Embed Size (px)
Citation preview
INTRODUÇÃO.....................................................................................................2
ASPECTOS FÍSICO-QUÍMICOS DO HIPOCLORITO DE SÓDIO....................................2
ASPECTOS BIOLÓGICOS DO HIPOCLORITO DE SÓDIO............................................5
SOLUÇÕES DE HIPOCLORITO DE SÓDIO...............................................................6
Hipoclorito de Sódio 1% como medicação intra-canal.................................8
ASSOCIAÇÕES E MISTURAS................................................................................9
Detergente aniônico (0,1%) e Hipoclorito de Sódio (4-6%)..........................9
Hipoclorito de sódio alternado com peróxido de hidrogênio.......................10
Hipoclorito de sódio + Ácido cítrico............................................................10
Peróxido de uréia + EDTA + Carbowax (RC-PREP) associado ao
hipoclorito de sódio a 5%...........................................................................10
Peróxido de uréia + Tween 80 + Carbowax (ENDO-PTC) neutralizado com
solução de Dakin........................................................................................11
EDTA.............................................................................................................11
TÉCNICA – HIPOCLORITO DE SÓDIO FINALIZANDO COM EDTA............................12
ACIDENTES COM HIPOCLORITO DE SÓDIO..........................................................13
Causas.......................................................................................................13
Complicações mais frequentes..................................................................13
Danos Oftálmicos.......................................................................................13
Reação Alérgica ao Hipoclorito de Sódio...................................................14
Injeção de Solução de Hipoclorito de Sódio...............................................14
Extrusão do Hipoclorito de Sódio para além do Apex................................14
Complicações Neurológicas.......................................................................15
Obstrução das Vias Aéreas Superiores.....................................................15
Tratamento.................................................................................................16
Prevenção..................................................................................................17
OUTRAS RECOMENDAÇÕES..............................................................................18
ARMAZENAMENTO............................................................................................19
CONCLUSÃO....................................................................................................20
Referência Bibliográfica.................................................................................21
1
Introdução
A irrigação dos canais radiculares é um importante passo no tratamento
endodôntico.
O uso de substâncias químicas durante a instrumentação é
imprescindível para a completa remoção do conteúdo dos canais radiculares.
O preparo biomecânico visa criar um canal cirúrgico com características
e formas apropriadas à obturação. Isso implica na ressecção de dentina e
limpeza das paredes do canal. A limpeza se caracteriza por eliminar os restos
orgânicos, contaminados ou não, remover as aparas de dentina, e adequar as
paredes do canal às normas de desinfecção.
São requisitos para uma substância química irrigadora: facilitar a ação
dos instrumentos, limpeza da parede do canal radicular, remover restos
orgânicos e aparas de dentina, combater possíveis microorganismos
patogênicos existentes.
Vale ressaltar que as soluções irrigadoras não devem lesar o periodonto
apical.
A escolha de uma substância química coadjuvante da instrumentação
baseia-se na analise de suas qualidades físicas, químicas e biológicas, de tal
ordem a entender os objetivos do preparo do canal.
Dentre as soluções auxiliares utilizadas atualmente, as soluções de
hipoclorito de sódio, em diferentes concentrações, são as mais usadas, e
mundialmente aceitas pelas suas propriedades de clarificação, dissolução de
tecido orgânico, saponificação, transformação de aminas em cloraminas,
desodorização e ação antimicrobiana. São utilizados desde a primeira metade
do século XIX como desinfetantes (“Licor” de Labarraque – solução de
hipoclorito de sódio a 2,5%). O hipoclorito de sódio foi indicado como uma
solução anti-séptica por Dakin, em 1915, para limpeza e desinfecção das
feridas dos soldados da I Guerra Mundial. Posteriormente o seu uso difundiu-se
a outras áreas, nomeadamente na irrigação dos canais radiculares.
Aspectos Físico-Químicos do hipoclorito de sódio
Considera-se, inicialmente, que a substância química ideal deve
estabelecer rapidamente contato íntimo com as paredes do canal.
2
A umectação é o “gatilho” imprescindível ao desenvolvimento dos
requisitos inerentes às substâncias químicas auxiliares da instrumentação.
Desse modo, é a partir da umectação que irão se desenvolver: lubrificação,
remoção da “sujidade” da superfície, potencialização da capacidade de
desinfecção, entre outros.
Sabe-se de fato que apenas soluções de substâncias tensoativas, como
hipoclorito de sódio e detergentes, são capazes de se estender num relance
por toda a superfície dentinária, superando eventuais acidentes topográficos,
como saliências e reentrâncias, molhando-a totalmente, permitindo o
desenvolvimento das atividades coadjuvantes à instrumentação.
Durante a instrumentação a falta de adequada umectação pode
favorecer uma deposição de lama dentinária na região apical dificultando a
seqüência natural da instrumentação e favorecendo o travamento do
instrumento.
Relativamente à ação dos instrumentos, a substância química precisa
possuir qualidades de um bom lubrificante, para facilitar o trabalho e o
rendimento dos mesmos.
A solução irrigadora reduz o atrito, formando uma película que diminui o
contato direto entre as superfícies do instrumento e da dentina.
Os processos de desinfecção, geralmente utilizados, não são hábeis à
total eliminação dos microorganismos, e a limpeza, por sua vez, também não é
totalmente efetiva, restando traços de bactérias, como fragmentos de parede
celular, material bacteriano solubilizado, toxinas e antígenos.
