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SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

Coordenação de Vigilância em Saúde – COVISA

Gerência de Vigilância em Saúde Ambiental – GVISAM

Subgerência de Zoonoses e Agravos Transmitidos por Vetores

Gerência do Centro de Controle de Zoonoses - GCCZ

2009

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NORMA TÉCNICA PARA A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA FEBRE MACULOSA BRASILEIRA NO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO - 2009

Sumário

1. Objetivos 2. A Febre Maculosa Brasileira

2.1. Distribuição 2.2. Agente Etiológico 2.3. Vetores e reservatórios 2.5. Susceptibilidade e imunidade 2.6. Período de Incubação 2.7. Quadro Clínico 2.8. Diagnóstico Diferencial 2.9. Diagnóstico Laboratorial 2.10. Tratamento

3. Definições 4. Vigilância Epidemiológica 5. Competências 6. Referências Bibliográficas 7. Fluxos 1. Objetivo

A presente norma tem como objetivo geral a redução da morbidade e letalidade por febre maculosa brasileira (FMB) no município de São Paulo. Como objetivos específicos, destacam-se o monitoramento da distribuição do vetor, a detecção precoce da transmissão da FMB e o tratamento oportuno e adequado dos casos humanos. A norma estabelece o fluxo das atividades relacionadas à vigilância epidemiológica da FMB e da vigilância acarológica, que trata das medidas de prevenção e controle do vetor e reservatórios envolvidos nesta zoonose.

2. A Febre Maculosa Brasileira

A FMB é uma zoonose com características de doença infecciosa aguda, de gravidade variável, causada pela bactéria Rickettsia rickettsii e transmitida pelos carrapatos do gênero Amblyomma. Os seres humanos são hospedeiros acidentais, não são considerados reservatórios da doença e não colaboram com a propagação do microorganismo.

2.1 Distribuição

A importância da FMB na saúde pública vem aumentando nas últimas duas décadas, em virtude do crescente número de casos diagnosticados, das elevadas taxas de letalidade e da expansão das áreas de transmissão. Atualmente a ocorrência do agravo não se restringe a áreas rurais e de mata, uma vez que há registros de casos em áreas urbanas e peri urbanas, fato que reflete mudanças na ecologia da doença.

No Brasil existem relatos de casos nos Estados de Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo, Espírito Santo, Bahia, Paraná, Santa Catarina, Rio Grande do Sul e Distrito Federal.

No Estado de São Paulo, até meados da década de 80, os casos eram provenientes dos Municípios de Mogi das Cruzes, Diadema e Santo André, todos restritos à região metropolitana. A partir de 1985, foram encontrados os primeiros casos suspeitos nos municípios de Pedreira e Jaguariúna, na região de São João da Boa Vista. Em 1987, foram

COVISA

NORMA Nº 01/2009

Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (SMS/SP) Coordenação de Vigilância em Saúde (COVISA) Centro de Controle de Zoonoses (CCZ) Gerência de Vigilância em Saúde Ambiental (GVISAM)

Procedimento

Palavras-chave: Febre Maculosa Brasileira; Vigilância Epidemiológica; Vigilância Acarológica; Vigilância Sorológica

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confirmados laboratorialmente os primeiros casos no Município de Pedreira e a partir de então, foram confirmados casos nas regiões de Campinas, São João da Boa Vista, Piracicaba, Salto, Mogi das Cruzes, Santo André, São Bernardo, Diadema, Ribeirão Pires, Mauá e município de São Paulo.

A FMB é uma zoonose emergente no município de São Paulo. No período de 2002 a 2008, foram confirmados sete casos, com cinco óbitos e uma letalidade de 71%. O local provável de infecção foi determinado em seis dos sete casos confirmados. Quatro destes casos ocorreram no Distrito Administrativo Cursino e dois no José Bonifácio. A faixa etária acometida variou de 12 a 47 anos, com uma mediana de 19 anos. O mês de maior ocorrência de casos foi novembro com quatro casos

Mapa 1. Distribuição dos municípios com transmissão de Febre Maculosa no Estado de São Paulo no período de 2002 a 2008

(Mapa em detalhe maior – anexo 3)

No Estado de São Paulo, no período de

1985 a 2008, foram confirmados 326 casos nos municípios localizados no mapa 1. A FMB é uma doença de notificação compulsória no Estado desde 2002.

2.2 Agente etiológico

A Rickettsia rickettsii é uma bactéria gram-negativa intracelular obrigatória que sobrevive pouco tempo fora do hospedeiro.

2.3. Vetores e reservatórios

Os reservatórios naturais da bactéria são pequenos mamíferos silvestres. Os carrapatos, além de desempenharem um importante papel como vetores biológicos, são também reservatórios. Desta forma, depois de infectados podem transmitir o agente etiológico de forma vertical (transmissão transovariana) e horizontal (transmissão transestadial), entre os estádios evolutivos. Esta característica permite ao carrapato permanecer infectado durante toda sua vida e transmitir a bactéria para outras gerações. O cão doméstico, os eqüídeos e as capivaras são amplificadores e estão envolvidos em alguns surtos.

