Embed Size (px)
Citation preview
Eduardo Luiz Mendonça Martins
Seminário Temático 3: Saúde
MEC / SEED / UAB2011
M379s Martins, Eduardo Luiz Mendonça
Seminário Temático 3: Saúde / Eduardo Luiz Mendonça Martins. — São João del-Rei,
MG : UFSJ, 2011.
157p.
Graduação em Administração Pública
1. Saúde 2. Serviços nacionais de saúde I. Título
CDU: 614.39
Reitor Helvécio Luiz Reis
Coordenador UAB/NEAD/UFSJ Heitor Antônio Gonçalves
Comissão Editorial: Fábio Alexandre de Matos Flávia Cristina Figueiredo Coura Geraldo Tibúrcio de Almeida e Silva José do Carmo Toledo José Luiz de Oliveira Leonardo Cristian Rocha (Presidente) Maria Amélia Cesari Quaglia Maria do Carmo Santos Neta Maria Jaqueline de Grammont Machado de Araújo Maria Rita Rocha do Carmo Marise Maria Santana da Rocha Rosângela Branca do Carmo Rosângela Maria de Almeida Camarano Leal Terezinha Lombello Ferreira
Edição Núcleo de Educação a Distância Comissão Editorial - NEAD-UFSJ
Capa/Diagramação Eduardo Henrique de Oliveira Gaio
SUMÁRIO
Para início de concersa... . . . . . . . . . 07
UNIDADE 1 - Sistema único de saúde: histórico e conceitos . . . . 11 1.1 – Histórico . . . . . . . . . 13
1.2 - Sistema Único de Saúde (SUS) . . . . . . 20
1.3 - Princípios e Diretrizes do SUS . . . . . . 21
1.3.1 - Univer salidade . . . . . . . 21
1.3.2 - Integralidade . . . . . . . . 21
1.3.3 - Equidade . . . . . . . . 22
1.3.4 – Participação da Comunidade . . . . . 22
1.3.5 - Descentralização (ênfase na municipalização) . . . 23
1.3.6 - Regionalização . . . . . . . . 23
1.3.7 - Hierarquização . . . . . . . . 24
1.4 - Constituição do SUS . . . . . . . 25
UNIDADE 2 - Atenção primária em saúde . . . . . . 27 2.1 - Introdução . . . . . . . . . 29
2.2 - Estratégia de Saúde da Família (ESF) . . . . . 33
2.3 - Vigilância Epidemiológica . . . . . . . 40
2.4 - Vigilância Sanitária (VISA) . . . . . . . 40
2.5 - Vigilância Ambiental . . . . . . . . 41
2.6 - Saúde do Trabalhador . . . . . . . 41
2.7 - Assistência Farmacêutica . . . . . . . 41
UNIDADE 3 - Assistência de média e alta complexidade . . . . 43 3.1 – Conceitos . . . . . . . . . 45
3.2 – Aspectos assistenciais . . . . . . . 46
UNIDADE 4 - Vigilância em saúde . . . . . . . 49 4.1 – Introdução . . . . . . . . . 51 4.2 – Competências . . . . . . . . . 52
4.2.1 - União . . . . . . . . . 52
4.2.2 - Estados . . . . . . . . . 56
4.2.3 - Municípios . . . . . . . . 60
UNIDADE 5 - Sistemas de informação em saúde . . . . . 65 5.1 - Introdução . . . . . . . . . 67
5.2-Indicadoresdemográficos . . . . . . .71
5.3 - Indicadores socioeconômicos . . . . . . 73
5.4 - Indicadores de mortalidade . . . . . . 74
5.5 - Indicadores de morbidade e fatores de risco . . . . 76
5.6 - Indicadores de recursos . . . . . . . 78
5.7 - Indicadores de cobertura . . . . . . . 79
5.8 – Sistemas informatizados no SUS . . . . . . 82
UNIDADE 6 - Financiamento do SUS . . . . . . . 89 6.1 – Legislação e Normas Operacionais . . . . . 91
6.2 - Bloco de atenção Básica . . . . . . 101
6.3 – Bloco de Atenção de Média e Alta Complexidade ambulatorial e hospitalar . . . . . . . . 103
6.4 - Bloco de vigilância em saúde . . . . . 104
6.5 - Bloco de assistência farmacêutica . . . . . 106
6.6 - Bloco de Gestão do SUS . . . . . . 108
6.7 - Bloco de investimentos na rede de serviços de saúde . . 110
6.8–Fundodesaúde:definiçãoefunção . . . . 111
6.8.1 - Fundo nacional de saúde (FNS) . . . . 111
6.8.2 - Fundo estadual de saúde (FES) . . . . 116
6.8.3-Monitoramentoecontroledosrecursosfinanceirostransferidos fundo a fundo . . . . . . . 120
UNIDADE 7 - Gestão do SUS . . . . . . . 125 7.1 - Os gestores do SUS em cada esfera de governo . . . 127
7.2-Atribuiçõescomunsecompetênciasespecíficasdecadaesferade governo na gestão do SUS . . . . . . 129
5
7.3 - Competência da União . . . . . . 130
7.4 - Competências do Estado . . . . . . 132
7.5 - Competências do município . . . . . 133
7.6 - Participação da comunidade na gestão do SUS . . . 134
7.7 – Instâncias de pactuação: as comissões intergestores . . 135
7.7.1 - Comissão Intergestores Bipartite (CIB) . . . 136
7.7.2 - Comissão Intergestores Tripartite (CIT) . . . 136
7.8 - Órgãos colegiados de representação política dos gestores do SUS 136
7.9 - Instrumentos de gestão do SUS . . . . . 138
7.10 – Consórcios e o SUS . . . . . . 140
UNIDADE 8 - Planejamento em saúde . . . . . . 147 8.1 – Introdução . . . . . . . . 149
8.2 - Planos Plurianuais (PPA) . . . . . . 150
8.3 - Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) . . . . 150
8.4 - Lei Orçamentária Anual (LOA) . . . . . 150
8.5 - Planejamento no SUS . . . . . . 151
8.6 - Plano Diretor de Regionalização (PDR) . . . . 152
8.7 - Plano Diretor de Investimento (PDI) . . . . 153
Currículo do autor . . . . . . . . . 154
REFERÊNCIAS . . . . . . . . . 155
7
Para início de conversa...
Prezado(a) Estudante:
No Seminário Temático 3 abordaremos o tema Saúde Pública. É um assunto muito extenso, portanto escolhemos apenas alguns tópicos para estudar durante as próximas 8 semanas.Todo administrador público, seja na esfera federal, estadual ou municipal, precisa conhecer o funcionamento do Sistema Único de Saúde (SUS), o modelo de atenção à saúde adotado no Brasil. Trata-se de um sistema relativamente novo (21 anos de existência), com um histórico de muitos avanços e ainda com inúmeros desafios pela frente.
Iniciaremos com a evolução da saúde pública no País até a criação do SUS, passaremos aos conceitos de atenção primária em saúde, média e alta complexidade. Estudaremos os conceitos de vigilância em saúde, determinando as competências de cada ente federado. Vamos conhecer os sistemas de informação em saúde e os diversos indicadores. Aprenderemos como funciona o financiamento das ações de saúde, com os repasses financeiros em blocos, as normas e legislações pertinentes e os fundos de saúde. Finalmente, abordaremos a gestão e o planejamento, a participação e controle social e os consórcios públicos.
Este livro servirá como base para o desenvolvimento das discussões durante o Seminário Temático. Os textos estão baseados e/ou extraídos da publicação do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) – Para entender a gestão do SUS, publicado em 2011.Sabemos que temos recursos limitados para atender demandas ilimitadas em saúde; portanto, é fundamental aplicar todos os conceitos de Administração Pública para alocar corretamente os recursos, visando a promover e recuperar a saúde, em seu conceito mais amplo.
Bons estudos e sucesso.
Professor Eduardo Martins
9
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: HISTÓRICO E
CONCEITOS
unidade 1
11
unidade 1
1.1 – Histórico
No início do século XX, a população do Rio de Janeiro era acometida por diversas doenças graves, como a varíola, a malária e a febre amarela. Esse quadro sanitário precário acabou gerando graves consequências tanto para a saúde coletiva quanto para o comércio, pois os navios estrangeiros não mais queriam atracar no porto do Rio de Janeiro devido à situação sanitária caótica existente na cidade. Também contribuiu para agravar a situação sanitária no Brasil a peste bubônica em 1899, no porto de Santos. A título de comparação, nessa época a expectativa média de vida do brasileiro era de 32 anos, enquanto na França era de aproximadamente 50 anos.
A intervenção estatal nas questões relativas à saúde individual e coletiva revela a criação de uma “política de saúde”. Em 1900 foram criadas duas grandes instituições de pesquisa biomédica e saúde pública do País: no Rio de Janeiro, o Instituto Soroterápico Federal – transformado em Instituto Oswaldo Cruz (1908) e posteriormente em Fundação Oswaldo Cruz (1970) – e em São Paulo, o Instituto Butantan. Nessas instituições, médicos estimulados pela pesquisa científica praticada na França e na Alemanha começariam a exercer forte influência nas concepções sobre as doenças transmissíveis e nas propostas de ações em saúde pública (LIMA, 2005).
Durante a Primeira República, em 1920, foram estabelecidas as bases para a criação de um Sistema Nacional de Saúde. Sob a liderança da nova geração de médicos higienistas, alcançou importantes resultados, caracterizado pela concentração e pela verticalização das ações no governo central. Nesse período, destaca-se a criação do Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP), dirigido até 1926 por Carlos Chagas.
A Lei que regulamentou a criação das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs) tem sido indicada como o momento inicial da responsabilização do Estado pela regulação da concessão de benefícios e serviços, especialmente da assistência médica. Tratava-se de organizações de direito privado, criadas para grupos específicos de servidores e organizadas segundo princípios de seguro social, ou seja, um modelo em que os benefícios dependiam das contribuições dos segurados (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005).
O primeiro governo Vargas é reconhecido pela literatura como um marco na caracterização de políticas sociais no Brasil. A partir de 1930, as mudanças institucionais que ocorreram
12
moldaram a política pública brasileira, estabelecendo um arcabouço jurídico e material que definiria o sistema de proteção social até um período recente.
Em 1937, é promulgada nova Constituição, que reforça a autoridade presidencial e a centralização do poder (a ditadura do Estado Novo). Em 1939, regulamenta-se a justiça do trabalho e, em 1943, é homologada a Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT).
Em relação à Previdência Social, a política de Estado pretendeu estender a todas as categorias do operariado urbano organizado os benefícios da previdência. Dessa forma, as antigas CAPs são substituídas pelos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAP). Nesses institutos, os trabalhadores eram organizados por categoria profissional (marítimos, comerciários e bancários) e não por empresa.
Os primeiros Institutos de Aposentadoria e Pensões criados foram os dos marítimos (IAPM), dos comerciários (IAPC) e dos bancários (IAPB). A seguir surgiram os institutos dos industriários (IAPI) e dos trabalhadores dos transportes e cargas (IAPETEC). A maioria deles definia os seguintes benefícios assegurados aos associados:
• aposentadoria;• pensão em caso de morte: para os membros de suas famílias ou para os
beneficiários;• assistência médica e hospitalar, com internação até 30 dias;• socorros farmacêuticos, mediante indenização pelo preço do custo
acrescido das despesas de administração.
Com a queda de Getúlio Vargas em 1945 e a promulgação de uma nova Constituição em 1946, o País inicia um período de 19 anos de experiência democrática. A saúde pública, ainda que herdeira dos aparatos estatais construídos nos 15 anos do primeiro governo Vargas, teve sua estrutura centralizada com múltiplos programas e serviços verticalizados para implementar campanhas e ações sanitárias, assim como sua burocracia foi confrontada com novos contextos e contornos políticos e sociais que caracterizaram o Brasil até os anos 60.
Nesse período há uma clara separação entre a saúde pública e a assistência médica. A Saúde pública, vinculada ao Ministério da Saúde (com ênfase em ações verticais e
13
unidade 1
13
centralizadas), voltava-se para doenças específicas. A assistência médica, vinculada ao sistema previdenciário, era orientada para o atendimento médico individual aos contribuintes do sistema.
Os Departamentos de Medicina Preventiva (DMPs) constituíram a base institucional que produziu conhecimentos sobre a saúde da população e o modo de organizar as práticas sanitárias. A Lei da Reforma Universitária de 1968, que incorporou a medicina preventiva no currículo das faculdades, tornou obrigatórios os DMPs. No Brasil, os primeiros foram criados na década de 1950.
Esse novo campo da especialidade médica foi o locus a partir do qual começou a se organizar o movimento sanitário que buscava conciliar a produção do conhecimento e a prática política, ao mesmo tempo que ampliava seu campo de ação, envolvendo-se com organizações da sociedade civil nas suas demandas pela democratização do País. Foi nesse período que as ideias da medicina social penetraram nos meios acadêmicos brasileiros. Em fins da década de 1960, desenvolve-se na América Latina uma forte crítica aos efeitos negativos da medicalização. Os programas de medicina comunitária propõem a desmedicalização da sociedade, com programas alternativos de autocuidado da saúde, com atenção primária realizada por pessoal não profissional e a valorização da medicina tradicional.
O Sistema Nacional de Saúde implantado no Brasil no período militar (1964-1984) caracterizou-se pelo predomínio financeiro das instituições previdenciárias e pela hegemonia de uma burocracia técnica que atuava no sentido da mercantilização crescente da saúde.
O governo militar implantou reformas institucionais que afetaram profundamente a saúde pública e a medicina previdenciária. Com a unificação dos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs) no Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), em 1966, concentraram-se todas as contribuições previdenciárias, ao mesmo tempo que o novo órgão passou a gerir as aposentadorias, as pensões e a assistência médica de todos os trabalhadores formais, embora excluísse dos benefícios os trabalhadores rurais e uma gama de trabalhadores urbanos informais.
14
A saúde pública, relegada a um segundo plano, tornou-se uma máquina ineficiente e conservadora cuja atuação se restringia a campanhas de baixa eficácia. A carência de recursos — que não chegavam a 2% do PIB — colaborava com o quadro de penúria e decadência, com graves consequências para a saúde da população. Os habitantes das regiões metropolitanas, submetidos a uma política concentradora de renda, eram vítimas das péssimas condições de vida que resultavam em altas taxas de mortalidade. Esse quadro seria ainda agravado com a repressão política, que atingiu também o campo da saúde, com cassações de direitos políticos, exílio, intimidações, inquéritos, aposentadoria compulsória de pesquisadores, falta de financiamento e fechamento de centros de pesquisas.
Na década de 1970, a assistência médica financiada pela Previdência Social conheceu seu período de maior expansão em número de leitos disponíveis, em cobertura e em volume de recursos arrecadados, além de dispor do maior orçamento de sua história. Entretanto, os serviços médicos prestados pelas empresas privadas aos previdenciários eram pagos por Unidade de Serviço (US), e essa forma de pagamento tornou-se uma fonte incontrolável de corrupção. A política de saúde, adotada até então pelos governos militares, colocava ênfase em uma medicina de cunho individual e assistencialista, em detrimento de ações vigorosas no campo da saúde coletiva. Além de privilegiar uma prática médica curativa, em detrimento de medidas de ações preventivas de interesse coletivo, a política de saúde acabou por propiciar um processo incontrolável, por parte dos setores privados, que, na busca do superfaturamento, multiplicavam e desdobravam os atos médicos, optavam por internações mais caras, enfatizavam procedimentos cirúrgicos desnecessários, além de utilizar pouco pessoal técnico e equipamentos antigos, entre outros expedientes (CORDEIRO, 2004).
A construção ou a reforma de inúmeras clínicas e hospitais privados com dinheiro público, mais especificamente com recursos financeiros da Previdência Social, associada ao enfoque na medicina curativa, foi concomitante à grande expansão das faculdades particulares de medicina por todo o País. O INPS financiou a fundo perdido as empresas privadas que desejassem construir seus hospitais (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005).
A estratégia de distensão política iniciada pelo governo do general Geisel (1974-1979) possibilitou ao movimento sanitário apresentar propostas transformadoras no sentido de melhorar e democratizar o atendimento à saúde das populações mais carentes.
15
unidade 1
A Conferência Internacional sobre a Atenção Primária à Saúde, realizada em Alma-Ata (localizada no atual Cazaquistão), em 1978, foi o ponto culminante na discussão contra a elitização da prática médica, bem como contra a inacessibilidade dos serviços médicos às grandes massas populacionais. Na Conferência, reafirmou-se ser a saúde um dos direitos fundamentais do homem, sob a responsabilidade política dos governos, e reconhece-se a sua determinação intersetorial.
Delimitou-se teoricamente o campo da saúde coletiva e, nessa perspectiva, o estudo do processo saúde-doença teria como foco não mais o indivíduo ou o seu somatório, mas a coletividade (as classes sociais e suas frações) e a distribuição demográfica da saúde e da doença (ESCOREL, 1998).
A década de 1980 inicia-se com um movimento cada vez mais forte de contestação ao sistema de saúde governamental. As propostas alternativas ao modo oficial de atenção à saúde caracterizam-se pelo apelo à democratização do sistema, com participação popular, à universalização dos serviços, à defesa do caráter público do sistema de saúde e à descentralização. Ao mesmo tempo, o agravamento da crise da Previdência Social, em 1981, resultou no lançamento do chamado “pacote da previdência”, que previa o aumento das alíquotas de contribuição, a diminuição dos benefícios dos aposentados e a intervenção na área da assistência médica da Previdência Social.
As Ações Integradas de Saúde (AIS) surgiram sob a forma de convênios, assinados pela maioria dos estados brasileiros entre o MPAS/MS/MEC e as secretarias estaduais de saúde, com a incorporação progressiva dos municípios.
Apesar de vários problemas em sua implementação, as AIS significaram avanços consistentes no fortalecimento da rede básica ambulatorial, na contratação de recursos humanos, na articulação com os serviços públicos municipais, na revisão do papel dos serviços privados e, em alguns casos, na participação da população na gestão dos serviços. Esses avanços, entretanto, não impediram retrocessos (ESCOREL, 1998).
Em 1985, o regime militar chega ao fim. Com o advento da Nova República, lideranças do movimento sanitário assumem efetivamente posições em postos-chave nas instituições responsáveis pela política de saúde no País. Como expressão dessa nova realidade, destaca-se a convocação, em 1986, da 8ª Conferência Nacional de Saúde, cujo presidente
16
foi Sérgio Arouca, então presidente da Fundação Oswaldo Cruz. Esse evento é considerado o momento mais significativo do processo de construção de uma plataforma e de estratégias do “movimento pela democratização da saúde em toda sua história” (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005).
Foi na 8ª Conferência Nacional de Saúde, entre 17 e 21 de março de 1986, em Brasília, que se lançaram os princípios da Reforma Sanitária. Nessa Conferência, que contou com a presença de mais de quatro mil pessoas, evidenciou-se que as modificações no setor da saúde transcendiam os marcos de uma simples reforma administrativa e financeira.
Havia necessidade de uma reformulação mais profunda, com a ampliação do conceito de saúde e sua correspondente ação institucional. Questão fundamental para os participantes da Conferência foi a da natureza do novo sistema de saúde: se estatal ou não, de implantação imediata ou progressiva. Recusada a ideia da estatização, manteve-se a proposta do fortalecimento e da expansão do setor público. Seu documento final define o conceito de saúde como “resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde”. Esse documento serviu de base para as discussões na Assembleia Nacional Constituinte (CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, 1986).
Outro tema bastante debatido foi o da unificação do Inamps com o Ministério da Saúde. Para os conferencistas, a Previdência Social deveria ater-se às ações próprias do seguro social, enquanto a Saúde deveria ser entregue a um órgão federal com novas características. O setor saúde receberia recursos vindos de diferentes receitas e o seu orçamento contaria com recursos provenientes do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps).
Assim, foi na 8ª Conferência Nacional de Saúde que se aprovou a criação de um Sistema Único de Saúde que se constituísse em um novo arcabouço institucional, com a separação total da saúde em relação à Previdência.
O financiamento e a discussão da operacionalização ainda deveriam ser mais aprofundados, sendo necessária a organização de fundos únicos de saúde nos três níveis da Federação. Propôs-se a criação de um grupo executivo da Reforma Sanitária, convocado pelo Ministério da Saúde – a Comissão Nacional da Reforma Sanitária (CORDEIRO, 2004).
17
unidade 1
Enquanto se aprofundavam as discussões sobre o financiamento e a operacionalização
para a constituição do Sistema Único de Saúde, em julho de 1987, criou-se o Sistema
Unificado e Descentralizado de Saúde (Suds), que tinha também como princípios básicos
a universalização, a equidade, a descentralização, a regionalização, a hierarquização e a
participação comunitária.
Pode-se dizer que o Suds foi norteado pelo princípio de que os recursos federais devessem
efetivamente realizar o real acesso à atenção à saúde, por parte de toda a população. Ao
mesmo tempo, pretendia-se garantir, ao máximo, que os recursos destinados à saúde
não se dispersassem nem fossem apropriados para outros fins. Não foi por acaso que se
implantava o Suds, ao mesmo tempo que se instalava a Comissão Nacional de Reforma
Sanitária (CNRS). O Suds constituía-se em uma estratégia, ponte para “a reorientação das
políticas de saúde e para a reorganização dos serviços, enquanto se desenvolvessem os
trabalhos da Constituinte e da elaboração da legislação ordinária para o setor” (CORDEIRO,
2004).
Como resultado das diversas propostas em relação ao setor de saúde apresentadas na
Assembleia Nacional Constituinte, a Constituição Federal de 1988 aprovou a criação do
Sistema Único de Saúde, reconhecendo a saúde como um direito a ser assegurado pelo
Estado e pautado pelos princípios de universalidade, equidade, integralidade e organizado
de maneira descentralizada, hierarquizada e com participação da população (CONASS,
2003).
Cabe lembrar que, antes da criação do Sistema Único de Saúde, o Ministério da Saúde
desenvolvia quase que exclusivamente ações de promoção da saúde e prevenção de
doenças, como campanhas de vacinação e controle de endemias. A atuação do setor público
na chamada assistência médico-hospitalar era prestada por intermédio do Instituto
Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), autarquia do Ministério
da Previdência e Assistência Social, e a Assistência à Saúde desenvolvida beneficiava
apenas os trabalhadores da economia formal, segurados do INPS e seus dependentes, não
tendo caráter universal (SOUZA, 2002).
18
1.2 - Sistema Único de Saúde (SUS)
O Sistema Único de Saúde (SUS) é constituído pelo conjunto das ações e de serviços de saúde sob gestão pública. Está organizado em redes regionalizadas e hierarquizadas e atua em todo o território nacional, com direção única em cada esfera de governo. O SUS não é, porém, uma estrutura que atua isolada na promoção dos direitos básicos de cidadania. Insere-se no contexto das políticas públicas de seguridade social, que abrangem, além da Saúde, a Previdência e a Assistência Social.
A Constituição brasileira estabelece que a saúde é um dever do Estado, no artigo 196: “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. Aqui, deve-se entender Estado não apenas como o governo federal, mas como poder público, abrangendo a União, os estados, o Distrito Federal e os municípios.
A Lei n. 8.080/90 (BRASIL, 1990) determina, em seu artigo 9º:
“A direção do Sistema Único de Saúde (SUS) é única, de acordo com o inciso I do art. 198 da Constituição Federal, sendo exercida em cada esfera de governo pelos seguintes órgãos:I – no âmbito da União, pelo Ministério da Saúde;II – no âmbito dos Estados e do Distrito Federal, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente; eIII – no âmbito dos Municípios, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente.”
Diz ainda o artigo 198 da Constituição:
“As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um Sistema Único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I. Descentralização, com direção única em cada esfera de governo. II. Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais. III. Participação da comunidade. Parágrafo 1º: O Sistema Único de Saúde será financiado, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes.”
19
unidade 1
Portanto, o teor desses artigos constitucionais demonstra que a concepção do SUS está baseada na formulação de um modelo de saúde voltado para as necessidades da população, resgatando o compromisso do Estado para o bem-estar social.
Segundo o artigo 200 da Constituição Federal, ainda compete ao SUS:
“I – controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos;II – executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador;III – ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde;IV – participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico;V – incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico;VI – fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano;VII – participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos;VIII – colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do
trabalho.”
1.3 - Princípios e Diretrizes do SUS
1.3.1 - Universalidade
“A saúde é um direito de todos” e o Estado tem a obrigação de prover atenção à saúde. Portanto, universalidade é a garantia de atenção à saúde por parte do sistema a qualquer indivíduo, que passa a ter acesso a todos os serviços públicos de saúde.
Antes da criação do SUS, somente tinham acesso aos serviços de saúde os trabalhadores com carteira assinada que contribuíam com a Previdência Social. Após a criação do SUS, todos passaram a ter o mesmo direito de acesso aos serviços de saúde.
1.3.2 - Integralidade
Todas as pessoas, grupos e classes da sociedade encontram-se expostas a diversos riscos à sua saúde. A oferta de ações de saúde deve ser integral e simultânea desde ações simples
20
de orientação e educação até intervenções curativas de alta complexidade e especialização. A atenção à saúde inclui promoção, prevenção e recuperação da saúde, tanto individual quanto coletivamente.
Antes da criação do SUS, a saúde tinha seu enfoque no tratamento da doença, para a recuperação do indivíduo. Pela conquista do SUS, a atenção à saúde privilegia também a promoção e a prevenção.
1.3.3 - Equidade
Todo cidadão é igual perante o SUS. Todos devem ter igualdade de oportunidades em usar o Sistema de Saúde. Esse princípio que assegura o acesso igualitário considera, porém, a reconhecida desigualdade das necessidades entre as pessoas. Isso significa que o SUS deve tratar a todos de forma igual, mas respeitar os direitos de cada um, segundo as suas diferenças, investindo mais onde a carência for maior.
Antes da criação do SUS, a atenção à saúde se dava igualmente a todos que tinham acesso, independentemente de sua necessidade contextual. Após o SUS este conceito mudou. Reconheceu-se a desigualdade entre as pessoas e, por isso, cada um deveria ter o tratamento diferenciado conforme sua necessidade, mas gozando todos do mesmo direito de acesso. Diante das disparidades sociais e regionais existentes no nosso País, as necessidades de saúde variam, mas todos devem ter acesso ao SUS.
1.3.4 – Participação da Comunidade
Este princípio também é chamado de Controle Social. Os usuários participam da gestão do SUS por meio das Conferências e Conselhos de Saúde, que são meios para a participação efetiva da população no sentido de promover as mudanças necessárias para seu bem-estar e qualidade de vida, influindo na gestão das ações e serviços de saúde, em cada esfera de governo.
Na composição dos Conselhos de Saúde, com relação aos seus membros, ocorre a chamada paridade: enquanto os usuários ocupam metade das vagas, os gestores têm um quarto e os trabalhadores de saúde, outro quarto.
21
unidade 1
Estes instrumentos de participação social tiveram papel muito importante na construção do Sistema Único de Saúde e continuam sendo da maior relevância, pois pressupõe-se que somente por meio da voz dos cidadãos, que cobram e lutam pelos seus direitos, reconhecendo seus deveres e cumprindo-os, será possível construir uma sociedade melhor e mais digna.
1.3.5 - Descentralização (ênfase na municipalização)
Encaminha o processo de redistribuição das responsabilidades e atribuições das ações e serviços de saúde entre os três níveis de governo: Federal, Estadual e Municipal.
Uma das formas de descentralização é a Municipalização da Saúde. O Brasil vem adotando como estratégia reconhecer o município como principal responsável pela saúde de sua população, a partir da ideia de que quanto mais próximo da realidade local a decisão for tomada pelo gestor, maior será a chance de acerto.
É interessante verificar que o processo de descentralização em saúde no Brasil envolve não apenas as transferências de serviços, mas também de responsabilidade, poder e recursos, da esfera Federal para a Estadual e Municipal.
Antes da criação do SUS era nítida a centralização das decisões com relação à saúde. A aplicação do princípio de descentralização pode ser entendida como uma resposta ao excesso de centralismo de poder no período da ditadura militar no Brasil.