A solução de hipoclorito de sódio precisa manter a permeabilidade
dentinária, de modo a oferecer ação germicida o mais profundamente possível,
isto é, em plena intimidade da massa dentinária radicular.
Definidos como bases fortes cloradas, os hipocloritos de sódio são
soluções contendo compostos clorados e, como tais, classificados como
compostos halogenados.
Apresentam uma forte ação antimicrobiana baseada no seu elevado pH
(11.8).
Como principal desvantagem no uso do hipoclorito de sódio no
tratamento endodôntico encontra a sua toxidade no periodonto apical.
3
O hipoclorito de sódio pode ser obtido por uma das seguintes reações
químicas:
Método industrial:
2 NaOH + Cl2 à NaOCl + H2O + NaCl
Método laboratorial:
Na2CO3 + CaOCl2 à NaOCl + CaCO3 + NaCl
O hipoclorito de sódio, quando em solução, exibe um equilíbrio dinâmico
segundo a seguinte equação:
NaOCl + H2O ßà NaOH + HOCl
Hidróxido de sódio (soda cáustica): é um potente solvente orgânico e de
gorduras, formando sabões (saponificação), sendo responsável pela elevada
alcalinidade dos hipocloritos.
Ácido hipocloroso: é um potente antimicrobiano, por liberar cloro
nascente, que se combina com o grupo amina das proteínas, formando
cloraminas (anti-sépticos não solventes de matéria orgânica, que pela ação da
luz e do ar sofrem decomposição, produzindo cloro) e liberam oxigênio
nascente.
Ação desnaturante e o efeito desinfetante:
HOCl + proteína à Cloramina + H2O
Ação desodorante e descolorante:
2 HOCl à 2 HCl (ácido clorídrico) + O2 (oxigênio nascente)
Quanto mais ácido o pH do meio, mais ativo se apresentam as
atividades do ácido hipocloroso.
O meio ácido, embora aumentando a concentração de ácido hipocloroso
não dissociado, torna os hipocloritos lábeis, reduzindo, de forma acentuada, a
sua vida útil. Algumas soluções de hipoclorito de sódio são neutralizadas
(Dakin, Milton), em consequência, apresentam uma maior atividade anti-séptica
e uma menor atividade solvente.
Por serem instáveis, os hipocloritos de sódio perdem eficiência com
elevação de temperatura, exposição à luz e ao ar, ou quando armazenados por
longo período.
4
Aspectos biológicos do hipoclorito de sódio
Agem sobre as proteínas desnaturando e tornando-as solúvel em água,
o que facilita a remoção daquelas oriundas dos restos pulpares e alimentares
(Albuminas) alojadas no interior dos canais radiculares.
A ação referida não se restringe apenas às albuminas, e sim, estende-se
sobre as proteínas dos microorganismos patogênicos, inclusive vírus.
Saponificam gorduras, dando origem a sabões, cuja remoção do canal
não oferece dificuldade, pois esses são solúveis em água.
Os sabões formados contribuem para baixar a tensão superficial,
aumentando a capacidade umectante da substancia química.
Os hipocloritos de sódio, em contato com o conteúdo do canal, são
suscetíveis a liberar facilmente cloro e oxigênio nascente, como se sabe,
constitui um bactericida notável, promovendo ainda, a desodorização e o
clareamento da dentina. A liberação gasosa de oxigênio por ação mecânica
(efervescência) arrasta para o exterior os produtos sólidos e semi-sólidos
encontrados no interior do canal.
Sua extrema avidez por água, associada à acentuada capacidade
molhante e solvente de matéria orgânica, faz com que a solução alcalina
alcance rapidamente os tecidos da região apical, produzindo ai resposta
inflamatória seguida de necrose que, geralmente, se repara após um tempo,
sem deixar seqüelas evidentes.
Por essa razão fica claro que o uso incorreto de soluções alcalinas,
principalmente com as mais concentradas, pode produzir lesões mais extensas
e severas, cuja evolução é imprevisível.
Diversos autores têm pesquisado a capacidade de limpeza utilizando
hipoclorito de sódio na suas várias concentrações. Embora concentrações mais
altas possam sugerir uma melhor capacidade de limpeza, Baumgartner e
Cuenin (1992) concluíram que com exceção do líquido de Dakin (Solução de
hipoclorito de sódio 0,5%), todas as concentrações removeram completamente
remanescentes pulpares e pré-dentina das superfícies não instrumentadas.
O exposto permite concluir que as soluções básicas devem ser usadas
com prudência e inteligência, optando-se, sempre, pelas menos concentradas,
capazes de desenvolver sua ação sem os inconvenientes aludidos.
5
Soluções de hipoclorito de sódio
O hipoclorito de sódio pertence ao grupo dos compostos halogenados, e
é encontrado nas seguintes concentrações: 5% (Solução de Grossman), 2,5%
(Solução de Labarraque), 1% e 0,5%.
Hipoclorito de sódio a 1% com 16% de cloreto de sódio (Solução de
Milton).
Hipoclorito de sódio a 0,5% com ácido bórico para reduzir o pH.
(Solução de Dakin).
Hipoclorito de sódio a 0,5% com bicarbonato de sódio (Solução de
Dausfrene).
