Riscos e contratos públicos de gestão dos Hospitais em PPP

O TRIBUNAL DE CONTAS E OS CONTRATOS PÚBLICOS

EURICO PEREIRA LOPES ( JUIZ CONSELHEIRO)

1

•Restrições orçamentais para financiar a construção e recuperação de infraestruturas estiveram na génese das PPP.

•Na Saúde as PPPs vieram fazer face a um défice de investimento público no parque hospitalar envelhecido, substituindo, expandindo e inovando o parque existente, sem recurso ao investimento público direto.

•O que é um Hospital em PPP?◦ É uma participação de entidades privadas em investimentos público através de contratos MLP em que o parceiro

privado concebe, financia, constrói e opera uma infraestrutura hospitalar, sendo remunerado pelo parceiro público emfunção do desempenho pela prestação de cuidados de saúde ou pela disponibilização do edifício.

Enquadramento e génese

2

PPP na área da Saúde

H. de Cascais H. de Braga H. de V.F. Xira H. de Loures

Ano inicial 2008 2009 2011 2012

Tipo de investimento Substituição Novo

Tipo de PPP DBFOT (Design, Build, Finance, Operate and Transfer)

Área de influência(população abrangida)

285.000 1.093.000 244.000 272.000

Dimensão: Camas (Dez 2016)

Salas de Bloco Operatório

277 645 317 434

6 12 9 8

Financiamento (2015) 77 M€ 169 M€ 83 M€ 99 M€

Doentes Padrão (2016) 13.947 72.085 23.778 40.211

Entidade Gestora do Estabelecimento(Equipamentos e Serviços Clínicos)

Entidade Gestora do Edifício(Infraestrutura e equipamentos não clínicos)

3

•Avaliação do desempenho:◦ Indicadores de resultados

◦ Indicadores de serviço

◦ Inquéritos de satisfação dos Utentes e Profissionais

•Obrigações em matéria de qualidade:◦ Certificação clinicas ISO

◦ Acreditação pela Joint Commission International, renovada anualmente

Com impactos na remuneração dos parceiros privados

Acompanhamento das PPP - Saúde

4

(Alguns) Riscos das PPP Saúde vs PPP Rodoviárias –Principais diferenças

PPP Saúde (Estabelecimentos)

PPP Saúde(Edifícios)

PPP/Concessões Rodoviárias

Cascais Braga Loures Cascais Braga LouresPortagem

real

Disponibi-lidade

(Ex-SCUT)

Disponibi-lidade

Procura Privado Privado Privado n/a n/a n/a Privado Público Público

Efeitos de restriçõesorçamentais do parceiro público

Privado Privado Privado Público Público Público n/a Público Público

Quantidade e qualidade dos serviços prestados

Privado Privado Privado Privado Privado Privado Privado Privado Privado

Gestão da migração das operações dos Hospitais antigos para os novos

Privado Privado n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a

5

Risco Pertença

1.Risco de incorrer no pagamento de rendas excessivas – trade-off entre risco e rendibilidade Estado / Contribuinte

2. Risco de acomodar despesa com produção não contratada Privado

3. Resgate das Entidades Gestoras Estado/Contribuinte

4. Riscos não acautelados associados às PPP de substituição Privado

5. Sobrecustos com os hospitais públicos por falta de reajustamento da capacidade instalada Estado / Contribuinte

6. Desvalorização dos ativos Estado/Contribuinte

7. Risco político: Acomodar alterações de políticas de saúde (vg. HIV, Hepatite C, Esclerose….) Privado

Alguns riscos identificados nas 3 auditorias:PPP da saúde

6

H. de Cascais

H. de Braga

H. de Loures

H. de V.F. Xira

Ano do contrato 2008 2009 2009 2010

Estabelecimento – TIR acionista 9,34% 10,39% 12,16% 15,27%

– risco implícito 4,82% 6,18% 7,95% 9,87%

Edifício – TIR acionista 8,89% 9,13% 10,51% 10,79%

– risco implícito 4,37% 4,92% 6,30% 5,39%

OT 10Y – Rendibilidade média 4,52% 4,21% 4,21% 5,40%

– Volatilidade (anualiz.) 4,64 4,97 4,97 14,12

Risco de incorrer em rendas excessivas – TIRs ex anteAcionista dos Casos-Base

7

Rendibilidade ex ante e risco ( por recurso ao CAPM)