1.3.6 - Regionalização
É a diretriz que orienta e organiza o processo de descentralização das ações dos serviços de saúde, tendo em vista a heterogeneidade e as desigualdades sociais e territoriais do nosso País por meio da identificação e do reconhecimento das diferentes situações regionais e suas peculiaridades.
As ações de saúde devem levar em consideração as condições demográficas, territoriais e epidemiológicas de cada região, além da capacidade instalada de saúde. Isso significa o mapeamento do que se convencionou chamar de regiões de saúde.
1.3.7 - Hierarquização
A formulação de uma política voltada para a organização de um sistema de saúde equânime, integral e resolutivo requer, para o atendimento efetivo dos problemas de saúde da população, a realização de um conjunto de ações articuladas entre os diferentes níveis de complexidade da atenção à saúde. O modelo atual de organização da atenção encontra-se estruturado em três níveis hierárquicos complementares: atenção primária, atenção secundária e atenção terciária.
Vamos entender melhor esses níveis:
• Atenção Primária é oferecida diretamente à população nas Unidades de Atenção Primária – Unidades Básicas de Saúde (UBS) ou no domicílio, priorizando ações de promoção e prevenção da saúde tais como campanhas de vacinação, programas de controle da hipertensão e diabetes, controle de câncer do colo de útero e outros.
• Atenção Secundária consiste no atendimento ambulatorial, cuja assistência na prática clínica precisa de profissionais especializados, e a utilização de recursos tecnológicos, para o apoio ao diagnóstico e tratamento.
• Atenção Terciária refere-se ao conjunto de procedimentos que, no contexto do SUS, envolve tecnologia de ponta e alto custo, propiciando à população acesso a serviços de maior complexidade, integrando os demais níveis de atenção à Saúde (atenção primária e secundária).
2323
1.4 - Constituição do SUS
Compõem a rede do Sistema Único de Saúde:
• Unidades de Atenção Primária • Unidades de Atenção Secundária • Unidades de Atenção Terciária: Hospitais, incluindo os Universitários, os Próprios e de Ensino. • Laboratórios • Hemocentros • Fundações (como a FIOCRUZ) e • Institutos (como o Vital Brasil)
O setor privado participa do SUS, de forma complementar, por meio de contratos e convênios de prestação de serviços ao Estado – quando as unidades públicas de assistência à saúde não são suficientes para garantir o atendimento de toda a população em determinada região.
Assim, em locais onde há falta de serviços públicos, o SUS realiza a contratação de serviços de hospitais ou laboratórios particulares, para que não falte assistência às pessoas. Desse modo, esses hospitais e laboratórios também se integram ao SUS, devendo seguir seus princípios e diretrizes.
25
ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE
unidade 2
27
unidade 2
2.1 - Introdução
A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) está regulamentada pela Portaria n. 648, de 28 de março de 2006, que estabeleceu a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para o Programa Saúde da Família (PSF) e para o Programa Agentes Comunitários de Saúde (País).
A PNAB ressalta que “a Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde no âmbito individual e coletivo que abrangem a promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde”.
É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância em seu território. É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, acessibilidade e coordenação, vínculo e continuidade, integralidade, responsabilização, humanização, equidade e participação social.
A Atenção Primária à Saúde (APS) considera o sujeito em sua singularidade, complexidade, integralidade e inserção sociocultural e busca a promoção de sua saúde, a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável.
A APS tem como fundamentos, segundo a PNAB:
• possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de saúde, com território adscrito a fim de permitir o planejamento e a programação descentralizados, e em consonância com o princípio da equidade;
• efetivar a integralidade em seus vários aspectos, a saber: integração de ações programáticas e demanda espontânea; articulação das ações de promoção à saúde,
2828
prevenção de agravos, tratamento e reabilitação; trabalho de forma interdisciplinar e em equipe e a coordenação do cuidado na rede de serviços;
• desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita, garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado; • valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e acompanhamento constante de sua formação e capacitação;
• realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados, como parte do processo de planejamento e programação;
• estimular a participação popular e o controle social.
Para operacionalização da política no Brasil, utiliza-se de uma estratégia nacional prioritária que é a Saúde da Família de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde.
O entrelaçamento dessas duas políticas vai ocorrer no campo das práticas, nos municípios e nas equipes de APS, como já se tem demonstrado nas experiências em curso no País (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
De acordo com Mendes (2009), os sistemas de atenção à saúde constituem respostas sociais, deliberadamente organizadas, para responder às necessidades, demandas e preferências das sociedades, devendo ser articulados pelas necessidades de saúde da população, que se expressam em situações demográficas e epidemiológicas singulares. Os Sistemas de Atenção à Saúde podem apresentar-se, na prática social, por meio de diferentes formas organizacionais. Na experiência internacional contemporânea, a tipologia mais encontrada é de sistemas fragmentados e Redes de Atenção à Saúde.
Os sistemas fragmentados de atenção à saúde, fortemente hegemônicos, são aqueles que se (des)organizam por meio de um conjunto de pontos de atenção à saúde isolados uns dos outros e que, por consequência, são incapazes de prestar atenção contínua à população. Em geral, não há uma população adscrita de responsabilização.
Neles, a APS não se comunica fluidamente com a Atenção Secundária à Saúde, e esses dois níveis também não se comunicam com a Atenção Terciária à Saúde. Diferentemente
29
unidade 2
dos sistemas integrados de atenção à saúde, as Redes de Atenção à Saúde são aquelas organizadas em uma rede integrada poliárquica de pontos de atenção à saúde que presta assistência contínua e integral a uma população definida, com comunicação fluida entre os diferentes níveis de atenção à saúde (MENDES, 2009).
Nos sistemas fragmentados de atenção à saúde vige uma visão de uma estrutura hierárquica, definida por níveis de “complexidades” crescentes e com relações de ordem e graus de importância entre os diferentes níveis, o que caracteriza uma hierarquia. Essa concepção de sistema hierarquizado vige no SUS, que se organiza segundo suas normativas em atenção básica, atenção de média e de alta complexidade. Tal visão tem sérios problemas.
Ela se fundamenta em um conceito de complexidade equivocado, ao estabelecer que a APS é menos complexa do que a atenção no nível secundário e no terciário (MENDES, 2009).
Tal visão distorcida de complexidade leva, consciente ou inconscientemente, a uma banalização da APS e a uma sobrevalorização, seja material, seja simbólica, das práticas que exigem maior densidade tecnológica e que são exercitadas no nível secundário e no terciário de atenção à saúde. Nas Redes de Atenção à Saúde, essa concepção de hierarquia é substituída pela de poliarquia, e o sistema organiza-se sob a forma de uma rede horizontal de atenção à saúde.
Assim, nas Redes de Atenção à Saúde não há hierarquia entre os diferentes pontos de atenção à saúde, mas a conformação de uma rede horizontal de pontos de atenção à saúde de distintas densidades tecnológicas, sem ordem e sem grau de importância entre eles. Todos os pontos de atenção à saúde são igualmente importantes para que se cumpram os objetivos das Redes de Atenção à Saúde; apenas se diferenciam pelas diferentes densidades tecnológicas que caracterizam os diversos pontos de atenção à saúde.
No contexto brasileiro e internacional, estudos voltados a entender as necessidades de saúde da população e seus determinantes, bem como conhecer os padrões de utilização dos serviços de saúde, demonstraram que algumas características são comuns às mais diversas populações, e outras são muito particulares.
A análise das características particulares a cada população (os aspectos ambientais, socioeconômicos, demográficos, culturais e de saúde) orienta a organização local de cada
30
serviço. A APS é, então, uma forma de organização dos serviços de saúde que responde a um modelo de atenção (com valores, princípios e elementos próprios), por meio da qual se busca integrar todos os aspectos desses serviços e que tem por perspectiva as necessidades de saúde da população. Em sua forma mais desenvolvida, a atenção primária é o primeiro contato com o sistema de saúde e o local responsável pela organização do cuidado à saúde dos indivíduos, suas famílias e da população ao longo do tempo e busca proporcionar equilíbrio entre as duas metas de um sistema nacional de saúde: melhorar a saúde da população e proporcionar equidade na distribuição de recursos (STARFIELD, 2002).
A APS é também uma concepção de sistema de saúde, uma “filosofia” que permeia todo o sistema de saúde. Um país só pode afirmar que tem um sistema de saúde baseado na APS, no sentido mais profundo da expressão, quando seu sistema de saúde se caracteriza por justiça social e equidade; autorresponsabilidade; solidariedade internacional e aceitação de um conceito amplo de saúde. Enfatiza a compreensão da saúde como um direito humano e a necessidade de abordar os determinantes sociais e políticos mais amplos da saúde. Não difere, nos princípios, de Alma-Ata, mas sim na ênfase sobre as implicações sociais e políticas na saúde. Defende que o enfoque social e político da APS deixou para trás aspectos específicos das doenças e que as políticas de desenvolvimento devem ser mais inclusivas, dinâmicas, transparentes e apoiadas por compromissos financeiros e de legislação, se pretendem alcançar mais equidade em saúde.
A atenção primária tem aspectos únicos, próprios dela, que a caracterizam e diferenciam dos demais níveis de atenção. Para realmente se entender o que é a APS, devem-se conhecer os elementos que a constituem e como se articulam.
No Brasil, pode-se dizer que o sistema de saúde que se busca, com os avanços e conquistas próprias, está perfeitamente afinado com a APS, pois se identificam os valores e princípios essenciais para estabelecer as prioridades nacionais de um sistema de saúde voltado a enfatizar a equidade social, a corresponsabilidade entre população e setor público e a solidariedade, utilizando um conceito amplo de saúde.
Estabelece todas as ações de promoção, prevenção e proteção à saúde em um território definido e é de responsabilidade do município. Fazem parte da APS:
31
unidade 2
• Estratégia de Saúde da Família • Vigilância Epidemiológica • Vigilância Sanitária • Vigilância Ambiental • Saúde do Trabalhador • Assistência Farmacêutica • Controle de Endemias
2.2 - Estratégia de Saúde da Família (ESF)
A integralidade na prática da APS pressupõe um mergulho na complexidade do sujeito, partindo do sofrimento do indivíduo e indo ao encontro da teia de relações causais e do contexto de vida das pessoas, proporcionando uma aproximação aos determinantes sociais do processo saúde-doença. Essa aproximação, muitas vezes originada do encontro de um integrante da equipe de saúde com um usuário em um contexto clínico, deve ser o primeiro passo para o enfrentamento desses condicionantes em nível individual e coletivo. Em setembro de 2006, no II Seminário Internacional de APS, realizado em Fortaleza, o Dr. Halfdan Mahler, diretor da OMS durante a Conferência de Alma-Ata, referindo-se à Atenção Primária, disse: “People are our principle objective” (“Pessoas são o nosso principal objetivo”).
Contudo, além das estratégias de atenção individual e familiar citadas, a conquista da integralidade, da responsabilização clínica e, principalmente, da responsabilização territorial das equipes do SF necessita de uma abordagem coletiva, que expanda os muros da UBS. Nesse cenário, a realização de atividades coletivas e o envolvimento direto da equipe com a comunidade sob o prisma da Promoção da Saúde (BRASIL, 2006) são atividades essenciais. A prática clínico-assistencial individual e/ou coletiva na ESF deve buscar
• abordagem holística do processo saúde-doença; • integração interdisciplinar e intersetorial; • forte relação médico-paciente (Método Clínico Centrado no Paciente) produtora
de autonomia; • uso de conhecimentos e ferramentas cientificamente embasadas;
32
• ênfase em promoção da saúde e prevenção de doenças; • diagnóstico precoce de agravos e doenças; • atenção aos novos problemas de saúde; • cuidado continuado dos problemas crônicos; • prevenção oportuna.
A APS constitui-se com qualidade por meio da presença de profissionais responsáveis e comprometidos perante a comunidade. A relação entre eles deve ser pautada pelo respeito, pela coerência da prática clínica, pela confiança mútua e por condições facilitadas de acessibilidade (BULTZINGSLOWEN et al., 2006). Todo encontro entre um ou mais profissionais de saúde e um usuário, uma família e/ou uma parcela da comunidade deve ser acolhedor, amistoso, promotor de autonomia e empoderamento, sendo caracterizado pela confiança mútua ao incluir o usuário no processo de seu próprio cuidado. Dessa forma, a prática de APS na ESF será uma prática promotora de saúde, como prega a Política Nacional de Promoção de Saúde (BRASIL, 2006).
Uma equipe de Saúde da Família tem responsabilidade sobre a saúde de uma população composta de 600 a mil famílias, não excedendo o total de quatro mil pessoas moradoras de uma área geográfica definida. Essa área corresponde ao território de atuação da equipe. Quando falamos em território, não nos referimos apenas a uma área geográfica, mas sim à definição proposta por Santos (2003): “território usado pelos homens, tal qual ele é, isto é, o espaço vivido pelos homens, sendo também o teatro da ação de todas as empresas, de todas as instituições”. Essa é a definição de território vivo que engloba a teia de relações humanas que se constroem sobre uma base geográfica, influenciada por fatores econômicos, sociais, culturais, políticos e epidemiológicos. Esses fatores e suas inter-relações são os determinantes do processo saúde-doença sobre os quais a equipe de saúde e a própria população têm corresponsabilidade, contando com o apoio de outros setores afins ao sistema de serviços de saúde.
A definição do território-área de atuação de uma equipe deve ser realizada, se possível, de forma conjunta pela população, por técnicos da Secretaria Municipal de Saúde e pela própria equipe. Nesse processo, é importante levar em consideração tanto aspectos geográficos que limitem ou facilitem o acesso à unidade de saúde (presença de morros, rios), como também aspectos sociodemográficos (tamanho da população, perfil socioeconômico), de transporte da população (ruas, estradas, linhas de ônibus) e epidemiológicos (áreas de maior ou menor risco sanitário).
33
unidade 2
Os territórios-áreas não costumam ser homogêneos: existem microáreas de especial interesse da equipe de saúde, porções do território com características particulares, de maior homogeneidade em termos sociodemográficos, econômicos, culturais ou epidemiológicos, e que configuraram microáreas de maior ou menor risco à saúde da população que ali reside. As microáreas são consideradas de risco quando exibem maior frequência de eventos de morbimortalidade (exemplo: alta incidência de tuberculose) ou da presença de fatores determinantes desses eventos (concentração de pobreza, baixa escolaridade, entre outros) ou riscos ambientais (como saneamento inadequado, lixões).
O cadastramento da população residente no território é necessário, pois a equipe da Saúde da Família é responsável por ações de vigilância em saúde que vão além da utilização da UBS. Além disso, a produção de informações sobre a saúde da população exige o conhecimento do total de moradores da área de adscrição. O cadastramento de toda a população é realizado pelos ACS, mesmo que uma parcela dela não utilize a unidade de saúde.
A Política Nacional de Atenção Básica (BRASIL, 2006) recomenda, para grandes centros urbanos, que Uma Unidade Básica de Saúde (UBS) com equipes da Saúde da Família seja responsável por até 12 mil habitantes do território pelo qual tem responsabilidade sanitária, desde que garanta a operacionalização dos quatro elementos (acesso de primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação) que caracterizam a APS, principalmente o acesso. Isso significa que uma UBS pode comportar até quatro equipes da SF. É evidente que, para zonas rurais de menor densidade populacional, o número de equipes será menor, devendo-se distribuir as equipes a fim de facilitar o acesso aos grupos dispersos da população.
Cada UBS deve ser localizada dentro do território-área de sua responsabilidade e estar devidamente inscrita no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) do Ministério da Saúde (BRASIL, 2006). As especificações de área física e insumos apresentados a seguir foram retirados do “Manual de estrutura física das unidades básicas de saúde: saúde da família” (BRASIL, 2006) que foi norteado pelos princípios da Resolução da Diretoria Colegiada n. 50 da Anvisa, de fevereiro de 2002 (BRASIL, 2006), que dispõe sobre a regulamentação técnica para planejamento, programação e avaliação de projetos físicos de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde (EAS). Conforme este manual, cada UBS deve possuir estrutura física e insumos em qualidade e quantidade para permitir a realização
34
de atenção primária com alta resolubilidade. Tais orientações não são normas rígidas, mas servem para orientar o processo de planejamento e construção das UBS, que devem seguir os padrões vigentes determinados pelas normas e portarias nas esferas municipal, estadual e federal, como a Norma Brasileira (NBR) 9050, da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT, 2006). Também deve ser levada em consideração a necessidade de adequação das instalações elétricas e hidráulicas, da ventilação e luminosidade, do fluxo de usuários e da facilidade na limpeza e desinfecção para a prática de atenção em saúde. Não há um padrão único ou ideal de estrutura física a ser adotado.
Além disso, como a interdisciplinaridade é premissa do trabalho em equipe da ESF, a utilização desses espaços deve ser realizada de forma compartilhada, determinada pelos tipos de ações em saúde a ser realizados e não pelo tipo de profissional. Compartilhamento e rotatividade dos profissionais na ocupação diária das salas, de acordo com as atividades desenvolvidas, permitirão a otimização dos espaços. É importante lembrar que atividades extramuros são inerentes ao trabalho em APS, o que permite uma organização dinâmica da ocupação desses espaços entre os diferentes profissionais.
O “Manual de estrutura física das unidades básicas de saúde” sugere equipamentos necessários para o desenvolvimento das ações em saúde típicas de uma equipe de SF (2006). Essa listagem tampouco representa um padrão rígido e fixo dos insumos necessários que devem ser disponibilizados de acordo com o leque de serviços oferecido pela equipe de Saúde da Família, obviamente orientado pelas características epidemiológicas e necessidades em saúde da população adscrita.
A mínima composição da equipe de Saúde da Família requer a presença de um médico generalista, um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde em número suficiente para cobrir 100% da população adscrita, respeitando-se o teto máximo de um ACS para cada 750 pessoas e de 12 ACS para equipe da ESF (2006). A essa composição pode somar-se a equipe de saúde bucal que em sua modalidade 1 é composta por um cirurgião-dentista e um auxiliar de consultório dentário, podendo ser reforçada pela presença de um técnico de higiene dental (modalidade 2).
Cada equipe de saúde bucal será responsável pela população de uma ou no máximo duas equipes de SF. Vale a pena ressaltar que a jornada de trabalho de todos esses profissionais deve ser de 40 horas semanais.
35
unidade 2
3535
Outros profissionais podem integrar essas equipes de acordo com as necessidades em saúde da população e da decisão do gestor municipal. É bastante comum a presença de um auxiliar administrativo para ajudar a equipe nos processos de recepção de pacientes, de registro e organização de arquivos e prontuários.
As equipes de SF são responsáveis pela promoção da saúde, pelo atendimento da demanda espontânea e programada, por atividades de prevenção de doenças, manutenção de saúde e atenção a fases específicas do ciclo de vida (por exemplo: cuidado da criança e cuidado do idoso). O processo de trabalho das equipes da SF não pode basear-se simplesmente na atenção à demanda espontânea (modelo de atenção voltado para as condições agudas), tampouco somente em programas de saúde. A prática de APS pressupõe o cuidado integral, como definido nas seções anteriores deste capítulo. Dessa forma, conforme a PNAB (BRASIL, 2006), algumas das características do processo de trabalho na Atenção Básica e na ESF, comuns a todos os membros da equipe, são as seguintes:
• definição do território de atuação das equipes de SF e das unidades básicas de saúde, identificando grupos, famílias e indivíduos expostos a riscos;
• assistência básica integral e contínua à população adscrita, com garantia de acesso ao apoio diagnóstico e laboratorial;
• garantia da integralidade da atenção por meio da realização de ações de promoção da saúde, prevenção de agravos e curativas e garantia de atendimento da demanda espontânea, da realização das ações programáticas e de vigilância à saúde;
• realização da escuta qualificada das necessidades dos usuários em todas as ações, proporcionando atendimento humanizado e viabilizando o estabelecimento do vínculo;
• responsabilidade pela população adscrita, mantendo a coordenação do cuidado mesmo quando esta necessita de atenção em outros serviços do sistema de saúde;
• realização de primeiro atendimento às urgências médicas e odontológicas; • programação e implementação das atividades, com a priorização de solução
dos problemas de saúde mais frequentes, considerando a responsabilidade da assistência resolutiva à demanda espontânea;
• prática do cuidado familiar ampliado, efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das famílias que visa a propor intervenções que
36
influenciem os processos de saúde-doença dos indivíduos, das famílias e da própria comunidade;
• valorização dos diversos saberes e práticas na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criação de vínculos de confiança com ética, compromisso e respeito;
• desenvolvimento de ações educativas que possam interferir no processo de saúde-doença da população e ampliar o controle social na defesa da qualidade de vida;
• desenvolvimento de ações focalizadas sobre os grupos de risco e fatores de risco comportamentais, alimentares e/ou ambientais, com a finalidade de prevenir o aparecimento ou a manutenção de doenças e danos evitáveis;
• realização de busca ativa e notificação de doenças e agravos de notificação compulsória e de outros agravos e situações de importância local;
• promoção e estímulo à participação da comunidade no controle social, no planejamento, na execução e na avaliação das ações;
• promoção e desenvolvimento de ações intersetoriais, buscando parcerias e integrando projetos sociais e setores afins, voltados para a promoção da saúde, de acordo com prioridades e sob a coordenação da gestão municipal;
• garantia da qualidade do registro das atividades nos sistemas nacionais de informação na Atenção Primária;
• participação nas atividades de educação permanente; • implementação das diretrizes da Política Nacional de Humanização, incluindo
o acolhimento; • participação das atividades de planejamento e avaliação das ações da equipe,
a partir da utilização dos dados disponíveis, do acompanhamento e avaliação sistemática das ações implementadas, visando à readequação do processo de trabalho e ao fortalecimento da gestão local.
As áreas a seguir relacionadas são consideradas pela PNAB como estratégicas e comuns à APS e, portanto, também às equipes da ESF, em todo o território nacional:
• eliminação da hanseníase• controle da hipertensão arterial• saúde da criança• saúde da mulher
37
unidade 2
• saúde bucal• controle da tuberculose• controle do diabetes mellitus• eliminação da desnutrição infantil • saúde do idoso• promoção da saúde
Uma atuação efetiva das equipes estaduais de APS nessas áreas, no âmbito das suas competências, requer integração entre os vários setores e áreas técnicas das SES, além da apropriação e análise constante dos indicadores que deverão ser o balizador das agendas ou pactos firmados com cada gestor municipal. É importante considerar as especificidades locais e regionais: os estados, por meio de pactuação nas Comissões Intergestores Bipartites (CIB), possuem a opção de definir outras áreas estratégicas e prioritárias para atuação na atenção básica, além das pactuadas nacionalmente.
Toda atividade de atenção à saúde exige dos gestores a ação de verificação dos resultados. Para essas áreas estratégicas da APS, utilizam-se como instrumentos de acompanhamento e avaliação a pactuação de prioridades, objetivos, metas e os indicadores do Pacto pela Saúde.
A APS deixa de ter a conotação de apenas um nível de atenção que encaminha indivíduos para os demais níveis, para se tornar o eixo ordenador do sistema de saúde e exercer o seu papel responsável pela saúde de uma população em determinado território. Esses são princípios fundamentais para a construção de um sistema integrado de saúde, ou seja, sem uma APS organizada, com equipe preparada, cumprindo o seu papel no sistema de identificar as necessidades de saúde e planejar os demais níveis de atenção, não haverá Redes de Atenção à Saúde.
A rede de atenção consiste em pontos de atenção à saúde que são lugares institucionais (organizações) em que se ofertam determinados serviços por meio de uma função de produção singular. É uma estratégia de organizar serviços de saúde de maneira racional e efetiva, mas não existe consenso sobre a forma mais “correta” ou “melhor” para fazer isso, depende das condições regionais e locais (BANCO MUNDIAL, 2006; CERCONE, J., 2006).
38
Mendes, em 2009, publicou o livro Redes de Atenção à Saúde, que traz a seguinte definição:
“[...] as Redes de Atenção à Saúde são organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que permite ofertar uma atenção contínua e integral a determinada população, coordenada pela Atenção Primária à Saúde - prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa e de forma humanizada, e com responsabilidade sanitária e econômica por esta população.”
A Organização Mundial de Saúde conceitua Redes como “a organização e o gerenciamento dos serviços de saúde de forma a ofertar às pessoas o cuidado de que necessitam, quando necessário, de forma acessível, que permite o alcance dos resultados esperados com o custo adequado” (WHO, 2008).
As ações educativas e de prevenção aliadas a atendimentos mais frequentes, considerados ações de atenção básica, resolvem 85% dos problemas de saúde da população e previnem o adoecimento ou o agravamento das doenças. Cabe às equipes de Saúde da Família a responsabilidade sanitária sobre o cidadão.
2.3 - Vigilância Epidemiológica
Tem como papel o constante monitoramento da saúde-doença dos grupos sociais. A atuação não se restringe à espera de sinais de alarme, mas na detecção precoce de estrangulamentos ou de nós críticos que evidenciem os problemas e as necessidades de saúde.
Conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou a prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes da saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar ou adotar as medidas de prevenção e controle de doenças e outros agravos.
2.4 - Vigilância Sanitária (VISA)
Conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e da circulação
39
unidade 2
de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde. As ações da VISA municipal devem ter um enfoque coletivo, de forma integrada com outros programas, como, por exemplo, o ESF, o serviço de vigilância epidemiológica, o de controle ambiental e o de saúde do trabalhador. Deve atuar de forma harmonizada com o nível estadual nas suas ações, contando sempre com o seu apoio em questões técnicas e jurídicas.
2.5 - Vigilância Ambiental
Conjunto de ações para conhecer, detectar e prevenir mudanças em fatores determinantes e condicionantes do ambiente que interferem na saúde do homem.
2. 6 - Saúde do Trabalhador
Promoção e prevenção da saúde do trabalhador, com a garantia de continuidade de atenção nos diversos níveis de complexidade.
2. 7 - Assistência Farmacêutica
É um componente estratégico e prioritário da atenção à saúde. Os objetivos da Assistência Farmacêutica são assegurar a acessibilidade e a disponibilidade de medicamentos da Farmácia Básica (antibióticos, antitérmicos, analgésicos etc.), garantido uma farmacoterapia de qualidade à população, com ênfase aos grupos de risco. Tem como finalidade, também, garantir o uso racional de medicamentos essenciais e outros insumos, assegurando a eficácia dos cuidados farmacêuticos ao paciente e à comunidade. É dever dos gestores municipais assegurar o acesso aos medicamentos essenciais, garantindo, assim, a contrapartida no Pacto da Assistência Farmacêutica.
41
ASSISTÊNCIA DE MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE
unidade 3
43
unidade 3
3.1 – Conceitos
A Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), do Ministério da Saúde (MS), define média e alta complexidade em saúde conforme se segue:
“A média complexidade ambulatorial é composta por ações e serviços que visam atender aos principais problemas e agravos de saúde da população, cuja complexidade da assistência na prática clínica demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos, para o apoio diagnóstico e tratamento.”
O material de apoio conhecido como O SUS de A a Z versão 2009, elaborado pelo Ministério da Saúde, traz uma relação dos grupos que compõem os procedimentos de média complexidade do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA):
• procedimentos especializados realizados por profissionais médicos, outros profissionais de nível superior e nível médio;
• cirurgias ambulatoriais especializadas;• procedimentos traumato-ortopédico;• ações especializadas em odontologia;• patologia clínica;• anatomopatologia e citopatologia;• radiodiagnóstico;• exames ultrassonográficos;• diagnose;• fisioterapia;• terapias especializadas;• próteses e órteses;• anestesia.
