Márcia Cristina Rodrigues Fausto

Dezembro/2016

A atenção básica e os desafios da integração regional de políticas, serviços e práticas

Seminário: Desafios da regionalização e conformação de

redes de atenção em contextos de desigualdades territoriais

Organização dos serviços de saúde em redes eAtenção Primária à Saúde (APS)

• Dawson, 1920

• Proposta serviu de base para a organização de muitos sistemas de saúde universais

• Diversidade de modelos de organização da APS (abrangente e seletiva

• Reforma Sanitária Brasileira

APS como primeiro nível de atenção necessariamente articulada aos demais serviços atenção à saúde, compondo a rede de serviços de saúde do sistema público, tendo em vista os princípios da universalidade, equidade e integralidade.

• Contraposição às propostas de APS seletiva

Década de 1990

• Descentralização com foco na expansão das bases municipais para a organização das ações e serviços de saúde, sem uma clara discussão sobre o modelo de atenção à saúde no SUS.

• Estratégia Saúde da Família para organização dos serviços de APS nos inúmeros e diversos municípios do país, descolado de uma discussão mais ampla a respeito da sua integração ao conjunto de serviços.

Efeitos:

• Municipalização x regionalização

• Fragmentação x integração das ações e serviços de saúde

Políticas voltadas para o fortalecimento do espaço regional – início de 2000 com ênfase a partir de 2011 - Constituição de Rede de Atenção à Saúde de base regional para integração das ações e serviços de saúde

Política de saúde e APS no Brasilperíodo pós-reforma

Redes de Atenção à Saúde e o papel da APS

População definida

Serviço de procura regular

porta de entrada para acessar os recursos do sistema de saúde

define o caminhar do usuário ao longo da rede a partir da avaliação clínica

deve exercer um cuidado contínuo ao longo do tempo.

No entanto, a APS ainda padece de fragilidades para ocupar o lugar de centro ordenador da rede de atenção à saúde, apesar dos avanços:

Alguns resultados PMAQ AB (Saúde em Debate, n38 – Edição especial 2015)

Cobertura populacional incompleta – porta de entrada

Limitadas condições estruturais dos serviços AB

Baixa capacidade de resolução clínica

Baixo reconhecimento da APS como lugar de cuidado regular

Baixa incorporação de instrumentos e mecanismos de coordenação na APS e no sistema de saúde como um todo.

Limitações para o exercício da coordenação do cuidado

Alguns resultados PMAQ AB (Saúde em Debate, n38 – Edição especial 2015)

APS - fortemente determinada pelo contexto local e que aindanão promoveu mudança radical nas práticas e no modelo deorganização da atenção (Medina, 2015)

Ainda há muito a avançar na melhoria da infraestrutura e naredução de desigualdades regionais. A reversão desse cenárioé central para que se possa oferecer uma APS de qualidade àpopulação brasileira (Giovanella et al., 2015)

Redes de Atenção à Saúde e o papel da APS

APS em perspectiva regional

Integração assistencial em região de saúde: paradoxo entre necessidades regionais e interesses locais (Almeida, Santos, Silveira Filho, 2016)

Região da Bahia Fatores que dificultam que a APS se configure como um prática robusta e resolutiva nas regiões de saúde:

tema pouco frequente nas discussões da CIR disputa predatória por médicos fraca coordenação do cuidado forte dependência do setor privado insuficiência e subfinanciamento públicos e utilização, por vezes,

inadequada dos recursos existentes desarticulação entre prestadores

APS em perspectiva regional

APS e coordenação do cuidado nas regiões de saúde: percepção de gestores eusuários (Bousquat et al, 2016)

Região de Barretos - SP

Embora haja um certo consenso entre os gestores, de que a APS deveria ser aporta de entrada do sistema, há também o reconhecimento da existência deentraves para esta efetivação:

a preferência da população por atendimentos mais pontuais e rápidos;

a falta de médicos com adequada formação generalista;

as dificuldades para acesso às UBS (especialmente horário defuncionamento);

e a baixa capacidade resolutiva das UBS.

