REVISTA BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA JUL/AGO 2010 … · João Luiz Lobo Ferreira- Florianopolis- SC ... Renato Ambrosio Jr.- Rio de Janeiro- RJ Renato Luiz Nahoum Curi- Niteroi- RJ

vol. 69 - nº 4 - Julho / Agosto 2010

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Oftalmomiíase

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Editorial

215 Senescência ocular e o século XXICláudio Chaves

Artigos originais

217 Implante de plug lacrimal termosensível para tratamento da síndrome da disfunçãolacrimalThermo sensitive punctum plug implant for the treatment of dysfunctional tear syndromeJuliana Silverio, Priscila Dalla Vechia Ferreira, Leonardo Verri Paulino, Vicente Vitielo Neto, José RicardoCarvalho Lima Rehder

222 Atendimento oftalmológico dos recém-nascidos examinados nas maternidadespúblicas em ManausOphthalmological evaluations of the newborn at the public maternities in ManausJosé Cavalcanti Campos Júnior

226 Espessura central da córnea: catarata congênita, pseudofacia e afaciaCentral corneal thickness: congenital cataracts, pseudophakia and aphakiaWeika Eulálio de Moura Santos, José Joarez de Siqueira Junior, Gustavo Salomão, José Ricardo CarvalhoLima Rehder

230 Desempenho visual após implante de uma lente intraocular asférica multifocal difrativaVisual performance after implantation of an aspheric multifocal diffractive intraocularlensLeonardo Akaishi, Camila Brito Messias, Patrick Frensel de Moraes Tzelikis

Fundada em 01 de junho de 1942CODEN: RBOFA9

Sumário - Contents

ISSN 0034-7280

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236 Avaliação econômica das associações fixas de prostaglandina/prostamida e timololno tratamento do glaucoma e da hipertensão ocularEconomic evaluation of Prostaglandin/Prostamide and timolol fixed combinationsin the treatment of glaucoma and ocular hypertension.Ricardo Augusto Paletta Guedes, Vanessa Maria Paletta Guedes, Julia Linhares Borges, AlfredoChaoubah

241 Comparação pressórica e visual entre a facoesclerectomia profunda não penetrantee a facotrabeculectomiaIntraocular pressure and visual results from combined surgery: phacoemulsificationwith non penetrating deep sclerectomy and phacoemulsification with trabeculectomyJuliana Almodin, Eduardo Cavalheiro Pedroso, Tadeu Cvintal, Flavia Almodin

247 Descolamento da retina após tratamento do retinoblastomaRhegmatogenous retinal detachment after succesful treatment of retinoblastomaJoão Alberto Holanda de Freitas, Hélio Fernando Heitmann de Abreu, Maristela Amaral Palazzi

252 Vitrectomia transconjuntival 25 gauge via pars plana para opacidade vítreapersistente em pacientes com implante de lentes multifocaisTransconjunctival sutureless 25-gauge vitrectomy for visually significant vitreousfloaters in patients with multifocal intraocular lensLeonardo Akaishi, Fábio Canamary, Patrick Frensel de Moraes Tzelikis

259 Ocular lesions in sickle cell disease patients from Bahia, BrazilLesões oculares em pacientes com doença falciforme da Bahia, BrasilDayse Cury, Ney Boa-Sorte, Isa Menezes Lyra, Angela Dias Zanette, Humberto Castro-Lima†, BernardoGalvão-Castro, Marilda Souza Gonçalves

Relato de Caso

264 Oftalmomiíase pós-traumática: relato de caso e revisão de literaturaOphthalmomyiasis post-traumatic: case report and literature reviewJosé Carlos Martins Junior, Frederico Santos Keim, Joana Iarocrinski

269 Síndrome de Posner-Schlossman. Relato de três casosPosner-Schlossman syndrome. Report on three cases.Cesar Gomes da Silveira, Paulo Ricardo Pereira de Oliveira, Renato Macedo da Silveira

Instruções aos autores

276 Normas para publicação de artigos na RBO

215

Osentido da visão é responsável por cerca de oitenta e cinco por cento da integração do serhumano com o meio que o rodeia. Isso é perfeitamente compreendido quando fechamos osolhos por um breve intervalo de tempo de apenas cinco segundos, e percebemos como tudo fica

diferente.

Os órgãos maiores da visão - os olhos - são estruturalmente pequenos em dimensão e frágeis naconsistência, porém extremamente importantes na função, além de serem riquíssimos na expressão.

Os olhos são as janelas da alma; ao brilhar na alegria ou lacrimejar no choro, a tradução do senti-mento e das sensações, enfim, os nossos guias tanto nos momentos de satisfação quanto nas desilusões!

Esse dom divino, assim como as outras partes do corpo humano, também envelhece, sofre desgastes,pode sediar doenças e ser alvo de processos degenerativos.

Se considerarmos as linhas de cortes epistemológicos relacionadas com a envelhescência ocular quese estabelecem no decorrer da vida, podemos registrar três momentos como os mais significativos: o pri-meiro é o que acontece por volta da quarta década, em que já não é mais possível ler sem o auxílio deóculos. É a presbiopia, definida como a dificuldade de visão para perto causada pela perda da acomodação- capacidade de enfocar objetos e diferentes distâncias.

Também nesse momento, aproximadamente 2% da população de todas as raças começa a desenvol-ver uma doença ocular denominada glaucoma - oftalmopatia que, se não controlada, lesa gradualmente onervo óptico, podendo causar cegueira. Essa entidade tem na elevação dos níveis suportáveis de pressãointraocular o seu principal fator de risco.

Ainda a partir dos quarenta anos, enfermidades como a hipertensão arterial e a diabetes, se nãocompensadas, podem cursar com manifestações oculares na região do fundo do olho, a urgirem pela apli-cação de tratamento a base de raios laser para evitar o comprometimento severo da visão.

O segundo momento ocorre na quinta década quando, somados aos antes descritos, podem se insta-lar dois outros males de considerável relevância (detectados mais frequentemente no sexo feminino, deprovável correlação com distúrbios hormonais), que são: o Olho Seco, causado pela diminuição e/ou desor-ganização do filme lacrimal, o que requer a utilização permanente de colírios de lágrima artificial; e asdeformidades da pálpebra, causadas pela deposição de excesso de gorduras, que produzem as bolsaspalpebrais e os xantelasmas, situações resolvíveis com procedimentos cirúrgicos de pequeno porte.

O terceiro momento ocorre a partir dos sessenta anos, quando as primeiras estruturas oculares quese formam na vida embrionária evidenciam que também são as primeiras que desenvolvem senescência. Équando advêm as doenças do cristalino, da retina e dos nervos cranianos relacionados com o aparelhovisual. Com a perda da transparência da lente natural do olho, instala-se a catarata, que leva à baixa daacuidade visual, sendo tal situação quase sempre reversível com a aspiração do cristalino envelhecido e suarespectiva substituição por uma lente intraocultar artificial.

Também, a partir dessa faixa de idade, pode ocorrer comprometimento da retina, em especial, amácula, quando pode instalar-se a doença conhecida como Degeneração Macular Relacionada com aIdade (DMRI) que leva, na maioria das vezes, à perda significativa da eficiência visual. Entretanto, osavanços no melhor conhecimento das drogas que atuam, impedindo o crescimento vascular e a sua respec-tiva aplicação diretamente no interior do olho, despontam como direção alvissareira para o controle dessaenigmática doença.

Senescência ocular e o século XXI

Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 215-6

EDITORIAL

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Ainda no transcorrer da idade avançada podem advir distúrbios neurológicos, denunciados pormeio de alteração dos movimentos oculares, tanto na horizontalidade quanto no sentido vertical, como,por exemplo, a perda da capacidade de girar os olhos na direção para cima, que pode vir a representar umalerta sobre o possível futuro estabelecimento de doença como o Mal de Parkinson.

O conhecimento dessas noções, por parte da população em geral, deve ser entendido como princípiode educação em saúde, na busca por viver mais e com qualidade, assim como a atenção da comunidadeoftalmológica em voltar-se, cada vez mais, para a gerontologia é deveras importante, considerando-se sera população de idosos centenários uma realidade crescente em todo mundo no século XXI.

Cláudio Chaves

Instituto de Oftalmologia de Manaus e Universidade Federal do Amazonas

Senescência ocular e o século XXI


217


Implante de plug lacrimal termosensível paratratamento da síndrome da disfunção lacrimal

Thermo sensitive punctum plug implantfor the treatment of dysfunctional tear syndrome

Juliana Silverio1; Priscila Dalla Vechia Ferreira1; Leonardo Verri Paulino1; Vicente Vitielo Neto2; José RicardoCarvalho Lima Rehder3

RESUMO

Objetivo: Avaliar os resultados da oclusão de ponto lacrimal reversível com o uso deplugs termosensíveis para o tratamento da síndrome da disfunção lacrimal. Métodos:Dezoito olhos de 9 pacientes com diagnóstico de olho seco foram selecionados e sub-metidos à oclusão reversível de ponto lacrimal com o uso de plugs termosensíveis, eacompanhados por 60 dias através de questionário OSDI e testes com fluoresceína,rosa bengala e Schirmer. Resultados: Em todos os pacientes estudados houve melhoranos sintomas de olho seco e melhora nos parâmetros oftalmológicos pesquisados. Emapenas 1 dos pacientes a melhora dos sintomas foi pequena, e não houve diminuição nadependência de colírio lubrificante. Nos outros 8 pacientes houve diminuição no uso decolírio. Durante o estudo não ocorreram complicações infecciosas ou de extrusão. Con-clusão: Oclusão temporária do ponto lacrimal com SmartPlugtmparece ser uma opçãoefetiva para o tratamento da síndrome da disfunção lacrimal quando o uso de lubrifi-cantes não é suficiente. Sua colocação é relativamente simples e segura, porém estudosmais longos são necessários.

Descritores: Síndrome do olho seco/terapia; Aparelho lacrimal/cirurgia; Próteses eimplantes; Resultados de tratamento

1Médicos Colaboradores do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP) - Brasil;2Chefe do Setor de Doenças Externas e Córnea do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC -Santo André (SP) - Brasil;

3Professor Titular e Chefe do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP) - Brasil.

Trabalho realizado no Setor de Doenças Externas e Córnea do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC -FMABC - Santo André (SP) - Brasil

Os autores declaram inexistir conflitos de interesse.

Recebido para publicação em: 9/12/2009 - Aceito para publicação em 12/7/2010

ARTIGO ORIGINAL

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INTRODUÇÃO

A Síndrome da Disfunção Lacrimal (olho seco)é caracterizada por uma desordemmultifatorial lacrimal e da superfície ocular(1),

associado com sintomas que podem variar de discretoincômodo até quadros mais intensos com complicaçõesoculares(1-2). O diagnóstico é baseado na queixa do paci-ente associada à positividade de alguns testes específi-cos para tal(1,3-4). Condições sistêmicas e locais podemalterar esse equilíbrio na composição da lágrima(4).

As causas desta síndrome são variadas e comple-xas, originando uma sintomatologia de intensidade vari-ável que pode incluir: ressecamento, vermelhidão,irritação ou outras sensações oculares relacionadas, queprovêm de alterações na quantidade ou qualidade dofilme lacrimal(5).

O filme lacrimal é composto pelas camadasmucínica, aquosa e lipídica, cada qual com sua função elocal de produção específica. Qualquer alteração que ocor-ra em uma das camadas pode favorecer o aparecimentode sintomas da síndrome. A camada mucínica consisteem glicoproteínas de alto peso molecular que se aderemao epitélio e formam uma superfície hidrofílica(6). A ca-mada aquosa constitui o maior volume da lágrima e ficaacima da camada de mucina. Por último, as glândulas deMeibomius produzem a camada lipídica, que é responsá-vel pela estabilização do filme aumentando a tensão su-perficial e diminuindo a evaporação(3).

As opções de tratamento clínico (colírios, géis ehigiene) têm como objetivo principal melhorar a quali-dade ou fornecer as substâncias deficitárias para a com-posição do filme lacrimal ou ainda aumentar a produ-ção da glândula lacrimal (como a ciclosporina).

Os tratamentos cirúrgicos são indicados em casosextremos quando o uso de medicação tópica não se fazsuficiente, sendo os mais comuns a tarsorrafia (sutura dasmargens palpebrais) ou a oclusão definitiva do ponto la-crimal de drenagem. A primeira diminui a exposição ocu-lar, diminuindo a fenda palpebral, e a outra mantém ofilme lacrimal por mais tempo em contato com os olhos.

O implante de plug no ponto lacrimal é um trata-mento intermediário entre a opção clínica e o procedimen-to cirúrgico e tem sido demonstrado como um tratamentoreversível efetivo para a Síndrome do Olho Seco(7-11).

Plugs de ponto lacrimal são usados a mais de 20anos e neste período, sofreram várias modificações dedesign e tipos de material empregados. O material maiscomum é o silicone, que apesar de ser um material iner-te, causa em alguns pacientes a sensação de corpo estra-nho. O implante exige aprendizado técnico e materialespecífico (dilatadores e pinças), além da descrição de

casos de complicações infecciosas como canaliculites edacriocistites relacionadas ao seu uso(12-14).

Os plugs termosensíveis são fabricados com ma-terial acrílico hidrofóbico que se apresenta de formasólida à temperatura ambiente e torna-se um gelmaleável em contato com a temperatura do corpo hu-mano (ou qualquer temperatura maior que 30°C). Poresta característica o plug permite a inserção sem dilata-ção prévia do ponto lacrimal e molda-se de acordo coma anatomia do canalículo do indivíduo, sendo fabricadoem tamanho único. Ocorre ainda expansão do diâmetrode 0,4mm para até 1 mm, ao mesmo tempo em que dimi-nui o comprimento(5).

A remoção do plug é realizada através de irriga-ção da via lacrimal de drenagem com soro fisiológico.

O material usado foi testado seguindo as normasda ISO10993 (Avaliação Biológica de Aparatos Médi-cos) e o Memorando de Matrizes de Biocompatibilidadedo FDA como demonstrado na tabela 1.

O objetivo desta investigação clínica é avaliar osresultados do tratamento da síndrome da disfunção la-crimal de diferentes etiologias com a oclusão reversíveldo ponto lacrimal com plugs termosensíveis, bem comoavaliar o grau de dificuldade no implante e possíveiscomplicações decorrentes da presença do plug nas viaslacrimais de drenagem.

MÉTODOS

O estudo foi analisado e aprovado pelo Comitêde Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina do ABC.

Foram selecionados 9 pacientes do ambulatóriode Patologia Externa do Instituto de Olhos da Faculda-de de Medicina do ABC, portadores de olho seco e usuá-rios de lubrificante de forma contínua.

Estes pacientes, após ler e assinar consentimentoinformado, foram submetidos à avaliação oftalmológicacompleta, incluindo o exame com fluoresceína, rosa ben-gala, tempo de ruptura do filme lacrimal (BUT), teste deSchirmer I e o questionário ODSI (Ocular SurfaceDisease Index).

Os pacientes diagnosticados com a síndrome dadisfunção lacrimal com queixa apesar do tratamento clí-nico foram submetidos a implante de plug termossensívelde acrílico hidrofóbico nos pontos lacrimais inferioresde ambos os olhos, e foram acompanhados por um perío-do de 60 dias.

Os materiais específicos necessários para a técni-ca incluem: Smart Plugtm produzido pela empresaMedennium e uma pinça de ponto oftálmica.

O estudo teve duração de 60 dias. O seguimentodos pacientes foi feito no D1, D7, D30 e D60, com exa-

Silverio J, Ferreira PDV, Paulino LV, Neto VV, Rehder JRCL


219

me oftalmológico completo, teste de Schirmer I, teste defluoresceína, BUT lacrimal e teste de coloração comrosa bengala. O questionário ODSI foi reaplicado noD30 e D60.

Os dados analisados ao fim do acompanhamentoforam: melhora dos sintomas de irritação ocular, diminui-ção da frequência do uso de lubrificantes, complicaçõesinfecciosas e alterações de superfície ocular determina-da pela fluoresceína, rosa bengala e BUT lacrimal. Estesdados foram comparados com os resultados da literatura.

Os critérios de exclusão foram: pacientes com olhoúnico, PIO maior que 21mmHg, glaucoma ou históriafamiliar, cirurgia corneana prévia, retardo mental,contraindicações palpebrais.

Foram avaliados antes do procedimento: data denascimento, sexo e raça, patologias pré-existentes, melhoracuidade visual corrigida em ambos os olhos, biomicroscopiade córnea, BUT do filme lacrimal, teste de rosa bengalagraduado em pontos de acordo com a escala de VanBijsterveld's(15), teste de fluoresceína também graduada empontos de acordo com o critério proposto por Shimmura etal.(16), teste de Schirmer I e avaliação de possíveis obstru-ções de vias lacrimais através de irrigação.

RESULTADOS

A média de idade da população estudada foi de42,9 anos (37-67 anos). A maioria dos pacientes era dosexo feminino 7 (77,8%) e apenas 2 (22,2%) eram dosexo masculino.

Foi realizada irrigação do canal lacrimal; e emtodos os pacientes ele se encontrava pérvio, sendo queapenas em um paciente houve pequeno refluxo peloscanais lacrimais superiores.

Dentre as doenças sistêmicas relacionadas encon-tradas nos pacientes estudados, tivemos 2 casos de lúpuseritematoso sistêmico, 2 casos de síndrome de Sjögren, 1de fibromialgia, 1 de hipotireoidismo e 1 de diabetesmellitus.

O implante dos plugs termossensíveis nos pontoslacrimais inferiores dos pacientes selecionados ocorreusem dificuldades, com auxílio de uma pinça de ponto. Ospacientes toleraram bem o procedimento e não se quei-xaram de sensação de corpo estranho ou qualquer tipode incômodo.

A média no Teste de Schirmer I inicialmente erade 17,31mm (de 0 a >35mm, mediana = 16,5) e houveum aumento para 25mm (5 - >35mm, mediana = 29,5).OTeste de rosa bengala mostrou um decréscimo impor-tante de 6,87 pontos (0-8, mediana = 3) para 2,12 pontos(0-5, mediana = 0,5). A média no Teste de fluoresceínaapresentou uma melhora considerável de 4,5 pontos (2-

10, mediana = 4) antes do tratamento, para 1 ponto (0-4,mediana = 0) após a colocação do plug. Apenas os valo-res do BUT tiveram uma pequena mudança de 4,94 se-gundos (2-15, mediana = 4) para 5,12 segundos (2-18,mediana = 5).

No primeiro dia após o implante, nenhum dos pa-cientes referiu diferença em relação aos sintomas e àfrequência do uso de colírio lubrificante. No sétimo diatodos os pacientes referiram melhora dos sintomas deolho seco, como sensação de areia, ardor e irritação, excetouma paciente que não apresentou melhora dos sintomas.A dependência de colírios diminui em 6 (66,7%) dospacientes, e em 3 (33,3%) deles a dependência foi amesma.

No trigésimo dia após o implante todos os pacien-tes apresentaram melhora dos sinais e sintomas de olhoseco, passando da faixa de moderado-severo para leve-normal pela escala OSDI. No sexagésimo dia após oimplante todos referiram melhora dos sintomas de olhoseco, e apenas uma paciente referiu pouca melhora, per-manecendo na faixa moderado-leve da escala. A dimi-nuição do uso de lubrificante ocorreu em 8 (88,9%) pa-cientes, exceto uma paciente que manteve a mesma de-pendência.

Durante o estudo não ocorreram complicaçõesinfecciosas ou de extrusão.

DISCUSSÃO

Plugs de ponto lacrimal são usados no tratamentode olho seco em pacientes com sintomas importantesapesar do uso contínuo de lágrimas artificiais ou naque-les que não pedem instilá-las com tanta frequência(17). Aoclusão do ponto lacrimal ajuda a reter, na superfícieocular, tanto a lágrima natural quanto as lágrimas artifi-ciais, bloqueando a sua drenagem(18). Esta oclusão pode

Teste Resultado

ISSO Agarose Overlay Não tóxicoISSO MEM elution Não tóxicoMutagenicidade Não mutagênicoISSO Teste Implantação AceitávelMáxima sensibilização 0% SensibilizaçãoExtração exaustiva - Não polar 0% ExtratosExtração exaustiva - Aquosa 0% ExtratosToxicidade sistêmica aguda Não tóxicoToxicidade sub-crônica Não tóxico

Tabela 1

Biocompatibilidade do material do plug termossensível(4)

Fonte: Tseng SC, Tsubota K. Important concepts for treating ocu-lar surface and tear disorders. Am J Ophthalmol. 1997;124(6):825-35. Review

Implante de plug lacrimal termosensível para tratamento da síndrome da disfunção lacrimal


220

ser alcançada de varias formas: por plugs (ou tampões),através de cauterização e cirurgicamente(19-20). Os plugssão utilizados com maior freqüência pelo fato de ser umprocedimento ambulatorial e reversível. A cauterizaçãodefinitiva pode ser feita através de laser, cautério oudiatermocoagulação. Embora a cirurgia seja raramenteusada, o recobrimento conjuntival é a técnica cirúrgicamais utilizada por ser reversível(18).

A oclusão dos pontos lacrimais tem demonstrado umamelhora tanto nas medidas objetivas quanto subjetivas doolho seco(7,18), porém pode exacerbar o quadro ocular emcasos inflamatórios instalados, já que mantém os componen-tes inflamatórios presentes na lágrima mais tempo em con-tato com o olho(21). Nestes casos recomenda-se o tratamentodesta condição inflamatória antes da colocação dos plugs(22).

Freeman(8) foi o primeiro a usar plugs de pontolacrimal para o tratamento de olho seco. Plugs de siliconepermanecem intactos por seis meses ou mais e podem serremovidos quando desejado(23). A questão com esse tipode plug é a exposição em longo prazo a um corpo estra-nho, podendo resultar em complicações irritativas e infla-matórias(23,24). Uma vantagem importante do SmartPlugtmcomparado ao de silicone é que ele se molda na anatomiacanalicular e não há nenhuma porção exteriorizada parairritar a superfície ocular, além de não necessitar de dila-tação prévia do canal lacrimal. O SmartPlugtm está dispo-nível para o uso clínico desde 2002(24).

O ponto lacrimal inferior é o principal responsá-vel pela drenagem lacrimal(7). Deste modo optamos porocluir apenas os pontos lacrimais inferiores.

Alguns autores(10,11) concluíram que as oclusõesde ponto lacrimal com plugs em casos de olho seco au-mentam o componente aquoso da lágrima e diminuem aosmolaridade, melhorando a estabilidade do filme la-crimal e as colorações com rosa bengala e fluoresceína.

Weber et al.(5) realizaram um estudo prospectivo,randomizado comparando o plug termossensível com oplug de silicone foi realizado com 31 pacientes comsíndrome do olho seco em Bellflower, CA, EUA. Os pa-cientes tiveram seus pontos lacrimais inferiores ocluidoscom um dos tipos de plugs de cada lado e foram avalia-dos por 3 meses, após os quais ambos os plugs foramremovidos. Os mesmos pacientes foram reavaliados 2semanas após a remoção dos mesmos. Os resultados de-monstraram que houve melhora de sintomas e aumentoda secreção basal de lágrima em ambos os olhos. Osolhos com os plugs termossensíveis demonstraram me-nos erosões e defeitos de superfície demonstrados comfluoresceína, enquanto os olhos com plugs de siliconemostraram mais tecido desvitalizado, determinado peloexame com rosa bengala. Seis plugs de siliconeextruíram espontaneamente durante o estudo, e tiveramque ser reposicionados. Após 2 semanas todos os pacien-

tes referiram piora dos sintomas de olho seco.Neste estudo observamos uma melhora no teste

de Schirmer de 17,32 mm para 25 mm, assim como umadiminuição na coloração por rosa bengala de 6,87 para2,12 pontos e no teste de fluoresceína de 4,5 para 1 pon-to, o que corrobora com a literatura(7,10,11,18,24). Porém, osvalores do BUT lacrimal foram praticamente os mes-mos, discordando com alguns autores(18,25-26).

A partir da análise dos dados obtidos no estudo,observamos que o implante do plug foi bem-sucedido em8 pacientes (88,9%), que apresentaram melhora dos sin-tomas e diminuíram a dependência de lubrificação ocu-lar. Um dos pacientes, apesar de apresentar pouca melho-ra clínica apresentou melhora importante no exameoftalmológico: antes do implante apresentava ceratitepuntacta epitelial em área de fenda palpebral em ambosos olhos, e no sexagésimo dia a córnea não mostravaceratite. O teste de rosa bengala também mostrou melho-ra, apresentava pontuação de 1 em olho direito e 5 emolho esquerdo antes do implante, e no D60 nenhum pontoem olho direito e 1 ponto em olho esquerdo.

Uma grande desvantagem relacionada aoSmartPlugtm é a impossibilidade de se confirmar a suaexata localização após a colocação. No entanto, as per-manentes baixas taxas de depuração lacrimal e a melho-ra significativa dos sinais e sintomas ao longo de todo oestudo sugerem que os plugs estavam bem posicionados,com exceção de uma paciente que supostamente pode tertido seu plug deslocado ou extruído. A taxa de extrusãodesta nova modalidade de plug ainda não está clara edeverá ser investigada em estudos futuros(25).

Em nenhum dos pacientes houve complicaçõesrelacionadas ao implante ou à permanência do plug nasvias lacrimais de drenagem, e em nenhum dos pacienteshouve necessidade de remoção do plug, apesar de tersido um período curto de acompanhamento para avaliaras complicações a longo prazo do implante.

CONCLUSÃO

Oclusão temporária do ponto lacrimal comSmartPlugtm parece ser uma opção efetiva para o trata-mento da síndrome da disfunção lacrimal quando o usode lubrificantes não é suficiente. Sua colocação é relati-vamente simples e segura, porém estudos mais longos ecom um n maior são necessários para uma melhor avali-ação estatística.

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the results of occlusion of the lacri-mal punctum reversible with the use of thermosensitiveplugs to treat the dysfunctional tear syndrome. Methods:

Silverio J, Ferreira PDV, Paulino LV, Neto VV, Rehder JRCL


221

Eighteen eyes of 9 patients with dry eye were selected andsubjected to reversible occlusion of the lacrimal punctumwith the use of thermosensitive plugs and were followed for60 days through the OSDI questionnaire, fluoresceinstaining, rose bengal staining and Schirmer's test. Results:in all studied patients there was improvement in dry eyesymptoms and in ophthalmic parameters studied. In only 1of the patients, symptom improvement was small, and nodecrease in dependence on lubricating drops. In the other 8patients there was a decrease in the use of eye drops. Duringthe study there were no infectious complications orextrusion. Conclusion: Temporary occlusion of the lacri-mal punctum with SmartPlugtm seems to be an effectiveoption for treating the dysfunctional tear syndrome whenthe use of lubricants is not enough. Its placement is relativelysimple and safe, but longer studies are needed.

Keywords: Dry eye syndrome/therapy; Lacrimalapparatus/surgery; Prostheses and implants; Treatmentoutcome

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Endereço para correspondência:Juliana SilverioRua Álvaro Rodrigues, 792CEP04582-001 - São Paulo (SP), BrasilFax (11)[email protected]

Implante de plug lacrimal termosensível para tratamento da síndrome da disfunção lacrimal


222

Atendimento oftalmológicodos recém-nascidos examinados

nas maternidades públicas em ManausOphthalmological evaluations of the newborn

at the public maternities in Manaus

José Cavalcanti Campos Júnior1

RESUMO

Objetivo: Determinar o tipo e a frequência de diagnóstico ocular dos recém-nascidosatendidos no ambulatório, UCI e UTI neonatais das Maternidades Públicas Estaduaisna cidade de Manaus (AM). Métodos: Tratou-se de um estudo retrospectivo dos pron-tuários dos recém-nascidos, obtidos nas Maternidades Públicas Estaduais no municípiode Manaus, estado do Amazonas. Foram incluídos todos os pacientes avaliados durantetrinta meses (setembro de 2005 a março de 2008). O trabalho foi submetido e aprovadopelas direções das unidades de saúde, que permitiram a execução do estudo sem restri-ções. Resultados: Do total dos 4.591 atendimentos realizados, 1880 (40,9%) foram pro-venientes da Maternidade Balbina Mestrinho, enquanto que 1.360 (29,6%) foram aten-didos na Maternidade Ana Braga, 788 (17,2%) na Maternidade Nazira Daou, 315(6,9%) na Maternidade Azilda Marreiro e 248 (5,4%) na Maternidade da Alvorada.Em relação ao tipo de diagnóstico, encontramos RN Normais em 2.462 (53,6%) casos e2.129 (46,4%) casos de RN com alterações oculares - 69,8% (ROP), 18,9%(Conjuntivites), 4,1% (Catarata), 3,6% (Estrabismo), 2,5% (Uveítes), 0,8% (anormali-dades congênitas) e 0,3% (Outros). Conclusão: As alterações oculares foram encontra-das em quase metade dos pacientes: ROP, conjuntivites, catarata, estrabismo, uveítes.