No mesmo material de apoio, encontramos a seguinte definição de alta complexidade:
“Conjunto de procedimentos que, no contexto do SUS, envolve alta tecnologia e alto custo, objetivando propiciar à população acesso a serviços qualificados, integrando-os aos demais níveis de atenção à saúde (atenção básica e de média complexidade). As principais áreas que compõem a alta complexidade do SUS, e que estão organizadas em “redes”, são:
44
assistência ao paciente portador de doença renal crônica (por meio dos procedimentos de diálise); assistência ao paciente oncológico; cirurgia cardiovascular; cirurgia vascular; cirurgia cardiovascular pediátrica; procedimentos da cardiologia intervencionista; procedimentos endovasculares extracardíacos; laboratório de eletrofisiologia; assistência em traumato-ortopedia; procedimentos de neurocirurgia; assistência em otologia; cirurgia de implante coclear; cirurgia das vias aéreas superiores e da região cervical; cirurgia da calota craniana, da face e do sistema estomatognático; procedimentos em fissuras labiopalatais; reabilitação protética e funcional das doenças da calota craniana, da face e do sistema estomatognático; procedimentos para a avaliação e tratamento dos transtornos respiratórios do sono; assistência aos pacientes portadores de queimaduras; assistência aos pacientes portadores de obesidade (cirurgia bariátrica); cirurgia reprodutiva; genética clínica; terapia nutricional; distrofia muscular progressiva; osteogênese imperfeita; fibrose cística e reprodução assistida. Os procedimentos da alta complexidade encontram-se relacionados na tabela do SUS, em sua maioria no Sistema de Informações Hospitalares do SUS, e estão também no Sistema de Informações Ambulatoriais em pequena quantidade, mas com impacto financeiro extremamente alto, como é o caso dos procedimentos de diálise, da quimioterapia, da radioterapia e da hemoterapia.” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, SUS de A a Z, 2009)
A Portaria SAS/MS n. 968, de 11 de dezembro de 2002, definiu o elenco de procedimentos considerados de alta complexidade ambulatorial e hospitalar.
3.2 – Aspectos assistenciais
Alguns aspectos que dizem respeito à assistência de média e alta complexidade.
• O Pacto de Gestão (componente do Pacto pela Saúde) tem como principal objetivo estabelecer as responsabilidades de cada ente federado.
• O Pacto de Gestão reafirma a regionalização como uma diretriz do Sistema Único de Saúde. Dessa forma, as Secretarias Estaduais, considerando as premissas propostas no Pacto de Gestão, devem avaliar a constituição das regiões de saúde, dos seus planos diretores de regionalização, com vistas à conformação de um modelo de atenção integrado.
• O Pacto mantém o Plano Diretor de Regionalização (PDR), o Plano Diretor de Investimento (PDI) e a Programação Pactuada e Integrada (PPI) como
45
unidade 3
principais instrumentos da regionalização.• O PDR deverá conter os desenhos das redes regionalizadas de atenção em
saúde em cada região.• As redes devem ser pactuadas com relação a todas as responsabilidades e
todas as ações de saúde que forem necessárias para o atendimento integral da população.
• O que se pretende com o processo de regionalização é melhorar o acesso da população aos serviços de saúde, respeitando-se os conceitos de economia de escala e de qualidade da atenção, de forma a se desenvolverem sistemas eficientes e efetivos. E, ao construir uma regionalização eficaz, criar as bases territoriais para o desenvolvimento de redes de atenção à saúde.
• O desenho da rede e das regiões será definido pela Comissão Intergestores Bipartite (CIB), que, para tanto, deverá definir Colegiados de Gestão Regional.
• O Pacto não propõe nenhum desenho ou modelo-padrão de Região de Saúde.• Cada CIB deverá estabelecer qual o desenho mais apropriado para garantir o
acesso com qualidade às ações e aos serviços de saúde, portanto, a definição do conjunto de ações e serviços a serem desempenhados em cada região deverá estar de acordo com as necessidades de saúde e da capacidade de oferta da região.
• Além da atenção primária e de parte da média complexidade (municipal), no desenho da região e das redes serão definidas as demais áreas de atenção, levando em conta a economia de escala e a equidade no acesso da população, sempre pactuada na CIB ou nos colegiados regionais.
• O Pacto de Gestão estabeleceu que as ações e os serviços de atenção primária são responsabilidades que devem ser assumidas por todos os municípios. As demais ações e serviços de saúde serão atribuídos de acordo com o pactuado e/ou com a complexidade da rede de serviços localizada no território municipal.
• As referências na NOAS SUS n. 01/2002 às condições de gestão de estados e municípios ficam substituídas pelas situações pactuadas no respectivo termo de compromisso de gestão.
• Os estados e municípios são considerados gestores de saúde e o que diferencia o gestor, a partir da publicação do Pacto, são as responsabilidades definidas nas respectivas CIBs.
• A gestão dos prestadores deixa de ser uma prerrogativa do gestor municipal ou estadual, como era no processo anterior, conforme a condição de habilitação.
46
• Assim, pode-se ter situação em que o Estado fica com a gestão dos prestadores de alta complexidade e de parte da média complexidade, se assim for a compreensão dos gestores para determinado estado.
• São fixados seis blocos de financiamento federal, um dos quais é o de financiamento das ações de média e alta complexidade.
• O bloco citado é composto de dois componentes: o componente limite financeiro da média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar e o componente Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (Faec).
• A divisão reduzirá o conjunto de procedimentos que integram atualmente o Faec, incorporando gradativamente os recursos correspondentes aos tetos do MAC dos estados e municípios.
• A responsabilidade, com relação à regulação, no que trata das referências intermunicipais (que acabam abrangendo parte dos procedimentos de média e praticamente toda a alta complexidade), é do gestor estadual, inclusive quanto ao desenho das redes.
• Os complexos reguladores devem ter a sua operação pactuada na CIB.
47
VIGILÂNCIA EM SAÚDE
unidade 4
49
unidade 4
4.1 – Introdução
Nas últimas décadas, a população brasileira experimentou importantes mudanças em seu padrão demográfico e epidemiológico. Queda importante da fecundidade, aliada ao grande incremento da expectativa de vida, aumento da relevância das doenças crônicas não transmissíveis e das causas externas são manifestações contemporâneas dessas mudanças. Por outro lado, a persistência de antigos problemas de saúde pública e o surgimento de novas formas de adoecer e morrer por doenças transmissíveis emergentes e reemergentes adicionam complexidade a essa realidade. Todos esses fatos impõem ao setor saúde um cenário com novos e grandes desafios.
Por ser dinâmico e complexo, esse cenário exige análise contínua da situação da saúde das populações, a fim de orientar a tomada de decisão nas diferentes esferas de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), auxiliando na redefinição de prioridades, predição de cenários futuros e avaliação das intervenções em saúde implementadas.
A prática da Vigilância em Saúde também tem sido aprimorada quando influenciada pelas evidências produzidas, em grande medida, por suas próprias ações, incluindo a observação e uso de informações sobre a magnitude dos problemas de saúde e seus determinantes, as disparidades de risco entre pessoas, entre momentos no tempo e entre regiões distintas, assim como a influência das desigualdades e do contexto social e econômico na saúde das populações brasileiras.
A necessidade de potencializar o processo de descentralização das ações de vigilância, tendo-se em vista o Pacto pela Saúde, é traduzida na atualização dos atos normativos da Vigilância em Saúde através da Portaria Ministerial n. 3.252, de 22 de dezembro de 2009, (BRASIL, 2009). Nesta portaria, estados, Distrito Federal e municípios são fortalecidos no papel de gestores da vigilância, bem como se ampliam as ações denominadas de Vigilância em Saúde, abrangendo:
Vigilância Epidemiológica: vigilância e controle das doenças transmissíveis, não transmissíveis e agravos, como um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes da saúde individual e coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças e agravos;
50
Promoção da Saúde: conjunto de intervenções individuais, coletivas e ambientais responsáveis pela atuação sobre os determinantes sociais da saúde;
Vigilância da situação de saúde: desenvolve ações de monitoramento contínuo do País, estado, região, município ou áreas de abrangência de equipes de atenção à saúde, por estudos e análises que identifiquem e expliquem problemas de saúde e o comportamento dos principais indicadores de saúde, contribuindo para um planejamento de saúde mais abrangente;
Vigilância em Saúde Ambiental: conjunto de ações que propiciam o conhecimento e a detecção de mudanças nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a finalidade de identificar as medidas de prevenção e controle dos fatores de risco ambientais relacionados às doenças ou a outros agravos à saúde;
Vigilância da Saúde do Trabalhador: visa à promoção da saúde e à redução da morbimortalidade da população trabalhadora, por meio da integração de ações que intervenham nos agravos e seus determinantes decorrentes dos modelos de desenvolvimento e processos produtivos; e
Vigilância Sanitária: conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo o controle de bens de consumo, que, direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo, e o controle da prestação de serviços que se relacionam direta ou indiretamente com a saúde.
4.2 – Competências
Na portaria GM/MS n. 3.252/09 estão definidas as responsabilidades de cada uma das esferas de governo:
4.2.1 - União
Por intermédio do Ministério da Saúde, formular políticas em vigilância em saúde,
51
unidade 4
estabelecer diretrizes, prioridades e gerir os Sistemas Nacionais de Vigilância em Saúde e Vigilância Sanitária no âmbito nacional, compreendendo:
I. promoção, proteção e recuperação da saúde da população; II. coordenação nacional das ações definidas na Política Nacional de Promoção da
Saúde; III. vigilâncias em Saúde Ambiental, Epidemiológica, Sanitária e Saúde do Trabalhador; IV. coordenação nacional das ações de vigilância em saúde, com ênfase naquelas que
exigem simultaneidade nacional ou regional; V. apoio aos estados, Distrito Federal e aos municípios no fortalecimento da gestão
da Vigilância em Saúde; VI. execução das ações de vigilância em saúde de forma complementar à atuação dos
estados, do Distrito Federal e dos municípios; VII. participação no financiamento das ações de vigilância em saúde (conforme
disposições contidas no Capítulo VII do Anexo da Portaria GM/MS n. 3.252/09 e normas complementares);
VIII. participação no processo de planejamento, que inclui: › participação na elaboração do Plano Nacional de Saúde, a partir da análise da
situação de saúde da população; › integração do planejamento das ações de vigilância em saúde com o planejamento
da Atenção à Saúde, em especial com a Atenção Primária à Saúde; › definição das prioridades, objetivos, metas e indicadores de vigilância em saúde
que integram o Pacto pela Saúde, a serem negociados na CIT; › coordenação do processo de elaboração das programações das ações de vigilância
em saúde, acordadas de forma tripartite, de modo a viabilizar o alcance das metas inseridas no Pacto pela Saúde e compondo a Programação Anual de Saúde do Ministério da Saúde;
› assessoria técnica às secretarias estaduais e às municipais de saúde no processo de planejamento e monitoramento das ações de vigilância em saúde, fortalecendo o uso da epidemiologia nos serviços e o uso de evidências e informações em saúde para orientação na tomada de decisão;
› monitoramento e avaliação das ações de vigilância em saúde; IX. normalização técnica (que deverá ser pactuada na CIT quando gerar impacto
financeiro ou na organização dos serviços); X. coordenação das ações de resposta às emergências de Saúde Pública de
importância nacional e internacional, bem como a cooperação com estados, Distrito Federal e municípios em emergências de saúde pública de importância estadual, quando indicado;
XI. comunicação de emergências de saúde pública de importância internacional à
52
OMS, conforme definições do Regulamento Sanitário Internacional (RSI); XII. apoio aos estados, ao Distrito Federal e aos municípios na investigação
epidemiológica de casos notificados, surtos e óbitos, conforme normas estabelecidas pela União;
XIII. coordenação, monitoramento e avaliação da Estratégia Nacional de Vigilância em Saúde Sentinela em âmbito hospitalar, em articulação com os estados, o Distrito Federal e os municípios;
XIV. apoio aos estados e ao Distrito Federal na vigilância epidemiológica e monitoramento da violência doméstica, sexual e outras violências;
XV. cooperação técnica para a execução das ações de vigilância em saúde coordenadas e realizadas pelos estados e Distrito Federal;
XVI. coordenação dos sistemas de informação de interesse da Vigilância em Saúde, incluindo:
› estabelecimento de diretrizes, fluxos e prazos, a partir de negociação tripartite, para o envio dos dados pelos estados e pelo Distrito Federal para o nível nacional;
› análise da completude dos campos e consistência e consolidação dos dados provenientes dos estados e Distrito Federal;
› retroalimentação dos dados para as secretarias estaduais de saúde; › desenvolvimento de ações para o aprimoramento da qualidade da informação; › análise epidemiológica e divulgação das informações de âmbito nacional; › estabelecimento e divulgação de normas técnicas, rotinas e procedimentos de
gerenciamento dos sistemas nacionais;
XVII. proposição de políticas, normas e ações de educação, comunicação e mobilização social referentes à Vigilância em Saúde;
XVIII. realização de campanhas publicitárias, em âmbito nacional e/ou regional, que venham a atender às necessidades da Política de Promoção e da Vigilância em Saúde;
XIX. participação ou execução da educação permanente em vigilância em saúde, de acordo com a Política de Desenvolvimento Profissional e a educação permanente dos trabalhadores da saúde;
XX. promoção e implementação do desenvolvimento de estudos, pesquisas e transferência de tecnologias que contribuam para o aperfeiçoamento das ações e incorporação de inovações no campo da Promoção, Prevenção e Vigilância em Saúde, de acordo com a Política Nacional de Ciência e Tecnologia;
XXI. promoção, fomento e implementação do desenvolvimento de estudos e pesquisas que contribuam para o aperfeiçoamento da análise de saúde, do conhecimento de fatores de risco e de contextos de vulnerabilidade da população;
53
unidade 4
XXII. promoção e fomento à participação social das instâncias de controle social e do estabelecimento de parcerias com organismos não governamentais nas ações de vigilância em saúde, de acordo com a Política Nacional de Apoio à Gestão Participativa;
XXIII. promoção da cooperação e do intercâmbio técnico-científco com organismos governamentais e não governamentais, de âmbito nacional e internacional, na área de Vigilância em Saúde;
XXIV. gestão dos estoques nacionais de insumos estratégicos, de interesse da Vigilância em Saúde, inclusive o armazenamento e o abastecimento aos estados e ao Distrito Federal, de acordo com as normas vigentes;
XXV. provimento dos seguintes insumos estratégicos: › imunobiológicos definidos pelo Programa Nacional de Imunizações; › seringas e agulhas para campanhas de vacinação que não fazem parte daquelas já
estabelecidas ou quando solicitadas por um estado; › medicamentos específicos para agravos e doenças de interesse da Vigilância em
Saúde, conforme termos pactuados na CIT; › reagentes específicos e insumos estratégicos para as ações laboratoriais de
Vigilância em Saúde, definidos pelos gestores nacionais das redes integrantes do Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública – Sislab, nos termos acordados na CIT;
› insumos destinados ao controle de doenças transmitidas por vetores, compreendendo praguicidas – inseticidas, larvicidas e moluscocidas – indicados pelos programas;
› equipamentos de proteção individual – EPIs – para todas as atividades em Vigilância em Saúde que assim o exigirem, em seu âmbito de atuação, conforme definido nos Manuais de Procedimentos de Biossegurança e nos de Segurança no Trabalho;
› insumos de prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças sexualmente transmissíveis, de acordo com pactuação com as demais esferas de governo;
XXVI. coordenação da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador - RENAST, conforme disciplina prevista em ato normativo específico;
XXVII. implantação, coordenação e apoio à estruturação da Rede Nacional de Alerta e Resposta às Emergências em Saúde Pública, por meio do Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde – Cievs;
XXVIII. Coordenação do Sistema de Laboratórios de Saúde Pública – Sislab nos aspectos relativos às redes de Vigilância Epidemiológica, Saúde Ambiental, Sanitária e Saúde do Trabalhador, com estabelecimento de normas e fluxos técnico-operacionais, habilitação, supervisão e avaliação das unidades partícipes;
XXIX. coordenação do Programa Nacional de Imunizações, incluindo a definição das vacinas componentes do calendário nacional, as estratégias e normatizações técnicas
54
sobre sua utilização, com destino adequado dos insumos vencidos ou obsoletos, de acordo com as normas técnicas vigentes;
XXX. cooperação técnica para implantação e desenvolvimento de Núcleos de Prevenção de Violências e Promoção da Saúde e da Vigilância de Violências e Acidentes em Serviços Sentinela;
XXXI. estabelecimento de critérios, parâmetros e métodos para o controle da qualidade sanitária de
› produtos, substâncias de consumo e uso humano; › serviços de saúde; › serviços de interesse da saúde.
XXXII. regulação, controle e fiscalização de procedimentos, produtos, substâncias e serviços de saúde e de interesse para a saúde;
XXXIII. participação na execução da política nacional e produção de insumos e equipamentos para a saúde, em articulação com os demais órgãos e entidades públicas;
XXXIV. regulação e execução de ações de vigilâncias sanitária e epidemiológica de portos, aeroportos e fronteiras; e
XXXV. normatização e coordenação do Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados.
4.2.2 - Estados
Compete às secretarias estaduais de saúde implementar as políticas, diretrizes, prioridades e a gestão dos Sistemas Nacionais de Vigilância em Saúde e Vigilância Sanitária no âmbito de seus limites territoriais, compreendendo
I. promoção, proteção e recuperação da saúde da população; II. coordenação das ações definidas na Política Nacional e Estadual de Promoção da
Saúde; III. Vigilâncias em Saúde Ambiental, Epidemiológica, Sanitária e Saúde do
Trabalhador; IV. coordenação das ações de vigilância em saúde, com ênfase naquelas que exigem
simultaneidade estadual, regional e municipal; V. apoio aos municípios no fortalecimento da gestão da Vigilância em Saúde; VI. execução das ações de vigilância em saúde de forma complementar à atuação dos
55
unidade 4
municípios; VII. participação no financiamento das ações de vigilância em saúde, (conforme
disposições contidas no Capítulo VII do Anexo da Portaria GM/MS n. 3.252/09 e normas complementares);
VIII. participação no processo de planejamento, compreendendo › elaboração do Plano Estadual de Saúde, a partir da análise da situação de saúde da
população; › integração do planejamento das ações de vigilância em saúde com o planejamento
da Atenção à Saúde, em especial com a Atenção Primária à Saúde; › definição das metas de Vigilância em Saúde que integram o Pacto pela Saúde, de
forma negociada na CIB; › coordenação do processo de elaboração da Programação das Ações de Vigilância
em Saúde, a partir de definições acordadas nas CIB, de modo a viabilizar o alcance das metas inseridas no Pacto pela Saúde e compondo a Programação Anual de Saúde estadual;
› participação na elaboração e desenvolvimento do Plano Diretor de Regionalização e Programação Pactuada e Integrada da Atenção à Saúde, garantindo que as prioridades identificadas durante a análise da situação de saúde da população estejam neles contempladas;
› assessoria técnica às secretarias municipais de saúde no processo de planejamento e monitoramento das ações de vigilância em saúde, fortalecendo o uso da epidemiologia nos serviços e o uso de evidências e informações em saúde para orientação na tomada de decisão;
› monitoramento e avaliação das ações de vigilância em saúde; IX. normalização técnica complementar à disciplina nacional (que deverá ser
pactuada na CIB quando gerar impacto financeiro ou na organização dos serviços); X. coordenação das ações de resposta às emergências de Saúde Pública de importância
estadual, bem como cooperação com municípios em emergências de saúde pública de importância municipal, quando indicado;
XI. comunicação de emergências de saúde pública, de importância nacional, ao Ministério da Saúde, nos termos da disciplina por ele estabelecida;
XII. notificação de doenças de notificação compulsória, surtos e agravos inusitados, conforme disciplina federal e estadual;
XIII. apoio aos municípios na investigação epidemiológica de casos notificados, surtos e óbitos, conforme disciplina federal e estadual;
XIV. coordenação, monitoramento e avaliação da Estratégia de Vigilância em Saúde Sentinela em Âmbito Hospitalar, em articulação com os municípios;
XV. apoio aos municípios na Vigilância Epidemiológica e monitoramento da violência doméstica, sexual e outras violências;
XVI. cooperação técnica para a execução das ações de Vigilância em Saúde realizadas
56
pelos municípios; XVII. coordenação dos sistemas de informação de interesse da Vigilância em Saúde,
incluindo › estabelecimento de diretrizes, fluxos e prazos para o envio dos dados pelos
municípios e/ou regionais, respeitando os prazos estabelecidos no âmbito nacional; › consolidação e análise dos dados provenientes dos municípios, por meio de
processamento eletrônico dos sistemas de base nacional com interesse para a Vigilância em Saúde, de acordo com normatização técnica;
› retroalimentação dos dados às secretarias municipais de saúde; › desenvolvimento de ações para o aprimoramento da qualidade da informação; › análise epidemiológica e divulgação das informações, no âmbito estadual; › estabelecimento e divulgação de normas técnicas, rotinas e procedimentos de
gerenciamento dos sistemas, em caráter complementar à atuação da esfera federal; XVIII. proposição de políticas, normas e ações de educação, comunicação e
mobilização social referentes à Vigilância em Saúde, em caráter complementar às definidas pelo nível federal;
XIX. realização de campanhas publicitárias em âmbito estadual que venham a atender às necessidades da Política de Promoção e da Vigilância em Saúde;
XX. fomento e execução da educação permanente em Vigilância em Saúde; XXI. promoção da participação da comunidade nas instâncias de Controle Social
e do estabelecimento de parcerias com organismos não governamentais nas ações de Vigilância em Saúde;
XXII. promoção da cooperação e do intercâmbio técnico-científco com organismos governamentais e não governamentais, de âmbito estadual, nacional e internacional, na área de Vigilância em Saúde;
XXIII. gerência dos estoques estaduais de insumos estratégicos de interesse da Vigilância em Saúde, inclusive o armazenamento e o abastecimento aos municípios, de acordo com as normas vigentes;
XXIV. provimento dos seguintes insumos estratégicos: › seringas e agulhas, sendo facultada ao Estado a delegação dessa competência à
União; › medicamentos específicos, para agravos e doenças de interesse da Vigilância em
Saúde, nos termos pactuados na CIT; › meios de diagnóstico laboratorial para as ações de vigilância em saúde, nos termos
definidos na CIB; › equipamentos de aspersão de inseticidas; › equipamentos de proteção individual – EPI – para todas as atividades de Vigilância
57
unidade 4
em Saúde que assim o exigirem em seu âmbito de atuação, conforme definidos nos Manuais
de Procedimentos de Biossegurança e nos de Segurança no Trabalho, incluindo máscaras
faciais completas;
› óleo vegetal para diluição de praguicida;
XXV. coordenação da Renast no âmbito estadual, incluindo a definição dos Centros
de Referência em Saúde do Trabalhador – Cerest – pactuados na CIB;
XXVI. implantação, coordenação e estruturação do componente estadual da Rede
Cievs;
XXVII. coordenação, acompanhamento e avaliação da rede estadual de laboratórios
públicos e privados que realizam análises de interesse em saúde pública, nos aspectos
relativos às Vigilâncias Epidemiológica, Saúde Ambiental, Sanitária e Saúde do Trabalhador,
com estabelecimento de normas e fluxos técnico-operacionais, credenciamento e avaliação
das unidades partícipes;
XXVIII. realização de análises laboratoriais de interesse à Vigilância em Saúde,
conforme organização da rede estadual de laboratórios pactuada na CIB e rede nacional
de laboratórios;
XXIX. armazenamento e transporte adequado de amostras laboratoriais para os
laboratórios de referência nacional;
XXX. coordenação do componente estadual do Programa Nacional de Imunizações,
com destino adequado dos insumos vencidos ou obsoletos, de acordo com as normas
técnicas vigentes;
XXXI. cooperação técnica, no âmbito estadual, para implantação e desenvolvimento
de Núcleos de Prevenção de Violências e Promoção da Saúde e da Vigilância de Violências
e Acidentes em Serviços Sentinela;
XXXII. regulação, Controle e Fiscalização de procedimentos, produtos, substâncias e
serviços de saúde e de interesse para a saúde;
XXXIII. participação em caráter complementar à esfera federal na formulação,
execução, acompanhamento e avaliação da política de insumos e equipamentos para a
saúde; e
XXXIV. colaboração com a União na execução das vigilâncias sanitária e epidemiológica
de portos, aeroportos e fronteiras.
58
4.2.3 - Municípios
Compete às secretarias municipais de saúde à gestão dos Sistemas Nacionais de Vigilância em Saúde e Vigilância Sanitária, no âmbito de seus limites territoriais, de acordo com a política, diretrizes e prioridades estabelecidas, compreendendo
I. promoção, proteção e recuperação da Saúde da população; II. coordenação municipal das ações definidas na Política Nacional, Estadual e
Municipal de Promoção da Saúde; III. vigilâncias em Saúde Ambiental, Epidemiológica, Sanitária e Saúde do Trabalhador; I V. coordenação municipal das ações de Vigilância em Saúde; V. participação no processo de regionalização solidária e cooperativa; VI. execução das ações de Vigilância em Saúde; VII. participação no financiamento das ações de vigilância em saúde, (conforme
disposições contidas no Capítulo VII do Anexo da Portaria GM/MS n. 3.252/09 e normas complementares);
VIII. participação no processo de planejamento, compreendendo › elaboração do Plano Municipal de Saúde, a partir da análise da situação de saúde
da população; › integração do planejamento das ações de vigilância em saúde com o planejamento
da atenção à saúde, em especial com a Atenção Primária à Saúde no município; › definição das metas de vigilância em saúde que integram o Pacto pela Saúde, de
forma articulada com as definições da respectiva CIB; › coordenação do processo de elaboração da Programação das Ações de Vigilância
em Saúde no município, a partir de definições acordadas nas CIBs, de modo a viabilizar o alcance das metas inseridas no Pacto pela Saúde e compondo a Programação Anual de Saúde do Município, aprovadas nos Conselhos Municipais de Saúde;
› participação na elaboração e desenvolvimento do Plano Diretor de Regionalização, garantindo que as prioridades identificadas na análise da situação de saúde da população estejam contempladas nos mesmos;
› definição de processo de planejamento e monitoramento das ações de vigilância em saúde, com uso da epidemiologia nos serviços e do uso de evidências e informações em saúde para orientação na tomada de decisão;
› monitoramento e avaliação das ações de Vigilância em Saúde; IX. normalização técnica complementar ao âmbito nacional e estadual; X. coordenação das ações de resposta às emergências de Saúde Pública de importância
municipal; XI. notificação de doenças de notificação compulsória, surtos e agravos inusitados
59
unidade 4
e outras emergências de saúde pública, conforme normatização federal, estadual e municipal;
XII. investigação epidemiológica de casos notificados, surtos e óbitos, conforme normas estabelecidas pela União, estado e município;
XIII. busca ativa de casos de notificação compulsória nas unidades de saúde, inclusive laboratórios, domicílios, creches e instituições de ensino, entre outros, existentes em seu território;
XIV. busca ativa de Declarações de Óbito e de Nascidos Vivos nas unidades de saúde, cartórios e cemitérios existentes em seu território;
X V. coordenação, monitoramento e avaliação da Estratégia de Vigilância em Saúde Sentinela em Âmbito Hospitalar, no seu âmbito de gestão;
XVI. Vigilância Epidemiológica e monitoramento da violência doméstica, sexual e outras violências;
XVII. coordenação, no âmbito municipal, dos sistemas de informação de interesse da Vigilância em Saúde, incluindo
› coleta, processamento, consolidação e avaliação da qualidade dos dados provenientes das unidades notificantes dos sistemas de base nacional, com interesse para a Vigilância em Saúde, de acordo com normatização técnica;
› transferência dos dados coletados nas unidades notificantes dos sistemas de base nacional com interesse para a Vigilância em Saúde em conformidade com os fluxos e prazos estabelecidos nos âmbitos nacional e estadual;
› retroalimentação dos dados para as unidades notificadoras; › análise dos dados e desenvolvimento de ações para o aprimoramento da qualidade
da informação; › análise epidemiológica e divulgação das informações de âmbito municipal; › estabelecimento e divulgação de diretrizes, normas técnicas, rotinas e procedimentos
de gerenciamento dos sistemas, no âmbito do Município, em caráter complementar à atuação das esferas federal e estadual;
XVIII. proposição de políticas, normas e ações de Educação, Comunicação e Mobilização Social referentes à Vigilância em Saúde, em caráter complementar às definidas nos âmbitos federal e estadual;
XIX. realização de campanhas publicitárias em âmbito municipal que venham a atender às necessidades da Política de Promoção e da Vigilância em Saúde;
XX. promoção e execução da Educação Permanente em Vigilância em Saúde; XXI. promoção da participação da comunidade nas instâncias de controle social
e do estabelecimento de parcerias com organismos não governamentais nas ações de Vigilância em saúde;
60
XXII. promoção da cooperação e do intercâmbio técnico-científco com organismos governamentais e não governamentais de âmbito municipal, intermunicipal, estadual, nacional e internacional na área de Vigilância em Saúde;
XXIII. gerência do estoque municipal de insumos de interesse da Vigilância em Saúde, incluindo o armazenamento e o transporte desses insumos para seus locais de uso, de acordo com as normas vigentes;
XXIV. provimento dos seguintes insumos estratégicos: › medicamentos específicos, para agravos e doenças de interesse da Vigilância em
Saúde, nos termos pactuados na CIT; › meios de diagnóstico laboratorial para as ações de vigilância em saúde nos termos
definidos na CIB; e › equipamentos de proteção individual – EPI – para todas as atividades de vigilância
em saúde que assim o exigirem, em seu âmbito de atuação, conforme definidos nos manuais de procedimentos de biossegurança e nos de segurança no trabalho, incluindo vestuário, luvas e calçados;
XXV. coordenação da Renast no âmbito municipal; XXVI. coordenação e estruturação do componente municipal da Rede CIEVS, quando
couber; XXVII. coordenação, acompanhamento e avaliação da rede municipal de laboratórios
públicos e privados que realizam análises essenciais às ações de vigilâncias epidemiológica, saúde ambiental, sanitária e saúde do trabalhador;
XXVIII. realização de análises laboratoriais de interesse à Vigilância em Saúde, conforme organização da rede estadual de laboratórios pactuada na CIB;
XXIX. coleta, armazenamento e transporte adequado de amostras laboratoriais para os laboratórios de referência;
XXX. coordenação e execução das ações de vacinação integrantes do Programa Nacional de Imunizações, incluindo a vacinação de rotina com as vacinas obrigatórias, as estratégias especiais como campanhas e vacinações de bloqueio e a notificação e investigação de eventos adversos e óbitos temporalmente associados à vacinação;
XXXI. descarte e destinação final dos frascos, seringas e agulhas utilizados, conforme normas técnicas vigentes;
XXXII. coordenação das ações desenvolvidas pelos Núcleos de Prevenção de Violências e Promoção da Saúde e pela Vigilância de Violências e Acidentes em Serviços Sentinela, no âmbito municipal, quando couber;
XXXIII. regulação, controle e fiscalização de procedimentos, produtos, substâncias e serviços de saúde e de interesse para a saúde, no âmbito municipal;
XXXIV. participação, em caráter complementar às esferas federal e estadual, na
61
unidade 4
formulação, execução, acompanhamento e avaliação da política de insumos e equipamentos para a saúde;
XXXV. colaboração com a União e os estados na execução das vigilâncias sanitária e epidemiológica de portos, aeroportos e fronteiras.
