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GED gastroenterol. endosc. dig. 2012: 31(3):83-88
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Endoscopia Digestiva Alta: Perfi l dos Exames Eletivos e Emergenciais Realizados em um Hospital Terciário
AUGUSTO PINCKE CRUZ CARBONARI¹, MAURÍCIO SAAB ASSEF², FÁBIO MARIONI3
TRABALHO REALIZADO NO SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL DO HOSPITAL REGIONAL DE SÃO JOSÉ, SC.
Artigo Original
ResumoA gastroenterologia sofreu uma verdadeira revolução com
a introdução da endoscopia digestiva, principalmente a
partir da década de 1960, com o desenvolvimento de novas
técnicas e o aprimoramento do conhecimento científi co.
A endoscopia digestiva alta (EDA) ocupa um papel muito
importante no arsenal diagnóstico e terapêutico na prática
médica, em especial graças ao extraordinário avanço tecno-
lógico ocorrido nos últimos anos. Atualmente, é possível
avaliar e conduzir de maneira mais precisa as patologias
gastrointestinais, entre elas as diversas formas de esofagites,
gastrites, lesões pépticas, neoplásicas, vasculares e corpos
estranhos, com melhor acurácia diagnóstica e menores
complicações. A EDA é o principal e o mais importante
método disponível na abordagem da hemorragia digestiva
alta (HDA), tanto para o diagnóstico como para a terapêutica,
com consequente infl uência no prognóstico dos pacientes.
Além disso, exerce papel fundamental na avaliação e retirada
dos corpos estranhos no trato digestivo, reduzindo de forma
importante a morbimortalidade dos indivíduos acometidos
por essa comorbidade. Com base nisso, o objetivo desse
estudo é mostrar os resultados encontrados nos exames de
EDA, realizados em âmbito ambulatorial ou emergencial, em
um centro de treinamento em endoscopia digestiva.
Unitermos: Endoscopia Digestiva Alta, Esofagite,
Gastrite, Bulboduodenite, Hemorragia Digestiva e
Ingestão de Corpo Estranho.
SummaryGastroenterology underwent a revolution with the intro-
duction of endoscopy, mainly from the 1960s, with the
development of new techniques and the improvement
of scientifi c knowledge. Upper endoscopy (EGD) occu-
pies a very important role in diagnosis and therapeutics in
medical practice, mainly due to the extraordinary techno-
logical advances of recent years. Currently, it is possible to
evaluate and conduct more accurately the gastrointestinal
disorders, including various forms of esophagitis, gastritis,
peptic lesions, neoplastic, vascular, and foreign bodies,
most accurate diagnoses and fewer complications. The
EDA is the main and most important method available in
the approach to upper gastrointestinal bleeding (UGIB),
both for diagnosis and for therapy, with consequent
infl uence on the prognosis of patients. Furthermore,
plays a fundamental role in the evaluation and removal
of foreign bodies in the digestive tract, greatly reducing
the morbidity and mortality of individuals affected by this
comorbidity. Based on this, the objective of this study is to
show the results of EDA exams performed in outpatient or
emergency context, a training center for endoscopy.
Keywords: Endoscopy, Esophagitis, Gastritis, Bulbo-
duodenite, Gastrointestinal Bleeding and Foreign Body
Ingestion.
1. Médico Residente de Endoscopia Digestiva e Respiratória do Serviço de Endoscopia Digestiva e Respiratória da Santa Casa de São Paulo, Brasil. 2. Médico Assistente do Serviço de Endoscopia Digestiva e Respiratória da Santa Casa de São Paulo, Brasil. 3. Diretor do Serviço de Endoscopia Digestiva e Respiratória da Santa Casa de São Paulo, Brasil. Endereço para correspondência: Augusto Pincke Cruz Carbonari. Serviço de Endoscopia Digestiva e Respiratória da Santa Casa de São Paulo, Brasil – Rua Cesário Mota 112, São Paulo, SP, Brasil. CEP: 01221-020/ e-mail: [email protected]. Recebido em: 26/08/2012. Aprovado em: 27/08/2012.
