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COLEÇÃO ABIA

SA DE SEXUAL E REPRODUTIVA, N 2Ú O

HIV/AIDS, TRANSMISS O HETEROSSEXUAL EM TODOS DE PREVEN O

CONTROLADOS PELAS MULHERES

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REGINA MARIA BARBOSA

ASSOCIA O BRASILEIRA INTERDISCIPLINAR DE AIDSRIO DE JANEIRO

2000

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Associação Brasileira Interdisciplinar de AIDS - ABIARua da Candelária, 79/10o andar - Centro

Cep: 20091-020 - Rio de Janeiro - RJTelefone: (21) 2223-1040

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1.500 exemplares

É permitida a reprodução total ou parcial do artigo desta publicação,desde que citadas a fonte e a autora.

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SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO 5

HIV/AIDS, TRANSMISSÃO HETEROSSEXUAL E MÉTODOS DE

PREVENÇÃO CONTROLADOS PELAS MULHERES 7

INTRODUÇÃO 7

MÉTODOS CONTROLADOS PELA MULHER OU DECIDINDO QUEM E OQUE A CADA MOMENTO 8

MÉTODOS CONTROLADOS (INICIADOS) PELA MULHER 11

A EXPERIÊNCIA NO BRASIL: O PROCESSO DE INTRODUÇÃO DO CONDOM

FEMININO, PERSPECTIVAS E DESAFIOS A SEREM ENFRENTADOS 21

BIBLIOGRAFIA 25

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APRESENTAÇÃO

O texto HIV/AIDS, Transmissão Heterossexual e Métodos de PrevençãoControlados pelas Mulheres é fruto do projeto “Respondendo à epi-demia de HIV/AIDS no Brasil: métodos de prevenção controlados

pelas mulheres”, projeto que intensifica os esforços da ABIA na realização detrabalhos que sistematicamente têm se debruçado sobre a vulnerabilidade damulher diante da epidemia de HIV/AIDS. Essa iniciativa avança algumasquestões em relação às ações que têm sido implementadas pela ABIA até opresente ao inserir na agenda de pesquisa os métodos de barreira contra atransmissão do HIV que podem ser controlados pelas mulheres. Em umasociedade caracterizada por uma lógica de desigualdade nas relações de gênero,onde as relações de poder e a ameaça freqüente de violência muitas vezesimpossibilitam a mulher de negociar práticas sexuais mais seguras, métodostradicionais de prevenção como o preservativo masculino podem ser inade-quados ou inviáveis para o contexto onde estão inseridas muitas mulheres.

Inovação no cenário brasileiro, o texto de Regina Barbosa permiteuma reflexão sobre a disponibilidade e uso dos métodos de prevenção aoHIV/AIDS controlados pelas mulheres, incluindo aqueles que estão empesquisa. Ao longo desse trabalho, Barbosa apresenta os resultados dasrecentes discussões travadas na XIII Conferência Internacional de AIDS.Construído em diálogo e intercâmbio com outros pesquisadores inseridosno projeto – que se dedicaram a discutir os determinantes estruturais dafeminização da epidemia e a incorporação da saúde reprodutiva nas políticaspúblicas brasileiras (breves publicações nessa mesma coleção) – o texto emquestão fornece preciosos dados que podem vir a ser respostas futuras àepidemia brasileira de HIV/AIDS.

Richard Parker Veriano Terto Jr. Diretor-Presidente da ABIA Coordenador Geral da ABIA

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INTRODUÇÃO

No começo da década de 90, o rápidoaumento da epidemia do HIV/AIDSentre a população feminina, que na

verdade havia se consolidado na década anterior,fez com que as estratégias de prevenção voltadasà diminuição da transmissão heterossexual setornassem uma questão central para o controleda epidemia. Apesar deste fenômeno, denomi-nado de feminização, estar também conectadoao aumento da transmissão do vírus pelo comparti-lhamento de seringas contaminadas, a disse-minação da infecção entre as mulheres acontecebasicamente pela via sexual, através de seus parcei-ros, usuários ou não de drogas injetáveis. A AIDSé atualmente a primeira causa de morte entremulheres em idade reprodutiva no Estado deSão Paulo e, no Brasil como um todo, a razãohomem/mulher caiu de 28/1 em 1985, para 2/1

em 1997, sendo que no grupo etário de 15 a 19anos, a partir de 1994, a razão já é de 1/1(Ministério da Saúde, 1999).

Outro fator relevante para a compreensãodeste fenômeno é que, se tomarmos a escolaridadecomo um indicador da situação socio-econômica,existe um quadro crescente de empobrecimento,concomitante à mudança de perfil acima referida,que, no entanto, tem contornos particulares deacordo com o gênero. Isto é, embora o nível deescolaridade venha diminuindo progressiva-mente para ambos os sexos, as mulheres atingidaspela epidemia apresentam um menor nível deescolaridade desde o seu início.

Assim, neste contexto de feminização epauperização, além do incentivo ao uso docondom masculino, estratégias para ampliar asopções de proteção feminina vêm sendo traçadase implementadas, entre as quais se coloca o de-senvolvimento de métodos e dispositivos deprevenção sob controle da mulher, como é o caso docondom feminino e dos microbicidas (Stein, 1990).

Nesse sentido, este trabalho se propõe aapresentar e discutir estas estratégias do ponto

HIV/AIDS, TRANSMISSÃO HETEROSSEXUAL

E MÉTODOS DE PREVENÇÃO CONTROLADOS

PELAS MULHERES

REGINA MARIA BARBOSA1

1 Médica sanitarista, doutora em saúde coletiva. Pesquisa-dora do Núcleo de Estudos de População/UNICAMP e doInstituto de Saúde/SES-SP.

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de vista de sua racionalidade, como também doslimites e desafios por elas colocadas, apresentandouma breve revisão da literatura a respeito das tecno-logias existentes para uso da mulher e, por último,trazendo esta discussão para a nossa realidade.

MÉTODOS CONTROLADOS PELA MULHER OU

DECIDINDO QUEM E O QUE A CADA MOMENTO?

Basicamente, a idéia de que é necessáriodesenvolver e divulgar uma prevenção deDSTs/AIDS controlada pelas mulheres advémda constatação de que, até muito recentemente,os únicos métodos existentes – o preservativomasculino e a monogamia mútua – eram depen-dentes da cooperação do parceiro. Constatação,por sua vez, agravada pela assimetria de gêneroexistente no interior das relações, que dificulta asmulheres negociarem os termos das trocas que aíse estabelecem. Violência, coerção e dependênciaeconômica nas relações dificultam “negociar” ouso de preservativo ou romper um relaciona-mento que coloca a mulher em risco. A existên-cia de métodos controlados ou iniciados, comoprefere Stein (1999), pela mulher, ainda que porsi só não seja capaz de resolver inteiramente estasquestões, possibilita mais alternativas e instru-mentos de negociação.

Além disso, “cada encontro sexual, depen-dendo do parceiro e da circunstância, requerdeterminada estratégia de proteção, que muitasvezes é a única possível. Desse modo, para asmulheres não basta lançar mão da mensagem‘use camisinha (masculina)’” (Stein, 1999:8), comotambém insistir na possibilidade de estabeleceracordos de fidelidade ou de qualquer outra natu-reza. Muitas vezes, para não dizer na maioriadelas, estas estratégias são impossíveis ou inacei-táveis e nestes casos a ampliação do leque deopções pode, de fato, diminuir o número de rela-ções sexuais desprotegidas, conforme váriosestudos vêm demonstrando.

Embora seja verdade que o uso do condommasculino tem aumentado de maneira signifi-cativa em muitas partes do mundo, inclusive noBrasil, também é fato que esse aumento é maiorna população mais jovem e menor, entre as par-cerias estáveis (Berquó et al., 1999). Segundo Heise(1999), a partir de revisão de estudos sobre oassunto, o uso consistente de preservativos temsido univer-salmente difícil nos relacionamentosestáveis (em geral menor do que 20%), mesmoapós intensos e bem desenhados projetos deintervenção. Indivíduos dispostos a usar preser-vativos com seus parceiros eventuais mostrampouca ou nenhuma disponibilidade de usá-losnos seus relacionamentos estáveis. Assim, a intro-dução de novas alternativas de proteção poderia,em princípio, atingir outros grupos populacionais,como aumentar a consistência de práticas sexuaismais seguras entre aqueles que já utilizam méto-dos de prevenção.