Descritores: Oftalmopatias/diagnóstico; Saúde ocular; Recém-nascido

1Pós-graduando (Doutorado) em Doenças Tropicais e Infecciosas pela Fundação de Medicina Tropical do Amazonas e Universidadedo Estado do Amazonas - UEA - Manaus (AM), Brasil; Oftalmologista das Maternidades Públicas Estaduais - Manaus (AM), Brasil;

Trabalho realizado nas Maternidades Públicas do Estado do Amazonas Ana Braga, Balbina Mestrinho, Azilda Marreiro e Alvorada -Manaus (AM), Brasil.


ARTIGO ORIGINAL


223Atendimento oftalmológico dos recém-nascidos examinados nas maternidades públicas em Manaus

INTRODUÇÃO

Segundo dados da Organização Mundial de Saúde(OMS) existem no mundo mais de 20 milhões decegos, sendo que 2/3 destes casos são determina-

dos por causas preveníveis (1). Em 1992, estimativasmundiais apontavam para a alta cifra de 1,5 milhão onúmero de cegos menores de 16 anos, e destes, em tornode 90% viviam em países em desenvolvimento. (2,3)

Os transtornos no desenvolvimento da visão afe-tam o processo de aprendizagem da criança e sua integri-dade, tanto física como psíquica, sendo fundamental a pre-venção e sua identificação precoce. (4)Os programas desaúde pública em oftalmologia devem priorizar as açõesrelacionadas à prevenção da cegueira e da incapacidadevisual, promoção de saúde ocular, organização de assistên-cia oftalmológica e reabilitação de deficientes visuais. (3,5)

A avaliação oftalmológica criteriosa dos recém-nascidos tem sido uma constante nas maternidades bra-sileiras. O teste do olhinho, ou do reflexo vermelho, pos-sibilita uma triagem de doenças oculares que afetam atransparência dos meios (catarata, retinoblastoma, Do-ença de Coats, etc.) e que consequentemente, podem pro-vocar deficiências visuais e até cegueira.

Apesar de ter sido descrita há mais de 50 anos, aRetinopatia da Prematuridade (ROP) se tornou uma dasmaiores causas de cegueira infantil (definida pela OMScomo cegueira, ocorrendo até os 15 anos de idade) nospaíses desenvolvidos, em função da maior sobrevivên-cia de recém-nascidos prematuros (RNP) com menorpeso de nascimento e com menor idade gestacional.(6)

O exame oftalmológico inicial deve ser realiza-do sob oftalmoscopia binocular indireta e dilatação daspupilas, entre a 4ª e a 6ª semana de vida, em todos osrecém-nascidos com peso igual ou menor do que 1500gramas e/ou com idade gestacional igual ou inferior a32 semanas. O acompanhamento das crianças com ousem retinopatia identificada deverá seguir periodica-mente até a normalização da vascularização da retinatemporal na Zona III, o que poderá tardar até mais doque os primeiros seis meses de vida e deverá ser manti-do pelos dois primeiros anos para a prevenção daambliopia e do estrabismo e para a correção das altasametropias relacionadas com a prematuridade. (6)

Define-se catarata infantil a opacificação do cris-talino que reduz a visão em indivíduos de 0 a 15 anos. (7)

Apresenta incidência de 1/2000 nascidos vivos e 10 no-vos casos/milhão população/ano. Estima-se que ela sejaresponsável por 10-38,8% de toda a cegueira prevenívele tratável na infância (AV corrigida inferior a 20/400 ou0,05 no melhor olho em indivíduos menores de 16 anos,segundo a Organização Mundial de Saúde) em crianças

de todo o mundo. (8) A prevalência em crianças é de 1 a 4/10.000 nos países em desenvolvimento e aproximada-mente 0,1 a 0,4/10.000 nos países desenvolvidos. (9)Con-sidera-se que 40 a 50% dos portadores de catarata in-fantil apresentam baixa visão.(7)

A toxoplasmose é a maior causa de uveítes do poloposterior do olho. (10)A retinocoroidite é a manifestaçãomais importante da doença e a lesão pode se apresentarao exame fundoscópico de uma forma ativa ou cicatriza-da, e está associada à considerável perda de campo visu-al quando ocorre próximo ao nervo óptico. (11, 12)

A doença é principalmente adquirida através daingestão de cistos presentes em carnes cruas ou mal co-zidas, especialmente suínas, e através de frutas e verdu-ras mal lavadas contendo os cistos (9,10). Outra via detransmissão é a transplacentária, na qual se a gestanteadquirir a primo infecção durante a gestação, o feto seráinfectado, sendo que 85% destes desenvolvemretinocoroidite durante a infância ou adolescência.(11, 12)

O diagnóstico de toxoplasmose ocular é frequentemen-te feito somente pelo aspecto clínico da lesão.

A conjuntivite neonatal é uma condição potenci-almente séria, tanto pelos efeitos locais ao olho, quantopelo risco de disseminação sistêmica. Os fatorespredisponentes às conjuntivites neonatais são decorren-tes de parto vaginal, asfixia neonatorum e ruptura pro-longada da membrana amniótica. (13)

A esotropia congênita, geralmente deve-se ahipóxia ou anóxia que ocorre durante o parto, com lesãodo sistema nervoso central, podendo se associar ao qua-dro de paralisia cerebral e ambliopia.(14)

O Estado do Amazonas, com dimensão continentale 62 municípios, possui em Manaus, apenas cinco materni-dades públicas: Ana Braga, Balbina Mestrinho, Nazira Daou,Azilda Marreiro e Alvorada. Até o ano de 2005, não dispu-nham de nenhum oftalmologista para o diagnóstico e tra-tamento de patologias oculares dos recém-nascidos (RNs).Após a elaboração de projeto específico, o autor iniciou aprestação dos serviços junto a estas instituições.

O estudo foi realizado com o objetivo de identificar afrequência e o tipo de diagnóstico ocular encontrado nospacientes recém-nascidos examinados no ambulatório, UCI(Unidade de Cuidados Intermediários) e UTI (Unidade deTratamento Intensivo) neonatais das Maternidades Públi-cas Estaduais na cidade de Manaus, orientando o seguimen-to e tratamentos necessários o mais precoce possível.

MÉTODOS

Tratou-se de um estudo retrospectivo realizadoatravés dos prontuários médicos dos recém-nascidosexistentes nas Maternidades Públicas Estaduais, no mu-


224 Campos Júnior JC

nicípio de Manaus, Estado do Amazonas.Os dados obtidos foram consolidados em planilha

eletrônica e representados em tabelas e gráficos. Paraestatística descritiva será utilizada a frequência relativa.

Foram incluídos no estudo todos os pacientes ava-liados durante trinta meses (setembro de 2005 a marçode 2008). O trabalho foi submetido e aprovado pelasdireções das unidades de saúde, que permitiram semrestrições a execução do estudo.

RESULTADOS

Do total dos 4.591 atendimentos realizados (Fi-gura 1), 1880 (40,9%) foram provenientes da mater-nidade Balbina Mestrinho, enquanto que 1360 (29,6%)foram atendidos na maternidade Ana Braga, 788(17,2%) na maternidade Nazira Daou, 315 (6,9%) namaternidade Azilda Marreiro e 248 (5,4%) na mater-nidade da Alvorada.

Em relação ao acometimento ocular e o tipo dediagnóstico (Figuras 2 e 3), encontramos RNs normaisem 2462 (53,6%) casos, e 2129 (46,4%) casos de RNcom alterações oculares, sendo 69,8 % de ROP, 18,9%com conjuntivites, 4,1% (Catarata), 3,6% (Estrabismo),2,5% (Uveítes), 0,8% (anormalidades congênitas) e 0,3% (Outros).

DISCUSSÃO

Sabemos que no recém-nascido, o sistema nervo-so central e, consequentemente o sistema visual, é poucodesenvolvido. Todos nós nascemos com baixa visão (15).A partir do nascimento há evolução orgânica e funcio-nal do sistema visual se utilizado adequadamente. Qual-quer fator que impeça o desenvolvimento normal da vi-são pode causar alterações anatômicas e funcionais dosistema visual, levando à baixa visão. (16,17)

Nos países em desenvolvimento, os escassos re-cursos destinados à área de saúde devem atender a pri-oridades múltiplas e distintas, nem sempre privilegian-do programas preventivos. Ressalta a escassez de infor-mações na literatura nacional quanto ao exameoftalmológico do recém-nato, visando à identificaçãoprecoce de doenças oculares. (18)

A catarata congênita constitui a causa mais fre-quente de cegueira evitável na infância, podendo atin-gir um porcentual de 10 a 15%. Neste trabalho, encon-tramos em pouco mais de 4% dos RNs. Assim, o diagnós-tico precoce da catarata congênita, bem como a realiza-ção da facectomia e correção da ametropia em tempohábil determinam a resposta visual do indivíduo.

A proporção de cegueira causada por ROP émuito influenciada pelo nível de cuidado neonatal

Figura 1: Distribuição dos pacientes atendidos nas maternidades estaduais

Figura 2: Distribuição dos RNs quanto ao acometimento ocular Figura 3: Distribuição dos RNs atendidos nas maternidades se-gundo o tipo de diagnóstico.


225Atendimento oftalmológico dos recém-nascidos examinados nas maternidades públicas em Manaus

(disponibilidade de recursos humanos, equipamen-tos, acesso e qualidade de atendimento), assim comopela existência de programas eficazes de triagem etratamento. Por conseguinte, existe uma grande vari-abilidade de ocorrência da doença em países desen-volvidos e em desenvolvimento. (6) Neste trabalho,observamos dentre os RNs, com alteração ocular(46,4%), cerca de 70 % dos casos, algum estágio deROP, ressaltando que todas as maternidades são uni-dades de referência de tratamento intensivo parabebês de alto risco.

Em relação às uveites, encontrou-se em 2,5% dosRNs, sendo a lesão retinocoroideana da toxoplasmose amanifestação mais importante da doença, em especialao afetar a mácula, pois leva a perda permanente dacapacidade visual, implicando em detrimento da quali-dade de vida, com restrições ocupacionais, econômicas,sociais e psicológicas.

Neste contexto, a assistência oftalmológica aosRNs nas maternidades do SUS no Amazonas iniciou-secom um trabalho, objetivando o maior grau deresolutividade possível, onde a maioria dos atendimen-tos necessitou de tratamento clínico; os de intervençãocirúrgica (cataratas, estrabismos e ROP) foram encami-nhados para unidades de saúde capacitada de recursoscirúrgicos para a resolução dos casos.

ABSTRACT

Purpose: Determine the type and frequency of diagnosisof newborn seen in the ambulatories, ICU and ITU at thePublic Maternities in Manaus. Methods: We present aretrospective study done at the Public Maternities inManaus, Amazon state. We include all patients seen duringthirty months (september 2005 to march 2008). The studywas submitted and approved by the head of health unitsthat allowed the execution of the study without restrictions.Results: Of the total 4.591 patients seen, 1.880 (40,9%)were from at the Balbina Mestrinho Maternity, while 1.360(29,6%) were seen at the Ana Braga Maternity, 788(17,2%) at the Nazira Daou Maternity, 315 (6,9%) AzildaMarreiro Maternity and 248 (5,4%) at the AlvoradaMaternity. The type of diagnoses were found: NormalNewborn in 2.462 (53,6%) cases e 2.129 (46,4%) cases ofOcular alterations newborn - 69,8% cases of ROP, 18,9%cases of conjunctivitis, 4,1% cataract, 3,6% cases ofstrabismus, 2,5% uveitis, 0,8% ocular congenitalabnormalities. Conclusions: Almost half of patients showedthe ocular alterations: ROP, conjunctivitis, cataract,strabismus, and uveitis.

Keywords: Eye diseases/diagnosis; Eye health,Infant, newborn

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Endereço para correspondênciaJosé Cavalcanti Campos JúniorAv. Professor Nilton Lins, nº 500 - Casa 27Bairro FloresCEP 69058-400 - Manaus (AM), BrasilE-mail: [email protected]


226

Espessura central da córnea:catarata congênita, pseudofacia e afacia

Central corneal thickness: congenitalcataracts, pseudophakia and aphakia

Weika Eulálio de Moura Santos1, José Joarez de Siqueira Junior2, Gustavo Salomão3, José Ricardo CarvalhoLima Rehder4

RESUMO

Objetivo: Comparação da espessura central da córnea entre crianças com cristalinotransparente (controle), catarata, pseudofácicas e afácicas. Estudo prospectivo,observacional. Métodos: Noventa e quatro olhos de 47 crianças foram submetidos àmedida da espessura central corneana (ECC) e comparou-se o grupo controle (cristali-no transparente) aos pacientes que apresentavam catarata, afacia ou pseudofacia. Paci-entes com Síndrome de Down, aniridia, Síndrome de Marfan, glaucoma, anormalidadesdo segmento anterior ou pressão intraocular maior que 30 mmHg foram excluídos doestudo. Resultados: Dos 94 olhos estudados, 52 faziam parte do grupo controle com ECCmédia 533,6 µm. No grupo com catarata (n=27) a ECC média foi de 532,3 µm, enquantono grupo de afácicos (n=8) e pseudofácicos (n=12) de 585,63 µ e 585,7 µ, respectiva-mente. Conclusão: A espessura central da córnea é semelhante em olhos com cataratacongênita e olhos fácicos, sendo mais espessa após a cirurgia de catarata com ou semimplante de lente intraocular.

Descritores: Córnea/anatomia & histologia; Topografia da córnea; Catarata/congênito;Pseudofacia; Afacia

1Estagiário do 3º ano do Setor de Oftalmopediatria da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP), Brasil;2Estagiário do 3º ano do Setor de Córnea e Patologia Externa da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo Andre (SP),Brasil;3Chefe do Setor de Oftalmopediatria da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP),Brasil;

4Professor Titular da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP), Brasil.


ARTIGO ORIGINAL

Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP), Brasil


227Espessura central da córnea: catarata congênita, pseudofacia e afacia

INTRODUÇÃO

A tonometria de aplanação de Goldmann temsido o padrão ouro para a medida da pressãointraocular desde sua introdução em 1956(1) e

pode ser falseada pela variação da espessura centralcorneana (ECC) em adultos (2,4) e crianças. (4,6)

A medida da ECC através do paquímetro ópticofoi descrita pela primeira vez em 1951 por Maurice eGiardini. O primeiro paquímetro ultrassônico foi descri-to por Kremer em 1980. (7)

A ECC é menor na área central, aumentando emdireção à periferia. A córnea da criança prematura erecém-nascida é mais espessa que a córnea do adulto;após 48 horas do nascimento, a córnea já está menosespessa e próximo aos 3 anos atinge o valor definitivo. (7)

Crianças com história de catarata congênita que sãoafácicas ou pseudofácicas possuem ECC maior que criançascom cristalino transparente(8,9), mas é desconhecido se o au-mento da espessura central da córnea ocorre antes da cirur-gia ou se desenvolve após a mesma. O glaucoma é umaconsequência comum em cirurgia de catarata congênita(10),e uma espessura corneana fora dos limites normais talvezseja um fator importante no diagnóstico e conduta de crian-ças pseudofácicas e afácicas com glaucoma, pois o efeito daECC pode falsear a medida da pressão intraocular (PIO).

MÉTODOS

Crianças atendidas no ambulatório deOftalmopediatria do Instituto de Olhos da Faculdade deMedicina do ABC entre agosto de 2006 a setembro 2008participaram do estudo, sendo incluídas aquelas com his-tória de catarata congênita, afácicas, pseudofácicas e comcristalino transparente.

Pacientes com história de cirurgia de glaucomaou com diagnóstico conhecido de glaucoma, idade aci-ma de 15 anos, anormalidades do segmento anterior, pres-são intraocular maior que 30 mmHg, incapacidade decooperar com a mensuração da ECC, bem como pacien-tes com Síndrome de Down (11), Aniridia (12) e Síndromede Marfan (13), que estão associados com uma espessuracentral da córnea alterada, foram excluídos do estudo.

A coleta de dados incluiu: idade, sexo, história decirurgia, diagnóstico ocular, ECC e tonometria deaplanação de Perkins. A mensuração padrão da ECC foirealizada previamente em alguns dos pacientes do estu-do. Para anestesia da córnea, cloridrato deproximetacaína 0,5% tópico foi instilado e com a sondado paquímetro ultrassônico no centro da córnea, dezmedidas foram anotadas para cada olho. O paquímetroutilizado para mensuração foi OcuScan (Alcon)®, fór-

mula Herndon e a mensuração foi realizada por um úni-co examinador.

Cada olho de cada grupo foi avaliado individual-mente. Os grupos avaliados foram comparados separa-damente com o grupo controle. Foi utilizado o Teste deCorrelação de Spearman e o Teste de Kruskal-Wallis.

RESULTADOS

Noventa e quatro olhos de quarenta e sete paci-entes foram incluídos no estudo, sendo vinte e nove paci-entes do sexo masculino e dezoito do feminino, com amédia de idade de 5,5 anos (variando de 1 mês a 15anos). Os participantes foram separados em 4 grupos:controle (Tabela 1), catarata (Tabela 2), afácicos (Tabe-la 3) e pseudofácicos (Tabela 4) e avaliados em relaçãoa ECC, idade e pressão intraocular.

Dos 94 olhos, 52 faziam parte do grupo controle e amédia da ECC foi 533,6 µm. A média da ECC dos pacientescom catarata foi 532,3 µm, enquanto no grupo afácico epseudofácico foi de 585,63 µm e 585,7 µm, respectivamen-te (Tabela 5). No grupo controle e no grupo pseudofácico,com média de idade de 7 anos, não houve correlação signi-ficativa entre os valores de ECC, PIO e idade. Emcontrapartida, nos grupos com catarata e afácicos, observa-mos um aumento da pressão intraocular com o aumento daidade, com média de 5 e 2,8 anos, respectivamente.

Dez olhos possuíam catarata congênita unilate-ral e a média da ECC do olho com catarata antes dacirurgia era maior que o olho contralateral (controle):527,3 µm e 514 µm, respectivamente (Tabela 6).

DISCUSSÃO

No nosso estudo, os vinte pacientes submetidos àcirurgia de catarata não desenvolveram glaucoma até opresente momento. Sabe-se que olhos afácicos de crian-ças possuem uma espessura central da córnea maior queolhos fácicos (8,9). Kelly et al. recentemente relataramum aumento de 45% de crianças afácicas (maior ECC)que desenvolveram glaucoma (14). Se o aumento da ECCé um fator protetor contra o desenvolvimento doglaucoma como sugeriu Ocular Hypertension TreatmentStudy (15), por que estas crianças evoluíram comglaucoma? Esses autores relataram também que ummaior tempo de afacia se correlacionou com uma maiormédia na espessura central da córnea(14). Nilforushan eassociados relataram em um estudo semelhante, um au-mento na ECC em crianças afácicas comparadas comcrianças fácicas de idade e contagem celular endotelialsemelhante. (16) Porém, não observamos no presente es-tudo correlação entre duração do estado de afacia e au-


228 Santos WEM, Siqueira Junior JJ, Salomão G, Rehder JRCL

mento da ECC durante um ano de acompanhamento.Verificamos que olhos pseudofácicos (585,7µm [n=

12]) e olhos afácicos (585,63 µm [n=8]) possuíam maiorECC que olhos fácicos (533,6 µm [n=52]) e olhos comcatarata (532,3 µm [n=27]).

A influência da idade na ECC não é clara. Day eGunderson (17) não encontraram diferença na ECC entreum grupo de crianças mais jovens com 2 anos de idade eum grupo com 18 anos de idade. Neste estudo, no grupocontrole e no grupo pseudofácico (média de idade de 7anos) não houve correlação significativa entre os valo-res de ECC, PIO e idade. Entretanto, nos grupos comcatarata e afácicos, observamos um aumento da pressãointraocular com o aumento da idade (5 e 2,8 anos res-

pectivamente). Nesses dois grupos (catarata e afácicos)a média de idade era menor, sendo necessário avalia-ção sob sedação inalatória em alguns casos, podendo terocorrido influência do anestésico na aferição da PIO.

A diferença na ECC entre os grupos sugere que oaumento da espessura central da córnea ocorre após ci-rurgia. Porém, a razão deste aumento da ECC ser devidoaos danos causados às células endoteliais durante a re-moção da catarata ou ser consequência do estado deafacia ou pseudofacia permanece desconhecido. Umaavaliação, a longo prazo, mais detalhada da ECC antes eapós a extração da catarata seria necessária para elucidaresta questão; e assim avaliar seu papel no desenvolvi-mento de glaucoma nessas crianças.

Descritiva

ECC Média 533,6Desvio padrão 44,7Mínimo 449Máximo 632

PIO Média 11,7Desvio padrão 2,2Mínimo 6Máximo 16

Idade Média 7,3Desvio padrão 3,5Mínimo 9Máximo 15,0

Tabela 1

Grupo controle

Nesse grupo (n=52) não houve correlação significante entre osvalores de ECC, PIO e Idade;Teste de Correlação de Spearman ECC x PIO: r = -0,143; p =0,312 / ECC x Idade: r = 0,065; p = 0,646 / PIO x Idade: r = 0,232;p = 0,098

Descritiva



Idade Média 5Desvio padrão 3,9Mínimo 1Máximo 15,0

Tabela 2

Grupo com catarata

Nesse grupo (n=27) houve correlação significante entre os valo-res de PIO e Idade; ECC x PIO: r = 0,071; p = 0,726 / ECC x Idade:r = -0,213; p = 0,287 / PIO x Idade: r = 0,533; p = 0,004 (aumentode PIO com aumento de idade)

Descritiva



Idade Média 2,875Desvio padrão 3,6354Mínimo 1Máximo 10,0

Tabela 3

Grupo afácico

Nesse grupo (n=8) houve correlação significante entre os valoresde PIO e Idade; Teste de Correlação de Spearman ECC x PIO: r =-0,128; p = 0,763 / ECC x Idade: r = -0,024; p = 0,955 / PIO x Idade:r = 0,910; p = 0,002 (aumento de PIO com aumento de idade)

.

Descritiva



Idade Média 7,0Desvio padrão 2,8Mínimo 3,0Máximo 10,0

Tabela 4

Grupo pseudofácico

Nesse grupo (n=12) não houve correlação significante entre osvalores de ECC, PIO e Idade; Teste de Correlação de SpearmanECC x PIO: r = -0,157; p = 0,627 / ECC x Idade: r = 0,403; p =0,194 / PIO x Idade: r = 0,556; p = 0,060


229Espessura central da córnea: catarata congênita, pseudofacia e afacia

ABSTRACT

Purpose: To evaluate central corneal thickness (CCT) inphakic children (controls) and in those with cataracts,pseudophakia and aphakia.Study prospective, observationalMethods: Central corneal thickness was measured in 94 eyesof 47 children. Subjects with Down Syndrome, aniridia,Marfan Syndrome, glaucoma, anterior segmentabnormalities or intraocular pressure over 30 mmHg wereexcluded. Groups were compared for controls and for eyeswith pediatric cataracts, pseudophakia and aphakia. Results:Twenty-nine patients were male and eighteen female andthe mean age was 5.5 years (range, 1 month to 15 years). Ofthe 94 eyes, 52 were part of the control group and the CCTaverage was 533.6 µm. The average measurement of theCCT for all patients with cataract was 532.3 µm (n = 27).The average CCT aphakia the group was 585.63 µm (n = 8)and pseudophakic was 585.7 µm (n = 12). Conclusion: In theabsence of factors known to affect CCT (Down syndrome,aniridia, and Marfan syndrome), CCT is similar in eyes withpediatric cataracts and normal controls and increases aftercataracts surgery.

Keywords: Cornea/anatomy & histology; Cornealtopography; Cataract/congenital; Pseudophakia; Aphakia

Grupo N Média ECC

Controle 52 533,58Catarata 27 532,33Cirurgia sem lente 8 585,63Cirurgia com lente 12 585,67

Tabela 5

Teste de Kruskal-Wallis referenteà espessura central da córnea (ECC)

Significante (X2 = 9,266; p = 0,026); Houve diferenças significa-tivas entre os valores médios de ECC, quando comparamos osgrupos entre si. Os grupos submetidos à cirurgia, com ou sem lente,apresentam valores médios de ECC maiores que os dos gruposcontrole e com catarata

Descritiva

N Controle Catarata

N 10 10Média 514,0 527,3

Tabela 6

Teste de Correlação de Spearman

Significante (r = 0,685; p = 0,029); Houve correlação significante epositiva entre os valores de ECC, quando comparamos o olho comcatarata antes da cirurgia e o olho controle

REFERÊNCIAS

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10. Keech RV, Tongue AC, Scott WE. Complications after sur-gery for congenital and infantile cataracts. Am J Ophthalmol.1989;108(2):136-41.

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13. Sultan G, Baudouin C, Auzerie O, De Saint Jean M, GoldschildM, Pisella PJ. Cornea in Marfan disease: Orbscan and in vivoconfocal microscopy analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci.2002;43(6):1757-64.

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Endereço para correspondência:Weika Eulalio de Moura SantosRua Dr. Eduardo Amaro, nº 99, Apto 1814 - ParaísoCEP 04104-080 - São Paulo (SP),BrasilTel: (11) 8343-3843E-mail: [email protected]


230

Desempenho visual após implante de umalente intraocular asférica multifocal difrativa

Visual performance after implantation of an asphericmultifocal diffractive intraocular lens

Leonardo Akaishi1, Camila Brito Messias2, Patrick Frensel de Moraes Tzelikis3

RESUMO

Objetivo: Avaliar a acuidade visual a distancia, intermediária e perto após o implantede uma lente intraocular (LIO) asférica multifocal difrativa AcrySof® ReSTOR®

SN6AD1. Métodos: Estudo prospectivo de 50 pacientes com catarata submetidos àfacoemulsificação e implante de LIO AcrySof® ReSTOR®. Foram avaliados acuidadevisual sem correção (AVSC), acuidade visual com correção (AVCC) para longe,acuidade visual para perto corrigida para longe (AVPC) e acuidade visual intermedi-ária corrigida para longe (AVIC). Um questionário de satisfação e fenômenos visuaisfoi administrado ao final do estudo. Resultado: Após três meses de cirurgia, a média dasacuidades (logMAR) era: AVSC, 0,05 ± 0,07; AVCC, 0,00 ± 0,01; AVPC, 0,00 ± 0,0, eAVIC, 0,15 ± 0,05. A AVCC e AVPC era de 20/25 ou melhor em todos os pacientes, sendoa AVIC J3 ou melhor em 83% dos pacientes. Pacientes relataram excelente desempe-nho visual nas questões relacionadas a atividades para distância, intermediário, e pertocom pouca ou nenhuma dificuldade. Nenhum paciente relatou halos ou ‘glare’ severos,sendo os mesmos caracterizados entre nenhum a moderado. Conclusão: A LIO asféricaAcrySof® ReSTOR® SN6AD1 mostrou excelentes resultados na visão para longe, per-to e intermediário, além de apresentar uma baixa incidência de fenômenos visuais.

ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01065064

Descritores: Lentes intraoculares; Acuidade visual; Avaliação; Satisfação do paciente

1Mestre, Chefe do Departamento de Catarata do Hospital Oftalmológico de Brasília - HOB - Brasília (DF), Brasil;2Estagiária do Departamento de Catarata do Hospital Oftalmológico de Brasília - HOB - Brasília (DF), Brasil;3Doutor, Médico Assistente do Departamento de Catarata do Hospital Oftalmológico de Brasília - HOB - Brasília (DF), Brasil;

Trabalho realizado no Hospital Oftalmológico de Brasília - HOB - Brasília (DF), Brasil.

Os autores não apresentam nenhum interesse financeiro no material apresentado.


ARTIGO ORIGINAL


231Desempenho visual após implante de uma lente intraocular asférica multifocal difrativa

INTRODUÇÃO

A história do desenvolvimento das lentesintraoculares (LIOs) está relacionada à idéiade se alcançar a melhor acuidade visual asso-

ciada a uma excelente função visual, aliados ao menornúmero de complicações possíveis. Partindo deste prin-cípio, a invenção de novos materiais e diferentes mode-los têm influenciado no aparecimento e aperfeiçoamen-to de novas LIOs.