Itinerários terapêuticos: equipe AB pouco atuante, atençãodescoordenada e cuidado fragmentado.

APS e coordenação do cuidado A centralidade da coordenação da APS na organização dos sistemas e redes de saúde vem

sendo crescentemente destacada na literatura.

Apresenta forte associação com a ampliação do acesso, continuidade do cuidado,

qualidade da atenção, satisfação do paciente, melhor utilização dos recursos financeiros

disponíveis, além de impactos positivos na saúde da população(Starfield, 2002; Boerma,

2007; Kringos et al, 2010; Wagner et al, 2014).

Central para o manejo de pacientes com doenças crônicas

necessidade de acessar com frequência vários pontos da rede de atenção;

ter contato com diferentes profissionais;

ações de promoção e prevenção contínuas.

Três pilares necessários para a efetivação da coordenação:

Informacional

Clínica

Administrativa/organizacional

A coordenação do cuidado naRede de Atenção à Saúde (RAS)

Portanto, exige:

• serviços bem organizados, fortes e bem integrados no sistema de cuidados, com capacidade para resolver a maioria das necessidades de saúde da população.

• APS/RAS - relação de mão dupla.

Nosso dilema: articular os vários níveis assistenciais, estabelecer fluxos efetivos que necessariamente envolvam vários municípios.

Neste sentido,

o SUS em seu arranjo descentralizado tem agregado barreiras importantes para a oferta de cuidados integrados.

O desenho da política de RAS – a descentralização radical

• As iniciativas lançadas estão focadas em redes temáticas de saúde centradas em problemas específicos de saúde, que envolvem o risco de contribuir para uma maior fragmentação do sistema de saúde.

• Tem reforçado a competição municipal para dispor de fundos federais: mecanismos de alocação de recursos que se baseia na produção de serviços.

• Planejamento x negociações: os critérios são pouco claros e definidos por pactuações entre os estados e os governos municipais e entre municípios de uma mesma região.

• Negociação pode aumentar a desigualdade de acesso, dada a desigualdade de poder de barganha dos municípios devido às diferenças de tamanho e de oferta instalada (Dourado e Elias 2011).

RAS - Integração do cuidado

• Percursos dos usuários muitas vezes não respeitam, necessariamente, as pactuações e normatizações previamente estabelecidas no planejamento das ações e serviços de saúde (Conill, 2008).

• Referências praticadas pela gestão municipal, não consideram as pactuações formalizadas no âmbito regional (Kuschinir et al, 2010; Almeida, Santos e Souza, 2015; Vargas et al,2016)

• Desafios à constituição de redes integradas de base regional: Falta de especificidade (na política) quanto aos critérios e ferramentas para configurar e financiar redes integradas e regionalizadas que precisam ser acordados entre os governos envolvidos. Formuladores de políticas enfatizam a dificuldade de estabelecer acordos em um sistema de saúde com desincentivos para a colaboração entre municípios. (Vargas et al, 2014)

• O modelo de descentralização da saúde no país, marcado por desigualdades, contradições e conflitos, tem produzido sistemas municipais de saúde atomizados e desarticulados, com distintas condições dos governos locais para organização da APS e da rede de serviços de saúde mais ampla.

• No mundo real, a reprodução de variadas redes em territórios municipais tem fortalecido a perspectiva de redes autônomas e intencionalmente desarticuladas no espaço regional, onde é possível reconhecer distintas formas de organização e escopo de oferta de serviços de APS conformando diferenças no acesso e reproduzindo desigualdades na utilização dos recursos em saúde.

• Ao passo que, os desafios para o alcance de uma APS forte e abrangente parece estar na construção de um sistema integrado, em um contexto de autonomia de gestão de cada município, e a articulação de suas práticas em âmbito regional em conformidade com os princípios do SUS.

• Seria isso possível?

Não temos a APS que queremos....

Obrigada!

marciafausto@ensp.fiocruz.br

Referências bibliográficas

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