Upper Digestive Endoscopy: Results of Electives and Emergency
Procedures Performed in a Tertiary Hospital
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Material e MétodosForam coletados prospectivamente os dados de exames de
endoscopia digestiva alta, realizados pelo Serviço de Endos-
copia Digestiva e Respiratória da Santa Casa de São Paulo,
durante o período de fevereiro de 2011 a fevereiro de 2012.
Todos os pacientes foram atendidos em caráter eletivo ou
emergencial no Hospital da Santa Casa de São Paulo.
Os exames foram realizados por um único médico residente,
durante o primeiro ano de sua especialização em endoscopia
digestiva, sendo todos os procedimentos supervisionados
por um médico endoscopista assistente deste serviço. Os
dados foram armazenados e categorizados em forma de
tabela, utilizando-se o programa Excel (Microsoft®).
Os pacientes foram estudados quanto ao sexo, idade, uso
de inibidor de bomba de prótons, sinais e sintomas, indi-
cações do exame, diagnóstico e terapêutica endoscópica,
pesquisa do Helicobacter pylori e resultados histopatoló-
gicos. Os achados foram analisados e comparados entre si
para estudo estatístico. Todos os exames histopatológicos
foram analisados pelo Departamento de Anatomia Patoló-
gica da Santa Casa de São Paulo.
ResultadosDurante o período estudado, foram realizados o total de
936 exames de endoscopia digestiva alta. Deste total, foram
realizados 776 exames (82%) em caráter eletivo, 125(14%)
em caráter emergencial e 35(4%) de dilatação endoscó-
pica. Devido a particularidades próprias e especiais dos
pacientes submetidos às dilatações endoscópicas, este
grupo foi excluído na descrição geral da amostra. Portanto,
foram analisados neste trabalho os dados de uma total de
901 exames de EDA.
No total, foram realizados exames em 402 homens (45%)
e 499 mulheres (55%). Observou-se uma idade média dos
pacientes de 51 anos, sendo a mínima de 1 ano e máxima
de 92 anos.
Analisando-se individualmente o grupo de pacientes
submetidos aos exames ambulatoriais (grupo 1), são
anotados os seguintes resultados:
Observa-se o uso de drogas inibidoras da bomba de
prótons em 349 pacientes (44%). Em relação aos sinais
e sintomas referidos, nota-se predominância dos sintomas
de dispepsia, pirose e globus faríngeos em 652 pacientes
(87%) – Figura 1.
Quando analisa-se as indicações dos exames, vê-se que as
mais frequentes foram por dispepsia em 243 pacientes (31%),
dispepsia e refl uxo gastroesofágico em 122 pacientes (16%),
refl uxo gastroesofágico isolado em 118 (15%) e varizes em 87
(11%) – Figura 2.
Em relação aos achados endoscópicos mais frequentes em
esôfago, observa-se exame normal em 466 pacientes (60%),
esofagite erosiva em 100 pacientes (12%), esofagite não-ero-
siva em 98(12%), varizes em 65 (8%), lesões de esôfago em
17(2%), epitelização colunar em 10(1%).