Por outro lado, frente ao aumento daprevalência de uso do preservativo masculinoanteriormente referido, uma preocupação deimplementadores de políticas e programas, comotambém de alguns ativistas na área de saúdereprodutiva e AIDS, diz respeito à possibilidadede ocorrer, com a introdução de métodos con-trolados pela mulher, falta de estímulo e aban-dono do uso do condom masculino. Neste caso,ao invés de novos/as usuários/as, o aumento doleque de opções acarretaria simplesmente umfenômeno de migração. Neste sentido, as evi-dências existentes têm demonstrado que tal fatonão ocorre. Estudo realizado na África do Sul,por exemplo, mostrou que quando as mulherestinham a sua disposição três métodos (preserva-tivo feminino/masculino e óvulo de Nonoxinol-9)e oficina educativa (quatro sessões), o uso dequalquer método de proteção aumentou de 16%para 72%, não tendo sido encontrada evidênciade migração. Além disso, na ausência do preser-vativo feminino e do óvulo, 14% das mulheres

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não teriam usado qualquer forma de prevenção(Heise, 1999). Aumento na consistência de rela-ções sexuais protegidas foi também demonstradaem recente estudo no Brasil, que colocou à dis-posição de usuárias do Sistema Único de Saúde(SUS), além do condom masculino, também ofeminino (Barbosa, Berquó e Kalckmann, 1999).

Uma segunda preocupação que vem sendoenfatizada se refere à eficácia, no sentido de estarpromovendo uma mudança de um método maiseficaz (o condom masculino) para outro menoseficaz ou de eficácia ainda não empiricamentecomprovada (o condom feminino)2. No entanto,do ponto de vista coletivo, o nível de proteçãoconferido por um método de prevenção (o númerode casos evitados) depende do produto de trêsfatores: sua eficácia, consistência de uso e exten-são do seu uso no interior de um grupo popula-cional (cobertura). Portanto, um método de baixaeficácia usado com altos níveis de consistênciaofereceria a mesma proteção que um método dealta eficácia usado menos consistentemente.

Segundo Watts (1997), um método 90%eficaz (como o condom masculino) usado em 20%dos atos sexuais oferece menos proteção do que:

• um método 70% eficaz usado em mais do que30% das vezes;

• um método 50% eficaz usado em mais do que40% das vezes;

• um método 30% eficaz usado em mais do que60% das vezes.

De maneira similar, dentro de um deter-minado grupo populacional, a disseminação do

uso de um método de baixa eficácia poderiaimpedir mais infecções pelo HIV do que a baixacobertura de um método de alta eficácia. Assimsendo, a ampliação do leque de opções, mesmoa partir da inclusão de métodos menos eficazesque o preservativo masculino, constituiria, em prin-cípio, uma estratégia capaz de evitar novas infec-ções. A partir desta idéia, propostas de inter-venção mais criativas e próximas do dia-a-dia dapopulação têm sido idealizadas e colocadas emprática, como é o caso do modelo hierárquicode prevenção (Gollub, 1997). Admitindo queapenas uma parcela da população quer ou podeabrir mão de um encontro sexual, este modelopropõe que a usuária, de posse das informaçõesnecessárias acerca da eficácia de cada método,adote o método que melhor convier à deter-minada situação.

Neste modelo, além do condom masculinoe da abstinência sexual, outros métodos, como acamisinha feminina e os microbicidas3, são incor-porados às opções de escolha. Além desses,algumas experiências têm incorporado tambémoutros métodos de barreira, como o diafragma eo coito interrompido. Assim sendo, segundo omodelo abaixo, a abstinência sexual e o sexo não-penetrativo, por serem os mais eficazes, se locali-zariam no topo do modelo. A seguir, se locali-zariam os preservativos e assim por diante. Demaneira complementar, a contracepção de emer-gência4, nos casos de uso inadequado, falha ou

2 Uma interessante discussão sobre os requerimentos de com-provação empírica da eficácia do preservativos masculino efeminino pelo Food and Drug Administration (FDA) podeser obtida no texto de Bastos, F., 2000. A Feminização daEpidemia de AIDS no Brasil: Determinantes Estruturais eAlternativas de Enfrentamento, Coleção ABIA, Saúde Sexual eReprodutiva nº 3.

3 Infelizmente a possibilidade de incluir o uso de microbicidasao modelo parece estar mais distante, já que os únicos micro-bicidas disponíveis no mercado são à base de nonoxinol-9,que não tem demonstrado efeito protetor para o HIV. Ver, arespeito, a apresentação feita por Van Dame na XIII Confe-rência Internacional de AIDS e discussão adiante.4 Contracepção de emergência é um método hormonal alter-nativo de anticoncepção que só deve ser utilizado em situa-ções de emergências. Estima-se que o seu uso até 72 horasapós a relação sexual previna a gravidez em aproximadamentetrês quartos dos casos. Assim, a probabilidade média de ocor-rer gravidez decorrente de uma única relação sexualdesprotegida na segunda ou terceira semana do ciclo mens-

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Além destas questões, a maior flexibili-dade contida nesta proposta permite que a neces-sidade ou não de dupla-proteção, ou seja, proteçãocontra a gravidez indesejada e DSTs/HIV, possaser mais facilmente incorporada na formulação eoperacionalização da estratégia. Tal fato é funda-mental, já que os métodos contraceptivos conside-rados de alta eficácia, como o DIU, a contracepçãohormonal e a laqueadura, não conferem qualquerproteção contra as DSTs/HIV. Ao mesmo tempo,é necessário considerar que, em princípio, o usoconsistente de dois métodos associados é maisdifícil e incomum do que o uso de um únicométodo com as duas funções. Neste sentido, aexperiência internacional tem demonstrado queo preservativo masculino é mais facilmente incor-porado quando oferecido e percebido comométodo contraceptivo, embora o risco de falhacontraceptiva, por não uso ou uso inadequado,possa se constituir ao mesmo tempo num motivode rejeição do método. Portanto, se o risco oumedo de uma gravidez indesejada for muitogrande, o uso de um método contraceptivo adi-cional poderá ser necessário. Neste sentido, ooferecimento da contracepção de emergência,nos casos de rompimento ou utilização incorretaou não uso do preservativo, tanto masculino comofeminino, constitui uma referência importantepara ampliar a eficácia contraceptiva e conseqüen-temente a aceitabilidade destes métodos.

Na realidade, a concepção geral de hierar-quizar as opções de proteção não é nova e apre-senta várias similaridades com os programas deredução de danos, já consolidados e testados comrelação ao uso de drogas. Nestes, o objetivo daação não é o risco em si, mas o dano e a sua redu-ção (Strang, 1993).5 Ao centrar a ênfase no dano

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5 Uma boa discussão conceitual a respeito das propostas deredução de danos pode ser encontrada no livro PychoactiveDrugs & Harm Reduction. From Faith to Science, editado porHeather, Wodak e Mann, em 1993, que reúne textos dosprincipais autores desta proposta.

não uso do método, poderia ser oferecida paradiminuir o risco de gravidez indesejada nassituações referidas acima.

Portanto, a idéia básica é, em vez de ade-rência ou adesão ao uso de um único método, enfa-tizar a aderência ao modelo, de forma a aumentara chance de uso de pelo menos um dos métodos.De fato, as experiências em curso, como a doDepartamento de Saúde do Estado de NovaIorque, que adotou em 1992 o modelo hierár-quico de prevenção, vêm demonstrando que émuito mais viável ser aderente ao modelo do queao uso de um único método (Gollub, 1997).

Modelo hierárquico de prevenção deDSTs/AIDS

Mais eficaz

Abstinência sexual

Sexo não-penetrativo

Condom masculino

Condom feminino

Microbicidas

Diafragma e capuz cervicalcom microbicidas

Coito interrompido

Menos eficaz

A partir da idéia “qualquer proteção émelhor do que nenhuma” se estimula a escolhade algum método de prevenção após uma avalia-ção do risco implícito naquela relação sexual, quepor sua vez levará em conta uma série de fatores,tais como o desejo, a capacidade de negociaçãocom determinado parceiro, o risco de agressão eviolência, a percepção de risco da infecção, entreoutros.

trual é de 8%; com a anticoncepção oral de emergência, essataxa cai para 2%.

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resultante de determinado comportamento ouprática, torna a proposta mais viável e próximada realidade, ao ampliar o leque de possibili-dades/instrumentos estratégicos de prevenção e,ao mesmo tempo, permitir flexibilidade no seuuso em função de contextos específicos.

Segundo Des Jarlais e Friedman (1993),existem três componentes centrais aos progra-mas de redução de danos. O primeiro se refere àênfase em objetivos práticos de curto prazo, emvez de objetivos ideais de longo prazo. O segun-do componente diz respeito ao estabelecimentode uma escala de formas e meios para alcançardeterminado objetivo, no caso reduzir a transmis-são do HIV. Neste sentido, enfatiza o autor, paraque essa hierarquização seja possível é necessárioque existam alternativas a serem usadas, o que porsua vez implica que diferentes programas deprevenção estejam funcionando. Desta forma,existiria complementaridade, ao invés de oposiçãoe conflito entre programas e ações. Por último,as estratégias de redução de danos consideramnecessariamente que os/as usuários/as dos pro-gramas de prevenção são cidadãos e cidadãscapazes de comportamento racional e, portanto,sujeitos capazes de atuar e decidir, embora reco-nhecendo que as escolhas e decisões acontecemem sua grande maioria em contextos restritos.