O implante de LIOs que ofereçam correção visualrefracional completa em todas as distâncias é o objetivoprincipal na cirurgia refrativa baseada na retirada do cris-talino. Hoje o implante de LIOs multifocais parece ser aforma mais eficaz de se atingir estes objetivos. No presen-te, uma grande variedade de modelos de LIOs multifocaisencontra-se a disposição. Entre elas encontram-se lentesdifrativas como a AcrySof® ReSTOR® (AlconLaboratories) e Tecnis ZMA00 (AMO, Abbott MedicalOptics), lentes refrativas como a ReZoom (AMO), lentespseudoacomodativas como a Crystalens (Bausch &Lomb), e diversos novos modelos de LIOs. (1-3)

Diversos estudos envolvendo a LIO AcrySof®

ReSTOR® relatam resultados visuais satisfatórios. (3,5)

Recentemente foi realizada mudança na plataformadesta LIO tornado-a asférica. O objetivo da plataformaasférica seria reduzir os fenômenos visuais associadosàs diversas LIOs multifocais e aumentar a profundidadede foco, com isso, melhorando a qualidade visual. Alémda mudança na plataforma, uma nova LIO Acrysof®

ReSTOR® foi desenvolvida com uma menor adição(+3,00 D), equivalente a aproximadamente +2,40 D noplano dos óculos, diferente da adição padrão (+4,00 D),equivalente a aproximadamente +3,20 D no plano dosóculos. Para os pacientes, essa mudança teoricamentelevaria o foco para perto, a uma posição mais fisiológicae possibilitaria uma melhor visão intermediária.

O objetivo deste trabalho é avaliar a acuidadevisual para longe, intermediário, e perto dos pacientessubmetidos ao implante desta nova LIO AcrySof®

ReSTOR® SN6AD1.

MÉTODOS

Este estudo clínico, prospectivo e intervencionista,foi desenvolvido no Setor de Catarata do HospitalOftalmológico de Brasília - HOB, após ter sido analisadoo protocolo e aprovado pelo Comitê de Ética Médica doHOB. Todos os pacientes incluídos neste estudo foram in-formados, de forma detalhada, sobre a natureza da inves-tigação, técnica cirúrgica, possíveis riscos e complicaçõese alternativas de tratamento. Antes da cirurgia e após osdevidos esclarecimentos, todos os pacientes assinaram oTermo de Consentimento incluído na pesquisa.

Foram selecionados, consecutivamente, 70 paci-entes, portadores de catarata, examinados no ambulató-rio de Catarata e Refrativa do Hospital Oftalmológicode Brasília. Dentre os casos, 50 foram selecionados pelopreenchimento dos critérios de inclusão e constituírama amostra do estudo. Estes pacientes procuraram o setorde catarata do HOB por demanda espontânea ou foramreferenciados por outros setores do mesmo hospital, en-tre março e junho de 2009.

Os dados coletados incluem sexo, idade, contagemendotelial (CE) pré-operatória, acuidade visual sem corre-ção (AVSC) pré e pós-operatória, acuidade visual com cor-reção (AVCC) para longe, acuidade visual para pertocorrigida para longe (AVPC) a uma distância de 40 cm eacuidade visual intermediária corrigida para longe (AVIC)a uma distância de 60 cm, equivalente esférico (EE) pré epós-operatório, e complicações. Neste estudo, as medidasde acuidade visual foram registradas em logMAR.

Os critérios de inclusão eram comprometimentovisual bilateral e motivação pelo paciente quanto aodesejo de não utilizar ou reduzir a necessidade de corre-ção visual para perto e longe. Os critérios de exclusãoforam: cirurgia ocular prévia, olho único, alteraçãosistêmica que pudesse alterar a cicatrização pós-opera-tória (diabetes mellitus, doenças autoimunes, doenças dotecido conjuntivo), enfermidade ocular pré-existente quepudesse alterar a acuidade visual ou contraindicar a ci-rurgia (doença ocular herpética, olho seco moderado ougrave, uveíte, glaucoma, doenças retinianas), falta decolaboração para efetuar exames e a cirurgia, e compli-cações per-operatórias.

A avaliação pré-operatória foi realizada em ambosos olhos, dentro do período de 30 dias antes da cirurgia, eincluiu uma revisão da história clínica e oftalmológica dospacientes e uma série de exames oculares.

A LIO utilizada neste estudo foi a AcrySof®

ReSTOR® modelo SN6AD1. Essa LIO combina umafunção difrativa apodizada central e uma refrativa peri-férica. A parte óptica difrativa apodizada ocupa a zonade 3,6 mm centrais na superfície anterior da LIO, e com-preende 9 degraus concêntricos que gradualmente di-minuem a altura, criando bifocalidade de perto para lon-ge. A parte refrativa encontra-se perifericamente, aoredor da região difrativa. Esta área direciona a luz paraum ponto focal distante em pupilas de maior diâmetro eé responsável para visão à distância. A LIO apresentaum desenho biconvexo simétrico com uma superfícieanterior asférica que seria responsável por reduzir aaberração esférica (aberração esférica desta LIO é -0,10 µm numa pupila de 6,0 mm). A superfície ópticaasférica é responsável por um afinamento da LIO deaproximadamente 4,5% em comparação ao modelo es-férico para uma LIO de 20,0 D. O diâmetro total da LIOé de 13,0 mm e o diâmetro óptico de 6,0 mm. A adiçãopresente nesta LIO multifocal é de + 3,0 D.


232 Akaishi L, Messias CB, Tzelikis PFM

Todos os pacientes foram operados da mesma ma-neira. No pré-operatório os pacientes utilizaram colírio an-tibiótico de quinolona de 4ª geração gatifloxacina (Zymar®,Allergan, EUA) ou moxifloxacina (Vigamox®, Alcon,EUA) 4 vezes por dia (6/6h), dois dias antes da cirurgia. Nodia da cirurgia, aproximadamente 30 min antes, iniciava-se a dilatação pupilar com solução de tropicamida a 1%(Mydriacyl®, Alcon, EUA) e cloridrato de fenilefrina a 10%(Allergan, EUA), numa proporção de 1:1 (uma gota de 5em 5 min, por 3 vezes). A anestesia em todos os casos foitópica, com instilação de cloridrato de lidocaína a 2%, ge-léia, (Astra Zeneca, Argentina) sem vasoconstrictor no fun-do de saco conjuntival, iniciado 30 min. antes da cirurgia,duas vezes, com intervalo de 10 min. Por via endovenosafoi utilizado 1,0 mg de midazolam 5,0 mg/ml (Roche, Bra-sil). Após assepsia e antisepsia da pele com iodo-povidonaa 10% (Cinord Sul, Brasil), equivalente a 1% de Iodo ativo,um campo plástico adesivo era colocado em contato comas pálpebras dos pacientes, de forma a isolar os cílios docampo operatório, e o blefarostato inserido. Uma soluçãode iodo-povidona a 3% (Ophthalmos, São Paulo) foi usadacom finalidade antiséptica no fundo de saco conjuntivalapós anestesia tópica.

Na cirurgia, inicialmente era realizadaparacentese de 0,8 mm de tamanho. Em todos os casos, aincisão foi em córnea clara com sulco prévio de 300 µmde profundidade e 2,2 mm de extensão com lâmina dediamante. O humor aquoso foi substituído peloviscoelástico, contendo hialuronato de sódio a 3% e sul-fato de condroitina a 4% (Viscoat®, Alcon, EUA) pararealização da capsulorrexe com o cistítomo no início,sendo terminada com pinça de Utrata no sentido anti-horário. O diâmetro da capsulorrexe variou de 5,0 mm a5,5 mm. Para a emulsificação foi utilizado os aparelhosInfiniti (Alcon) e Sovereign (AMO). Em todas as cirur-gias as LIOs foram implantadas no saco capsular pormeio de injetores (Alcon Surgical Laboratories, EUA).

No período pós-operatório, o paciente foi orienta-do para utilizar topicamente: cetorolaco de trometaminaa 0,5% (Acular®, Allergan Produtos Farmacêuticos, SãoPaulo, Brasil) quatro vezes ao dia por quatro semanas,gatifloxacina (Zymar®) ou moxifloxacina (Vigamox®)quatro vezes ao dia por 10 dias, e acetato de prednisolonaa 1% (Predfort®, Allergan Produtos Farmacêuticos, SãoPaulo, Brasil) quatro vezes ao dia por quatro semanas.Medicação analgésica via oral também foi prescrita emcaso de dor. Todos os pacientes foram avaliados no perío-do pré-operatório e pós-operatório de 1 dia, 1, e 3 meses.

Um questionário relacionado à satisfação e a fe-nômenos visuais foi realizado ao final do estudo. A satis-fação do paciente foi baseada em questões relacionadasà visão para longe, intermediário, perto e direção notur-na. A pontuação foi apresentada em uma escala que va-riava de 1 a 10, sendo 1 = incapacitante e 10 = excelente.Os pacientes também foram questionados a respeito de

fenômenos visuais (‘glare’, halos) e orientados a respon-der de acordo com a seguinte escala de pontuação: 0 =nenhum; 1 = mínimo; 2, 3, e 4 = moderado; 5 = intenso.

A avaliação estatística dos resultados foi realiza-da por meio da utilização do programa estatístico SPSSpara Windows, versão 12.0 Chicago: SPSS Inc; 2004. Foirealizado test t para comparação dos resultados pré-ope-ratórios com pós-operatórios. As diferenças foram consi-deradas significativas quando P < 0,01.

RESULTADOS

Foram avaliados prospectivamente 100 olhos de50 pacientes, destes 35 (70,0%) eram homens e 15(30,0%) mulheres, com média de idade de 64 ± 8,7 anos(variando de 45 a 84 anos).

A contagem endotelial (CE) média pré-operató-ria resultou em 2302 ± 267 cél/mm2. O comprimentoaxial (AL) médio no pré-operatório foi de 23,66 ± 1,10mm. O poder médio da LIO implantada foi de + 21,39 ±3,40 D (Tabela 1).

No exame pré-operatório observava-se uma mé-dia de AVSC (logMAR) de 0,59 (20/80) (DP: ± 0,33),variando de 0,01 a 1,30. No período pós-operatório, após1 mês a média de AVSC era de 0,05 (20/23) (DP: ± 0,06)(P<0,01), e ao final de 3 meses a média de AVSC era de0,05 (20/23) (DP: ± 0,07) (P<0,01). Em ambos os perío-dos foi possível observar uma diferença significativaentre o pré e o pós-operatório. Ao final de 3 meses,100,0%dos casos (100 olhos) apresentavam AVSC melhor ouigual a 0,30 logMAR (20/40), 89,0% (89 olhos) AVSCmelhor ou igual a 0,10 logMAR (20/25), e 54,0% (54olhos) AVSC melhor ou igual a 0,00 logMAR (20/20).

No exame pré-operatório, a média da AVCC paralonge era de 0,18 (20/30) (DP: ± 0,15), variando de 0,00a 0,70. No período pós-operatório, após 1 mês a médiade AVCC para longe era de 0,00 (20/20) (DP: ± 0,03)(P<0,01), e ao final de 3 meses a média era de AVCCpara longe era de 0,00 (20/20) (DP: ± 0,01) (P<0,01).Em ambos os períodos foi possível observar uma dife-rença significativa entre o pré e o pós-operatório. Aoexame final de 3 meses, a AVCC era melhor ou igual a0,10 logMAR (20/25) em 100,0 % dos olhos e melhor ouigual a 0,00 logMAR (20/20) em 99,9% dos olhos.

Ao final de 3 meses de seguimento, 100,0% dospacientes apresentavam acuidade visual para pertocorrigida para longe (AVPC) de J1 ou melhor. Em rela-ção à acuidade visual intermediária corrigida para lon-ge (AVIC), 96,0% dos pacientes eram J4 ou melhor, 83%eram J3 ou melhor, e 35% J2 ou melhor (Tabela 2).

O EE médio pré-operatório na refração dinâmi-ca era de 1,13 D (DP: ± 3,39), variando de -4,50 D à +7,00 D. No seguimento de 1 mês pós-operatório, a médiado EE era de -0,18 (DP: ± 0,36), variando de -1,00 D a +


233Desempenho visual após implante de uma lente intraocular asférica multifocal difrativa

Características

Pacientes /nº olhos 50 / 100Média Idade (anos) 64 ± 8,7Sexo (masculino/feminino) 35 / 15Poder médio LIO (D) + 21,39 ± 3,40Comprimento axial médio (mm) 23,66 ± 1,10Equivalente esférico pré-operatório (D) 1,13 ± 3,39Equivalente esférico pós-operatório (D) -0,20 ± 0,33

Tabela 1

Características demográficas dos pacientes avaliados

Medidas Pré-operatório Pós-operatório Valor P

AVSC (média) 0,59 ± 0,33 0,05 ± 0,07 <.001AVSC de 20/25 ou melhor, n (%) 5 (5%) 89 (89%) -AVSC de 20/40 ou melhor, n (%) 26 (26%) 100 (100%) -AVPC (média) - 0,00 ± 0,0 -AVPC de J1 ou melhor, n (%) - 100 (100%) -AVIC (média) - 0,15 ± 0,05 -AVIC de J3 ou melhor, n (%) - 83 (83%) -AVCC (média) 0,18 ± 0.15 0,00 ± 0,01 <,001

Tabela 2

Resultado da acuidade visual para longe, intermediárioe perto ao final de 3 meses de seguimento

AVSC: acuidade visual sem correção; AVPC: acuidade visual para perto corrigida paralonge a uma distância de 40 cm; AVIC: acuidade visual intermediária corrigida paralonge a uma distância de 60 cm; AVCC: acuidade visual com correção para longeMedidas em logMAR.

Questão Média de pontos ±DP (Variação)

*Qual o grau de satisfação como resultado visual obtido após a cirurgia? 8,48 ± 1,16 (6 a 10)Qual o grau de dificuldade em relação à seguinte tarefa:Visão para longe? 0,16 ± 0,37 (0 a 1)Visão para perto? 0,04 ± 0,19 (0 a 1)‘Glare’? 0,54 ± 0,76 (0 a 2)Visão noturna? 0,40 ± 0,57 (0 a 2)Halos? 1,08 ± 0,48 (0 a 2)Assistir TV? 0,18 ± 0,38 (0 a 1)Realizar leitura (jornal, revista)? 0,00 ± 0,0 (0 a 0)Cozinhar? 0,00 ± 0,0 (0 a 0)Direção noturna? 0,42 ± 0,57 (0 a 2)Computador? 0,58 ± 0,64 (0 a 2)Utilizar celular? 0,00 ± 0,0 (0 a 0)Barbear / Maquiagem? 0,00 ± 0,0 (0 a 0)Realizar compras? 0,00 ± 0,0 (0 a 0)

Tabela 3

Resultado do questionário relacionado à satisfaçãoe a fenômenos visuais realizado 3 meses após a cirurgia

(*) Escala de satisfação com pontuação que variava de 1 a 10, sendo 1 = incapacitantee 10 = excelenteEscala referente a todas as outras questões com a seguinte pontuação: 0 = nenhum; 1 =mínimo; 2, 3, e 4 = moderado; 5 = intenso


234

0,50 D. No seguimento de 3 meses, a média do EE era de-0,20 (DP: ± 0,33), variando de -0,75 D a + 075 D. Aofinal de 3 meses de seguimento, nenhum olho necessitoude uma segunda intervenção. Nenhuma complicação pós-operatória grave foi observada como edema corneano,bloqueio pupilar, descolamento de retina e endoftalmite.

O questionário referente à satisfação dos pacien-tes mostrou que a grande parte dos pacientes estava sa-tisfeita com o resultado visual obtido com a LIO implan-tada (média de pontos 8,48 ± 1,16; variando de 6 a 10).Todos os pacientes relataram um bom desempenho vi-sual nas atividades para longe, perto e intermediário.Nenhum paciente relatou halos ou ‘glare’ severos ouincapacitantes, sendo citado apenas como leve a mode-rado por alguns pacientes (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Diversos estudos que avaliaram os resultados fun-cionais e a qualidade de vida, envolvendo pacientes sub-metidos ao implante da LIO AcrySof® ReSTOR® mos-traram que essa LIO é capaz de melhorar a acuidadevisual para perto e manter ao mesmo tempo uma boaacuidade visual para longe. (4-8) Pacientes submetidos aimplante de LIO multifocal relatam uma menor depen-dência dos óculos, quando comparados a pacientes sub-metidos a implante de LIO monofocal. No entanto, écomum a queixa destes pacientes em relação às ativida-des realizadas a uma distância intermediária. No pre-sente estudo, nós avaliamos o desempenho visual da novaLIO AcrySof® ReSTOR® asférica. Trata-se de uma LIObaseada na antiga ReSTOR® asférica que além de apre-sentar uma superfície óptica modificada com atecnologia asférica apresenta também uma menor adi-ção para perto, o que resultaria num aumento da distân-cia focal e melhor desempenho na visão intermediária.

No presente estudo encontramos excelente AVCC(média logMAR 0,00 ± 0,01), com todos os pacientes apre-sentando AVCC de 20/25 ou melhor ao final de 3 meses. Aacuidade visual sem correção também apresentou óti-mos resultados, com 89,0% dos pacientes alcançandoAVSC melhor ou igual a 0,10 logMAR (20/25). Resulta-do semelhante foi obtido por Alfonso et al.(9) ao estuda-rem 40 olhos de 20 pacientes submetidos ao implante daLIO AcrySof® ReSTOR® SN6AD1. Neste estudo, foi ob-servada uma excelente AVCC (média logMAR -0,064 ±0,04), com todos os pacientes apresentando AVCC de 20/25 ou melhor e 90,0% dos pacientes alcançando AVSCmelhor ou igual a 0,10 logMAR (20/25) ao final de 6meses. Kohnen et al.(6) em um estudo, envolvendo 118 pa-cientes que receberam a LIO esférica AcrySof ReSTORSA60D3, encontraram excelente resultado na AVCC(média logMAR -0,05; 97,5% dos pacientes 20/25 oumelhor) e AVSC (83,9% dos pacientes 20/25 ou melhor)

ao final de 120 a 180 dias de seguimento.No nosso estudo, a LIO asférica com adição de

+3,00 D apresentou excelente resultado no desempe-nho para perto, com todos os pacientes obtendo acuidadevisual para perto corrigida para longe (AVPC) de J1(média logMAR 0,00 ± 0,0). No estudo de Alfonso etal.,(9), envolvendo a mesma LIO, os mesmos tambémobtiveram 100% dos pacientes com AVCP de 20/25 oumelhor (média logMAR -0,04). Em outro estudo de Al-fonso et al.,(10) envolvendo a LIO asférica AcrySof®

ReSTOR® com adição de +4,00 D, mais uma vez 100%dos pacientes obtiveram uma AVPC de 20/25 ou melhor.Centurion et al.,(4) em um estudo envolvendo 100 olhosque receberam o implante da LIO AcrySof® ReSTOR®

SN60D3, observaram uma acuidade visual para pertosem correção de 20/25 ou melhor em 100% dos pacien-tes e 20/20 ou melhor em 95%. Apesar da nova LIOAcrySof® ReSTOR® asférica (+3,00 D) apresentar umaadição inferior (uma dioptria a menos) a LIO AcrySof®

ReSTOR® asférica prévia (+4,00 D), os resultados visu-ais obtidos para visão perto são semelhantes entre asduas LIO. No entanto, deve ser lembrado que a LIOAcrySof® ReSTOR® SN6AD1 com adição de +3,00 D éequivalente a um óculos com adição de +2,40 D, portan-to, com bom desempenho a 40 cm de distância. É de seesperar que a LIO AcrySof® ReSTOR® SN60D3 comadição de +4,00 D (equivalente a um óculos de +3,20 D)apresente um desempenho superior a essa LIO caso asmedidas para perto sejam realizadas a uma distânciainferior a 40 cm. Essa observação deve ser lembrada etransmitida ao paciente para que o mesmo possa esco-lher sua LIO de acordo com o interesse na sua distânciafocal para perto.

Em relação à acuidade visual intermediária anova LIO AcrySof® ReSTOR® SN6AD1 apresentoubons resultados no presente estudo. Ao final de 3 meses,a média logMAR era de 0,15 ± 0,05 a uma distância de60 cm, com 83% dos pacientes obtendo J3 ou melhor, e35% J2 ou melhor. No trabalho de Alfonso et al.,(9) amédia de acuidade visual intermediária foi ainda me-lhor (média logMAR 0,036 e 0,14 a uma distância de 60cm e 70 cm, respectivamente), com 75% dos pacientesatingindo J2 ou melhor a 60 cm de distância. Em outroestudo de Alfonso et al.,(10) utilizando a LIO AcrySof®

ReSTOR® SN6AD3, a média de acuidade visual inter-mediária foi bastante inferior (média logMAR 0,35 e0,40 a uma distância de 60 e 70 cm, respectivamente),com apenas 1% dos pacientes atingindo J2 ou melhor a60 cm de distância. Vries et al.,(11) em um estudoprospectivo, envolvendo 44 olhos submetidos ao implan-te da LIO AcrySof® ReSTOR® SA60D3, observaramuma visão intermediária média de 0,35 (logMAR) auma distância de 60 cm após 3 anos de seguimento. Oque é possível verificar nos estudos apresentados é que

Akaishi L, Messias CB, Tzelikis PFM


235

a mudança na plataforma asférica e uma adição reduzi-da (+3,00 D) na nova LIO AcrySof® ReSTOR® SN6AD1representa uma importante melhora função na questãoda acuidade visual intermediária.

O presente estudo também realizou um questio-nário de satisfação dos pacientes ao final de 3 meses deseguimento e verificou que a LIO AcrySof® ReSTOR®

proporcionou uma excelente acuidade visual para lon-ge e perto com uma média de satisfação de 8,48 numaescala de 1 a 10 (1= incapacitante e 10=excelente).Em relação aos distúrbios visuais como halos e ‘glare’(presentes em 46% e 19% respectivamente), a grandemaioria dos pacientes classificou os mesmos entre au-sente a moderado, sendo que em nenhum caso foi con-siderado severo. O que se observa em estudos envol-vendo LIOs multifocais é que fenômenos visuais são3,5x mais frequentes em pacientes submetidos a im-plante de LIO multifocal comparado a LIO monofocal,apesar dos resultados de acuidade visual para longeserem parecidos. (12) Nosso questionário foi capaz deidentificar uma baixa prevalência de sintomas visuaise uma alta satisfação dos pacientes com o implante daLIO multifocal.

Em conclusão, a LIO multifocal difrativa AcrySof®

ReSTOR® SN6AD1 proporcionou aos pacientes umaboa acuidade visual para longe e perto, sendo ligeira-mente inferior nas atividades a distância intermediária,apesar de se mostrar superior as LIOs multifocais previ-amente estudadas. Além disso, apresentou uma alta sa-tisfação por parte dos pacientes e uma baixa incidênciade fenômenos visuais. Estudos com maior seguimento ecom avaliação da sensibilidade ao contraste e análisede frente de ondas são necessários para melhor esclare-cimento da qualidade óptica das novas lentes multifocais.

ABSTRACT

Purpose: To evaluate distance, intermediate, and nearvision after aspheric multifocal diffractive AcrySof®

ReSTOR® SN6AD1 intraocular lens (IOL) implantation.Methods: Prospective study of 50 patients with cataractthat had phacoemulsification and AcrySof® ReSTOR®

IOL implantation. Uncorrected distance vision acuity(UDVA), corrected distance visual acuity (CDVA),distance-corrected near visual acuity (DCNVA), anddistance-corrected intermediate visual acuity (DCIVA)were measured postoperatively. A patient-satisfaction andvisual phenomena questionnaire was administered at theend of the study. Results: Three months postoperatively,the mean acuities (logMAR) were: UCDV, 0,05 ± 0,07;CDVA, 0,00 ± 0,01; DCNVA, 0,00 ± 0,0, and AVIC, 0,15 ±0,05. The CDVA and DCNVA were 20/25 or better in allpatients, with DCIVA of J3 or better in 83% of the patients.Patients reported good performance for distance,

intermediate, and near visual tasks with no or minimaldifficulty with specific tasks. No patient reported severevisual phenomena; halos and glare were rated as none tomoderate. Conclusion: The aspheric IOL AcrySof®

ReSTOR® SN6AD1 provide good functional vision at far,intermediate, and near distance, and a low incidence ofvisual disturbances.

Keywords: Intraocular lenses; Visual acuity;Evaluation; Patient satisfaction.

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Endereço para correspondência:Patrick F. M. TzelikisSQN 203, bloco G, apto. 405CEP 70833-070, Brasília - (DF),BrasilE-mail: [email protected]

Desempenho visual após implante de uma lente intraocular asférica multifocal difrativa


236

Avaliação econômica das associações fixasde prostaglandina/prostamida e timolol

no tratamento do glaucomae da hipertensão ocular

Economic evaluation of Prostaglandin/Prostamideand timolol fixed combinations in the treatment

of glaucoma and ocular hypertension.

Ricardo Augusto Paletta Guedes1, Vanessa Maria Paletta Guedes2, Julia Linhares Borges3, Alfredo Chaoubah4

RESUMO

Objetivo: Avaliar o custo ao final de 5 anos, a efetividade e a relação custo-efetividade dasassociações fixas de prostaglandina ou prostamida com timolol 0,5% para o tratamento doglaucoma e da hipertensão ocular no Estado de Minas Gerais, Brasil. Métodos: Este estudotransversal avaliou as seguintes associações fixas: bimatoprosta/timolol 0,5% (BT),latanoprosta/timolol 0,5% (LT) e travoprosta/timolol 0,5% (TT). O custo foi calculado apartir do número médio de gotas de 5 frascos de cada associação, da duração (dias) e dopreço máximo ao consumidor (PMC). A efetividade na redução da pressão intraocular(PIO) foi obtida na literatura. Para cada uma das associações, calculou-se o custo diário,mensal, anual e em 5 anos. A relação custo-efetividade foi definida como o custo em 5 anosde cada percentual de redução da PIO. Resultados: O PMC, número médio de gotas porfrasco e a duração média (dias) foram, respectivamente: R$ 83,07; 109,4 e 54,7 para BT; R$126,03; 97,0 e 48,5 para LT e R$ 97,47; 96 e 48,0 para TT. A capacidade de redução percentualda PIO encontrada na literatura foi 35,10% para BT, 35,00% para LT e 34,70% para TT. Ocusto em 5 anos para cada percentual de redução da PIO foi de R$ 61,02 para BT, R$ 104,71para LT e R$ 82,53 para TT. A associação BT é dominante sobre as demais. Conclusões: BTapresentou em 5 anos menor custo e maior efetividade que LT e TT.

Descritores: Glaucoma/economia; Glaucoma/quimioterapia; Pressão intraocular/eco-nomia; Pressão intraocular/quimioterapia; Anti-hipertensivos/economia; Anti-hipertensivos/administração & dosagem; Timolol/administração & dosagem; Timolol/economia; Prostaglandinas F sintéticas/administração & dosagem; Prostaglandinas Fsintéticas/economia; Combinação de medicamentos; Análise custo-efetividade

1Mestre em Saúde Coletiva; Especialista em glaucoma pelo Hospital des Quinze-Vingts (Paris, França); Pesquisador da UniversidadeFederal de Juiz de Fora - UFJF - Juiz de Fora (MG), Brasil;

2Especialista em glaucoma pelo Hospital des Quinze-Vingts (Paris, França); Pesquisadora da Universidade Federal de Juiz de Fora -UFJF - Juiz de Fora (MG), Brasil;

3Acadêmica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF);4Doutor, Professor do Departamento de Estatística e Pesquisador da Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF - Juiz de Fora (MG), Brasil

Instituição onde o estudo foi realizado: Universidade Federal de Juiz de Fora.

ARTIGO ORIGINAL

Os autores afirmam a inexistência de conflitos de interesse



237Avaliação econômica das associações fixas de prostaglandina/prostamida e timolol no tratamento do glaucoma...

