Segurança do Paciente

Dra. Elisabete Gava Canella

Gerenciamento e Vigilância de Risco

Hospital Israelita Albert Einstein

Realidade

Porque o grande número de ações contra médicos e hospitais?

Os serviços e instituições de saúde são realmente seguros?

Qual é a realidade?

Eventos adversos na Assistência a Saúde

Colorado e Utah em1992 - 2,9% eventos adversos e destes 6,6% óbitos. New York em 1984 – 3,7% de eventos adversos e destes 13,6% óbitos. Londres – 1014 prontuários – 10,8% eventos adversos – 1/3 seqüelas

graves ou óbitos. Os estudos mostraram que mais da metade dos eventos adversos

poderiam ser prevenidos.Extrapolando para o total de internações Colorado e Utah: 44.000 mortes/ano. New York: 98.000 mortes/ano. Deve ser a 8a. causa de morte. Mais pessoas morrem por erros na assistência a saúde do que por

acidentes de veículos automotores, AIDS ou Neoplasia de Mama.(To err is Human)

Custos nos EEUU

Custos totais (perdas de renda, produção familiar, seqüelas e custos do atendimento) dos eventos adversos que poderiam ter sido prevenidos foram estimados em $17 bilhões e $29 bilhões nos estudos respectivos.

(To Err Is Human)

Por que os erros ocorrem?

Ninguém acorda pela manha dizendo: - Hoje vou cometer um erro.

Só acontece na mão de quem faz.Peso da culpa de quem comete um erro.Brechas no Sistema.Teoria do queijo suíço.No one likes to make mistakes but everyone is

quick to put then out¨.

Gerenciamento e Vigilância do Risco

Risco Legal – Alta liderança, jurídico, médicos, SAC, financeiro

Grupo de Eventos Adversos Graves –Médicos, enfermeiros, consultores (ad hoc), áreas envolvidas

Grupo de Erros de Medicação – Médicos, farmacêutico, enfermagem, esp. informática

Grupo de Evento Adverso mais freqüente – Sistema de Ocorrências – Áreas – Exposição da Qualidade

Projeto Hospital Sentinela – ANVISATecnovigilância, Farmacovigilância, Hemovigilância, etc

Gerenciamento e Vigilância do Risco

Sistemas de Informação e Comunicação– Indicadores– Sistemas amigáveis de comunicação

Com identificação? Sem identificação?

Auditorias internas e externas– Acreditações e Certificações

Atuação de uma Comissão de Gerenciamento e Vigilância do Risco

Atuação efetiva nas várias facetas do gerenciamento e vigilância do riscoAções Reparadoras - Risco Legal

Ações Ativas - Evento Adverso Grave (RCA)

Ações Preventivas - Grupo Erros de Medicação (FMEA)

Risco Legal

Aspectos a discutirFormação Médica –

InfalibilidadeErro é inadmissível

Necessidade do cliente – Ser ouvido e reconhecido. Ver o médico fora do pedestal

Tendência dos envolvidos – Resolver o problema com o clienteAbafar o assunto.

Risco Legal

Informação prévia -– O paciente deve previamente ter claro quais são os riscos e possíveis resultados do seu

tratamento/ procedimento.

– O Consentimento informado que hoje já é reconhecido por muitos juizes, não deve ser visto como uma mera formalidade a ser assinada, mas como o momento e a oportunidade de se discutir com o paciente os riscos inerentes ao procedimento (infecção hospitalar, perfuração, hemorragia, obstruções etc.) Este é o momento de um diálogo franco quando o médico sai de sua posição de infalibilidade e se encontra com seu paciente. ( A experiência mostra que mesmo diante de maus resultados, se este momento foi bem conduzido dificilmente este paciente vai querer processar este médico)

Documentação – – O prontuário é o documento que garante todas as informações relacionadas ao

tratamento;– Os médicos e instituições devem ter claro que qualquer informação adicional para a sua

defesa não documentado em prontuário não tem valor;– O prontuário não deve ser usado como um depositário de acusações consentimentos

informados

Risco Legal

Diante de uma situação de risco ou mau resultado – Minimizar o evento - Atender o paciente em todas as

suas necessidades físicas (Ex.: UTI, Cirurgia imediata) sem restrições;

Resgate do Cliente – Honestidade, humildade, saber ouvir, reconhecer as possíveis falhas. Clareza de informações.

Acordos sem extorsões Abonos (gastos gerados pelo evento ou dano).

Ações Ativas – Evento Adverso Grave

Reconhecer que o Evento Adverso existe e traçar estratégias de como agir diante do mesmo.

É recomendável:– A definição clara do que é um Evento Adverso Grave– Como identificá-lo e como notificá-lo– Qual é o fluxo de um EAG– Garantir que toda a instituição tenha claro estes conceitos

(treinamento)– Análise minuciosa dos fatos até a causa raiz do problema.

Não é recomendável:– Filosofia punitiva (não há notificação se houver punição)– Tentar esconder o ocorrido – conseqüências tardias– Perda de oportunidade de estudar o fato (prevenção de outros)

Estratégias para Redução de RiscoGrau de Dificuldade e Efetividade a Longo Prazo

Tipo de Ação Grau de Dificuldade

Efetividade a Longo Prazo

Punitiva Fácil Baixa

Retreinamento /Recomendação

Redesenho processo

Melhoria tecnológica

Mudança de Cultura Difícil Alta

Fonte: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, Oakbrook Terrace, IL.

Resultado esperado

Segurança do Paciente Redução de perdas Otimização de Recursos

Muito Obrigada canella@einstein.br