2.3.1. Amblyomma cajennense O carrapato Amblyomma cajennense é

considerado o principal vetor da Febre Maculosa na região neotropical. Os adultos (macho e fêmea) são popularmente conhecidos como “carrapato–estrela”, “carrapato-rodolego” “rodoleiro”, ”picaço”. As fases imaturas (larvas e ninfas) são conhecidas popularmente como micuim, “carrapato-pólvora”, “carrapatinho” e as ninfas por “vermelhinhos”.

Esta espécie ocorre nos estados do sul dos Estados Unidos, Guiana Francesa, Brasil e Argentina (América do Sul, ao longo da costa atlântica). No Brasil, esta espécie foi encontrada nos Estados do Pará, Piauí, Sergipe, Bahia, Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Goiás, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul e Distrito Federal.

As fases imaturas e a fase adulta deste carrapato parasitam diversas espécies de mamíferos (baixa especificidade parasitária), inclusive o homem. Seus hospedeiros primários são eqüinos, capivaras e antas. No entanto, existem registros dessa espécie parasitando bovinos, veados, porcos-do-mato, cachorros-do-mato, carneiros, cabras, coelhos, tamanduás, quatis, tatus, gambás ratões-do-banhado.

O A. cajennense completa apenas uma geração por ano no sudeste do Brasil. As larvas e ninfas ocorrem normalmente nos meses de abril a agosto (período seco e frio),

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com pico de ocorrência em maio; os adultos ocorrem durante todo o ano, com maior freqüência nos meses de setembro a março (período quente e chuvoso) e pico em janeiro e fevereiro.

2.3.2. Amblyomma aureolatum

Conhecido popularmente como “carrapato amarelo do cão”, ocorre na Argentina, Uruguai, Colômbia, Guiana Francesa, Paraguai, Suriname. No Brasil, sua presença foi registrada nos Estados de São Paulo, Santa Catarina, Paraná e Rio Grande do Sul e, segundo Aragão (1936), também em Minas Gerais, Pernambuco, Bahia, Piauí e Sergipe. Esta espécie já foi apontada como vetor da FMB para humanos no Estado de São Paulo .

As fases imaturas parasitam roedores e aves, enquanto os adultos parasitam canídeos silvestres (hospedeiros primários) e também os cães domésticos, quando estes invadem áreas de mata ao redor do peri domicílio. Além destes, existem registros de outros hospedeiros como cabra, boi, veado, gambá, coati e o homem.

Atualmente a espécie está restrita aos fragmentos de Mata Pluvial Atlântica primária ou secundária, com características de mata arbórea que forma cobertura vegetal suficiente para impedir a entrada de raios solares. Tal característica ambiental facilita a sustentação de uma população de A. aureolatum no ambiente natural. Populações localizadas próximas a estas áreas correm risco de entrar em contato com estes carrapatos mesmo não adentrando a mata, porque cães e gatos que vivem soltos no peri domicílio, podem freqüentar a mata e carreá-los. Em áreas endêmicas de FMB, nos Estados de São Paulo e Minas Gerais foram encontrados espécimes de A. aureolatum naturalmente infectados com microrganismos do grupo Rickettsia. A ocorrência das formas imaturas varia ao longo do ano. As larvas parecem ocorrer, com maior freqüência, no período seco e frio (abril a agosto) e as ninfas no período quente e chuvoso (setembro a março).

2.3.3. Amblyomma dubitatum

Conhecido popularmente como “carrapato esbranquiçado da capivara”, esta espécie tem ocorrência na região neotropical na Bolívia, Uruguai, Paraguai e Argentina. No Brasil, ocorre nos Estados do Mato Grosso, Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Tem como principal hospedeiro a capivara.

Esta espécie foi encontrada naturalmente infectada por microrganismos do grupo R. rickettsii em áreas endêmicas de FMB, nos Estados de São Paulo e Minas Gerais. Ocorre em áreas de mata ciliar e próximo a coleções hídricas (lagos, represas), justamente pelo fato deste ser o habitat da capivara, seu principal hospedeiro.

Embora a espécie A. dubitatum e as capivaras não possuam um papel bem estabelecido na circulação de riquétsias e na transmissão de FMB, sabe-se que as formas imaturas de A. dubitatum podem parasitar diversas espécies de mamíferos.

2.4. Transmissão

A transmissão da bactéria ocorre de forma indireta pela picada do carrapato infectado que somente ao final de sua alimentação, após ficar aderido por um período de 6 a 10 horas, elimina grande quantidade de secreções digestivas. Acredita-se que a transmissão da FMB pela forma adulta seja menos freqüente, pois as pessoas a retiram rapidamente do corpo devido à dor. A picada das formas imaturas é menos dolorosa e não percebida pelo homem. A infecção também pode ocorrer por meio de lesões na pele ocasionadas pelo esmagamento do carrapato ao tentar retirá-lo. Não há transmissão direta da doença (homem a homem), não sendo necessário isolar o paciente.