No Brasil, no entanto, se esta discussão jáconstitui uma realidade com relação ao uso dedrogas – contexto no qual se defende a distri-buição e a limpeza de seringas – o mesmo não severifica quando se trata do risco de infecção asso-ciada à prática sexual. Neste sentido, esta discussãopraticamente não existe ou engatinha e, em geral,a estratégia preventiva, tanto governamental comonão-governamental, tem-se limitado à indicaçãodo uso do preservativo masculino e, mais recen-temente, também do feminino.

Assim sendo, uma aproximação preliminardo tema, que não pretendeu esgotar ou aprofundara discussão e os desafios colocados, parece indi-

car que, no seu conjunto, estes componentespoderiam fornecer pontos de partida para a dis-cussão e formulação de novas perspectivas estra-tégicas de prevenção da transmissão sexual doHIV. Além disso, em princípio, a idéia de admitira existência de uma diversidade de comporta-mentos e desejos e, ao mesmo tempo, a neces-sidade de tornar sua realização minimamenteprejudicial é extremamente bem-vinda e oportu-na, em especial por se tratar de práticas ligadasao exercício da sexualidade.

MÉTODOS CONTROLADOS (INICIADOS) PELA

MULHER

Conforme foi mencionado anteriormente,existe muita controvérsia a respeito do que seriammétodos controlados pela mulher, já que emalgum grau a maioria dos métodos existentesdepende da cooperação do parceiro. De qualquerforma, e independente da maneira como seconceitue, tanto o preservativo feminino comoos microbicidas constituem na atualidade as duasopções de prevenção que conferem à mulheruma ampliação de sua capacidade de proteção ealgum grau de controle sobre a mesma, e queserão tratados no âmbito deste trabalho.

MicrobicidaMicrobicida é qualquer substância capaz de

reduzir substancialmente a transmissão de infec-ções sexualmente transmissíveis (DSTs), quandoaplicada no interior da vagina. Sua grande vanta-gem com relação aos preservativos é o fato deser um método que poderia ser utilizado semconhecimento do parceiro. Neste sentido, é defato o único método que conferiria dupla proteçãoe ao mesmo tempo seria controlado pela mulher.Outras vantagens apontadas para o desenvol-vimento desse produto são: provável custo menore fácil acesso. Os microbicidas poderiam estardisponíveis no balcão das farmácias e supermer-

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cados ou serem distribuídos, como os preser-vativos, através de agentes educativos.

No entanto, existem vários e difíceis desafiospara se chegar a um produto pronto para serusado pelas mulheres. Variam de questões ligadasà aceitabilidade e eficácia do método ao tipode cobertura e espectro de atuação desejados,passando por outras relativas a financiamento ea capacidade de desenvolver estudos clínicoseticamente aceitáveis. Muito também se temdiscutido e polemizado a respeito. Um dos de-safios, que tem suscitado polêmica, se refere ànecessidade de desenvolver microbicidas não-espermicidas e o fato desta questão ser ou nãoprioritária para o desenvolvimento do produto.Por um lado, seu desenvolvimento possibilitariaque mulheres também pudessem ter os filhosdesejados ou esperados sem o risco de infecçãopelo HIV, o que poderia ser particularmenteimportante em sociedades nas quais a fecundi-dade e os filhos são culturalmente valorizados eque ao mesmo tempo convivem com uma altaprevalência da infecção pelo HIV. Por outro lado,se enfatiza que a gravidade da infecção peloHIV é de tal ordem que a prioridade deveria serdefinida unicamente pela possibilidade de desen-volver o que for mais factível no menor espaçode tempo.

Outro desafio se refere à possibilidade dosmicrobicidas terem um amplo espectro de atuaçãocom relação às DSTs, ou seja, proporcionaremproteção não só contra o vírus da AIDS, mas tam-bém para outros agentes patógenos. Atualmente,está devidamente comprovada a associação entrevárias doenças sexualmente transmissíveis, não sócom a infecção pelo HIV, como também com ainfertilidade, a gravidez ectópica e o câncercervical, tornando o desenvolvimento de microbi-cidas com amplo espectro de atuação um instru-mento fundamental para a melhoria da saúdereprodutiva das mulheres. Embora exista consensocom relação à necessidade de um produto com

amplo espectro, se mantém a polêmica sobre oque é prioritário? Advoga-se, por um lado, que osrecursos são insuficientes para serem dispersadosno desenvolvimentos de vários produtos e, poroutro, que as chances de se chegar a um produtofinal é sempre maior quando se tem várias possi-bilidades sendo testadas. Neste caso, portanto, aquestão seria aumentar o investimento nesta linhade pesquisa. Concretamente, muitos produtos-candidatos em estudo, além de virucidas, são tambémmicrobicidas e poderiam em princípio protegercontra várias DSTs.

Um terceiro desafio, provavelmente omaior, que tem suscitado discussão acirrada esobre a qual não se consegue construir consenso,diz respeito à capacidade de desenvolver estudosclínicos metodologicamente corretos ao mesmotempo do ponto de vista científico e ético. Nestesentido, a polêmica tem se centrado em torno dadefinição de padrão ouro e a sua relação entre obest proven e o best attainable. De acordo com osprincípios éticos de pesquisa em seres humanos,estabelecidos em Helsinque, a participação dequalquer ser humano em um estudo clínico deveestar respaldada por um padrão, denominado deouro, que define, entre outras coisas, que ninguémpode ser submetido a um risco que poderia tersido evitado, tendo como referência o conheci-mento já produzido a respeito e as tecnologiasde prevenção e de tratamento existentes. Alémdisso, prevê também que se algum tipo de danoà saúde, conseqüente à pesquisa, for causado, ainstituição e o pesquisador têm o dever de asse-gurar tanto assistência integral, como indenizaçãopelos danos causados. A questão que se coloca ése o padrão ouro adotado deve ser o do país quefinancia o estudo, em geral do primeiro mundo(neste caso o padrão seria o best proven), ou daqueleonde está sendo realizada a pesquisa, mais comu-mente um país em desenvolvimento (cujo padrãoseria o best atainable), onde a prevalência de DSTs/AIDS é maior e portanto a possibilidade de

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avaliar a eficácia de uma determinada tecnologiapoderia ser teoricamente mais “fácil e rápida”.

Embora a realização de estudos clínicos empaíses pobres envolva múltiplas e complexas ques-tões que, tendo em vista o objetivo deste trabalho,não poderão ser tratadas em profundidade, comrelação ao desenvolvimento dos microbicidas, estasdiscussões têm se desdobrado em duas grandespolêmicas que merecem ser pontuadas. A primeiradiz respeito ao caráter ético de testar microbicidasem participantes que não estejam usando tambémo preservativo e suas implicações em termos detamanho de amostra, custo e tempo para se chegara algum resultado conclusivo. A segunda grandediscussão se refere à garantia de acesso à assis-tência integral, inclusive à terapia anti-retroviral,para as mulheres e parceiros que ficarem infectadosdurante o estudo, e suas implicações em termosde custo da pesquisa. Dada a importância destasquestões e os desafios colocados, é fundamentalpromover o seu debate tendo em vista a necessi-dade de tomada de posição e decisão que ativistase pesquisadores necessariamente terão que fazerpara que os microbicidas possam ser desenvol-vidos no menor espaço de tempo e dentro depadrões eticamente aceitáveis.

Estas discussões, são não só oportunas,como fundamentais, já que, segundo Heise (1999),será necessária uma grande pressão política, queacarrete uma ampliação dos investimentos públi-cos nesta área, para que as mulheres tenham umnovo instrumento de prevenção dentro de 5-7anos. Estima-se que custaria aproximadamenteUS$20 milhões para descobrir um novo compo-nente e finalizar a fase II; a fase III teria um custoadicional de US$20-30 milhões, segundo a autora.Embora existam 35 pequenas empresas farma-cêuticas e 25 instituições não-governamentaisenvolvidas com a pesquisa de microbicidas, osrecursos disponíveis são extremamente reduzidos(Wulf, Frost & Darroch, 1999). O não envolvi-mento das grandes companhias tem sido apon-

tado como um dos principais fatores que temretardado o desenvolvimento dos microbicidas.Segundo Blackeslee (1999), embora os cientistasque trabalham nos laboratórios ligados a peque-nas empresas e universidades tenham experiên-cia na condução de estudos pré-clínicos, o mesmonão se verifica com relação aos estudos clínicos,como também na formulação de produtos maisaceitáveis ao consumidor, propaganda etc. Possi-bilidade de auferir pequena margem de lucro,preocupação com a responsabilidade resultantedo processo de investigação e incertezas comrelação à regulamentação são, segundo Heise(1999), os principais motivos do desinteresse dasgrandes empresas, deixando conseqüentementetoda a iniciativa de investigação nas mãos do setorpúblico. Nos últimos 20 anos, acrescenta a autora,a maioria das pesquisas voltadas para o desen-volvimento de novos contraceptivos e vacinasvem deste setor.

