SDRA: VM com baixos volumes correntes Prof. Dr. Carlos Carvalho Professor Associado / Livre Docente H OSPITAL DAS C LÍNICAS F ACULDADE DE M EDICINA U NIVERSIDADE

SDRA: VM com baixos SDRA: VM com baixos

volumes correntesvolumes correntes

Prof. Dr. Carlos CarvalhoProfessor Associado / Livre Docente

HOSPITAL DAS CLÍNICAS FACULDADE DE MEDICINA

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

UTI-RESPIRATÓRIA – 26 anos

ÍNDICES DE MORTALIDADE NA SARA

1965 1975 1980 1985 1990 1995 2000

100

80

60

40

20

% M

ort

alid

ade

ÍNDICES DE MORTALIDADE NA SARA

1965 1975 1980 1985 1990 1995 2000

100

80

60

40

20

% M

ort

alid

ade

Convencional

Protetora

ACCP - CONSENSUS CONFERENCE “MECHANICAL VENTILATION” - ARDS

ventilation ventilation mode: clinician’s experiencemode: clinician’s experience oxygenation: SaOoxygenation: SaO22 > 90% > 90%

plateau pressure < 35 mmHg plateau pressure < 35 mmHg (low V(low VTT if necessary) if necessary)

permissive hypercapnia permissive hypercapnia (careful with ICP and acidosis)(careful with ICP and acidosis)

PEEP: always PEEP: always (the least level according to oxygenation)(the least level according to oxygenation)

FFIIOO22: the lowest possible : the lowest possible (oxymetry)(oxymetry)

if hypoxemia: sedation/paralisis and prone positionif hypoxemia: sedation/paralisis and prone position

A. S. Slutsky - Chest 1993

ACCP - CONSENSUS CONFERENCE “MECHANICAL VENTILATION” - ARDS

ventilation ventilation mode: clinician’s experiencemode: clinician’s experience oxygenation: SaOoxygenation: SaO22 > 90% > 90%

plateau pressure < 35 mmHg plateau pressure < 35 mmHg (low V(low VTT if necessary) if necessary)

permissive hypercapnia permissive hypercapnia (careful with ICP and acidosis)(careful with ICP and acidosis)

PEEP: always PEEP: always (the least level according to oxygenation)(the least level according to oxygenation)

FFIIOO22: the lowest possible : the lowest possible (oxymetry)(oxymetry)

if hypoxemia: sedation/paralisis and prone positionif hypoxemia: sedation/paralisis and prone position

A. S. Slutsky - Chest 1993

ESTRATÉGIAS PROTETORASMORTALIDADE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

ControleProtetora

BRASILBRASILn = 53n = 53

CANADÁCANADÁn = 120n = 120

FRANÇAFRANÇAn = 116n = 116

EUAEUAn = 52n = 52

NIHNIHn = 861n = 861

p < 0,001p < 0,001 p = 0,72p = 0,72 p = 0,38p = 0,38 p = 0,007p = 0,007não signão sig


0

10

20

30

40

50

60

70

80

ControleProtetora




EUAEUAn = 52n = 52



Chest 2007, 131: 921

Chest 2007, 131: 921

Chest 2007, 131: 921

J Bras Pneumol 2007 (suplemento)

J Bras Pneumol 2007 (suplemento)

CO2 + H2O

H2CO3

HCO3- + H+

CO2 + H2O

H2CO3

HCO3- + H+

CO2 + H2O

H2CO3

HCO3- + H+

Curr Opin Crit Care 2005, 11: 56

Hipercapnia PermissivaHipercapnia Permissiva

Mecanismo do efeito protetor da Acidose + HipercapniaMecanismo do efeito protetor da Acidose + Hipercapnia

— NF-NF-B regula a expressão de genes envolvidos na inflamaçãoB regula a expressão de genes envolvidos na inflamação

— Acidose (Acidose (PaCOPaCO22) inibe a ativação do NF-) inibe a ativação do NF-B endotoxina induzidaB endotoxina induzida

— Acidose (Acidose (PaCOPaCO22) suprime a produção de ICAM-1 e IL-8) suprime a produção de ICAM-1 e IL-8

Takeshita et al., Takeshita et al., Am J Respir Cell Mol BiolAm J Respir Cell Mol Biol 2003, 29:124 2003, 29:124

Hipercapnia PermissivaHipercapnia Permissiva

Qual o limite (tolerância) para o PaCOQual o limite (tolerância) para o PaCO22 ? ?

