vida

© T

hiag

o Te

ixei

ra •

Sam

arita

no

alta teCnologia permite a realização de exames avançados, Como a

reCriação do Coraçao em 3d

cenário


Segundo Cury, o Hospital acaba de

adquirir um dos mais avançados apa-

relhos de ressonância do mercado, e

na área de hemodinâmica a Instituição

possibilita a fusão de imagem com o

exame de tomografia para realização da

ablação. O coordenador destaca ainda a

equipe de cirurgiões cardíacos, habili-

tada a realizar a implantação do coração

artificial e o suporte mecânico avança-

do, com bombas e centrífugas que po-

dem fazer o papel do coração quando ele

estiver muito fraco. Os equipamentos

permitem tirar o paciente do quadro

grave, pulsionando as artérias e fazendo

a oxigenação no lugar do órgão.

Na área de medicina não invasiva,

outra novidade é o ECG Pocket, equi-

pamento supermoderno e inédito no

Brasil. Ele é responsável pelo moni-

toramento cardíaco para análise de

traçado eletrocardiográfico e pode ser

utilizado por até 20 dias, conforme ne-

cessidade e indicação do cardiologista

(saiba mais na pg. 18).

treinamento das equipesO Protocolo de Infarto Agudo do Miocár-

dio estabelece que todo paciente tenha

um atendimento hospitalar multidis-

ciplinar, que inclui o acompanhamento

por um cardiologista desde a chegada ao

Hospital, bem como, um psicólogo e um

fisioterapeuta. Todos os profissionais

assistirão o paciente durante toda a in-

ternação até o preparo para alta. A equi-

pe do Núcleo de Cardiologia participa

de oficinas periódicas para capacitação

multidisciplinar e revisão do Protocolo.

Os treinamentos práticos costumam ser

feitos no Centro de Simulação Realís-

tica do Samaritano, considerado um dos

mais avançados do Brasil.

“Conseguimos simular de maneira

fiel os cenários reais de atendimen-

to, como UTI, centro cirúrgico, sala de

emergência, apartamento e consultó-

rio”, explica o coordenador da área, Dr.

Rodrigo Marques Gonçalves. Segundo

ele, o treinamento profissional nesse

ambiente melhora a retenção de co-

nhecimentos. “Utilizamos a melhor

tecnologia existente, com manequins

para simulação avançada que propor-

cionam todas as respostas fisiológicas

de um ser humano, como medidas de

pressão arterial, pulso, saturação, ritmo

cardíaco, sons de ausculta cardíaca e

respiratória, sons gástricos e fala”, des-

creve. Além disso, o Centro possui um

moderno sistema de filmagem e grava-

ção de imagens e áudios integrado aos

manequins e simuladores. Eles cap-

turam os parâmetros fisiológicos dos

manequins e cruzam os dados com as

ações executadas pelas equipes. Outro

diferencial está na diversidade de trei-

namentos oferecidos, muitos deles cre-

denciados pela American Heart Asso-

ciation, American College of Surgeons,

Society of Trauma Nurses e Sociedade

Brasileira de Cardiologia (SBC).

O Protocolo de Infarto do HS con-

ta também com a Unidade de Tera-

pia Intensiva Cardiológica (UTI-C),

coordenado pelo Dr. Carlos Marcelino.

“O paciente tem uma vigilância rigoro-

sa de alterações que possam surgir no

ritmo cardíaco, a maior causa de mor-

talidade nessa fase. Além disso, a equi-

pe é responsável por observar sinais de

insuficiência cardíaca e outras compli-

cações, instituindo terapêutica precoce-

mente”, afirma o coordenador.