Por outro lado, o investimento do NationalInstitute of Health, nos Estados Unidos, emmicrobicidas, consiste apenas em 1% de todoorçamento aplicado na pesquisa de AIDS, totali-zando 75 milhões de dólares em 1999 – quantiainsuficiente para imprimir às pesquisas a veloci-dade necessária. Assim, a certeza de que um novomicrobicida só chegará ao mercado se os paísesmais ricos aumentarem seus investimentos naspesquisas tem mobilizado alguns (poucos) gruposde mulheres que, trabalhando em uma coalizão,têm encabeçado uma campanha pelo desenvol-vimento dos microbicidas. Um abaixo-assinadotem circulado amplamente, solicitando ampliaçãodos investimentos no desenvolvimento de méto-dos controlados pela mulher, com ênfase nosmicrobicidas6. O Brasil, ainda que timidamente,

6 Em março de 2000 foi realizada uma Conferência Mundialem Washington, onde as pesquisas em andamento sobremicrobicidas foram apresentadas. Esperava-se, com este even-to, dar mais visibilidade ao tema, ampliando os recursos parapesquisa.

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tem participado deste esforço colaborativo,não só através do movimento de mobilização,mas também através de pesquisas multicêntricasinternacionais. Existe atualmente uma pesquisaem andamento na Universidade de Campinas/UNICAMP (Amaral & Faúndes, 1999).

Hoje, estima-se que existam mais de 50estudos em andamento, envolvendo tanto novosprodutos como novas formulações, em diferentesfases de desenvolvimento. Assim como diversasdosagens de um mesmo princípio ativo estãosendo testadas, diferentes formas de apresenta-ção também, tais como: gel, creme, filme, suposi-tório, esponja e anel vaginal. Taxas diferentes deaceitabilidade e mesmo de efetividade estão asso-ciadas a distintas formas de apresentação, já quecada uma possui características próprias comrelação à capacidade de cobertura/difusão intra-vaginal e facilidade de uso. O filme, por exemplo,poderia ser considerado por muitas mulherescomo o mais prático de usar: é discreto, de fácilcolocação e é menos lubrificado. No entanto, suacapacidade de difusão e de cobertura vaginal éprovavelmente menor do que as outras formasem estudo, implicando menor efetividade.

Os microbicidas atualmente em estudopossuem diferentes mecanismos de ação, sendoque uma característica promissora de alguns com-ponentes é o fato de serem derivados de subs-tâncias naturais e/ou funcionarem com o auxíliodo mecanismo de defesa natural da vagina. Emoutras palavras, atuam mantendo a ecologia vaginal,ou melhor ainda, promovendo o seu equilíbrio.É o caso do Buffer gel e o Acid form, cujo mecanismode atuação se faz ao manter a acidez natural davagina mesmo na presença do sêmen, que éalcalino. Normalmente, o HIV não sobrevive aoambiente ácido existente na vagina. No entanto,durante a relação vaginal, o sêmen torna alcalinoo ambiente vaginal, que é favorável ao HIV e aoutros agentes causadores de DSTs. Assim, aomanter o pH ácido, o Buffer gel cria uma barrei-

ra física que inibe a passagem destes agentes parao interior do epitélio vaginal e cervical.

Um segundo componente que atua demaneira similar é o Lactobacillus Crispatus, que atuarecolonizando a flora vaginal com lactobacilosprodutores de peróxido de hidrogênio(comumente conhecido como água oxigenada),que normalmente ajuda a manter o pH vagi-nal ácido. Quando a flora vaginal está desequi-librada os lactobacilos, que normalmente habi-tam a vagina sadia, morrem ou diminuem de quan-tidade, permi-tindo que outros agentes causado-res de doenças aí se instalem. A partir deste mo-mento, pode surgir uma vaginose bacteriana, cujapresença está clara-mente associada a um aumen-to de risco para a infecção pelo HIV.

Uma segunda linha de atuação é consti-tuída por substâncias que, quando aplicadasvaginalmente, formariam um “envoltório”, “reves-tindo” o epitélio vaginal e bloqueando a fixaçãodo agente patógeno à superfície celular. É o casodo Pro 2000 e PC-515 (carageenan, substânciaextraída de uma alga marinha, amplamente usadacomo aditivo alimentar).

Uma terceira linha de investigação é cons-tituída pelos anti-retrovirais de atuação vaginallocal, como o PMPA gel. Uma vez absorvido peloepitélio vaginal, o PMPA bloquearia o vírus e suamultiplicação no interior das células que compõema camada superficial da vagina. Uma das princi-pais polêmicas aqui é o receio do estabelecimentode resistência ao medicamento, cujo uso poderiavir a ser necessário se a mulher estiver ou ficarinfectada pelo HIV, além do fato de consistir emmonoterapia, quando tem sido demonstrado queo mais efetivo são as terapias combinadas. Parale-lamente, microbicidas compostos de anticorposhumanos ativos contra o HIV e outros agentescausadores de DSTs, produzidos a partir deengenharia genética, constituem outra linha dedesenvolvimento que vem sendo testada. Nestecaso, anticorpos anti-HIV seriam aplicados

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intravaginalmente e atuariam localmente impe-dindo a entrada do vírus no corpo humano.

Finalmente, a quarta linha é constituída peloscomponentes detergentes ou surfactantes, cujomecanismo de atuação é bastante diverso do descri-to até agora. As substâncias detergentes atuamrompendo as membranas celulares e os envoltó-rios virais, e por essa razão podem, quando usadasrepetida e diariamente, ocasionar uma certareação irritativa de pele e mucosas. Na verdade,são estes os únicos microbicidas atualmentedisponíveis no mercado para uso. O nonoxinol-9,ou simplesmente N-9, é o ingrediente ativo maiscomum, presente em vários produtos espermi-cidas usados para fins contraceptivos. Atuam rom-pendo a membrana celular do espermatozoíde,inativando-o. Outros exemplos são o octoxinol-9e o cloridrato de benzalcônio.

Nos últimos anos, foram realizados algunsestudos com a finalidade de estabelecer a eficáciadesses ingredientes, e em particular do N-9, naprevenção das infecções sexualmente transmis-síveis. No entanto, esta ainda não foi completa-mente estabelecida, existindo muitas dúvidas econtrovérsias a respeito. Segundo Heise (1999),existe um razoável consenso de que o N-9 pro-porciona alguma proteção contra a gonorréia e aclamídia, mas não com relação ao grau de prote-ção conferido. A partir de metanálise, pesquisa-dores tem chegado a estimativas de efeito prote-tor que variam de 15-25% (Roddy et al., 1998b)a 40-50% (Cook & Rosemberg, 1998). Ou seja,na primeira alternativa, de 100 mulheres, quepotencialmente contrairiam uma infecção, 15 a25 estariam protegidas se usassem N-9. Na segundaalternativa, 40 a 50 estariam protegidas.

Com relação ao HIV, a controvérsia é maiorainda, tendo se convertido em assunto de grandepolêmica na XIII Conferência Internacional deAIDS, realizada em julho de 2000, na África doSul. Embora sua eficácia in vitro esteja compro-vada – o N-9 mata rapidamente o HIV nos testes

de laboratório, como também proporciona algumaproteção nos testes em modelos animais – no quese refere ao seu efeito em seres humanos, os dadosdisponíveis são controversos e de difícil interpre-tação, pois as dosagens e formulações (gel, filmes,cremes etc.) utilizadas variam bastante nos estudos.Hoje em dia, sabe-se que tanto o tipo de formu-lação quanto à dosagem são questões fundamen-tais para a deter-minação do efeito protetor doN-9. Dosagens muito altas podem irritar e pro-vocar ulcerações na mucosa vaginal e formula-ções, do tipo filmes, podem não promover umbom revestimento da parede vaginal, contri-buindo para uma menor efetividade. Assim, o quese busca é uma combinação entre dosagem eformulação que possibilite um amplo revesti-mento vaginal, pouca ou nenhuma irritação eampla capacidade virucida.

Embora exista um razoável consenso deque formulações de nonoxinol-9 a 2,5% são bemtoleradas, se usadas uma vez por dia ou menos7,fato confirmado também por ensaios clínicos defase I e II realizados em humanos para testar asegurança do método, estudos de fase III nãotêm conseguido comprovar sua eficácia naprevenção da transmissão sexual do HIV. Umprimeiro estudo, conduzido em 1994-96, comfilme contraceptivo contendo 72 mg de N-9, nãoencontrou qualquer efeito protetor contra o HIV,clamídia e gonorréia entre trabalhadoras do sexoem República dos Camarões, mas também nãodemonstrou efeitos adversos (Roddy et al., 1998b).

Recentemente, a divulgação, na XIII Con-ferência Internacional de AIDS, dos resultadospreliminares de um estudo (fase III) de efetividadedo Advantage 24, um gel “bioadesivo” contendo52 mg de N-9, financiado pela UNAIDS, mudou

7 Em reunião de trabalho (fevereiro/2000), no Ministério daSaúde, um grupo de especialistas reunidos para rever as Nor-mas Técnicas de Planejamento Familiar estabeleceu a dosa-gem de 2,5% de N-9 com aquela recomendada para evitarirritação vaginal.