INTRODUÇÃO

O tratamento da hipertensão ocular e doglaucoma consiste na redução da pressãointraocular (PIO) a níveis que impeçam o apa-

recimento ou a progressão de neuropatia óptica (PIO-alvo). A redução da PIO pode ser realizada através demedicamentos, laser ou cirurgia.(1)

A terapia inicial do glaucoma e da hipertensão ocu-lar é geralmente feita através do uso de colírios emmonoterapia. Caso haja uma redução suficiente da PIO,com uma única medicação, aconselham-se controles perió-dicos. Segundo o Consenso da Sociedade Brasileira deGlaucoma (SBG), nos casos em que a PIO-alvo não foiatingida com uma medicação e houve pelo menos 10% deredução da PIO, uma segunda droga deverá ser adiciona-da à primeira.(1,2) Dados do Ocular Hypertension TreatmentStudy (OHTS) mostram que quase metade dos hipertensosoculares necessitaram 2 ou mais drogas para atingirem aPIO-alvo.(3) Já no Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT),aproximadamente 70% dos portadores de glaucoma inici-al usavam 2 ou mais medicamentos para atingirem a PIO-alvo.(4) Quanto mais avançado o glaucoma, um maior nú-mero de colírios é necessário. Em uma avaliaçãomulticêntrica dos custos relacionados ao glaucoma na Eu-ropa, a média mensal de colírios por paciente variou de 1,1nos casos iniciais a 2,4 nos casos mais avançados.(5)

As associações fixas de análogos de prostaglandinasou prostamida com o maleato de timolol a 0,5% foram re-centemente introduzidas como opções terapêuticas válidas,trazendo diversas vantagens. São colírios com duas medica-ções de efeitos complementares em um mesmo frasco. Omaleato de timolol a 0,5% reduz a produção do humor aquoso,enquanto que os análogos de prostaglandina/prostamida,aumentam o escoamento pela via não convencional. Porserem utilizados uma vez ao dia, facilitam o regimeterapêutico, evitam o efeito wash-out, proporcionando umamelhora da aderência e eficácia do tratamento. (6)

O objetivo deste estudo de fármaco-economia foiuma análise de custo-efetividade das seguintes associa-ções fixas para o tratamento do glaucoma e da hiperten-são ocular: bimatoprosta 0,03%/timolol 0,5% (BT;Ganfort, Allergan, Inc, Irvine, CA, EUA); latanoprosta0,005%/timolol 0,5% (LT, Xalacom, Pfizer, New York,NY, EUA) e travoprosta 0,004%/timolol 0,5% (TT, Duo-Travatan, Alcon, Fort Worth, TX, EUA).

MÉTODOS

Este estudo transversal avaliou o preço máximoao consumidor, no mês de novembro de 2009, (alíquotado Imposto sobre Circulação de Mercadorias e Serviços,

ICMS, de 18% para o Estado de Minas Gerais) das dife-rentes apresentações farmacológicas das seguintes as-sociações fixas: BT, LT e TT disponíveis no mercado emrelação a sua efetividade.

Os dados clínicos referentes à efetividade dasmedicações estudadas foram obtidos do estudo deHommer et al. (7) Estes autores realizaram uma revisãosistemática da literatura de ensaios clínicosrandomizados, envolvendo as associações fixassupracitadas.

O custo das medicações foi obtido do guia dasfarmácias (mês de novembro de 2009) através dopreço máximo ao consumidor. Os autores calcula-ram o número médio de gotas no frasco de cada umadas medicações estudadas. Este cálculo foi realizadoda seguinte maneira: foi feita uma contagem do nú-mero de gotas em 5 frascos de cada associação fixa(BT, LT e TT). Os frascos foram segurados com oconta-gotas para baixo em uma angulação de 90°pela mesma pessoa. Após a contagem das gotas, ob-teve-se a média e o desvio padrão para cada associ-ação fixa estudada.

Uma vez obtido o número médio de gotas no fras-co de cada associação fixa, calculou-se a duração médiado frasco, o custo diário, mensal, anual e em 5 anos.

A relação custo-efetividade foi definida como ocusto em 5 anos para cada unidade percentual de redu-ção da PIO, sendo calculada pela divisão do custo em 5anos de cada associação fixa por sua respectivaefetividade (medida em percentual de redução da PIO).Calculou-se ainda a razão de custo-efetividadeincremental (ICER). Seguindo as diretrizes para estu-dos econômicos do Ministério da Saúde brasileiro, foiaplicada uma taxa de desconto de 5%.(8)

A robustez dos resultados de análise de custo-efetividade foi testada através de análises de sensibili-dade univariadas. Diferentes taxas de descontos (0 e10%), bem como mudanças no custo das associações fi-xas e da duração do frasco (20% a mais em casos debaixa aderência ou duração fixa de 30 dias para os casosde desperdício de gotas) foram avaliadas.

Todos os cálculos foram feitos usando-se Excel2007 (Microsoft).

RESULTADOS

O preço máximo ao consumidor, no mês de no-vembro de 2009, das medicações estudadas foi o seguin-te: R$ 83,07 para a associação BT, R$ 126,03 para aassociação LT e R$ 97,47 para a associação TT.

A Tabela 1 mostra o número de gotas obtido nacontagem dos frascos, bem como o número médio de


238 Guedes RAP, Guedes VMP, Borges JL, Chaoubah A

gotas e o desvio padrão para cada associação fixa. Aduração do frasco, o custo diário, mensal, anual e em 5anos para cada associação de medicações estudada estádemonstrado na Tabela 2.

A análise de custo-efetividade está apresentadana Tabela 3. O custo de cada percentual de redução daPIO ao final de 5 anos foi de R$ 61,02 para a associaçãoBT, R$ 104,71 para a associação LT e R$ 82,53 para aassociação TT. A associação BT é dominante sobre asdemais, pois possui uma efetividade maior com um customenor.

Na análise de sensibilidade, mudando-se a taxa

de desconto para 0% ou para 10%, não há mudança doresultado, ou seja, a associação BT continua sendo domi-nante. Levando-se em consideração uma aderência de80% para cada um dos medicamentos (ou seja, uma du-ração de 20% a mais de cada frasco) ou uma duraçãofixa de 30 dias (admitindo-se desperdício de gotas), oresultado também continua inalterado. Pela análise desensibilidade, seria preciso abaixar o custo da associa-ção TT em 30% (custo de R$ 68,23 por frasco) e daassociação LT em 50% (custo de R$ 63,02 por frasco)para que eles se tornem uma opção custo-efetiva com-parável à associação BT.

Medicação Frasco 1 Frasco 2 Frasco 3 Frasco 4 Frasco 5 Média DP

BT 110 111 110 108 108 109,4 1,3LT 99 102 94 95 95 97,0 3,4TT 100 95 95 94 96 96,0 2,3

BT- associação fixa Bimatoprosta 0,03%/Timolol 0,5%; LT- associação fixa Latanoprosta 0,005%/Timolol 0,5%; TT- associação fixa Travoprosta 0,004%/Timolol 0,5%; DP- desvio padrão

Tabela 1

Número de gotas obtido na contagem dos frascos e o númeromédio de gotas e o desvio padrão para cada associação fixa

Medicações Custo em Efetividade Relação Custo Efetividade ICER 5 anos (% de redução da PIO) ** custo-efetividade incremental incremental (R$) * (R$ / %) (R$) (%) (R$ / %)

BT 2.141,82 35,10 61,02 - - DominanteLT 3.664,87 35,00 104,71 -1.523,05 0,1 DominadoTT 2.863,89 34,70 82,53 -722,07 0,4 Dominado

BT- associação fixa Bimatoprosta 0,03%/Timolol 0,5%; LT- associação fixa Latanoprosta 0,005%/Timolol 0,5%; TT- associação fixaTravoprosta 0,004%/Timolol 0,5%; ICER- Razão de custo-efetividade incremental* Custo em 5 anos com desconto de 5%.(8)

** Valores obtidos de Hommer A et al.(7)

Tabela 3

Análise de custo-efetividade das associações fixas

Duração Custo Custo Custo CustoMedicações média diário mensal anual em 5 anos

(dias) (R$) (R$) (R$) (R$)

BT 54,70 1,52 45,56 546,71 2.733,56LT 48,50 2,60 77,96 935,48 4.677,40TT 48,00 2,03 60,92 731,03 3.655,13

Tabela 2

Duração média do frasco (admitindo-se 1 gota em cada olho por dia semdesperdício ou esquecimento), o custo diário, mensal, anual e em 5 anos para

cada associação fixa de medicações (preços em reais)

BT- associação fixa Bimatoprosta 0,03%/Timolol 0,5%; LT- associação fixa Latanoprosta 0,005%/Timolol 0,5%; TT- associação fixa Travoprosta 0,004%/Timolol 0,5%.


239Avaliação econômica das associações fixas de prostaglandina/prostamida e timolol no tratamento do glaucoma...

DISCUSSÃO

O custo com tratamento de doenças crônicas,entre elas o glaucoma, têm um grande impacto no orça-mento global da saúde.(9) Os economistas especializadosem saúde acreditam que a inovação nas tecnologiasmédicas (fármacos, procedimentos médicos-cirúrgicos,e equipamentos médicos) é o fator primário do aumentodo custo da saúde, observado nos últimos anos.(10)

Os recursos destinados à saúde são limitados, por-tanto estudos de avaliação econômica ganham cada vezmais importância, por facilitar a tomada de decisões porparte dos gestores da saúde. Os principais tipos de avalia-ção econômica de tecnologias em saúde são estudos decusto-minimização, custo-efetividade, custo-benefício e cus-to-utilidade. Os estudos de custo-efetividade têm valor, poisagregam no resultado tanto o custo desta tecnologia estu-dada quanto o resultado que ela proporciona.(10)

As prostaglandinas (e prostamida) são conside-radas, na maioria das vezes, como as medicações de pri-meira escolha no tratamento do glaucoma e da hiper-tensão ocular, graças ao perfil de segurança e eficácia.(1,2)

Guedes et al. estudaram qual seria a prostaglandina maiscusto-efetiva para a população brasileira. Neste estudo,a bimatoprosta foi superior à latanoprosta e àtravoprosta.(11) Este mesmo resultado foi obtido por pes-quisadores em outros locais do mundo.(12,13)

No entanto, em grande parte dos casos, faz-se ne-cessário a adição de uma segunda droga com o objetivode se atingir a PIO-alvo.(3,4) As associações fixas deprostaglandina/timolol foram recentemente incorpora-das no mercado mundial e brasileiro. Ao disponibilizarduas medicações de ações complementares em um mes-mo frasco, elas têm a vantagem de facilitar a posologia,aumentar a aderência e reduzir a PIO de maneira efici-ente.(6) Diversos estudos mostraram a segurança clínicae a eficácia destas associações fixas para o tratamentoclínico do glaucoma e da hipertensão ocular.(6)

Do ponto de vista econômico, Martinez et al., naEspanha, concluíram que a associação fixa BT seria amelhor opção. Nesse estudo, o custo de cada percentualde redução da PIO ao final de 3 meses foi de 5,34 eurospara BT, 5,40 euros para LT e 5,45 euros para TT.(14)

Hommer et al. encontraram resultado semelhante aocomparar os resultados de custo-efetividade das associ-ações fixas em 5 países europeus: Reino Unido, Suécia,Noruega, Itália e Espanha.(7)

No presente estudo, a associação fixa BT foi supe-rior às demais quando avaliada do ponto de vista econô-mico. O custo para cada percentual de redução da PIO aofinal de 5 anos foi de R$ 61,02 para BT, R$ 104,71 paraLT e R$ 82,53 para TT. Isto leva uma razão de custo-

efetividade incremental (ICER) negativa, fazendo comque a associação BT seja dominante sobre as demais.

Algumas razões podem ser apontadas para o re-sultado encontrado. A associação BT possui 0,5 ml a maisno frasco do que as demais (3 ml versus 2,5 ml). Isto levaa uma duração maior do frasco, consequentemente ummenor custo por gota. No estudo de Guedes et al. sobre arelação de custo-efetividade das prostaglandinas, obser-va-se que o volume do frasco tem uma grande influênciano resultado de custo-efetividade (bimatoprosta em fras-cos de 5 ml é mais custo-efetiva que a bimatoprosta emfrascos de 3 ml).(11) Outra razão importante é que o pre-ço máximo ao consumidor (PMC) da associação BT émenor que das outras (R$ 83,07 versus R$ 126,03 para aassociação LT e R$ 97,47 para a associação TT). A com-binação dos fatores citados: conteúdo maior do frasco ePMC menor faz com que a associação BT tenha ummenor custo diário, mensal, anual e em 5 anos.

Além do fato de a associação BT ser mais barata,existe ainda evidência de que ela é mais eficaz. Dadosda literatura compilados e analisados por Hommer et al.mostram que a redução percentual média da PIO é de35,1% para BT, 35,0% para LT e 34,7% para TT comPIO média basal variando de 25,6 a 26,0 mmHg.(7)

Barnebey et al. encontraram uma redução médiapercentual de 38,1% para a associação TT, (15) porém aPIO basal média era de 30,2 mmHg, bem acima da mé-dias dos outros estudos clínicos. Por esta razão, os autoresdo presente estudo escolheram para efetividade os va-lores apresentados por Hommer et al.(7) Este estudo usadados clínicos secundários, portanto está sujeito a limi-tações. Os dados de efetividade foram obtidos de estu-dos diferentes, pois não há ainda na literatura uma com-paração direta de maneira randomizada e prospectivaentre as 3 associações fixas estudadas. A diferença ob-servada na efetividade entre as associações fixas é mui-to pequena,(7) podendo-se levantar a questão da realvalidade clínica desta diferença.

Outra limitação é que o cálculo do custo foi baseadono PMC, seguindo as orientações do painel para estudos decusto-efetividade. (16) O preço real de aquisição do medica-mento pode ser diferente tanto do ponto de vista individual(programas de fidelização dos laboratórios ou farmácias)quanto coletivo (ao comprar grandes quantidades, gestoresde sistemas de saúde conseguem preços menores).

Na análise de sensibilidade, o único fator que poderiaalterar o resultado foi o preço. Ao se reduzir o custo da asso-ciação LT em 50% e da TT em 30% estas passam a apresen-tar relação de custo-efetividade semelhante. Se o custo dasassociações fixas (custo/gota) fosse semelhante, a relaçãocusto-efetividade provavelmente também seria, visto que aefetividade delas mostra muito pouca diferença.


240

No ambiente do Sistema Único de Saúde (SUS),os resultados de avaliações econômicas como esta po-dem se transformar em um importante instrumento nosprocessos de decisão sobre a incorporação de tecnologiase a alocação de recursos em saúde. Estas análises de-vem auxiliar na seleção de intervenções mais efetivaspor um menor custo e agregar elementos para aprimo-rar políticas públicas de saúde.(8)

CONCLUSÃO

A associação BT apresentou menor custo ao finalde 5 anos, assim como uma capacidade de reduçãopercentual da PIO maior. Portanto, a associação fixa deprostaglandina ou prostamida com timolol mais custo-efetiva é a associação BT.

ABSTRACT

Purpose: To assess the 5-year cost, effectiveness and cost-effectiveness of fixed combinations of prostaglandin orprostamide and timolol 0.5% on glaucoma and/or ocu-lar hypertension in the state of Minas Gerais, Brazil.Methods: This cross-sectional study evaluated thefollowing fixed combinations: bimatoprost/timolol 0.5%(BT), latanoprost/timolol 0.5% (LT) and travoprost/timolol 0.5% (TT). Cost was obtained through meannumber of drops in a sample of 5 containers of eachmedication, duration (days) and the average wholesaleprice (AWP). Effectiveness in reducing intraocularpressure IOP was derived from the literature. Daily,monthly, annually and 5-year cost was calculated. Cost-effectiveness was defined as cost by each percentage ofIOP reduction over 5 years. Results: AWP, mean numberof drops and mean duration (days) were: R$ 83.07; 109.4and 54.7 for BT; R$ 126.03; 97.0 and 48.5 for LT and R$97.47; 96.0 and 48.0 for TT. Mean percentage of IOPreduction, obtained from literature, was: 35.10% for BT,35.00% for LT and 34.70% for TT. Cost-effetiveness ratio(R$/%) was: 61.02 for BT, 104.71 for LT and 82.53 for TT.BT was dominant over LT and TT. Conclusion: BTpresented lower costs and better effectiveness whencompared to LT and TT. The most cost-effective fixedcombination was BT.

Keywords: Glaucoma/economics; Glaucoma/drugtherapy; Intraocular pressure/economics; Intraocularpressure/drug therapy; Antihypertensive agents/administration & dosage Antihypertensive agents/economics; Timolol/administration & dosage; Timolol/economics; Prostaglandins F, Synthetic/administration &dosage; Prostaglandins F, synthetic/economics; Drugcombinations; Cost-effectiveness analysis

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Endereço para correspondência:Ricardo Augusto Paletta GuedesAv. Rio Branco, nº 2337 sls 801, 807, 808 - CentroCEP 36010-905 - Juiz de Fora - (MG), Brasil

Guedes RAP, Guedes VMP, Borges JL, Chaoubah A


241

Comparação pressórica e visual entrea facoesclerectomia profunda

não penetrante e a facotrabeculectomiaIntraocular pressure and visual results from combined surgery:

phacoemulsification with non penetrating deep sclerectomyand phacoemulsification with trabeculectomy

Juliana Almodin1, Eduardo Cavalheiro Pedroso2, Tadeu Cvintal3, Flavia Almodin4

RESUMO

Objetivo: O presente estudo tem como objetivo comparar os resultados do controlepressórico e acuidade visual (AV) entre a facoesclerectomia profunda não penetrante(FACOEPNP) e facotrabeculectomia (FACOTREC). Métodos: Estudo observacional,retrospectivo através da revisão de prontuários. Foram selecionados 148 olhos de 127pacientes submetidos à cirurgia no período de janeiro de 1998 a janeiro de 2007 doInstituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal em portadores de glaucoma primário de ânguloaberto (GPAA) com diagnóstico de catarata coexistente. Destes pacientes 77 eram dosexo feminino, sendo que 49 (59%) foram submetidos à FACOEPNP e 28 (63,6%) foramsubmetidos à FACOTREC. Cinquenta pacientes eram do sexo masculino sendo, 34 (41%)submetidos à FACOEPNP e 16 (36,4%) a FACOTREC. O estudo teve duração de 12meses e os pacientes tiveram pressão intraocular (PIO) (tonômetro de Goldmann) e AV(LogMar) aferidos no pré-operatório e um ano após o procedimento cirúrgico, além donúmero de medicações hipotensoras oculares que foram adicionados no pós-operatório.Resultados: Os grupos se mostraram homogêneos quanto a AV pré (p = 0,067),AV pós (p = 0,924) e variação da AV (p = 0,099). A média de variação de AV no grupoFACOTREC foi de -0,31 (dp = 0,59) (p < 0,001), enquanto que a média de variação da AVno grupo da FACOEPNP foi de -0,45 (dp 0,51) com p<0,001. A média de variação de PIOno grupo FACOEPNP de -6,2 (dp = 5,1) foi estatisticamente significante (p < 0,001) e amédia de variação de PIO no grupo FACOTREC foi de -6,6 (dp = 5,3) (p < 0,001). Não foiencontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto ao uso de me-dicações na avaliação pós (p = 0,398). Conclusão: A esclerectomia não penetrante (EPNP)combinada com cirurgia de catarata resulta em uma redução da PIO similar a encontra-da na FACOTREC com o mesmo resultado com relação a melhor AV.

Descritores: Glaucoma de ângulo aberto /cirurgia; Trabeculectomia; Esclera /cirurgia;Facoemulsificação; Pressão intraocular; Acuidade visual; Terapia combinada

1Assistente do Departamento de Glaucoma do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal - São Paulo (SP), Brasil;2Residente do Terceiro ano de oftalmologia do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal - São Paulo (SP), Brasil;3Diretor e Chefe do Departamento de Córnea do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal - São Paulo (SP), Brasil;4Estagiária do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal - São Paulo (SP), Brasil;Departamento de Glaucoma do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal - São Paulo (SP), Brasil;


ARTIGO ORIGINAL


242

INTRODUÇÃO

Glaucoma e catarata são duas entidades que fre-quentemente ocorrem ao mesmo tempo, e arealização de uma cirurgia combinada é uma

alternativa terapêutica que dispomos no momento.(1) Afacotrec tem sido a intervenção mais popular quando sedeve combinar a cirurgia de catarata e glaucoma emum mesmo ato cirúrgico, constituindo um procedimentogratificante para o paciente, combinando a reabilitaçãovisual com menor dependência do tratamento médicoantiglaucomatoso.(2)

A EPNP tem surgido como uma alternativa atrabeculectomia convencional, com menor número decomplicações pós-operatórias associadas. São cada vezmais numerosos os estudos que confirmam sua eficáciae sua segurança.(3)

A decisão de se optar por uma cirurgia combina-da para a catarata e o glaucoma depende de alguns fato-res individuais de cada paciente, como: PIO alvo, está-gio do glaucoma e expectativa de vida.(4)

Entretanto, a EPNP não é superior atrabeculectomia (TREC) em relação ao controle da PIO,porém reduz as complicações tanto intraoperatóriascomo pós-operatórias.(5) O uso de implantes escleraisparece melhorar a filtração e diminuir a fibrose, porémpode aumentar o custo da cirurgia, o que em algumasocasiões pode restringir o seu uso.(6)

O uso de antimetabólitos, que modulam a respos-ta cicatricial, podem ser utilizados para aumentar a taxade sucesso, mas não é um processo livre de complica-ções.(7) Há estudos que mostram o benefício da aplica-ção da mitomicina C (MMC) como um coadjuvante nacirurgia combinada de catarata e glaucoma, particular-mente em pacientes com risco para a falência da cirur-gia filtrante.(5)

Alguns fatores de risco conhecidos para a falênciana cirurgia filtrante são: presença de inflamação, olhos sub-metidos à cirurgia ocular prévia, uso prolongado de medi-cação tópica antiglaucomatosa, raça negra e jovens.(7)

Não há ainda evidência científica suficiente paradeterminar qual a técnica de cirurgia combinada maisefetiva.(8) Por esse motivo, nos propusemos a avaliar aeficácia de ambos os procedimentos.

MÉTODOS

Este foi um estudo observacional, retrospectivoatravés da revisão de prontuários. Foram selecionados148 olhos de 127 pacientes submetidos à cirurgia no pe-

ríodo de janeiro de 1998 a janeiro de 2007 do Institutode Oftalmologia Tadeu Cvintal em portadores de GPAAcom diagnóstico de catarata coexistente. Destes pacien-tes 77 eram do sexo feminino, sendo que 49 (59%) foramsubmetidos à FACOEPNP e 28 (63,6%) foram submeti-dos à FACOTREC. Cinquenta pacientes eram do sexomasculino, sendo que 34 (41%) foram submetidos àFACOEPNP e 16 (36,4%) à FACOTREC. Todos os pa-cientes tinham PIO não controlada com medicaçãoantiglaucomatosa máxima tolerada ou PIO controladaclinicamente no período pré-operatório e a opção pelacirurgia combinada foi tomada a critério médico se opaciente estivesse com glaucoma em estágio avançadoou glaucoma controlado com duas ou mais medicaçõeshipotensoras oculares; e que também necessitavam decirurgia para a catarata. Consideramos para este estudocomo catarata sendo qualquer opacidade do cristalino eGPAA como tendo alteração típica de nervo óptico(NO), e/ou alteração típica campimétrica e/ou insufici-ente controle clínico da PIO. Foram excluídos do traba-lho pacientes portadores de glaucoma congênito,glaucomas secundários, glaucoma primário de ângulofechado, cirurgia ocular prévia, história de trauma ocu-lar e descolamento de retina. O estudo teve duração de12 meses e os pacientes tiveram PIO (tonômetro deGoldmann) e AV (LogMar) aferidos no pré-operatórioe um ano após procedimento cirúrgico, além do númerode medicações hipotensoras oculares que foram adicio-nados no pós-operatório. A cirurgia foi realizada por umcirurgião experiente do próprio serviço e a técnica ci-rúrgica adotada foi a seguinte:Facotra(11)eculectomia:1.Retopexia do músculo reto superior com seda 4-0;2.Peritomia de base fórnice e hemostasia com cautériobipolar;3.Aplicação de MMC 0,025 mg/ml por 3 minutos;4.Irrigacão com solução salina balanceada;5. Confecção do retalho escleral quadrangular de 4 x 4mm;6. Incisão em córnea clara com 3,2 mm de largura;7.Capsulorrexis e hidrodissecção do núcleo;8.Facoemulsificação e aspiração dos restos corticais;9. Implante de lente intraocular (LIO);10.Retirada de um bloco de tecido escleral deaproximadante 1,5 mm x 1,5 mm;11. Iridectomia com tesoura de Vannas;12.Sutura do retalho escleral com mononylon 10-0;13.Sutura conjuntival com mononylon 10-0;14.Injeção subconjuntival de dexametasona egentamicina

Almodin J, Pedroso EC, Cvintal T, Almodin F


243


Comparação pressórica e visual entre a facoesclerectomia profunda não penetrante e a facotrabeculectomia

Facoesclerectomia:1. Retopexia do músculo reto superior com seda 4-0;2. Abertura da conjuntiva e cápsula de Tenon com basefórnice;3. Confecção do retalho escleral superficial quadrangularde 5 x 5 mm com 1/3 de profundidade;4. Confecção de retalho escleral profundo triangular debase de 4 a 5 mm até o plano pré-ciliar;5. Excisão do retalho profundo, retirando junto a paredeexterna do CS;6. Excisão da membrana trabecular externa, que inclui aparede interna do CS e o trabeculado justacanalicular;7. Sutura do retalho superficial com dois pontos commononylon 10-0;8. Sutura conjuntival com pontos separados demononylon 10-0;9. Incisão em córnea clara com 3,2 mm de largura;10. Capsulorrexis e hidrodissecção do núcleo;11. Facoemulsificação e aspiração dos restos corticais;12. Implante de lente intraocular (LIO);13.Injeção subconjuntival de dexametasona egentamicina

No pós-operatório de ambas as técnicas, os pacien-tes foram instruídos a utilizar uma combinacão fixa dedexametasona, polimixina B e neomicina a cada 4 horase tropicamida 1% a cada 12 horas por 4 a 6 semanas.

Foram adotados pelos autores como critérios desucesso: sucesso absoluto: pacientes com PIO menor/igual a 21 mmHg sem a necessidade de tratamento clí-nico após o procedimento e sucesso relativo: PIO me-nor/igual a 21 mmHg associado ao tratamento clínico.Os dados relativos à AV, PIO, número de medicaçõeshipotensoras foram analisados no pré-operatório e 12meses após o procedimento cirúrgico.

RESULTADOS

Os grupos se mostraram homogêneos quanto àmédia de idade (p = 0,153) e distribuição por sexo dospacientes (p = 0,614).

Nas avaliações de AV LogMAR foram encontra-dos os seguintes resultados: os grupos se mostraram ho-mogêneos quanto à AV pré (p = 0,067), AV pós (p = 0,924)e variação da AV (p = 0,099); a média de variação de AVno grupo FACOEPNP de -0,45 (dp = 0,51) foi estatistica-mente significante (p < 0,001), da mesma forma que amédia de variação de AV no grupo FCOTREC foi de -0,31 (dp = 0,59) (p < 0,001).

Nas avaliações de PIO os grupos se mostraramhomogêneos quanto a PIO pré (p = 0,190), PIO pós (p =

0,376) e variação da PIO (p = 0,856); (Tabela 1)A proporção de pacientes com PIO ≤ 21mmHg

foi semelhante nos grupos nas avaliações pré (p = 0,144)e pós (p = 0,264);

A média de variação de PIO no grupo FACOEPNPde -6,2 (dp = 5,1) foi estatisticamente significante (p <0,001), assim como a média de variação de PIO nogrupo FACOTREC de -6,6 (dp = 5,3) (p < 0,001).