63
SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE
unidade 5
65
unidade 5
5.1 - Introdução
Existe no Brasil um número incalculável de diferentes Sistemas de Informações em Saúde (SIS) voltados à operação de estabelecimentos assistenciais, à gerência de redes de serviços e à investigação e ao controle de diversas doenças que podem e devem ser usados para o planejamento, por parte do gestor, de intervenções sobre sua realidade sanitária.
A falta de padronização dos procedimentos de obtenção e tratamento dos dados por eles aportados, a heterogeneidade de sua periodicidade (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1996) e mesmo sua inexistência em muitos municípios brasileiros vêm, há aproximadamente duas décadas, levando o Executivo Federal a priorizar e a exigir um conjunto de informações de estados e municípios, definindo ainda seus atributos e sua forma de apresentação, de tal forma que, na prática, as Secretarias Estaduais de Saúde (SES) e as Secretarias Municipais de Saúde (SMS) acabam por “optar” pela adoção dos aplicativos desenvolvidos pelo Ministério da Saúde.
Por terem uma abrangência nacional, esses Sistemas de Informação são utilizados em todas as esferas de gestão do SUS e alguns deles foram destacados como de alimentação obrigatória, conforme abordado adiante.
Embora as bases de dados por eles conformadas cubram a maior parte das informações necessárias ao planejamento e à avaliação de ações e serviços de saúde, a lógica em que foram desenvolvidas fez com que, até os dias de hoje, continuem a ser usadas predominantemente de forma “compartimentalizada”. Segundo Moraes (1994), enquanto o MPAS/Inamps organizou suas informações de forma centralizada, por tipos de prestador (classificação de fato definida em função do contrato/convênio estabelecido com quem oferece a assistência médica) e por dados financeiros (conforme as tabelas de pagamento e índices que variam em função do tipo de prestador, ou seja, das pressões desse ou daquele setor envolvido no complexo médico-previdenciário), o Ministério da Saúde as organizou movido por uma racionalidade campanhista, criadora de “programas” verticalizados, voltados para determinados agravos ou grupos de risco.
Apesar de todos esses Sistemas se encontrarem hoje subordinados a uma única instituição – o Ministério da Saúde –, as várias áreas técnicas mantêm, de maneira geral, as mesmas diferenças de culturas institucionais verificadas à época de sua concepção.
66
A possibilidade de integrá-los ou as informações que aportam são um sonho antigo dos profissionais do setor, na medida em que isso possibilitaria análises mais integradas e fidedignas da situação de saúde das populações. Assim é que a compatibilidade entre os diversos sistemas vem sendo um dos aspectos mais discutidos e buscados no que se refere às grandes bases de dados nacionais, tendo, ainda na segunda metade da década de 1990, se transformado em tema de uma Oficina de Trabalho no V Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva (Abrasco) e de um dos comitês especiais da Rede Integrada de Informações para a Saúde (Ripsa).
Segundo Carvalho (1998), as discussões levadas a efeito nos dois fóruns tinham como premissa que a compatibilização dos sistemas e bases de dados depende, essencialmente, da padronização dos atributos/variáveis utilizados para caracterização dos diversos eixos capazes de promover a sua integração. Como possíveis “eixos” foram reconhecidos o indivíduo, a unidade de saúde (responsável pela notificação da ocorrência) e o evento (que gerou o registro), também referido como “encontro” (entre o indivíduo e o sistema de saúde), admitindo-se, ainda, como um eventual quarto eixo o profissional (que prestou atendimento).
Essas avaliações orientaram em grande medida o desenvolvimento inicial do projeto do Cartão Nacional de Saúde, que envolvia originalmente três categorias de cartões, atrelados a cadastros nacionais de estabelecimentos, de profissionais e de usuários. Esses sistemas cadastrais eram tidos como “estruturantes” da informação em saúde, uma vez que os dados provenientes dos demais, responsáveis pelo registro dos “eventos” – nascimentos, óbitos, adoecimentos, consultas, internações –, estariam a eles ancorados. Os dois primeiros foram implementados, compondo hoje o denominado Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). No que se refere ao cadastro de usuários, embora as SMS e SES tenham feito a sua parte e a base nacional conte hoje com mais de 60 milhões de registros validados, sua efetivação, com abrangência nacional, vem sendo obstaculizada por problemas operacionais de naturezas diversas.
Utilizar intensivamente a informação na gestão da saúde é, cada vez mais, o que confere o diferencial na qualificação do processo decisório. Essa constatação impõe a necessidade de implementação de estratégias políticas e técnicas que superem os limites ainda existentes na gestão da informação em saúde no Brasil. A principal estratégia política consiste na afirmação de que as informações em saúde são do SUS e, portanto, a Política Nacional de
67
unidade 5
Informação em saúde deve ser definida em fórum tripartite. Nesse sentido, cabe ressaltar a instituição do Comitê de Informação e Informática em Saúde no âmbito da Comissão Intergestores Tripartite (CIT), por meio da Portaria do Ministério da Saúde/SE n. 408, de 17 de outubro de 2002. Esse Comitê, composto por representantes do Ministério da Saúde e suas instituições vinculadas, do CONASS e do Conasems, possui as seguintes funções:
a) Apreciar, avaliar e sugerir propostas de ações relacionadas à informação e à informática em saúde, visando à formulação de uma Política Nacional de Informação e Informática em Saúde (PNIIS) que contemple a gestão, a capacitação, o desenvolvimento tecnológico e a qualidade da informação em todos os níveis do SUS.
b) Encaminhar à CIT proposições de ações estratégicas e diretrizes políticas voltadas para a condução da PNIIS do SUS.
c) Apreciar, avaliar e sugerir alterações nos atuais sistemas de informações em saúde e/ou em futuros sistemas a serem propostos de base nacional.
Conseguir pôr em prática os princípios da regionalização e da hierarquização dos serviços e da integralidade das ações de saúde pressupõe a utilização de instrumentos de gestão que incorporem a perspectiva da integração, da articulação e da intersetorialidade. É nesse sentido que passa a ser pré-condição os SIS adotarem, em sua política de gestão e concepção, essa racionalidade integradora, sem a qual os gestores de saúde não irão dispor de mecanismos para implementarem processos integrados de trabalho. O Comitê de Informação e Informática em Saúde da Comissão Intergestores Tripartite (CIT) deve ser o espaço privilegiado para a estruturação de propostas de padronização da informação no âmbito do SUS a serem submetidas à CIT.
Outra estratégia fundamental para a melhoria das informações em saúde é consolidar o entendimento do sentido público dessas informações e o compromisso radical com a sua democratização e transparência. A sociedade brasileira tem o direito de acessar as informações em saúde e participar das definições sobre o seu direcionamento. Esse sentido público precisa conviver com a necessidade de os dados individuais recolhidos serem estritamente confidenciais e estarem submetidos aos princípios da política de privacidade, do controle de acesso e da segurança. Como parte da Política de Segurança
68
adotada no Brasil, destaca-se a instalação da Infraestrutura de Chaves Públicas (ICP-Brasil). A Medida Provisória n. 2.200, de 28 de junho de 2001, e o Decreto da Presidência da República n. 3.996, de 31 de outubro de 2001, regulamentam os meios, as regras técnicas e a prestação de serviços de certificação digital de documentos eletrônicos cuja gestão está subordinada à Casa Civil da Presidência da República. Destina-se a garantir a autenticação, a integridade e a validade jurídica de documentos em forma eletrônica, das aplicações que utilizam certificados digitais, bem como a realização de transações eletrônicas seguras. O ICP-Brasil impacta em ações estratégicas para a saúde, tornando-se mesmo pré-requisito para avanços na implantação das Centrais de Regulação, na expansão do Projeto do Cartão Nacional de Saúde e na implementação do Prontuário Eletrônico do Paciente, para citar apenas alguns exemplos.
De um lado, ao adotar-se uma Política de Saúde com ações de promoção, prevenção e Atenção à Saúde, ou seja, para além dos cuidados com a doença, as informações de interesse para este gestor possuem um escopo bem maior que os dados de morbi-mortalidade. Por outro lado, a produção e a disseminação de informações em saúde vêm se processando em um contexto fragmentado e fragmentador, com vários setores/órgãos/instituições gerindo a informação de modo desarticulado. O desafio é, pois, avançar no sentido da intersetorialidade superando a fragmentação das informações (MORAES, 1994).
No âmbito do Ministério da Saúde, os diversos Sistemas de Informação existentes foram desenvolvidos sem qualquer preocupação com padronização, embora nos últimos três anos venham sendo feitos alguns movimentos nesse sentido, envolvendo principalmente aqueles considerados essenciais para o planejamento e o monitoramento de ações e serviços no âmbito do SUS. Esses Sistemas, de base nacional, passaram a ser de alimentação obrigatória, para estados e municípios, por decisão da Comissão Intergestores Tripartite em distintas ocasiões, decisão esta operacionalizada por meio de portarias ministeriais. O não cumprimento dessa determinação implica usualmente a suspensão das transferências de recursos financeiros.
Desde o fim da década de 1990, indicadores vêm sendo utilizados para mensurar resultados desejáveis em saúde a serem alcançados por meio de ações convergentes nas três esferas de governo. Nesse sentido, configuram-se como a expressão de “pactos”, em que os gestores têm plena liberdade para atuar da forma que considerarem mais adequadas à sua realidade, desde que não percam de vista o fim a ser alcançado. A primeira área técnica a
69
unidade 5
trabalhar nessa linha foi a Atenção Básica, logo seguida pela Vigilância à Saúde. Na forma como trabalhavam, os indicadores incluídos no conjunto a ser pactuado eram selecionados a cada ano, levando em consideração as prioridades definidas e a avaliação da “utilidade” dos escolhidos para o ano anterior. Após a celebração do Pacto pela Saúde foi determinada a unificação de todos esses subconjuntos, de maneira a propiciar o monitoramento da gestão, nas três esferas de governo, com base nas novas diretrizes acordadas.
Todos esses conjuntos, suas especificações e séries históricas podem ser encontrados nas portarias anuais em que foram estabelecidos (citadas nos volumes dedicados às áreas técnicas envolvidas) e no site do DATASUS – www.datasus.gov.br – no link “Indicadores de Saúde”, a partir de “Informações de Saúde”.
O que todas as iniciativas anteriormente citadas tiveram em comum foi a oficialização do uso de indicadores que muito antes delas já eram utilizados na maioria das Secretarias Estaduais e Municipais e no próprio Ministério, para o planejamento e o acompanhamento das ações e dos serviços desenvolvidos. A seguir, serão enumerados alguns dos mais tradicionais, classificados em grupos voltados às diferentes finalidades, na forma como vêm sendo trabalhados na publicação dos Indicadores e Dados Básicos da Ripsa, sem esgotar todas as possibilidades contempladas nesta e em outras iniciativas.
5.2-Indicadoresdemográficos
As fontes primárias dessas informações são instituições que atuam na área de demografia, como o IBGE em nível nacional e outras, geralmente estaduais, como a Fundação Seade, por exemplo, restrita ao Estado de São Paulo. O conhecimento das características da população do território sobre o qual se pretende atuar é o primeiro passo em qualquer processo de planejamento.
• População total – Número total de pessoas residentes em determinado espaço geográfico, no ano considerado – contagem censitária ou estimativa.
• Razão de sexos – Número de homens para cada grupo de 100 mulheres, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado.Número de residentes do sexo masculino x 100Número de residentes do sexo feminino
70
• Grau de urbanização – Percentual da população residente em áreas urbanas, em determinado espaço geográfico, no ano considerado.População urbana residente X 100População total residente
• Taxa de bruta natalidade – Número de nascidos vivos, por mil habitantes, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado.Número total de nascidos vivos residentes X 1.000População total residente
Esse indicador pode ser calculado com dados do Sinasc ou de estimativas no numerador. Algumas variações em sua formulação – p. ex. a utilização do número de mulheres em idade fértil no denominador e multiplicação por 100 – facilitam sua utilização para cálculo de consultas de pré-natal e de partos a serem programados. (Obs.: Nesses casos, o indicador deixa de expressar a taxa bruta de natalidade.)
• Mortalidade proporcional por idade – Distribuição percentual dos óbitos por faixa etária, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fonte para número de óbitos: SIM.Número de óbitos de residentes, por faixa etária X 100Número total de óbitos de residentes, excluídos os de idade ignorada
• Esperança de vida ao nascer – Número médio de anos de vida esperados para um recém-nascido, mantido o padrão de mortalidade existente, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. O cálculo deste indicador é feito por demógrafos com base em “tábuas de vida”.
• Proporção de menores de cinco anos, adolescentes, idosos (e outras faixas etárias) na população – Percentual de pessoas em determinada faixa etária, na população total residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Número de residentes de determinada faixa etária X 100População total residente, excluída a de idade ignorada
71
unidade 5
5.3 - Indicadores socioeconômicos
Também nessa categoria as fontes primárias são externas ao setor. Esses indicadores podem ser usados para estimar a proporção de possíveis usuários do SUS na população, mas sua maior utilidade reside na sua associação com algumas doenças e agravos e para o planejamento de ações de promoção à saúde. A grande maioria destes indicadores não é calculada para municípios.
• Taxa de analfabetismo – Percentual de pessoas de 15 anos e mais de idade que não sabem ler e escrever pelo menos um bilhete simples, no idioma que conhecem, na população total residente da mesma faixa etária, em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fontes: Pnad/IBGE.Número de pessoas residentes de 15 anos e mais de idade que nãosabem ler e escrever um bilhete simples, no idioma que conhecem X 100 População total residente desta faixa etária
• Níveis de escolaridade – Distribuição percentual da população residente de 15 anos e mais de idade, por grupos de anos de estudo, em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fontes: Pnad/IBGE.Número de pessoas residentes de 15 anos e mais,por grupo de anos de estudo X 100População total residente desta faixa etária
• Produto Interno Bruto (PIB) per capita – Valor médio agregado por indivíduo, em moeda corrente e a preços de mercado, dos bens e dos serviços finais produzidos em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fontes: Sistema de Contas Nacionais/IBGE. (Não é calculado para municípios.)Valor do PIB em moeda corrente, a preços de mercadoPopulação total residente
• Proporção de pobres – Percentual da população residente com renda familiar mensal per capita de até meio salário mínimo, em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fontes: Censo e Pnad/IBGE.População residente com renda familiar mensalper capita de até meio salário mínimo X 100População total residente
72
• Taxa de desemprego – Percentual da população residente economicamente ativa que se encontra sem trabalho na semana de referência, em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Define-se como População Economicamente Ativa (PEA) o contingente de pessoas de 10 anos e mais de idade que está trabalhando ou procurando trabalho. Fontes: Censo, Pnad e Pesquisa Mensal de Empregos (PME).Número de residentes de 10 anos e mais de idade que se encontram desocupados e procurando trabalho, na semana de referência X 100Número de residentes economicamente ativos (PEA) desta faixa etária
• Taxa de trabalho infantil – Percentual da população residente de 10-14 anos de idade que se encontra trabalhando ou procurando trabalho na semana de referência, em determinado espaço geográfico, no ano considerado. A forma de cálculo é similar à anterior, substituindo-se a PEA pela faixa etária considerada. Fontes: Censo, Pnad e Pesquisa Mensal de Empregos (PME).
5.4 - Indicadores de mortalidade
Os indicadores de mortalidade foram durante anos os únicos utilizados para a identificação de problemas prioritários de saúde da população. Embora outros indicadores venham sendo a eles associados, sua importância continua inquestionável.
• Taxa de mortalidade infantil – Número de óbitos de menores de um ano de idade, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fontes: SIM e Sinasc ou estimativas, dependendo da cobertura dos sistemas de informação.Número de óbitos de residentes com menos de um ano de idade X 1000Número total de nascidos vivos de mães residentes
São componentes da mortalidade infantil a mortalidade neonatal precoce (0-6 dias de vida), a neonatal tardia (7-27 dias de vida) e a pós-neonatal (28 dias e mais de vida). O cálculo desagregado dessas taxas e seu acompanhamento podem ser úteis para uma intervenção mais orientada dos gestores.
73
unidade 5
• Razão de mortalidade materna – Número de óbitos femininos por causas maternas, por 100 mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Morte materna, segundo a 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), é a morte de uma mulher durante a gestação ou até 42 dias após o término da gestação, independentemente da duração ou da localização da gravidez, devida a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela, porém não devida a causas acidentais ou incidentais.
• Outros conceitos relacionados e códigos a serem considerados no cálculo podem ser encontrados no CID-10. As fontes para o cálculo deste indicador são as mesmas da mortalidade infantil, com as mesmas ressalvas. Embora este seja um excelente indicador de desempenho do sistema de saúde, a imprecisão observada na declaração da causa de óbitos maternos e a subenumeração de óbitos de mulheres em idade fértil têm comprometido a sua consistência para a maior parte do território nacional.Número de óbitos de mulheres residentes, por causas e condições consideradas de óbito materno X 100.000Número de nascidos vivos de mães residentes
• Mortalidade proporcional por causa ou grupo de causas – Distribuição percentual de óbitos por causa ou grupo de causas definidas, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fonte: SIM. Estes indicadores podem ainda ser calculados para a população em geral ou por faixa etária.Número de óbitos de residentes, por causa ougrupo de causas definidas X 100Número total de óbitos de residentes, excluídas as causas mal definidas
• Mortalidade proporcional por causas mal definidas – Percentual de óbitos por causas mal definidas, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. A frequência de causas mal definidas é condicionada pela disponibilidade de recursos médico-assistenciais, inclusive para diagnóstico.Número de óbitos de residentes, por causas mal definidas X 100Número total de óbitos de residentes
74
• Taxa de mortalidade especifica por causa ou grupo de causas – Número de óbitos por causa ou grupo de causas, por 100 mil habitantes, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fonte: SIM. Também neste caso, estes indicadores podem ser calculados para a população em geral ou por faixa etária.Número de óbitos de residentes por causa ou grupo de causas X 100.000População total residente, ajustada ao meio do ano
5.5 - Indicadores de morbidade e fatores de risco
Associados aos indicadores de mortalidade, estes são extremamente importantes para as análises de situação de saúde. Apesar disso, somente para as doenças transmissíveis existem fontes regulares de informação, agregadas e disponibilizadas por meio do Sinan. No caso das doenças não transmissíveis, são poucas as monitoradas por alguma forma de sistema, geralmente de base amostral.
Nesses casos, informações relacionadas à prestação de serviços ambulatoriais e hospitalares têm sido utilizadas de maneira complementar.
• Incidência de doenças transmissíveis – Número absoluto de casos novos confirmados da doença transmissível selecionada, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fonte: Sinan. Forma de cálculo: Somatório anual do número de casos novos confirmados em residentes. Utilizado para aqueles agravos de baixa ocorrência, como as doenças imunopreveníveis.
• Taxa de incidência de doenças – Número de casos novos confirmados da doença, por 100 mil habitantes, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fonte: Sinan para doenças transmissíveis. Utilizado para agravos de alta ocorrência, como Aids, tuberculose, dengue, leishmaniose tegumentar americana e visceral. O mesmo indicador pode ser utilizado para doenças não transmissíveis, desde que identificada uma fonte confiável, como o Registro de Câncer de Base Populacional (RCBP) do Inca no
75
unidade 5
caso das neoplasias malignas.Número de casos novos da doença, confrmados em residentes X 100.000População total residente
• Taxa de prevalência de doenças – Número de casos confirmados da doença, novos e antigos, por 10 mil habitantes (100 mil, quando forem poucos casos), existentes na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Utilizado para condições crônicas, transmissíveis ou não. No caso das primeiras, o Sinan é a fonte de dados, e das segundas, geralmente pesquisas ou sistemas amostrais.Número de casos confirmados existentes na população residente X 10.000População total residente na mesma data
• Proporção de internações hospitalares (SUS) por causa ou grupo de causas – Distribuição percentual das internações hospitalares pagas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), por causa ou grupo de causas selecionadas, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fonte: SIH/SUS. Ao utilizá-lo é importante atentar para o fato de que este indicador é extremamente influenciado pela oferta de serviços no território.Número de internações de residentes, por causa ou grupo de causas X 100Número total de internações de residentes pagas pelo SUS
• Proporção de nascidos vivos por idade materna – Distribuição percentual de nascidos vivos por idade da mãe, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fonte: Sinasc. Utilizado para avaliação de risco e subsídio a ações de promoção à saúde.Número de nascidos vivos de mães residentes, por grupo etário X 100Número total de nascidos vivos de mães residentes
• Proporção de nascidos vivos de baixo peso ao nascer – Percentual de nascidos vivos com peso ao nascer inferior a 2.500 gramas, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Mesmas observações do item anterior.Número de nascidos vivos de mães residentes, com peso ao nascer inferior a 2.500 g X 100Número total de nascidos vivos de mães residentes
76
• Prevalência de pacientes em diálise (SUS) – Número de pacientes submetidos a tratamento de diálise renal no SUS, por 100 mil habitantes, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fontes: SIA – SUS/Apac.Número de residentes submetidos a diálise renal paga pelo SUS X100.000População total residente
5.6 - Indicadores de recursos
Nesta categoria são incluídos os indicadores utilizados para monitoramento e avaliação dos recursos disponíveis para a saúde, quais sejam: recursos humanos, financeiros e de infra estrutura.
• Número de profissionais de saúde por habitante – Número de profissionais de saúde por mil habitantes, segundo categorias, em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fonte: Sistema de Informações de Recursos Humanos para o SUS (SIRH) do Ministério da Saúde (a partir dos registros administrativos dos conselhos profissionais).
Número de profissionais, da categoria de saúde especifica X 1000População total residente
• Número de leitos hospitalares por habitante – Número de leitos hospitalares públicos e privados, por mil habitantes, em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fonte: AMS/IBGE. Número de leitos hospitalares públicos e privados X 1000População total residente
• Número de leitos hospitalares (SUS) por habitante – Número de leitos hospitalares conveniados ou contratados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), por mil habitantes residentes em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fonte: CNES.Número médio anual de leitos hospitalares conveniados ou contratados pelo SUS X 1000População total residente
77
unidade 5
• Gasto público com saúde como proporção do PIB – Percentual do Produto Interno Bruto (PIB) que corresponde ao gasto público com saúde, desagregado por esfera de governo – federal, estadual e municipal – em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fontes: Siops e IBGE: Contas Nacionais (valor do PIB).Total das despesas com ações e serviços públicos de saúde X 100Valor do PIB
• Gasto público com saúde per capita – Gasto público com saúde por habitante, por UF, desagregado por esfera de governo – federal, estadual e municipal – em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fonte: Siops.Despesas com ações e serviços públicos de saúde População total residente
• Valor médio pago por internação hospitalar no SUS (AIH) – Gasto médio com internação hospitalar no Sistema Único de Saúde (SUS), por especialidade, em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fonte: SIH – SUS.Valor da despesa com internações hospitalares no SUS, na especialidadeNúmero total de internações na especialidade
• Número de enfermeiros por leito hospitalar – Número de postos de trabalho de enfermeiro por 100 leitos em estabelecimentos com internação, segundo esfera administrativa, em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fonte: AMS/IBGE.Número de postos de trabalho de enfermeiro X 100Número de leitos hospitalares
5.7 - Indicadores de cobertura
Além de se prestarem ao monitoramento e à avaliação do desempenho quantitativo de serviços em relação à população, os indicadores de cobertura são com frequência utilizados na elaboração de parâmetros para programação.
• Número de consultas médicas (SUS) por habitante – Número médio de consultas
78
médicas apresentadas no Sistema Único de Saúde (SUS) por habitante, em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fonte: SIA – SUS.Número total de consultas médicas apresentadas ao SUSPopulação total residente
• Número de procedimentos diagnósticos por consulta médica (SUS) – Número médio de procedimentos complementares de patologia clínica e imagenologia, por 100 consultas médicas, apresentados no Sistema Único de Saúde (SUS), em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fonte: SIA – SUS.Número total de procedimentos complementares depatologia clínica ou de imagenologia, apresentados ao SUSTotal de consultas médicas apresentadas ao SUS
• Número de internações hospitalares (SUS) por habitante – Número médio de internações hospitalares pagas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), por 100 habitantes, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fonte: SIH – SUS.Número total de internações hospitalares de residentes X 100População total residente
• Cobertura de consultas de pré-natal – Percentual de gestantes com seis ou mais consultas de acompanhamento pré-natal, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fonte: Sinasc.Número de nascidos vivos de mães residentes,com seis e mais consultas de pré-natal X 100Número total de nascidos vivos de mães residentes
• Proporção de partos hospitalares – Percentual de partos hospitalares em relação ao total de partos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fonte: Sinasc. Número de nascidos vivos de parto hospitalar de mães residentes X 100Número total de nascidos vivos de mães residentes, com local de parto informado
• Proporção de partos cesáreos – Percentual de partos cesáreos em relação ao
79
unidade 5
total de partos hospitalares, na população residente em determinado espaço geográfco, no ano considerado. Fonte: Sinasc. Para calcular este indicador em relação aos partos realizados pelo SUS, a fonte mais indicada é o SIH – SUS.Número de nascidos vivos de partos cesáreos de mães residentes X 100 Número total de nascidos vivos de partos hospitalares de mães residentes, com tipo de parto informado
• Razão entre nascidos vivos/óbitos informados e estimados – Número de nascidos vivos/óbitos notificados ao Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc)/de Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde, em relação a 100 nascimentos/óbitos estimados pelo IBGE, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fonte: Sinasc/SIM e IBGE (estimativas).
