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ROTEIRO DE EXAME FÍSICO: GERAL, CABEÇA E PESCOÇO; 1-EXAME DO TÓRAX; 2 –EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO; 3- EXAME DO APARELHO CARDIOVASCULAR; 4-EXAME DO ABDÔME.
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDEUNIDADE ACADÊMICA DE MEDICINACENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDECURSO DE MEDICINA
Campina Grande, ___ de __________ de _______
EXAME FÍSICO: GERAL, CABEÇA E PESCOÇO
1 – Sinais Vitais:
TA: _____________ mmHgFC: _____________ ppmFR: _____________ irpmT.axilar: ____________ ºCPeso: ______Kg_____gAltura: _____m____cm
2 – Ectoscopia
Estado geral: __________________________________________________Estado nutricional: __________________________________________________Fácies: __________________________________________________Atitude: __________________________________________________Marcha: __________________________________________________Tipo: ( ) normolíneo ( ) longilíneo ( ) brevilíneo
3 – Pele e anexos:
3.1 – Pele: _______________________3.2 - Mucosas: ____________________3.3 – Pêlos: _______________________3.4 - Unhas: ______________________
4 – Circulação venosa colateral:
( ) não ( ) sim; Tipo: _________
5 - Pulsos arteriais:Impalpáveis: __________________________________________________Palpáveis: __________________________________________________
6 – Gânglios linfáticos:
( ) impalpáveis ( ) palpáveis; descrever: __________________________________________________
7- Sistema musculoesquelético: a) Inspeção: Músculos: ( ) normal ( ) alterada, descrever:__________________________________________ Articulações: ( ) normal ( ) alterada, descrever:__________________________________________ Ossos: ( ) normal ( ) alterada, descrever:__________________________________________ b) Palpação: Músculos: ( ) normal ( ) alterada, descrever:__________________________________________ Articulações: ( ) normal ( ) alterada, descrever:__________________________________________ Ossos: ( ) normal ( ) alterada, descrever:__________________________________________ c) Percussão:(crânio, coluna vertebral, ilíacos, tíbias): ( ) ausência de dores osteócopas ( ) presença de dores osteócopas, descrever:__________________________________________
7 – Cabeça:
7.1 – Crânio( ) normocéfalo ( ) microcéfalo ( ) macrocéfalo ( ) mesocéfalo ( ) dolicoféfalo ( ) braquicéfalo
7.1.1 – Couro cabeludo: __________________________________________________
7.1.2 – Cabelos: __________________________________________________
7.2 – Face:
7.2.1 – Simetria( ) simétrica ( ) assimétrica
7.2.2 – Mímica facial:( ) preservada ( ) alterada; descrever: __________________________________________________
7.2.3 – Lesões Faciais:( ) não ( ) sim; descrever: __________________________________________________
7.2.4 – Olhos:Supercílios: ( ) normais ( ) alterados; descrever: __________________________________________________Pálpebras: ( ) normais ( ) alteradas; descrever: __________________________________________________Fenda palpebral: ( ) normal ( ) alterada; descrever: __________________________________________________Cílios: ( ) normais ( ) alterados; descrever: __________________________________________________Conjuntivas: ( ) normais ( ) alteradas; descrever: __________________________________________________Escleras: ( ) normais ( ) alteradas; descrever: __________________________________________________Íris: ( ) normais ( ) alteradas; descrever: __________________________________________________Córnea: ( ) normal ( ) alterada, descrever:__________________________________________
7.2.5 – Pupilas:( ) isocóricas ( ) anisocóricas; descrever: __________________________________________________( ) isocrômicas ( ) anisocrômicas; descrever: __________________________________________________Reação aos reflexos:Fotomotor, consensual e acomodação à distância.( ) reagentes ( ) hiporeagentes; descrever: __________________________________________________ ( ) não reagentes; descrever: __________________________________________________
7.2.6 – Seios da face:Sensação de dor à digitopressão:( ) não ( ) sim, descrever: __________________________________________________