A literatura nos mostra que em 1820, o químico francês Labarraque
introduziu o hipoclorito de sódio a 2,5%, que ficou conhecido com o nome do
químico, e em 1915 o químico americano H.D. Dakin realizou um estudo com
as soluções de hipoclorito de sódio salientando a sua capacidade de irritar
tecidos vivos em virtude de sua alta concentração de hidroxila. Assim propôs
uma solução de hipoclorito de sódio a 0,5% com a adição de acido bórico para
reduzir o potencial hidrogeniônico. Esta solução ficou então conhecida como
Solução de Dakin.
Na solução de Dakin, o número de hidroxila está reduzido ou
neutralizado, e no seu lugar tem-se a formação de borato de sódio. No caso da
solução de Dausfrene, tem-se a formação de carbonato de sódio por ter
adicionado o bicarbonato de sódio.
A solução de hipoclorito de sódio independentemente de sua
concentração apresenta a mesma composição química, desde que não esteja
neutralizada (pH reduzido) pelo ácido bórico ou pelo bicarbonato de sódio.
Moorer & Wessenlink (1992), verificaram os fatores que influenciam a
capacidade da solução de hipoclorito de sódio em dissolver tecido orgânico e
que dependem dos seguintes fatores: Quantidade de matéria orgânica e
hipoclorito de sódio presente, frequência e intensidade do fluxo irrigador e
superfície de contato entre o tecido e a solução de hipoclorito de sódio. Por
esse motivo, a irrigação dos canais com hipoclorito de sódio, nas várias
concentrações deve ser abundante, para se obter o máximo efeito.
6
Manfrini (1974) justifica que a ação bactericida do hipoclorito de sódio
tem origem na liberação de ácido hipocloroso, em pH ácido ele é mais
bactericida do que em pH alcalino.
No momento em que o hipoclorito de sódio entra em contato com a
matéria orgânica, várias reações químicas se processam. Estas reações
químicas entre o hipoclorito de sódio e os tecidos orgânicos, necróticos ou não,
promovem a dissolução desses tecidos.
Podemos citar um estudo “in vitro”, realizado no curso de mestrado da
faculdade de odontologia de Ribeirão Preto, sobre a dissolução do tecido
pulpar bovino promovida pela solução de hipoclorito de sódio nas
concentrações de 0,5%, 1%, 2,5% e 5%, que se analisou também o potencial
hidrogeniônico, a tensão superficial, a condutividade iônica e o teor de cloro,
antes e depois da utilização dessas soluções no processo de dissolução.
O tempo de dissolução era tido como o tempo decorrido entre a
colocação do fragmento de polpa bovina nas soluções até seu total
desaparecimento. Após a dissolução, o líquido remanescente era submetido a
analise do potencial hidrogeniônico, da tensão superficial, da condutividade
iônica e do cloro remanescente.
Para realização do teste, confeccionou-se um dispositivo conectado a
uma bomba peristáltica, que promovia a agitação da solução. Assim que o
fragmento pulpar era colocado no interior desse dispositivo, ligava-se a bomba
peristáltica e acionava-se o cronômetro.
Conclui-se que: a velocidade de dissolução dos fragmentos de polpa
bovina é diretamente proporcional à concentração da solução de hipoclorito de
sódio, ou seja, quanto maior a concentração, mais rápida é a dissolução. A
variação percentual do potencial hidrogeniônico das soluções de hipoclorito de
sódio, testada após a dissolução, é inversamente proporcional à concentração
inicial da solução, ou seja, quanto maior a concentração inicial das soluções de
hipoclorito de sódio tanto menor será a redução de seu potencial
hidrogeniônico. As soluções de hipoclorito de sódio, nas concentrações
estudadas, apresentaram redução dos valores da condutividade iônica após o
processo de dissolução do tecido pulpar bovino, com diferenças não
significantes entre elas. O estudo da tensão superficial das soluções antes e
depois a dissolução tecidual evidenciou-se que essa propriedade varia de
7
modo diretamente proporcional à concentração, ou seja, quanto maior a
concentração inicial da solução de hipoclorito de sódio, maior será a redução
da tensão superficial. O teor de cloro remanescente das soluções de hipoclorito
de sódio após o processo de dissolução do tecido pulpar bovino, apresentou-se
de modo diretamente proporcional em relação à concentração, ou seja, quanto
maior a concentração de cloro inicial, tanto maior será a concentração de cloro
remanescente.
A compatibilidade tecidual, condição desejável ao uso de substâncias
químicas no interior do canal radicular pode ser regulada, no caso de
hipoclorito de sódio por meio das concentrações, quanto mais alto os índices
de cloro, maior a irritabilidade tecidual.
Nery et al (1974) estudou a biocompatibilidade das soluções irrigantes
sobre o remanescente pulpar apical e os estudos mostraram que ocorre uma
reação inflamatória do coto pulpar e tecidos periapicais de dentes de cães
quando a substância é selada, no caso do hipoclorito de sódio, por 48 horas
produzindo necrose do coto pulpar e processo inflamatório nos tecidos
periapicais de intensidade e extensão variáveis.
Hipoclorito de Sódio 1% como medicação intra-canal
Um trabalho feito in vivo na universidade de Santo Amaro – SP (UNISA)
avaliou 50 humanos que foram submetidos a tratamento endodôntico onde foi
utilizado apenas hipoclorito de sódio 1% (Solução de Milton) como medicação
intra-canal pós-operatória, independente do diagnóstico clínico.