• Quer sejam utilizados nascidos vivos ou óbitos, tal indicador pode ser visto como um parâmetro para estimar a subenumeração de dados dessas bases e reconhecer áreas com cobertura reconhecidamente insuficiente para esses e outros SIS.Número informado de nascimentos/óbitos de residentes X 100Número estimado de nascimentos/óbitos de residentes
• Cobertura vacinal – Percentual de crianças menores de um ano de idade imunizadas com vacinas especificas, em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fonte: SI-PNI.Número de crianças menores de um ano de idade comesquema básico completo para determinado tipo de vacina X 100População da faixa etária de menores de um ano de idade
• Cobertura de planos de saúde – Percentual da população brasileira coberta por planos e seguros de assistência suplementar à saúde, em determinado espaço geográfico, no ano considerado. Fonte: Pnad ou ANS.Número de beneficiários (titulares, dependentes e agregados)de sistemas suplementares de saúde X 100População total residente
80
5.8 – Sistemas informatizados no SUS
As informações são importantes instrumentos que contribuem para o processo de reflexão, avaliação e tomada de decisões na implementação das políticas e ações de saúde. Os principais Sistemas de Informação em Saúde são os seguintes:
• SIM (Sistema de Informação sobre Mortalidade)
As informações obtidas pela DO permitem também delinear o perfil de morbidade de uma área para as doenças mais letais e doenças crônicas que não são de notificação compulsória. Para as doenças de notificação compulsória, a utilização eficiente dessa fonte de dados depende da verificação rotineira da presença desses agravos no banco de dados do SIM. Deve-se também checar se as mesmas constam no Sinan, bem como a evolução do caso para óbito. Criado em 1975, esse sistema iniciou sua fase de descentralização em 1991, dispondo de dados informatizados a partir de 1979. Tem como instrumento padronizado de coleta de dados a Declaração de Óbito (DO), impressa em três vias coloridas, cuja emissão e distribuição para os estados, em séries pré-numeradas, são de competência exclusiva do Ministério da Saúde.
A distribuição das DOs aos municípios fica a cargo das secretarias estaduais de saúde. O controle e distribuição entre os profissionais médicos e instituições que a utilizem, bem como pelo recolhimento das primeiras vias em hospitais e cartórios são de responsabilidade das secretarias municipais.
O preenchimento da DO deve ser realizado exclusivamente por médicos, exceto em locais onde não exista, situação na qual poderá ser preenchida por oficiais de Cartórios de Registro Civil, assinada por duas testemunhas.
A obrigatoriedade de seu preenchimento, para todo óbito ocorrido, é determinada pela Lei Federal n. 6.015/73. Em tese, nenhum sepultamento deveria ocorrer sem prévia emissão da DO.
O registro do óbito deve ser feito no local de ocorrência do evento, embora o local de residência seja a informação comumente mais utilizada. A análise dos dados por local de ocorrência é importante para o planejamento de algumas medidas de controle, como, por
81
unidade 5
exemplo, no caso dos acidentes de trânsito e doenças infecciosas que exijam a adoção de medidas de controle no local de sua ocorrência.
• Sinasc (Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos)
O Sinasc é o sistema responsável pelo registro de nascidos vivos. Tem como instrumento padronizado de coleta de dados a Declaração de Nascido Vivo (DN), cuja emissão, a exemplo da DO, é de competência exclusiva do Ministério da Saúde. Tanto a emissão da DN como o seu registro em cartório serão realizados no município de ocorrência do nascimento. Deve ser preenchida nos hospitais e outras instituições de saúde que realizam partos, e nos cartórios de registro civil, na presença de duas testemunhas, quando o nascimento ocorre em domicílio sem assistência de profissional de saúde.
O número de nascidos vivos é o denominador que possibilita a constituição de indicadores voltados para a avaliação de riscos à saúde do segmento materno-infantil, a exemplo dos coeficientes de mortalidade infantil e materna, que constitui relevante informação para o campo da saúde pública.
Antes da implantação do Sinasc, em 1990, essa informação só era conhecida no Brasil por estimativas realizadas a partir da informação censitária. Atualmente, são disponibilizados no endereço eletrônico www.datasus.gov.br, dados do Sinasc a partir do ano de 1994. O uso do Sinasc como denominador para o cálculo de alguns indicadores só é possível em regiões onde sua cobertura é ampla, substituindo, desse modo, as estimativas censitárias. Desde 1992 sua implantação ocorre de forma gradual. Atualmente, vem apresentando em muitos municípios um volume maior de registros do que o publicado nos anuários do IBGE, com base nos dados dos cartórios de registro civil.
A obrigatoriedade do registro da Declaração de Nascidos Vivos é dada pela Lei n. 6.015/73. A DN deve ser preenchida para todos os nascidos vivos no País, segundo conceito definido pela OMS. No caso de gravidez múltipla, deve ser preenchida uma DN para cada criança nascida viva.
Igualmente à DO, os formulários de Declaração de Nascido Vivo são pré-numerados, impressos em três vias coloridas e distribuídos às SES pela SVS/MS. É preconizado que as SMS devem assumir a distribuição aos estabelecimentos de saúde e cartórios. A Portaria
82
GM/MS n. 3.252, de 22 de dezembro de 2009, também estabelece como obrigatória a alimentação regular do Sinasc.
• Sinan (Sistema de Informação sobre Agravos de Notificação)
O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) é alimentado principalmente pela notificação e investigação de casos de doenças e agravos que constam da lista nacional de doenças de notificação compulsória (Portaria GM/MS n. 05, de 21 de fevereiro de 2006), mas é facultado a estados e municípios incluírem outros problemas de saúde regionalmente importantes. Tem por objetivo coletar, transmitir e disseminar dados gerados rotineiramente pelo Sistema de Vigilância Epidemiológica das três esferas de governo, por intermédio de uma rede informatizada, para apoiar o processo de investigação e dar subsídios à análise das informações de vigilância epidemiológica das doenças de notificação compulsória.
A utilização efetiva dos seus dados permite a realização do diagnóstico dinâmico da ocorrência de um evento na população, podendo fornecer subsídios para explicações causais dos agravos de notificação compulsória, além de vir a indicar riscos aos quais as pessoas estão sujeitas, contribuindo, assim, para a identificação da realidade epidemiológica de determinada área geográfica. O Sinan pode ser operacionalizado em nível administrativo mais periférico, ou seja, nas Unidades de Saúde, seguindo a orientação de descentralização do SUS. Caso o município não disponha de computadores em suas unidades, o Sinan pode ser acessado nas Secretarias Municipais, Regionais de Saúde e/ou Secretaria Estadual de Saúde.
As Fichas Individuais de Notificação devem ser preenchidas pelos profissionais de saúde nas unidades assistenciais, as quais devem manter uma segunda via arquivada, pois a original é remetida para o serviço de vigilância epidemiológica responsável pelo desencadeamento das medidas de controle necessárias.
Preconiza-se que em todas as instâncias os dados aportados pelo Sinan sejam consolidados e analisados e que haja uma retroalimentação às esferas que os precederam. Na esfera federal, os dados do Sinan são processados, analisados juntamente com aqueles que chegam por outras vias e divulgados pelos instrumentos de análise de situação de saúde e informes epidemiológicos eletrônicos, disponibilizados no endereço eletrônico www.saude.gov.br/svs.
83
unidade 5
A análise dos dados é fundamental para garantir uma base de dados com qualidade. A partir da alimentação do banco de dados do Sinan, pode-se calcular a incidência, prevalência, letalidade e mortalidade, bem como realizar análises de acordo com as características de pessoa, tempo e lugar, particularmente para as doenças transmissíveis de notificação obrigatória, além de outros indicadores epidemiológicos e operacionais utilizados para as avaliações local, municipal, estadual e nacional.
As informações da ficha de investigação possibilitam maior conhecimento acerca da situação epidemiológica do agravo investigado, fontes de infecção, modo de transmissão e identificação de áreas de risco, dentre outros importantes dados para o desencadeamento das atividades de controle. A manutenção periódica da atualização da base de dados do Sinan é fundamental para o acompanhamento da situação epidemiológica dos agravos incluídos no sistema.
O Manual de Normas e Rotinas do Sinan está disponível no endereço eletrônico www.saude.gov.br/svs.
• SI-PNI (Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunização)
Implantado em todos os municípios brasileiros, fornece dados relativos à cobertura vacinal de rotina e, em campanhas, taxa de abandono e controle do envio de boletins de imunização. Além do módulo de avaliação do PNI, esse sistema dispõe de um subsistema de estoque e distribuição de imunobiológicos para fins gerenciais. O objetivo fundamental do SI-PNI é possibilitar aos gestores envolvidos no programa uma avaliação dinâmica do risco quanto à ocorrência de surtos ou epidemias, a partir do registro dos imunos aplicados e do quantitativo populacional vacinado, que são agregados por faixa etária, em determinado período de tempo, em uma área geográfica.
Por outro lado, possibilita também o controle do estoque de imunobiológicos necessário aos administradores que têm a incumbência de programar sua aquisição e distribuição.
• SIAB (Sistema de Informação da Atenção Básica)
O Sistema de Informação da Atenção Básica - SIAB foi implantado em 1998 em substituição ao Sistema de Informação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde - SIPACS, pela
84
então Coordenação da Saúde da Comunidade/Secretaria de Assistência à Saúde, hoje Departamento de Atenção Básica/Secretaria de Atenção à Saúde, em conjunto com o Departamento de Informação e Informática do SUS/Datasus/SE, para o acompanhamento das ações e dos resultados das atividades realizadas pelas equipes do Programa Saúde da Família - PSF.
O SIAB foi desenvolvido como instrumento gerencial dos Sistemas Locais de Saúde e incorporou em sua formulação conceitos como território, problema e responsabilidade sanitária, completamente inserido no contexto de reorganização do SUS no País, o que fez com que assumisse características distintas dos demais sistemas existentes, tornando-se, assim, o principal instrumento de monitoramento das ações do Saúde da Família, cuja missão é monitorar e avaliar a atenção básica, instrumentalizando a gestão, e fomentar /consolidar a cultura avaliativa nas três instâncias de gestão do SUS.
A disponibilização da base de dados do SIAB na internet, faz parte das ações estratégicas da política definida pelo Ministério da Saúde com o objetivo de fornecer informações que subsidiem a tomada de decisão pelos gestores do SUS, e a instrumentalização pelas instâncias de Controle Social, publicizando, assim, os dados para o uso de todos os atores envolvidos na consolidação do SUS.
• SIH (Sistema de Informação Hospitalar)
O Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS) registra cerca de 11,5 milhões de internações/ano (2008). Seu objetivo principal é a remuneração de internações ocorridas nos hospitais públicos e privados conveniados com o SUS. A autorização de Internação Hospitalar (AIH) é o documento que compõe cada registro de sua base de dados.
O SIH/SUS foi concebido para operar o sistema de mapeamento de internações dos hospitais contratados e tem apresentado melhoras gradativas ao longo de sua existência. Sua abrangência limita-se às internações no âmbito do SUS, excluindo as que são custeadas diretamente ou cobertas por planos de Saúde. Esse sistema reúne informações sobre cerca de 70% das internações hospitalares do País, entretanto, apesar da limitação quantitativa e de haver problemas quanto à qualidade das informações, as estatísticas hospitalares permitem um quadro quase completo da mortalidade mais grave da população, qual seja a que leva à hospitalização.
85
unidade 5
• SIA (Sistema de Informação Ambulatorial)
O SIA foi implantado pelo Ministério da Saúde em todo o País em 1995. À época, por ser sistema padronizado em âmbito nacional, constituiu-se em instrumento fundamental às gestões federal, estadual e municipal do SUS. Desde sua implantação tem como finalidade registrar os atendimentos, procedimentos e tratamentos realizados em cada estabelecimento de saúde no âmbito ambulatorial.
Seu processamento ocorre de forma descentralizada, ou seja, os gestores de cada estado e município podem cadastrar programar, processar a produção e efetivar o pagamento aos prestadores do SUS, tomando por base os valores aprovados em cada competência, de acordo a programação física orçamentária definida no contrato/convênio efetuado com os estabelecimentos de saúde sob sua gestão.
A partir de seu desenvolvimento e implantação, o SIA vem sendo aprimorado em função das deliberações dos órgãos gestores e das regulamentações do SUS (Normas Operacionais e o Pacto da Saúde). Para se adequar a estas regulamentações, destacamos, primeiramente, a evolução da tabela de procedimentos ambulatoriais e a implantação da Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/Custo, atualmente chamada de Autorização de Procedimentos Ambulatoriais (APAC).
As informações extraídas do SIA são utilizadas como um importante instrumento de gestão, subsidiando, assim, as ações de planejamento, programação, regulação, avaliação, controle e auditoria da assistência ambulatorial.
• SIS Pré-Natal (Sistema de Informações do Pré-Natal)
O SIS Pré-Natal (Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento) tem por objetivo o desenvolvimento de Ações de Promoção, Prevenção e Assistência à Saúde de Gestantes e Recém-Nascidos, ampliando esforços no sentido de reduzir as altas taxas de morbi-mortalidade materna, perinatal e neonatal, melhorando o acesso da cobertura e qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério e da assistência neonatal, subsidiando Municípios, Estados e o Ministério da Saúde com informações fundamentais para o planejamento, acompanhamento e avaliação das ações desenvolvidas através do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento.
86
No sistema está definido o elenco mínimo de procedimentos para uma assistência pré-natal adequada. Permite o acompanhamento das gestantes desde o início da gravidez até a consulta de puerpério.
Alguns desses indicadores e suas séries históricas estão disponíveis no site do Datasus, bem como outros conjuntos de indicadores, como os do Pacto da Atenção Básica e o Caderno de Informações de Saúde. O Caderno disponibiliza indicadores predefinidos por especialistas e apresenta gráficos para auxiliar a análise. Os indicadores estão agrupados em 14 categorias: identificação, demografia, saneamento, rede ambulatorial, rede hospitalar, assistência ambulatorial, assistência hospitalar morbidade hospitalar, nascimentos, mortalidade, imunizações, atenção básica, pagamento e transferências e orçamentos públicos. Tal como o Pacto de Atenção Básica, os indicadores podem ser obtidos por estado e município. O Caderno é gerenciado pelo Datasus e o cálculo dos indicadores é feito automaticamente a partir dos dados mais recentes nos bancos de dados. Para acessá-los, após entrar no site do Datasus, clicar no link “Informações de Saúde”. Isso levará à apresentação de um menu com as seguintes opções: Indicadores de Saúde; Assistência à Saúde; Rede Assistencial; Epidemiológicas e Morbidade; Estatísticas Vitais – Mortalidade e Nascidos Vivos; Demográficas e Socioeconômicas, Saúde Suplementar. Clicar no link “Indicadores de Saúde”, para acessar um novo Menu.
A partir daí, selecionar o desejado e clicar no botão “ok”. Cursos específicos para utilização dos instrumentos de tabulação TABWIN e TABNET são oferecidos pelo Datasus. Esses instrumentos possibilitam que sejam calculados outros indicadores a partir de dados disponíveis nas bases derivadas dos vários sistemas de informação.
A possibilidade de trabalhá-los por microáreas é ainda bastante restrita, mas no que se refere a estados e municípios é possível agrupar as informações aportadas pelos diferentes SIS em uma mesma planilha.
87
FINANCIAMENTO DO SUS
unidade 6
89
unidade 6
6.1 – Legislação e Normas Operacionais
A criação do SUS, ao mesmo tempo que unificou as ações de saúde no âmbito federal, também incluiu a descentralização como uma das diretrizes básicas do novo sistema. Nada obstante, parte importante, senão majoritária, do financiamento do SUS foi incluída no Orçamento da Seguridade Social (OSS). Esse orçamento, criado para custear a seguridade social, tem suas receitas integralmente arrecadadas pela União.
Essa característica do SUS – gestão descentralizada para estados e municípios e com boa parte dos recursos que lhes são destinados sendo arrecadada pelo governo federal – fez com que a questão dos mecanismos e critérios de transferência de recursos do governo federal para estados e municípios se tornasse relevante e motivo de preocupação dos gestores públicos do setor. Não é por outro motivo que a Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, e a Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990, apresentam diversos dispositivos dedicados a regulamentar essa questão.
A Lei n. 8.080 já tratava, em dispositivo vetado pelo presidente da República quando de sua promulgação, do caráter regular e automático que deveriam ter as transferências intergovernamentais no âmbito do SUS. Também tratou, como veremos mais adiante, dos critérios para definição dos montantes de recursos federais a serem repassados para estados e municípios no seu artigo 35.
A Lei n. 8142, de dezembro de 1990 (art. 3º), reincorporou essa norma na legislação da saúde, tornando regulares e automáticas as transferências do governo federal, desde que os estados e os municípios atendam aos requisitos previstos no artigo 4º da mesma lei, quais sejam: ter fundo de saúde, conselho de saúde, plano de saúde, relatório de gestão, contrapartida no orçamento e comissão para elaboração do plano de carreiras, cargos e salários. Apesar desse respaldo legal, passou-se um bom tempo, mais de três anos, para que esse tipo de transferência começasse a ocorrer (CARVALHO e SANTOS, 2001), assim mesmo de forma incipiente.
As Normas Operacionais n. 01/1991 e n. 01/1992 não chegaram propriamente a tratar de mecanismos de transferência regular e automática de recursos. Por essas NOBs, as transferências, mesmo para órgãos públicos, passaram a ser feitas como ressarcimento pela prestação de serviços. Foi nessa época, contudo, que se estabeleceram tetos financeiros,
90
por estado, para o pagamento de serviços hospitalares e tetos para os atendimentos ambulatoriais. Estes últimos calculados com base no número de habitantes multiplicado pelo valor da Unidade de Cobertura Ambulatorial (UCA), que era um valor variável que seguia uma estratificação estabelecida para os estados.
O Decreto n. 1.232, de 30 de agosto de 1994, depois das Normas Operacionais 01/91 e 01/92 do SUS, estabeleceu as condições e as formas para viabilizar os repasses regulares e automáticos dos recursos do SUS. Repasses de fundo a fundo começaram a ser feitos para os estados e municípios habilitados na forma de gestão semiplena, conforme previsto na Norma Operacional Básica n. 01 de 1993. Essa norma operacional criou três condições de gestão – incipiente, parcial e semiplena –, às quais estados e municípios poderiam habilitar-se, de acordo com suas capacidades técnicas para assumir as responsabilidades inerentes a cada uma das condições de gestão. Contudo, somente no caso da gestão semiplena, a mais avançada, estava prevista a transferência regular e automática aos fundos de saúde de recursos federais, calculando-se tetos financeiros globais com base na série histórica de gastos.
A NOB 01/1993 também fez avançar o processo de pactuação, negociação, articulação e integração. Possibilitou colocar em funcionamento a Comissão Intergestores Tripartite e orientou a criação, em cada estado, da Comissão Intergestores Bipartite (CARVALHO, 2002).
A utilização de critérios para orientar o estabelecimento de valores das transferências para estados e municípios aparece já na Lei n. 8.080/1990, mais precisamente no artigo 35:
Para o estabelecimento de valores a serem transferidos a estados, Distrito Federal e municípios, será utilizada a combinação dos seguintes critérios, segundo a análise técnica de programas e projetos: I – perfil demográfico da região; II – perfil epidemiológico da população a ser coberta; III – características quantitativas e qualitativas da rede de saúde na área; IV – desempenho técnico, econômico e financeiro do período anterior; V – níveis de participação do setor saúde nos orçamentos estaduais e municipais; VI – previsão do plano quinquenal de investimento da rede; VII – ressarcimento do atendimento de serviços prestados a outras esferas de
91
unidade 6
governo.
Parágrafo 1º - Metade dos recursos destinados a estados e municípios será
distribuída segundo o quociente de sua divisão pelo número de habitantes,
independentes de qualquer procedimento prévio.
Parágrafo 2º - Nos casos de estados e municípios sujeitos a notório processo de
migração, os critérios demográficos mencionados nesta Lei serão ponderados
por outros indicadores de crescimento populacional, em especial o número de
eleitores registrados.
Parágrafo 6º - O disposto no parágrafo anterior não prejudica a atuação
dos órgãos de controle interno e externo nem a aplicação de penalidades
previstas em lei, em caso de irregularidades verificadas na gestão dos recursos
transferidos.
Como o artigo 35 (Lei n. 8.080/90) não era autoaplicável, a Lei n. 8.142/90 (art. 3º, § 1º)
estabeleceu que, enquanto não fosse regulamentado, seria utilizado, para o repasse de
recursos, exclusivamente o critério previsto no parágrafo primeiro do artigo 35, ou seja,
um per capita igualitário.
Esse critério só começou a ser utilizado mais tarde, ainda que parcialmente, com a adoção
do Piso de Atenção Básica (PAB), em 1998, como veremos mais adiante. De qualquer
forma, os primeiros repasses, regulares e automáticos, foram feitos sob a égide da NOB 01
de 1993, como já dito. Esses repasses, contudo, tiveram como critério a utilização da série
histórica dos repasses para o estado ou município em questão, como base para definir o
montante de recursos a serem transferidos.
Alocar recursos, sejam financeiros ou físicos, de maneira mais eficiente e equitativa é um
desafio que o gestor enfrenta cotidianamente. Isso se aplica tanto na macrogestão quanto
na microgestão da saúde. Ou, dito de outra forma, tanto nas decisões para distribuição de
recursos entre estados, regiões, municípios, programas e ações de saúde, quanto na opção
clínica em solicitar ou não, para um indivíduo, a realização de determinado procedimento
de diagnose ou terapia.
92
No caso específico, trata-se das transferências intergovernamentais, ou seja, entre as instâncias gestoras do SUS. Naturalmente, em todas as decisões de alocação ou de transferência de recursos existem, explicitados ou não, critérios que orientam ou, em última instância, justificam a decisão tomada. Situação diferente é ter critérios previamente estabelecidos e que sejam, além de transparentes, consistentes com o objetivo desejado para a política de saúde em relação à distribuição de recursos.
O principal objetivo de uma distribuição de recursos financeiros em saúde deve ser atender às necessidades de saúde. A questão central é como medir “necessidade de saúde” ou que indicadores devem ser utilizados para medi-la.
A adoção prévia de critérios para orientar os repasses tem pelo menos duas vantagens: 1- em sistemas descentralizados, como é o caso do SUS, em que boa parte dos
recursos utilizados na ponta do sistema é oriunda de transferências de outras esferas, a existência de critérios objetivos, previamente definidos, para o repasse de recursos dá maior transparência ao processo de alocação;
2- confere maior segurança à instância de governo que recebe os recursos, que poderá estimar com antecedência o que vai receber.
Como já foi dito anteriormente, o artigo 35 da Lei n. 8.080/90 traz um conjunto de critérios para o repasse de recursos do governo federal para estados e municípios. Este artigo, contudo, por dificuldades técnicas ou políticas, não chegou a ser regulamentado. No vácuo dessa omissão, foram sendo utilizados diversos critérios para as transferências de recursos do SUS. A Lei n. 8.142/90 também definiu critério, basicamente o populacional, para o estabelecimento do montante das transferências para estados e municípios.
A NOB 01/93 tinha como base a série histórica dos gastos no estado e/ou município. A NOB 01 de 1996 e as portarias regulamentadoras que a sucederam utilizaram o critério populacional de formas diversas, adicionando, inclusive, outros. Enfim, não se pode alegar a falta de critérios para as transferências do Ministério da Saúde.
A Norma Operacional n. 01/96 do SUS introduziu novas condições de gestão para estados e municípios: Gestão Plena da Atenção Básica e Gestão Plena do Sistema de Saúde.
Dessa forma, aumentou a possibilidade de um maior número de municípios habilitarem-
93
unidade 6
se à gestão descentralizada de recursos, uma vez que poderiam fazê-lo na condição de gestores da atenção básica (CARVALHO, 2002). Essa NOB reinvestiu no planejamento integrado, ao instituir a Programação Pactuada Integrada (PPI). Ademais, essa NOB abriu a possibilidade de descentralização de recursos a outras áreas do Ministério da Saúde (Vigilância Sanitária, Epidemiológica, Fundação Nacional de Saúde e Assistência Farmacêutica), não ficando restrita, como ocorria anteriormente, aos recursos da assistência à saúde.
Outras alterações importantes ocorreram no campo das transferências: a instituição do critério populacional para o financiamento da assistência básica – Piso da Assistência Básica, posteriormente transformado em Piso da Atenção Básica (PAB) –, a definição de valores e incentivos para o financiamento do Programa de Saúde da Família (PSF) e do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs). Foram propostos índices, fatores de incentivos e, sobretudo, criados os tetos financeiros para estados, para municípios e para atividades especificas (Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças – TFECD).
Apesar de aprovada, a NOB 01/96 acarretou diversos problemas, alguns com a área econômica do governo, que protelaram o início da sua implementação. O PAB, por exemplo, só foi introduzido nos primeiros meses de 1998. O PAB é um mecanismo de repasse de recursos aos estados e municípios para o financiamento de um elenco definido de ações básicas de atenção à saúde. Até a criação do PAB, o Ministério da Saúde remunerava os serviços de atenção básica prestados por estados e municípios com base na tabela de procedimentos do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/SUS), a mesma adotada com o setor privado. Com a criação do PAB, várias ações passaram a ser financiadas com base em um valor per capita repassado de forma direta e automática aos Fundos de Saúde dos municípios habilitados.
O valor inicial do PAB foi de R$ 10 por habitante-ano, podendo chegar até a R$ 18 no caso de municípios que comprovassem que já vinham gastando mais do que R$ 10 por habitante com as ações incluídas no PAB. A essa parte do PAB convencionou-se chamar de PAB Fixo ou Parte Fixa do PAB. O PAB inclui todos os municípios que atendam aos requisitos para repasses regulares e automáticos previstos na Lei n. 8.142/1990 e no Decreto n. 1.232/1994. O PAB Fixo recebeu alguns reajustes desde sua criação. O último foi em setembro de 2009. Atualmente, o repasse do PAB Fixo está fixado em, no mínimo, R$18 por habitante ao ano (Portaria GM/MS n. 2.007/2009).
94
Outro critério de transferência iniciado pela NOB 01/96 foi o incentivo com base na adesão a programas ou atividades consideradas estratégicas pelo Ministério da Saúde. Os incentivos ao Programa de Saúde da Família (PSF) e ao Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs) foram criados com o objetivo de acelerar a implantação desses dois programas que, estrategicamente, deveriam contribuir para a mudança do modelo assistencial. Os valores inicialmente atribuídos aos municípios para custeio das equipes deveriam variar em sentido contrário ao valor do PAB Fixo do município, ou seja, quanto menor o PAB Fixo do município, maior seria o incentivo por equipe (Portaria GM/MS n. 157/98).
Em 1999, foi estabelecida nova forma de cálculo do incentivo financeiro ao Pacs/PSF. Por meio da Portaria GM/MS n. 1.329, de novembro de 1999, criou-se um novo critério pelo qual a definição dos valores a serem transferidos variaria de acordo com a cobertura populacional alcançada pelo programa (Barros, 2002). Atualmente, as transferências para o PSF obedecem aos critérios definidos pelas Portarias GM/MS n. 648 e 650, de 28 de março de 2006.
A criação do incentivo ao PSF pode ser considerada como o principal fator de expansão do programa: as 787 equipes existentes em 1995 passaram a ser 16,1 mil em 2002 (BARROS, 2002). Em agosto de 2010, são mais de 31 mil equipes atuando em quase todo o País.
Como visto, as transferências para estados e municípios crescem bastante no período entre 1998 e 2005, e esse crescimento pode ser atribuído principalmente aos recursos transferidos para programas que operam com incentivos por adesão. As transferências do PAB Fixo, que são universais por atenderem a quase todos os municípios, correspondiam, em 1999, a cerca de 68% do total transferido para atenção básica. Em 2005, os recursos do PAB Fixo tiveram sua participação reduzida para 35% do total da Atenção Básica. Esses dados reforçam a percepção de que houve nesse período mudança de prioridade, de modo a favorecer formas de transferências que vinculam os recursos às ações reconhecidas como prioritárias pelo órgão repassador (BARROS, 2002).
Outra mudança que ocorreu a partir de 1998 diz respeito aos critérios para alocação de recursos para o financiamento das ações de média e alta complexidade. Até esse ano, os recursos para o financiamento dessas ações eram quase integralmente incluídos nos tetos financeiros de municípios em gestão plena do sistema, repassados fundo a fundo ou mediante o pagamento por serviços prestados.