“estamos fazendo o que é chamado de ´estado da arte´ no tratamento

do infarto do miocárdio, oferecendo o que a

ciência médica possui de melhor para

esses pacientes”Dr. Renato Azevedoalta teCnologia permite a realização

de exames avançados, Como a reCriação do Coraçao em 3d

a sala de HemodinâmiCa do Hospital samaritano está preparada para diversos proCedimentos de alta Complexidade

12

r e v i s t a m e d i c i n a e s p e c i a l i z a d a • h o s p i t a l s a m a r i t a n o

ciência em pauta

AvAliAção cArdíAcApré-operAtóriA em

cirurgiAs não cArdíAcAs

POR DR. MauRíciO RODRigues JORDãO

Conduta permite ao Cirurgião, paCiente e familiares tomarem uma deCisão Compartilhada ou Considerarem alternativas – além de avaliar risCos possíveis

Procedimentos cirúrgicos e anestésicos alteram funções circulatórias, metabólicas e endócrinas, podendo gerar complicações de gravidade variável a depender do risco conjunto do procedimento e do paciente. Estimar esse risco permite ao cirurgião, paciente e família tomarem a decisão compartilhada de realizar o procedimento ou considerar alternativas. Além disso, a estimativa de risco orienta recursos no período perioperatório para minimi-zar as chances de complicações. Geralmente, os sistemas cardiovascular e respiratório são os mais associados às complicações, sendo os principais pontos da avaliação.

A preocupação na avaliação pré-operatória remonta à década de 1960, quando a Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA, sigla em inglês) estabeleceu um método de avaliação de risco anestésico para pacientes cirúrgicos. Logo depois, em 1977, Goldman e colabora-dores publicaram o primeiro índice de avaliação de risco cardíaco para cirurgias não cardíacas composto de nove variáveis clínicas que estariam associadas a maior risco e complicações perioperatórias e estratificavam os pacien-tes em quatro classes de risco conforme a pontuação obtida(1). Em 1986, esse índice sofreu algumas modifica-ções com a inclusão de novas variáveis e nova divisão em três classes de risco, sendo conhecido como índice de Detsky(2). A década de 1990 foi marcada por publicações importantes na área. Em 1996, a Sociedade Americana

de Cardiologia (AHA/ACC, sigla em inglês) publica a primeira diretriz com ênfase na capacidade funcional e tipo de procedimento para estimar o risco cirúrgico. Em 1997, o Colégio Americano de Clínicos (ACP, sigla em inglês) publica suas recomendações através de uma modificação do índice de Detsky(3). Em 1999, Lee e cola-boradores recomendam um índice (índice de risco car-díaco revisado)(4) simplificado com seis preditores inde-pendentes de risco de complicações, tornando-se bas-tante popular na prática e incorporado nas recomenda-ções da AHA/ACC.

Em 2011, a Sociedade Brasileira de Cardiologia publi-ca sua segunda revisão da diretriz sobre o tema, alinhan-do com as melhores evidências disponíveis, reforçando as indicações de exames complementares, evitando ris-cos e gastos desnecessários e estratificando o risco da intervenção, além de incluir o paciente e atualização dos cuidados em grupos especiais de pacientes(5). A proposta deste artigo é ressaltar as principais recomendações das publicações mais recentes quanto à estratificação e prin-cipais medicamentos.

Estimativa do risco cardíacoA maioria das publicações contempla o paciente eletivo na estratificação e conduta do risco cirúrgico. Dessa forma, em uma abordagem passo a passo, o primeiro a

ciência em pauta

13


índice de risco cardíaco revisado

1. história de doença coronariana (antecedente de iam, testes com sinais de isquemia, sintomas sugestivos de daC, ondas Q, ap de revascularização serão valorizados na vigência de sintomas)

2. história de insuficiência cardíaca (ap de iC, dpn, estertores creptantes, B3, radiografia de tórax com sinais de congestão)

3. antecedentes de avC ou ait

4. diabetes em uso de insulina

5. Creatinina > 2 mg/dl

6. Cirurgia de alto risco (vascular suprainguinal, intraperitoneal ou intratorácica)

risco de morte, pCr ou iam: 0 preditor = 0,4%, 1 preditor = 0,9%, 2 preditores = 6,6%, ≥ 3 preditores = > 11%

consumo energético em equivalentes

metabólicos (mEt)

atividades físicas

1 met Comer, vestir-se, usar o banheiroCaminhar dentro de casapequenas atividades domésticas

4 mets

subir um andar ou andar em subidasCorrer pequenas distânciaslimpar assoalhos ou móveisatividades físicas moderadas: dançar, jogar tênis em duplas

> 10 mets atividades físicas extenuantes:natação, tênis, futebol, basquete

alto(risco cardíaco ≥ 1,0%)

≥ 5,0% - Cirurgias vasculares (aórtica, grandes vasos, vascular periférica) Cirurgias de urgência ou emergência