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um pouco o panorama, no sentido de questionarnão só a possibilidade de uso deste microbicidacomo método de prevenção de DSTs/AIDS,como a continuidade dos estudos com microbi-cidas contendo N-9. Resumidamente, o referidoestudo encontrou uma maior incidência denovas infecções pelo HIV entre o grupo deusuárias de N-9 do que entre aquele usandoplacebo, ambos constituídos por trabalhadorasdo sexo em quatro países da África (Van Damme,2000). O fato, atribuído ao maior número delesões vaginais causadas pelo N-9, gerou umintenso debate e posições divergentes. Dadoque a capacidade irritativa do N-9 é dose de-pendente, a grande dúvida é quão conclusivoos resultados deste estudo podem ser conside-rados, já que as participantes do estudo eram tra-balhadoras do sexo e, portanto, a exposição aoproduto é em geral muito mais freqüente, e con-seqüentemente, as lesões vaginais, explicando assimos achados. De qualquer forma, a proposta deinterromper os outros dois estudos fase III emandamento com o Conceptrol gel, que contém100mg de N-9, defendida por Van Damme naConferência, foi imediatamente aceita por algunsgrupos de ativistas, como o Act-up, enquanto outrosdefenderam posturas menos radicais, como oGlobal Campaign for STI/HIV PreventionAlternatives for Women, que propõe aguardardados originados de análises mais definitivas doreferido estudo, já que em Abidjan, um dos sitesda pesquisa, a associação negativa entre uso demicrobicida e novas infecções pelo HIV não foiencontrada e não havia sido levada em conside-ração na análise a freqüência de relações sexuais.

Em termos de estratégias de prevenção, aquestão que se coloca é: as evidências já existentessão suficientes para contraindicar o nonoxinol-9como um método que confere proteção contra oHIV? Até a XIII Conferência Internacional deAIDS seria possível afirmar que a resposta destapergunta dependeria muito da perspectiva estra-

tégica em pauta. Se a idéia de redução de danofosse o eixo norteador das ações, a recomen-dação do uso do nonoxinol-9, associado ou nãoao diafragma, faria todo o sentido a partir doconceito de modelo hierárquico de prevenção,como forma de reduzir o risco de infecção e/ougravidez, em situações nas quais o uso dos pre-servativos não é possível ou viável, tal comoexplicitado anteriormente. No entanto, frente àpossibilidade, ainda não completamenteestabelecida, do N-9 aumentar o risco de infec-ção pelo HIV, a resposta ao menos provisoria-mente é sim, ou seja, os resultados demandamuma postura de cautela, no sentido de não intro-duzir o N-9 como instrumento de prevenção.

Preservativo femininoO preservativo feminino é um tubo de

poliuretano, medindo cerca de 16 cm de compri-mento por 7,8 cm de diâmetro, com uma extre-midade aberta e a outra, fechada, acoplado adois anéis flexíveis também de poliuretano. Oprimeiro, que fica solto dentro do tubo, próximoà sua extremidade fechada, serve para ajudar nainserção e na fixação do preservativo no interiorda vagina. O segundo anel constitui o reforço ex-terno do preservativo que, quando corretamentecolocado, cobre parte da vulva. O produto já vemlubrificado e deve ser usado uma única vez.8 Opoliuretano, por ser mais resistente do que o látex,pode ser usado com vários tipos de lubrificantes.

A eficácia contraceptiva do condom femi-nino foi avaliada em diversos estudos, o que possi-bilitou o estabelecimento de parâmetros bastanteprecisos a esse respeito. No entanto, com relaçãoà sua eficácia na prevenção das DSTs e AIDS,dispõe-se de poucas informações, devido a difi-culdades em desenhar estudos clínicos eticamenteaceitáveis e viáveis. Até o momento, seu efeito

8 Estudos de reutilização do condom feminino estão em an-damento.

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protetor foi amplamente testado em laborató-rio e, in vivo, existem dados referentes à sua efetivi-dade na prevenção da transmissão do Trichomonas.Na ausência de evidências diretas, os parâmetrosestabelecidos com relação à prevenção da gravi-dez têm sido aceitos como proxis do seu efeitoprotetor contra as demais DSTs e AIDS9.

Assim, vários estudos in vitro desenvolvidospara avaliar a permeabilidade do poliuretanodemonstraram que o condom feminino propor-ciona uma barreira efetiva para gases, líquidos emicrorganismos, incluindo o citomegalovirus, oHIV e o vírus da hepatite B e do herpes (WorldHealth Organization, 1997).

Soper et al. (1993), em estudo que avaliou ataxa de reinfecção por Trichomonas vaginalis entre54 usuárias de condom feminino em compara-ção com um grupo controle, composto por 50mulheres, encontraram que entre aquelas queusaram o preservativo em todas as relações sexuais,nenhuma se reinfectou com o Trichomonas.

No entanto, entre as mulheres que compu-nham o grupo controle ou que usaram o preser-vativo de forma irregular, 14% se reinfectaram.

Trussel et al. (1994) estimaram que o usocorreto e consistente do condom feminino reduz em97% o risco de infecção por ano entre parceiras dehomens portadores do vírus e que tenham duasrelações sexuais por semana.

Além disso, existe um razoável consensorelativo à maior resistência e durabilidade do pre-servativo feminino, em comparação ao masculino.Quando as taxas de deslocamento e rompimentodos dois preservativos são comparadas, é possívelobservar uma melhor performance do feminino.Estudo de avaliação da taxa de rompimento do

preservativo feminino quando comparado aomasculino, entre 108 casais, encontrou uma taxade 0.6% para o feminino e 3.5% para o masculino(Pluciennik,1998). No teste de vazamento dopreservativo enchido com água, o mesmo estudodetectou 0.8% de furos nos preservativos femininose 3.6% nos masculinos.

Outro estudo realizado com 49 mulherespara avaliar a taxa de deslocamento do preserva-tivo feminino (Female Health Company, 1994),comparando-o com o preservativo masculino,mostrou que, com o primeiro, houve 2.7% deexposições ao sêmen, enquanto que com o preser-vativo masculino houve 8.1%.

Para avaliar a presença de esperma na vaginaapós a relação sexual com preservativo feminino,foram estudadas 15 mulheres, num total de 76relações sexuais (Female Health Company, 1994).Os resultados foram positivos, somente tendosido identificada presença de esperma na vaginauma vez e, nesse caso, a mulher havia inserido opreservativo após o ato sexual. Em 1998, durantea Conferência de AIDS, em Genebra, criou-seuma controvérsia a esse respeito, quando a Univer-sidade do Alabama reportou, a partir de estudorealizado, a presença de antígenos prostáticos, quefuncionam como um sensível marcador de exis-tência de esperma na vagina após a relação sexualcom uso de preservativo feminino.

Desde então, pesquisadores e profissionaisde saúde pública revisaram o estudo e discutiramo significado de seus resultados. Problemas metodo-lógicos foram identificados, como, por exemplo,o fato de terem sido as próprias mulheres quecoletaram a amostra do líquido vaginal, atravésde um swab,10 após a relação sexual. A probabili-dade de que o swab tenha tocado a parte externada vagina é sem dúvida um fato a ser conside-rado. Por outro lado, não foi encontrado nenhum

9 O Food and Drug Administration (FDA) autorizou o usodo condom feminino baseado nesses critérios. Já o Centerfor Disease Control (CDC) tem sido mais cauteloso a esserespeito e tem indicado o seu uso apenas nas situações emque o uso do preservativo masculino não é possível. Ver tam-bém a esse respeito texto de Bastos (2000).

10 Semelhante a um cotonete de tamanho maior utilizadopara coletar material.

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outcome clínico, no caso gravidez ou DST,correlacionado à presença do antígeno. Na ver-dade, não existem dados ou idéia da quantidadede antígeno requerida para causar uma gravidezou uma infecção (Leeper, 1999). A Female HealthCompany, que representa a Reality, nos EUA,chamou ainda atenção para o fato de não ter rece-bido qualquer queixa relacionada à gravidez ouinfecção com uso correto e consistente do método,dos 30 milhões de preservativos femininos ven-didos. A realização de novos estudos mais ri-gorosos foram sugeridos, tendo o preservati-vo masculino como controle, e, aparentemen-te, chegou-se a conclusão de que as evidênciasnão eram suficientes para que a eficácia do preser-vativo feminino fosse questionada (Stein, 1999).

Assim, com relação aos estudos de efeti-vidade na prevenção da gravidez, Bounds et al.(1992) estudaram 106 mulheres na Inglaterra,num total de 441 meses de observação, onde opreservativo feminino foi o único método de con-tracepção. A taxa de falha aos 12 meses, calculadapor tábua de vida, foi de 15%, sendo que das 7falhas ocorridas, 4 foram associadas ao uso incon-sistente do método. Antes do final do estudo, 56%das mulheres interromperam o uso do método.

Farr et al. (1994), em estudo desenvolvidoem seis cidades dos Estados Unidos e três daAmérica Latina, acompanharam 328 mulheresdurante seis meses para avaliar as taxas de gravideztanto em condições normais de uso como emcondições ideais. Os resultados encontraram umataxa de gravidez aos seis meses, em condiçõesnormais de uso, de 12.4% e 22.2% (média 15.1%)para os grupos de mulheres dos Estados Unidose na América Latina respectivamente, e, emcondições ideais, de 2.6% e 9.5% (média 4.3%).