— Status AsmaticusStatus Asmaticus em garoto 8 anos - pH 6,77 PaCO em garoto 8 anos - pH 6,77 PaCO22

293293

Mazzeo et al., Mazzeo et al., Paediatr AnaesthPaediatr Anaesth 2004, 14:596 2004, 14:596

— Mulher idosa, exacerbação DPOC – PaCOMulher idosa, exacerbação DPOC – PaCO22 233 mmHg 233 mmHg

Urwin et al., Urwin et al., Emerg Med JEmerg Med J 2004, 21:119 2004, 21:119

Am J Respir Crit Care Med 1997, 156: 1458

SDRA - PROTOCOLO DE TRATAMENTO

escore de lesão pulmonar

> 2,5

cateter de Swan-Ganz

Pwedge < 16 mmHg

30 min de ventilação mecânica padronizada (período controle)

Curva P X V estática

RANDOMIZAÇÃO

CONVENCIONAL ESTRATÉGIA PROTETORA

7.15

7.30

7.45

30

45

60

p < 0.0001

p < 0.0001

PCO2

ARTERIAL

( mmHg )

pH

ARTERIAL

Protective Strategy

Conventional

CONTROL

0 36 2 3 4 5 6 7

HOURS DAYS

PERIOD ON MECHANICAL VENTILATION

p < 0.0001

NS

*

*

Carvalho et al. - Carvalho et al. - AJRCCM 1997AJRCCM 1997

AARTERIAL PCORTERIAL PCO22 & pH & pH

VVASCULAR ASCULAR PPULMONARY ULMONARY PPRESSURESRESSURES

9

12

15

25

30

35

p = 0.001

p = 0.004

PULMONARYARTERIAL

PRESSURE

( mmHg )

WEDGEPRESSURE

( mmHg )

Protective StrategyConventional

0 36 2 3 4 5 6 7

HOURS DAYS


CONTROL

NS

NS

*

*


VVASCULAR ASCULAR RRESISTANCES ESISTANCES IINDEXNDEX

p = 0.04

p = 0.80

PULMONARYRESISTANCE

( dyne.sec/cm5.m2)

SYSTEMICRESISTANCE

Protective Strategy

Conventional

( dyne.sec/cm5.m2)

800

1200

1600

50

200

350

0 36 2 3 4 5 6 7

HOURS DAYS


CONTROL

NS

NS


CCARDIAC ARDIAC EEFFECTSFFECTS

100

120

140

5.5

4.5

p = 0.02

p = 0.04

6.5

CARDIAC

INDEX

(L /min/ m2)

HEART RATE

(beats/min)

Protective Strategy

Conventional

CONTROL

0 36 2 3 4 5 6 7

HOURS DAYS


NS

NS

*

*


SSYSTEMICYSTEMIC OOXIGENATIONXIGENATION

16

28

40

800

600

p < 0.0001

p = 0.051000

INDEX OFOXYGENDELIVERY(mL /min/ m2)

LACTATE

( mg / dL )

Protective StrategyConventional

p = 0.13

0 36 2 3 4 5 6 7

HOURS DAYS


CONTROL

NS

*


INCIDÊNCIA DE SDRA

América Latina

EUA Canadá

Europa

Total 10,5% 7,8% 8,3%

SDRA pré-MV 6,2% 4,5% 3,6%

SDRA durante MV 4,3% 3,3% 4,7%

Courtesia A Esteban, 2001

PEEP (cm H2O) Dia 1 Dia 4 Dia 7

América Latina 6,5 + 4,5 9 + 5 8 + 4

EUA – Canadá 8 + 4 9,5 + 3 9 + 3

Europa 7 + 4 9 + 4 9 + 4

Volume Corrente (mL/Kg)

Dia 1 Dia 4 Dia 7

América Latina 9 + 2 9 + 2 9 + 2

EUA – Canadá 8,5 + 2 8 + 2 9 + 3

Europa 9 + 2 9 + 2 9 + 2


MORTALIDADE

América Latina

EUA Canadá

Europa

Total 54% 50% 64%

SDRA pré-MV 49% 45% 61%

SDRA durante MV 61% 58% 66%


ÍNDICES DE MORTALIDADE NA SDRA

1965 1975 1980 1985 1990 1995 2000

100

80

60

40

20

% M

ort

alid

ade

Convencional

Protetora


0

10

20

30

40

50

60

70

80

ControleProtetora




EUAEUAn = 52n = 52



( n = 171 )( n = 166 )N =

60

50

40

30

20

10

0

PROTECTIVECONTROL

PR

ES

SÃ

O d

e P

LA

TÔ

(cm

H2O

)