7.2.7 – Ouvidos:Pavilhões auriculares:( ) normais ( ) alterados; descrever: __________________________________________________Condutos auditivos externos:( ) normais ( ) alterados; descrever: __________________________________________________Compressão do tragus:( ) indolor ( ) dolorosa unilateral, ( ) à direita ( ) à esquerda ( ) dolorosa bilateral
7.2.9 – Boca e orofaringe:
- Lábios:Rima labial: ( ) normal ( ) alterada; descrever: __________________________________________________Lesões: ( ) não ( ) sim; descrever: __________________________________________________- Língua:Lesões: ( ) não ( ) sim; descrever: __________________________________________________- Dentes:Estado de conservação: ( ) bom ( ) regular ( ) mau ( ) péssimoAusência de elementos dentários: ( ) não ( ) sim, ( ) alguns sim, ( ) muitos sim, ( ) todosPresença de prótese: ( ) não ( ) sim; descrever: __________________________________________________Presença de aparelho ortodôntico: ( ) não ( ) sim; descrever: __________________________________________________- Gengivas:Lesões: ( ) não ( ) sim; descrever: __________________________________________________- Assoalho da boca:Lesões: ( ) não ( ) sim; descrever: __________________________________________________- Bochechas: Lesões: ( ) não ( ) sim; descrever: __________________________________________________- Palato duro e mole:Lesões: ( ) não ( ) sim; descrever: __________________________________________________- Úvula( ) centralizada ( ) desviada ( ) outra alteração; descrever: __________________________________________________- Tonsilas( ) normotróficas ( ) hipertróficas( ) normocoradas ( ) hiperemiadas ( ) outra coloração,descrever__________________________________( ) superfície lisa ( ) superfície irregular( ) presença de substância caseosa( ) presença de outra substância; descrever: __________________________________________________( ) tonsilas ausentes- Pilares palatinos anteriores:( ) normocromados ( ) hiperemiados
8-Pescoço:8.1: Inspeção:Implantação:( ) normal ( ) alterada, descrever:__________________________________________Simetria:( ) simétrico ( ) assimétrico,descrever:________________________________Vasos ou batimentos de vasos visíveis:( ) não ( ) sim, descrever:__________________________________________Estase jugular:( ) não ( ) sim, descrever:__________________________________________Presença de bócio:( ) não ( ) sim, descrever:__________________________________________8.2- Palpação:Traquéia: ( ) normal ( ) alterada, descrever:__________________________________________Palpação da aorta na fúrcula esternal:( ) ausente ( ) presenteSinal de Oliver:( ) ausente ( ) presenteSinal de Mc Dowell:( ) ausente ( ) presenteSinal de Cardarelli( ) ausente ( ) presenteTireóide:( ) impalpável ( ) palpável, descrever:__________________________________________
EXAME ESPECIALIZADO:
1- EXAME DO TÓRAX:
1.1-Inspeção estática:
a) Forma do tórax: ( ) normal ( ) enfisematoso ou tonel ( ) em quilha ou peito de pombo ( ) pectus excavatum ou tórax de sapateiro ( ) tórax chato ( ) tórax em sino ( ) tórax escoliótico ( ) tórax cifo-escoliótico ( ) tórax raquítico ( ) outro, descrever:__________________________________________ b) Simetria: ( ) simétrico ( ) assimétrico, descrever:__________________________________________
c)Abaulamentos localizados: ( ) não ( ) sim, descrever:__________________________________________
d) Retrações localizadas: ( ) não ( ) sim, descrever:__________________________________________
e) Lesões dérmicas: ( ) não ( ) sim, descrever:__________________________________________
f) Circulação colateral venosa visível: ( ) não ( ) sim, descrever:__________________________________________
g) Batimento de vasos visível: ( ) não ( ) sim, descrever:__________________________________________
1.2- Palpação do tórax: ( pele, subcutâneo, músculos, ossos, articulações)
( ) sem anormalidades ( ) presença de alteração, descrever:__________________________________________
1.3- Inspeção das mamas:
a) Número:
( ) normal ( ) alteração, descrever:__________________________________________
b) Volume:
( ) normal ( ) alteração, descrever:______________________________________
c) Simetria:
( ) simétricas ( ) assimétricas, descrever:__________________________________________
d) Retrações localizadas:
( ) não ( ) sim, descrever:__________________________________________