Após o preparo biomecânico, foi feita a irrigação final de cada canal
radicular com hipoclorito de sódio 1%, proporcionando baixa incidência de dor
pós-operatória. Os melhores resultados apareceram em dentes com polpa viva.
Concluíram então que, após uma técnica de instrumentação eficaz,
somente o uso de hipoclorito de sódio 1% (Solução de Milton) é, em muitos
casos, suficientes para a manutenção da cadeia asséptica e um quadro clínico
praticamente assintomático. E, que o fato do hipoclorito de sódio agir em
tecidas pulpares, não quer dizer necessariamente que possa causar danos aos
tecidos periapicais quando usado em baixas concentrações.
Em uma linha de pensamento contrária, pesquisadores da Faculdade de
Odontologia de Piracicaba – Unicamp estão empenhados em desenvolver
8
trabalhos científicos estudando propriedades físicas e biológicas da clorexidina
a 2% em gel para sua utilização como substância química auxiliar durante a
instrumentação e modelagem de canais radiculares e que poderia ser uma
alternativa para substituir o hipoclorito de sódio, que ainda é a substância
química mais usada na endodontia. Segundo o responsável pela disciplina de
endodontia da fop-unicamp, Francisco José de Souza Filho, o hipoclorito de
sódio, embora apresente excelentes propriedades químicas, deve ser utilizado
não como solução irrigadora, e sim como agente químico auxiliar, somente
preenchendo a câmara pulpar durante a instrumentação dos canais radiculares
para que não se corra o risco de causar danos aos tecidos periapicais e que a
ação de irrigação deve ser feita com uma substância inerte aos tecidos, como
soro fisiológico. O EDTA deve ser utilizado com substância química auxiliar
para os últimos instrumentos utilizados no preparo dos canais radiculares para
se remover o “Smear Layer”.
As indicações da utilização das soluções de hipoclorito de sódio nas
diferentes concentrações variam de escola para escola, como foi citado.
Associações e Misturas
Quanto às associações e misturas pode-se dizer que são modos de se
conseguir “tirar o máximo de proveito” das propriedades químicas que as
soluções apresentam.
Na Endodontia existe a possibilidade de se preparar várias misturas e
associações, muitas delas já estão consagradas após muitos anos de uso e
com muitas pesquisas realizadas.
Serão citadas as associações que são feitas com o hipoclorito de sódio.
Detergente aniônico (0,1%) e Hipoclorito de Sódio (4-6%)
Essa associação é bastante lógica, uma vez que os tensoativos ao
reduzirem a tensão superficial das soluções possibilitam que os hipocloritos
entrem em contato mais íntimo com os microorganismos e restos pulpares
necróticos, facilitando sua ação solvente, antimicrobiana, hemolítica, etc.
Este tipo de associação está sendo estudado por Pécora et Al (1997),
quanto a sua eficácia em limpar o canal radicular e aumento da permeabilidade
dentinária e, com base nos resultados obtidos pode-se afirmar que a adição de,
9
somente, 0,1% de lauril dietilinoglicol éter sulfato de sódio ao hipoclorito de
sódio reduz a tensão superficial e promove aumento da permeabilidade
dentinária, em todas as concentrações.
Hipoclorito de sódio alternado com peróxido de hidrogênio
Grossman (1943) preconizou uma técnica de irrigação do canal radicular
que consiste no uso alternado de uma solução de hipoclorito de sódio a 5%
(soda clorada duplamente concentrada) com a solução de peróxido de
hidrogênio a 3% (água oxigenada 10 v). A mistura dessas duas soluções
ocorre no interior do canal radicular. O encontro dessas soluções,
potencialmente oxidantes, produz uma reação efervescente e exotérmica
(Costa, 1986; Barbin et Al 1995), com liberação de oxigênio nascente.
Esta proposta deve ser realizada com a colocação dessas soluções de
modo alternado no interior do canal radicular. Iniciando e finalizando com o
hipoclorito de sódio, para que se esgote toda a reação de efervescência e evite
efeitos desagradáveis ao paciente.
Hipoclorito de sódio + Ácido cítrico
Loel (1975) utilizou uma associação de ácido cítrico e Hipoclorito de
sódio para a instrumentação de canais radiculares. Ele colocava, inicialmente,
no canal radicular uma solução de ácido cítrico a 50% e deixava-a atuar por
dois minutos e em seguida adicionava uma solução de Hipoclorito de sódio a
5%. Durante o contato dessas soluções ocorre uma reação de efervescência.
Peróxido de uréia + EDTA + Carbowax (RC-PREP) associado ao
hipoclorito de sódio a 5%
A reação química do peróxido de uréia com hipoclorito de sódio produz
uma reação de efervescência, semelhante à produzida na reação de
Grossman, com liberação de oxigênio nascente. A adição de EDTA
proporciona a Esta associação a ação quelante sobre o cálcio das paredes dos
canais radiculares. Esta técnica foi preconizada por Stewart et al (1969).
Pécora (1985) constatou que o uso do creme RC-PREP com Hipoclorito
de sódio a 5% promovia aumento da permeabilidade dentinária de modo
10
menos intenso do que a utilização da solução de EDTA e das soluções
halogenadas nas diferentes concentrações, quando utilizadas individualmente.