Não foi encontrada diferença estatisticamentesignificante entre os grupos quanto ao uso de medica-ções na avaliação pós (p = 0,398) e não foi encontradadiferença estatisticamente significante entre os gruposquanto à distribuição dos resultados de eficácia dos pro-cedimentos (p = 0,253). (Tabela 2)

DISCUSSÃO

A FACOTREC tem sido o procedimento eleitopara cirurgia combinada de catarata e glaucoma desdea década de 90. Apresenta vantagem sobre a TREC iso-lada por permitir uma reabilitação visual mais rápida eum retorno as atividades habituais mais precocemen-te.(1) O uso adjunto da MMC reduz a queda da PIO du-rante a cirurgia do glaucoma, porém traz um risco maiorde complicações tardias.(9) Apesar da EPNP não ser su-perior a TREC no controle da PIO ela reduz as compli-cações tanto no intraoperatório como no pós-operatório.O uso de implantes esclerais mostra um aumento da fil-tração e uma redução da fibrose, porém aumenta o custoda cirurgia o que em algumas ocasiões poderia restrin-gir a sua utilização.(5) A decisão por uma cirurgia combi-nada de catarata e glaucoma depende de vários fatoresindividuais incluindo a queda da AV, PIO alvo, estágiodo glaucoma, idade e expectativa de vida.(4) Já aFACOEPNP é considerada uma técnica eficaz de cirur-gia combinada de catarata e glaucoma, pois proporcio-na uma redução importante da PIO e da necessidade detratamento antiglaucomatoso, por apresentar menorhiperfiltração evitando a descompressão brusca que seproduz na TREC. Por outro lado, a realização dairidectomia pode favorecer um menor risco da hifema euveíte serofibrinosa.(1)

O presente estudo mostra que a FACOEPNP ob-teve uma importante redução da PIO durante o segui-mento pós-operatório, onde a PIO inicial média pré-ope-ratória foi de 20,1 mmHg (dp 4,7) tendo uma reduçãomédia de -6,2 (dp 5,1) com p<0,001. Gianoli após 12meses de estudo obteve uma redução da PIO de 26,5mmHg para 14,8 mmHg. (10) Negrete em seu estudo tam-bém observou redução estatisticamente significante da

244

Variáveis Grupo

FACOEPNP FACOTREC Valor de p(n = 98) (n = 50)

Idade (anos) n = 83 n = 44Média (dp) 68,9 (9,8) 71,6 (10,5)Mediana 69 71 0,153Mínimo - Máximo 39 - 92 48 - 99Sexo - n (%) n = 83 n = 44Feminino 49 ( 59,0) 28 ( 63,6) 0,614Masculino 34 ( 41,0) 16 ( 36,4)AV LogMAR PréMédia (dp) 0,80 (0,60) 0,64 (0,50)Mediana 0,6 0,4 0,067Mínimo - Máximo 0,0 - 3,0 0,0 - 2,0AV LogMAR PósMédia (dp) 0,35 (0,61) 0,33 (0,56)Mediana 0,2 0,2 0,924Mínimo - Máximo 0,0 - 3,0 0,0 - 3,0AV LogMAR Variação (Pós - Pré)Média (dp) -0,45 (0,51) -0,31 (0,59)Mediana -0,3 -0,2 0,099Mínimo - Máximo -2,0 - 2,0 -1,9 - 1,7

Tabela 1

FACOEPNP X FACOTREC - Grupos

Variáveis Grupo

FACOEPNP FACOTREC Valor de p(n = 98) (n = 50)

PIO Pré (mmHg)Média (dp) 20,1 (4,7) 20,8 (4,2) 0,190Mediana 20 20,5Mínimo - Máximo 12 - 48 14 - 34PIO Pré - n (%)< 21 mmHg 65 ( 66,3) 27 ( 54,0) 0,144≥ 21 mmHg 33 ( 33,7) 23 ( 46,0)PIO Pós (mmHg)Média (dp) 13,8 (2,9) 14,2 (3,3)Mediana 14 14 0,376Mínimo - Máximo 7 - 22 6 - 22PIO Pós - n (%)< 21 mmHg 97 ( 99,0) 48 ( 96,0) 0,264≥ 21 mmHg 1 ( 1,0) 2 ( 4,0)PIO Variação (Pós - Pré) (mmHg)Média (dp) -6,2 (5,1) -6,6 (5,3)Mediana -5 -5 0,856Mínimo - Máximo -31 - 4 -22 - 3Méd Pós - n (%)0 76 ( 77,6) 42 ( 84,0)1 14 ( 14,3) 4 ( 8,0) 0,3982 8 ( 8,2) 4 ( 8,0)Sucesso - n (%)Sucesso absoluto 75 ( 76,5) 41 ( 82,0)Sucesso relativo 22 ( 22,4) 7 ( 14,0) 0,253Não 1 ( 1,0) 2 ( 4,0)

Tabela 2

FACOEPNP X FACOTREC - Valores de PIO pré e pós-cirurgia



245

PIO em todas as visitas de pós-operatório; a reduçãomédia da PIO foi de 8,63 mmHg (dp 8,55) com 12 mesesde seguimento correspondendo a uma redução de32,78%.(1) O grupo da FACOEPNP apresentou AVLogMar pré-média de 0,80 (dp 0,60) evoluindo para AVLogMar pós-média de 0,35 (dp 0,61) com variação mé-dia da AV LogMar de -0,45 (dp 0,51) com p<0,001. Se-gundo Luke seu estudo mostrou uma melhora na AVLogMar em 1,6 linhas (dp 2,4).(11)

Em relação ao grupo submetido à FACOTREC aPIO pré-média era de 20,8 mmHg (dp 4,2) e após 12meses de seguimento a PIO pós-média foi de 14,2 mmHg(dp 3,3) com p<0,001. Gianoli mostrou PIO pré-médiade 25,9 mmHg, caindo para 14,8 mmHg no pós-operató-rio com o mesmo procedimento cirúrgico.(10) Jurowskiem 6 meses após FACOTREC obteve uma queda depressão de 62,9%.(12) Em estudo realizado por Luke comPIO inicial média de 26,5 mmHg (dp 7,8) obteve PIOmédia no pós-operatório de 14,4 mmHg (dp 4,0) comp<0,001.(13) A média de variação da AV LogMar nogrupo FACOTREC foi de -0,31 (dp 0,59), apresentandoAVLogMar média pré de 0,64 (dp 0,50) com AV Logmarmédia pós de 0,33 ( dp 0,56) com p<0,001.

Em nosso estudo 76 pacientes (77,6%) não necessita-ram de medicação antiglaucomatosa no pós-operatório, 14(14,3%) necessitaram de 1 uma droga antiglaucomatosa e 8(8,1%) necessitaram de 2 medicações no grupo submetido àFACOEPNP. No grupo da FACOTREC, 42 pacientes(84,0%) não necessitaram de medicação antiglaucomatosa,4 (8,0%) necessitaram de 1 medicação e 4 (8,0%) necessita-ram de 2 drogas no pós-operatório. Segundo Yuen, o númerode medicações antiglaucomatosas para o controle da PIOdiminuiu de 3,28 para 0 após 6 meses de seguimento.(14) Emoutro trabalho, Yeun obteve significante redução no númerode medicações antiglaucomatosas oscilando de 2,9 (dp 0,8)para 1,0 (dp 1,2).(15)

Na FACOEPNP a taxa de sucesso absoluto foi de76,5% (75 pacientes) e 22,4% (22 pacientes) obtiveramsucesso relativo. Já na FACOTREC, 82,0% (41 pacien-tes) obtiveram sucesso absoluto e 14,0% (7 pacientes)sucesso relativo após 12 meses de seguimento. De acor-do com os mesmos critérios de sucesso absoluto e relati-vo adotados pelo trabalho, Gianoli obteve sucesso abso-luto em 59% de seus pacientes e sucesso relativo em80% após 12 meses de cirurgia.

Não foi encontrada diferença estatisticamentesignificante entre os grupos quanto à distribuição dosresultados de eficácia dos procedimentos (p=0,253), as-sim como demonstrado em estudos realizados porGianoli.(10,16)

CONCLUSÃO

Podemos concluir que ambas as cirurgias resul-tam em uma queda da PIO similar e mesmo resultadoem relação a melhor AV.Cabe ao cirurgião optar pelatécnica a ser utilizada, comparando as possíveis compli-cações e a curva de aprendizado.

ABSTRACT

Purpose: the aim of the present study is to compare theintraocular pressure (IOP) and visual acuity (VA) aftercombined surgery: phacoemulsification with nonpenetrating deep sclerectomy and phacoemulsification withtrabeculectomy. Methods: this is an observacional andretrospective study by chart review. We selected 148 eyesfrom 127 patients from Tadeu Cvintal OphthalmolgyInstitute during January 1998 thru January 2007. Allpatients had primary angle glaucoma and cataract. Seventyseven patients were female, 49 (59%) hadphacoemulsification with non penetrating deep sclerectomyand 28 (63,6%) had phacoemulsification withtrabeculectomy. Fifty patients were male, 34 (41%) hadphacoemulsification with non penetrating deep sclerectomyand 16 (36,4%) phacoemulsification with trabeculectomy.The patients had IOP (Goldmann) and VA (LogMar)measured before surgery and one year after surgery, alsothe number of glaucoma medications that patients had todrop after surgery. Results: the groups were equalscomparing VA before (p = 0,067), and after VA (p = 0,924)with variation VA (p = 0,099). The mean VA in the groupthat had phacoemulsification with trabeculectomy was -0,31 (dp = 0,59) (p < 0,0001), and the mean variation in thegroup that had phacoemulsification with non penetratingdeep sclerectomy was -0,45 (dp 0,51) with p , 0,001. TheIOP mean variation in the patients that hadphacoemulsification with non penetrating deep sclerectomy-6,2 (dp = 5,1) had stastistically difference (p < 0,001) andthe mean variation of IOP in the patients that underwentphacoemulsification with trabeculectomy was -6,6 (dp =5,3) (p < 0,001). There was no statistically difference betweenthe groups evaluating the glaucoma medications.Conclusion: non penetrating deep sclerectomy combinedwith phacoemulsification causes IOP reduction similarphacoemulsification with trabeculectomy with the sameresult evaluating VA.

Keywords: Open-angle glaucoma/surgery;Trabeculectomy; Sclera/surgery; Phacoemulsification;Intraocular pressure; Visual acuity; Combined modalitytherapy

Comparação pressórica e visual entre a facoesclerectomia profunda não penetrante e a facotrabeculectomia


246

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Endereço para correspondência:Juliana AlmodinRua Xavier Curado, nº 351 - apto 131 - IpirangaCEP 04210-100 - São Paulo (SP), BrasilE-mail: [email protected]



247

Descolamento da retinaapós tratamento do retinoblastoma

Rhegmatogenous retinal detachment aftersuccesful treatment of retinoblastoma

João Alberto Holanda de Freitas1, Hélio Fernando Heitmann de Abreu2, Maristela Amaral Palazzi3

RESUMO

Objetivo: Avaliar a apresentação de descolamento de retina nos pacientes tratados deretinoblastoma no Centro Infantil Dr. Domingos Boldrini - Campinas (SP), Brasil.Métodos:Estudo retrospectivo de 220 pacientes submetidos a tratamento clínico e ci-rúrgico de retinoblastoma, no período de janeiro de 1978 a dezembro de 2008. Resulta-dos: Encontramos dois pacientes com descolamento de retina após tratamento deretinoblastoma sem atividade tumoral, corrigidos com sucesso pelo método cirúrgicode cerclagem+criopexia. Conclusão: É possível a correção de descolamento secundá-rio de retina nos pacientes portadores de retinoblastoma, sem atividade tumoral.

Descritores: Descolamento retiniano; Retinoblastoma

1Livre-docente; Professor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Pontifícia Universidade Católica -CCMB-PUC - (SP),Brasil; Médico Oftalmologista do Centro Infantil Boldrini - Campinas (SP), Brasil;

2Médico Oftalmologista do Centro Infantil Boldrini - Campinas (SP), Brasil;3Doutora, Médica Oftalmologista do Centro Infantil Boldrini - Campinas (SP), Brasil.


ARTIGO ORIGINAL


248


Freitas JAH, Abreu HFH, Maristela Amaral Palazzi MA

INTRODUÇÃO

Otratamento do retinoblastoma depende doestadio do tumor ao diagnóstico e envolve, emgeral, várias modalidades terapêuticas.(1) O

emprego associado e sequencial de diferentes métodosde tratamento focal é prática e rotineira na tentativa deconservação de olhos com retinoblastoma. (2-3)

A associação da quimioterapia no tratamento dostumores intraoculares contribuiu para o emprego dacrioterapia, laserterapia e braquiterapia em maior es-cala, possibilitando a preservação de muitos olhos comtumores em estadio avançado. (3-7) A medida em que ummaior número de olhos puderam ser conservados, com-plicações secundárias ao tratamento focal foram sendoobservados, durante o seguimento destes pacientes.(7)

Entre as complicações que podem ocorrer, após otratamento conservador, destacam-se a catarata, atrofiafocal da íris, obstruções vasculares retinianas, hemorra-gia vítrea, membrana neovascular sub-retiniana,afinamento da retina; roturas e descolamentoregmatogênico ou exsudativo da retina (6). Algumas des-tas complicações podem ocorrer anos após a conclusãoda terapia do retinoblastoma. (1-7) A maioria não requerintervenção terapêutica, entretanto quando há risco deperda da visão, especialmente em se tratando de olhoúnico, a viabilidade de uma intervenção terapêutica deveser criteriosamente avaliada.

Os autores apresentam os resultados da correçãocirúrgica do descolamento regmatogênico da retina di-agnosticado após a conclusão do tratamento oncológicoem pacientes com retinoblastoma.

MÉTODOS

Na avaliação retrospectiva de 220 pacientes comretinoblastoma, tratados e seguidos no Centro InfantilBoldrini, de 1978 a 2008, dois casos apresentaramdescolamento regmatogênico da retina após a conclu-são do tratamento oncológico .Todos os pacientes eramacompanhados através de mapeamento de retina, sobanestesia inalatória, até aos sete anos de idade. Os doispacientes, que apresentaram descolamentoregmatogênico da retina, foram submetidos à crioterapiatransescleral,pela técnica do triplo congelamento comotratamento focal dos tumores. Em um dos pacientes foiassociado à radioterapia complementar, após acrioterapia transescleral, em função do aparecimentode novos focos tumorais, não responsivos à crioterapia.

A técnica cirúrgica para a correção do descolamento

regmatogênico foi a crio-retinopexia com cerclagemescleral, obedecendo os tempos descritos abaixo:

a) Peritomia limbar da conjuntiva 360º;b) Isolamento dos músculos oculares externos;c) confecção de quatro túneis intraesclerais, nos

quatro quadrantes do globo a 12 mm do limbo;d) Passagem da faixa de silicone nº 240 por entre

os túneis;e) Criopexia transescleral, sobre as roturas

retinianas, sob oftalmoscopia binocular indireta e con-gelamento com óxido nitroso;

f)Confecção de retalho escleral no local a ser dre-nado o fluido sub-retiniano;

g) Drenagem do líquido sub-retiniano com agu-lha do fio de Mersilene 4.0;

h) Fixação das duas extremidades da faixa desilicone com tubo cilíndrico de silicone nº 70;

i) Injeção intraocular de gás SF6 na concentraçãode 50%;

j) Sutura do retalho escleral com Mersilene 4.0;k)Avaliação do estado da retina sob oftalmoscopia

binocular indireta;l) Fechamento conjuntival com Vycryl 7.0;m) Oclusão monocular por 24 horas;A evolução pós-cirúrgica desses pacientes e os

resultados visuais são apresentados e discutidos a se-guir.

Apresentação dos casos

Caso 1Paciente do sexo feminino, 22 anos, submetida a

tratamento de retinoblastoma aos 3 anos e 10 meses deidade. Ao diagnóstico, apresentava em olho direito tu-mor anterior ao equador, situado em QNI, medindo 4-5mm de diâmetro (estádio III, pela classificação Reese-Ellsworth). O olho esquerdo apresentava tumor extenso,envolvendo mais da metade da retina nasal associadoa descolamento da retina (Estadio V de Reese -Ellsworth). Na ocasião foi submetida à enucleação doolho esquerdo e a duas sessões de crioterapiatransescleral para o tumor retiniano do olho direito. Apósenucleação, recebeu quimioterapia(Vincristina (0,05mg/kg/dia D1) e Ciclofosfamida (30mg/kg/dia D1) acada 21 dias , perfazendo um total de 10 ciclos, em fun-ção da extensão tumoral verificada ao examehistopatológico (por volume tumoral, maior ou igual a10% do globo ocular) , considerado, aquela época comofator de risco de disseminação extraocular dadoença.(Protocolo Brasileiro de Tratamento doRetinoblastoma). (8)

249Descolamento da retina após tratamento do retinoblastoma


Caso 2Paciente do sexo masculino, atualmente com 17

anos, apresentou aos 11 meses de idade diagnóstico deretinoblastoma bilateral. Em olho direito, apresentava 3focos tumorais localizados nos meridianos das 12h, 4h, e7h na região equatorial e pré-equatorial, medido até 3,5mm de altura e 12 mm de diâmetro (Estadio III classifi-cação Reese-Ellsworth). Em olho esquerdo apresentavatumor, envolvendo mais que metade da retina, associadoà hemorragia. À época foi submetido à enucleação deolho esquerdo, e à crioterapia transescleral do olho direi-to. O exame histopatológico do globo ocular esquerdorevelou a presença de extensa necrose tumoral, hemorra-gia sem extensão tumoral ao nervo óptico. Apósenucleação, recebeu quimioterapia (Vincristina (0,05 mg/kg/dia D1) e Ciclofosfamida (30mg/kg/dia D1) a cada 21dias , perfazendo um total de 10 ciclos, em função da ex-tensão tumoral verificada ao exame histopatológico (porvolume tumoral, maior ou igual a 10% do globo ocular),considerado aquela época como fator de risco de dissemi-nação extraocular da doença (Protocolo Brasileiro deTratamento do Retinoblastoma). (8)

Devido ao surgimento de novos focos tumoraisem olho direito, não responsivos à crioterapia, recebeutratamento radioterápico, por feixe externo (3500 cGy),desta vez com controle das lesões tumorais.

ResultadosNo período de 1978 a 2008, 220 pacientes com di-

agnóstico de retinoblastoma receberam tratamento e fo-ram seguidos no Centro Infantil Boldrini. Destes, dois de-senvolveram descolamento regmatogênico da retina.

Caso 1Seis meses após a conclusão da terapia, sem qual-

quer sinal de atividade tumoral residual ourecorrência, a paciente apresentou-se comdescolamento total, plano, da retina, associado à de-generação em treliça junto à área da crioaplicaçãoprévia. Foi então submetida à correção do DR pelatécnica acima descrita.

Apresentou recorrência do descolamento 7 me-ses após sua correção, sendo submetida à nova cirurgia,desta vez, esclerectomia posterior com drenagem do flui-do sub-retiniano, criopexia e colocação de gás SF6. Per-maneceu com descolamento plano da retina, restrito aopolo posterior, poupando a mácula por, aproximadamen-te, 18 meses. Decidiu-se pela conduta expectante. Após2 anos houve resolução espontânea do DR. Há 18 anose 10 meses após a correção do DR, a paciente mantém -se, com a retina colada. Atualmente com 22 anos apre-senta-se com acuidade visual de 0.2, com lentes paravisão subnormal. (Figura 1)

Caso 2Oito anos após a conclusão do tratamento, o paci-

ente apresentou piora da visão de OD, ocasião em quese identificou a presença de descolamento dosquadrantes inferiores da retina e rotura próxima à áreada crioaplicação prévia, no quadrante nasal. Odescolamento da retina foi corrigido por cerclagem equa-torial com faixa de silicone n° 240, criopexia e coloca-ção de gás SF6. O paciente mantém-se com a retina apli-cada e com acuidade visual de 0.3 há 10 anos e 10 mesesapós a correção do DR.(Figura 2)

Figura 1: Observa-se área de atrofia do epitélio pigmentar supe-rior correspondendo a faixa de silicone

Figura 2: Retinografias ilustram área de demarcação e de atrofiado epitélio pigmentar correspondente a crioaplicação

250

DISCUSSÃO

O descolamento regmatogênico da retina, embo-ra pouco frequente, pode se desenvolver após a terapiaprévia do retinoblastoma. (3,5,9)

Olhos com tumores que requerem sucessivas in-tervenções terapêuticas estão mais susceptíveis a de-senvolverem complicações como o descolamento daretina.

Nesta série de pacientes, o descolamentoregmatogênico da retina foi diagnosticado em aproxi-madamente 1% dos pacientes, após a conclusão do tra-tamento oncológico.

Percentagens variando de menos de 1% a poucomais de 10% têm sido relatadas na literatura. (9,12)

Nos dois pacientes desta série o descolamentoocorreu respectivamente, 6 meses e 8 anos após o trata-mento do retinoblastoma.

Algumas complicações podem ocorrer tardia-mente nestes pacientes o que justifica seu seguimento alongo prazo.(13) Complicações como hemorragiaintrarretiniana focal, descolamento exsudativo localiza-do e hemorragia vítrea leve têm sido descritas apóscrioterapia e, de modo geral, evoluem para resoluçãoespontânea, sem tratamento. (1,10,13)

Tanto a crioterapia quanto a laserterapia podemproduzir afinamento corioretiniano, condiçãofavorecedora da formação de rotura retiniana, predis-pondo ao descolamento. (13)

Pequenas roturas podem ser de difícil identifica-ção, especialmente considerando as extensas cicatrizesresultantes de tratamentos focais sucessivos, por vezes,necessários para a destruição total do tumor.(10,13)

A avaliação histopatológica da retina, após trata-mento por crioterapia, demonstrou a ocorrência de exten-sa atrofia retineana e da coróide, associada à hiperplasiado epitélio pigmentar no local do tratamento. Enquantona periferia da cicatriz da crioterapia a retina e a coróidese fundem, com perda dos segmentos externos dosfotoreceptores, na porção central da cicatriz há acentua-do afinamento e substituição por fibras gliais. (6)

A crioterapia dos tumores envolve o congelamen-to da espessura total do tumor e do vítreo cortical adja-cente, aspecto que pode favorecer a separaçãovítreorretiniana a qual também pode exercer papel nodesenvolvimento do descolamento regmatogênico daretina, após tratamento do retinoblastoma.

Outra condição que pode predispor aodescolamento é a tração vítreorretiniana causada pelaaderência da membrana hialóide posterior nas áreas de

cicatrizes glióticas causadas pela laserterapia. (10)

A realização de cirurgia intraocular, após trata-mento do retinoblastoma, pode ser justificada em situa-ções especiais como a de paciente com olho único, comvisão preservável e tumor controlado e fora de terapia.(12,13) Entretanto, não há um consenso em relação ao inter-valo de tempo considerado ideal e seguro para uma in-tervenção cirúrgica após tratamento de um tumorintraocular. A possibilidade de extensão extraocular dadoença ser causada por cirurgia que promove violaçãoda integridade do globo ocular e saída de célulastumorais viáveis são uma preocupação legítima, quan-do se considera tumores em terapia ou não controladospelo tratamento instituído.

É fato indiscutível que os tumores tratados de-vem exibir sinais de total inatividade, antes que, qual-quer cirurgia possa ser considerada. Havendo dúvidaquanto à viabilidade do tumor, a violação da esclerapara drenagem do fluido sub-retiniano ou a vitrectomiapars plana são contraindicadas.

A avaliação periódica da retina, a longo pra-zo, é necessária para monitorizar a atividade dos tu-mores e também a ocorrência de potenciais compli-cações tardias pós-terapia, como pequenas roturasjunto às áreas tratadas e pontos de traçãovítreorretinina, condições predisponentes a um futu-ro descolamento da retina.

A cerclagem escleral com faixa de silicone temse mostrado um procedimento útil, suficiente e seguropara a reparação do descolamento de retina após trata-mento do retinoblastoma, quando realizado após con-trole clínico inquestionável dos tumores. (9,13) A cirurgiapode ser bem-sucedida mesmo sem a drenagem do flui-do sub-retiniano, opção que deve ser considerada, sem-pre que possível.

A recorrência do descolamento ocorreu em umdos pacientes desta série, cerca de 7 meses após a cirur-gia inicial, e foi corrigida com sucesso em um segundoprocedimento cirúrgico. Não se observou qualquer sinalde atividade tumoral nestes olhos, por ocasião darecorrência do descolamento e após sua correção. Se-gundo alguns autores o insucesso na reaplicação da reti-na pode estar relacionado à recorrência do tumor. (12)

A reaplicação da retina tem sido obtida pela téc-nica de cerclagem escleral, em grande parte dos pacien-tes que desenvolvem DR pós-terapia, conforme relatamdiferentes autores e tem resultado na preservação davisão do olho afetado. (9,12) Contudo, o estado da doença eos riscos da cirurgia devem ser avaliados individualmen-te e com rigor. (10,11,15)

Freitas JAH, Abreu HFH, Maristela Amaral Palazzi MA


251

CONCLUSÃO

A reparação cirúrgica do descolamentoregmatogênico da retina que se desenvolve após con-clusão do tratamento do retinoblastoma deve ser consi-derado apenas em olhos com inatividade tumoral. A cor-reção cirúrgica, indicada e realizada com rigor, podecontribuir para a preservação da função visual e da qua-lidade de vida destes pacientes.

ABSTRACT

Purpose:To evaluate the characteristics and evolution ofthe retinal detachment developed after successfultreatment of retinoblastoma. Methods: A retrospectiveanalysis of 220 consecutive patients treated forretinoblastoma from january 1978 to december 2008disclosed two patients who developed retinal detachmentduring the follow-up. Results: Retinal detachment wasfound in two patients several months after the treatmentof retinoblastoma. Both were managed by surgery withrestoration of their monocular vision. Conclusion: Surgicalmanagement of retinal detachment is indicated to preser-ve visual function and quality of life in patientssuccessfully treated for retinoblastoma.

Keywords:Retinal detachment. Retinoblastoma

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Descolamento da retina após tratamento do retinoblastoma


252

Vitrectomia transconjuntival 25 gauge via parsplana para opacidade vítrea persistente em

pacientes com implante de lentes multifocaisTransconjunctival sutureless 25-gauge vitrectomyfor visually significant vitreous floaters in patients

with multifocal intraocular lens

Leonardo Akaishi1, Fábio Canamary2, Patrick Frensel de Moraes Tzelikis3

ABSTRACT

Purpose: The aim of this study was to evaluate the role of 25-gauge transconjuntivalsutureless vitrectomy (TSV) in patients with persistent vitreous floaters who underwentmultifocal intraocular lens (IOL) implantation. Methods: Fourteen eyes of 11 patientswith multifocal IOL implant associated with vitreous opacities that underwent 25-gaugevitrectomy were prospectively analyzed. Information collected included near (UCNVA)and distance uncorrected visual acuity (UCDVA), best corrected distance visual acuity(BCDVA), and the spherical equivalent (SE) before and 3 months after vitrectomy.Patients were questioned about surgery satisfaction and visual improvement aftervitrectomy. Results: Three months after 25-gauge TSV the mean visual acuities were:UCDVA, 0,10 ± 0,14; BCDVA, 0,02 ± 0,08; UCNVA, 0,00 ± 0,0; SE, +0,16 ± 0,34. Thirteeneyes (92.9%) had a UCDVA of 0.5 (20/40) or better, and 11 (78.5%) achieved a UCDVAof 0.8 (20/25) or better. Ten (90.9%) patients demonstrated satisfaction with surgery,and floaters have gone away in thirteen eyes (92.8%), while one patient expressed nosatisfaction with her postoperative visual acuity because of the cystoid macular edemathat occurred. Conclusion: 25-gauge TSV was a safe and accurate option for patientswith multifocal lens and visual disturbing vitreous floaters providing subjectiveimprovement of symptoms.

ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00870597

Keywords: Vitrectomy; Lens implantation, Intraocular; visual acuity; Cataract extraction;Patient satisfaction; Treatment outcome

1Mestre, Chefe do Departamento de Catarata do Hospital Oftalmológico de Brasília - HOB - Brasília (DF), Brasil;2Estagiário do Departamento de Catarata do Hospital Oftalmológico de Brasília - HOB - Brasília (DF), Brasil;3Doutor, Médico Assistente do Departamento de Catarata do Hospital Oftalmológico de Brasília HOB - Brasília (DF), Brasil.

Trabalho realizado no Hospital Oftalmológico de Brasília - HOB - Brasília (DF), Brasil.

Os autores não apresentam nenhum interesse financeiro no material apresentado


ARTIGO ORIGINAL


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INTRODUÇÃO

As opacidades vítreas (floaters) são bastante co-nhecidas como distúrbios visuais que podemser acompanhadas objetivamente e subjetiva-

mente de uma diminuição na acuidade visual. Emborageralmente sem nenhuma consequência, os floaterscorrespondem a alterações na arquitetura vítrea quegeralmente resulta de um descolamento do vítreo pos-terior (DVP). O DVP consiste na liquefação do corpovítreo e o enfraquecimento da aderência entre a corticalposterior do vítreo e a membrana limitante interna queposteriormente se separam. Com a idade o vítreo torna-se mais fluido, de modo que sua movimentação aumentamuito com os movimentos do globo ocular. Apesar demenos comum, a presença de floaters sintomáticos poderesultar de rupturas ou descolamento de retina, hemor-ragia vítrea, inflamação intraocular, ou hialite asteróide.(1-3) Em uma pequena porcentagem de pacientes, os sin-tomas visuais relacionados aos floaters podem ser signi-ficativos. Para estes pacientes, um tratamento mais agres-sivo pode ser necessário na tentativa de reduzir o des-conforto ocular produzido por essas opacidades vítreas.