≥ 1,0% - endarterectomia de carótida e correção endovascular de aneurisma de aorta abdominal, cirurgia de cabeça e pescoço, cirurgias intraperitoneais e intratorácicas, cirurgias ortopédicas, cirurgias prostáticas

Baixo(risco cardíaco < 1,0%)

procedimentos endoscópicos procedimentos superficiais

Cirurgia de catarata

Cirurgia de mama

Cirurgia ambulatorial

Quadro 1. índice de risco cardíaco revisado (iam: infarto agudo do miocárdio; daC: doença arterial coronariana; ap: antecedentes pessoais; iC: insuficiência cardíaca; dpn: dispneia paroxística noturna; avC: acidente vascular cerebral; ait: ataque isquêmico transitório)

Quadro 2. risco relacionado ao procedimento

Quadro 3. estimativa da capacidade física de acordo com a atividade

fazer é definir o tempo para cirurgia (urgência/emer-gência x eletivo). Nas situações de urgências e emer-gências, a avaliação é direcionada a melhorar as condi-ções clínicas e hemodinâmicas do paciente e orientar a monitorização perioperatória. Nessas situações, há pouco espaço para um trabalho elaborado considerando o risco cirúrgico, exames adicionais e medidas direcio-nadas ao risco. O segundo passo é descartar síndrome coronariana aguda, que terá tratamento direcionado. Isto posto, o terceiro passo é estratificar o risco do paciente e do procedimento de maneira conjunta. Há inúmeros algoritmos e índices para esse fim, mas todos com acurácia modesta(6). Logo, o mais simples e fácil torna-se uma boa opção, como o índice de risco cardía-co revisado (Lee), que permanece recomendado pela AHA/ACC desde 2014(7) (Quadro 1). Mesmo contem-plado pelo escore, o risco relacionado à cirurgia deve ser reavaliado (Quadro 2)(5), considerando que proce-dimentos de baixo risco em pacientes com mais fatores de risco permanecem de baixo risco e vice-versa. Nesse contexto, a avaliação de risco com probabilidade de eventos cardíacos (morte e IAM) < 1% é considerada baixo risco e, maior que isso, alto risco. Não há distin-ção com o risco moderado por não mudar a conduta. Os pacientes de alto risco requerem a estimativa da capa-cidade funcional para definição de exames adicionais. Pacientes com capacidade funcional maior ou igual a 10 METs não necessitam de avalição adicional. As situa-ções entre 4 e 10 METs geralmente não necessitam de exames complementares, mas estes podem ser consi-derados nos procedimentos de alto risco. Pacientes de alto risco com capacidade física menor que 4 METs ou desconhecida devem ser ponderados se exames funcio-nais (perfusão) mudarão a conduta diante da proposta cirúrgica. Na ausência de medidas da capacidade física por ergometria, é possível fazer uma estimativa de acordo com a atividade física rotineira (Quadro 3). O Fluxograma 1 apresenta a recomendação passo a passo da AHA/ACC. Apesar de o foco na avaliação ser a DAC, outras cardiopatias e a estenose aórtica devem fazer parte dessa consideração(8).


ciência em pauta

14

tEstEs adicionaisTodos os algoritmos contêm testes adicionais com indica-ções específicas, nunca recomendando nenhum exame de maneira indiscriminada. O ECG de repouso é razoável para pacientes com DAC conhecida, arritmia significativa, doença arterial periférica e cerebrovascular ou outra doen-ça cardíaca estrutural significativa (classe IIa) e mesmo em assintomáticos sem doença conhecida (IIb), exceto para aqueles submetidos a cirurgia de baixo risco. A avaliação da função ventricular é considerada na presença de disp-neia sem causa conhecida ou na iC de mudança de classe funcional ou avaliação maior que um ano. Provas funcio-nais podem ser consideradas nas cirurgias de alto risco com capacidade funcional entre 4 e 10 METs e situações onde o ECG de repouso apresenta BRE ou sobrecarga ven-tricular. Cinecoronariografia deve ser realizada em pacien-

tes com características de alto risco em testes não invasi-vos. Essa abordagem deve ser reservada para pacientes cuja cirurgia possa ser, idealmente, adiada durante o tempo necessário para dupla terapia antiplaquetária.