Ao classifi car-se as esofagites erosivas pela Classifi cação
de Los Angeles, nota-se predomínio do tipo A em 70 casos
84
Endoscopia Digestiva Alta: Perfil dos Exames Eletivos e Emergenciais Realizados em um Hospital Terciário
Figura 1. Sinais e Sintomas - % (n)
VÔMITOS PERDADE PESO
DISFALGIA DISPEPSIA
(403)53,38%
(37)4,9%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
(19)2,52%
(47)6,23%
(249)32,98%
PIROSE/GLOBUS
DISPEPSIA
DISPEPSIA + DRGE
DRGE
VARIZES
NEOPLASIA CABEÇA/PESCOÇO
NEOPLASIA DIGESTIVA
ANEMIA
PRÉ TRANSPLANTE/BARIÁTRICA
OUTROS
CONTROLE H. PYLORI
31,31% (243)
15,72% (122)
15,21% (118)
11,21% (87)
7,09% (55)
4,12% (32)
3,48% (27)
2,45% (19)
1,93% (15)
7,48% (58)
0% 10% 20% 30% 40%
Figura 2. Indicações Exames - % (n)
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(70%), tipo B em 16 casos (16%), tipo C em 9 (9%) e tipo
D em 5 (5%). Em relação às hérnias hiatais do tipo 1 (por
deslizamento), foi observada em 47 pacientes (88%), do
tipo 2 em 4 pacientes (8%) e do tipo 3 em 2 (4%). Dos
pacientes com hérnia hiatal, foi observada a presença de
esofagite em 35 pacientes (66%) e epitelização colunar
em 4 pacientes (4%). Avaliando-se as biópsias dos
exames endoscópicos positivos para epitelização colunar,
nota-se positividade das biópsias em 50% dos casos.
Ao avaliar-se a realização de cromoscopia com solução
de lugol a 2,5% em esôfago, observa-se negatividade do
exame em 93% dos casos e positividade em 7%. Dos
pacientes com exames positivos, observou-se biópsias
negativas em 100% dos casos. Ao classifi carmos as
varizes de esôfago, nota-se a presença de varizes de fi no
calibre em 29 pacientes (45%), de médio calibre em 23
pacientes (35%), grosso calibre em 9(14%) e neovascu-
larização em 4(6%)– Figura 3.
Ao analisar as lesões de esôfago, observa-se que 24%
das lesões são do tipo ulcerada e 76% do tipo elevada.
Em relação aos resultados histopatológicos de biópsias
realizadas em lesões esofágicas, nota-se positividade
para neoplasia maligna em 35% dos casos, resultados
inespecífi cos em 12%, citomegalovírus em 6%, herpes
vírus em 6%, e tumor de células estromais (GIST) em 6%
dos casos.
Analisando-se os diagnósticos endoscópicos encon-
trados no duodeno, nota-se exame normal em 689
pacientes (87%), bulboduodenite enantemática em 44
pacientes (5%), lesões bulboduodenais em 42 (5%) e
bulboduodenite erosiva em 30 (3%). Classifi cando-se as
bulboduodenites enantemáticas segundo a sua inten-
sidade, nota-se predomínio do tipo leve em 68% dos
casos, moderado em 23% e do tipo intensa em 9%.
Em relação às bulboduodenites erosivas, nota-se predomínio
do tipo leve em 60% dos casos, moderado em 27% e intensa
em 13%. Em relação às lesões bulboduodenais, observa-se o
predomínio de lesões cicatriciais em 60% dos casos, lesões
elevadas em 16%, lesões ulceradas ativas em 15% e divertí-
culo em 9%.
Dos pacientes com lesões duodenais, 31 pacientes (73%)
não foram biopsiados, 8 (20%) apresentaram resultados
histopatológicos inespecífi cos e 3 pacientes (7%) apresen-
taram resultados positivos para neoplasia maligna.
Da mesma forma, quando se analisa os diagnósticos endos-
cópicos encontrados no estômago, nota-se o predomínio
do diagnóstico de gastrite enantemática em 376 pacientes
(43%), gastrite erosiva em 230 pacientes (26%), exame
normal em 118 (14%), lesão elevada em 51 (5%), gastropatia
hipertensiva em 35 (4%), lesão ulcerada em 31 (3%), atrofi a
da mucosa gástrica em 14 (1,6%), varizes gástricas em 7
(0,8%), ectasia vascular de antro em 3 pacientes (0,4%) e
divertículo em 3 pacientes (0,2%)– Figura 4.