2.5. Susceptibilidade e imunidade

A susceptibilidade é universal e a imunidade provavelmente é duradoura.

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2.6. Período de Incubação

O tempo entre a picada do carrapato e as manifestações dos primeiros sintomas, varia de 2 a 14 dias sendo em média de 7 dias. 2.7. Quadro clínico

As manifestações clínicas da FMB são variadas, podendo ocorrer casos oligossintomáticos, muitas vezes não diagnosticados, até casos de extrema gravidade que podem evoluir para óbito se não tratados precocemente.

Após a inoculação na pele, as rickettsias invadem as células, multiplicam-se e atingem a circulação, infectando as células endoteliais de vênulas, arteríolas e capilares. O principal efeito fisiopatológico é o aumento da permeabilidade vascular, devido à ruptura de junções aderentes entre células endoteliais infectadas, ao desenvolvimento de espaços interendoteliais, a formação de fibras de estresse e a conversão do formato de células poligonais para pontiagudas.

A doença inicia-se abruptamente com febre, mialgia e cefaléia. A febre, moderada a alta, dura geralmente 2 a 3 semanas. A cefaléia costuma ser intensa e a mialgia ocorre em virtude de importante rabdomiólise e necrose focal múltipla. Podem ocorrer precocemente náuseas, vômitos, diarréia e dor abdominal difusa.

A doença evolui rapidamente com toxemia, hiperemia e congestão conjuntival. O exantema, sinal sugestivo da doença, surge entre o 3º e 5º dia; começa com máculas eritematosas de cerca de 1 a 5 mm de diâmetro nos tornozelos e punhos que se propagam para o tronco, face, pescoço, palmas das mãos e plantas dos pés. O exantema palmo-plantar é bastante típico da FMB. Ele evolui para máculo-papular, podendo progredir para petéquias, lesões hemorrágicas, necrose de pele e gangrena. É importante salientar que em 9 a 16% dos casos o exantema está ausente. O esmaecimento e descamação do exantema costumam coincidir com a diminuição da temperatura, em geral no final da segunda semana. Caso não seja precocemente tratada,

a doença progride comprometendo o sistema nervoso central (SNC), pulmões e rins.

Os sintomas mais comuns do acometimento do SNC são a confusão mental e a letargia, as quais apontam um pior prognóstico, principalmente quando há convulsões e coma. Também podem ocorrer déficits focais neurológicos, surdez transitória, meningismo, fotofobia, meningite ou meningoencefalite.

O acometimento renal também assinala pior prognóstico. Pelo aumento da permeabilidade vascular ocorre desidratação com hipovolemia, insuficiência renal pré-renal, azotemia e em alguns casos necrose tubular aguda. Ocorre perda protéica acentuada que explica o edema generalizado observado em muitos casos. O acometimento pulmonar ocorre em 17% dos pacientes e está associado a pior prognóstico. Caracteriza-se por pneumonia intersticial, infiltrado alveolar e derrame pleural. A principal causa de óbito é a síndrome de angústia respiratória do adulto (SARA).

Todo o trato gastrointestinal pode ser acometido, ocorrendo necrose hepatocelular focal com aumento de enzimas hepáticas sem falência hepática (icterícia ocorre em 8 a 9% dos casos), lesões pancreáticas, esplênicas e sangramentos relacionados a vasculites.

No quadro clássico de FMB, o óbito ocorre cerca de 8 a 15 dias após início dos sintomas, se o tratamento adequado não for realizado. Porém, pode ocorrer a forma fulminante da doença, com óbito entre o 1º e o 5º dia de evolução, fato que dificulta o diagnóstico. Quando não tratado, a letalidade dessa forma do agravo pode chegar a 80%.

2.8 Diagnóstico Diferencial

Muitas doenças fazem diagnóstico diferencial com a FMB, sendo elas: leptospirose, meningococcemia, outras septicemias (principalmente as causadas por bacilos gram-negativos), dengue, sarampo, rubéola, infecções por enterovírus e arbovírus, outras rickettsioses (em especial, o tifo murino), febre tifóide, mononucleose infecciosa, sífilis secundária, reações a drogas, febre purpúrica brasileira e erlichiose humana.