e) Abaulamentos localizados:
( ) não ( ) sim, descrever:______________________________________
f) Circulação colateral;
( ) não ( ) sim, descrever:______________________________________
g) Mamilos:
( ) centrados ( ) desviados, descrever:______________________________________
h) Ulcerações nos mamilos, eczema ou outra lesão dérmica:
( ) não ( ) sim, descrever:______________________________________
1.4- Palpação das mamas:
( ) normal ( ) alterada, descrever:______________________________________
1.5- Secreção glandular à expressão mamilar:
( ) ausente ( ) presente, descrever:______________________________________
2 –EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO:
2.1- Inspeção dinâmica:
a) Freqüência respiratória ( FR):_______ irpm b) Tipo respiratório, descrever:________________________________ c) Ritmo respiratório: ( ) regular ( ) irregular, descrever:____________________________ d) Expansibilidade torácica: ( ) normal ( ) diminuída ( ) aumentada e) Tiragem: ( ) ausente ( ) presente, descrever:___________________________ f) Abaulamento expiratório das fossas supra-claviculares: ( ) ausente ( ) presente, descrever:___________________________ g) Utilização de músculos accessórios: ( ) ausente ( ) presente
h) Tempo expiratório forçado ( “pursed lips”): ( ) ausente ( ) presente
2.2- Palpação:
a) Expansibilidade torácica: ( ) normal ( ) alterada, descrever:__________________________________________ ( ) simétrica ( ) assimétrica, descrever:__________________________________________
b) Frêmito tóraco-vocal: ( ) normal ( ) alterado, descrever:__________________________________________ ( ) simétrico ( ) assimétrico,descrever:________________________________
2.3- Percussão:
( ) som claro pulmonar ( ) outro som, descrever:__________________________________________ ( ) simétrico ( ) assimétrico, descrever:__________________________________________
2.4- Ausculta: a) Murmúrio vesicular: l) Presença: ( ) Ausente ( ) Presente e normal ( ) presente e diminuído ( ) presente e aumentado ll) Simetria : ( ) simétrico ( ) assimétrico, descrever:__________________________________________
b) Respiração brônquica laringotraqueal ( sopro glótico): ( ) normal ( ) alterado, descrever:__________________________________________ c) Cornagem ou estridor: ( ) ausente ( ) presente, descrever:__________________________________________ d)Ruídos adventícios: l) Estertores secos: ( ) Ausentes ( ) Roncos, localização:_________________________________________ ( ) Sibilos, localização:_________________________________________
II) Estertores úmidos: ( ) Ausentes ( ) Crepitantes, localização:_________________________________________ Subcrepitantes : ( ) de grossas bolhas, localização:_________________________________________ ( ) de médias bolhas, localização:_________________________________________ ( ) de finas bolhas, localização:_________________________________________
e) Frêmitos: ( ) ausentes ( ) presentes, descrever:__________________________________________
f) Atrito pleural: ( ) ausente ( ) presente, descrever:__________________________________________
3- EXAME DO APARELHO CARDIOVASCULAR: 3.1- Inspeção : Região precordial: ( ) normal Alterada: ( ) Abaulamentos, descrever:__________________________________________ ( ) Retrações, descrever:__________________________________________ ( ) Batimento de vasos visível, descrever:__________________________________________ Ictus cordis visível: Localização:________________________________________ 3.2- Palpação: a) Ictus cordis palpável: Medida: _____polpas digitais Características, descrever:__________________________________________ b) Frêmito catáreo: ( ) ausente ( ) presente,descrever:__________________________________ c) Atrito pericárdico: ( ) ausente ( ) presente, descrever:__________________________________________ d) Choque valvar: ( ) ausente ( ) presente, descrever:__________________________________________ e) Atrito pericárdico: ( ) ausente ( ) presente,descrever:__________________________________ f) Ritmo de galope presente: ( )palpação de terceira bulha ( ) palpação de quarta bulha3.3 – Percussão: A percussão da região precordial tem uso limitado, sendo indicada apenas quando há suspeita de cardiomegalia.
