PRINCÍPIOS E PROTOCOLOS EM MEDICINA

SEMI-INTENSIVA / INTENSIVA

MV. Larissa Nonato de Camargo Ethicus

BVECCS/ LAVECCS

Em 2003 Rodrigo Rabelo criou a BVECCS (Academia Brasileira de Medicina Intensiva)

Em 2007 fundada a LAVECCS (América Latina)

CONCEITOS ESTABELECIDOS Medicina Veterinária Intensiva – crescimento

Paciente grave – risco de morte, descompensação ou fisiologicamente instável

Papel do clínico

Reconhecer precocemente

Abordar segundo ABC...

Reanimar Baseados em MetasPrincipalmente Otimizar Processos

• Cuidados Intensivos

INTRODUÇÃO – AVALIAÇÃO INICIAL

Preparação Triagem Exame primário Reanimação Medidas auxiliares Exame secundário (ABORDAGEM) Reavaliação contínua e cuidados definitivos

FASES DO ATENDIMENTO

Pré-Hospitalar (pet, pequenos consultórios, ambulatórios/

entrosamento/ notificação precoce/ ABC, imobilização e transporte/ abreviar permanência no local/ CAPUM e encaminhar com pertences)

Intra-Hospitalar

ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR Verificar sinais e

consciência

VER, OUVIR E SENTIR

- ECG (avaliar) / AVDN < A- FR > 30 mpm ou < 10 mpm- PS < 100 mmHg- TEJ > 2 s / Delta T > 6ºC- Lactato > 3,2 mmol/L- < 3 Kg ou maior que 8 anos

Tórax volante Duas ou mais fraturas próximas a ossos

longos Amputação proximal Lesão penetrante em cabeça, pescoço,

tórax ou extremidades Paralisia de membros Fratura de Pelve Trauma + Queimadura Atropelamento Queda Mordedura, mesmo que com único

ferimento penetrante Câncer IR IC Diabetes Gestantes

Na dúvida, sempre encaminhe com rapidez!!

SIM: Pode estabilizar?

Encaminhar para um centro de

trauma e avise

NÃO: Avalie as repercussões

hemodinâmicas

PACIENTE GRAVE: ESQUEÇA A ROTINA!

Anamnese objetiva

Exame físico rápido e dirigido

Trate primeiro o que vai matar o paciente!

(Lembrar que emergência não significa fazer às pressas e não se compensa falta de treinamento com maus atendimentos)

O QUE TER EM MÃOS? Fármacos corretos

TUDO à mão!!!

PROFISSIONALISMO

Presença do Intensivista

↓ Mortalidade

↓ Tempo de permanência hospitalar

(Pronovost P: JAMA 2002; 288:2151-2162)

HUMANIZAÇÃO DO LOCAL

A humanização do ambiente de internação tem uma preocupação com o bem-estar físico e emocional dos pacientes, familiares e profissionais

AMBIENTE DE TRABALHO

O ideal é evitar o trabalho excessivo

Ambiente agradável

Pessoas que se sentem bem, trabalham melhor!!

Ajudar as pessoas a alcançar seu potencial

AO TRABALHO - EQUIPAMENTOS

Máquina de tosa: exclusiva da emergência, lâmina 40

Equipamentos de proteção: luvas, abridor de boca, proteção cervical

Aquecimento: toalha + secador/ colchão térmico

Material para aspiração: aspirador cirúrgico, pistola de sucção, peras de sucção

AO TRABALHO – EQUIPAMENTOS

Oxigênio:

X Estetoscópio:

Laringoscópio, ambu com bolsa de oxigênio e traqueotubos:

AO TRABALHO - EQUIPAMENTOS Doppler x Pet Map

Termômetros

Desfibrilador

Point-of-care

LACTATO Produzido sobre condições anaeróbicas

Seu valor prognóstico na sobrevivência

Marcador de microcirculação

Lactato < 3,2 mmol/L cães

Lactato < 2,5 mmol/L gatos

Só não mais precoce que SvcO2

Equipamento portátil, resultado em 60”