manEjo farmacológico do riscoApós o episódio conhecido como o “escândalo Polder-mans”, principal investigador da série de estudos DECREASE, que confirmava os benefícios do uso de beta-bloqueadores no perioperatório, seu uso foi revisado. Tudo indica que os estudos DECREASE sofreram manipulação e análise enviesada de dados por conflitos de interesse(9). Além disso, o POISE não demonstrou benefício da droga, inclusive aumentando a incidência de AVC e mortalida-de(10). Dessa forma, a recomendação é manter em quem usa e não iniciar o uso no perioperatório mesmo nos casos

Fluxograma 1. passo a passo da estratificação (daC: doença arterial coronariana; sCa: síndrome coronariana aguda; met: equivalente metabólico)

Cirurgia agendadacom fatores derisco para DAC

Estratificação ecompensação clínica

SIM

NÃO

NÃO

NÃO

NÃO

SIM

SIM

SIM

(–)(+)

Tratamentodirecionado

Avaliação dorisco cirúrgico

Sem investigaçãoadicional

Sem investigaçãoadicional

Estressefarmacológico

Cirurgia ou outraspropostas terapêuticas

Revascularizaçãomiocárdica

Baixo risco (<1%) Alto risco

Emergência

SCA

Capacidadefísica >= 4 METs

Capacidade física< 4 METs ou desconhecida

com investigação comimpacto na conduta

ciência em pauta

15


1. goldman l, Caldera dl, nussbaum sr, southwick fs, Krogstad d, murray B, et al. multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. n engl J med1977 oct 20;297(16):845-50.

2. detsky as, abrams hB, forbath n, scott Jg, hilliard Jr. Cardiac assessment for patients undergoing noncardiac surgery. a multifactorial clinical risk index. archintern med 1986 nov;146(11):2131-4.

3. guidelines for assessing and managing the perioperative risk from coronary artery disease associated with major noncardiac surgery. american College of physicians. ann intern med 1997 aug 15;127(4):309-12.

4. lee th, marcantonio er, mangione Cm, thomas eJ, polanczyk Ca, Cook ef, et al.derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac riskof major noncardiac surgery. Circulation 1999 sep 7;100(10):1043-9.

5. gualandro dm, Yu pC, Calderaro d, marques aC, pinho C, Caramelli B, et al. ii diretriz de avaliação perioperatória da sociedade Brasileira de Cardiologia. arq Bras Cardiol 2011; 96(3 supl.1): 1-68.

6. sankara a, Beattiea Ws,Wijeysundera dn. how can we identify the high-risk patient? Curr opin Crit Care 2015, 21:328–335.

7. fleisher la, fleischmann Ke, auerbach ad, et al. 2014 aCC/aha guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the american College of Cardiology/american heart association task force on practice guidelines. J am Coll Cardiol 2014; 64:e77.

8. http://www.erasmusmc.nl/5663/135857/3664573/3397899/report_summary_investigation_integrity.

9. devereaux pJ, Yang h, Yusuf s et al. effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (poise trial): a randomised controlled trial. lancet. 2008;371(9627):1839.

10. durazzo ae, machado fs, ikeoka dt, et al. reduction in cardiovascular events after vascular surgery with atorvastatin: a randomized trial. J vasc surg 2004; 39:967.

11. auerbach a, goldman l. assessing and reducing the cardiac risk of noncardiac surgery. Circulation 2006; 113:1361.

ReFeRÊNcias

DR. MauRíciO RODRigues JORDãO é cardiologista clínico e coordenador do grupo

de hospitalistas do hospital samaritano

indicados (IAM, controle de FA). Se for realmente neces-sário, não iniciar com menos de 24 horas da cirurgia, de preferência quatro semanas antes, titulando a dose ideal.

Pacientes em uso de monoterapia de AAS para pre-venção primária ou secundária podem suspender sete dias antes da cirurgia eletiva. Nos casos de dupla antia-gregação por implante de stent, o tempo ideal é um ano (independente do tipo de stent) se baixo risco de sangra-mento; se alto risco, o tempo mínimo é de um mês (con-vencional) e seis meses (farmacológico). Há algoritmos para situações de urgência, mas todos sem forte evidên-cia, sendo cada caso analisado individualmente e, se possível, mantendo-se a antiagregação.