Peróxido de uréia + Tween 80 + Carbowax (ENDO-PTC) neutralizado
com solução de Dakin
Paiva & Antoniazzi (1973) modificaram a fórmula proposta por Stewart et
Al (1969), substituindo o EDTA pelo Tween 80 no creme e no lugar de se usar
o Hipoclorito de sódio a 5%, eles preconizaram a neutralização do peróxido de
uréia com o líquido de Dakin. A reação química que se processa é a mesma. A
diferença é a intensidade da reação em virtude das concentrações das
soluções de hipoclorito de sódio utilizadas.
EDTA
A utilização de soluções de EDTA, isolada ou associada ao hipoclorito
de sódio como auxiliar na instrumentação dos canais radiculares atrésicos e
principalmente na remoção de “Smear Layer” é bastante difundida.
Foi proposta a instrumentação de canais radiculares com o auxilio de
uma solução de ácido etilenodiaminotetracético (EDTA), sal dissódico capaz de
promover a quelação de íons cálcio da dentina em pH neutro.
O aumento da permeabilidade dentinária e a remoção da smear layer
durante o preparo do canal radicular, permitindo uma melhor sanificação de
todo o sistema de canais radiculares, podem ser considerados como condições
decisivas para o bom êxito do tratamento endodôntico.
A remoção da smear layer está mais relacionada a uma ação química do
que física e, sendo assim, o acido etilenodiaminotetracético tem sido indicado
como forma de desmineralizar dentina e decompor colágeno.
A eficiência da solução de EDTA na desmineralização da dentina é
influenciada pelo pH.
O EDTA na sua forma trissódica cujo pH é de 9,3 se aproxima muito do
pH ótimo para quelação do cálcio. Deve ser considerado também no processo
desmineralização da dentina o tempo de exposição e sua concentração.
Uma irrigação com hipoclorito de sódio 1% e EDTA 17% abrirá os
túbulos dentinários e produzirá uma superfície limpa. Na smear layer existe a
11
presença de substâncias orgânicas e inorgânicas o que reforça a necessidade
de utilização de ambas as soluções acima.
A smear layer sendo removida o hipoclorito de sódio pode entrar e agir
nos túbulos, eliminando microorganismos presentes no interior dos túbulos
dentinários.
Diante de várias opções para se escolher a solução irrigadora “ideal”, o
mais importante é usar o bom senso para que se tenha um resultado
satisfatório.
Técnica – Hipoclorito de sódio finalizando com EDTA
Após a abertura coronária, faz-se o gotejamento com solução irrigadora
no interior da câmara pulpar, objetivando neutralizar o conteúdo pulpar (no
caso de necrose) ou iniciar a emulsificação do tecido e clareamento do campo
operatório (no caso de polpa viva), sem forçar a cânula no interior do canal.
Durante a instrumentação, entre as trocas de instrumentos, a cânula de
irrigação deverá ser colocada de modo a permanecer livre no interior do canal,
possibilitando movimentos de “vaivém”, determinando a ação do líquido na
maior extensão possível do canal. A pressão aplicada ao êmbolo da seringa
deve ser leve o bastante para injetar o liquido irrigador no local, o qual será
removido, em seguida, pela cânula de aspiração, colocada anteriormente à de
irrigação. A cânula de irrigação deve ficar solta no canal para permitir o refluxo
da solução e a cânula de aspiração colocada nas proximidades da embocadura
do canal. Após a retirada do conteúdo pulpar, procede-se a irrigação contínua
após a ação de cada instrumento. A irrigação deve ser abundante, deixando
sempre o canal inundado de solução irrigadora durante a instrumentação.
A aplicação do EDTA deve ser executada após o preparo biomecânico,
momentos antes de colocar uma medicação intracanal por ação de contato
(pasta de hidróxido de cálcio, por exemplo), ou antes da obturação. A remoção
da lama dentinária expõe os túbulos dentinários permitindo a ação de pastas
ou do cimento obturador no interior da massa dentinária. Para uma melhor
atuação do EDTA, recomenda-se sua aplicação por 3 minutos no interior do
canal e, em seguida, sua neutralização com solução de hidróxido de cálcio ou
soro fisiológico.
12
Acidentes com hipoclorito de Sódio
Uma injeção acidental de hipoclorito de sódio nos tecidos periapicais é
uma experiência que nem o paciente nem o profissional esquecerão tão cedo.
A literatura contém numerosos relatos de casos que descrevem a morbidade
associada com tais ocorrências.
Um acidente com hipoclorito refere-se a qualquer evento no qual o
hipoclorito de sódio ultrapassa o ápice de um dente e o paciente imediatamente
manifesta alguma combinação dos seguintes sintomas: dor intensa, mesmo em
áreas que foram previamente anestesiadas para o tratamento, edema,
sangramento profuso, tanto intersticialmente quanto através do dente.
Causas
Algumas das razões pela qual este tipo de acidente pode ocorrer
incluem a injeção vigorosa da solução irrigadora, ter uma agulha para irrigação
obliterando o espaço do canal radicular, e irrigar um dente que possui um
forame apical amplo, reabsorção apical ou um ápice aberto. Alguns pacientes
exibem, durante vários dias, aumento do edema e equimose, acompanhado de
necrose do tecido, parestesia e infecção secundária. Embora a maioria dos
pacientes se recupere em uma ou duas semanas, foram relatadas também
parestesia e formações de cicatriz em longo prazo.