Em relação às gastrites enantemáticas, nota-se predomínio
da forma leve em 80% dos casos, moderada em 16% e
intensa em 4%. Observa-se gastrite de antro em 44% dos
casos, pangastrite (acometimento de 2 ou mais regiões do
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A.P. C. CARBONARI, M. S. ASSEF, F. MARIONI
13,85% (9)
35,38% (23)
Figura 3. Varizes e Neovascularização em Esôfago - % (n)
42,62% (29)
Neovascularização
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%Variz fi no calibre Variz médio calibre Variz grosso calibre
6,15% (4)
0,23% (2)
0,34% (3)
0,69% (6)
0,8% (7)
1,6% (14)
3,55% (31)
4,01% (35)
5,84% (51)
13,52% (118)
26,35% (230)
43,07% (376)
Figura 4. Diagnóstico Estômago - % (n)
0% 13% 25% 38% 50%
DIVERTÍCULO
GAVE
LESÃO SUBEPITELIAL
VARIZES
ATROFIA
LESÃO ULCERADA
LESÃO ELEVADA
NORMAL
GASTRITE EROSIVA
GASTRITE ENANTEMÁTICA
GASTROPATIA HIPERTENSIVA
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estômago) em 41% dos casos, gastrite de corpo em 12%
e gastrite de fundo em 3%.
Quando se analisa as gastrites erosivas, nota-se a forma
leve (até 5 erosões) em 67% dos pacientes, moderada
(até 10 erosões) em 25% dos pacientes e intensa (mais
que 10 erosões) em 8% dos pacientes.
Em relação ao local acometido nas gastrites erosivas,
nota-se o acometimento do antro gástrico em 87% dos
casos, dois ou mais segmentos acometidos em 9%,
acometimento isolado de corpo em 3% e acometimento
isolado de fundo em 1% dos casos.
A forma plana das gastrites erosivas foi observada em 43%
dos pacientes e a forma elevada em 56% dos pacientes.
Do total de 146 biópsias realizadas em lesões do estô-
mago, observa-se, como resultado histopatológico, o
predomínio de gastrite crônica em 108 casos (74%),
pólipos inflamatórios em 21 (14%), neoplasia maligna em
6 (4%), resultado normal em 4 (3%), neoplasia benigna
em 4 (3%) e gastrite atrófica em 3 casos (2%).
Quando analisamos separadamente as lesões elevadas
do estômago, encontra-se pólipo inflamatório em 47%
das biópsias, gastrite crônica em 36%, neoplasia maligna
em 12% e neoplasia benigna em 5% das biópsias.
Da mesma forma, ao avaliar-se as lesões ulceradas do
estômago, observa-se gastrite crônica em 84% das bióp-
sias, neoplasia benigna em 8%, neoplasia maligna em 4%
e resultado normal em 4% das biópsias.
Com relação à pesquisa do Helicobacter pylori, obser-
va-se que o teste rápido da urease foi realizado em 275
pacientes, sendo positivo em 92 (33%) e negativo em
183 (67%). A pesquisa pelo método histopatológico foi
realizada em 100 pacientes, sendo positivo em 21 (21%)
e negativo em 79 (79%).
Da mesma forma, quando se avalia a pesquisa do Helico-
bacter pylori para pacientes após erradicação da bactéria
com antiobioticoterapia, observa-se, para o teste da
urease, resultado positivo em 2 pacientes (6%) e nega-
tivo em 30 pacientes (94%); e para o teste histopatoló-
gico, resultado positivo em 4 pacientes (12%) e negativo
em 28 pacientes (88%) – Figura 5.
Analisando-se individualmente o grupo de pacientes subme-
tidos aos exames emergenciais (grupo 2) observa-se os
seguintes resultados:
Nota-se o uso de drogas inibidoras da bomba de prótons em
45 pacientes (36%). Em relação aos sinais e sintomas refe-
ridos, observa-se predominância dos sinais de hematemese/
melena em 62 pacientes (50%), disfagia/vômitos em 58 (45%)
e assintomático em 7 (5%) – Figura 6.