Há evidência do uso de estatinas em cirurgias vascu-lares(10), sendo o uso nas demais cirurgias extrapolado

para pacientes com alto risco cardiovascular (critérios de Framingham)(11), podendo ser prescrita nesse cenário. Também se recomenda manter em quem faz uso crônico. Sobre qual estatina e posologia, ainda não há consenso.

Por fim, convém lembrar que a medicina perioperató-ria abrange os momentos intra e pós-operatórios, envol-ve vários aspectos da boa prática médica como a profila-xia antimicrobiana, de TEV e o checklist de cirurgia segu-ra, tem caráter multidisciplinar e reforça a cultura de segurança do paciente.


notas

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runo

Vaz

Bue

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Repr

oduç

ão

De acordo com o cardiologista, as cha-

madas taquicardias supraventriculares

são as arritmias mais comuns no mun-

do em pacientes jovens. “Essas arrit-

mias são potencialmente curáveis, com

grande chance de sucesso com o proce-

dimento de ablação. A incidência de

complicação grave é menor que 1%,

portanto o risco-benefício é positivo”.

Já nos idosos, a fibrilação atrial é a prin-

cipal arritmia, sendo também passível

de tratamento pela ablação. “O Núcleo

de Cardiologia do Hospital Samaritano

oferece um acompanhamento multidis-

ciplinar específico para estes pacien-

tes”, afirma o cardiologista.

Importante para o estudo, mapea-

mento e ablação das arritmias cardía-

cas, a eletrofisiologia tem papel de

destaque no Núcleo de Cardiologia do

Hospital Samaritano, com ambulató-

rio exclusivo para pacientes com

arritmias. “Dispomos de tecnologias

para fazer um mapeamento em 3D,

que permite diagnosticar e tratar as

arritmias mais complexas, principal-

mente para pacientes que já tiveram

infarto”, garante o cardiologista Dr.

Bruno Vaz Bueno.

Segundo o especialista, o constante sur-

gimento de novas tecnologias tem per-

mitido realizar a ablação com mais asser-

tividade. “Somado a isso, temos a tomo-

grafia e a ressonância cardíaca, que nos

auxiliam na recriação do coração em 3D.

Com isso, conseguimos melhor muito a

identificação das alterações cardíacas.”

Os pacientes com arritmias – indepen-

dentemente de terem sofrido infarto ou

não – estão no grupo mais beneficiado

pelos estudos eletrofisiológicos. “Mes-

mo aqueles que nasceram com pré-dis-

posição à arritmia ou jovens que tenham

áreas de cicatriz - onde a condução elé-

trica do coração acontece de maneira

errada – podem ter um índice de cura de

até 95% para algumas arritmias, por

meio da ablação”, diz Bueno.

Eletrofisiologia garante até 95% de chance de cura para algumas arritmias cardíacas

ReconstRução do coRação em 3d duRante pRocedimento de ablação em paciente com aRRitmias ventRiculaR e supRaventRiculaR simultâneas

NOTAS


centRo de Genética do Hospital samaRitano

Hemodinâmica em cardiopatias congênitasA cardiopatia congênita é o defeito com maior mor-

bimortalidade entre as enfermidades cardíacas.

Números levantados pela American Heart Associa-

tion (AHA) estimam que um em 100 nascidos vivos

tenha algum tipo de cardiopatia congênita.

Casos complexos e com maior sintomatologia são

descobertos no período neonatal, alguns podendo

ser diagnosticados intrauterinamente por meio

do ecodopplercardiograma fetal. Muitos deles são

descobertos durante a infância ou até mesmo na

vida adulta, por isso é fundamental a avaliação

precoce de um cardiologista pediátrico.

O tratamento depende do tipo de patologia e

pode ser clínico, cirúrgico ou percutâneo, sendo

este feito em laboratório de hemodinâmica, com

anestesia geral, punção venosa ou arterial, pre-

ferencialmente na região inguinal. Através de

cateteres, balões, stents ou próteses, é possível

tratar o defeito congênito.

Entre as vantagens desse tratamento, estão o

fato de não deixar cicatrizes, não ser invasivo,

apresentar menor risco de morte, recuperação

rápida (alta dada, em média, após 24 horas) e

menor taxa de complicações.