Complicações mais frequentes.
Manchas e/ou descoloração de roupa do paciente é provavelmente o
acidente que ocorre com mais freqüência durante a utilização do hipoclorito de
sódio na irrigação dos canais radiculares.
Para evitar este incidente, o paciente deve usar protetores.
Danos Oftálmicos
A solução de hipoclorito de sódio quando em contato com os olhos
ocasiona uma dor aguda imediata, ardor intenso, lacrimeja e eritema. Podendo,
também, ocorrer uma perda das células epiteliais da córnea. Nestes casos,
recomenda-se uma irrigação abundante com água ou solução salina, e, nos
casos mais graves, encaminhar o paciente para o oftalmologista.
13
Para evitar este incidente, para além do manuseamento adequado e
cuidadoso da solução de hipoclorito de sódio, o Cirurgião Dentista e o paciente
devem usar óculos protetores.
Reação Alérgica ao Hipoclorito de Sódio
Este tipo de alergia é raro, mas é importante o clínico saber reconhecer
os sintomas da anafilaxia. As reações alérgicas variam desde uma sensação
de ardor até uma dor intensa, podendo mesmo chegar a uma parestesia do
lado da face do dente em tratamento, como inflamação do lábio com
equimoses, hematoma ou hemorragia através do canal radicular. Podemos
também encontrar sintomas como urticária, falta de ar, bronco espasmo e
hipertensão. Nestes casos é urgente o encaminhamento do doente para o
hospital. Outras soluções irrigantes devem ser utilizadas nestas situações.
Injeção de Solução de Hipoclorito de Sódio
Esta situação pode ocorrer quando se coloca nos anestubos vazios a
solução de hipoclorito de sódio. Nos casos de injeção de hipoclorito no tecido
gengival e/ou nos tecidos moles da cavidade oral, dependendo da
concentração de produto utilizado, este poderá provocar necrose tecidual,
devido à sua rápida capacidade de dissolução e ação caustica sobre os
tecidos. Em questão de segundos podem observar-se sinais de equimose e
hematoma acompanhados de uma sensação de ardor. A aplicação local de um
produto à base de corticóide e prescrição de analgésicos e antiinflamatórios por
via sistêmica são recomendadas. Para evitar esta complicação, recomenda-se
a não utilização de anestubos vazios para colocação da solução de irrigação.
Extrusão do Hipoclorito de Sódio para além do Apex
Como foi anteriormente mencionado, o hipoclorito de sódio possui um
pH de aproximadamente 12. Por esta razão, quando em contato com os
tecidos periapicais vivos promove danos por oxidação protéica. Canais
radiculares podem permitir a saída de um grande volume de solução de
hipoclorito de sódio para a região periapical, principalmente quando se
pressiona demasiado o êmbolo da seringa no momento da irrigação. Para
evitar a extrusão do hipoclorito de sódio para além do apex, a agulha da
14
irrigação não deve ficar justa ao canal, o seu tamanho deve ser pelo menos de
dois mm inferior ao comprimento de trabalho e o hipoclorito de sódio não deve
ser injetado fazendo pressão.
As principais complicações decorrentes da extrusão do hipoclorito de
sódio para além do apex são: Necrose tecidual ou queimaduras químicas.
Quando a solução de hipoclorito de sódio extravasa para os tecidos
perirradiculares, o efeito pode variar desde uma queimadura até uma necrose
tecidual localizada ou extensa. Desenvolve-se uma reação inflamatória dos
tecidos evoluindo rapidamente para uma tumefação da zona circundante. O
súbito aparecimento de dor é uma indicação da existência de lesão tecidual e
pode ocorrer imediatamente após minutos ou mesmo horas.
Uma necrose ulcerativa da mucosa adjacente ao dente pode ocorrer
como resultado direto da queimadura química, podendo manifestar-se após
alguns minutos ou aparecer algumas horas ou mesmo dias depois do acidente.
Estes pacientes devem ser encaminhados para o hospital, pois, além da
necessidade de administração de antiinflamatórios e antibióticos, pode também
haver a necessidade de administração de corticoesteróides intravenosos.
A drenagem cirúrgica também poderá ser necessária dependendo da
extensão do edema e da necrose tecidual.
Complicações Neurológicas
Encontram-se descritos na literatura casos de parestesia e anestesia
afetando o nervo mentual, o nervo dentário inferior e o ramo infra-orbitário do
nervo trigêmeo, provocados pela extrusão do hipoclorito de sódio através do
apex dentário. A lesão do nervo facial foi inicialmente descrita por Witon et al
em 2005, tendo os autores reportado que o comprometimento do ramo bucal
do nervo facial promoveu a queda do ângulo naso-labial e do ângulo da boca.
Estes pacientes devem ser encaminhados para o hospital.
Obstrução das Vias Aéreas Superiores
O uso do hipoclorito de sódio sem o adequado isolamento absoluto do
dente pode levar à ingestão bem como à inalação desta solução por parte do
paciente. Isto pode resultar numa irritação da garganta, e, nos casos mais
graves, a via aérea superior pode ficar comprometida. O paciente deve
15
bochechar abundantemente com água e, nos casos mais severos, deve ser
encaminhado para o hospital, pois pode existir a necessidade de desobstrução
da via aérea.