95
unidade 6
O financiamento da média e alta complexidade começou a apresentar problemas quando alguns municípios começaram a não receber recursos suficientes para o pagamento dos serviços prestados à população originária de outras localidades e, dessa forma, a cogitar o estabelecimento de barreiras burocráticas ao acesso de não residentes. Com o objetivo de sanar o problema, o Ministério da Saúde, por meio da Portaria GM/MS n. 531, de 30 de abril de 1999, criou o Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (Faec), cuja finalidade inicial era arcar com os pagamentos dos procedimentos selecionados de alto custo e/ou de alta complexidade em pacientes com referência interestadual e dos decorrentes de ações consideradas estratégicas (BARROS, 2002).
Os recursos destinados ao Faec foram crescendo de forma contínua. Inicialmente eram da ordem de R$ 105 milhões, valor que correspondia a 1,23% dos tetos financeiros de média e alta complexidade para os estados e o Distrito Federal. Passaram a R$ 406,3 milhões em 1999 (4,22% do total dos tetos dos estados e do Distrito Federal para financiamento da média e alta complexidade) e superaram R$ 1 bilhão em dezembro de 2001, o que já representava cerca de 10% dos recursos disponibilizados nos tetos dos estados e do Distrito Federal da ordem de R$ 10,2 bilhões (MS/SAS, 2002). Nesse período, expande-se também a estratégia de utilizar recursos do Faec para incrementar ações sob a forma de campanhas.
O Relatório 1998–2002 da Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) do Ministério da Saúde destaca, ainda, os quatro blocos então financiados pelo Faec. O primeiro bloco foi denominado de Ações Assistenciais Estratégicas e correspondia a ações voltadas para grupos populacionais considerados pelo MS como prioritários e para a ampliação de acesso dos usuários do SUS a procedimentos com grande demanda reprimida, definidos em função de políticas de saúde estabelecidas pelo Ministério da Saúde. Entre eles, foi dado destaque às campanhas para realização de cirurgias eletivas e à campanha para diagnóstico do câncer de colo uterino. Também foram destinados recursos para financiar a disponibilidade de medicamentos excepcionais, kit para carga viral para diagnóstico da Aids, reagentes para diagnóstico da Aids, bem como para o incentivo para alta por cura do paciente com tuberculose.
Um segundo grupo de ações correspondia a um grupo de incentivos para estimular a parceria com o sistema público ou a realização de ações assistenciais. São recursos transferidos a entes públicos ou privados filantrópicos, adicionais aos pagamentos
96
decorrentes da compra de serviços. Neste grupo, destacam-se o Integrasus, adicional pago aos hospitais filantrópicos, o incentivo para os estados e municípios para a descentralização das unidades assistenciais da Funasa e o incentivo para a assistência hospitalar às populações indígenas.
Havia também uma linha de recursos para financiamento de novas ações programáticas, correspondentes a novos procedimentos incluídos na tabela do SUS para os quais ainda não havia previsão do impacto financeiro, ou que seriam objeto de adesão progressiva dos gestores e só mais tarde, após definido o “perfil” dos gastos, seriam incorporados aos tetos de estados e municípios (MS/SAS, 2002). Neste grupo incluíam-se recursos destinados a ações voltadas para humanização do parto e para o programa de triagem neonatal.
Finalmente, parte dos recursos alocados no Faec tem sido destinada ao financiamento de procedimentos de alta complexidade para usuários do SUS, realizados por uma unidade federada em pacientes provenientes de outros estados, que não dispõem desses serviços, através da Central Nacional de Regulação da Alta Complexidade.
Nos anos seguintes, foi aumentando o número de itens de despesas que envolvem transferência fundo a fundo para estados e municípios. Eram 14 em 1998, 30 em 1999, 40 em 2000 e 65 em outubro de 2001 (BARROS, 2002), chegando a mais de uma centena em 2006. Ainda que dez desses itens representassem mais de 90% dos recursos transferidos para estados e municípios, o número de itens passíveis de transferência, correspondendo, em muitos casos, a contas vinculadas ao item de despesa, implicava programação e prestação de contas específicas, gerando uma situação muito desgastante para os gestores estaduais e municipais do SUS.
As Normas Operacionais de Assistência a Saúde de 2001 e de 2002, além de mais restritas à assistência à saúde propriamente dita, não trouxeram novidades na parte de mecanismos e critérios para transferência de recursos. Essas normas estavam mais direcionadas a estabelecer uma nova proposta para a regionalização das redes de serviços e mecanismos mais concretos para a regulação do acesso por meio da implantação de complexos reguladores que congregassem unidades de trabalhos responsáveis pela regulação das urgências, consultas, leitos e outros serviços.
As mudanças mais recentes no processo de financiamento compartilhado do SUS tiveram
97
unidade 6
como pano de fundo o Pacto pela Saúde (Portaria GM/MS n. 399/2006) que engloba o Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gestão.
O Pacto pela Vida define os principais compromissos dos gestores do SUS, em torno de prioridades que apresentam impacto sobre a situação de saúde da população brasileira.
Para 2011, são saúde do idoso, controle do câncer de mama, redução da mortalidade infantil e materna, fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e endemias, com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária, infuenza, hepatite e Aids, promoção da saúde, fortalecimento da rede básica, saúde do trabalhador, saúde mental, fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de saúde às pessoas com deficiência, atenção integral às pessoas em situação ou risco de violência e saúde do homem.
O Pacto em Defesa do SUS busca reforçar o fortalecimento do SUS como política pública e a defesa de seus princípios constitucionais. Por fim, o Pacto de Gestão envolve o estabelecimento de diretrizes para a gestão do sistema nos aspectos da descentralização, regionalização, financiamento, planejamento, programação pactuada e integrada, regulação, participação social, gestão do trabalho e da educação na saúde.
A principal novidade do Pacto pela Saúde é a de resguardar a CIT como âmbito de pactuação das diretrizes e dos processos essenciais, dando maior fexibilidade para a adequação dessas diretrizes às especificidades locais e regionais, fortalecendo o papel das Comissões Intergestores Bipartite.
A Portaria GM/MS n. 204, de 29 de janeiro de 2007, regulamenta o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e serviços de saúde, com o respectivo monitoramento e controle.
Os recursos federais destinados às ações e serviços de saúde passam a ser organizados e transferidos na forma de blocos de financiamento.
São seis os blocos de financiamento:I. Atenção BásicaII. Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar
98
III. Vigilância em SaúdeIV. Assistência FarmacêuticaV. Gestão do SUSVI. Investimentos na Rede de Serviços de Saúde
Os blocos de financiamento são constituídos por componentes, de acordo com as especificidades de suas ações e os serviços de saúde pactuados.
Os recursos federais que compõem cada bloco de financiamento serão transferidos aos estados, Distrito Federal e municípios, fundo a fundo, em conta única e especifica para cada bloco de financiamento, observados os atos normativos específicos. As exceções são os recursos do bloco da Assistência Farmacêutica, que devem ser movimentados em contas especificas para cada componente relativo ao bloco e os recursos federais provenientes de acordos de empréstimos internacionais.
Os recursos referentes a cada bloco de financiamento devem ser aplicados nas ações e serviços de saúde relacionados ao próprio bloco, com exceção dos recursos do bloco de financiamento da Assistência Farmacêutica, que devem ser aplicados, exclusivamente, nas ações definidas para cada componente do mesmo.
Também não se aplica a restrição prevista de gasto em ações e serviços de saúde relacionados ao próprio bloco dos recursos relativos à prestação de serviços das unidades públicas próprias.
É vedada a utilização dos recursos referentes aos blocos da Atenção Básica, Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar, Vigilância em Saúde, Assistência Farmacêutica e de Gestão do SUS, para pagamento de
I. servidores inativos;II. servidores ativos, exceto aqueles contratados para desempenhar funções relacionadas aos serviços relativos ao respectivo bloco;III. gratificação de função de cargos comissionados, exceto aqueles diretamente ligados às funções relacionadas aos serviços relativos ao respectivo bloco;IV. pagamento de assessorias/consultorias prestadas por servidores públicos pertencentes ao quadro do próprio município ou estado;V. obras, exceto reformas e adequações.
99
unidade 6
Poderão ser acrescidos com recursos específicos, visando a atender situações emergenciais ou inusitadas de riscos sanitários e epidemiológicos, os recursos de que tratam os componentes dos blocos de financiamento, devendo, neste caso, ser aplicados, exclusivamente, em conformidade com o respectivo ato normativo.
Os recursos que compõem cada bloco de financiamento poderão ser acrescidos de valores específicos após pactuação na Comissão Intergestores Tripartite (CIT).
6.2 - Bloco de atenção Básica
O bloco da Atenção Básica é constituído por dois componentes:
I. Componente Piso da Atenção Básica (PAB) Fixo; eII. Componente Piso da Atenção Básica (PAB) Variável.
O Componente Piso da Atenção Básica (PAB) Fixo refere-se ao financiamento de ações de atenção básica à saúde cujos recursos serão transferidos mensalmente, de forma regular e automática, do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos de Saúde do Distrito Federal e dos municípios.
Os recursos do incentivo à descentralização de unidades de saúde da Funasa, incorporados ao Componente PAB Fixo, podem ser aplicados no financiamento dessas unidades.
O Componente Piso da Atenção Básica (PAB) Variável é constituído por recursos financeiros destinados ao financiamento de estratégias realizadas no âmbito da atenção básica em saúde, tais como
I. Saúde da FamíliaII. Agentes Comunitários de SaúdeIII. Saúde BucalIV. Compensação de especificidades regionaisV. Fator de Incentivo de Atenção Básica aos Povos IndígenasVI. Incentivo para a Atenção à Saúde no Sistema PenitenciárioVII. Incentivo para a Atenção Integral à Saúde do Adolescente em conflito com
100
a lei, em regime de internação e internação provisória; eVIII. outros que venham a ser instituídos por meio de ato normativo específico, que são a. núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf);b. Inclusão do microscopista na atenção primária;c. Implantação da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem;d. Programa de Saúde na Escola (PSE).
Os recursos do Componente PAB Variável serão transferidos do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos de Saúde do Distrito Federal e dos municípios, mediante adesão e implementação das ações a que se destinam e desde que constantes no respectivo Plano de Saúde.
Os recursos destinados à estratégia de Compensação de Especificidades Regionais correspondem a 5% do valor mínimo do PAB Fixo multiplicado pela população do estado.
Os critérios de aplicação dos recursos de Compensação de Especificidades Regionais devem ser pactuados nas Comissões Intergestores Bipartite (CIB) e informados ao plenário da CIT, devendo atender a especificidades estaduais, e transferidos mediante ato normativo específico do Ministério da Saúde.
Os recursos federais referentes aos Incentivos para a Atenção à Saúde no Sistema Penitenciário e para a Atenção Integral à Saúde do Adolescente em conflito com a lei, em regime de internação e internação provisória, poderão ser transferidos ao Distrito Federal, aos estados e municípios, conforme pactuação na Comissão Intergestores Bipartite (CIB).
Os recursos do Componente PAB Variável correspondentes atualmente às ações de assistência farmacêutica e de vigilância sanitária passam a integrar o bloco de financiamento da Assistência Farmacêutica e o da Vigilância em Saúde, respectivamente.
O detalhamento do financiamento referente ao bloco da Atenção Básica está definido nas Portarias GM/MS n. 648, de 28 de março de 2006; n. 649, de 28 de março de 2006; n. 650, de 28 de março de 2006; n. 822, de 17 de abril de 2006; n. 847, de 2 de junho de 2005 e Portaria Interministerial n. 1.777, de 9 de setembro de 2003.
101
unidade 6
6.3 – Bloco de Atenção de Média e Alta Complexidade ambulatorial e hospitalar
O bloco da Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar será constituído por dois componentes:
I- Componente Limite Financeiro da Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar (MAC); e
II - Componente Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (Faec).
O Componente Limite Financeiro da Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar (MAC) dos estados, Distrito Federal e municípios será destinado ao financiamento de ações de média e alta complexidade em saúde e de incentivos transferidos mensalmente.
Os incentivos do Componente Limite Financeiro MAC incluem aqueles atualmente designados:
I - Centro de Especialidades Odontológicas (CEO);II - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu);III - Centro de Referência em Saúde do Trabalhador;IV - Adesão à Contratualização dos Hospitais de Ensino, dos Hospitais de Pequeno Porte e dos Hospitais Filantrópicos;V - Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa Universitária em Saúde (Fideps);VI - Programa de Incentivo de Assistência à População Indígena (Iapi);VII - Incentivo de Integração do SUS (Integrasus);VIII - outros que venham a ser instituídos por meio de ato normativo.
Os recursos federais serão transferidos do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos de Saúde dos estados, Distrito Federal e municípios, conforme a Programação Pactuada e Integrada publicada em ato normativo específico.
Os procedimentos ambulatoriais e hospitalares de média e alta complexidade, atualmente financiados pelo Faec, serão gradativamente incorporados ao Componente Limite Financeiro MAC dos estados, Distrito Federal e municípios e devem ser publicados em portarias especificas, conforme cronograma e critérios a serem pactuados na CIT.
102
Enquanto o procedimento não for incorporado ao Componente Limite Financeiro MAC, o mesmo será financiado pelo Componente Faec.
O Componente Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (Faec) será composto pelos recursos destinados ao financiamento dos seguintes itens:
I. procedimentos regulados pela Central Nacional de Regulação da Alta Complexidade (CNRAC);II. transplantes e procedimentos vinculados;III. ações estratégicas ou emergenciais, de caráter temporário e implementadas com prazo predefinido;IV. novos procedimentos, não relacionados aos constantes da tabela vigente ou que não possuam parâmetros para permitir a definição de limite de financiamento, por um período de seis meses, com vistas a permitir a formação de série histórica necessária à sua agregação ao Componente Limite Financeiro da Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar (MAC).
Os Projetos de Cirurgia Eletiva de Média Complexidade são financiados por meio do Componente Faec, classifcados no item III.
6.4 - Bloco de Vigilância em Saúde
As Portarias GM/MS n. 3252, de 22 de dezembro de 2009, e GM/MS n. 1106, de 12 de maio de 2009, alteram dispositivos da Portaria GM/MS n. 204/07.
Os recursos que compõem o bloco financeiro de Vigilância em Saúde dos municípios, do Distrito Federal e dos estados representam o agrupamento das ações de vigilância, promoção, prevenção e controle de doenças e de vigilância sanitária.
O bloco de financiamento para a Vigilância em Saúde é constituído por dois componentes: I. Componente da Vigilância e Promoção da Saúde; eII. Componente da Vigilância Sanitária.
Os recursos de um componente podem ser utilizados em ações do outro componente do bloco.
103
unidade 6
Os recursos deste bloco de financiamento devem ser utilizados conforme a Programação Pactuada e Integrada e orientados pelo respectivo Plano de Saúde.
O Componente da Vigilância e Promoção da Saúde refere-se aos recursos federais destinados às ações de vigilância, promoção, prevenção e controle de doenças, constituído em
I. Piso Fixo de Vigilância e Promoção da Saúde (PFVPS); eII. Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde (PVVPS).
O PFVPS compõe-se de um valor per capita estabelecido com base na estratificação, população e área territorial de cada unidade federativa e será alocado segundo os seguintes critérios:
I. as Secretarias Estaduais de Saúde perceberão valores equivalentes a, no mínimo, 10% (dez por cento) do PFVPS atribuído ao estado correspondente, acrescidos dos valores referentes ao Fator de Incentivo para os Laboratórios Centrais de Saúde Pública (Finlacen);II. cada município perceberá valores equivalentes a, no mínimo, 60% do per capita do PFVPS atribuído ao estado correspondente;III. cada capital e município que compõem sua região metropolitana perceberão valores equivalentes a, no mínimo, 80% do per capita do PFVPS atribuído ao estado correspondente;IV. fator de ajuste pactuado na CIB, destinado ao financiamento dos ajustes necessários para o atendimento às especificidades regionais e/ou municipais, conforme características ambientais e/ou epidemiológicas que o justifiquem.
Os recursos referentes às campanhas de vacinação anuais de influenza sazonal, poliomielite e raiva animal deverão ser pactuados entre estados e municípios na respectiva CIB e acrescidos aos PFVPS de estados e municípios.
O PVVPS é constituído por incentivos específicos, por adesão ou indicação epidemiológica, conforme normatização específica:
a. Núcleos Hospitalares de Epidemiologia (NHE)b. Sistema de Verificação de Óbito (SVO)c. Sistemas de Registro de Câncer de Base Populacional (RCBP);
104
d. casas de apoio para adultos vivendo com HIV/Aids;e. fórmula infantil às crianças verticalmente expostas ao HIV;f. incentivo no âmbito do Programa Nacional de HIV/Aids e outras DST;g. promoção da saúde;h. outros que venham a ser instituídos por meio de ato normativo específico.
A reserva estratégica federal será constituída de valor equivalente a até 5% dos recursos do Componente de Vigilância e Promoção da Saúde.
O Componente da Vigilância Sanitária refere-se aos recursos federais destinados às ações de vigilância sanitária, segundo modalidades e critérios definidos em normatização especifica, constituído em
I. Piso Fixo de Vigilância Sanitária (PFVisa), composto pelo piso estruturante e piso estratégico, acrescido dos valores referentes ao Finlacen-Visa;II. Piso Variável de Vigilância Sanitária (PVVisa), constituído por incentivos específicos, por adesão ou indicação epidemiológica, conforme normatização especifica:a. gestão de pessoas em vigilância sanitária para política de educação permanente;b. outros que venham a ser instituídos.
Os recursos do bloco de Vigilância em Saúde serão repassados de forma regular e automática do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Estaduais e Municipais de Saúde em três parcelas anuais, nos meses de janeiro, maio e setembro, em conta específicas.
6.5 - Bloco de assistência farmacêutica
As Portarias GM/MS n. 2981 e GM/MS n. 2982, ambas de 26 de novembro de 2009, alteram dispositivos da Portaria GM/MS n. 204/07.
O bloco de financiamento da Assistência Farmacêutica será constituído por três componentes:
105
unidade 6
I. Componente Básico da Assistência Farmacêutica II. Componente Estratégico da Assistência FarmacêuticaIII. Componente Especializado da Assistência Farmacêutica
O Componente Básico da Assistência Farmacêutica destina-se à aquisição de medicamentos do elenco de Referência Nacional de Medicamentos e Insumos Complementares para a Assistência Farmacêutica na Atenção Básica.
O Componente Básico da Assistência Farmacêutica consiste na aplicação de valores per capita mínimos, sendo que cabe à União R$ 5,10 por habitante/ano; Estados e Distrito Federal R$ 1,86 por habitante/ano; e Municípios R$ 1,86 por habitante/ano.
As Secretarias Municipais de Saúde, anualmente, poderão utilizar um percentual de até 15% da soma dos valores dos recursos financeiros estaduais, municipais e do Distrito Federal, para atividades destinadas à adequação de espaço físico das farmácias do SUS relacionadas à Atenção Básica, à aquisição de equipamentos e mobiliário destinados ao suporte das ações de Assistência Farmacêutica e à realização de atividades vinculadas à educação continuada voltada à qualificação dos recursos humanos da Assistência Farmacêutica na Atenção Básica, sendo vedada a utilização dos recursos federais para esta finalidade.
As Secretarias Estaduais de Saúde poderão participar dos processos de aquisição de equipamentos e mobiliário destinados ao suporte das ações de Assistência Farmacêutica e à realização de atividades vinculadas à educação continuada voltada à qualificação dos recursos humanos, conforme pactuação nas CIB.
O Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica destina-se ao financiamento de ações de assistência farmacêutica dos seguintes programas de saúde estratégicos:
I. controle de endemias, tais como a tuberculose, hanseníase, malária, leishmaniose, Chagas e outras doenças endêmicas de abrangência nacional ou regional;II. antirretrovirais do programa DST/Aids;III. sangue e hemoderivados; IV. imunobiológicos;
106
V. combate ao tabagismo;VI. alimentação e nutrição.
O Componente Especializado da Assistência Farmacêutica é uma estratégia de acesso a medicamentos no âmbito do Sistema Único de Saúde caracterizada pela busca da garantia da integralidade do tratamento medicamentoso, em nível ambulatorial, cujas linhas de cuidado estão definidas em Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas publicados pelo Ministério da Saúde.
O financiamento para aquisição dos medicamentos do Componente estará diretamente relacionado ao grupo em que os mesmos estão alocados.
Os medicamentos do Grupo 3 serão financiados de acordo com a regulamentação do Componente Básico da Assistência Farmacêutica, em ato normativo específico.
Os medicamentos pertencentes ao Grupo 2 serão financiados integralmente pelos estados e Distrito Federal, sendo que a Tabela de Procedimentos, Medicamentos, órteses, Próteses e Materiais Especiais do Sistema Único de Saúde para os medicamentos desse grupo terá o valor igual a zero.
Os medicamentos pertencentes ao Grupo 1 serão financiados pelo Ministério da Saúde na forma de aquisição centralizada (Grupo 1A) e na forma de transferência de recursos financeiros (Grupo 1B).
Os recursos do Ministério da Saúde aplicados no financiamento do Grupo 1B terão como base a emissão e a aprovação das APACs emitidas pelas Secretarias Estaduais de Saúde, vinculadas à efetiva dispensação do medicamento e de acordo com os critérios técnicos.
6.6 - Bloco de Gestão do SUS
O bloco de financiamento para a Gestão do SUS é constituído de dois componentes: I. Componente para a Qualificação da Gestão do SUS; eII. Componente para a Implantação de Ações e Serviços de Saúde
107
unidade 6
O Componente para a Qualificação da Gestão do SUS apoiará as seguintes ações:
I. regulação, controle, avaliação, auditoria e monitoramento;II. planejamento e orçamento;III. programação;IV. regionalização;V. gestão do trabalho;VI. educação em saúde;VII. incentivo à participação e controle social;VIII. informação e informática em saúde;IX. estruturação de serviços e organização de ações de assistência farmacêutica;X. outros que vierem a ser instituídos por meio de ato normativo específico.
A transferência dos recursos no âmbito desse Componente dar-se-á mediante a adesão ao Pacto pela Saúde, por meio da assinatura do Termo de Compromisso de Gestão e respeitados os critérios estabelecidos em ato normativo específico.
O Componente para a Implantação de Ações e Serviços de Saúde inclui os incentivos atualmente designados:
I. implantação de Centros de Atenção Psicossocial (Caps);II. qualificação de Centros de Atenção Psicossocial;III. implantação de Residências Terapêuticas em Saúde Mental;IV. fomento para ações de redução de danos em Caps AD;V. inclusão social pelo trabalho para pessoas portadoras de transtornos mentais e outros transtornos decorrentes do uso de álcool e outras drogas;VI. implantação de Centros de Especialidades Odontológicas (CEO);VII. implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu); VIII. reestruturação dos Hospitais Colônias de Hanseníase; IX. implantação de Centros de Referência em Saúde do Trabalhador;X. adesão à Contratualização dos Hospitais de Ensino;XI. outros que vierem a ser instituídos por meio de ato normativo para fins de implantação de políticas específicas.
108
A transferência dos recursos do Componente de Implantação de Ações e Serviços de Saúde será efetivada em parcela única, respeitados os critérios estabelecidos em cada política especificas.
6.7 - Bloco de investimentos na rede de serviços de saúde
Em 2009, a Portaria GM/MS n. 837, de 23 de abril, alterou e acrescentou dispositivos à Portaria GM/MS n. 204/2007, para inserir o bloco de Investimentos na Rede de Serviços de Saúde na composição dos blocos de financiamento relativos à transferência de recursos federais para as ações e os serviços de saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
O bloco de Investimentos na Rede de Serviços de Saúde é composto por recursos financeiros que serão transferidos mediante repasse regular e automático do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos de Saúde Estaduais, Municipais e do Distrito Federal, exclusivamente para a realização de despesas de capital, mediante apresentação de projeto encaminhado pelo ente federativo interessado ao Ministério da Saúde.
Os projetos encaminhados ao Ministério da Saúde deverão ser submetidos à Comissão Intergestores Bipartite (CIB), a fim de que seja avaliada a conformidade desses projetos com os seguintes instrumentos de planejamento:
I - Plano Estadual de Saúde (PES); II - Plano Diretor de Regionalização (PDR) e III - Plano Diretor de Investimento (PDI).
As propostas de projeto deverão ser apresentadas por meio do Sistema de Proposta de Projetos, disponível no sítio eletrônico do Fundo Nacional de Saúde http://www.fins.saude.gov.br, cabendo ao Ministério da Saúde, por meio de sua área finalística, emitir posicionamento quanto à aprovação da proposta.
As informações do projeto e da execução do bloco de Investimentos na Rede de Serviços de Saúde devem compor o Relatório de Gestão previsto na Lei n. 8.142, de 1990, no Decreto n. 1.651, de 1995, e na Portaria GM n. 3.176, de 24 de dezembro de 2008, que aprovou orientações acerca da elaboração, da aplicação e do fuxo do Relatório Anual de Gestão.
109
unidade 6
6.8–Fundodesaúde:definiçãoefunção
De acordo com Carvalho e Santos, o Fundo de Saúde pode ser assim definido: modalidade de gestão de recursos, criado por lei e revestido de certas formalidades, com o fim de ser o receptor único de todos os recursos destinados à saúde, em cada esfera de governo: recursos financeiros destinados a custear as ações e os serviços públicos de saúde, seja dos orçamentos da União, dos estados, do Distrito Federal ou dos municípios, seja transferências de uma esfera estatal a outra, e recursos de outras fontes devem ser depositados no fundo de saúde.
Primordialmente, o fundo de saúde serve para otimizar a utilização dos recursos destinados às ações e serviços públicos de saúde, mediante
I - O cumprimento do preceito constitucional no que se refere à aplicação dos recursos destinados às ações e serviços públicos de saúde por intermédio de fundos de saúde.II - A implementação do planejamento orçamentário e financeiro na aplicação dos recursos destinados às ações e serviços de saúde.III - O aperfeiçoamento da gestão orçamentária, financeira e contábil realizada pelos gestores estaduais e municipais.IV - A produção, disponibilização e utilização de informações gerenciais sobre a gestão dos recursos do SUS.V - A melhoria dos indicadores de saúde populacional, do sistema e da rede de serviços, com a indução de equilíbrio inter-regional (consoante abordagem da NOAS n. 1/2002).VI - A avaliação da efetividade da aplicação dos recursos.
6.8.1 - Fundo nacional de saúde (FNS)
É o fundo especial organizado de acordo com as diretrizes e objetivos do SUS, cujos recursos estão previstos na Lei Orçamentária Anual (LOA), de acordo com o Plano Plurianual dos Projetos e Ações Governamentais e provenientes de fontes nacionais (de receitas do Tesouro Nacional e de arrecadação direta do FNS) e internacionais – de acordos firmados pelo governo brasileiro com instituições financeiras internacionais, como o Banco
110
Internacional para a Reconstrução e o Desenvolvimento (Bird) e o Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID) para financiamento de projetos na área de saúde.
Constituem recursos do FNS os seguintes:
• os consignados a seu favor nos orçamentos da Seguridade Social e Fiscal da União; os decorrentes de créditos adicionais;
• os provenientes de dotações de organismos internacionais vinculados à Organização das Nações Unidas, de cooperação técnica, de financiamento e de empréstimo;
• os provenientes do Seguro Obrigatório do DPVAT; os resultantes de aplicações financeiras; os decorrentes de ressarcimento de recursos por pessoas físicas e jurídicas originários de prestação de contas, do acompanhamento ou das ações de auditoria;
• as receitas provenientes de parcelamentos de débitos apurados em prestação de contas de convênios ou derivadas do acompanhamento de auditorias e de financiamentos relacionados com as ações e os serviços de saúde.108 CONASS Para entender a gestão do SUS / 2011;
• os créditos provenientes dos agentes ou das entidades integrantes do SUS, bem como aqueles resultantes de transações financeiras e comerciais; as receitas provenientes do ressarcimento previsto no Artigo 32 da Lei n. 9.656 de 3 de junho de 1998.
• os obtidos por intermédio de operações de crédito; as receitas provenientes da execução de seus créditos; os saldos positivos apurados em balanços transferidos para o exercício seguinte; as rendas e receitas eventuais que lhe venham a ser destinadas; os de outras fontes, de acordo com o Artigo 32 da Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990.