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Figura 5. Exames de Controle Pós-Erradicaçãodo H. pylori - % (n)
93,75% (30)
87,5% (8)
100%
75%
50%
25%
0%
(4)
12,5%(2)
6,25%
UREASE HISTOLOGIA
POSITIVO
NEGATIVO
Figura 6. Sinais e Sintomas - % (n)
49,6% (62)
44,8% (58)
5,6% (7)
50%
40%
30%
20%
10%
0%HEMATEMESE/
MELENADISFAGIA/ VÔMITOSASSINTOMÁTICO
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133
Quando analisamos as indicações dos exames, observa-se que
as mais frequentes foram por sangramento em 62 pacientes
(50%), corpo estranho em 29 (23%), neoplasia em 27 (21%),
trauma em 4 (3%), ingestão cáustico em 2 (2%) e monilíase
em 1 paciente (1%) – Figura 7.
Em relação aos achados endoscópicos compatíveis com as
indicações, observa-se exames com achados positivos para
sangramento em 50 de 62 pacientes (81%), para neoplasia
em 18 de 27 pacientes (67%), para corpo estranho em
13 de 29 pacientes (45%), para 0 de 2 pacientes com
ingestão cáustica (0%) e 0 para 4 pacientes com trauma
(0%) – Figura 8.
Em relação às indicações dos exames por corpo estranho,
observa-se a indicação por “espinha de peixe” em 9 pacientes
(31%), osso em 7 (24%), moeda em 5 (17%), carne em 2
(6%), dentadura em 2 (6%), escova de dente em 1 paciente
(4%), agulha em 1 (4%), prego em 1 (4%) e antena de rádio
em 1 (4%). Os locais de impactações mais frequentes foram
no esôfago em 58% do casos, na cavidade oral em 25% dos
casos e no estômago em 17% dos casos. Quando avalia-se
os achados endoscópicos encontrados nos pacientes com
indicações por sangramento, nota-se a presença de varizes
esofágicas em 24% dos casos, esofagite/gastrite em 19%,
úlcera gástrica em 19% , úlcera duodenal em 16%, neoplasia
em 11% , lesão de dieulafoy em 3%, varizes gástricas em 3%,
gastrite hemorrágica em 3% dos casos, e lesões por mallory-
weiss em 2% dos casos.
Com relação às terapias realizadas nestes pacientes, nota-se
que a mesma foi realizada em 100% dos casos nos pacientes
com varizes gástricas, lesão de dieulafoy e mallory-weiss, 84%
dos pacientes com úlcera gástrica, 80% com úlceras duode-
nais, 80% com varizes esofágicas e em 0% dos pacientes
com esofagite/gastrite, neoplasia e gastrite hemorrágica.
Quanto à Classifi cação de Forrest para úlceras pépticas,
observa-se predomínio das lesões do tipo IIa em 7 pacientes
(32%), tipo IIb em 6 pacientes (27%), tipo III em 5 (23%),
tipo IIc em 2 (10%), tipo Ib em 1 paciente (4%) e tipo Ia em 1
paciente (4%) – Figura 9.
Além disso, nota-se que nos pacientes que apresentaram
úlcera péptica ao exame endoscópico, 64% destes estavam
em uso de drogas inibidoras da bomba de prótons.
DiscussãoCom relação aos resultados apresentados, nota-se que os
exames endoscópicos foram realizados em sua maioria nos
indivíduos com idade média de 51 anos e com distribuição
quase semelhante em ambos os sexos.