Tratamento
Após o acidente com o hipoclorito de sódio, algumas medidas devem ser
tomadas para o tratamento, dentre elas:
Reconhecer que o acidente ocorreu.
Atender o problema imediato da dor e do edema. Fazer um bloqueio
regional com solução anestésica e de longa duração. Como a solução
irrigadora difundindo-se rápida e extensamente, o controle da dor é difícil,
porque os sintomas das estruturas anatômicas distantes continuarão causando
desconforto. Isto também explica a intensa dor sentida durante o incidente, a
despeito do emprego adequado da anestesia local antes do inicio do
tratamento. Um incidente relatado descreve a irrigação do canal palatino de um
molar superior com água estéril, para diluir os efeitos do hipoclorito que foi
liberado para o seio, através da mesma via.
Deve-se tranqüilizar e acalmar o paciente. A reação, embora alarmante,
não deixa de ser um fenômeno localizado e que será resolvido com o tempo.
Se disponível, a sedação com óxido nitroso pode auxiliar o paciente a suportar
o término do tratamento.
Observar o dente durante há meia hora seguinte. Pode ocorrer uma
drenagem pelo canal de um exsudato sanguíneo. Este sangramento é uma
reação do organismo à solução irrigadora. A remoção dos líquidos tóxicos
estimula a drenagem dos tecidos periapicais. Se a drenagem for persistente,
pode-se deixar o dente aberto pelo período de 24 horas.
Considerar o tratamento com antibióticos. Se o dente estiver despolpado
e os procedimentos de limpeza e modelagem não tiverem sido completados,
recomenda-se a prescrição de amoxicilina 500mg, quatro vezes por dia,
durante cinco dias.
Considerar a prescrição de um analgésico. Devido à possibilidade de
complicações sanguíneas com a aspirina e outros AINES, uma combinação
analgésica de paracetamol-opióide pode ser a escolha mais apropriada. Se o
16
edema for extenso, é melhor prevenir o paciente para esperar equimose ou
coagulação do sangue quando este ceder.
Considerar a prescrição de um corticosteróide. Os esteróides ajudarão a
minimizar o processo inflamatório resultante.
Fornecer ao paciente, instruções sobre procedimentos a serem
realizados em casa. Nas primeiras 6 horas, o paciente deve usar compressas
frias para minimizar a dor e o edema. Subseqüentemente, compressas mornas
devem ser aplicadas para estimular uma resposta de reparo saudável.
Considerar a possibilidade de encaminhar o paciente. Se o paciente
continua apreensivo ou necessita de opinião adicional, ou desenvolve
complicações, encaminhá-lo ao endodontista ou cirurgião oral é apropriado.
Informar o especialista sobre o paciente e a natureza do problema
garantirá uma transição suave entre os consultórios, para o paciente.
Prevenção
Um acidente com hipoclorito é totalmente evitável. Como solução
irrigadora para os canais radiculares, a solução de hipoclorito é usada para
remover resíduos do sistema. Parte da eficácia do hipoclorito depende do
volume de irrigação e da profundidade de penetração da agulha irrigadora.
Ainda, a solução deve ser aplicada de maneira passiva para evitar extrusão
apical. Uma vez que os canais radiculares são alargados coronariamente
durante o processo de limpeza e modelagem, a agulha para irrigação pode
penetrar mais profundamente no canal e ainda não emperrar contra as
paredes.
As seguintes medidas são recomendadas para prevenir a ocorrência de
acidente:
Fazer uma curvatura na metade da agulha de irrigação para manter a
sua ponta em níveis mais altos do canal radicular e facilitar o acesso direto a
todos os dentes, a despeito da angulação.
Nunca colocar a agulha tão profundamente no canal de modo que esta
possa travar nas paredes.
Fazer movimentos oscilatórios para dentro e para fora do canal, para
certificar-se de que a ponta da agulha está livre para a liberação da solução
irrigadora.
17
Liberar a solução lenta e suavemente.
Interromper a irrigação se a agulha travar nas paredes do canal ou se
perceber qualquer resistência quando da pressão sobre o êmbolo da seringa.
Checar a conexão da agulha na seringa para prevenir a sua separação e
uma exposição acidental da solução irrigadora nos olhos do paciente.
Embora um acidente com hipoclorito requeira tratamento imediato, a
avaliação definitiva e a identificação precisa de qualquer emergência
odontológica devem seguir o mesmo processo.
A arte e a ciência do diagnóstico e tratamento endodôntico sofreu uma
grande evolução científica e tecnológica na ultima metade do século XX. Como
resultado, o profissional encontra-se preparado e apto para remediar uma das
aflições humanas mais dolorosas e temidas, com compaixão, conhecimento e
habilidade.
Outras recomendações
Tabela 1 – Principais medidas preventivas a adotar para diminuir o risco
de complicação no decurso do uso do hipoclorito de sódio.
Medidas Preventivas
- Colocação de uma proteção larga no paciente para proteger as suas
roupas dos salpicos de hipoclorito que possam ocorrer
- Tanto o paciente como o Médico Dentista devem utilizar óculos de
proteção pelo menos durante a irrigação.
- Utilização do isolamento absoluto durante o tratamento endodôntico
- A agulha de irrigação não deve ficar justa ao canal e o seu tamanho
deve ser pelo menos dois mm inferior ao comprimento de trabalho.
- O hipoclorito de sódio não deve ser injetado fazendo pressão com a
seringa.