Na ausência de estudos comparativos comoutros métodos de barreira, Trussell et al. (1994)compararam a eficácia contraceptiva do preser-vativo feminino, observada no estudo de Farr et al.(1994), com a obtida em outros dois estudos clí-

nicos prospectivos: o primeiro comparou o dia-fragma e a esponja e o segundo, o diafragma e acapa cervical. No primeiro, haviam sido colhidosdados referentes a 1437 mulheres de 13 clínicasdos Estados Unidos, sendo que a taxa de falhaapós seis meses de uso para a esponja foi de 12%e para o diafragma, de 8%. O segundo estudo,que acompanhou 1394 mulheres da Califórnia,encontrou uma taxa de falha aos seis meses de10% para a capa cervical e de 8% para o dia-fragma. Como conclusão, Trussell e colaboradores(1994) consideraram que a efetividade do condomfeminino no grupo de mulheres americanas écomparável ao encontrado para os outros métodosde barreira, sendo, ainda, importante considerarque uma série de fatores de ordem metodológica(confirmação clínica das gestações nestes doisestudos em comparação com testes químicos,no estudo de Farr), assim como a exclusão demulheres com freqüências muito baixas de coito,favoreceram uma taxa de gravidez mais alta parao preservativo feminino.

Considerando a comparação da eficácia dopreservativo feminino com o preservativo mas-culino, Trussel et al. (1994) concluem, a partir deuma revisão de 13 estudos sobre a eficácia dospreservativos masculinos, que a efetividade docondom feminino é muito mais próxima da efeti-vidade do condom masculino, do que uma simplescomparação de taxas de falha possa sugerir. Osresultados, segundo o autor, não são compará-veis, por razões metodológicas.

Recentemente, estudo realizado no Japão(Trussel, 1998) encontrou taxas de falha aos 6meses de uso menores ainda - 0.8%, com uso ideal(correto e consistente), e 3.2%, com uso típico.Dois fatores poderiam explicar as diferenças comrelação aos estudos anteriores. Primeiro, a fre-qüência mensal de relações sexuais foi menorneste estudo e portanto a exposição ao risco degravidez também. Por outro lado, estes resulta-dos indicam também que, em culturas já acostu-

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madas ao uso de métodos de barreira, como é ocaso do Japão, a eficácia contraceptiva do pre-servativo feminino pode se aproximar à obtidacom a contracepção hormonal.

No que se refere aos estudos de aceitabili-dade do preservativo feminino, estudos desen-volvidos em mais de 20 países mostravam boaaceitabilidade imediata do método. Recenterevisão da World Health Organization (1997) fazreferência a 41 estudos de aceitabilidade, sendo15 em países da África, 7 na Ásia, 10 na Europa,5 na América Latina e 5 nos EUA. No geral, osestudos realizados mostravam taxas deaceitabilidade que variaram de 41 a 95%, refletin-do a diversidade de metodologias e populaçõesenvolvidas nestes estudos, como também a com-plexidade dos fatores relacionados com o seu uso.

No Brasil, inicialmente (antes da aprovaçãode comercialização do método) foram realizadostrês estudos sobre aceitabilidade, que encontra-ram resultados contraditórios. No primeiro(Buchalla et al., 1998), realizado no Centro deReferência da Mulher, localizado num hospitaldo SUS, em São Paulo, entre setembro de 1996 ejaneiro de 1997, o condom feminino foi aprovadopor 54.6% das mulheres que o usaram11. O resultadofoi considerado satisfatório pelos pesquisadores,por considerarem um método desconhecido.

No segundo estudo (Diaz et al., 1997), rea-lizado, no mesmo período, em serviços de plane-jamento familiar em cinco cidades (Belém,Brasília, Campinas, Curitiba e Recife), encontroumuita dificuldade de introduzir o condom femi-nino em seus serviços. Ao longo de 12 meses derecrutamento apenas 70 mulheres entraram noestudo e aos três meses de seguimento apenas31% estavam em uso do método. As razõesapontadas para as diferenças encontradas noprimeiro estudo são basicamente devidas ao

fato de a amostra ter sido recrutada unicamentede serviços de planejamento familiar e dos serviçosescolhidos para o estudo serem tradicional-mente lugares de oferecimento e demanda decontraceptivos de longa duração.

No terceiro estudo (Kalckmann et al., 1997),realizado em São Paulo, no período de fevereirode 1996 a janeiro de 1997, que acompanhou ouso do condom feminino em 96 mulheres aolongo de três meses, o método teve avaliaçãopositiva. Nesse estudo exploratório, no qual asmulheres participaram de quatro sessões de dis-cussão em grupo e foram recrutadas através damídia e de grupos organizados do movimentosocial, o tempo médio de uso foi 112,2 dias, 72mulheres (75%) estavam em uso do preservativofeminino ao final do tempo de observação, 21%interromperam o seu uso e quatro mulheres (4%)não chegaram a experimentá-lo.

Segundo Pluciennik (1998), a despeito dasdivergências de resultados, tem sido possívelobservar, em geral, a existência de um padrão decomportamento nos estudos de aceitabilidaderealizados nacional e internacionalmente. “Mesmodentro de um mesmo estudo, algumas mulheresou casais abandonavam a pesquisa no início oumesmo nem começavam a utilizar o preservativo,enquanto outro grupo, em geral uma minoria,continuava a utilizar o produto, mostrando entu-siasmo pelo mesmo. Talvez este padrão, que serepetiu em vários estudos, seja uma indicação deque apenas mulheres ou casais com determinadascaracterísticas venham a ser usuários futuros dopreservativo feminino. As questões de estética,praticidade e conforto (físico e psicológico) como produto foram as mais levantadas pelas mulherese homens que participaram das pesquisas. Ocontrole da situação pela mulher, inicialmenteconsiderado como a principal vantagem do pre-servativo feminino sobre o masculino, raramen-te foi citado. Isso nos leva a pensar que a mulherque não consegue negociar o uso do preservativo

11 As perdas de seguimento deste estudo foram superiores à50%, exigindo cautela na interpretação destes resultados.

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masculino dificilmente negociaria o uso do preser-vativo feminino. Nesse sentido, é importante terconsciência de que o preservativo feminino nãofoi desenvolvido para ocupar o espaço do preser-vativo masculino e sim como um método alter-nativo às mulheres que, por qualquer motivonão querem ou não podem contar com o uso dopreservativo masculino em suas relações sexuais”(Pluciennik, 1998: 15).

Assim sendo, uma das hipóteses possíveis,levantadas pela autora, era de que o condom femi-nino seria utilizado por um segmento pequenoda população feminina, mas fiel ao método, quecoexistiria com o das usuárias eventuais. Algumasdestas questões puderam ser melhor compreen-didas, em 1999, com a realização do primeiro estudosobre aceitabilidade do método com uma grandeamostra de mulheres (Barbosa et al., 1999). Estapesquisa tinha também a finalidade de introduzira nova tecnologia em serviços básicos de saúdedo SUS e fornecer subsídios que orientassem aCoordenação Nacional de DST e Aids do Minis-tério da Saúde (CN DST e Aids), no que se refereà ampliação de oferta do preservativo femininona rede pública de saúde. A idéia era, portanto,trabalhar com um contexto que, embora fosse depesquisa, reproduzisse o máximo possível aqueleencontrado no dia-a-dia das unidades de saúde.Realizado em seis contextos urbanos distintos –São Vicente (SP), Rio de Janeiro (RJ), Belo Hori-zonte (MG), Goiânia (GO), Cabo (PE) e PortoAlegre (RS) – o estudo analisou, sob a coordena-ção técnica do Núcleo de Estudos de Populaçãoda UNICAMP, a aceitabilidade do condom femi-nino, aos 15 dias e aos 90 dias de observação,entre quase 2.000 usuárias de serviços de saúde,entre setembro de 1998 e janeiro de 1999.

Em geral, os resultados mostraram que aaceitabilidade do condom feminino se mantevealta ao longo dos três meses de observação,indicando uma ótima receptividade inicial dométodo. A taxa de aceitabilidade, definida como

a probabilidade de usar e se manter usando ocondom feminino, foi 70.1%, ao final do estudo(90 dias). Além disso, o estudo demonstrou aimportância que o trabalho educativo e a quali-dade da oferta dos serviços de saúde exercemna aceitação e introdução de um método. Taxasmais altas foram obtidas em serviços cujos pro-gramas de saúde estão estruturados segundomodelos de atenção que privilegiam o trabalhocomunitário, como é o caso de Porto Alegre eCabo, ou naqueles que apresentam forte ênfaseno trabalho educativo na unidade de saúde,como é o caso do Rio de Janeiro.