•Pressupostos:◦ rf - taxa de juro sem risco – média Bund 10y

2008-10 - 3,35%

◦ rf* - taxa de juro sem risco ajustada – média OT 10y – 4,71% (2008 -2010)(incluindo risco país – 1,36%)

◦ rm - rendibilidade do índice de mercado

◦ Prémio de Risco de Mercado = ( rm- rf ) =5,5%

◦ ↔ rm=10,21%

•β dos capitais próprios de empresas ligadas à gestão de infraestruturas rodoviárias (fonte: Reuters)

◦ Abertis Infraestructuras, SA – 0,69(Infraestruturas rodoviárias)

◦ Atlantia SpA – 0,69

•β dos capitais próprios utilizado pela CaixaBI na avaliação da HPP, SGPS, SA – 0,78 (2011)

•Outras (fonte: Reuters)◦ REN, SGPS, SA – 0,69

Cascais (Estab)

Braga (Estab)

Loures (Estab)

VF Xira (Estab)

Cascais (Edif)

Braga (Edif)

Loures (Edif)

VF Xira (Edif)

Rodov (Port.)

Rodov (SCUT)

Rodov (Disponib)

3,0%

4,0%

5,0%

6,0%

7,0%

8,0%

9,0%

10,0%

11,0%

12,0%

13,0%

14,0%

15,0%

16,0%

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5

E (

r)

β

rf*

rm

SML*

SML

rf

Prémio de riscopaís

Prémio de risco do mercado

(1;10,2%)

8

Portefólio de Mercado

•O parceiro público tem subordinado as quantidades contratadas às restrições orçamentais

•O parceiro privado tem-se acomodado às propostas do parceiro público

•Produção superior em 23% caso as partes não tivessem chegado a acordo.

•Consequências/Impactos: ◦ aumento das listas e dos tempos de espera para consultas e

cirurgias

◦ défices de tesouraria por despesas incorridas sem contrapartida

◦ Capitais próprios negativos nos anos de 2011 a 2015

Risco de acomodar despesa com produção não contratada – PPP BRAGA

Fonte: Relatório n.º 24/16-2ªS – PPP Braga

26

66

68

30

31

18

32

95

52

32

52

13

33

60

00

32

31

34

26

34

79

28

85

64

35

07

41

36

63

91

38

03

50

1 2 3 4 5 6

Produção de Consultas Externas

Série1 Série2

35

50

6

58

99

1

63

46

1

78

62

1

78

24

1

79

59

0

35

88

1

46

05

2

68

09

9

79

16

6

82

56

7

1 2 3 4 5 6

Produção de Internamento e Ambulatório, médico e cirúrgico (doentes equivalentes)

Série1 Série2

9

•Desequilíbrio financeiro insustentável:◦ dependência da divida: empréstimos bancários e

suprimentos dos acionistas (grupo CGD)

◦ capitais próprios negativos € 28 milhões em 2010 e € 31 milhões em 2011; sociedade na situação de “falência técnica”

◦ Em 2012 recapitalização de € 37 Milhões através da conversão da divida (suprimentos e empréstimos bancários) ao grupo CGD em capitais próprios (prestações suplementares)

•O acionista único (ou o Estado, em caso de resgate) teria obrigatoriamente de recapitalizar a entidade gestora para garantir a operacionalidade do Hospital

•Venda da HPP à AMIL em 2012

Resgate das Entidades Gestoras – PPP CASCAIS

Fonte: Relatório n.º 11/14-2ªS – PPP Cascais

10

•As PPP para substituição de Hospitais implicaram um período de transição de cerca de ano e meio de gestão do hospital existente até à entrada em funcionamento do novo hospital