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2.9. Diagnóstico Laboratorial a) Exames inespecíficos

Os exames inespecíficos sugerem o envolvimento de vários órgãos. No hemograma, a leucometria pode estar normal, diminuída ou discretamente aumentada; geralmente ocorre desvio à esquerda na contagem diferencial. Observa-se anemia em 30% dos casos e plaquetopenia em 30 a 52% dos pacientes. As enzimas musculares (CPK e DHL) estão aumentadas no sangue em 72 a 83% dos casos. Há aumento da bilirrubina conjugada (direta) em 18 a 30% dos casos. As enzimas hepáticas (ALT e AST) estão aumentadas em 36 a 66% dos casos. A hiponatremia ocorre na metade dos casos. Nos casos com comprometimento neurológico, o líquor apresenta leucocitose, com 10 a 100 células, em 30% dos pacientes. Pode ocorrer predomínio de neutrófilos e de linfócitos; a proteinorraquia é elevada em 30% dos casos e a glicorraquia é freqüente.

b) Exames Específicos

O diagnóstico laboratorial da FMB é fundamental. Este pode ser realizado indiretamente, por meio de sorologia para detecção de anticorpos anti-rickettsias do grupo da Febre Maculosa. Para tanto, utiliza-se a técnica de Reação de Imunofluorescência Indireta, cuja sensibilidade e especificidade são altas. Pode-se detectar IgM e IgG. As amostras coletadas em fase aguda e tardia (convalescença) são preferenciais para avaliação laboratorial. Muitos pacientes demonstram aumento de IgM no final da primeira semana, e do IgG em 7 a 10 dias após início dos sintomas.

Como os anticorpos começam a ascender a partir da segunda semana de doença, deve-se colher a 1ª amostra de sangue ao se suspeitar da doença e a 2ª amostra duas semanas depois. Para detecção da soroconversão, o exame deve ser feito com amostras pareadas seqüenciais. A demonstração do aumento do título de anticorpos é muito importante para confirmação do diagnóstico, pois os anticorpos podem persistir nos indivíduos durante anos após exposição inicial de qualquer título. O IgG é

mais específico, pois a IgM pode apresentar reação cruzada com outras bactérias.

Nos casos mais graves que requerem internação, o diagnóstico pode ser realizado diretamente, por meio do isolamento da bactéria no sangue e/ou tecidos.

O exame de imunohistoquímica, utilizando anticorpos monoclonais específicos anti-Rickettsia rickettsii, pode ser realizado rotineiramente em fragmentos de pele e vísceras, obtidos através de biópsia, viscerotomia e necropsia.

Os exames específicos são realizados pelo Instituto Adolfo Lutz (IAL) no Estado de São Paulo. As duas amostras de soro deverão ser encaminhadas para o Setor de Riquétsia e Clamídia e o material para realização da imunohistoquimica, para Divisão de Patologia do IAL (Anexo 6).

2.10. Tratamento

O tratamento com antibiótico deve ser introduzido em tempo hábil para todo paciente com suspeita de FMB, após a coleta de material para diagnóstico específico. As drogas de escolha são as Tetraciclinas (Tetraciclina e Doxiciclina) e o Cloranfenicol. As Tetraciclinas não podem ser usadas em menores de oito anos e em gestantes. A Tetraciclina é usada na dose de 25 a 50 mg/kg/dia, divididos em 4 doses diárias e a Doxiciclina na dose de 100 mg a cada 12 horas. O Cloranfenicol, por ter apresentação para uso endovenoso, é a droga de escolha nos casos graves. Sua dosagem é de 50 a 75 mg/kg/dia, divididos em 4 doses diárias. O tratamento deve ser continuado por no mínimo 7 dias ou por até 2 dias após o término da febre.

Os casos graves devem ser hospitalizados. Se houver sobrevivência após as primeiras 48 horas de tratamento é rara a evolução para o óbito ou o desenvolvimento de sequelas. Os casos mais leves podem ser tratados em ambulatório, com controle médico diário. Além dos antimicrobianos, são indispensáveis os cuidados médicos e de enfermagem dirigidos às possíveis complicações, principalmente as renais, cardíacas, pulmonares e neurológicas.

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3. Vigilância Epidemiológica e Acarológica (Anexo 1 e 2)

Todos os casos humanos suspeitos e

confirmados de FMB deverão ser notificados às Vigilâncias Municipais que por sua vez notificarão as Vigilâncias Epidemiológicas das Supervisões de Vigilância em Saúde (SUVIS) para que investigação e as medidas de controle sejam desencadeadas.

Caso Suspeito • Indivíduo que apresente febre moderada a

alta, cefaléia, mialgia e história de picada de carrapatos e/ou que tenha freqüentado área sabidamente de transmissão nos últimos 15 dias; ou

• Indivíduo que apresente febre de início súbito, mialgia, cefaléia, seguido de aparecimento de exantema máculo-papular entre dois a cinco dias após os sintomas e manifestações hemorrágicas, excluídas outras patologias.

Caso Confirmado: • Critério laboratorial: quando o agente

etiológico for isolado em cultura ou quando a sorologia de duas amostras, colhidas com intervalo médio de 15 dias, mostrar soroconversão de quatro vezes o título, ou imunohistoquimica positiva para antígenos de Rickettsia sp.

• Critério clínico-epidemiológico: quando o

paciente evoluir a óbito com quadro compatível de FMB e tiver antecedente epidemiológico de ter frequentado área sabidamente de transmissão e vínculo recente com casos confirmados laboratorialmente; com ou sem história de picada de carrapatos e não foi possível colher exame específico ou este foi colhido em época inadequada.