Lactato x Glicemia

Hipoglicemia, hipotermia e anestesia

METAS LACTATO

Trauma: redução de 63% entre o início e o fim do ABC

Sepse: diminuição de 10% em 6 h

Pacientes em geral: diminuição de 20% em 2 h e mantendo esse nível pelo menos por 8 h em pacientes admitidos na hospitalização

∆T Hipócrates (400 a.C)

Monitorização baseada em resposta orgânica precoce

Quanto maior a vasoconstrição periférica, maior o delta – diretamente proporcional

Temperatura Central – Temperatura Periférica (“temperatura dos rins e intestinos”)

Uso de termômetros de contato

Nunca maior que 6º C

MONITORES / OXIMETRIA / BOMBAS DE INFUSÃO

CONJUNTO INDISPENSÁVEL

o Material de Vias aéreas e Ventilação;

o Oxigenioterapia;

o Pressão Arterial (Doppler) e Lactato;

o Termômetro de Periferia e Oximetria;

o Presença de pessoal especializado em tempo integral;

o Laboratório Básico

LABORATÓRIO BÁSICO Hemograma

Bioquímica

Centrífuga e centrífuga de microhematócrito

Refratometro óptico

LEMBRE-SE

“O valor de qualquer teste ou exame está em sua capacidade de prever com segurança a

presença ou ausência de uma doença.”

O ATENDIMENTO

Deve ser padronizado! Geralmente é caótico

O organismo está em fase compensatória

Hora de ouro

Por onde começar? Atendimento ao telefone...

Orientações de primeiros socorros

Triagem (Classe I/ II/ III/ IV)

ORIENTAÇÕES PARA O TRANSPORTE

oMantenha a coluna do animal sempre reta e não dobre o pescoço do animal;

oEvite que ele se mova bruscamente;

oSe ele não estiver respirando, estire a língua para fora, mantenha-o deitado do lado direito com o pescoço reto e comece a massagear o peito cerca de 100 vezes por minuto, sempre no centro do peito, com calma e sem parar até chegar à clínica, não realize respiração boca-a-boca e não pare de massagear nunca;

oCaso haja algum sangramento ou ferida, cubra com uma gaze (ou uma fralda, pano ou roupa) limpos, umedecidos com soro fisiológico. Caso esteja sangrando, faça pressão com a mão sobre o local por pelo menos 4 minutos;

oSe houve intoxicação, jamais ofereça leite ou água, o ideal é oferecer carvão ativado se disponível e somente se o animal estiver completamente acordado e puder deglutir sem risco de aspiração;

oSe possível, traga o animal sempre enrolado em um cobertor ou toalha grandes, cuidado com a cabeça e evite manipular para que ele não sinta dor e tente morder.

ANAMNESE

Cena do trauma / acontecido

Alergia a alguma substância

Passado / Prenhez

Última refeição

Medicações em uso

TRIAGEM

Classificação de doentes segundo tratamento necessário, recursos e gravidade;

Tratamento prestado segundo ABC;

Verificar: consciência, perfusão periférica, história e padrão respiratório

Também se aplica para determinar hospital de envio (verificar se o local ao qual será transportado têm condições para atender as exigências do paciente traumatizado)

CLASSE I

Inconsciente Apnéia Ausência de pulso ou não detectável Hipotermia e midríase Ausência de choque cardíaco ou não

detectável Sempre prioridade Encaminhado diretamente à RCP Utilizar ECG precocemente

CLASSE II: 5 – 20 MINUTOS “Ventila mal” – boca aberta, pescoço esticado,

não fica de pé

História pouco definida

Dispnéia (Inspiratória / Expiratória / Mista)

Atenção deve ser realizada no máximo em 20 minutos

Distrição ou falha respiratória e/ ou ventilatoria Prioridade total sobre a questão hemodinâmica

CLASSE III : ATÉ 6 HORAS

“Dono vê” Estabilidade cardiovascular (?) Estabilidade respiratória (?) Normalmente trauma Lesões aparentes Atenção até 6 horas

Corrigir as alterações circulatórias o mais rápido possível

Ferimentos leves podem aguardar Lesões aparentes enganam

CLASSE IV

Êmese, claudicação, câncer, doença renal

Óbito pouco provável em 12 h

Há tempo para estabelecer diagnóstico e tratamento

Atenção até 72 horas

OBS: SERÃO OS PRÓXIMOS CLASSE III, II, I ...