A gestão dos recursos é exercida pelo diretor-executivo, sob a orientação e supervisão do secretário-executivo do Ministério da Saúde, observando-se o Plano Nacional de Saúde e o Plano Plurianual do Ministério da Saúde, nos termos das normas definidoras dos orçamentos anuais, das diretrizes orçamentárias e dos planos plurianuais.
A execução dos recursos é feita em nível central, por meio da Unidade Gestora da Diretoria-Executiva do Fundo Nacional de Saúde e das unidades gestoras criadas junto às áreas
111
unidade 6
técnicas do Ministério da Saúde. Nas unidades federadas, por meio das unidades gestoras descentralizadas junto às representações estaduais e unidades assistenciais do SUS, sob a gestão do Ministério da Saúde (MS).
Todos os recursos transitam em conta única do Fundo Nacional de Saúde em consonância com o preceito constitucional de aplicação dos recursos destinados às ações e serviços públicos de saúde por meio de fundo de saúde.
Os recursos financeiros do MS, administrados pelo FNS, destinam-se a prover
• despesas correntes e de capital do MS, seus órgãos e suas entidades, da Administração Direta e Indireta, integrantes do SUS;
• transferências para a cobertura de ações e serviços de saúde, destinadas a investimentos na rede de serviços, à cobertura assistencial e hospitalar e às demais ações de saúde do SUS a serem executados de forma descentralizada pelos estados, Distrito Federal e municípios;
• financiamentos destinados à melhoria da capacidade instalada de unidades e serviços de saúde do SUS; investimentos previstos no Plano Plurianual do Ministério da Saúde e na Lei Orçamentária Anual; outras despesas autorizadas pela Lei Orçamentária Anual.
O Fundo Nacional de Saúde apresenta, em seu Manual de Cooperação Técnica e Financeira a relação de programas e ações do Ministério da Saúde que podem ser objeto de proposta de convênio:
• Gestão da Política de Saúde: promover a equidade na atenção integral à saúde, aprimorando os mecanismos de financiamento, reduzindo as desigualdades regionais e ampliando o acesso da população a ações e serviços de qualidade, oportunos e humanizados.
• Prevenção e Controle das Doenças Imunopreveníveis: reduzir a morbimortalidade decorrente das doenças e agravos prevalentes, mediante a intensificação de ações de caráter preventivo e curativo, levando em conta as diversidades locais e regionais, bem como os grupos ou segmentos populacionais mais expostos.
• Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde: definir a política nacional de ciência,
112
tecnologia e inovação em saúde – orientada por padrões éticos e de equidade regional –, contemplando o fomento e a disseminação de conhecimento, a criação de mecanismos de regulação e a capacidade de indução em torno de uma agenda de prioridades em pesquisa.
• Vigilância Epidemiológica e Controle de Doenças Transmissíveis: reduzir a morbimortalidade decorrente das doenças e agravos prevalentes, mediante a intensificação de ações de caráter preventivo e curativo, levando em conta as diversidades locais e regionais, bem como os grupos ou segmentos populacionais mais expostos.
• Atenção Básica em Saúde: efetivar a atenção básica como porta de entrada do cidadão no SUS – com a expansão e aperfeiçoamento da estratégia de saúde da família, promovendo a articulação com os demais níveis, de modo a garantir a integralidade do atendimento.
• Alimentação Saudável: integrar a rede do SUS ao Fome Zero, utilizando a capilaridade desta rede para apoiar o desenvolvimento das ações e articulando os programas de saúde aos do Ministério Extraordinário de Segurança Alimentar.
• Atenção Especializada em Saúde: reorganizar a atenção especializada, visando a garantir a integralidade da atenção, com a redefinição do papel dos hospitais na rede assistencial, a inversão da lógica de pagamento por procedimento para a de agravos prioritários, a estruturação de rede de atenção às urgências e o incremento do sistema nacional de transplantes.
• Atenção Hospitalar e Ambulatorial no Sistema Único de Saúde: promover a equidade na atenção integral à saúde, aprimorando os mecanismos de financiamento, reduzindo as desigualdades regionais e ampliando o acesso da população a ações e serviços de qualidade, oportunos e humanizados.
• Segurança Transfusional e Qualidade do Sangue: garantir a devida segurança, eficácia e qualidade dos produtos, insumos, serviços e ambientes de interesse para a saúde pública.
• Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos: promover o acesso à assistência farmacêutica e aos insumos estratégicos, nos diversos níveis da assistência à saúde, observando as especificidades e as prioridades regionais definidas nas instâncias gestoras do SUS e adotando medidas que favoreçam a redução dos preços.
• Investimento para Humanização e Ampliação do Acesso à Atenção à Saúde:
113
unidade 6
aperfeiçoar e consolidar a gestão descentralizada do SUS, de modo a efetivar o comando único do Sistema em cada esfera de governo e aprimorar o processo de descentralização progressiva de recursos, contribuindo para o atendimento segundo as necessidades e demandas locais de saúde.
• Atenção à Saúde da População em Situações de Urgências, Violências e Outras Causas Externas: reduzir a morbimortalidade decorrente das doenças e agravos prevalentes, mediante a intensificação de ações de caráter preventivo e curativo, levando em conta as diversidades locais e regionais bem como os grupos ou segmentos populacionais mais expostos.
• Controle da Tuberculose e Eliminação da Hanseníase: reduzir a morbimortalidade decorrente das doenças e agravos prevalentes, mediante a intensificação de ações de caráter preventivo e curativo, levando em conta as diversidades locais e regionais, bem como os grupos ou segmentos populacionais mais expostos.
• Educação Permanente e Qualificação Profissional no SUS: construir e implementar uma política de educação para o SUS, enfocando a mudança na formação superior e técnica das profissões da saúde e sua educação permanente e a inserção da temática da saúde na escola básica bem como realizando a educação para a gestão das políticas sociais.
• Atenção à Saúde das Populações Estratégicas e em Situações Especiais de Agravos: promover a atenção à saúde de grupos populacionais vulneráveis e de portadores de patologias e necessidades especiais, por meio da adoção de medidas que contribuam para a sua qualidade de vida.
• Participação Popular e Intersetorialidade na Reforma Sanitária e no Sistema Único de Saúde: fortalecer a gestão democrática do SUS, reforçando as instâncias formais, ampliando a participação e a capacitação dos diversos segmentos da sociedade para o exercício do controle social e implantando mecanismos de defesa dos direitos dos cidadãos no Sistema.
• Vigilância e Prevenção de Doenças e Agravos não Transmissíveis: implantar o sistema nacional de vigilância das doenças e agravos não transmissíveis e seus fatores de risco, produzir análises especificas, divulgar orientações e informações técnicas, induzir, articular, apoiar e avaliar ações de prevenção e controle das doenças e agravos não transmissíveis no País.
• Vigilância Ambiental em Saúde: garantir a devida segurança, eficácia e qualidade dos produtos, insumos, serviços e ambientes de interesse para a saúde pública.
114
Como a instituição de fundos de qualquer natureza depende de prévia autorização legislativa (Item IX, Artigo 167 da Constituição Federal), o Fundo Nacional de Saúde, que foi criado pelo Decreto-Lei n. 701, de 24/7/1969 e regulamentado pelo Decreto n. 64.867/1969, já existia e tinha vida própria. Bastou a edição de decreto, um ou outro ajuste de organização e funcionamento, para adaptá-lo à estrutura do Sistema Único de Saúde e de normas constitucionais relativas ao orçamento (assim como em relação aos fundos estaduais e municipais de saúde criados por lei anteriormente a 1988). O Decreto n. 3.964, de 10/10/2001, regulamenta o FNS.
6.8.2 - Fundo estadual de saúde (FES)
É o correspondente ao Fundo Nacional de Saúde nos estados. Da mesma forma é um instrumento de gestão juntamente com o Conselho de Saúde, plano de saúde e relatório de gestão. Sob responsabilidade imediata do secretário estadual de Saúde, poder ser gerido por uma diretoria-executiva, ou similar, que tem por finalidade administrar os recursos alocados no Fundo Estadual de Saúde (FES), bem como executar as atividades de administração financeira e de contabilidade, de planejamento, programação, orçamento, acompanhamento e avaliação de estudos e análises, em estreita articulação com os sistemas financeiros e de contabilidade do estado e estadual de planejamento.
Os recursos da saúde sob gestão estadual são considerados receitas do fundo, a saber:
• As transferências oriundas do orçamento da Seguridade Social, como decorrência do que dispõe a constituição estadual.
• Os rendimentos e os juros provenientes de aplicações financeiras.• O produto de convênios firmados com outras entidades financiadoras.• O produto de arrecadação da taxa de fiscalização sanitária, multas e juros
de mora por infrações ao código sanitário estadual bem como parcelas de arrecadação de outras taxas já instituídas e daquelas que o Estado vier a criar.
• As parcelas do produto de arrecadação de outras receitas próprias oriunda das atividades econômicas, de prestação de serviços e de outras transferências que o Estado tenha direito a receber por força de lei e de convênios no setor.
• Doações, em espécie, feitas diretamente para o fundo.
115
unidade 6
A instituição do fundo de saúde depende de autorização legislativa, conforme preceitua a Constituição Federal em seu Artigo 167, Inc. IX.
O projeto de lei que disciplina a constituição do fundo poderá ser mais abrangente ou sintético, conforme as características do estado. No caso de um projeto de lei sintético, a regulamentação será feita mediante instrumentos normativos complementares apropriados. Em qualquer caso, é imprescindível a definição dos aspectos a seguir elencados, em conformidade com a legislação básica da saúde (Lei n. 8.080/1990 e Lei n. 8.142/1990).
A lei ou regulamento que trata do Fundo Estadual de Saúde deve estabelecer como seus objetivos, entre outros, o financiamento de ações e serviços de
• saúde básica de média e alta complexidade, integral e universalizada;• vigilância em saúde, sanitária, epidemiológica e ambiental envolvendo ações
de saúde de interesse individual e coletivo;• saneamento básico;• controle e fiscalização das agressões ao meio ambiente, ao ambiente de
trabalho.
A lei de criação do fundo deve explicitar a origem ou fontes de recursos destinados à saúde (receitas) e destinação ou campo de aplicação dos recursos (despesas) e contemplar tanto os recursos transferidos pela União, quanto os recursos próprios, os de convênios e os provenientes de arrecadação direta.
As fontes de financiamento das ações de saúde são as previstas no orçamento da Seguridade Social e conforme determina o Art. 198 da Constituição Federal (Art. 195), segundo redação dada pela EC 29/2000.
O projeto de lei que instituir o fundo deve prever a subordinação deste diretamente ao secretário estadual de Saúde, caracterizando a unicidade da direção do SUS em cada esfera de governo, conforme preceitua o Art. 9º da Lei n. 8.080/1990, que estabelece como gestores de saúde, na União, o ministro da Saúde e, nas demais instâncias, os secretários de Saúde. Convém que a lei contemple a possibilidade de designação – por delegação de competência – de gestor financeiro para o fundo de saúde, subordinado ao respectivo secretário de Saúde, detalhando as competências.
116
O projeto de lei que trata do Fundo Estadual de Saúde deve ressaltar o papel do Conselho de Saúde. O Conselho de Saúde deve ser formalmente designado como órgão acompanhador e fiscalizador dos recursos do fundo, em atendimento ao disposto no Art. 77 das ADCTs e no Art. 33 da Lei n. 8.080/1990.
A Lei n. 4.320/1964 faculta aos fundos a adoção de normas peculiares de aplicação e estabelece que a lei que instituir o fundo especial poderá determinar normas próprias de controle, prestação e tomada de contas, sem, de qualquer modo, elidir a competência específca do Tribunal de Contas ou órgão equivalente.
O projeto de lei em questão deverá prever, também, a obrigatoriedade e a periodicidade de prestação de contas, observando as diretrizes do Art. 74 da Lei n. 4.320/1964; do Art. 12 da Lei n. 8.689/1993; e dos Arts. 6º e 9º do Decreto n. 1651/1995, que determinam que a comprovação da aplicação dos recursos deva ser apresentada periodicamente
• ao Conselho de Saúde• às Assembleias Legislativas• aos Tribunais de Contas Estaduais
O projeto de lei que dispõe sobre o fundo de saúde deve indicar que este, de acordo com as suas demandas, dada a complexidade do subsistema, seja dotado de autonomia administrativa e financeira, dispondo para tanto de estrutura mínima, como se verá adiante quando se tratar dos aspectos organizacionais da estruturação dos fundos de saúde.
A lei deverá determinar que o fundo de saúde tenha contabilidade e orçamento próprios, além de especificar a destinação do saldo apurado em balanço de final de exercício.
A lei, ou o seu decreto regulamentador, deverá prever a forma de funcionamento e atribuições do fundo de saúde.
O primeiro elemento de organização a ser considerado são as modalidades de financiamento. O financiamento das ações e serviços de saúde se dá sob várias modalidades:
a. Transferências regulares e automáticas de recursos (fundo a fundo): modalidade de financiamento da saúde pública que propicia aos gestores do
117
unidade 6
SUS a possibilidade de contar, no devido tempo, com recursos previamente pactuados para o cumprimento de sua programação de ações e serviços de saúde. O Ministério da Saúde transfere os recursos federais, de forma regular e automática, diretamente do Fundo Nacional de Saúde para os fundos estaduais de saúde, observando os compromissos de gestão, a qualificação e a cerificação aos programas e incentivos. Tanto o recebimento quanto a aplicação de recursos sob essa modalidade demandam organização dos respectivos processos de trabalho, que buscam• aplicação efetiva dos recursos nos programas a que se destinam (prevenção de desvio para outras ações que não a prevista);• pontualidade nas transferências;• confiabilidade das transações em consonância com as normas públicas de direito financeiro;• o atendimento de requisitos legais de comprovação de contas, quer por relatório de gestão, quer por ações dos órgãos de controle interno e/ou externo;
b. Contratos, convênios e acordos internacionais: modalidade que possibilita aos órgãos ou entidades federais, estaduais e do Distrito Federal, prefeituras municipais, entidades filantrópicas, organizações não governamentais, interessados em financiamento de projetos específicos na área da saúde, a realização de ações e programas de responsabilidade mútua do órgão concedente (transferidor dos recursos) e do conveniente (recebedor dos recursos).A organização da área encarregada da celebração de convênios, ajustes ou similares é muito importante para o gestor do fundo de saúde, em virtude da necessidade de observância da regulamentação pertinente (IN-STN n. 1/1997; Lei de Responsabilidade Fiscal, entre outras). Essa legislação define critérios e aspectos formais para a celebração dos convênios; requisitos para a execução do projeto conveniado; e normas para comprovação da aplicação dos recursos.Pela variedade de procedimentos e informações que esse processo de trabalho envolve, é conveniente que sua gestão seja organizada de forma informatizada com vistas à sua operacionalização e respectivos controles.c. Descentralização de créditos e recursos para unidades gestoras próprias: consiste na descentralização da execução orçamentária e financeira mediante delegação de competência para que as unidades de saúde administrem
118
parcela do orçamento do fundo e efetivem os pagamentos respectivos. Este procedimento deve ser previsto na regulamentação do fundo de saúde e normalizado em instrumento próprio elaborado pelo Poder Executivo, que• institucionaliza as unidades gestoras (define quais as unidades de saúde que passarão à condição de unidades gestoras);• define as finalidades do processo de descentralização e determina a sua abrangência, se orçamentária, financeira ou orçamentária e financeira;• estabelece os fundamentos legais, os princípios e procedimentos, indica a legislação que permite essa delegação de poderes, as bases fundamentais e como deve ser processada, estabelecendo as rotinas;• define as competências privativas e comuns dos envolvidos com a gestão dos recursos e estabelece as atribuições dos gestores das unidades do fundo de acordo com os procedimentos e a abrangência da descentralização.
A Lei Federal n. 8.142/1990 define o Conselho de Saúde como o instrumento de participação dos segmentos da comunidade na gerência do SUS, atuando na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros e na fiscalização da movimentação dos recursos repassados às Secretarias Estaduais e Municipais e/ou fundos de saúde.
Os fundos de saúde devem envidar todos os esforços possíveis para facilitar a atuação dos conselhos de saúde no cumprimento de sua ação fiscalizadora, fornecendo periodicamente os documentos de comprovação da aplicação dos recursos do fundo, conforme dispõe a legislação vigente.
6.8.3-Monitoramentoecontroledosrecursosfinanceirostransferidosfundo a fundo
A comprovação da aplicação dos recursos repassados pelo Fundo Nacional de Saúde aos Fundos de Saúde dos estados, Distrito Federal e municípios far-se-á para o Ministério da Saúde, por meio do Relatório de Gestão, que deve ser elaborado anualmente e aprovado pelo respectivo Conselho de Saúde.
119
unidade 6
A regulamentação do conteúdo do Relatório de Gestão e do fluxo para a comprovação da aplicação dos recursos fundo a fundo é objeto da Portaria GM/MS n. 3.332, de 28 de dezembro de 2006.
Os órgãos de monitoramento, regulação, controle e avaliação do Ministério da Saúde devem proceder à análise dos Relatórios de Gestão, com vistas a identificar situações que possam subsidiar a atualização das políticas de saúde, obter informações para a tomada de decisões na sua área de competência e indicar a realização de auditoria e fiscalização pelo componente federal do SNA, podendo ser integrada com os demais componentes.
As despesas referentes ao recurso federal transferido fundo a fundo devem ser efetuadas segundo as exigências legais requeridas a quaisquer outras despesas da administração pública (processamento, empenho, liquidação e efetivação do pagamento), mantendo a respectiva documentação administrativa e fiscal pelo período mínimo legal exigido.
Os recursos que formam cada bloco e seus respectivos componentes bem como os montantes financeiros transferidos aos estados, Distrito Federal e municípios devem estar expressos em memórias de cálculo, para fins de histórico e monitoramento, respeitada a especificidade de cada bloco conforme modelos estabelecidos.
O controle e acompanhamento das ações e serviços financiados pelos blocos de financiamento devem ser efetuados por meio dos instrumentos específicos adotados pelo Ministério da Saúde, cabendo aos estados, Distrito Federal e municípios a prestação de informações de forma regular e sistemática.
Serão suspensas as transferências fundo a fundo do Ministério da Saúde para os estados, Distrito Federal e municípios nas seguintes situações:
I. referente ao bloco da Atenção Básica, quando da falta de alimentação dos Bancos de Dados Nacionais estabelecidos como obrigatórios, por dois meses consecutivos ou três meses alternados, no prazo de um ano, e para o bloco da Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar, quando se tratar dos Bancos de Dados Nacionais SIA, SIH e CNES;II. referente ao bloco da Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar, quando do não pagamento aos prestadores de serviços públicos ou
120
privados, hospitalares e ambulatoriais, até o quinto dia útil, após o Ministério da Saúde creditar na conta bancária do Fundo Estadual/Distrito Federal/Municipal de Saúde e disponibilizar os arquivos de processamento do SIH/SUS, no BBS/MS, excetuando-se as situações excepcionais devidamente justificadas;III. referente ao bloco de Vigilância em Saúde - Componente de Vigilância e Promoção da Saúde, quando forem constatados dois meses consecutivos sem alimentação regular de um dos sistemas de informações estabelecidos: Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) ou Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc) ou do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), conforme regulamentações especificas desses sistemas;IV. referente ao bloco de Vigilância em Saúde - Componente da Vigilância Sanitária, quando for constatado o não cadastramento dos serviços de vigilância sanitária no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) ou dois meses consecutivos sem preenchimento da Tabela de Procedimentos de Visa no Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA);V. referente ao bloco de Investimentos na Rede de Serviços de Saúde, quando constatadas impropriedades e/ou irregularidades na execução dos projetos;VI. quando da indicação de suspensão decorrente de relatório da Auditoria realizada pelos componentes estadual ou nacional, respeitado o prazo de defesa do estado, Distrito Federal ou município envolvido, para o bloco de Financiamento correspondente à ação da Auditoria.
A regularização do repasse do bloco de Vigilância em Saúde ocorrerá com a transferência retroativa dos recursos anteriormente bloqueados caso o preenchimento dos sistemas ocorra até 90 dias da data de publicação do bloqueio e sem a transferência dos recursos anteriormente bloqueados caso a alimentação dos sistemas ocorra após 90 dias da data de publicação do bloqueio.
Fica estabelecido o Termo de Ajuste Sanitário (TAS) como um instrumento formalizado entre os entes do Sistema Único de Saúde, no qual são constituídas obrigações para a correção de impropriedades no funcionamento do sistema, não sendo possível a utilização do TAS quando for comprovada a malversação de recursos.
Com a publicação Portaria GM/MS n. 204/2007, foram revogadas as portarias GM/MS: n. 59, de 16 de janeiro de 1998; n. 531, de 30 de abril de 1999; n. 2425, de 30 de dezembro de 2002, e n. 698, de 30 de março de 2006.
121
unidade 6
Nas esferas estadual e municipal, além dos recursos do próprio Tesouro, há os recursos transferidos da União, que devem ser previstos no orçamento e identifcados nos fundos de saúde para execução de ações previstas nos instrumentos do Sistema de Planejamento do Sistema Único de Saúde (SUS) e do Pacto pela Saúde: Programação Anual de Saúde; Relatório de Gestão; Termo de Compromisso de Gestão e seus Anexos; e Plano Diretor de Regionalização, como prevê a Portaria GM/MS 2.751/2009, de 11/11/2009. Esta portaria ainda estabeleceu que o prazo de vigência do Plano de Saúde, do Plano Diretor de Regionalização e do Termo de Compromisso de Gestão e seus Anexos será de quatro anos e coincidirá com o Plano Plurianual (PPA).
A seguir, a matriz síntese da periodicidade de elaboração e dos prazos dos instrumentos do Sistema de Planejamento do SUS, do Pacto pela Saúde e instrumentos de planejamento da Administração Pública:
123
GESTÃO DO SUS
unidade 7
125
unidade 7
7.1 - Os gestores do SUS em cada esfera de governo
O Sistema Único de Saúde vem passando, desde a sua instituição pela Lei Orgânica da Saúde em 1990, por importantes mudanças, principalmente em razão do processo de descentralização das responsabilidades, das atribuições e dos recursos para estados e municípios.
A nova concepção do sistema de saúde, descentralizado e administrado democraticamente, com a participação da sociedade organizada, prevê mudanças significativas nas relações de poder político e na distribuição de responsabilidades entre o Estado e a sociedade, e entre as distintas esferas de governo – nacional, estadual e municipal –, cabendo aos gestores setoriais papel fundamental na concretização dos princípios e das diretrizes da reforma sanitária brasileira.
O processo de descentralização em saúde no Brasil envolve não apenas a transferência de serviços, mas também de responsabilidades, poder e recursos da esfera federal para a estadual e a municipal (LECOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001).
Para efeito de entendimento das funções no Sistema Único de Saúde, conceituamos (SCOTI, R.F.; OLIVEIRA, M.B.T; 1995)
• “Gerência”: como a administração de uma unidade ou órgão de saúde (ambulatório, hospital, instituto, fundação etc.) que se caracteriza como prestador de serviços do SUS.
• “Gestão”: como a atividade e a responsabilidade de comandar um sistema de saúde (municipal, estadual ou nacional), exercendo as funções de coordenação, articulação, negociação, planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria.
Para que se possa discutir o papel de cada esfera de governo no SUS, é importante definir quem são os gestores do Sistema Único de Saúde (SUS) e o que são as funções gestoras no SUS.
Os gestores do SUS são os representantes de cada esfera de governo designados para o desenvolvimento das funções do Executivo na saúde: no âmbito nacional, o Ministro da
126
Saúde; no âmbito estadual, o Secretário de Estado da Saúde; e no municipal, o Secretário
Municipal de Saúde.
A atuação do gestor do SUS se efetiva por meio do exercício das funções gestoras na
saúde. As funções gestoras podem ser definidas como “um conjunto articulado de saberes e práticas de gestão, necessários para a implementação de políticas na área da saúde” (SOUZA, 2002).Podemos identificar quatro grandes grupos de funções (macrofunções) gestoras na saúde. Cada uma dessas compreende uma série de subfunções e de atribuições dos gestores (SOUZA, 2002):
a) formulação de políticas/planejamentob) financiamentoc) coordenação, regulação, controle e avaliação (do sistema/redes e dos prestadores públicos ou privados) ed) prestação direta de serviços de saúde.
Na macrofunção de formulação de políticas/planejamento estão incluídas as atividades de diagnóstico da necessidade de saúde, a identificação das prioridades e a programação de ações (SOUZA, 2002).
Definir o papel e as atribuições dos gestores do SUS nas três esferas de governo significa identificar as especificidades da atuação no que diz respeito a cada uma dessas macrofunções gestoras, de forma coerente com a finalidade de atuação do Estado em cada esfera governamental, com os princípios e os objetivos estratégicos da política de saúde, e para cada campo da Atenção na Saúde (promoção da saúde, articulação intersetorial, vigilância sanitária, vigilância epidemiológica, saúde do trabalhador, assistência à saúde, entre outros) (LECOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001).
Esse processo tem sido orientado pela Legislação do SUS e pelas Normas Operacionais que definem as competências de cada esfera de governo e as condições necessárias para que estados e municípios possam assumir suas funções no processo de implantação do SUS.
127
unidade 7
7.2-Atribuiçõescomunsecompetênciasespecíficasdecadaesferadegovernonagestão do SUS
A Lei Orgânica da Saúde (Lei n. 8.080/90) estabelece em seu artigo 15 as atribuições comuns das três esferas de governo, de forma bastante genérica e abrangendo vários campos de atuação (BRASIL, 1990).
São definidas como atribuições comuns da União, dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, em seu âmbito administrativo:
• definir as instâncias e os mecanismos de controle, de avaliação e de fiscalização das ações e dos serviços de saúde;
• administrar os recursos orçamentários e financeiros destinados, em cada ano, à saúde;
• acompanhar, avaliar e divulgar o nível de saúde da população e as condições ambientais;
• organizar e coordenar o sistema de informação em saúde;• elaborar normas técnicas e estabelecer padrões de qualidade e parâmetros de
custos que caracterizam a Assistência à Saúde;• elaborar normas técnicas e estabelecer padrões de qualidade para promoção
da saúde do trabalhador;• participar na formulação da política e na execução das ações de saneamento
básico e colaborar na proteção e na recuperação do meio ambiente;• elaborar e atualizar periodicamente o Plano de Saúde;• participar na formulação e na execução da política de formação e
desenvolvimento de recursos humanos para a saúde;• elaborar proposta orçamentária do Sistema Único de Saúde (SUS) de
conformidade com plano de saúde;• elaborar normas para regular as atividades de serviços privados de saúde,
tendo em vista a sua relevância pública;• realizar operações externas de natureza financeira de interesse da saúde,
autorizadas pelo Senado Federal;• atender às necessidades coletivas, urgentes e transitórias, decorrentes de
situações de perigo eminente, de calamidade pública ou irrupção de epidemias – para tanto, a autoridade competente da esfera administrativa correspondente
128
poderá requisitar bens e serviços, tanto de pessoas naturais como de jurídicas, sendo-lhes assegurada justa indenização;
• implementar o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados;• propor a celebração de convênios, acordos e protocolos internacionais relativos
à saúde, saneamento e meio ambiente;• elaborar normas técnico-científcas de promoção, proteção e recuperação da
saúde;• promover articulação com os órgãos de fiscalização do exercício profissional
e outras entidades representativas da sociedade civil para a definição e o controle dos padrões éticos para pesquisa, ações e serviços de saúde;
• promover a articulação da política e dos planos de saúde;• realizar pesquisas e estudos na área de saúde;• definir as instâncias e os mecanismos de controle e fiscalização inerentes ao
poder de polícia sanitária; e• fomentar, coordenar e executar programas e projetos estratégicos e de
atendimento emergencial.
Uma análise geral da Lei n. 8.080/90 permite destacar os seguintes pontos em relação à competência de cada gestor do SUS.