HIPÓTESE:HIPÓTESE:

1.1. Superposição das pressões inspiratórias Superposição das pressões inspiratórias

entre as 2 estratégiasentre as 2 estratégias

2. A sobrevida é influenciada pela forma de 2. A sobrevida é influenciada pela forma de

ventilação aplicada nas primeiras horas ventilação aplicada nas primeiras horas

PRESSÃO de PLATÔ (cmH2O)

52.2

49.1

45.9

42.8

39.7

36.6

33.4

30.3

27.2

24.1

20.9

17.8

14.7

11.6

8.4

5.3

Freqüênci

a70

60

50

40

30

20

10

0

Distribuição das Pressões de Platô (conjunto de dados)

52.2

49.1

45.9

42.8

39.7

36.6

33.4

30.3

27.2

24.1

20.9

17.8

14.7

11.6

8.4

5.3

Fre

quen

cy70

60

50

40

30

20

10

0

Distribution of Plateau Pressures (pooled analysis)Distribuição das Pressões de Platô (conjunto de dados)

Freqüênci

a


52.2

49.1

45.9

42.8

39.7

36.6

33.4

30.3

27.2

24.1

20.9

17.8

14.7

11.6

8.4

5.3

Fre

quen

cy70

60

50

40

30

20

10

0


Freqüênci

a


52.2

49.1

45.9

42.8

39.7

36.6

33.4

30.3

27.2

24.1

20.9

17.8

14.7

11.6

8.4

5.3

Fre

quen

cy70

60

50

40

30

20

10

0


Freqüênci

a


52.2

49.1

45.9

42.8

39.7

36.6

33.4

30.3

27.2

24.1

20.9

17.8

14.7

11.6

8.4

5.3

Fre

quen

cy70

60

50

40

30

20

10

0


Freqüênci

a


6050403020100

1.1

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

.4

.3

.2

.1

0.0

DIAS APÓS ENTRADA

BROCHARD & BROWER & STEWART juntos

P = 0.002

n = 287

SO

BR

EV

IDA

CU

MU

LA

TIV

A

23 27

27 33

PPLAT < 23

PPLAT > 33

6050403020100

1.1

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

.4

.3

.2

.1

0.0

DIAS APÓS ENTRADA

P < 0.0001

n = 341

SO

BR

EV

IDA

CU

MU

LA

TIV

A

PPLAT > 33

PPLAT < 23

23 27

27 33

( Ajustado para APACHE & pH & PEEP )

BROCHARD & BROWER & STEWART & AMATO

( n = 171 )( n = 166 )N =

60

50

40

30

20

10

0

PROTECTIVECONTROL

PR

ES

SÃ

O d

e P

LA

TÔ

(cm

H2O

)

1200

1000

800

600

400

200

0VO

LU

ME C

OR

REN

TE

(mL)

( n = 171 )( n = 166 )

PROTECTIVECONTROL

11501050

950850

750650

550450

350250

150

40

30

20

10

0

Std. Dev = 161

Mean = 580.3

N = 285

Brochard & Brower & Stewart juntos

TIDAL VOLUME (mL)

Fre

qü

ên

cia

11501050

950850

750650

550450

350250

150

40

30

20

10

0

Std. Dev = 161

Mean = 580.3

N = 285

Brochard & Brower & Stewart pooled

VVTT > 690 mL > 690 mL

Brochard & Brower & Stewart juntosFre

qü

ên

cia

11501050

950850

750650

550450

350250

150

40

30

20

10

0

Std. Dev = 161

Mean = 580.3

N = 285


560 560 690 mL 690 mL


qü

ên

cia

11501050

950850

750650

550450

350250

150

40

30

20

10

0

Std. Dev = 161

Mean = 580.3

N = 285


440 440 560 mL 560 mL


qü

ên

cia

11501050

950850

750650

550450

350250

150

40

30

20

10

0

Std. Dev = 161

Mean = 580.3

N = 285

Brochard & Brower & Stewart pooledFre

qü

ên

cia

VVTT < 430 mL < 430 mL

Brochard & Brower & Stewart juntos

6050403020100

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

.4

.3

.2

.1

0.0

P = 0.12< 430 mL

440 560

560 690

> 690 mL

Dias após entrada

Sob

revid

a C

um

ula

tiva

VT e Sobrevida(Brochard & Brower & Stewart - juntos)

*: adjusted for Apache, pH, FIO2

N = 288

MensagemMensagem::

Altos VAltos VTT são deletétrios são deletétrios quandoquando

associados a altas Passociados a altas PPLATPLAT

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