AVDN E ESCALA DE GLASGOW

A: animal Alerta

V: responde a estímulo Verbal

D: responde a estímulo Doloroso

N: Não responde

ABC

A: ar (airways – vias aéreas)

B: boa respiração

C: circulaçãoo Durante abordagem primária

Proteger a coluna cervical Controle da via aérea Jamais rotar, levantar, hiperextender ou

hiperflexionar o pescoço Prevenir o fechamento da via aérea

ABORDAGEM

ArBoa respiraçãoOxigênioRetroperitônio, Reto + Períneo + VaginaDor, DesidrataçãoAbdômenGlicemia, “Gânglios”Encéfalo (SNC)Membros

Após realização da ABORDAGEM – tubo, sonda e dedo em todos os orifícios (naturais ou não)!

AR – CONTROLE DA VIA AÉREA

Felinos

Obesos

Braquiocefálicos

Trauma

Inconsciente

Obstrução

MANEJO BÁSICO

Manobras simples para permear e melhorar oxigenação

Técnicas para desobstrução

-- Aspiração

-- Técnica do gancho

Métodos de oxigenação

-- Fluxo direcional

-- Máscara

-- Colar elisabetano

-- Câmara

-- Bolsa

-- Cateter nasal

Quem escolhe é o paciente!

MANEJO BÁSICO Tubo – fluxo máximo aceito,

máximo 3 cm da narina. Imediato, suficiente até definir método final

Máscara: manter o suporte inicial

Colar – fluxo inicial alto até estabilizar FiO2. Saída para CO2.

Cateter Nasal / Cateter tipo óculos – 100 ml/kg/min fluxo. Mais efetivo, menos irritante. Impedir a iatrogenia.

Material Intensivet

MANEJO BÁSICO

Câmara

Imagem de Dr. Rodrigo Rabelo

Via aérea pérvea e protegida?

Oxigena e ventila adequadamente?

Progressão favorável?

NÃO

Manejo Avançado da Via Aérea

MANEJO AVANÇADO = INTUBAÇÃO

Indicações: Apneia

Sofrimento respiratório importante com incapacidade de mobilizar

Hipotensão/ Choque com perda de consciência

Trauma cranioencefálico grave

Lesão toracopulmonar grave

Trauma grave das vias respiratórias craniais

Vantagens: Manter permeável a via

aérea

Permitir aspiração endotraqueal

Permitir aporte adequado de oxigênio

Ser uma via alternativa para administração de fármacos

MATERIAIS

Tubos endotraqueais;

Abre-boca ou gaze/sonda para abrir a boca;

Lidocaína;

Laringoscópio.

ESCALA DE CORMACK-LEHANE

Imagens de Dr. Leandro Fadel

Máscara Laríngea

MANEJO CIRÚRGICO

Indicações:

Fracasso na tentativa de intubação

Trauma maxilofacial grave

Trauma grave das vias respiratórias superiores

Técnicas:

Punção cricotireoidea

Intubação retrógrada

Cricotiroidotomia

Traqueotomia

PUNÇÃO CRICOTIREOIDEA

Utilizar cateter endovenoso (preferencialmente 14 G);

Inserido através da membrana cricotireoidea; Conectado ao:

AMBU Oxigênio

Material Intensivet

Imagens de Dr. Leandro Fadel

INTUBAÇÃO RETRÓGRADA Através de uma punção cricotireoidea passa-

se um fio guia no sentido cranial

Coloca-se o fio guia por dentro do tubo endotraqueal

Imagem de Dr. Rodrigo Rabelo

CRICOTIREOIDOTOMIA

É uma via rápida para inserção de tubo de traqueostomia ou sonda endotraqueal

Usado quando outras técnicas falham

Consiste na incisão da membrana cricotireoidea

Imagens de Dr. Leandro Fadel

TRAQUEOTOMIA Deve ser a ÚLTIMA técnica a ser utilizada

Possui as mesmas indicações da punção cricotireoidea

Procedimento com maiores riscos de complicação

Material Intensivet

MANEJO DOS TUBOS TRAQUEAIS

Umidificação:

Ajuda a manter as defesas naturais da traquéia e facilita a eliminação das secreções;

Utilizar um nebulizador comercial;

Se está respirando ar ambiental, colocar em câmara umidificado durante 15 minutos ou instilar 0,1 mg/kg de salina estéril (1 a 5 ml) no tubo a cada 1-2 h.

Sucção:

Previne obstrução;

Técnica asséptica;

Pré-oxigenar com O2 a 100%;

Aplicar vácuo moderado por no máximo 10 a 15 seg;

Realizar o procedimento a cada 15 minutos até chegar a um mínimo de 4 vezes ao dia.

MANEJO DOS TUBOS TRAQUEAIS

Recolocação do tubo:

A cada 24h ou com mais freqüência quando se obstrui

Pré-oxigenar com O2 a 100% pegar as suturas de referência, retirar o tubo e colocar outro tubo

Manejo da ferida

Extração do tubo:

Realizar de forma gradual, trocando por tubos menores

Quando chegar a um tubo com menos de 50% do diâmetro da traquéia, ocluir com a mão e observar o paciente

Não suturar a ferida e limpar diariamente

BOA RESPIRAÇÃO

Inspeção: Movimento da caixa torácica Ferimentos/ Lacerações

Palpação: Cuidado! Busca de fraturas

BOA RESPIRAÇÃO

Percussão: Patologias de ocupação do espaço pleural Sons

Maciço: líquido Hiperresonante: ar

Auscultação Buscar áreas de surdez, alterações do som

MANOBRAS EM B

Toracocentese:

Procedimento simples Diagnóstica e terapêutica

Diagnóstica por identificar algumas coleções: sangue, ar e pus

Material para avaliação citológica e microbiológica

Terapêutica por aliviar os sintomas causados pela ocupação do espaço pleural

MANOBRAS EM B

Toracocentese:

Materiais: Scalp ou agulha, torneira de 3 vias e

seringa de pelo menos 10 ml

Complicações

Laceração pulmonar/ Pneumotórax

Laceração do feixe vasculonervoso

POSIÇÃO DO BISEL

Material Intensivet

MANOBRAS EM B Tubo de toracotomia

Indicações: Quando há toracocentese repetidas

Paciente com piotórax

Pós de cirurgia torácica

Deve ser realizado no centro cirúrgico e paramentado

Não é um procedimento ambulatorial!

CIRCULAÇÃOConsiderações: Sangramentos graves são identificados e contidos ainda no

ABC

Jamais usar torniquete

Perdas ocultas são perigosas (hemorragias torácicas, abdominais e fratura de ossos longos)

As respostas são individuais

Idosos tem capacidade limitada

Filhotes têm maior reserva e não demonstram clinicamente uma perda de forma tão aparente e quando deterioram, o quadro é súbito e catastrófico

Pinças podem danificar nervos e vasos, portanto devem ser utilizadas com muito cuidado e por pessoal experiente

Em casos de trauma,ele atinge a todas as populações e as respostas nunca são idênticas, principalmente em felinos, filhotes, idosos e gestantes

PARTICULARIDADES DA HEMODINÂMICA FELINA

Não fazem contração esplênica

Pulmões menos complacentes

Fibras vagais junto com as do simpático

Muito sensíveis a hipotermia

Raramente tem fase hiperdinâmica

Resposta adrenérgica débil

Mais sensíveis a hipoxemia

5 – 6% do PV em volume sanguíneo

ORDEM DE ACESSO VASCULAR

Palpe e veja v. cefálica

Se não possível, verifique a safena e se necessário disseque

Se não for efetiva, disseque a v. jugular

Caso não seja efetivo, realize o acesso facilitado

Com o sangue do canhão do cateter: Lactato, Hto, PT, Glicemia (quarteto da emergência)