•Período de transição com impacto significativo nos resultados: EBITDA; RL

•Degradação dos capitais próprios, negativos a partir de◦ 2010 no hospital de Cascais e

◦ 2011 no Hospital de Braga

Riscos não acautelados associados às PPP de substituição – PPP CASCAIS e PPP BRAGA

Unid.: milhares €

2010 2011 2012 2013 2014 2015

EBTIDA 4 528 -26 404 -3 553 5 308 8 060 9 344

EBIT 1 767 -30 030 -9 374 -497 2 348 3 874

RLP 985 -30 801 -10 333 -1 097 1 272 2 409

unid.: milhares euros

Entidade Gestora do Estabelecimento 2009 2010 2011 2012

EBITDA 1.589 -10.968 -2.200 2.681

EBIT -261 -28.566 -972 -1.552

Resultado antes impostos -1.294 -28.708 -2.148 -2.190

Resultado líquido do período -988 -29.370 -2.231 -2.268

Fonte: Relatório n.º 24/16-2ªS – PPP BragaFonte: Relatório n.º 11/14-2ªS – PPP Cascais

CASCAIS - Estabelecimento BRAGA - Estabelecimento

11

•O Estudo Estratégico da PPP Loures, realizado pelo banco consultor:

◦ previa impactos na redução das consultas e internamentos no Hospital de Santa Maria, no Hospital Pulido Valente e na Maternidade Alfredo da Costa

◦ defendia ser fundamental uma “(…) reestruturação de capacidades hospitalares no centro de Lisboa e em Torres Vedras, uma vez que apenas desta forma, será possível justificar a necessidade de construção de novas capacidades, evitando a multiplicação dos custos com unidades de saúde hospitalares”

•Consequência: Eventuais sobrecustos unitários nos referidos hospitais em caso não ajustamento da capacidade instalada e da estrutura que a suporta

Risco de suportar sobrecustos no hospitais públicos –PPP Loures (Novo)

Internamento Consultas Urgência

CHLCentral Curry Cabral -13% -16% -21%

MAC -26% -17% -20%

CHLN Pulido Valente -30% -30% n.a.

Sta. Maria -26% -19% -32%

Fonte: Estudo estratégico e económico financeiro, BPI

Pre

visã

o

% 12/11

Internamento Consultas

CHLCentral -19% -9%

CHLN -6% -5%

Fonte: Planos de desempenho dos hospitais

Re

alid

ade

Fonte: Relatório n.º 19/15-2ªS – PPP Loures

12

•Da acumulação de cash-flowsnegativos, com origem nas operações do Hospital, resultou dívida acumulada que reduziu, desse mesmo montante:

◦ o equity value da HPP, SGPS, S.A.

◦ e o respetivo encaixe financeiro da privatização

Desvalorização dos ativos – sociedade gestorasPPP- Cascais

Equity Value HPP-Parcerias Cascais, SA (Fonte: CaixaBI)

Fonte: Relatório n.º 11/14-2ªS – PPP Cascais

13

•Alteração das políticas de Saúde (e/ou de entendimento/interpretação do contrato) que determinam o financiamento especifico de determinados tratamentos e/ou medicamentos com base em programas verticais e protocolos, exemplos:

◦ HIV

◦ Hepatite C

◦ Interrupção Voluntária de Gravidez

◦ Esclerose múltipla

•Consequência: quando envolvem verbas substanciais (8/9M€) podem desencadear Pedido de Reequilíbrio Financeiro, como referido (em contraditório) pela Entidade Gestora do Estabelecimento

Risco Político – PPP BRAGA

Fonte: Relatório n.º 24/16-2ªS – PPP Braga

Unid. mil €

Remunerações adicionais 2013 2014 2015 2016

…… … … … …

Protocolo VIH/sida 3 771 3 771 4 679 n.a.

Esclerose múltipla 3 585 3 513 n.a.

….. … … …

Total (VIH+Esclerose) 3 771 55% 7 356 70% 8 192 60%

Total (Rem. Adicionais) 6 898 100% 10 471 100% 13 587 100% 6 002

Peso das Remunerações Adicionais

no total da remuneração6% 9% 11% 5%

Fonte: Atas relativas aos procedimentos anuais de fixação da produção prevista.