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Figura 7. Indicações dos Exames - % (n)
49,6% (62)
23,2% (29)
21,6% (27)
3,2% (4)
1,6% (2)
0,8% (1)
0% 10% 20% 30% 40% 50%
SANGRAMENTO
CORPO ESTRANHO
NEOPLASIA
TRAUMA
CÁUSTICO
MONILÍASE
Figura 8. Achados Endoscópicos Compatíveiscom as Indicações - % (n/total)
(1/1)100%
(50/62)80,65%
(18/27)66,67%
(13/29)44,83%
(0/2)(0/4)
TRAUMA CÁUSTICO CORPO
ESTRANHO
NEOPLASIA SANGRAMENTO MONILÍASE
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Figura 9. Classifi cação de Forrest paraÚlceras Pépticas - % (n)
(1)
4,55%(1)
4,55%
(7)
31,82%(6)
27,27%
(2)
9,09%
(5)
22,73%
Fla Flb Fllb Fllc FllIFlla
40%
36%
32%
28%
24%
20%
16%
12%
8%
4%
0%
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134
Em relação aos exames ambulatoriais, nota-se que quase a
metade dos pacientes (44%) fez uso de drogas inibidoras da
bomba de prótons, sendo que a maioria dos sinais e sintomas
referidos e as indicações dos exames foi relacionada à
dispepsia e/ou ao refl uxo gastroesofágico. Observa-se exames
normais no esôfago em 60% dos casos, no duodeno em 87%
dos casos e no estômago em apenas 14%. Quando analisa-se
a pesquisa do Helicobacter pylori, nota-se predominância de
exames negativos tanto no método por urease (67%) como
histopatológico (79%).
Da mesma forma, em relação aos exames realizados na emer-
gência, nota-se uma proporção menor do uso de drogas
inibidoras da bomba de prótons (37%), sendo que a maioria
dos sinais e sintomas referidos e as indicações dos exames
foi relacionada ao sangramento digestivo ou à presença de
corpo estranho.
Observamos exames com achados positivos em 81% dos
casos com indicação por sangramento, sendo que a terapêu-
tica endoscópica foi realizada na maioria dos casos (80%).
Segundo dados da literatura1, a endoscopia diagnóstica,
seguida de adequada terapêutica hemostática, é superior ao
tratamento conservador das hemorragias do trato digestivo
superior porque reduz a frequência e a gravidade de ressan-
gramento, necessidade de cirurgia e de hemotransfusão, e
índice de mortalidade.
Quando analisa-se a prevalência das úlceras pépticas,
observa-se em ordem decrescente de prevalência os tipos
IIa (32%), IIb (27%), III (23%), IIc (10%), Ib (4%) e Ia (4%).
Conforme relatos da literatura, encontram-se os seguintes
resultados: tipo III em 19-52%, IIc em 0-42%, IIb em 0-49%,
IIa em 4-53% e Ia e Ib em 4-26% dos casos.
As varizes esofágicas foram observadas em 24% dos casos
com indicação de EDA por sangramento gastrointestinal,
sendo que a terapêutica endoscópica, seja ela por esclerote-
rapia ou ligadura elástica, foi realizada na maioria dos casos
(80%).
Segundo alguns autores,3 a ruptura de varizes esofágicas é
causa de cerca de 70% do primeiro episódio de sangramento
digestivo alto em pacientes com hipertensão portal. Está
associada a altas taxas de ressangramento quando compa-
rada com outras causas de HDA e a mortalidade no primeiro
episódio de ruptura de varizes esofágicas varia de 30-40%.4
De acordo com dados da literatura, a ingestão de corpos
estranhos pode ocorrer de forma comum por alguns
pacientes, sendo que 80% ou mais dos corpos estranhos
passam espontaneamente pelo trato gastrointestinal, sem a
necessidade de exame endoscópico.5,6 No entanto, estudos
recentes7,8 têm demonstrado que, quando a ingestão é feita
de forma intencional, a taxa de intervenção endoscópica
pode ser muito mais elevada (63%-76%) e a necessidade de
intervenção cirúrgica de 12% a 16%.
Observa-se que a indicação de EDA por corpo estranho
ocorreu em 23% dos casos, sendo que o mesmo foi encon-
trado em 45% dos exames. O tipo mais frequentemente
encontrado foi as “espinhas de peixe”, ossos e moedas. Além
disso, nota-se que o esôfago foi o local mais comumente
acometido em 58% dos casos.
Referências
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