Sempre técnica asséptica (tricotomia + álcool)

Material Intensivet

AUTOTRANSFUSÃO

Coletar sangue na cavidade abdominal

Bolsa de transfusão sem anticoagulante

Acoplar a um equipo de câmara dupla

Contraindicações: Ruptura do TGI Ruptura de neoplasias

ACESSO INTRAÓSSEO

Imagem de Dr. Leandro Fadel

SELDINGER

Material Intensivet

PROVA DE CARGA Não se esqueça:

Transporte = hematócrito e hemoglobinaBomba = contratilidade

Alíquotas pré-determinadas

Correção rápida

Depois de cada carga, avaliar a resposta

10 ml/Kg em 3 minutos para cães

10 ml/Kg em 6 minutos para gatos, filhotes, gestantes e idosos

SEMPRE com Ringer Lactato

EXEMPLO - TABELA Cão adulto 7 kg 7 kg x 10 ml = 70 ml em 3 min 23 ml/min Como administrar esse volume?

MELHOR PARA CIMA?

A expansão desnecessária mata mais:

Aumenta a congestão pulmonarAumenta a congestão sistêmica

ABORDAGEM

Aquecer e repor volume

Prova de carga Monitorização

contínua Curva de Lactato PS > 100 mmHg

PAM > 65 mmHg

Repor volume e aquecer

Prova de carga Monitorização

contínua Curva de Lactato PS > 90 mmHg PAM

> 65 mmHg

Felinos Cães

DESCOMPENSAÇÃO

Taquicardia e em felinos até bradicardia

Vasoconstrição periféricaDelta T > 6ºC, TPC > 2s, extremidades frias, consciência rebaixada, palidez e oligúria

TEJ > 2s = PVC baixa A HIPOTENSÃO É TARDIA!

Gatos aumentam o

Delta T quando melhoram

Ficha de Internação

PROTOCOLO – PRESSÃO ARTERIAL

Observador treinado

Procedimento padronizado

Ambiente calmo, silencioso, longe de outros animais, na presença dos proprietários (5’ a 10’ aclimatação) – ANIMAL ACORDADO

Posicionamento confortável – manguito próximo ao AD

Tamanho do manguito apropriado

Membro anterior, posterior ou cauda

Descartar 1º medida; 5 – 7 medidas (obtenção da média)

Anotar tudo – nº manguito, valores PA, posicionamento

animal, nível de estresse

Aferições feitas pelo mesmo observador

Calibração semestral

(American College of Veterinary Internal Medicine – Consensus Statement 2007)

ADICIONAIS

Monitorização de Débito UrinárioDébito Urinário = volume de urina em ml peso (kg) x tempo (h)DU: 1 a 2 ml/ kg/ h sem fluidoterapiaDU: 4 a 6 ml/ kg/ h sob fluidoterapia

PAM = PD + (PS – PD) 3 Pacientes críticos → maior demanda de

energia → aumento de gliconeogênese → hiperglicemia

PROTOCOLO MLK/ FLK - CONTROLE DE DOR

MLK: 12 mg de Morfina (1,2 ml Dimorf) + 150 mg de Lidocaína (7,5 ml Lidovet) + 30 mg de Ketamina (0,26 ml de Dopalen) em 500 ml de

SF a 0,9% ou RL

Taxa de infusão: 10 ml/kg/h

ou

60 mg de Morfina + 500 mg de Lidocaína + 50 mg de Ketamina em 500 ml de SF a 0,9% ou RL

Taxa de infusão: 1 – 3 ml/kg/h

FLK: 0,27 mg de Fentanil (3,5 ml de Fentanest)+ 150 mg de Lidocaína (7,5 ml de Lidovet) + 30 mg de Ketamina (0,26 ml de

Dopalen) em 500 ml de SF a 0,9% ou RL

Taxa de infusão: 10 ml/kg/h

OBRIGADA!