14

60%

Benchmarking dos Custos operacionais por doente padrão

1 CH Tâmega e Sousa, EPE* 2 532 €

2 CH Entre Douro e Vouga, EPE* 2 601 €

3 H Cascais (PPP) 2 722 €

4 CH Algarve, EPE 2 992 €

5 CH Médio Tejo, EPE 3 057 €

6 CH Barreiro-Montijo, EPE 3 125 €

* Hospitais de referência no CPC

Dados de 2013

(início da parceria em 2008)

PPP Cascais

1 H Loures (PPP) 2 512 €

2 CH Leiria, EPE* 2 553 €

3 CH Entre Douro e Vouga, EPE* 2 601 €

4 CH Alto Ave, EPE* 2 685 €

* Hospitais de referência no CPC

PPP Loures

Dados de 2013

(início da parceria em 2012)

1 H Braga (PPP) 2 158 €

2 CH Tondela-Viseu, EPE* 2 445 €

3 H Garcia de Orta, EPE 2 689 €

4 H Fernando Fonseca, EPE 2 716 €

5 CH V. N. Gaia, EPE 2 834 €

6 CH TM e Alto Douro, EPE* 2 934 €

* Hospitais de referência (ARSN)

PPP Braga

Dados de 2015

(início da parceria em 2009)

15

Financiamento por doente padrão(inclui pagamentos à EG do Edifício)

1 CH Tâmega e Sousa, EPE* 2 320 €

2 CH Entre Douro e Vouga, EPE* 2 455 €

3 CH Barreiro-Montijo, EPE 2 901 €

4 CH Médio Tejo, EPE 3 019 €

5 H Barlavento Algarvio, EPE 3 484 €

6 H Cascais (PPP) 3 515 €

* Hospitais de referência no CPC

PPP Cascais

Dados de 2012

(início da parceria em 2008)1 CH Leiria, EPE* 2 292 €

2 CH Alto Ave, EPE* 2 341 €

3 CH Entre Douro e Vouga, EPE* 2 430 €

4 H Loures (PPP) 2 642 €

* Hospitais de referência no CPC

PPP Loures

Dados de 2013

(início da parceria em 2012)

1 H Braga (PPP) 2 084 €

2 CH Tondela-Viseu, EPE* 2 182 €

3 H Garcia de Orta, EPE 2 377 €

4 CH V. N. Gaia, EPE 2 380 €

5 H Fernando Fonseca, EPE 2 424 €

6 CH TM e Alto Douro, EPE* 2 424 €

* Hospitais de referência (ARSN)

PPP Braga

Dados de 2015

(início da parceria em 2009)

16

Conclusões - Riscos

•As principais consequências da ocorrência dos Riscos são:

◦ Para os Parceiros Privados: ◦ défices de tesouraria por despesas incorridas sem contrapartida

◦ capitais próprios negativos

◦ reputação enquanto empresas/grupos prestadores de cuidados de saúde

◦ multas e penalidades

◦ Para os Utentes: ◦ aumento das listas e dos tempos de espera para consultas e cirurgias ( em principio da responsabilidade do parceiro público)

◦ Para o Estado:◦ suportar resgate em caso de insolvência

◦ eventuais Rendas Excessivas

17

•Rendibilidades ex ante “contratualizadas” superiores às rendibilidade de equilíbrio ( situam-se todas acima da Linha de Mercado de Títulos (SML)

•Rendibilidades não concretizadas devido a riscos não acautelados pelas sociedades gestoras do estabelecimento hospitalar ( devido a eventual falta de experiência).

•O Monitorização pelo Estado dos parâmetros de desempenho da qualidade e segurança com um nível de exigência que não tem paralelo nos hospitais EPE

•Caso sejam (i)negociadas e (ii) monitorizadas com a objetividade e rigor adequados, as PPP da saúde são um instrumento que pode aportar Value for Money para o Estado.

Conclusões - rendibilidade e eficiência

18