Saúde no Brasil 5

Violência e lesões no Brasil:efeitos, avanços alcançados e desafios futuros

Michael Eduardo Reichenheim (DE/IMS/UERJ)

Edinilsa Ramos de Souza (CLAVES/ENSP/FIOCRUZ)

Claudia Leite Moraes (DE/IMS/UERJ e MSF/UNESA)

Maria Helena Prado de Mello Jorge (FSP/USP)

Cosme Marcelo Furtado Passos da Silva (DEMQS/ENSP/FIOCRUZ)

Maria Cecília de Souza Minayo (CLAVES/ENSP/FIOCRUZ)

Estrutura do artigo• Introdução• Homicídios

– Magnitude do problema– Perfil epidemiológico e determinantes – Consequências

• Violência doméstica– Escala do problema– Perfil epidemiológico e determinantes– Consequências

• Lesões e óbitos relacionados ao trânsito– Escala do problema– Perfil epidemiológico e determinantes– Consequências

• Respostas: políticas e medidas passadas e presentes

• Caminhos futuros

• Outra grande questão merecendo atenção: violência doméstica

• Embora não contribua muito para a mortalidade nas causas externas, parece ser um problema expressivo e que acarreta consequências sérias e duradouras para os indivíduos, as famílias e a sociedade

• Violências: até 2007, representavam 12,5% dos óbitos

• Distribuição proporcional de óbitos por causas externas, 2007

Introdução (iii)• Insegurança ... criminalidade ... impunidade generalizada• A uma trajetória ascendente e constante por anos, segue-se uma

tendência de declínio nos homicídios e LORT, ainda que não ser homogênea em todas as regiões

• Há um compromisso renovado da sociedade civil e dos organismos públicos com a construção de uma conscientização nacional acerca da violência e lesões pode ser constatado nos últimos anos

• Catalizador de vários movimentos e ações urgência em relação à necessidade de mudanças sociais e institucionais

Homicídios• Taxas sobem desde anos 1990, mas começam a decrescer

desde o início do século

• Há diferenciais regionais• N, NE e CO apresentaram os maiores índices• Taxas mais elevadas nas cidades de maior porte

• Negros jovens e com grau de instrução mais baixo

• Consumo elevado de álcool e uso de drogas ilícitas

• Há explicações macroestruturais ...

• Consequências– Emocionais e sociais – Custo elevado (30 bi em 2004)– Alteração do layout urbano e setor

imobiliário

Violência doméstica• Estudos brasileiros de 1995-2010 (média)

– VDCI 10%Comparação: EUA (2%), Inglaterra (2%) e Holanda (1,2%)

– VCCA (abuso físico) 15,7%Comparação: Índia (36%), Egito (26%), Chile (4%), EUA (4,9%)

– VPI (abuso físico de qualquer tipo) 22,8%

• Estudos brasileiros de grande porte– VPI (ao longo da vida [WHO Multi-Country Study]) 27% (SP)– VPI (abuso físico de qualquer tipo [Inquérito Domiciliar sobre

Comportamentos de Risco-INCa/SVS]) 14,3% (16 capitais)Comparação: EUA (2%), Europa (8%) , Ásia e Oceania (12%),África do Norte e Oriente Médio (33%), Média América Latina (21%), México (15%) e Uruguai (10%)

• Também há nítido gradiente regional segundo idade da mulher e escolaridade

Exemplo extremo: mulheres com escolaridade <7 anos na região Norte

– 29,6 % de qualquer abuso físico !– 16,7 de abuso físico grave !

• Fatores de risco socioculturais (alguns)– Desigualdade entre os gêneros– História de violência doméstica na família de origem– Permissividade em relação à violência na educação durante a infância– Fraca rede de apoio e isolamento social– Uso de álcool e drogas ilícitas – Laços conjugais informais– Desvalorização das pessoas idosas

• Consequências (evidência da literatura nacional)

– VCCA: traumas físicos e psiquiátricos, baixa autoestima, drogadição e alcoolismo, comportamento transgressor na idade adulta

– VPI: de arranhões ao óbito na mulheres, mas ameaça também a saúde de filhos

– VDCI: ainda uma lacuna; poucas evidências nos trabalhos publicados no Brasil

Lesões e óbitos relacionados ao trânsito• Óbitos relacionados ao trânsito: houve declínio após

1998 (CNT), mas estagnação subsequentemente

• Consequências– Nível individual, não só óbito, como também sequelas

físicas e psicológicas significativas, particularmente no caso das vítimas jovens

• Ligeiro aumento (desde 2000)?