3.4- Ausculta:
a) Ritmo cardíaco: ( ) regular ( ) irregular ( ) em dois tempos ( )em três tempos ( ) outra alteração, descrever:__________________________________________
b) Freqüência cardíaca: _______ bpmc) Bulhas cardíacas:
( ) normofonéticas ( ) hipofonéticas, descrever:__________________________________________ ( ) hiperfonéticas,descrever:______________________________ ( ) terceira bulha audível ( ) quarta bulha audível
d) Presença de estalidos ( clicks):( ) não ( ) sim, descrever:__________________________________
e) Presença de sopros:f) ( ) não ( )
sim,descrever:______________________________g) Atrito pericárdico: ( ) não ( ) sim, descrever:______________________________________
4-EXAME DO ABDÔMEN: 4.1) Inspeção: a) Volume e forma: ( ) plano ( ) semi-globoso ( ) globoso ( ) ventre de batráquio ( ) abdômen em avental ( ) abdômen piriforme, da gestação ( ) escavado b) Simetria: ( ) simétrico ( ) assimétrico c) Abaulamentos localizados: ( ) não ( ) sim, descrever:______________________________________ d) Retrações localizadas: ( ) não ( ) sim, descrever:______________________________________ e) Lesões dérmicas, descrever:______________________________________ f)Circulação venosa superficial: ( ) não ( ) sim, descrever:______________________________________ g)Pilificação: ( ) normal, de acordo com sexo, idade e raça ( ) alterada, descrever;______________________________________ h)Contrações vivíveis de vísceras ocas: ( ) não ( ) sim, descrever:______________________________________ i) Movimentos respiratórios de músculos abdominais: ( ) normais ( ) aumentados ( ) diminuídosi) Pulsação de vasos vivível:( ) ausente ( ) presente, descrever:______________________________________j) Cicatriz umbilical:
Localização: ( ) centrada ( ) desviada, descrever:__________________________________Forma: ( ) retraída ( ) plana ( ) protusa
k) Manobra da tosse, estufar e encolher o abdômen:( ) sem alterações ( ) observadas alterações, descrever:______________________________________
4.2) Palpação superficial do abdômen: a) Espessura da parede abdominal ao pinçamento: ( ) normal ( ) diminuída ( ) aumentadab) Tensão da parede abdominal: ( ) normal ( )aumentadac)Soluções de continuidade da parede abdominal: ( ) não ( ) sim, descrever:______________________________________d)Sensibilidade tátil e dolorosa: ( ) normal ( ) hipersestesia ( ) hipoestesiae)Reflexos cutâneo-abdominais: ( ) presentes ( ) ausentesf) Sinal da onda líquida ( Piparote): ( ) ausente ( ) presente4.3) Palpação profunda do abdômen: a) Sensibilidade: ( ) indolor ( ) dolorosa, descrever:______________________________________ b) Tumorações: ( ) não ( ) sim, descrever:______________________________________ c)Frêmitos: ( ) não ( ) sim, descrever:______________________________________ d) Sinal da presença de líquidos e gases: ( ) gargarejo ( ) vasculejo ( ) patinhação e)Sinal de irritação peritoneal ( descompressão dolorosa-Blumberg): ( ) ausente ( ) presente, descrever :______________________________________________ f) Palpação do fígado: ( ) impalpável ( ) palpável, descrever:______________________________________
g) Palpação do baço:
( ) impalpável ( ) palpável, descrever:__________________________________
h) Palpação da vesícula: ( ) impalpável ( ) palpável, descrever:______________________________________ Dor referida à manobra de Murphy: ( ) não ( ) simi)Palpação dos rins: ( ) impalpáveis ( ) palpáveis, descrever:______________________________________4.5- Percussão do abdômen: ( ) som timpânico ( ) outro som, descrever:______________________________________4.6- Ausculta do abdômen: Ruídos hidroaéreos: ( ) presentes ( ) ausentes.