O Hospital Samaritano tem equipes treinadas e

preparadas para o tratamento de excelência des-

ses pacientes: Laboratório de Hemodinâmica,

Anestesia, Enfermagem, diversos exames de

imagem para o diagnóstico e seguimento,

UTI Pediátrica e Cardiológica.

O pioneirismo do Hospital se dá a partir do

Ambulatório de Cardiologia Intervencionista

em Cardiopatias Congênitas, capitaneado pelo

Dr. Daniel Arnoni.

Com o objetivo de integrar o atendimento de aconselha-mento genético à estrutura multidisciplinar do Hospital Samaritano, o Centro de Genética tem como foco o atendimento infantil (pré e pós-natal) de várias áreas e seus familiares no Núcleo de Oncologia. Segundo a geneticista Dra. Monica Vannucci Nunes Lipay, do Hospital Samaritano, aproximadamente 1% dos bebês nascem com cardiopatias congênitas e um terço deles requer intervenção para evitar o risco de morte ainda no primeiro ano de vida. A maioria não tem uma causa conhecida, mas 5% estão relacionadas a uma anomalia cromossômica e de 3% a 5% são provo-cadas por defeitos em um único gene. Outras são devi-das a problemas de origem ambiental, como exposição a agentes químicos, físicos ou biológicos. “Quando uma cardiopatia congênita é detectada durante a gestação ou após o nascimento, a avaliação para aconselhamento genético pode detectar os fato-res associados à ocorrência dessa anomalia, auxiliar na escolha da abordagem diagnóstica mais adequada e estabelecer o risco de recorrência para futuras ges-tações”, afirma a especialista. O serviço de aconselhamento genético existe no Samaritano desde 2012 e, em março de 2016 será lançado para o mercado o Centro de Genética, com corpo clínico especializado e direcionado para a alta complexidade. Além da fundamental expertise das pessoas envolvidas, há a disponibilidade de exames para diagnóstico em geral e de exames genéticos, que podem ser coletados no próprio Hospital. “Por se tratar de um hospital de alta complexidade, o Samaritano permite que o atendimento ao paciente com problemas de origem genética seja completo. Nas diversas fases, desde o diagnóstico, passando pelo tratamento e o seguimento ao longo da vida, quando necessário”, conclui Dra. Monica.


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Combinando as funções de holter e ele-trocardiógrafo, o ECG Pocket é um dis-positivo supermoderno que permite detectar e qualificar o tipo de arritmia – sintomática ou assintomática – por meio de monitorização cardíaca contí-nua. O equipamento está em fase de testes e será utilizado pelo Núcleo de Cardiologia do Hospital Samaritano de forma pioneira no Brasil. De acordo com o arritmologista do Samaritano, Dr. Frederico Scuotto, a novidade trará significativos benefícios para pacientes e equipe médica. “Tere-mos uma monitorização mais intensiva do paciente para orientá-lo com maior agilidade diante de qualquer evento adverso. Ao avaliar a presença de arrit-mia e a frequência cardíaca quase em tempo real, será possível acompanhar a eficácia de tratamentos, além de ter um

Tecnologia inéDiTa peRMiTe MoniToRização pRolongaDa De aRRiTMiaS caRDíacaS

notas

laudo mais rápido e preciso.” Outra van-tagem é a possibilidade de acompanhar a monitorização em tempo real de uma central ou, eventualmente, por meio de dispositivos móveis.O ECG Pocket ainda combina a função de looper, permitindo monitorar o paciente ao longo de dias, semanas ou meses, conforme necessidade e indica-ção do cardiologista. “Quando há algum evento de arritmia, o paciente aciona o aparelho e nós podemos ter a correlação eletrocardiográfica do que ele apresen-tou, possibilitando o diagnóstico pratica-mente em tempo real”, diz Scuotto. “O aparelho representa um grande avan-ço na área de arritmia do Samaritano, pois também permite agregar exames de unidades externas, que serão avalia-dos em nossa central de laudos”, garante o arritmologista.

Trazido para o Brasil

pela ITMS Telemedicine

Network, ECG Pocket

trará tecnologia

pioneira ao Hospital

Samaritano

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Revista Alto Desempenho em Medicina Especializada