Tabela 2 – Principais medidas terapêuticas a adotar em casos agudos
de complicação.
Como proceder em caso de:
Danos nos olhos do paciente
- Irrigação abundante com água ou solução salina e nos casos mais
severos encaminhar para o oftalmologista.
Lesões na mucosa oral
18
- Lavar abundantemente com água.
- se for visível algum dano recomenda-se o uso de antibiótico para
reduzir o risco de uma infecção secundária.
- se existiu alguma possibilidade de ingestão ou inalação o paciente
deve ser encaminhado para o hospital.
Danos provocados pela inoculação do hipoclorito de sódio
- Aplicação de gelo na zona com edema durante as primeiras 24h.
- Analgésicos para diminuir a dor.
- Antibiótico para reduzir o risco de uma infecção secundária.
- encaminhar para o hospital.
Armazenamento
A solução de hipoclorito de sódio, por ser um composto clorado,
apresenta acentuada instabilidade. Sabe-se que a efetividade dessa solução
como substância química auxiliar depende do teor de cloro presente, ou seja,
da sua concentração. A British Pharmacopoeia alerta: a diminuição do teor dos
princípios ativos de uma preparação não deve exceder 10% para a
manutenção de sua estabilidade.
No entanto, em diversos trabalhos encontrados na literatura, verifica-se
que a maioria das soluções disponíveis no mercado possui concentração
abaixo do esperado. Sendo assim, muitos dos insucessos endodônticos podem
ser atribuídos a falhas na desinfecção dos canais radiculares, por causa da
baixa concentração da solução química empregada. Segundo Monteiro-Souza
et al, “uma solução de hipoclorito de sódio com teor de cloro abaixo de 0,3%
não é efetiva contra Cândida albicans e Estreptococus faecalis”.
Diante disso, alguns pesquisadores têm estudado os fatores que
interferem na estabilidade química das soluções cloradas na busca pela
manutenção da sua concentração. Soluções de hipoclorito de sódio não podem
entrar em contato com a luz, por isso devem ser armazenadas
preferencialmente em frasco âmbar e em locais isentos de claridade. Quanto
mais alta a temperatura do local em que as soluções estiverem guardadas,
maior será a perda do teor de cloro.
19
O tempo de armazenamento também interfere diretamente na solução
de hipoclorito de sódio, portanto, ela deve ser preparada um pouco antes do
uso.
Outros autores afirmam que a solução não deve entrar em contato com
o ar, devendo ser guardada em frascos com tampa firmemente fechada.
Porém, a grande maioria das soluções de hipoclorito é vendida em frascos de
1L, e alguns cirurgiões-dentistas levam meses para utilizar todo o produto: é
preciso lembrar que a solução remanescente permanece em contato com o ar
presente no interior do frasco.
Conclusão
Do exposto acima, conclui-se que a utilização do hipoclorito de sódio a
1% preenche a maioria dos requisitos como solução irrigadora.
O motivo condutor dos fatos descritos até agora é a cura e o reparo dos
tecidos periapicais, resultado desejado e pretendido de toda intervenção
endodôntica. E o fator decisivo na obtenção desse paradigma é a tolerância
tecidual, divisor de águas entre o sucesso e o insucesso.
20
Referência Bibliográfica
BORIN, G et al. Análise da estabilidade química de solução de
hipoclorito de sódio a 1% levando-se em consideração o local de
armazenamento e a quantidade de solução presente no frasco. RSBO 5(3): 7-
12 2008.
BRAMANTE, CM; BERBERT, A; BERNARDINELI, N; MORAES, IG;
GARCIA, RB. Acidentes e complicações no tratamento endodôntico. Soluções
clínicas. 2ª edição, São Paulo, editora Santos, 2004.
COHEN, S. & BURNS, RC. Caminhos da polpa, 2ª edição, Rio de
Janeiro, editora Guanabara-Koogan, 1982.
FIDEL, RAS. et al. Estudo “in vitro” da capacidade de difusão de
algumas formulações de EDTA na dentina radicular. Revista APCD 61(2): 131-
135. 2007.
IMURA, N. & ZUOLO, ML. Endodontia para o clínico geral. 1ª edição,
São Paulo, editora Artes médicas LTDA, 1998.
MONACO, RJ. et al. Avaliação do pós-operatório com o uso de
hipoclorito de sódio a 1% como medicação intracanal. Disponível em
(http://www.dentalreview.com.br/endodontia) em 21/05/2009 às 16h00min.
PÉCORA, JD. Soluções auxiliares da biomecânica dos canais
radiculares. Disponível em (http://www.odontologia.com.br/artigos) em
04/05/2009 às 10h00min.
RAMOS, CAS. & BRAMANTE, CM. Endodontia. Fundamentos
Biológicos e Clínicos. 2ª edição, São Paulo editora Santos. 2001.
ROMANI, NF. et al. Atlas de Técnica e clínica endodôntica. 2ª edição,
São Paulo, editora Roca LTDA, 1999.
SOUZA FILHO, FJ A. Endodontia Contemporânea. Revista APCD 58(4)
247-256.
SPANÓ, JCE. Estudo “in vitro” das propriedades físico-químicas das
soluções de hipoclorito de sódio em diferentes concentrações, antes e após a
dissolução de tecido pulpar bovino, Ribeirão Preto, 96p. Dissertação (Mestrado
da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de SP), 1999.
21