As medidas de acuidade visual nem semprerefletem de maneira acurada o desconforto visualdos pacientes, e os sintomas oculares relacionados àsopacidades vítreas podem se mostrar bastantedebilitantes. Já foi demonstrado o papel davitrectomia em pacientes com distúrbio visual signi-ficativo relacionado à presença de floaters, com amaioria dos pacientes relatando uma elevada satis-fação com sua visão no período pós-operatório. (4-7)

Recentemente, com o advento de novos materiaiscom um novo sistema de vitrectomia transconjuntivalpermite hoje a realização de vitrectomia via parsplana sem sutura 25-gauge (VVPP-25-gauge). Trata-se de uma técnica potencialmente menos invasiva eque não compromete a eficácia do procedimento.Além disso, apresenta um número variado de benefí-cios, como redução do tempo operatório, redução dodesconforto do paciente, redução do processo infla-matório pós-operatório, reabilitação visual mais rá-pida, e menor risco teórico de irregularidadecorneana no pós-operatório.

O objetivo do presente estudo é relatar o resulta-do visual obtido após realização de VVPP-25-gauge empacientes com opacidades vítreas persistentes edebilitantes previamente submetidos à cirurgia defacectomia com implante de lente intraocular (LIO)multifocal.

MÉTODOS

Este estudo clínico, prospectivo, intervencionista,foi desenvolvido no Setor de Catarata e Setor de Retinado Hospital Oftalmológico de Brasília - HOB, após tersido analisado o protocolo e aprovado pelo Comitê deÉtica Médica do HOB. Todos os pacientes incluídos nes-te estudo foram informados, de forma detalhada, sobre anatureza da investigação, técnica cirúrgica, possíveis ris-cos e complicações e alternativas de tratamento. Antesda cirurgia e após os devidos esclarecimentos, todos ospacientes assinaram o Termo de Consentimento incluí-do na pesquisa.

Foram analisados prospectivamente 14 olhos de11 pacientes, tratados com VVPP-25-gauge, no períodode agosto de 2006 a novembro de 2008. Foram incluídospacientes com implante de LIO multifocal e que apre-sentavam opacidades vítreas persistentes há pelo me-nos 3 meses e intensamente desconfortáveis. Os critéri-os de exclusão foram: olho único, alteração sistêmica quepudesse alterar a cicatrização pós-operatória (diabetesmellitus, doenças autoimunes, doenças do tecido conjun-tivo), enfermidade ocular pré-existente que pudesse al-terar a acuidade visual ou contraindicar a cirurgia (do-ença ocular herpética, olho seco moderado ou grave,uveíte, glaucoma, doenças retinianas), e falta de colabo-ração para efetuar exames e a cirurgia.

Técnica operatória de vitrectomia viapars plana 25-gauge

Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmocirurgião. No pré-operatório os pacientes utilizaram colírioantibiótico de quinolona de 4ª geração gatifloxacina(Zymar®, Allergan, EUA) ou moxifloxacina (Vigamox®,Alcon, EUA) 4 vezes por dia (6/6h), dois dias antes dacirurgia. No dia da cirurgia, aproximadamente 30 minantes, iniciava-se a dilatação pupilar com solução detropicamida a 1% (Mydriacyl®, Alcon, EUA) e cloridratode fenilefrina a 10% (Allergan, EUA), numa proporçãode 1:1 (uma gota de 5 em 5 min, por 3 vezes). A anestesiaem todos os casos foi tópica, com instilação de cloridratode lidocaína a 2%, geléia, (Astra Zeneca, Argentina) semvasoconstrictor no fundo de saco conjuntival, iniciado 30min antes da cirurgia, duas vezes, com intervalo de 10min. Por via endovenosa foi utilizado 1,0 mg de midazolam5,0 mg/ml (Roche, Brasil). Após assepsia e antissepsia dapele com iodo-povidona a 10% (Cinord Sul, Brasil), equi-valente a 1% de Iodo ativo, um campo plástico adesivoera colocado em contato com as pálpebras dos pacientes,de forma a isolar os cílios do campo operatório, e o

Vitrectomia transconjuntival 25 gauge via pars plana para opacidade vítrea persistente em pacientes com...


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blefarostato inserido. Uma solução de iodo-povidona a3% (Ophthalmos, São Paulo) foi usada com finalidadeanti-séptica no fundo de saco conjuntival após anestesiatópica.

Na cirurgia, com sistema VVPP-25-gauge, não erarealizada peritomia conjuntival, sendo apenas necessá-rio deslocar a conjuntiva para provocar umdesalinhamento entre a conjuntiva e a incisão escleral.A primeira microcânula era introduzida diretamenteatravés da conjuntiva (3,5 mm posterior ao limbo) naregião temporal-inferior na qual era introduzida a cânu-la de infusão. As outras duas microcânulas eramintroduzidas nos quadrantes supero temporal e superonasal. Uma vitrectomia completa e cuidadosa era entãorealizada com aparelho da Accurus® Surgical System(Alcon Surgical Laboratories, Fort Worth, Texas, EUA)com baixos parâmetros de aspiração e níveis elevadosde corte, no intuito de evitar trações periféricas. Apósremoção vítrea, era realizada uma identação com o in-tuito de avaliar a ausência de roturas periféricas, e pararemover resquícios de vítreo periférico. Ao término dacirurgia as microcânulas eram removidas e não era fei-to sutura escleral uma vez identificado ausência deextravasamento de fluido.

No período pós-operatório, o paciente foi orienta-do para utilizar topicamente: cetorolaco de trometaminaa 0,5%, (Acular®, Allergan Produtos Farmacêuticos, SãoPaulo, Brasil) quatro vezes ao dia por quatro semanas,gatifloxacina (Zymar®) ou moxifloxacina (Vigamox®)quatro vezes ao dia por 10 dias, e acetato de prednisolonaa 1% (Predfort®, Allergan Produtos Farmacêuticos, SãoPaulo, Brasil) quatro vezes ao dia por quatro semanas.Medicação analgésica via oral também foi prescrita emcaso de dor. Todos os pacientes foram avaliados no perío-do pré-operatório e pós-operatório de 1 dia, 1, e 3 meses.

Pacientes examinados

Os dados coletados incluem sexo, idade, compri-mento axial, tempo entre a cirurgia de catarata e a cirur-gia de VVPP-25-gauge, tipo de LIO multifocal implan-tada, acuidade visual sem correção (AVSC) pré e pós-operatória a vitrectomia, acuidade visual com correção(AVCC) para longe, acuidade visual para perto corrigidapara longe (AVPC) a uma distância de 40 cm, equiva-lente esférico (EE) pré e pós-operatório, e complicações.Neste estudo, as medidas de acuidade visual foramregistradas em logMAR.

Um questionário relacionado à satisfação foi rea-lizado ao final do estudo. A satisfação do paciente foibaseada em questões relacionadas à visão para longe,

perto e direção noturna. A pontuação foi apresentadaem uma escala que variava de 1 a 10, sendo 1 =incapacitante e 10 = excelente. Os pacientes tambémforam questionados a respeito de fenômenos visuais(glare, halos) e orientados a responder de acordo com aseguinte escala de pontuação: 0 = nenhum; 1 = mínimo;2, 3, e 4 = moderado; 5 = intenso.

A avaliação estatística dos resultados foi realiza-da através da utilização do programa estatístico SPSSpara Windows, versão 12.0 Chicago: SPSS Inc; 2004. Foirealizado test t para comparação dos resultados pré-ope-ratórios com pós-operatórios. As diferenças foram consi-deradas significativas quando P < 0,01.

RESULTADOS

Foram avaliados prospectivamente 14 olhos de11 pacientes, destes 4 (36,4%) eram homens e 7 (63,6%)mulheres, com média de idade de 69,5 anos ± 5,2 (desviopadrão - DP) (variando de 45 a 84 anos). A média detempo entre a cirurgia de catarata e a VVPP-25-gaugefoi de 5,5 ± 6.7 meses (variando de 3 a 25 meses). Ocomprimento axial médio foi de 23,43 mm ± 0,80 mm(variando de 22,29 a 25,79 mm). As opacidades vítreasforam consequência de hialose asteróide em 1 olho edescolamento do vítreo posterior em 13 olhos. Dos 14olhos estudados, 12 olhos (85,7%) receberam a LIOTecnis ZM900 multifocal e dois olhos (14,3%) a LIOReSTOR multifocal.

Após cirurgia de catarata e antes da vitrectomia25-gauge, o EE médio foi +0,07 ± 0,45 D (variando -0,50a +0,75 D). A AVSC média para longe após cirurgia decatarata foi de 0,12 ± 0,08 (variando 0,00 a 0,30), e aAVCC média para longe foi de 0,02 ± 0,04 (variando0,00 a 0,10). Quatorze olhos (100,0%) apresentavamAVSC para longe de 0,5 (20/40) ou melhor, e 8 (57,1%)atingiram AVSC de 0,8 (20/25) ou melhor.

Três meses após vitrectomia 25-gauge, o EE mé-dio foi de +0,16 ± 0,34 D (variando -0,25 a +0,50 D). AAVSC média para longe foi de 0,10 ± 0,14 (range 0,00 a0,54), e a AVCC média para longe de 0,02 ± 0,08 (vari-ando 0,00 a 0,30). Treze olhos (92,9%) obtiveram AVSCpara longe de 0,5 (20/40) ou melhor, e 11 (78,6%) de 0,8(20/25) ou melhor. Diferenças no EE, AVSC e AVCCpara longe antes e após vitrectomia 25-gauge não apre-sentaram diferença estatisticamente significativa ao fi-nal do último exame (P>0,05) (tabela 1).

Não foram observadas complicaçõesintraoperatórias e pós-operatórias como: hipotonia,extravasamento nas incisões, vítreo e retina encarcera-do na ferida cirúrgica, descolamento de coróide, roturas

Akaishi L, Canamary F, Tzelikis PFM


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retinianas, descolamento de retina e endoftalmite. AAVCC média para longe ao final de 3 meses de segui-mento pós-vitrectomia 25-gauge não apresentou dife-rença quando comparado aos valores antes da cirurgiade vitrectomia (P=0,08). Três olhos (21.4%) ganharam1 linha de visão na AVCC para longe, 1 olho perdeu 1linha de visão, e 1 olho perdeu duas linhas de visão por-que desenvolveu edema macular cistóide, confirmada

por angiografia fluorescente.A queixa principal de todos pacientes foi a pre-

sença persistente e debilitante das opacidades vítreasque interferiam nas atividades diárias e no trabalho, es-pecialmente para perto. A acuidade visual média antesda indicação da vitrectomia foi de 20/25 ou melhor, masapesar deste nível de visão, todos os pacientes tinhamembaçamento visual transitório causado pelas opacida-

Medidas Pré-operatório Pós-operatório Valor de P

AVSC (média) 0,59 ± 0,33 0,10 ± 0,14 0,68AVSC de 20/25 ou melhor, n (%) 8 (57,1%) 11 (78,6%) -AVSC de 20/40 ou melhor, n (%) 14 (100%) 13 (92,9%) -AVPC (média) 0,00 ± 0,0 0,00 ± 0,02 0,70AVPC de J1 ou melhor, n (%) 14 (100%) 13 (92,9%) -AVCC (média) 0,18 ± 0.15 0,00 ± 0,01 0,67

Tabela 1

Resultado visual da acuidade visual para longe e perto ao finalde 3 meses de seguimento pré e pós-vitrectomia

AVSC: acuidade visual sem correção; AVPC: acuidade visual para perto corrigida para longe auma distância de 40 cm; AVCC: acuidade visual com correção para longeMedidas em logMAR

Média de pontos ± DP (Variação)

Questões Pré-vitrectomia Pós-vitrectomia Valor de P

(*)Qual o grau de satisfaçãocom o resultado visualobtido após a cirurgia? 7,27 ± 0,78 (6 a 8) 8,09 ± 1,22 (5,0 a 9,0) 0,02 *

Qual o grau de dificuldade em relação à seguinte tarefa:

Visão para longe? 0,45 ± 0,52 (0 a 1) 0,36 ± 0,92 (0 a 3) 0,72Visão para perto? 1,18 ± 0,40 (1 a 2) 0,27 ± 0,64 (0 a 2) 0,002 *Glare? 0,45 ± 0,52 (0 a 1) 0,18 ± 0,64 (0 a 1) 0,08Visão noturna? 0,63 ± 0,67 (0 a 2) 0,45 ± 0,68 (0 a 2) 0,34Halos? 1,00 ± 0,63 (0 a 2) 0,72 ± 0,64 (0 a 2) 0,08Assistir TV? 0,45 ± 0,52 (0 a 1) 0,18 ± 0,60 (0 a 2) 0,19Realizar leitura (jornal, revista)? 0,54 ± 0,52 (0 a 1) 0,09 ± 0,30 (0 a 1) 0,01 *Cozinhar? 0,36 ± 0,50 (0 a 1) 0,18 ± 0,60 (0 a 2) 0,34Direção noturna? 0,81 ± 0,60 (0 a 2) 0,63 ± 0,67 (0 a 2) 0,34Computador? 1,18 ± 0,87 (0 a 2) 0,63 ± 0,92 (0 a 3) 0,02 *Utilizar celular? 0,45 ± 0,52 (0 a 1) 0,18 ± 0,60 (0 a 2) 0,19Barbear/Maquiagem? 1,09 ± 1,1 (0 a 3) 0,81 ± 0,98 (0 a 3) 0,08Realizar compras? 0,54 ± 0,52 (0 a 1) 0,27 ± 0,64 (0 a 2) 0,19

Tabela 2

Resultado do questionário relacionado à satisfação e a fenômenosvisuais realizado 3 meses após a cirurgia de vitrectomia

(*)Escala de satisfação com pontuação que variava de 1 a 10, sendo 1 = incapacitante e 10= excelente.Escala referente a todas as outras questões com a seguinte pontuação: 0 = nenhum; 1 =mínimo; 2, 3, e 4 = moderado; 5 = intenso.



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des que entravam no eixo visual. Os pacientes geral-mente relatavam que necessitavam piscar ou mover acabeça para que as opacidades se deslocassem para forado eixo visual.

O questionário referente à satisfação dos pacien-tes mostrou que a grande parte dos pacientes estava sa-tisfeita com o resultado visual obtido após vitrectomia25-gauge (média de pontos 8,09 ± 1,22; variando de 5 a9). Nenhum paciente relatou halos ou glare severos ouincapacitantes, sendo citado apenas como leve a mode-rado por alguns pacientes (Tabela 2). A maior parte dospacientes (90,9%) ficou satisfeita com o tratamento eafirmaram que sua ansiedade foi dramaticamente redu-zida. As opacidades vítreas sumiram em 13 olhos(92,8%), com consequente melhora da qualidade funci-onal, enquanto apenas um paciente afirmou a não reso-lução das opacidades e demonstrou insatisfação com aacuidade visual pós-operatória, provavelmente peloedema macular cistóide desenvolvido. Durante os 3meses de seguimento nenhum paciente demonstrourecorrência subjetiva dos sintomas.

DISCUSSÃO

Mosca volante ou floaters é uma queixa comumdos pacientes que procuram consulta oftalmológica. Podese apresentar como um sintoma indicativo de gravespatologias vítreorretinianas, ou ocorrer comumente emolhos perfeitamente normais em decorrência a umdescolamento de vítreo posterior (DVP), debris, dege-neração filamentar e sinérese vítrea.(8-9) Uma grandeparte dos pacientes com floaters ao decorrer do tempoacaba por se habituar à presença dos mesmos, na qual asua percepção no campo visual passa a ocorrer particu-larmente quando se observa uma superfície branca ouum espaço aberto monocromático. No entanto, em umaminoria dos casos, as opacidades vítreas podem tornar-se persistentes, desconfortáveis e ocasionar redução naacuidade visual por obstruir o eixo visual. Nestes paci-entes, o que se observa é um comprometimento na qua-lidade de vida.

A avaliação pré-operatória dos pacientes commoscas volantes deve incluir uma análise aprofundadado vítreo para determinar a presença e a posição dasopacidades vítreas. Em 1983, Murakami et al.(10) relatoualterações vítreas em 148 olhos com aparecimento súbi-to de moscas volantes. Eles observaram que 76% dospacientes identificavam uma ou poucas moscas volan-tes e 24%, identificavam um número elevado, sendo queas opacidades estavam localizadas principalmente na

área central de visão. Oitenta e seis por cento dos paci-entes tinham 50 anos ou mais de idade. Em nosso estudo,os pacientes tinham em média 65 anos ou mais, e o nú-mero de opacidades era geralmente descrito como re-duzido por 72,7% dos pacientes. O descolamento do ví-treo posterior (DVP) foi observado em 92,8% dos olhosapós a cirurgia de catarata em nosso estudo. A detecçãode um descolamento completo da face posterior do ví-treo é essencial, porque um DVP induzido cirurgicamentepode causar rupturas da retina, aumentando o risco dedescolamento de retina.(11) Já é conhecido que a presen-ça de floaters está geralmente relacionada à existênciade um DVP.(10) No presente estudo, dos 14 olhos comfloaters, 12 apresentavam DVP.

Os sintomas apresentados pelos nossos pacientesincluíam visão borrada intermitente e opacidades mó-veis no campo visual, comprometendo principalmenteatividades realizadas a pequena distância. No exameoftalmológico, apesar das queixas, todos os pacientesapresentavam uma excelente acuidade visual tanto paralonge como para perto, o que evidencia que as medidasde visão realizadas através da tabela de Snellen não sãosuficientes para avaliar a qualidade visual destes paci-entes. Como todos os pacientes eram pseudofácicos esubmetidos a implante de lente intraocular multifocal,alterações como opacidade de cápsula posterior (OCP)e de superfície corneana (edema, olho seco) foram pre-viamente descartadas como possíveis causas de com-prometimento visual antes da indicação da vitrectomia.Além disso, os pacientes deveriam apresentar sintomashá pelo menos 3 meses.

No período pré e pós-vitrectomia, os pacientesforam submetidos a uma série de perguntas relaciona-das à qualidade de visão para avaliar o ganho de visãoapós a realização da vitrectomia. O que o presente estu-do pode identificar é que a grande maioria dos pacien-tes ficou satisfeita com a visão após o procedimento, sen-do que o resultado foi ainda melhor em relação às ativi-dades realizadas a uma pequena distância. Em relaçãoà acuidade visual, medida pela tabela de Snellen, nãoforam observadas alterações significativas quando com-parados o período pré e o pós-operatório da vitrectomia.

Entre as diferentes maneiras de se tratar a pre-sença de floaters, a fotodisrupção com Nd:YAG laser jáfoi relatado com sucesso.(4) Em 1993, Tsai et al. (4) relatouquinze olhos submetidos ao procedimento de Nd:YAGlaser para tratamento de floaters com muito sucesso esem complicações, porém alguns pacientes relataram apresença contínua de opacidades menores sendo neces-sário, em alguns casos, a realização de várias sessões delaser. Este procedimento parece ser mais eficaz quando



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as opacidades são mais localizadas e menos difusas.Como desvantagem para o uso rotineiro de Nd:YAGlaser no tratamento de alterações vítreas encontra-se orisco potencial de causar danos corio-retinianos como:hemorragia coroidal, hemorragia retiniana e danos aoepitélio pigmentar da retina. (12) No entanto, estudos mos-tram que as complicações relacionadas ao uso de Nd:YAGlaser estão relacionadas à potência do laser e a distân-cia do foco do laser a retina. (13-14)

A vitrectomia via pars plana (VPP) com 20-gaugeconvencional também tem sido utilizada para removerfloaters em pacientes selecionados. (5) Várias vantagensda técnica de 25-gauge em relação a 20 gauge já foramdescritos. Durante a realização da VPP 25-gauge certospassos desnecessários podem ser eliminados. Por exem-plo, a necessidade de peritomia conjuntival, e a hemor-ragia resultante que pode ocorrer em alguns olhos.Irritação no pós-operatório por suturas expostas tambémpodem ser eliminada. Além disso, o tempo cirúrgico einflamação ocular são reduzidos devido à não realiza-ção dos passos anteriormente descritos, resultando numarecuperação visual mais rápida. (15) Entre as possíveisdesvantagens relacionadas à vitrectomia 25-gauge com-parada, por exemplo, a 20-gauge seria a maior dificulda-de em realizar a vitrectomia do vítreo periférico devidoa maior flexibilidade dos instrumentais utilizados na 25-gauge que resultaria numa pior movimentação do globoocular no intraoperatório.(8,16) Dessa forma, um maiorvítreo periférico residual ocasionaria maior área de tra-ção retiniana e consequentemente maior risco derasgaduras e descolamentos da retina. No presente tra-balho, as cirurgias foram realizadas com a 25-gauge porse tratar em sua totalidade de cirurgias de baixa com-plexidade e com excelente potencial visual final.

Teoricamente, complicações potenciais inerentesa vitrectomia podem ocorrer em ambos os tipos devitrectomia, como descolamento de retina, hipotonia ocu-lar, membrana epirretiniana, endoftalmite e hemorragiaexpulsiva. Em nossa série, a única complicação observa-da após 3 meses de seguimento foi a presença de umedema macular cistóide (EMC), tratado clinicamente.

Não existem estudos clínicos comparando o desem-penho visual, sensibilidade ao contraste, e qualidade devida entre pacientes pseudofácicos com LIO monofocal emultifocal que apresentam queixas significativas de mos-cas volantes. Não sabemos se os pacientes com implante delentes intraoculares (LIOs) multifocais têm menor tole-rância a opacidades vítreas e floaters do que os pacientescom implante de LIOs monofocais. Estudos prospectivosserão necessários para esclarecer esses fatos.

A propriedade de difração da LIO multifocal foiprimeiramente descrita por Fresnel, em 1818, um fenô-meno que ocorre com as ondas quando elas passam porum orifício ou contornam um objeto cuja dimensão é damesma ordem de grandeza que o seu comprimento deonda. (5) A difração é o nome dado historicamente à tran-sição oscilatória entre a luz e a sombra quando a luz éobstruída por um anteparo. Quando temos um anteparocom uma abertura, se verificado em detalhe a região detransição entre a luz e a sombra, é possível observar apresença de oscilações de diferentes intensidades próxi-mas à região da borda. Posteriormente, estes fatos formacomprovados experimentalmente e chamou-se de pon-to de Arago que ajudou a confirmar a importância daszonas de Fresnel. (17-18) Isto poderia explicar porque pa-cientes queixam-se quando uma opacidade vítrea passapelo seu campo de visão, e porque a vitrectomia ajudana melhora dos sintomas e na qualidade visual, especi-almente para perto.

Concluindo, nosso estudo mostrou que em pacien-tes cuidadosamente selecionados a remoção das opaci-dades vítreas (floaters) usando a vitrectomiatransconjuntival 25-gauge se mostrou segura, e resultouem alto nível de satisfação dos pacientes, com resoluçãodos sintomas na sua quase totalidade, e uma melhorasubjetiva da qualidade funcional da visão.

RESUMO

Objetivo: O objetivo do presente estudo é relatar o resulta-do visual obtido após realização de vitrectomia via parsplana 25 gauge (VVPP-25-gauge) em pacientes com opa-cidades vítreas persistentes e debilitantes previamente sub-metidos à cirurgia de facectomia com implante de lenteintraocular (LIO) multifocal. Métodos: Estudo prospectivode 14 olhos com implante de LIO multifocal e presença deopacidade vítrea submetidos à VVPP-25-gauge. Foramavaliados acuidade visual sem correção (AVSC), acuidadevisual com correção (AVCC) para longe, acuidade visualpara perto corrigida para longe (AVPC) e equivalente es-férico (EE) antes e 3 meses pós-vitrectomia. Um questio-nário de satisfação e melhora visual foi administrado an-tes e após a realização da vitrectomia para avaliar a satis-fação dos pacientes. Resultado: Após três meses da VVPP-25-gauge, a média das acuidades (logMAR) era: AVSC,0,10 ± 0,14; AVCC, 0,02 ± 0,08; AVPC, 0,00 ± 0,0; EE, +0,16± 0,34. Treze olhos (92,9%) apresentavam AVSC de 20/40ou melhor, e 11 (78,5%) de 20/25 ou melhor. Dez (90,9%)pacientes demonstraram satisfação com o procedimentocirúrgico, obtendo eliminação de todos os floaters em 13olhos (92,8%). Apenas um paciente apresentou insatisfa-ção com o resultado visual final devido ao aparecimentode edema macular cistóide pós-vitrectomia. Conclusão: A



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remoção das opacidades vítreas, usando a VVPP-25-gaugese mostrou segura, e resultou em alto nível de satisfaçãodos pacientes, com resolução dos sintomas na sua quasetotalidade, e uma melhora subjetiva da qualidade funcio-nal da visão.

Descritores: Vitrectomia; Implante de lenteintraocular; Acuidade visual; Extração de catarata; Satis-fação do paciente; Resultado de tratamento.

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Endereço para correspondência:Patrick F. M. TzelikisSQN 203, bloco G, apto 405CEP 70833-070 - Brasília (DF), BrasilE-mail: [email protected]



259

Ocular lesions in sickle cell diseasepatients from Bahia, Brazil

Lesões oculares em pacientes com doençafalciforme da Bahia, Brasil

Dayse Cury1, Ney Boa-Sorte2, Isa Menezes Lyra3, Angela Dias Zanette4, Humberto Castro-Lima†5, BernardoGalvão-Castro6, Marilda Souza Gonçalves7

ABSTRACT

Objective: The present study aims to describe ocular alterations in sickle cell diseasepatients in Bahia, a Northeast state, with the highest prevalence of the disease in Brazil.Methods: We carried out a cross-sectional study in a group of 146 (292 eyes) sickle celldisease patients (90 HBSS and 56 HBSC). Ophthalmologic examination including indirectbinocular ophthalmoscopy was performed. Examination was completed by fluoresceinangiography to detect retinal lesions. Results: The most frequent ocular lesions identifiedwere “vascular tortuosity” and “black sunburst”. Proliferative retinopathy was found in22 (12.2%) eyes of HBSS patients and 25 (22.3%) eyes of HBSC patients (OR=2.06;CI95%: 1.5-4.06, p=0.022); Its frequency was higher among HBSS patients aged 20-39years, while in HBSC patients, it peaked after 40 years (35.7% and 42.8%) and droppedsharply afterwards. Conclusion: Proliferative retinopathy was described as early as 10years of age in both patients groups. Proliferative sickle retinopathy can result in blindnessand the knowledge of the most prevalent ocular alterations and age risk will be importantto establish a protocol of ophthalmologic follow-up, in order to prevent a severe visual lossand increase patient's life quality.

Keywords: Anemia, sickle cell; Hemoglobin SC disease; Eye injuries; Retinal diseases

1Instituto Brasileiro de Oftalmologia e Prevenção a Cegueira (IBOPC) Salvador (BA), Brasil; Escola de Medicina e Saúde Pública daBahia; Fundação para o Desenvolvimento das Ciências da Bahia - EBMSP/FBDC - Salvador (BA), Brasil;

2Escola de Medicina e Saúde Pública da Bahia/Fundação para o Desenvolvimento das Ciências da Bahia - EBMSP/FBDC - Salvador(BA), Brasil; Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz - Fundação Oswaldo Cruz- (CPqGM-Fiocruz)- Salvador (BA), Brasil;

3Fundação de Hematologia e Hemoterapia da Bahia (HEMOBA), Salvador (BA), Brasil;4Fundação de Hematologia e Hemoterapia da Bahia (HEMOBA), Salvador (BA), Brasil;5In memorian. Instituto Brasileiro de Oftalmologia e Prevenção a Cegueira (IBOPC) Salvador (BA), Brasil; Escola de Medicina eSaúde Pública da Bahia/Fundação para o Desenvolvimento das Ciências da Bahia - EBMSP/FBDC - Salvador (BA), Brasil;

6Escola de Medicina e Saúde Pública da Bahia/ Fundação para o Desenvolvimento das Ciências da Bahia - EBMSP/FBDC - Salva-dor (BA), Brasil; Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz- Fundação Oswaldo Cruz - (CPqGM-Fiocruz)- Salvador (BA), Brasil;

7Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz - Fundação Oswaldo Cruz- (CPqGM-Fiocruz) - Salvador (BA), Brasil; Departamento de AnálisesClinicas e Toxicológicas, Faculdade de Farmácia, Universidade Federal da Bahia (FF/UFBA) Salvador (BA), Brasil.