• Caso Compatível: indivíduo com clínica sugestiva de FMB (febre, cefaléia, mialgia, exantema máculo-papular, etc) que apresente reação sorológica positiva, isto é, reação de imunofluorescência indireta com título ≥ 64 em amostra única, ou 2 amostras

colhidas com intervalo de 10 a 14 dias sem que se confirme diferença de título no mínimo de 4 vezes entre as mesmas.

3.1. Investigação Epidemiológica

Todos os casos suspeitos deverão ser notificados por meio da ficha do Sistema de Informação de Agravo de Notificação -SINAN (anexo 4) que será preenchida pela unidade de saúde responsável pelo atendimento do paciente e enviada para a SUVIS de referência. A unidade de saúde de atendimento deverá coletar e encaminhar duas amostras de sangue com intervalos de 15 dias, para o setor de Riquetsia do IAL com a solicitação de exame (anexo 5) corretamente preenchida com o número de notificação do SINAN.

Se a SUVIS de atendimento for diferente da de residência, esta última deverá coletar a segunda amostra, com o mesmo número de notificação do SINAN da unidade de atendimento inicial e encaminhá-la para o setor de Riquetsia do IAL com a solicitação de exame.

Caso o paciente retorne ao local de atendimento, a SUVIS de residência deverá ser notificada para não coletar a 2ª amostra. Se a SUVIS de atendimento não corresponder a SUVIS de residência, esta deverá ser notificada para iniciar a investigação.

A Vigilância Ambiental da SUVIS deverá notificar o setor de Vigilância do Centro de Controle de Zoonoses (CCZ) para que procedam à investigação epidemiológica conjuntamente (equipe de investigação conjunta).

Para determinar o local provável de infecção (LPI), os locais de moradia, trabalho, lazer e demais locais freqüentados nos últimos 15 dias pelo paciente devem ser investigados para a verificar presença de população vetora estabelecida e/ou presença de condições naturais favoráveis ao estabelecimento da população vetora (hospedeiro primário, vegetação, etc).

A partir da confirmação do LPI são desencadeadas medidas de controle ambiental e atividades educativas para prevenção de novos casos.

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A equipe de investigação conjunta deverá realizar coleta de carrapatos e de amostras de sangue para sorologia de possíveis animais reservatórios de carrapatos. As amostras coletadas deverão ser enviadas aos laboratórios do CCZ: Laboratório Identificação de Fauna Sinantrópica (Labfauna) e Laboratório de Zoonoses e de Doenças Transmitidas por Vetores (Labzoo).

Resultados e encaminhamentos da investigação: os resultados laboratoriais serão analisados pela equipe de investigação conjunta e as medidas de controle ambiental serão propostas de acordo com as seguintes situações:

3.1.1. Caso confirmado ou descartado com encontro de carrapato gênero Amblyomma: A SUVIS e o CCZ deverão adotar medidas educativas e de controle ambiental, que envolvam o vetor e possíveis reservatórios, elaborar relatórios e monitorar a área de risco. Cabe a SUVIS encerrar o caso no SINAN.

3.1.2 Caso descartado e sem encontro de carrapato do gênero Amblyomma: A SUVIS deverá encerrar o caso no SINAN. 3.1.3. Caso confirmado e sem encontro de carrapato gênero Amblyomma: A SUVIS, CCZ e a Gerência de Vigilância em Saúde Ambiental (GVISAM) deverão investigar novamente o LPI do caso.

3.2. Investigação Acarológica

Os carrapatos coletados pelas equipes de zoonoses das SUVIS ou entregues pelos munícipes às Unidades Básicas de Saúde (UBS) deverão ser encaminhados ao CCZ - Labfauna (anexo 7) que fará a identificação taxonômica e enviará o resultado a SUVIS, que em conjunto tomarão as medidas cabíveis quanto ao controle e demais orientações. O CCZ - Labfauna deverá realizar a investigação acarológica em áreas pré-estabelecidas com condições propícias para a presença do vetor.

Orientações sobre coleta de carrapatos em animais e no ambiente: o método de coleta de carrapatos fixos em animais consiste na retirada por meio de torções, girando e puxando levemente o carrapato da pele do animal. Este método impede que o hipostômio, órgão importante para identificação do carrapato se quebre.

A coleta de carrapatos na fase de vida livre (no ambiente) dependerá do resultado da inspeção ambiental, para o emprego das técnicas do pano de arrasto (larvas e ninfas) e do gelo seco (adultos). Os espécimes coletados deverão ser enviados ao CCZ - Labfauna para identificação (anexo 7). O detalhamento deste item se encontra na Norma de Vigilância Acarológica.