Por outro lado, o estudo mostrou tambémque a ampliação de sua oferta na rede pública desaúde poderia efetivamente ampliar as possibili-dades de proteção para vários grupos da popula-ção feminina, já que a aceitabilidade do condomfeminino foi alta tanto entre as mulheres esteri-lizadas e na menopausa, como entre as mais jovense não esterilizadas. No entanto, o aspecto maisimportante ressaltado pelo estudo se refere aoincremento obtido na consistência da prática dosexo seguro. A incorporação do condom femininoao leque de opções disponíveis fez com que a pro-porção de sexo protegido (pelo uso de condommasculino ou feminino), na última relação sexual,dobrasse, aumentando de 31,2%, no começo doestudo, para 65,2%, no final. Esse incrementofoi menor entre mulheres com parceiros fixos,incluindo as casadas, e entre usuárias de outrosmétodos contraceptivos, que não o condommasculino. Neste sentido, é interessante ressaltarque a proporção de sexo protegido se mantevemais alta, tanto entre as mulheres que eram usuáriasdo preservativo masculino, como entre as que nãoestavam usando qualquer método antes do estudo,indicando a possibilidade de incorporação denovas usuárias.

Os aspectos mais enfatizados pelas parti-cipantes para o uso do método foram: ser ummétodo que confere proteção contra as doenças

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sexualmente transmissíveis (47%); ser confortá-vel (39%); propiciar mais autonomia para amulher (30%). Tal fato reforça a idéia de que oacesso a uma segunda opção de proteção, alémdo preservativo masculino, possibilita, de fato,a ampliação da capacidade de proteção e nego-ciação das mulheres.

Em resumo, o estudo fortaleceu a idéia deque a disponibilização do método para a popula-ção feminina poderia contribuir, de maneira efe-tiva, para a ampliação das alternativas de preven-ção das DSTs/AIDS e da gravidez indesejada, aomesmo tempo em que demonstrou que o condomfeminino, oferecido juntamente com o masculino,poderia contribuir para ampliar a consistência daprática do sexo seguro, sem desestimular o usodeste último. Dito de outro modo, o estudo de-monstrou que, do ponto de vista de estratégiasde prevenção, não se trata de substituir o preser-vativo masculino pelo feminino, mas sim criar formasde intervenção que promovam a ampliação doleque de opções.

Resultados semelhantes foram obtidos emestudo similar, realizado nos EUA, com 1.159mulheres atendidas em clínicas de DSTs (Artz,L. et al., 2000). A proporção de sexo protegido –por meio do uso dos preservativos, feminino emasculino – dobrou de 38% antes da intervençãopara 78% imediatamente após a intervenção e,apesar de decrescer ao longo dos seis meses de obser-vação, se manteve sempre maior do que os valoresiniciais. Promover o uso do condom feminino demaneira positiva e dar suporte à usuária do métodoforam fatos considerados fundamentais para oresultado obtido.

A EXPERIÊNCIA NO BRASIL: O PROCESSO DE

INTRODUÇÃO DO CONDOM FEMININO, PERSPEC-TIVAS E DESAFIOS A SEREM ENFRENTADOS

Atualmente, o condom feminino está sendocomercializado em vários países da Europa e, em

1993, o FDA aprovou a sua liberação para o comér-cio nos Estados Unidos, sob o nome de Reality.Baseado no estudo anteriormente referido, oJapão também aprovou sua comercialização, em1999. No Brasil, o preservativo feminino foi apro-vado junto à Vigilância Sanitária em dezembrode 1997 e seu registro foi obtido pela DKT, empresaque representa a Reality no país. A partir de então,o método começou a ser vendido, no início, emalgumas farmácias e sexshops, e, progressivamente,ampliou-se a sua rede de distribuição.

O mapeamento da rede de distribuição docondom feminino demonstrou que, além daDKT, que distribui diretamente para os setorespúblico, privado e não-governamental/sindicatos,existem duas outras empresas de distribuição, aCEPEO, em Salvador, e a Semina, em São Paulo,que compram da DKT em grandes quantidadese revendem o método para os mesmos setores.O setor privado é constituído basicamente porlojas especializadas em venda e distribuição deequipamento e insumos médico-cirúrgicos, far-mácias e drogarias, motéis, médicos particularese uma pequena parcela de usuários/as finais dométodo. O setor público é constituído basicamentepor secretarias estaduais e municipais de saúde.Algumas universidades e institutos de pesquisatambém realizaram pequenas compras. As ONGssão basicamente aquelas que trabalham direta-mente com AIDS ou que pertencem ao movi-mento de mulheres. E finalmente os sindicatosrepresentam uma fatia inexpressiva do mercado.

Do ponto de vista da distribuição gratuitaé possível observar também uma ampliação dosatores envolvidos. Até 1998, o acesso ao preser-vativo feminino só era possível, na cidade de SãoPaulo, através de estudos com grupos popula-cionais restritos e em pequena escala, dois delesfinanciados pelo Family Health International, e umterceiro pelo Population Council, em parceria coma área técnica de saúde da mulher do Ministérioda Saúde. Em 1998, a prefeitura de São Vicente,

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em São Paulo, fez a primeira compra do método,lançando na rede no Dia Internacional da Mulher.Ainda no mesmo ano, a CN DST e Aids comprou100 mil preservativos e financiou, em parceriacom a UNAIDS, o estudo de aceitabilidade, queintroduziu o método em seis cidades do Brasil.

Neste processo recente de introdução docondom feminino no país é necessário reconhecerainda o papel que a mídia tem tido no processode divulgação do método, sendo possível dizerque a curiosidade em torno do método é grandee tem suscitado uma boa cobertura na mídia,tanto impressa como eletrônica. Desde 1997,questões ligadas ao uso do condom feminino, assimcomo aos resultados das diferentes pesquisas, têmocupado grande espaço na mídia que, de umamaneira geral, tem ressaltado a importância docondom feminino como mais uma opção de prote-ção para as mulheres. No último ano, a pesquisarealizada para a CN DST e Aids e os seus resultadosforam amplamente noticiados, sendo possívelafirmar que o condom feminino é, atualmente,razoavelmente conhecido por uma boa parte dapopulação residente nas grandes cidades brasi-leiras. Por outro lado, a cobertura favorável eintensa do método pela mídia, sem dúvida, cola-borou para que o condom feminino esteja, hojeem dia, não só associado a uma imagem positiva,como tenha se transformado, até certo ponto,num “objeto de consumo”, características que,se bem utilizadas, poderão contribuir para umapopularização de seu uso.

A demanda por este novo insumo já se fazsentir nas secretarias municipais e estaduais desaúde. Organizações não-governamentais e, maisespecificamente, aquelas que trabalham direta-mente com pessoas com HIV/AIDS, assim comousuárias dos serviços de saúde, têm exercido pres-são para que esta opção de prevenção seja incor-porada ao leque disponível nos serviços de saúde.Neste sentido, é possível notar uma respostafavorável, ainda que incipiente e localizada, por

parte de setores públicos, tanto em nível federal,como estadual e municipal, que constituem semdúvida os principais compradores do método.

Levantamento realizado12 junto às três dis-tribuidoras do método mostra que no períodocompreendido entre janeiro de 1999 e março de2000, o setor público foi responsável por 78%das vendas realizadas pelas três distribuidoras(Tabela 1). Aproximadamente 30 prefeituras etrês secretarias estaduais de saúde realizaramcompras do método.

Do ponto de vista da distribuição regionalé possível constatar ainda que o Estado de SãoPaulo concentra 92% das vendas realizadas parao setor público no período. O restante das vendasse distribuem por alguns municípios de MinasGerais, Rio de Janeiro, Bahia, Rio Grande doNorte, Ceará, Amazonas, Mato Grosso, Tocantinse pelo Estado de Santa Catarina.

Além disso, com exceção do município deSão José dos Campos, que comprou 276.000unidades, e do Programa Estadual de DSTs/AIDSde São Paulo, que comprou 160.000 unidades,as vendas realizadas se limitam a pequenasquantidades, variando de 500 a 10.000 unidades,indicando uma certa cautela na compra degrandes quantidades do produto. Por um lado,tal fato se justifica por ser um insumo caro e arespeito do qual ainda se conhece pouco. Poroutro, colocará, a curto prazo, a necessidade derápida reposição, se o insumo for aceito e incor-porado ao dia-a-dia da população desses luga-res, e, conseqüentemente, a capacidade destesmunicípios garantirem o suprimento continuadodo método na ponta do sistema. Neste sentido,a análise das planilhas de venda chama tambématenção para o fato de a maioria das comprasterem sido feitas em uma única ocasião. Apenas

12 O levantamento realizado pela autora cobre as vendas rea-lizadas entre janeiro de 1999 e 13 de março de 2000. Em1998, apenas a DKT realizou vendas do produto, cujos dadosnão foram disponibilizados.

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dois municípios já estão fazendo pequenascompras mensais.

Ao mesmo tempo em que isso acontece nosníveis estadual e municipal, a CoordenaçãoNacional de DST e Aids ordenou uma comprade 2 milhões de condons femininos e deu início aum processo de discussão visando a ampliaçãoda distribuição do método, que tem envolvidotanto secretarias de saúde municipais e estaduais,como organizações não-governamentais. Em prin-cípio, 19 estados13 receberão uma cota do método,cuja distribuição deverá acontecer, segundo critériospreviamente definidos pelo Ministério da Saúde.