There is no conflict of interests in this work.


ARTIGO ORIGINAL


260

INTRODUCTION

The sickle cell hemoglobin (HbS) is characterizedby a single nucleotide change (GAG→GTG) inthe sixth codon of the β-globin gene, which leads

to a valine instead of glutamine in the sixth position ofthe β-globin chain. (1)

Because of its decreased solubility underdeoxygenated conditions, hemoglobin S polymerizes inred blood cells, forming a highly ordered fiber aggregatesthat distort the cells’ shape into an elongated forms. Thepolymer makes reversible and irreversible changes insickle cell erythrocytes and is responsible for the sicklecell phenotype, including the homozygous state of HBSSand heterozygous combinations such as HBSC and HBS-βthalassemia that have a less severe manifestations thanthose found in sickle cell anaemia patients. The sicklecell trait (HBAS) is an exception and is not considered asickle cell disease since the carriers do not have anyclinical manifestations.(1)

The overall frequency of HbS is high worldwide,and in Brazil its distribution is heterogeneous. InNortheastern Brazil, mainly in Bahia, the population is atri-racial mixture of Europeans (mostly Portuguese),Africans and indigenous. (2) The frequency of HbS in thestate of Bahia is the highest in Brazil, varying from 4.5 to14.7% in several population groups studied. (3)

The sickle cell disease is characterized by avariety of clinical abnormalities frequently linked tohemolytic anaemia and vaso-occlusive processes, whichare responsible for causing pain and other clinicalfeatures such as retinopathy. (1,4)

Ocular lesions results from stasis and occlusion ofthe small eye vessels by sickled erythrocytes. Transientdark red spots, representing plugs of sickled erythrocyteswithin superficial capillaries can be seen on the surfaceof the optic disc and conjunctiva. Vaso-occlusive diseaseof the retina can be responsible for nonproliferative andproliferative ocular changes. The nonproliferative lesionsconsist of ocular lesions such as a “salmon patches”, vesseltortuosity, “black sunbursts”, iridescent spots and angioidstreaks that characterize hemorrhagic, infarctive, andresolving lesions of sickle retinopathy.(1) Proliferativeocular lesions can result in partial or total loss of visionand are classified into different clinical stages. Stage I ischaracterized by arteriolar obstruction; stage II, byarteriovenous anastomoses; stage III, by neovas-cularization; stage IV, by vitreous hemorrhage and stageV, by retinal detachment. (5)

Despite the high prevalence of sickle cell disease

in Bahia and the high frequency of ocular changes insickle cell disease patients, there have been no studies ofthese alterations with sickle cell retinopathy in Bahia, astate with African ethnic characteristics. (2) We thereforeconsider important to characterize the ocular lesionsfound among sickle cell patients from northeast Brazil.

METHODS

This study was approved by the Oswaldo Cruz(Research Foundation’s Human Research EthicsCommittee), and informed consent was obtained inaccordance with ethical principles and the HelsinkiDeclaration of 1975, and by the Brazilian resolution 196/96, of the Ministry of Health, Law 6,638/79 andNormative Resolution 04/97. Ophthalmologicexaminations were carried out, and peripheral bloodsamples were collected only after signed informedconsent was obtained.

The cross-sectional study involved a group of 146(292 eyes) sickle cell patients (90 HBSS and 56 HBSC)from the State of Bahia in northeast Brazil and wascarried out between july, 2002, and april, 2006.

The patients were selected among those attendingthe hematology ambulatory at the Bahia Foundation ofHematology and Hemotherapy (HEMOBA), a referencecenter attending to sickle cell disease patients who areseen in routinely visits. Patients were then sent to theBrazilian Institute of Ophthalmology and BlindnessPrevention (IBOPC) for an ocular examination, includingfundus biomicroscopy, indirect binocular ophthalmoscopyand fluorescein angiography when the retinopathy couldnot be adequately characterized solely by means of afundoscopic examination. We observed the following inthe fundoscopic examination: vascular tortuosity,alterations of papila, “salmon patches”, angioid streaksand iridescent spots. The pathologic classification offundoscopic alterations as proliferative was based onGoldberg’s five-stage groups; stage I - peripheral arteriolarocclusions, stage II - peripheral arteriovenous anastomoses,stage III - preretinal neovascularization, stage IV - vitreoushemorrhage and stage V - retinal detachment.

Patients presenting with proliferative retinopathywere separated by age and classified as severe whendisplaying stages III to V when retinal neovascularizationwas seen. The hemoglobin pattern was confirmed at thePathology and Molecular Biology Laboratory of Fiocruzand UFBA using High Performance Liquid Chroma-tography (HPLC - VARIANT I / BIO-RAD, CA, USA).

EpiInfo software for Windows, version 3.3.2 was used

Cury D, Boa-Sorte N, Lyra IM, Zanette AD, Castro-Lima H, Galvão-Castro B, Gonçalves MS


261

to store and analyze data. The Chi-squared Pearson's testor the Fisher’s exact test was used when necessary to com-pare both groups of hemoglobinopathy carriers. A p-valueof less than 0.05 was considered statistically significant.

RESULTS

The number of sickle cell disease patients enrolledin the study was 146 (292 eyes): 90 (61.6%) with sicklecell anemia or HBSS and 56 (38.4%) with HBSC disease.The majority of these patients (58.9%) were from Salva-dor, and the others came from other cities in the state.Overall, the patients had an average age of 26.7 (+ 11.6)years. The HBSS patients group had an average age of26.7 (+10.1) years and the HBSC group had an averageage of 26.9 (+13.9) years. Eighty-four (57.5%) werewomen, and 62 (42.5%) were men. Among the HBSSpatient group, there were 39 (43.3%) men and 51 (56.7%)women, while among the HBSC group, there were 23(41.1%) men and 33 (58.9%) women. Statistically non-significant differences were found when comparing theage (p=0.625) of the HBSS and HBSC patients. Therewere no significant differences in gender (p=0.923) whencomparing both patient groups studied.

Two HBSC disease patients had an intraocularpressure ≥ 20mmHg; however, no overall change inintraocular pressure was observed among the differentpatient groups. Visual acuity was 20/20 or 20/25 for thebest eye in 133 patients, corresponding to 91.1% of thetotal number of cases.

Age-related ocular lesions, includingnonproliferative and proliferative lesions, were veryfrequent among both groups of patients (HBSS andHBSC). Table 1 shows the ocular lesion distribution acrosssix age groups. The HBSS group had more ocular changesin the age range of 20-39. In the HBSC group of patientsthese changes became more frequent in the age range of40 to more than 50 years.

Vascular tortuosity and “black sunbursts” were themost frequent fundoscopic ocular lesions found in bothsickle cell disease groups (HBSS and HBSC ). Table 2shows that the vascular tortuosity percentage was simi-lar in both sickle cell disease patients’ groups. The “blacksunburst” was more frequent in the HBSC disease group.The frequency of “salmon patches” and angioid streaks,however, was low in both groups, and the disc-shapedsignal and iridescent spots were only found in the HBSSgroup.

In both the HBSS and HBSC disease groups, therewere patients with proliferative ocular lesions; however,

the HBSC group had more proliferative ocular lesionsthan the HBSS group.

The HBSS group had more severe ocular diseasein the age range of 30-39 than the HBSC group. Table 3shows the distribution of proliferative ocular lesions acrosssix age groups related to stages I to V and III to V. TheHBSS group had the highest frequency of proliferativechanges, mainly in the age range of 20-39. The HBSCpatient group had more ocular changes in the age rangeof 40-49. Table 4 shows that the HBSC group had morecases of proliferative ocular lesions per eye than the HBSSgroup. Figure 1 shows fluorescein angiography ofperipheral arteriolar occlusions, peripheral arteriovenousanastomoses, preretinal neovascularization and extensivecapillary non-perfusion from a 31-year-old woman withsickle cell anemia (HBSS ).

DISCUSSION

Several ocular changes were observed in thestudied patient groups; however, no change in visualacuity was found, as previously reported. (5-10)

With regard to the fundoscopic lesions, vasculartortuosity and “black sunbursts” were the most frequentchanges identified, corroborating previous Brazilianstudies. (7-10) The overall frequency of vascular tortuositywas similar in both patient groups (HBSS and HBSC ), aspreviously described. (10,11) The “black sunburst” lesionwas seen in both groups, although its frequency in HBSCpatients was much lower than that described in otherstudies. (10,12,13) The low frequency of other ocular lesionssuch as the disc sign and iridescent spots could beattributed to their transient status and to the fact thatthey do not produce clinically visual impairment thatrequires serial follow-up testing. (14)

Proliferative retinopathies were significantlymore frequent in the HBSC group than in HBSS group,as described previously.(1,7,15-17) When the HBSC patientswere stratified according to age, however, we observedtwo peaks of ocular changes, one between 10 and 19 yearsof age and another between 40 and 49 years of age thatsubsequently dropped sharply. This finding is in contrastto previous studies. (15,18,19) Indeed, Fox et al. (18) studiedJamaican patients and observed that ocular proliferativelesions increased with age in both genotypes.Interestingly, the HBSS patients had more severeproliferative changes (stages III to V) between the agesof 10 to 19 years and 30 to 39 years when compared tothe HBSC group, characterizing an elevated frequencywhen compared with others studies.(20,21) On the basis of

Ocular lesions in sickle cell disease patients from Bahia, Brazil


262

our results, additional studies are warranted to determi-ne if these findings are related to an increase of vaso-occlusive crisis among these specific ages or with thepresence of others biomarkers for assessing relative riskin these group of SCA patients.

This is the first study of ocular lesions amongHBSS and HBSC patients from Bahia. The lowerpercentage of severe proliferative retinopathy foundamong HBSS patients when compared to HBSC patientscould be attributed to auto infarction or a spontaneousregression of proliferative retinopathies, a phenomenondescribed in sickle cell disease. (21) A milder diseasephenotype was previously described among thesepatients, (22,23) protecting against the early vesselocclusion described in HBSS1 and contributing toproliferative lesion development among the olderpatients. In addition, the age-related variation inproliferative lesions observed in HBSC patients couldbe related to more severe anemia, resulting in adecrease in blood viscosity. The results presented hereshow that sickle cell disease patients from Bahia couldhave specific risk factors for retinal vessel changes otherthat those described before. (24,26)

CONCLUSION

In conclusion, the ocular lesions described herecould help to define the clinical and ophthalmologicprotocols of HBSS and HBSC patient’s follow-up inspecific ages. The presence of proliferative ocularalterations are a well documented cause of blindnessand the knowledge of the most prevalent ocularalterations and age risk of these in HBSS and HBSCpatients will be important to establish ophthalmologicfollow-up protocols, preventing a severe visual loss.Further studies, including the association between ocu-lar lesions and hematological, environmental and geneticfactors - in a larger number of HBSS and HBSC patientsin Brazil should contribute to improving patient qualityof life, bringing new knowledge of ophthalmologicalterations among these patients.

Acknowledgements We thank the medical staff of the institutions

where the study was developed and parents and patientswhose gave their informed consent to participate in thestudy. This study was supported by CNPq, DECIT contractgrant numbers: 305427/2007-7 (MSG); and 409800/2006-6 (MSG); FAPESB / UNESCO, contract grant number:013/03 (MSG).

RESUMO

Objetivo: O presente estudo teve como objetivo descre-ver as alterações oculares em pacientes portadores dedoença falciforme, na Bahia, um estado do Nordeste,que tem a maior prevalência da doença no Brasil. Méto-dos: Nós conduzimos um estudo de corte transversal emum grupo de 146 (292 olhos) pacientes com DoençaFalciforme (90 HBSS e 56 HBSC). Para exameoftalmológico foi realizada oftalmoscopia binocular in-direta complementada pela retinografia fluorescentepara detecção de lesões retinianas decorrentes da Doen-ça Falciforme. Resultados: As lesões mais frequentemen-te encontradas foram o aumento da tortuosidadevascular e “black sumburst” Retinopatia proliferativafoi encontrada em 22 (12,2%) olhos de pacientes HBSSe 25 (22,3%) olhos de pacientes HBSC (OR=2.06;CI95%: 1.5-4.06, p=0.022); essa frequência foi maiorentre os pacientes HBSS com idade entre 20 - 39 anos,enquanto que nos pacientes HBSC foi maior nos acimade 40 anos (35.7% e 42.8%), decaindo abruptamenteapós essa idade. Conclusão: Retinopatia proliferativafoi descrita por volta dos dez anos de idade em ambos osgrupos. A prevalência da retinopatia falciformeproliferativa pode resultar em cegueira e o conhecimen-to das alterações oculares mais prevalentes e idade derisco destas em pacientes com Doença Falciforme seráimportante para estabelecer um protocolo de acompa-nhamento oftalmológico, para prevenir um dano visualclinicamente grave, aumentando a qualidade de vidadestes pacientes.

Descritores: Anemia falciforme; Doença dehemoglobina SC; Traumatismos oculares; Doençasretinianas

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Ocular lesions in sickle cell disease patients from Bahia, Brazil


264

Oftalmomiíase pós-traumática:relato de caso e revisão de literatura

Ophthalmomyiasis post-traumatic:case report and literature review

José Carlos Martins Junior1, 2, Frederico Santos Keim2, Joana Iarocrinski2

RESUMO

O relato mostra um caso de oftalmomiíase pós-traumática em um paciente etilistacrônico, com fratura orbitozigomática, descrevendo a importância do tratamento pre-coce e a necessidade de associar Ivermectina à remoção cirúrgica das larvas.

Descritores: Miíase; Oftalmoplegia; Infecções oculares parasitárias; Fraturas orbitárias;Ivermectina/uso terapêutico; Ferimentos e lesões

1Responsável pelo Trauma Maxilofacial dos Hospitais Santa Catarina e Santo Antônio de Blumenau - Blumenau (SC), Brasil;2Interno do Curso de Medicina da Fundação Universidade Regional de Blumenau - FURB - Blumenau (SC), Brasil;

Realizado na Faculdade de Medicina da Fundação Universidade Regional de Blumenau - FURB - Blumenau (SC), Brasil.


RELATO DE CASO


265Oftalmomiíase pós-traumática: relato de caso e revisão de literatura

INTRODUÇÃO

O termo miíase (grego myia, mosca e iasis,afecção, moléstia) inicialmente foi introduzi-do por F. W. Hope,(1) como sendo uma afecção

causada pela presença de larvas de moscas em órgãos etecidos do homem ou de outros animais vertebrados, ondese nutrem, pelo menos durante certo período, dos tecidosvivos ou mortos do hospedeiro, de suas substâncias cor-porais líquidas ou do alimento por ele ingerido(2) e evo-luem como parasitos.(3)

Trata-se de um tipo de patologia muito frequentenos pacientes de regiões tropicais, com nívelsócioeconômico baixo, íntimo contato com animais, ouainda naqueles com higiene corporal precária, alcoóla-tras, pacientes epilépticos e em deficientes mentais ousaúde geral debilitada.(4)

Quanto ao local de ocorrência, elas podem sercutâneas, subcutâneas ou cavitárias (seios da face, nariz,olhos, ouvidos e boca) podendo esta última resultar emmorte do hospedeiro.(5)

Podem ser úteis ao hospedeiro, pois auxiliam naextração de tecido necrótico, há relato de terem sidousadas para o debridamento terapêutico de feridas.(6)

Segundo Pessoa,(7) as miíases são classificadas emdois grandes grupos de acordo com os aspectos biológi-cos evolutivos:

a) biontófagas ou obrigatórias: quando as larvassão capazes de invadir tecidos sadios ou feridas recentes.

b) necrobiontófagas ou facultativas, que são larvasinvasoras secundárias de tecidos necrosados, vivendo comosaprófitas de feridas e cavidades pré-existentes.

A C. hominivorax é a mosca conhecida por "va-rejeira" ou "mosca da bicheira" e foi descrita, pela pri-meira vez, como parasita em seios frontais e das fossasnasais do homem em 1970.(8)

Suas larvas são biontófagas obrigatórias e suasfêmeas depositam de cada vez, de 20 a 400 ovos emferidas, arranhões, etc., eclodindo em menos de 1 dia,invadindo tecidos sãos, onde causam feridas profundas esupuradas.

As larvas que eclodem em 24 horas são vorazes edestroem tecidos sãos, podendo acarretar hemorragiasgraves, quando se proliferam em cavidades.(9)

As larvas tendem a abandonar o hospedeiro após4 a 8 dias e dar continuidade ao ciclo biológico, que emcondições favoráveis se completa de 21 a 24 dias, fora dohospedeiro primário.

Podem atravessar tecidos íntegros, causando umamiíase furunculosa.

A oftalmomiíase refere-se à invasão das pálpe-bras, conjuntiva, córnea, segmento anterior, segmento pos-terior ou órbita pela larva.(10) A órbita afetada por umquadro de miíase quase sempre está relacionada a pro-cessos necróticos em neoplasias.

O diagnóstico é clínico através da visualizaçãodireta das larvas ou fibroscopia, podendo ser usados exa-mes complementares como tomografia computadorizadapara avaliar a extensão do envolvimento e a invasão detecidos vizinhos.

Existem várias formas de tratamento da miíasedescritas e a escolha do tratamento varia em cada caso,segundo o número de larvas e o tecido envolvido.

O tratamento escolhido normalmente é o mecâ-

Figura 1: Edema periorbitário e ptose palpebral; Miíase açular


266 Martins Junior JC, Keim FS, Iarocrinski J

nico, ou seja, a catação das larvas, processo dolorido, in-cômodo e constrangedor, para o paciente e para o médi-co. A retirada mecânica das larvas também pode ser re-alizada por desbridamento cirúrgico.(11)

Normalmente pacientes acometidos por essaafecção, por suas características, não são cooperantes, di-ficultando o processo de cura.

RELATO DE CASO

O presente relato faz referência a um paciente de42 anos, sexo masculino, etilista crônico, atendido noambulatório de Traumatologia Maxilofacial do Hospi-tal Santo Antônio de Blumenau-SC, com história de que-da de escada há 4 dias. Ao exame clínico notava-se edemaperiorbitário direito com hiperemia e ptose palpebralcom larvas de moscas em toda extensão do globo oculare conjuntiva (Figura 1).

Encontrava-se lúcido, orientado, sem sinais de al-terações neurológicas. História médica pregressa nãorevelava particularidades.

Trazia uma incidência de Water’s, realizada nodia do trauma em outro serviço, que evidenciava umafratura orbitozigomática direita (Figura 2).

O familiar que o acompanhava informou que opaciente morava sozinho e em condições precárias dehigiene e cuidados pessoais.

Devido às condições clínicas favoráveis do paci-ente, optou-se pela retirada mecânica das larvas em cen-tro cirúrgico sob anestesia geral.

Antes da indução anestésica iniciou-se com ad-ministração de 2 comprimidos de Ivermectina via oral eesquema tríplice de antibióticoterapia endovenosa compenicilina G cristalina 5.000.000 UI a cada 6 horas,Gentamicina 80 mg a cada 12 horas e metronidazol 500mg a cada 8 horas. Associou-se ainda hidrocortisona 500mg EV a cada 6 horas mais plano de hidratação eanalgesia.

As larvas foram retiradas com pinças de Addison,após reparo das pálpebras superior e inferior com fio dealgodão 2.0, e colocadas em uma cuba rim com éter.Conseguiu-se a remoção de 48 larvas da episclera econjuntivas palpebrais, seguida do debridamento cirúr-gico das margens palpebrais necrosadas (Figura 3).

Foi realizado curativo com neomicina pomadamais tarsorrafia frouxa com fio de algodão. Vinte e qua-tro horas depois observou-se a presença de larvas emcanto interno de olho, quando o paciente foi novamentelevado ao bloco cirúrgico e removida mais 8 larvas sobanestesia local infiltrativa.

Figura 2:Rx da fraturazigomáticomaxilar

Figura 3: Catação por pinças

Figura 4: Oftalmoplegia


267Oftalmomiíase pós-traumática: relato de caso e revisão de literatura

Em seguida o paciente foi encaminhado ao cen-tro de imaginologia para tomada de tomografia e avali-ação do grau de comprometimento intraorbitário e en-caminhamento ao serviço de residência em oftalmolo-gia de outro hospital.

Quarenta e oito horas após a segunda intervenção eapós o desaparecimento do edema observou-seoftalmoplegia com desvio superior do globo ocular, opaci-dade da córnea e amaurose direita, evoluindo com sinéquiada pálpebra superior à conjuntiva episcleral (Figura 4).

Após a avaliação pelo serviço de oftalmologiaoptou-se pela preservação do globo ocular seguida dereparo da fratura orbitozigomática com fixação por pla-cas e parafusos.

DISCUSSÃO

O quadro de miíase no ser humano espelha péssi-mas condições de higiene e cuidados e, normalmenteocorre nos pacientes acometidos de doenças necrosantescomo as ulcero-granulomatosas ou tumorais.

Frequentemente, ocorre em pacientes idosos oucom transtornos mentais, alcólatras e desassistidos.

Essas pessoas podem ficar expostas à postura demoscas, vendo-se acometidas de miíase, o que sugere ocaso relatado, onde o paciente refere ter ficado desacor-dado e provavelmente exposto às moscas.

Roupas sujas com alimentos, fluidos corporais oupus são altamente atrativas para moscas causadoras demiíase.

Rao(9) relatou três casos de miíase nasal e obser-vou que ulceras nasais e rinorreia que tenham cheiroruim são atrativos para que as moscas deixem seus ovos,enquanto os pacientes estão dormindo.(12)

Pessoas sãs podem ser acometidas quando amiíase é provocada por uma larva biontófoga (que sealimenta de tecidos vivos) e apresentar quadro de he-morragias ou comprometimento do sistema nervoso cen-tral, podendo levar o paciente a óbito.

A miíase cutânea ou cavitária pode provocar des-truição maciça dos tecidos como as cavidades bucal, na-sal, ocular ou sinusais e ainda estar acompanhada porintensas reações inflamatórias e infecciosas secundári-as, expondo o paciente ao risco de desenvolver umabacteremia ou septicemia em virtude de uma infecçãosecundária.(13)

Quesada et al. descreveram um caso de miíasenasal e detectaram também a presença do Oestrus ovisinvadindo, inclusive, os seios maxilares.(14)

Denion et al., num estudo retrospectivo de

oftamomiíase externa, afirmaram que a Dermatobiahominis é o agente causador da maioria das miíases hu-manas.(15)

Na Europa, América do Norte, Austrália, Ásia eÁfrica, o ser humano pode ser contaminado principal-mente na conjuntiva ocular e mucosa nasal por larvasde Oestrus ovis, que normalmente se desenvolve em sei-os frontais de ovinos.(16-17)

Há relatos de aparecimento de miíases em paci-entes com lesões cavitárias, como colesteatomas na ore-lha média, tumores nasais, tumores orais, anais ou vagi-nais e oftálmicos, assim como lesões da pele.(16-18)

Gregory et al.(19) e Baliga et al.(20) relatam que amaioria dos casos de miíase orbitária é causada pelafamília de mosca Oestrus ovis.

Quanto ao tratamento, tem-se tentado vários mé-todos como a remoção mecânica e debridamento e me-dicação para combater infecções secundárias e dor.

Deve-se observar o quadro clínico do doente econdições de higiene e, posteriormente, proceder a re-moção mecânica das larvas, remoção dos tecidosnecróticos e uso de medicamentos tópicos e sistêmicos.(13)

O tratamento sistêmico no combate às infecçõessecundárias e também no combate às larvas de localiza-ção cavitária é atualmente utilizada(13,15,21-9) e recomen-dada o uso de antimicrobianos no combate a infecçõessecundárias.

Vários métodos já foram descritos para o trata-mento clínico da miíase humana. Historicamente, háreferência ao uso de vários antissépticos, asfixiantes emercuriais utilizados na forma de lavagens nasais, ina-lações, instilações em orelha externa e de formasistêmica.

Foram feitas várias tentativas de forçar a saídadas larvas com medicamentos tópicos asfixiantes comoo iodofórmio em pó.

Em miíases cavitárias, a identificação de todas aslarvas torna-se impossível, e o uso desses medicamentospodem torná-las agitadas e migrarem para regiões pro-fundas de difícil acesso.

Medicamentos sistêmicos como o óleo canforado,o oxicianureto de mercúrio, o sulfureto de mercúrio fo-ram tentados para expulsar as larvas com resultadospouco eficazes.

A ivermectina de uso oral tem sido descrita na lite-ratura para o tratamento de miíase, usada em dose únicade 200 µg/Kg, obtendo-se resolução do quadro em 48 ho-ras.(23) Apresenta uma absorção rápida, com elevada con-centração sanguínea em relativamente pouco tempo.(24)

A ivermectina usada na dosagem de 300 µg/kg


268

erradica as larvas de miíases cavitárias sem causartoxicidade ao paciente. As larvas morrem e são elimina-das espontaneamente ou através de lavagem, sem osincômodos da catação unitária.(9)

Em um estudo sobre a eficácia da ivermectinautilizada por via oral, em dose única, foi constatada a suaeficácia e praticidade na eliminação das larvas, permi-tindo um controle adequado da infecção secundária, tor-nando possível a realização da exenteração orbitáriapara a remoção de um carcinoma basocelular.

Observou-se neste estudo a resolução completado quadro de miíase num período de 48 horas, sem anecessidade de remoção mecânica das larvas.(4)

Há relatos na literatura da eficácia da medicaçãono tratamento da fitiríase palpebral.(25)

São descritos alguns casos na literatura de trata-mento de miíase com ivermectina tópica, com taxa de100% de sucesso.(26)

O tratamento da oftalmomiíase deve ser baseadana erradicação total das larvas, mecânica emedicamentosa, tratamento da infecção associada e pre-venção da propagação intracraniana. Exames de ima-gens são fundamentais para avaliação da extensão daafecção.

ABSTRACT

The report shows a case of post-traumaticophthalmomyiasis in a chronic alcoholic patient withorbitozygomatic fracture, it describes the importance ofearly treatment and the association of Ivermectin andsurgical removal of larvae.

Keywords: Myiasis; Ophthalmoplegia; Eyeinfections parasitic; Orbital fractures; Ivermectin/therapeutic use; Wounds and injuries

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Endereço para correspondência:José Carlos Martins JuniorRua Armando Odebrech 70, sl 1006 - GarciaCEP 89020-400 - Blumenau (SC),BrasilEmail: [email protected]: (47) 3322 4389

Martins Junior JC, Keim FS, Iarocrinski J


269

Síndrome de Posner-SchlossmanRelato de três casos

Posner-Schlossman syndrome. Report on three cases

Cesar Gomes da Silveira1, Paulo Ricardo Pereira de Oliveira2, Renato Macedo da Silveira3

RESUMO

A Síndrome de Posner-Schollsman caracteriza-se por episódios intermitentes deglaucoma agudo acompanhados por leves uveítes anteriores. As crises são unilaterais,recorrentes e caracterizadas por pupilas discretamente dilatadas, ao contrário, das pu-pilas mióticas, mais comumente vistas nas irites. Neste artigo temos o relato de trêscasos de pacientes do sexo masculino com síndrome de Posner-Schlossman (SPS), pos-suindo dois deles um grau de consanguinidade em primeiro grau. Baseando-se emsinais e sintomas típicos, e cuidadoso exame oftalmológico, que aqui são discutidos eanalisados, é possível realizar o diagnóstico da crise glaucomatociclítica. A rara ocor-rência da doença em questão justifica a importância de um diagnóstico preciso para seutratamento correto a fim de evitar cirurgias desnecessárias ou doenças secundárias porequívocos diagnósticos.

Descritores: Uveíte/diagnostico; Pressão intraocular; Síndrome; Glaucoma/diagnóstico

1Médico Residente do primeiro ano do Centro de Estudos e Pesquisas Oculistas Associados - CEPOA - Rio de Janeiro ( RJ), Brasil;2Médico Oftalmologista e Professor Assistente da Faculdade de Medicina da Universidade Luterana do Brasil - ULBRA - Canoas (RS),Brasil;

3Médico Oftalmologista. Chefe e presidente do Centro de Estudos da Clínica de Olhos Santa Lúcia, Cruz Alta (RS), Brasil.