3.3. Investigação Sorológica

Deve-se realizar a vigilância sorológica

sistemática nos reservatórios (cães e eqüinos) em áreas pré-estabelecidas e/ou onde for detectado animal sorologicamente reagente para FMB. Orientações sobre coleta de amostras de sangue: o setor de vigilância do CCZ deverá coletar sangue dos animais que possam ser reservatórios (aproximadamente 5 ml de sangue por animal) e transferi-lo para tubo seco, identificado com o número da amostra. Este deve ser mantido em temperatura ambiente por 30 minutos e encaminhado para o CCZ - Labzoo, sob refrigeração, acompanhado dos dados dos animais. O CCZ - Labzoo deverá realizar o diagnóstico sorológico das amostras por meio da técnica de imunofluorescência indireta com antígeno de Rickettsia rickettsii. Laudo impresso com resultados deverá ser emitido para o setor de Vigilância do CCZ.

Quando houver presença de animais silvestres há necessidade de contato com o (Departamento de Parques e Áreas Verdes 3) DEPAVE-3 que possui autorização do Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renováveis (IBAMA) para proceder ao manejo nessas espécies.

Quando o CCZ - Labzoo detectar resultado de sorologia reagente de amostras de

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animais oriundos da cidade de São Paulo, advindos de clínicas veterinárias, laboratórios veterinários ou do próprio CCZ, deverá comunicar aos Setores de Vigilância do CCZ, GVISAM e SUVIS da região, encaminhando os dados do animal e do responsável para que se proceda a investigação e avalie a importância epidemiológica do resultado.

4. Competências

Compete às Unidades de Assistência à Saúde: • Realizar atendimento e tratamento do

paciente, investigação clínica e laboratorial do caso suspeito.

• Coletar e encaminhar duas amostras de sangue, com intervalos de 15 dias, encaminhar para o setor de Riquetsia do Instituto Adolfo Lutz com a solicitação de exame corretamente preenchida com o número do SINAN.

• Receber amostras de carrapatos dos munícipes e encaminhá-las para a Vigilância ambiental das SUVIS.

Compete a SUVIS: • Notificar a SUVIS de residência, caso não

seja a mesma de atendimento. • Receber amostras de carrapatos dos

munícipes e das Unidades de Assistência à Saúde e enviá-las ao CCZ - Labfauna para identificação.

• Investigar solicitações ou denúncias sobre focos de carrapatos.

• Notificar casos suspeitos ao Setor de Vigilância do CCZ para investigação conjunta.

• Adotar as medidas cabíveis quanto ao controle e orientações sobre carrapatos.

• Manter sob vigilância indivíduos que tiveram contato com carrapatos.

• Garantir a investigação adequada de todos os casos suspeitos com definição de LPI e coleta de 2 amostras pareadas de sorologia.

• A SUVIS de residência deve encerrar todos os casos em data oportuna (até 60 dias após data de notificação).

Compete ao CCZ: • Realizar a identificação taxonômica das

amostras de carrapatos recebidas e enviar os resultados à SUVIS.

• Realizar investigação acarológica e sorológica em animais (possíveis reservatórios) encontrados em áreas investigadas.

• Realizar vigilância sorológica sistemática em cães e equinos em áreas de risco para febre maculosa e/ou onde foi detectado algum animal sorologicamente reagente para FMB.

Compete a SUVIS e ao CCZ conjuntamente: • Realizar visita no LPI (residência, lazer,

trabalho, etc.) para verificar a presença de carrapatos, reservatórios, hospedeiros e/ou condições ambientais propícias e reconhecimento das características do meio ambiente.

• Adotar medidas de controle do vetor e, quando possível, dos reservatórios e /ou encaminhar a outros órgãos de competência;

• Realizar atividades educativas. • Elaborar relatórios com os resultados da

investigação que contemplem os encaminhamentos e a adoção de medidas de controle. Vide anexos 1 e 2.

Compete a GVISAM: • Orientar e acompanhar as investigações de

casos suspeitos de FMB. • Divulgar periodicamente as informações. • Realizar capacitações.

5. Definições

Para efeito desta norma são adotadas

as seguintes definições:

Agente etiológico: Entidades biológicas, físicas ou químicas cuja presença ou deficiência é capaz de causar doenças. Equipe de investigação conjunta: equipe composta por integrantes do CCZ (Setor de Vigilância e Labfauna) e da SUVIS (equipe de saúde ambiental).