“Face ao limitado número de preservativos femininos énecessário que reflitamos sobre a vulnerabilidade e si-tuação de risco que as mulheres se encontram e a par-tir daí se estabeleça critérios para sua distribuição. Avulnerabilidade tanto diz respeito ao comportamentoindividual quanto coletivo de uma pessoa. Pressupõeum conjunto de fatores, níveis e magnitudes distintos,cuja interação amplia ou reduz as possibilidades deuma pessoa se infectar com o HIV. Aspectos comoacesso à informação, rede de serviços, capacidade depercepção pessoal do risco, habilidade pessoal em lidar

Tabela 1 - Vendas do condom feminino pelas empresas distribuidorasno Brasil, período 01/01/1999 a 13/03/2000

Empresas Setor público Setor privado ONGs/Sindicatos Total

Semina 303.792 5.364 1.508 310.664

DKT 166.600 115.044 14.520 296.164

Cepeo 27.320 4.466 0 31.786

Total 497.712 124.874 16.028 638.614

Fonte: informações fornecidas diretamente à autora pelas empresas.

13 Região Norte: Amazonas, Pará; Região Nordeste: Ceará,Maranhão, Pernambuco, Paraíba, Bahia, Sergipe; Região Centro-Oeste: Distrito Federal, Goiás, Mato Grosso do Sul e doNorte; Região Sudeste: Minas Gerais, Espírito Santo, Rio deJaneiro, São Paulo; Região Sul: Paraná, Santa Catarina, RioGrande do Sul.

com situações de risco, relações de gênero, atitudes fren-te à sexualidade, crenças religiosas, pobreza, serviçossociais e de saúde definem uma maior ou menorvulnerabilidade e risco à infecção do HIV/AIDS.Nesse sentido temos que ter um olhar sobre as mulhe-res menos capazes de fazer frente às pressões de parcei-ros em relações desiguais de poder, a desigualdade nasrelações sociais, de distribuição de recursos e de poder,as que vivem em situação de violência e as que tempouco ou difícil acesso aos meios de prevenção. Nesseuniverso podemos citar as profissionais do sexo,que estão em relações desiguais de poder e onde o sexodesprotegido alcança um valor mais alto no mercadosexual e sofrem uma maior exposição ao risco peloexercício do seu trabalho; mulheres que estão emsituação de violência sexual e/ou domésti-ca e que se a epidemia está associada à ausência derelações sexuais seguras e a violência é uma realidadedo cotidiano das mulheres na vivência com seus parcei-ros, em que pese que não sejam acontecimentossuperpostos, pode se inferir uma interface, pelo menosde uma mútua nutrição entre um fenômeno e outro;mulheres soropositivas pela clara necessidade deque essas mulheres precisam se proteger de umareinfecção tanto quanto proteger seus parceiros de umainfecção ou reinfecção; mulheres usuárias de dro-gas pois sabemos que as drogas tornam as pessoasmais vulneráveis a situações de risco, inclusive ao cui-dado com a própria saúde, em conseqüência com a adoçãode práticas sexuais seguras. A forma e o caminho dese chegar a essas mulheres estão sendo construídos, al-gumas serão acessadas pelas ONG e outras pelos ser-viços de saúde que as atendem.”

(Documento da CN DST e Aids, 1999)

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Além desses critérios, a capacidade de moni-torar a distribuição do método e aspectos relacio-nados à organização dos serviços foram levadosem consideração na escolha dos locais. Um instru-mento de monitoramento foi construído a partirdos resultados da investigação realizada e, segundoa coordenação nacional, deverá pautar decisõesde compra no futuro, já que, segundo a equipede coordenação nacional, não existe previsão denova compra e no futuro a manutenção docondom feminino na rede deverá ser fruto deum esforço colaborativo entre as instânciasgestoras locais e centrais, como também de umaação conjunta das áreas técnicas de DSTs/AIDSe saúde da mulher.

Atualmente, está sendo realizada uma revisãodas normas técnicas de planejamento familiarpela área técnica de saúde da mulher, que deveráincorporar o condom feminino como um método,capaz de conferir dupla-proteção, aprovado peloMinistério da Saúde. Tal fato, embora por si só nãoseja uma garantia, poderá reforçar a ampliaçãode sua distribuição, através dos programas de saúdeda mulher, nos níveis federal, estadual e municipais.

Assim sendo, apesar de um quantitativopequeno, se considerarmos a população brasi-leira com vida sexual ativa, nos próximos meseso condom feminino será introduzido em dife-rentes pontos da rede de saúde, cujo impactodependerá num primeiro momento da formacomo esta introdução acontecer. A preparação eo treinamento das equipes de saúde são questõesestratégicas fundamentais neste momento. Resis-tência da equipe, por dificuldades, preconceitoou falta de informação, assim como falta de pre-paro para dar retaguarda e suporte à populaçãousuária do método poderão com certeza interferirde maneira extremamente negativa neste processo.Tanto as pesquisas de aceitabilidade nacionaiscomo as internacionais têm demonstrado o papelfundamental que os serviços e os profissionaisde saúde ocupam na aceitabilidade e na consis-

tência de uso do método (Mantell et al., 1998;Artz et al., 2000).

Outra questão estratégica fundamental serefere à capacidade de garantir a manutenção e acontínua disponibilização do método na rede,como também, a curto prazo, ampliar a distri-buição do insumo. Neste sentido, existem duasquestões centrais: seu custo e a distribuição dométodo em si. De imediato, a maior dificuldadese refere ao seu alto custo, que varia em funçãodo distribuidor e do cliente. Existem duas maneirasde realizar a compra do método, através de licita-ção internacional ou nacional, através da DKT,CEPEO ou da Semina. A primeira modalidade,utilizada pelo Ministério da Saúde, que resultanum custo menor (US$0.80/unidade), é maiscomplicada operacionalmente e se justifica paracompra de grandes quantidades. Na segunda, usadaem geral por ONGs e secretarias de saúde, o custotem variado bastante, em função da capacidadede negociação do cliente e tem variado de R$1,75a R$3,00/unidade (valores em 1999). Grandescompras tendem a conseguir uma boa diminui-ção do custo, entretanto, ainda assim seu custo semantém maior do que o do condom masculino,aproximadamente R$0,12/unidade, quandocomprado em grande quantidade14. Nas farmáciase lojas de equipamento médico-cirúrgico o preçotambém tem oscilado muito e atualmente temcustado ao consumidor de R$3,50 a R$5,00/unidade (valores em 1999). Comparativamente, épossível comprar o preservativo masculino nesteslugares a partir de R$0,25/unidade.

Outro entrave à disseminação do uso docondom feminino se refere à própria capacidadede distribuição da rede de distribuição atualmenteexistente, que apresenta vários pontos de afunila-mento. Inicialmente, por constituir um insumocaro e de venda restrita, poucas farmácias o14 Valor pago em média nas compras realizadas pelo ProgramaEstadual de AIDS/São Paulo (informação fornecida pelotécnico responsável pela área de prevenção).

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disponibilizam em suas prateleiras, dificultandoo acesso ao método para os setores da populaçãoque querem e podem arcar com o seu custo. Outraquestão está relacionada a própria capacidadede importação da DKT, que segundo seus distri-buidores, vem encontrando dificuldades paraatender aos pedidos em períodos como o pré-carna-valesco, por exemplo. A médio prazo, é perfeita-mente possível ainda que a própria empresa Realitynão consiga atender à uma demanda ampliada.Sua capacidade de produção mensal é limitada(aproximadamente 6 milhões de unidades/ano)e atrasos na entrega do método já vem ocorrendo.

Finalmente, uma questão que deverá serlevada em consideração para ampliar o uso docondom feminino é o fato de as mulheres na nossasociedade não terem tradição de usar métodosintravaginais de barreira. Na verdade, é possíveldizer inclusive que existe no Brasil uma culturacontraceptiva – baseada na utilização de apenas doismétodos: o contraceptivo hormonal e a laquea-dura tubária – cuja mudança necessariamenteenvolve um grande investimento em trabalhoseducativos que levem à mudança de mentali-dade, tanto na população usuária, como tambémjunto aos profissionais de saúde, a exemplo doque aconteceu com o preservativo masculino. Valelembrar que o intenso trabalho realizado nos últimos20 anos no Brasil em torno da necessidade douso do condom masculino demonstra hoje em diaclaros sinais positivos de mudança, concretamenteindicada pelo aumento de seu uso nos últimos anos.

Assim sendo, ao lado de estratégias educa-tivas voltadas para a população em geral, é fun-damental investir num processo de capacitaçãoe treinamento dos serviços e profissionais desaúde para que se sintam seguros e tranqüilos paraoferecer a orientação e o apoio adequados ao usodo preservativo feminino. Uma disposição positivadas equipes com relação ao método, ao lado dagrande curiosidade suscitada em torno do mesmo,podem ser grandes aliados neste processo.

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