• Apesar do declínio, pedestres são ainda as principais vítimas

• Principal ‘problema’, hoje: motocicletas

• Fatores de risco (alguns)– Desrespeito às normas de segurança (cintos, excesso de

velocidade...)– Dirigir sob o efeito de álcool (homens jovens)– Estresse, fadiga e tonteiras (motoristas ... longas e exaustivas

jornadas de trabalho)– Fiscalização precária para fazer cumprir o CNT– Falta de conservação e insuficiência da estrutura viária (sinais,

capeamento, etc.)– Manutenção inadequada dos veículos

• Custos – SIH (2007) 17.265 internações por lesões relacionadas

ao trânsito– IPEA (2006) US$9,9 bilhões (1,2% do PIB-Brasil)

Políticas e medidas passadas e presentes Homicídios •Medidas macroestruturais

– Programa Primeiro Emprego– Programa Bolsa Família– Força Nacional de Segurança Pública (2004)– Estatuto do Desarmamento (2003)– Sistema Nacional de Armas– Campanha pelo desarmamento voluntário

(2004)

• Efeitos? – Não é possível apontar quais foram os

efeitos das iniciativas faltam avaliações específicas !

•Entretanto, a redução na mortalidade desde 2003 pode ser o resultado de

– Melhorias na qualidade de vida (aumento dos níveis de educação, renda e poder aquisitivo)

– A queda da proporção de jovens na população

– Cumprimento mais estrito da lei em relação à compra e posse de armas e da campanha de desarmamento no país

– Crescentes taxas de encarceramento– Investimentos em ações de segurança

pública – Uso de inteligência no planejamento de

intervenções

Violência doméstica •VDCI•VCCA•VPI ...

Políticas e medidas passadas e presentes Lesões e óbitos relacionados ao trânsito

Políticas e medidas passadas e presentes Onde estamos, o que queremos, mas o que precisamos reconhecer•Que o Brasil sempre foi um país violento ...•Que há um legado desfavorável de exclusão, desigualdade, pobreza, impunidade e corrupção ...•Que o Estado há séculos falha em garantir direitos básicos sociais e humanos ...•Que agravam essas violações, valores culturais profundamente arraigados e que geralmente são usados para justificar várias expressões de violência nas relações subjetivas e interpessoais, como machismo, patriarcalismo, preconceito e discriminação contra negros, pobres, mulheres, idosos e homossexuais

Todavia, é preciso reconhecer•Que nos últimos 15 anos tem havido mudanças em nível macro, como promoção da inclusão social e reconhecimento dos direitos do indivíduo•Que houve uma ampla mobilização da sociedade e do governo para responder aos desafios impostos pela escalada da violência gama de foros de debate, novas políticas e aprovação de leis específicas em todo o país

Mas reconhecer também •Que ainda há muito a fazer ... •Que o desafio agora reside na implementação e avaliação específica dos planos/programas de ação ...

Políticas e medidas passadas e presentes

Ainda há muito a fazer ...•Legislação e políticas levaram a diversos Planos Nacionais fornecendo apoio financeiro, operacional e técnico•Mas faltam estudos abrangentes e em larga escala para avaliar o efeito das ações•O que se vê são avaliações localizadas de processo, realizadas com a única finalidade de orientar ações•Essas avaliações têm consistentemente chamado a atenção à necessidade urgente de integração intra e intersetorial descontinuidade e falta de comunicação entre programas e ações

Medidas específicas também são necessárias (exemplos) ...•Homicídios: diminuição da desigualdade; maior oportunidade para jovens; combate ao crime organizado e melhora dos equipamentos de segurança

•Violência Doméstica: promoção de uma cultura de paz e criação de redes de proteção e apoio às famílias vítimas

•Trânsito: Investimentos na manutenção da frota e das vias; controle da díade: álcool direção

• Pesquisa: Incentivo aos estudos de avalição das políticas e de aprimoramento dos sistemas de informação sobre as causas externas que gerem informações de qualidade para orientação das ações

Mensagens principais A violência é um problema de saúde pública importante no Brasil, por ser fonte de uma grande

parcela das morbidades (sexta maior causa de internações hospitalares e alta prevalência da violência doméstica) e mortalidades (terceiro lugar em mortalidade). Isso resulta em altos custos individuais e coletivos.

Homens jovens, negros e pobres são as principais vítimas e os principais agressores em relação à violência comunitária, ao passo que mulheres e crianças negras e pobres são as principais vítimas da violência doméstica.

No Brasil, a violência física entre parceiros íntimos segue um padrão regional, com prevalência mais elevada nas regiões Norte e Nordeste – as menos desenvolvidas –, em oposição às regiões Sul e Sudeste, historicamente mais desenvolvidas.

Apesar de algumas experiências de sucesso nos últimos anos, a segurança pública ainda opera primordialmente pelo confronto e pela repressão, ao invés de compartilhar inteligência e prevenção.

O sistema de transporte brasileiro prioriza as estradas e o uso de carros particulares, sem oferecer infraestrutura adequada, e está mal equipado para lidar com as infrações às regras de trânsito.

A corrupção e as impunidades amplamente disseminadas oferecem uma cultura de permissividade que cerca a violência e suas consequências.

Além dos determinantes socioculturais, parte da violência no Brasil tem sido associada ao uso indevido de álcool, às drogas ilícitas e à ampla disponibilidade de armas de fogo.

Em resposta aos maiores problemas de violência e lesões, o Brasil fez grandes avanços em termos de legislação e planos de ação. O principal desafio é avaliar esses avanços para identificar, estender, integrar e manter os bem-sucedidos.