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Imunidade: resistência usualmente associada à presença de anticorpos que tem o efeito de inibir microrganismos específicos ou suas toxinas responsáveis por doenças infecciosas particulares. Período de incubação: intervalo de tempo entre a exposição efetiva do hospedeiro suscetível a um agente biológico ou seus produtos tóxicos e o início de sinais e sintomas clínicos da doença. Reservatório de agentes infecciosos: qualquer ser humano, animal, artrópode, ou uma combinação deles, nos quais normalmente vive e se multiplica um agente infeccioso do qual depende para sua sobrevivência, de maneira que possa ser transmitido a um hospedeiro suscetível. Suscetível: é qualquer pessoa ou animal que não possui resistência suficiente contra um agente patogênico determinado que o proteja da enfermidade se entrar em contato com o agente. Taxa de letalidade: é uma medida de freqüência de óbitos por determinada causa entre os membros de uma população atingida. Transmissão direta (contágio): transferência do agente etiológico sem presença de veículos. Transmissão indireta: transferência do agente etiológico por meio de veículos animados ou inanimados. Vetor biológico: vetor no qual se passa, obrigatoriamente, uma fase do desenvolvimento de determinado agente etiológico; erradicando-se o vetor biológico, desaparece a doença que ele transmite. Vigilância acarológica: conjunto de ações que possibilitam o conhecimento da distribuição da fauna de carrapatos de importância médica, visando o desencadeamento de medidas preventivas e de controle, com o objetivo de prevenir a transmissão de doenças transmitidas por ixodídeos. Vigilância epidemiológica: conjunto de atividades que proporcionam informações indispensáveis para conhecer, detectar ou prever qualquer mudança na ocorrência das doenças ou nos fatores condicionantes do processo saúde-doença, com a finalidade de recomendar, oportunamente, as medidas indicadas que conduzam à prevenção e ao controle de doenças.

Zoonose: infecção ou doença infecciosa transmissível, em condições naturais, dos animais vertebrados para os humanos e vice e versa.

6. Referências bibliográficas

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ARZUA, M.; SILVA, M.A.N.; FAMADAS, K.M.; BEATI, L.; BARROS-BATTESTI, D.M. 2003. Amblyomma aureolatum and Ixodes auritulus (Acari: Ixodidae) on birds in southern Brazil, with notes on their ecology. Experimental and Applied Acarology. 31: 283-296.

BARROS-BATTESTI, D.M.; ARZUA, M.; BECHARA, G.H. Carrapatos de importância médico-veterinária da Região Neotropical – Um guia ilustrado para identificação de espécies. São Paulo: Vox/ICTTD-3/Butantan, 2006. 223 pgs. Ilust. Center of Disease Control. Tickborne Rickettsial Diseases http://www.cdc.gov/ticks/diagnosis.html [acessado em 25.08.2009]

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GUGLIELMONE, ª ª; ESTRADA-PEÑA, ª; KEIRANS, J.E.; ROBBINS, R.G. 2003. Ticks

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(Acari: Ixodida) of the Neotropical zoogeographic region. Atlanta, Houten: International Consortium on Ticks and Tick-borne Diseases, 173 p.

Norma MERCOSUL/GMC/RES. Nº 53/99 - GLOSSÁRIO DE TERMINOLOGIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA –MERCOSUL.

ROZENTAL, T.; BUSTAMANTE, M.C.; AMORIM, M; SERRA-FREIRE, N.M.; LEMOS, E.R.S. 2002. Evidence of Spotted Fever group rickettsiae in State of Rio de Janeiro, Brazil. Rev. Inst. Med. Trop. São Paulo; 44 (3): 155-158.

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE. Informe Técnico sobre Febre Maculosa. Minas Gerais, 2001. SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE. Informe Técnico sobre Febre Maculosa. Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac” São Paulo, 2002.

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE. SUPERINTENDÊNCIA DE CONTROLE DE ENDEMIAS - SUCEN. Manual de Vigilância Acarológica. São Paulo, 2004. SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE. SUPERINTENDÊNCIA DE CONTROLE DE ENDEMIAS - SUCEN. Informe Técnico sobre Febre Maculosa. São Paulo (www.sucen.sp.gov.br).

SILVA, L.J; ANGERANI, R.N; NASCIMENTO; E.M. M(. Doenças Causadas por Rickettsias, Em: Focaccia por Rickettsias, Em: Focaccia

ed). Veronesi- Tratado de Infectologia, 3a ed, Atheneu; v.1: p.708-23 TIRIBA, A. C. Doenças causadas por Rickettsias. In: VERONESI, R., FOCACCIA, R. Tratado de Infectologia. São Paulo: Editora Atheneu, 1999.

Waldman, E A.; ROSA, TEC; Vigilância em Saúde Pública, volume 7 São Paulo : Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, 1998. – – (Série Saúde & Cidadania)

Walker D. Rickettsiae and Rickettsial Infections: The current state of knowledge. Clinical Infectious Disease 2007; 45: S39-44.

Elaborado por: Elisabete Aparecida da Silva* Rosane Correa de Oliveira * Maria Cecília G. º Camargo* Sandra R. Nicoletti D’Auria* Sandro Marques* Noemia Tucunduva Paranhos * Gizelda Katz ** Vivian Ailt Cardoso ** Anne Stambovsky Spichler** Dulce Maria de A. Gomes Junqueira**

Colaboração: Silvia Vignola* Paula Regina Glasser*** *médicos veterinários e biólogos do Centro de Controle de Zoonoses/COVISA/SMS. **médicos da Gerência de Vigilância Ambiental/ COVISA/SMS.