RELATO DE CASO


270

INTRODUÇÃO

Em 1948, Posner e Schlossman relataram o pri-meiro caso concreto de crise glaucomatociclítica,descrevendo assim uma síndrome rara e de im-

portante distinção entre os tipos de glaucoma associa-dos a uveítes.(1,2)

A maioria dos autores considera a sua etiologiadesconhecida,(1,3-8) entretanto uma série de trabalhos maisrecentes estuda possíveis relações de outros agentes, comoo herpes simplex, o citomegalovírus, e o helicobacterpylori, (3,9-11) bem como a associação com HLA-Bw54positivo em 40% dos pacientes com síndrome de Posner-Schlossman (SPS).(4,6) Contudo, ainda não se pode atribuirdefinições absolutas em relação à causa da doença.

Em um dos estudos,(9) pesquisando associação como virus Herpes Simplex (HSV), observou-se a presença defragmentos de DNA do HSV em amostras de humor aquo-so dos pacientes com SPS, enquanto que no grupo controleo resultado foi negativo na pesquisa do vírus, sugerindo apossibilidade de associação do HSV com a síndrome.(3,9)

Relatos recentes indicam que não há associaçãode citomegalovírus (CMV) como causa da criseglaucomatociclítica.(10)

Ainda em investigação de possíveis causas, outroestudo(11) realizou uma análise sorológica para pesquisade Helicobacter Pylori em associação ou não com SPS.(11)

Também houve divisão entre pacientes com SPS e gru-po controle. Foram encontrados, em 80% do grupo comSPS, os anticorpos anti-IgG, para H. Pylori no soro, en-quanto que no grupo controle a taxa de positividade foide 56,2%, estando o H. Pylori relatado como um impor-tante fator de risco para SPS.(11)

Ainda outros mecanismos têm sido postulados: pos-síveis processos vasculares anormais e/ou mecanismosimunológicos, aumento dos níveis de prostaglandinas, de-feitos anatômicos e condições alérgicas, hipersecreçãoaquosa, e reação mediada por IgE.(4,12)

A SPS é mais reconhecida em adultos jovens, dosexo masculino entre 20 e 50 anos de idade.(1-7) Porémhá relatos de sua ocorrência também em crianças, e maisraramente em idosos.(1,2)

As crises se caracterizam pela ocorrência de ata-ques agudos e recorrentes de uveíte anterior leve, asso-ciado ao aumento da pressão intraocular (PIO) - entre40 e 60 mm Hg - unilateralmente, quase sempre. Entre-tanto em uma porcentagem dos casos há envolvimentobilateral não-simultâneo.(1-8,12)

Cada crise pode se estender de poucas horas avárias semanas, mas em geral cessam entre 7 e 14 dias. Afrequência dos ataques varia, com períodos de remissãoque podem durar de um mês a muitos anos, de modo quecom o passar do tempo o intervalo entre as crises tendea ser maior.(1-5)

Os sintomas mais frequentes são leve desconfor-to ocular, diminuição da visão e aparecimento de haloscoloridos em torno de luzes.(1-3,7,8)

À inspeção, observa-se um olho calmo com dis-creta hiperemia conjuntival.(1-3,7)

Cabe salientar que a literatura atual também con-sidera importante o acompanhamento efetivo de paci-entes com síndrome de Posner-Schlossman, pois umpercentual significativo desses poderá desenvolverglaucoma crônico de ângulo aberto, o que sugere assim,uma alteração degenerativa da malha trabecular, difi-cultando o escoamento do humor aquoso.(1,2,4-6)

Sugere-se que o diagnóstico da criseglaucomatociclítica deva se dar através de um rigorosoacompanhamento do caso, sendo identificadas as repeti-das crises de ciclíte, geralmente autolimitadas, somadasa um quadro clínico característico.(5)

Ao diagnóstico diferencial, deve-se considerarglaucoma primário de ângulo estreito com bloqueiopupilar ou outras uveítes hipertensivas, principalmentea ciclíte heterocrômica de Fuchs, na qual o glaucomatende a se desenvolver mais tardiamente, pois o aumen-to da PIO se dá pela deposição de células inflamatóriasna malha trabecular e à esclerose desta.(1,5)

O tratamento visa a minimizar os danos causadospela pressão sobre o nervo óptico, ao longo do tempo, ereduzir a inflamação.(7,12)

É importante já se destacar que, a longo prazo, oscorticóides poderão causar a elevação da PIO induzin-do riscos adicionais de glaucoma secundário e/ouopacificação subcortical posterior do cristalino i.e. cata-rata secundária.(1,5)

Atualmente existem relatos do uso experimentalde tonômetro portátil (Phosphene), cujo mecanismo pos-sibilita a automonitorização e controle da PIO pelo pa-ciente em uso domiciliar, nos períodos de remissão dosataques.(13)

Classicamente a cirurgia pode não estar indicadana SPS; porém, em alguns casos, com recorrência eleva-da, poderá se instalar glaucoma crônico simples de ân-gulo aberto, levando a necessidade de manutençãocirurgica.(1,5,7,8)

Os autores consideram importante este relato decaso por sua raridade e pela importância do diagnósticopreciso para seu tratamento correto, evitando, destemodo, terapêutica clínica imprópria e/ou cirurgias des-necessárias.(1,5)

Descrição dos casos e resultados

Caso 1F.G.B., 44 anos, sexo masculino, branco, casado,

agrônomo, procedente do interior do Estado do Rio Gran-de do Sul.

Em 1998 procurou atendimento oftamológico com

Silveira CG, Oliveira PRP, Silveira RM


271

relato de várias crises de “uveíte hipertensiva” em olhodireito (OD), há 28 anos, com “pesquisas clínicas elaboratoriais negativas para classificação da uveíte, eacompanhamento oftalmológico prévio”. Relatou ain-da glaucoma em avô e tio (sic). Nega trauma ocular einfecção em atividade. Referiu tosse seca após início douso de colírios.

Estava em uso diário de acetazolamida 250mg,por via oral (VO), latanoprost 50mcg 1x/dia, maleato detimolol 0,5% 1x/dia, e acetato de prednisolona a 1% de4/4 horas, tópicos.

Ao exame ocular apresentou edema de córnea,íris heterocrômica , leve midríase, flare raro e precipita-dos retroceráticos (PK) no terço inferior da córnea, comopacificação cristaliniana subcortical posterior inicialem OD, e fundoscopia normal (Figura 1). O olho esquer-do (OE) não apresentava alterações dignas de nota.

O exame refracional demonstrava astigmatismomisto em OD e emetropia em olho esquerdo (OE), atin-gindo 20/20.

A PIO do OD era de 16 mm Hg e a PIO do OE 12mm Hg (10:30 h), por tonometria de aplanação deGoldmann. A gonioscopia apresentava ângulo abertoem 360°.

Com estes dados, foi realizado o diagnóstico de SPSe instituído o tratamento, com a manutenção de latanoprost50 mcg, às 21 horas, cloridrato de dorzolamida tópico de12/12 horas, e cetorolaco de trometamina, 0,4% 5x/dia, etropicamida 1% 3x/dia.(1,4-8,12) Após dez dias, em revisão,o OD apresentava ausência de flare, PK e PIO de 10 mmHg, tendo sido então sugerida a suspensão do tratamento,com controle ambulatorial subsequente.

Quatro meses depois, o paciente recorre com quei-xas de OD dolorido e hiperemiado há dois dias. Apre-sentava PIO em OD de 28 mm Hg (14:00 h), PK finos, eflare ++++/4+. OE sem alterações. Foi reinstituído omesmo tratamento da crise anterior, com revisões se-manais. Na primeira semana de acompanhamento, a PIOem OD se estabeleceu em 10 mm Hg (14:00 h), os as-pectos inflamatórios desaparecem, mas com PK finosainda presentes. Optou-se pela redução gradual da me-dicação, mas com a suspensão do inibidor da anidrasecarbônica. Na semana seguinte os padrões oculares semantiveram em ambos os olhos (AO), porém com redu-ção nos PK para +/4+. Destituiu-se o tratamento.

O paciente permaneceu por um ano e meio semcrises, quando em 2000 tornou a apresentar nova crise.O tratamento instituído foi idêntico ao da primeira cri-se, somando-se o uso de acetazolamida, 500mg/dia,VO.(1,4-8,12) A evolução foi favorável, sendo retirados, gra-dualmente, os medicamentos.

Após isso, passou a apresentar 2 a 3 episódios porano de crise glaucomatociclítica em OD. Comparecia àsconsultas durante as crises, com queixas de hiperemiaocular, visão embaçada, halo nas luzes, desconforto ocu-

lar (sic). Chegou a apresentar, em algumas crises, níveispressóricos de 44 mm Hg em OD, enquanto no OE, man-teve-se assintomático e com PIO média de 10 mm Hg.

Quando instalada a crise, o tratamento com AINE,cicloplégico leve e hipotensor ocular demonstrou sem-pre ser efetivo.

Foram realizados exames de campo visualcomputadorizado que se mantiveram normais no decor-rer da evolução do paciente.

Em abril de 2007, o paciente procurou atendimentocom OE normal, apresentando PIO de 10 mm Hg (11:00 h)e acuidade visual (AV) de 20/20, enquanto OD apresenta-va hiperemia bulbar +++/4+, Fundus Ocular impossível,PK +++/4+, edema de córnea +++/4+, PIO de 43 mm Hg(11:00 h) e AV de 20/200. Na ocasião, foi instituído nova-mente o tratamento com latanoprost 50 mcg, às 21 horas,cloridrato de dorzolamida tópico de 12/12 horas, e cetorolacode trometamina, 0,4% 5x/dia(1,4-8,12) e tropicamida 0,1% 3x/dia, porém sem remissão de sintomas.

Sugeriu-se a infiltração subconjuntival decorticóide, mas após acompanhamento seriado por duassemanas, não se observou baixa da PIO no OD, aquémda média de 38 mm Hg.

Foi sugerida cirurgia filtrante, considerando-se aevolução de todas as crises, objetivando a manutençãoda visão do paciente.

O procedimento de eleição foi a trabeculectomia,sendo administrado o seguinte tratamento no pós-ope-ratório: cloridrato de moxifloxacino 0,5% 5x/dia,cicloplégico colírio 3x/dia e acetato de prednisolona1,0% 4x/dia.(14)

Na primeira semana após a cirurgia, o OD apre-sentou-se com câmara anterior preservada, sem sinaisinflamatórios, edema de córnea discreto e PIO de 16mm Hg (10:30 h). O antiinflamatório esteróide foi então

Figura 1: Olho direito : discreta atrofia de íris e edema de córneadevido ao aumento da pressão intra-ocular; Fotografia do pacien-te em crise. Cortesia dos arquivos da Clínica de Olhos Santa Lucia- Cruz Alta - RS

Síndrome de Posner-Schlossman. Relato de três casos


272

substituído por AINE tópico (diclofenaco sódico 0,1%,3x/dia), embora haja a sugestão para a manutenção des-se medicamento por tempo mais prolongado.

Manteve-se acompanhamento sequencial sema-nal, e o pós-operatório de 30 dias apresentou olho semsinais inflamatórios, edema de córnea no terço inferiorleve e AV corrigida para 20/25. A conduta sugerida man-teve o AINE colírio, sendo gradualmente retirado.

Em novembro de 2007, o paciente retornou à con-sulta com queixa de “névoa” em OD. Ao exame apre-sentava discreta irite, PIO do OD de 12 mm Hg (10:00h) e PIO do OE de 10 mm Hg (10:00 h). Foi prescritonovamente o mesmo AINE em doses decrescentes.

Em sua última consulta, em fevereiro de 2008,apresentou ambos os olhos dentro da normalidade, comPIO OD de 13 mm Hg e PIO OE de 11mm Hg, sem usode medicação.

Caso 2A.D.B., 22 anos, sexo masculino, branco, solteiro,

estudante, procedente de Santo Ângelo-RS.No início de 2007, paciente procurou atendimen-

to para saber se possuía o mesmo diagnóstico que o seupai (Caso 1). Estava acompanhando com oftalmologistade sua cidade. Referiu seis crises de aumento da PIO emolho esquerdo (sic), com a última medida de 42 mmHgem OE, com OD normal na ocasião da consulta anterior(sic). Usou na última crise, que se encerrou há algunsdias da data desta consulta, dexametasona 0,1% tópico,atropina tópica 0,5% 3x/dia, maleato de timolol 0,25%tópico, 2x/dia, sob indicação do médico de origem.

Possui história familiar de síndrome de Posner-Schlossman confirmada em genitor do sexo masculino(Caso 1).

Ao exame inicial, apresentou ambos os olhos semsinais inflamatórios, e segmento anterior normal, à ex-ceção de anisocoria discreta, com midríase médiareagente em OE, e OD sem alterações.

À fundoscopia, foi observada escavação papilargrau I/IV em OD e grau II/IV em OE. Não apresentavaametropias dignas de nota.

No exame de biomicroscopia não apresentou al-terações da normalidade. Apresentava-se com PIO deOD 14 mm Hg e PIO de OE de 20 mmHg (15:00 h), portonometria de aplanação de Goldmann e gonioscopianormal.

Considerando como hipótese plausível a SPS, pa-ciente recebeu colírio de maleato de timolol 0,5%, 2x/dia por um mês, e suspensão do colírio de corticoesteróide.Um mês depois, retornou ao exame apresentando PIOde OD de 14 mm Hg e PIO de OE de 12 mm Hg. Reali-zou-se campo visual computadorizado na ocasião, emAO, não apresentando alterações campimétricas signi-ficativas.

Sugeriu-se reencaminhamento ao seu oftalmolo-

gista original, com sugestão diagnóstica de SPS em OE,e com orientação para abstenção do uso decorticoesteróide tópico crônico, para se evitarem com-plicações decorrentes de seu uso a longo prazo.

Caso 3P.R., 43, masculino, branco, casado, comerciante,

procedente de Ibirubá - RS.Em 2001, paciente procurou atendimento na

C.O.S.L de Cruz Alta - RS relatando “glaucoma em OD,há 10 anos”, tendo passado por várias avaliaçõesoftalmológicas anteriores (sic), com crises intermitentesde dor e perda de visão(sic), e “enxergando arcos deluz”.

Informou o uso de colírios de acetato defluormetolona 0,001g, acetato de prednisolona 1,2mg/ml, pilocarpina, maleato de timolol e cloridrato dedorzolamida associados, 2x/dia. Na primeira consultaestava em uso de AINE tópico, 3x/dia.

Ao exame, hiperemia bulbar em OD e anisocoriacom leve midríase à direita. Ao exame de fundo de olho,encontrou-se escavação de papila grau II/IV em OD,com OE preservado.

A biomicroscopia revelava flare escasso, e PK noterço inferior da córnea com opacificação cristalinianasubcortical posterior central em OD. Gonioscopia semalterações.

A AV aferida foi 20/80 e J6 em OD.O olho es-querdo, emétrope.

A PIO do OD era de 36 mm Hg e 10 mm Hg aPIO do OE (11:30h), à tonometria de aplanação deGoldmann.

Baseando-se nesses achados, cogitou-se possívelSPS e se iniciou o tratamento tópico com tropicamida1 %, tartarato de brimonidina 0,15%, maleato de timolole cloridrato de dorzolamida em associação 2x/dia.

Uma semana depois, em nova reavaliação, apre-sentou AV de 20/30 em OD. Persistia o flare mínimo ePIO do OD era de 12 mm Hg (11:00 hrs). Foi acrescen-tado colírio de cetorolaco de trometamina 0,5%, 2x/dia,mantendo-se os demais colírios por quatro semanas res-tantes.

Um mês depois, sua AV sem correção no OD foide 20/25 e J3. PIO do OD 8 mm Hg, com ausência deflare. Recebeu alta, com manutenção do colírio detropicamida 1%, 1x/dia, por um mês.

Cinco meses depois, paciente retornou com quei-xa de dor e “sensação de pressão no olho”, há dois dias. AAV sem correção: OD 20/40 e J5 / OE 20/25 e J1. A PIOmédia do OD foi de 26 mm Hg e PIO do OE 10 mm Hg.Apresentava um flare importante, +++/4. Novamente,foi instituído cetorolaco de trometamina 0,5%, 2x/dia,tropicamida 1%, 3x/dia, e maleato de timolol associadoa cloridrato de dorzolamida, 2x/dia. Uma semana de-pois, à biomicroscopia, apresentava flare raro, PIO de



273

OD 12 mm Hg. Manteve-se a tropicamida 1% 3x/dia,por mais duas semanas, acrescido de AINE colírio 3x/dia por uma semana.

Em nova revisão, não apresentava alterações ocu-lares, com PIO média de 8 mm Hg em ambos os olhos.

Após três meses, retornou à consulta com queixasde dor “em pressão” em OD, há cerca de 24 horas. SuaAV era de 20/40 e J3 em OD. À biomicroscopia, flareimportante novamente, com PIO de OD de 38 mm Hg ePIO de OE 10 mm Hg (14:00 h). Diante de outra crise,optou-se por AINE colírio (flurbiprofeno 0,03%) 5x/dia,tropicamida 1% 3x/dia, maleato de timolol associado acloridrato de dorzolamida, 2x/dia, e tartarato debrimonidina 0,15%, 2x/dia.

Dez dias depois, o paciente se mostravaassintomático, sendo então, destituído o tratamento.

Mais uma vez, após dez meses apresentou novoepisódio similar aos anteriores: com PK e flare brandoem OD. PIO de OD 36 mm Hg e PIO de OE 12 mm Hg.Repetiu-se a terapia da última crise, por uma semana.

Na revisão, após uma semana, estava com PIO deOD ainda elevada (22 mmHg). Seguiu-se, então, comacompanhamento semanal, e com o tratamento manti-do. Houve, entretanto, um aumento da PIO em OD para30 mm Hg, em uma semana após a consulta anterior. Apartir disso, foi associado o uso de colírio deprostaglandina (travaprosta 0,004%) 1x à noite. Apósuma semana, o paciente apresentou PIO do OD de 10mm Hg, o olho calmo, e assintomático.

Passados dois meses, apresentou novo episódiocom remissão do quadro em uma semana, em resposta àúltima terapêutica proposta.

Manteve-se estável, ao passar de um anoassintomático e sem novas recorrências de SPS.

Em outubro de 2004, teve novo episódio da SPS,com PIO de OD chegando à média de 38 mm Hg, e 12mm Hg no OE. Teve remissão dos sintomas em duassemanas de tratamento. Permaneceu, então até o ano de2007, assintomático.

A última crise glaucomatociclítica ocorreu emoutubro de 2007 com o quadro sintomático idêntico aoda primeira consulta. PIO do OD de 30 mm Hg e 8 mmHg em OE. Usou colírios de brimonidina e maleato detimolol, cetorolaco de trometamina 0,5% e tropicamida1%, por uma semana, reapresentando olho “calmo” ePIO de OD 10 mm Hg.

Mantém-se desde outubro de 2007 estável, semrecorrência dos sintomas.

DISCUSSÃO

Os casos relatados são uma combinação de sinaise sintomas típicos da síndrome de Posner-Schlossman,que se caracteriza por manifestações glaucomatosas e

ciclíticas específicas.(18,12,15) De todos os pacientes comdiagnóstico de uveíte, 1.19 por cento apresentam estasíndrome.(1) Quando se classifica glaucoma secundárioà uveítes, a síndrome de Posner-Schlossman é responsá-vel por apenas 0,9 % dos casos.(16)

Caracterizada por acometimento unilateral, namaioria dos casos,(1,3-6) e tipicamente em adultos mascu-linos na faixa etária de 20 a 50 anos ,(1-7) a doença evoluicom episódios recorrentes de freqüência variada, comopodemos ver aqui.(1-6)

Na crise, um desconforto ocular leve é o sintomamais frequente, seguido de discreta diminuição da AV eaparecimento de halos coloridos.(1-3) Nos casos expostosacima, encontramos tanto estes sintomas, como tambémos sinais de ciclíte revelados na biomicroscopia e o au-mento significativo da PIO, chegando à máxima médiade 44 mm Hg no paciente do Caso 1, no período dosataques.

Ainda, à biomicroscopia, observou-se midríase doolho afetado nos três casos relatados. Esse achado con-traria a presença de miose que normalmente pode sefazer presente durante crises de irite, e não se formamsinéquias anteriores ou posteriores.(1-5,7)

Além disso, encontramos PK concentrados no ter-ço inferior da córnea, íris heterocrômica, flare, edemade córnea e hiperemia bulbar, os quais são típicos dadoença relatada.(1-7,15) É importante destacar a ausênciade sinéquias.(1-6) A gonioscopia mostrou o seio camerularaberto nos quatro quadrantes, em todos os casos.(1,4,5)

A PIO do olho contralateral manteve-se sempredentro da normalidade, independente das crises. A PIOdo olho afetado, fora dos períodos de criseglaucomatociclítica, apresentou-se também dentro devalores fisiológicos.

Os tratamentos instituídos se mostraram eficazescom uso de corticóide tópico e/ou AINE durante as cri-ses para conter o processo inflamatório,(1,4-8) associadosa hipotensores oculares e cicloplégico, conforme demons-tra a literatura.(6,8)

Porém, com a recorrência dos ataques o trata-mento farmacológico mostrou-se ineficiente ao longodos anos no paciente do Caso 1, instalando-se diminui-ção da AV, edema epitelial importante (+++/4+) e fundusocular impossível. Esse quadro levou a realização dacirurgia filtrante, como sugere a bibliografia.(1,4,8)

Como diagnóstico diferencial devemos conside-rar o glaucoma agudo primário e de uma forma maiscomplexa, outras formas de uveíte associadas aglaucoma, principalmente a Ciclite Heterocrômica deFuchs.

Aqui é importante mencionar que na síndromede Posner-Schlossman a hipertensão intra-ocular ocorreem média de 1 a 2 dias antes da uveíte, podendo aconte-cer sem esta.(1) No glaucoma secundário à uveíte, comoa nomeação sugere, o glaucoma é uma complicação da



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uveíte instalada e a clínica, então, difere: identifica-se apresença de sinéquias, miose e pupila irregular. A câma-ra anterior apresenta sinais inflamatórios caracteristi-camente importantes e os PK variam em maior númerona maioria dos casos, podendo ser pigmentados.(1,15)

Os casos relatados trazem todas as característi-cas da síndrome de Posner-Schlossman, contudo cabesalientar que, no Caso 2, não ocorreu um picohipertensivo intraocular marcadamente expressivo comonos demais, pois o paciente já se mantinha em tratamen-to no momento da consulta.

No Caso 3, observa-se uma freqüência aparente-mente maior de recidivas e também uma duração emseus episódios, em média, superior aos outros e à descri-ta na literatura, a qual sugere que cada crise cesse entre7 e 14 dias.(1-5) Ainda se observou diminuição na fre-qüência das crises com o passar do tempo, com maioresperíodos de remissão, concordando com a literatura.(1-5)

Cabe por último salientar que embora existamalgumas considerações quanto ao uso de análogos deprostaglandinas em glaucoma inflamatório, lançamosmão dessa classe de droga para auxiliar a manutençãoda PIO elevada e de difícil controle, uma vez que não hácontra-indicação absoluta ao seu uso, e nos casos descri-tos obteve-se êxito com seu uso, considerando que é desuma importância atingir e manter a PIO em valoresnormais. Na tabela 1 é possível observar as diferençasentre os três casos.

CONCLUSÃO

Os pacientes descritos apresentaram quadros clí-nicos bem característicos de síndrome de Posner-Schlossman, permitindo sua exemplificação fidedigna.

Os pacientes dos Casos 1 e 2 possuem laços deconsangüinidade de primeiro grau. Ainda assim, o genitor

Caso 1 Caso 2 Caso 3

Sexo Masculino Masculino MasculinoIdade 44 anos 22 anos 43 anosHF de glaucoma Sim Sim SimQueixas Hiperemia bulbar Seis crise de aumento de PIOE Dor e pressão no olho

Visão embaçada Perda de visãoHalo nas luzes Arcos nas luzes

Olho (s) acometido (s) OD OE ODPIO Máxima* 44 OD 20 OE*** 38ODAcometimento contralateral - - -Achados ** Íris heterocrômica, Midriase média OE Hiperemia bulbar,

Midríase leve OD Olho calmo Midríase leve ODFlare raro Flare raro/importantePK PKCatarata inicial Catarata inicialEdema de córnea Edema de córnea

Fundo de olho Normal Escavação papilar: Escavação papilar:OD grau I/IV, OD grau II/IV,OE grau II/IV OE normal

Complicações Catarata - -Glaucoma de ângulo aberto

Duração 10 dias 4 semanas 7 a 21 diasFrequência 2 a 3 crises por ano - 3 crises/ano

remissão por 1 ano2 crises/anoremissão por 2 anos1 crise/anoremissão por 3 anos

Cirurgias Trabeculectomia - -Evolução Irites sem HIO Acompanha com 2 anos assintomático

médico de origem

* Pressão medida em mmHg por tonometria de aplanação de Goldman.** Achados referentes ao olho afetado. Presume-se olho contralateral normal.*** Paciente vinha recebendo tratamento com hipotensores, porém referiu 42 mmHg no olho acometido.

Legenda: HF de glaucoma: Historia familiar de glaucoma. PIOE: Pressão intra-ocular do olho esquerdo. PIO máxima: Pressão intra-ocular máxima. OD: Olho direito. OE: Olho esquerdo. PK: Precipitados retro-ceráticos. HIO: hipertensão intra-ocular.

Tabela 1

Características das apresentações dos casos de síndrome de Posner-Schlossman



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paterno (Caso 1) referiu antecedentes de glaucoma emtio e avô o que, sugere a possibilidade de uma SPS nãodiagnosticada no passado. A presença de SPS em seufilho (Caso 2) também nos sugere a possibilidade delinearidade genética.

A SPS parece ser inicialmente autolimitada, po-rém, com o tempo, pode resultar em glaucoma crônicode ângulo aberto e em conseqüente perda permanenteda AV. Portanto, a importância do diagnóstico corretoreflete no estabelecimento do tratamento efetivo.

Contudo o fato de ser uma patologia rara,autolimitada e de etiologia incerta, dificulta a elabora-ção de um estudo de acompanhamento dos efeitos dasdrogas na doença.(17)

Assim nos vale o cuidado imperativo com o usode glicocorticóides tópicos na síndrome, sendo eles res-ponsáveis por possíveis iatrogenias, como as descritasanteriormente-glaucoma e catarata.

Os pacientes com diganóstico de SPS podem sertratados com colírios hipotensores, somados a umcicloplégico leve e AINE no período das crises. Emboraseja difícil estabelecer um padrão terapêutico devido àraridade da doença, esses esquemas acima retratadossão suficientes, como podemos ver. Guarda-se o procedi-mento cirúrgico para casos seletos e refratários ao trata-mento proposto.

ABSTRACT

Posner-Scholssman Syndrom is characterized byintermittent acute episodes of glaucoma with mild ante-rior uveitis. Usually, the crisis is unilateral, recurrent andtypified by discreet dilation of the pupils as opposed toconstricted pupils, commonly seen in iritis. Herein thisarticle, we report three cases of male patients with Posner-Schlossman syndrome, two of them showing a significantdegree of first degree parenthood. Based upon typicalsigns and symptoms, and careful eye examination,thereby discussed and analyzed, it is possible to diagnosethe glaucomatocyclitic crisis. The rare occurrence of thedisease justifies the importance of an accurate diagnosisfor a proper management in order to avoid unnecessarysurgery or secondary diseases by diagnostic mistakes.

Keywords: Uveitis/diagnosis; Intraocular pressure;Syndrome; Glaucoma/diagnosis; Case reports

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Autores correspondentes:Paulo Ricardo Pereira de OliveiraRua Padre Chagas, nº 66 - sala 603 - Moinhos deVentoCEP 90570-008 - Porto Alegre, (RS), BrasilE-mail: [email protected]: (51)3222-4806

César Gomes da SilveiraResidente CEPOA - RJR. Miguel Lemos, nº 10 - 601- CopacabanaRJ, BrasilE-mail: [email protected]: (21) 8138-9632



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Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, onúmero de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*

C) TextoDeverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada ca-

tegoria de manuscrito.Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos auto-

res no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando al

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Discussão: Todos os resultados do trabalho devem serdiscutidos e comparados com a literatura pertinente.

Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de

pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas nãojustificam a inclusão como autor.

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