***médico veterinário da Gerência de Vigilância Ambiental/COVISA/SMS.

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ANEXO 1

Caso Humano suspeito de FEBRE MACULOSA BRASILEIRA

UNIDADE DE SAÚDE realiza atendimento do paciente, investigação clínica e laboratorial coletando a 1ª amostra de sangue e encaminhando para laboratório e notifica SUVIS de atendimento, por meio da ficha de investigação epidemiológica devidamente

preenchida

SUVIS DE ATENDIMENTO digita ficha no SINAN e notifica SUVIS DE RESIDÊNCIA e/ou de LPI

SUVIS DE RESIDÊNCIA e/ou de LPI realiza investigação do possível local de infecção, coleta 2ª amostra de sangue e encaminha para laboratório e complementa os dados da ficha de notificação no SINAN.

EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO CONJUNTA (CCZ/SUVIS) realiza a investigação do local provável de infecção (residência, lazer, trabalho, etc), onde investiga: presença de carrapato, reservatórios, hospedeiros e/ou condições ambientais.

FLUXOGRAMA DE CASO SUSPEITO DE FEBRE MACULOSA

SUVIS DE RESIDÊNCIA e/ou de LPI notifica EQUIPE DE ZOONOSES da Vigilância Ambiental dessa SUVIS

Identificação de carrapatos

(CCZ- Labfauna)

Envio de carrapato

Resultado

EQUIPE DA VIGILÂNCIA AMBIENTAL notifica VIGILÂNCIA DA GERÊNCIA DO CCZ, que constitui equipe de investigação conjunta, composta por integrantes do CCZ (Vigilância e Labfauna) e da SUVIS ambiental.

EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO CONJUNTA realiza coleta de carrapatos e

sangue de reservatórios e hospedeiros (quando possível)

Envio de amostra de sangue

Diagnóstico laboratorial

(CCZ-Labzoo)

EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO CONJUNTA analisa os resultados e conclui a investigação com as seguintes possibilidades de situações:

Caso confirmado e encontro de carrapato gênero Amblyoma

Caso confirmado e sem encontro de carrapato

gênero Amblyoma

Caso descartado e sem encontro de carrapato do

gênero Amblyoma

SUVIS encerra o caso no SINAN

Caso descartado e encontro de carrapato gênero

Amblyoma

SUVIS/CCZ/GVISAM: Reinvestigam o

Caso (LPI)

SUVIS e CCZ Mantém área sob vigilância com visitas periódicas para avaliação da situação

SUVIS / CCZ/GVISAM realizam:

Adoção de medidas de prevenção visando carrapatos, reservatórios e possíveis hospedeiros; atividades educativas; relatório completo.

SUVIS / CCZ/GVISAM realizam: Adoção de medidas de prevenção visando carrapatos, reservatórios e possíveis hospedeiros; atividades educativas; relatório completo.

Resultado

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ANEXO 2 Em decorrência do importante papel como vetor e de reservatório de doenças é

fundamental o estabelecimento de um fluxo de vigilância vetorial das áreas infestadas ou de parasitismos por carrapatos.

SUVIS-Vigilância Ambiental Recebe comunicação de presença de carrapato por meio de: SAC, telefone,

entrega por munícipe, outros.

SUVIS-Vigilância Ambiental Realiza vistoria no local, coleta de carrapato e orientação.

SUVIS e CCZ realizam as seguintes ações em conjunto: • investigação, • coleta de espécimes de carrapatos, • verificação de possíveis reservatórios e hospedeiros, • adoção de medidas de controle.

SUVIS Orienta e realiza

medidas de controle

Fluxo da Vigilância Vetorial das Áreas Infestadas ou de Parasitismo por Carrapatos

ccz-Labzoo processa o diagnóstico laboratorial dos sangues coletados; envia os resultados para o Setor de Vigilância do CCZ,

que analisa em conjunto com Labfauna, SUVIS e CEVISAM

SUVIS-Vigilância Ambiental Envia amostras do carrapato para o CCZ-Labfauna

CCZ- Labfauna • Realiza identificação dos carrapatos

recebidos, das SUVIS, diretamente no laboratório ou de pesquisa;

• Encaminha resultado para SUVIS

Resultado: Amblyoma sp Resultado: outras espécies

CCZ Realiza investigação

acarológica e sorológica em reservatórios e hospedeiros,

quando possível.

ccZ/ SUVIS/GVISAM: • Mantém monitoramento sorológico dos reservatórios da região em casos de

resultados positivos (repetições programadas); • Realizam medidas de controle dessas espécies; • Geram em conjunto relatórios e mantém o monitoramento da área. • Em casos de presença de reservatórios/hospedeiros a vigilância deve ser

implementada. • Atividades educativas

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ANEXO 3

Mapa com a distribuição dos municípios com transmissão de Febre Maculosa no Estado de São Paulo, no período de 2002 a 2008.

16

ANEXO 4

17

18

ANEXO 5

19

ANEXO 6

Obs: O tempo ideal entre coleta e chegada no laboratório é de 6 horas.

20

ANEXO 7

Boletim para Encaminhamento de Espécimes de Carrapatos