7.3 - Competência da União
À direção nacional do Sistema Único de Saúde compete
• formular, avaliar e apoiar políticas de alimentação e nutrição;• participar na formulação e na implementação das políticas de controle das
agressões ao meio ambiente, de saneamento básico e relativas às condições e aos ambientes de trabalho;
• definir e coordenar os sistemas de redes integradas de assistência de alta complexidade, de rede de laboratórios de saúde pública, de vigilância epidemiológica e de vigilância sanitária;
• participar da definição de normas e mecanismos de controle, com órgãos afins, de agravo sobre o meio ambiente ou dele decorrentes, que tenham repercussão na saúde humana;
129
unidade 7
• participar da definição de normas, critérios e padrões para o controle das condições e dos ambientes de trabalho e coordenar a política de saúde do trabalhador;
• coordenar e participar na execução das ações de vigilância epidemiológica;• estabelecer normas e executar a vigilância sanitária de portos, aeroportos e
fronteiras, podendo a execução ser complementada pelos estados, pelo Distrito Federal e pelos municípios;
• estabelecer critérios, parâmetros e métodos para o controle da qualidade sanitária de produtos, substâncias e serviços de consumo e uso humano;
• promover articulação com os órgãos educacionais e de fiscalização do exercício profissional, bem como com entidades representativas de formação de recursos humanos na área de saúde;
• formular, avaliar, elaborar normas e participar na execução da política nacional e produção de insumos e equipamentos para a saúde, em articulação com os demais órgãos governamentais;
• identificar os serviços estaduais e municipais de referência nacional para o estabelecimento de padrões técnicos de Assistência à Saúde;
• controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde;
• prestar cooperação técnica e financeira aos estados, ao Distrito Federal e aos municípios para o aperfeiçoamento da sua atuação institucional;
• elaborar normas para regular as relações entre o Sistema Único de Saúde (SUS) e os serviços privados contratados de Assistência à Saúde;
• promover a descentralização para as Unidades Federadas e para os municípios dos serviços e das ações de saúde, respectivamente de abrangência estadual e municipal;
• normatizar e coordenar nacionalmente o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados;
• acompanhar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde, respeitadas as competências estaduais e municipais;
• elaborar o Planejamento Estratégico Nacional no âmbito do SUS, em cooperação técnica com estados, municípios e Distrito Federal; e
• estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliação técnica e financeira do SUS em todo o território nacional, em cooperação técnica com estados, municípios e Distrito Federal.
130
7.4 - Competências do Estado
À direção estadual do Sistema Único de Saúde (SUS) compete• promover a descentralização para os municípios dos serviços e das ações de
saúde;• acompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas do Sistema Único de
saúde (SUS);• prestar apoio técnico e financeiro aos municípios e executar supletivamente
ações e serviços de saúde;• coordenar e, em caráter complementar, executar ações e serviços de vigilância
epidemiológica, vigilância sanitária, alimentação e nutrição e saúde do trabalhador;
• participar, junto com os órgãos afins, do controle dos agravos do meio ambiente que tenham repercussão na saúde humana;
• participar da formulação da política e da execução de ações de saneamento básico;
• participar das ações de controle e avaliação das condições e dos ambientes de trabalho;
• formular, executar, acompanhar e avaliar a política de insumos e equipamentos para a saúde, em caráter suplementar;
• identificar estabelecimentos hospitalares de referência e gerir sistemas públicos de alta complexidade, de referência estadual e regional;
• coordenar a rede estadual de laboratórios de saúde pública e hemocentros e gerir as unidades que permaneçam em sua organização administrativa;
• estabelecer normas, em caráter suplementar para o controle e a avaliação das ações e dos serviços de saúde;
• formular normas e estabelecer padrões, em caráter suplementar, de procedimentos de controle de qualidade para produtos e substâncias de consumo humano;
• colaborar com a União na execução da vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras; e
• acompanhar a avaliação e a divulgação dos indicadores de morbidade e mortalidade no âmbito da UF.
131
unidade 7
7.5 - Competências do município
À direção municipal do Sistema Único de Saúde compete
• planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde e gerir e executar os serviços públicos de saúde;
• participar do planejamento, da programação e da organização da rede regionalizada e hierarquizada do Sistema Único de Saúde, em articulação com sua direção estadual;
• participar da execução, do controle e da avaliação das ações referentes às condições e aos ambientes de trabalho;
• executar serviços de vigilância epidemiológica, vigilância sanitária, alimentação e nutrição, saneamento básico e saúde do trabalhador;
• dar execução, no âmbito municipal, à política de insumos e equipamentos para a saúde;
• colaborar na fiscalização das agressões ao meio ambiente que tenham repercussão sobre a saúde humana e atuar junto aos órgãos municipais, estaduais e federais competentes para controlá-las;
• formar consórcios administrativos intermunicipais;• gerir laboratórios públicos de saúde e hemocentros;• colaborar com a União e com os estados na execução da vigilância sanitária de
portos, aeroportos e fronteiras;• celebrar contratos e convênios com entidades prestadoras de serviços privados
de saúde, bem como controlar e avaliar sua execução;• controlar e fiscalizar os procedimentos dos serviços privados de saúde; e• normatizar complementarmente as ações e os serviços públicos de saúde no
seu âmbito de atuação.
A implementação da gestão descentralizada das ações e dos serviços de saúde no SUS vem se realizando por meio de normas operacionais editadas pelo Ministério da Saúde, após amplo processo de pactuação entre os gestores da saúde das três esferas de governo e o exame e a aprovação pelo Conselho Nacional de Saúde.
Em termos normativos, destacam-se as Normas Operacionais Básicas do Sistema Único de Saúde (NOB-SUS). As normas operacionais, editadas em portarias do Ministério da
132
Saúde e publicadas no Diário Oficial da União, constituíram-se no instrumento normativo para a operacionalização da diretriz de descentralização das ações e dos serviços, para a organização da gestão descentralizada do SUS, para a reorganização do modelo de Atenção à Saúde no País e, por fim, para a orientação do processo de regionalização da Assistência à Saúde. Correspondem à síntese das negociações e dos pactos firmados entre os gestores dos três níveis de direção do SUS – nacional, estadual e municipal – na Comissão Intergestores Tripartite, discutidas e aprovadas pelo Conselho Nacional de Saúde.
7.6 - Participação da comunidade na gestão do SUS
A Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, estabelece duas formas de participação da população na gestão do Sistema Único de Saúde e controle social: as Conferências e os Conselhos de Saúde através dos quais a comunidade, por meio de seus representantes, pode opinar, definir, acompanhar a execução e fiscalizar as ações de saúde nas três esferas de governo: Federal, Estadual e Municipal.
Dessas instâncias participam os usuários dos serviços de saúde, prestadores de serviços, profissionais de saúde e representantes do governo.
Nas Conferências, reúnem-se os representantes da sociedade (que são os usuários do SUS), do governo, dos profissionais de saúde, dos prestadores de serviços, parlamentares e outros, a fim de avaliar a situação da saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde, nos municípios, nos Estados e no País.
De quatro em quatro anos deve acontecer a Conferência Nacional de Saúde, após a realização das Conferências estaduais e municipais, em que são apontados os rumos para aperfeiçoamento do SUS.
Os Conselhos de Saúde são os órgãos de controle do SUS pela sociedade nos âmbitos municipal, estadual e federal. Eles foram criados para permitir, por meio dos representantes de entidades civis organizadas, a interferência da população na gestão da saúde, defendendo os interesses da coletividade para que estes sejam atendidos pelas ações governamentais.
Portanto, o Conselho de Saúde é o legítimo representante dos cidadãos usuários do SUS e
133
unidade 7
defende os interesses e necessidades da população que mais precisa e usa os serviços do SUS, exercendo o controle social ao lutar para garantir, na prática, o direito constitucional à saúde com qualidade e o respeito à dignidade humana.
Os Conselhos de Saúde funcionam como colegiados, de caráter permanente e deliberativo, isto é, devem funcionar e tomar decisões regularmente, acompanhando, controlando e fiscalizando a política de saúde e propondo correções e aperfeiçoamentos em seu rumo.
7.7 – Instâncias de pactuação: as comissões intergestores
São espaços intergovernamentais, políticos e técnicos em que ocorrem o planejamento, a negociação e a implementação das políticas de saúde pública.
As decisões se dão por consenso (e não por votação), estimulando o debate e a negociação entre as partes.
São instâncias que integram a estrutura decisória do SUS. Constituem uma estratégia de coordenação e negociação do processo de elaboração da política de saúde nas três esferas de governo, articulando-as entre si.
A Portaria GM/MS n. 545, de 20 de maio de 1993, estabeleceu normas e procedimentos reguladores do processo de descentralização da gestão das ações e dos serviços de saúde aprovando a Norma Operacional Básica – SUS 01/93 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1993).
Desde que foram instituídas, no início dos anos 1990, como foros privilegiados para negociação e decisão dos aspectos operacionais relativos à descentralização das ações e dos serviços de saúde no âmbito da gestão do Sistema Único de Saúde, as Comissões intergestores Tripartite, na direção nacional, e Bipartite, na direção estadual, vêm se constituindo em importantes arenas políticas de representação federativa nos processos de formulação e implementação das políticas de saúde.
Todas as iniciativas intergovernamentais de planejamento integrado e programação pactuada na gestão descentralizada do SUS estão apoiadas no funcionamento dessas comissões.
134
Essas comissões intergestores têm desempenhado papel relevante na formulação e na implementação da política de saúde e têm contribuído na complexa tarefa de desenvolver as diretrizes do SUS no sistema federativo brasileiro.
7.7.1 - Comissão Intergestores Bipartite (CIB)
É constituída paritariamente por representantes da Secretaria Estadual de Saúde e das Secretarias Municipais de Saúde, indicados pelo Conselho de Secretários Municipais de Saúde (Cosems), ou similar, incluindo obrigatoriamente o Secretário de Saúde da Capital (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1993).
7.7.2 Comissão Intergestores Tripartite (CIT)
É composta por representantes do Ministério da Saúde, do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems).
Na CIT são definidos diretrizes, estratégias, programas, projetos e alocação de recursos do SUS. Tem composição paritária formada por 15 membros, sendo cinco indicados pelo Ministério da Saúde (MS), cinco pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e cinco pelo Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems). A representação de estados e municípios nesta Comissão é regional, sendo um representante para cada uma das cinco regiões do País.
7.8 - Órgãos colegiados de representação política dos gestores do SUS
As entidades de representação dos gestores têm tido papel importante nos fóruns de negociação e deliberação do SUS.
O Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) foi constituído no ano de 1988, como ente de mobilização e representação dos Secretários Municipais de Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).
135
unidade 7
O Conasems tem como eixo de ação “o fortalecimento e a autonomia da gestão municipal, promovendo e incentivando o desenvolvimento de políticas públicas que valorizem as experiências de saúde, com caráter intersetorial, que promova equidade e participação social”.
O Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) define-se como entidade não governamental, sem fins lucrativos, criada com o objetivo de representar as Secretarias Municipais de Saúde.
A Lei n. 8.142 de 1990 (BRASIL, 1990), ao tratar da participação social no SUS, define o Conasems como representante dos municípios no Conselho Nacional de Saúde (CNS), órgão deliberativo do SUS que é, também, membro da Comissão Intergestores Tripartite (CIT), que reúne a representação dos três Entes Federados: o Ministério da Saúde (MS), o Conselho Nacional dos Secretários de Saúde (CONASS) e o Conasems.
O Conasems define que são suas competências:
• promover e consolidar um novo modelo de gestão pública de saúde alicerçado nos conceitos de descentralização e municipalização;
• propor fórmulas de gestão democrática para a saúde; e• auxiliar municípios na formulação de estratégias voltadas ao aperfeiçoamento
dos seus sistemas de saúde, primando pelo intercâmbio de informações e pela cooperação técnica.
Em cada estado, os Secretários Municipais de Saúde se organizam em Cosems (Conselho de Secretários Municipais de Saúde), sendo que em alguns estados a entidade recebe outras denominações. Os representantes do Cosems e os representantes das Secretarias Estaduais de Saúde compõem a Comissão Intergestores Bipartite em cada estado.
Nos estados maiores, foram organizados os Conselhos Regionais de Secretários Municipais de Saúde (Cresems), que fazem parte das Comissões Intergestores Bipartite Regionais.
Em âmbito nacional, os Cosems se reúnem no Conares que é o Conselho de Representantes Estaduais.
136
O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) foi fundado em 3 de fevereiro de 1982 com o objetivo de tornar o conjunto das Secretarias de Saúde dos estados e do Distrito Federal mais participante do esforço de reconstrução do setor de saúde, como parte de uma ampla pauta social, naquele momento de redemocratização do País (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002).
O CONASS é uma entidade de direito privado, sem fins lucrativos, que se pauta pelos princípios que regem o direito público e que congrega os Secretários da Saúde dos estados e do Distrito Federal.
O CONASS constitui um organismo da direção do Sistema Único de Saúde (SUS) com mandato de representar politicamente os interesses comuns das Secretarias de Saúde dos estados e do Distrito Federal perante as demais esferas de governo e outros parceiros, em torno de estratégias comuns de ação entre os gestores estaduais de saúde. Entre as representações de que participa estão a Comissão Intergestores Tripartite (CIT) e o Conselho Nacional de Saúde (CNS).
Quanto à finalidade, à competência e às linhas de ação, o CONASS atua como órgão permanente de intercâmbio de experiências e informações de seus membros, voltado para a implementação dos princípios e das diretrizes constitucionais e da legislação complementar em saúde e para o desenvolvimento das ações e dos serviços de saúde. Sua missão é promover o pleno exercício das responsabilidades das Secretarias de Saúde dos estados na política de saúde, junto aos órgãos setoriais federais e municipais, aos Poderes Legislativo e Judiciário, além de outras entidades da sociedade civil.
7.9 - Instrumentos de gestão do SUS
O planejamento é uma das principais ferramentas de sucesso em qualquer tipo de administração. E não é diferente em uma Secretaria de Saúde. Para isso, são utilizados instrumentos de planejamento da gestão do SUS. Os principais são os seguintes:
Plano de Saúde
É o instrumento que apresenta as intenções e os resultados a serem buscados no período de quatro anos, os quais são expressos em objetivos, diretrizes e metas. É a definição das políticas de saúde numa determinada esfera de gestão. É a base para a execução, o acompanhamento, a avaliação e a gestão do sistema de saúde.
137
unidade 7
Programação Anual de Saúde
É o instrumento que operacionaliza as intenções expressas no Plano de Saúde. Nela são detalhadas as ações, as metas e os recursos financeiros que operacionalizam o respectivo Plano, assim como apresentados os indicadores para a avaliação (a partir dos objetivos, das diretrizes e das metas do Plano de Saúde).
Relatório Anual de Gestão
É o instrumento que apresenta os resultados alcançados, apurados com base no conjunto de indicadores que foram indicados na Programação para acompanhar o cumprimento das metas nela fixadas.
Termo de Compromisso de Gestão
É o instrumento que contém as responsabilidades sanitárias do gestor, os objetivos e metas do Pacto pela Vida, os indicadores de monitoramento e avaliação dos Pactos.
Programação Pactuada e Integrada da Assistência (PPI)
A Programação Pactuada e Integrada da Assistência em saúde é um processo instituído no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, em que, em consonância com o processo de planejamento, são definidas e quantificadas as ações de saúde para população residente em cada território, bem como efetuados os pactos intergestores para garantia de acesso da população aos serviços de saúde. Tem por objetivo organizar a rede de serviços, dando transparência aos fluxos estabelecidos, e definir, a partir de critério e parâmetros pactuados, os limites financeiros destinados à assistência da população própria e das referências recebidas de outros municípios.
São objetivos da PPI:
• Propiciar equidade de acesso às ações e serviços de saúde em todos os níveis de complexidade.
• Orientar a alocação dos recursos financeiros federais para custeio da assistência à saúde.
138
• Explicitar os recursos federais, estaduais e municipais que compõem o montante de recursos do Sistema Único de Saúde destinados às ações e serviços de saúde.
• Possibilitar a conformação de redes assistenciais regionalizadas e hierarquizadas, segundo as diretrizes de regionalização da assistência à saúde, mediante a adequação dos critérios de distribuição dos recursos.
• Explicitar o pacto estadual quanto à definição do comando único de forma coerente com as condições de habilitação.
• Assegurar que a pactuação das metas físicas e financeiras relativas às referências intermunicipais, resultantes do processo de PPI, integre o Termo de Garantia de Acesso (Anexo IV da NOAS –SUS 01/ 2002).
• Definir os limites financeiros globais para a assistência de todos os municípios, compostos pelas parcelas destinadas ao atendimento da população do próprio município em seu território e pela correspondente às referências de outros municípios (Art. 33.4 da NOAS –SUS 2002).
• Contribuir para o desenvolvimento de processos e métodos de avaliação dos resultados e controle das ações e serviços de saúde.
• Consolidar o papel das secretarias estaduais na coordenação da política estadual de saúde, na regulação, controle e avaliação geral do sistema estadual, na integração dos sistemas municipais de saúde e na macroalocação dos recursos do SUS para o financiamento da assistência, bem como na construção de critérios e parâmetros a serem utilizados no Estado.
Além desses instrumentos, existem aqueles cuja abrangência não se limita à área da saúde, como
• Plano Desenvolvimento Integrado (PDI) • Plano Plurianual (PPA) • Programação Orçamentária Anual (POA) • Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) • Lei Orçamentária Anual (LOA)
7.10 – Consórcios e o SUS
A Constituição Federal de 1988, em seu artigo 241, com redação alterada pela Emenda Constitucional n. 19, cita que a União, os estados, o Distrito Federal e os Municípios disciplinarão por meio de lei os consórcios públicos e os convênios de cooperação
139
unidade 7
entre os entes federados, autorizando a gestão associada de serviços públicos bem como a transferência total ou parcial de encargos, serviços, pessoal e bens essenciais à continuidade dos serviços transferidos.
A Lei n. 8.080/90 – conhecida como Lei Orgânica da Saúde – dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. Esta Lei regula em todo o território nacional as ações e serviços de saúde, executados isolada ou conjuntamente, em caráter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurídicas de direito público ou privado.
O artigo 10 de Lei n. 8.080/90 prevê que os municípios poderão constituir consórcios para desenvolver em conjunto as ações e os serviços de saúde que correspondam a eles. A organização dos consórcios administrativos intermunicipais está também citada no artigo 18, inciso VII, como competência da direção municipal do SUS.
O Consórcio constitui-se em um instrumento para a resolução de problemas ou para alcançar objetivos comuns. Na área da saúde têm sido utilizados para o enfrentamento de problemas de diferentes naturezas, seja para gerenciar unidades de saúde especializadas, seja para aquisição de medicamentos e insumos básicos médico-hospitalares, entre outros. O Consórcio é sem dúvida um importante instrumento para a consolidação do SUS, principalmente quando pensamos na hierarquização e regionalização da assistência à saúde.
A ideia de consórcios intermunicipais é antiga: o primeiro foi implantado na região de Bauru, estado de São Paulo, em 1960, e estava voltado para a promoção social. Na área da saúde, os consórcios intermunicipais são mais recentes. Passou a fazer parte dos esforços dos municípios para resolver problemas que superavam a sua capacidade de respostas individual. O primeiro surgiu em 1986, também no estado de São Paulo, na região de Penápolis. Este consórcio foi criado na microrregião paulista polarizada por esta cidade, situada no Noroeste do Estado e composta por sete municípios.
Eugênio Vilaça Mendes, em seu livro Os Grandes Dilemas do SUS, informa que os Consórcios Intermunicipais de Saúde foram estimulados pela municipalização da saúde. Não é por outra razão que os primeiros são contemporâneos das Ações Integradas de Saúde e que, com a evolução do processo de descentralização pela via da devolução municipalizada,
140
essas experiências foram multiplicando-se. A municipalização da saúde, ao colocar a solução dos problemas sanitários sob a responsabilidade municipal, fez com que os municípios buscassem formas de associação que permitissem superar as defciências organizativas, de escala ou disponibilidade de recursos.
Portanto, os Consórcios Intermunicipais de Saúde não resultaram de nenhuma política nacional deliberada. Ao contrário, surgiram como respostas demandadas pragmaticamente por Prefeituras Municipais que queriam resolver problemas relativos aos serviços de saúde. (MENDES, 2001)
A Lei n. 11.107, de 6 de abril de 2005, dispõe sobre as normas gerais para a União, estados, o Distrito Federal e os municípios contratarem consórcios públicos para a realização de objetivos de interesse comum.
O Consórcio Público constituirá associação pública ou pessoa jurídica de direito privado. A União somente participará de consórcios públicos dos quais também façam parte todos os estados em cujos territórios estejam os municípios consorciados.
Os Consórcios Públicos na área da saúde deverão obedecer aos princípios, diretrizes e normas que regulam o Sistema Único de Saúde.
Os objetivos dos consórcios públicos serão determinados pelos entes da Federação que se consorciarem, observados os limites constitucionais.
Para o cumprimento de seus objetivos, o consórcio público poderá firmar convênios, contratos, acordos de qualquer natureza, receber auxílios, contribuições e subvenções sociais ou econômicas de outras entidades e órgãos de governo; ser contratado pela administração direta ou indireta dos entes da Federação consorciados, dispensada a licitação.
O Consórcio Público será constituído por contrato cuja celebração dependerá de prévia subscrição de protocolo de intenções cujas cláusulas devem estabelecer
• a denominação, a finalidade, o prazo de duração e a sede do consórcio;• a identificação dos entes da federação consorciados;
141
unidade 7
• a indicação da área de atuação do consórcio;• a previsão de que o consórcio público é associação pública ou pessoa jurídica
de direito privado sem fins econômicos;• os critérios para em assuntos de interesse comum autorizar o consórcio público
a representar os entes da Federação consorciados perante outras esferas de governo;
• as normas de convocação e funcionamento da Assembléia Geral, inclusive para a elaboração, aprovação e modificação dos estatutos do Consórcio Público;
• a previsão de que a Assembleia Geral é a instância máxima do consórcio Público e do número de votos para as suas deliberações;
• a forma de eleição e a duração do mandato do representante legal do Consórcio Público que, obrigatoriamente, deverá ser o Chefe do Poder Executivo do ente da Federação consorciado (no caso de consórcio entre estados, subtende-se que se refere ao Governador do Estado);
• o número, as formas de provimento e a remuneração dos empregados públicos, bem como os casos de contratação por tempo determinado para atender à necessidade temporária de excepcional interesse público;
• as condições para que o consórcio público celebre contrato de gestão ou termo de parceria;
• a autorização para a gestão associada de serviços públicos, explicitando, entre outras, as competências cujo exercício se transferiu ao consórcio público; e
• o direito de qualquer dos contratantes.
Considera-se como área de atuação do consórcio público, independentemente de figurar a União como consorciada, a que corresponde à soma dos territórios:
1. dos municípios, quando o Consórcio Público for constituído somente por municípios ou por um estado e municípios, com território nele contidos;2. dos estados ou dos estados e do Distrito Federal, quando o Consórcio Público for respectivamente constituído por mais de um ou por um ou mais estados e Distrito Federal; e3. dos municípios e do Distrito Federal, quando o consórcio for constituído pelo Distrito Federal e os municípios.
O protocolo de Intenções deve definir o número de votos que cada ente da Federação
142
consorciado possui na Assembléia Geral, sendo assegurado um voto a cada ente consorciado.
Os entes da Federação consorciados poderão ceder-lhe servidores na forma e condições da legislação de cada um. O protocolo de intenções deverá ser publicado na imprensa oficial.
O Contrato de Consórcio Público será celebrado com a ratificação, mediante Lei, do Protocolo de Intenções. O protocolo de intenções, após a ratificação, converte-se no contrato de constituição do consórcio público.
O Consórcio Público adquirirá personalidade jurídica de direito público, no caso de constituir associação pública, mediante a vigência das leis de ratificação do protocolo de intenções ou de direito privado, mediante o atendimento dos requisitos da legislação civil.
O Consórcio Público com personalidade jurídica de direito público integra a administração indireta de todos os entes da Federação consorciados. O Consórcio público com personalidade jurídica de direito privado observará as normas de direito público no que concerne à realização de licitação, celebração de contratos, prestação de contas e admissão de pessoal, que será regido pela Consolidação das Leis do Trabalho (CLT).
Os estatutos disporão sobre a organização e o funcionamento de cada um dos órgãos constitutivos do consórcio público.
Os entes consorciados somente entregarão recursos ao consórcio público mediante contrato de rateio. O Contrato de Rateio será formalizado em cada exercício financeiro e seu prazo de vigência não será superior ao das dotações que o suportam.
Com o objetivo de permitir o atendimento dos dispositivos da Lei Complementar n. 101 (LRF), o consórcio público deve fornecer as informações necessárias para que sejam consolidadas nas contas dos entes consorciados todas as despesas realizadas com os recursos entregues em virtude de contrato de rateio, de forma que possam ser contabilizadas nas contas de cada ente da Federação na conformidade dos elementos econômicos e das atividades ou projetos atendidos.
143
unidade 7
Poderá ser excluído do consórcio público, após prévia suspensão, o ente não consignar em sua lei orçamentária ou em créditos adicionais as dotações suficientes para suportar as despesas assumidas por meio do contrato de rateio.
A execução das receitas e despesas do consórcio público deverá obedecer às normas de direito financeiro aplicáveis às entidades públicas.
O Consórcio público está sujeito à fiscalização contábil, operacional e patrimonial pelo Tribunal de Contas competente.
A União poderá celebrar convênios com os consórcios públicos com o objetivo de viabilizar a descentralização e a prestação de políticas públicas em escalas adequadas.
O Poder Executivo da União regulamentará o disposto nesta lei, inclusive as normas gerais de contabilidade pública que serão observadas pelos consórcios públicos para que sua gestão financeira e orçamentária se realize na conformidade dos pressupostos da responsabilidade fiscal.
A Lei n. 11.107 foi regulamentada pelo Decreto n. 6.017 de 17 de janeiro de 2007.
145
PLANEJAMENTO EM SAÚDE
unidade 8
147
unidade 8
8.1 – Introdução
A prática cotidiana de gestão do Sistema Único de Saúde, em qualquer nível de governo, seja federal, estadual ou municipal, coloca um enorme desafio aos gestores: identificar e selecionar conhecimentos, métodos, técnicas e instrumentos de trabalho que os ajudem a tomar decisões e a conduzir o processo de implementação de políticas, planos, programas e ações de saúde sob sua responsabilidade.
O enfrentamento desse problema exige do gestor e de sua equipe um esforço de apropriação de informações relevantes para a melhoria do desempenho institucional de sua organização, seja o Ministério da Saúde, uma Secretaria Estadual ou Municipal de Saúde, um órgão ou setor de qualquer uma dessas instituições ou até um programa ou serviço necessário à efetivação dos princípios e dos valores que norteiam a atual política de saúde. O aperfeiçoamento do processo de planejamento e gestão do sistema em todos os níveis demanda, portanto, o acesso a informações de natureza técnico-científca e político-institucional que contribuam para a incorporação de conhecimentos e tecnologias de formulação, a implementação e a avaliação de políticas, planos, programas, projetos, destinados a intervir sobre o estado de saúde da população e sobre o próprio sistema de serviços de saúde (TEIXEIRA, 2002).
O ato de planejar consiste em desenhar, executar e acompanhar um conjunto de propostas de ação com vistas à intervenção sobre um determinado recorte da realidade. O planejamento pode ser visto como um instrumento de racionalização da ação humana – ação realizada por atores sociais, orientada por um propósito relacionado com a manutenção ou a modificação de uma determinada situação (TEIXEIRA, 2002).
O planejamento é objeto de grande parte do arcabouço legal do SUS, quer indicando processos e métodos de formulação, quer como requisitos para fins de repasse de recursos e de controle e auditoria.
No âmbito do Ministério da Saúde, o planejamento responde às exigências constitucionais e legais, entre as quais figuram a elaboração dos elementos a seguir.
148
8.2 - Planos Plurianuais (PPA)
A Lei do Plano Plurianual (PPA) é editada a cada quatro anos e determina as diretrizes, os objetivos e as metas da administração pública para um período de quatro anos, que se inicia no segundo ano do mandato do governante (presidente da República, governador ou prefeito) e encerra-se no primeiro ano de mandato do governo seguinte.
8.3 - Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO)
A Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) estabelece, de forma antecipada, as diretrizes e as prioridades de gastos que devem orientar a elaboração da Lei Orçamentária Anual (LOA) do ano seguinte. As diretrizes estabelecidas na LDO correspondem a uma parte do que foi definido para o Plano Plurianual (PPA), restrita a um ano específico. A elaboração do projeto da LDO é de competência do Poder Executivo, que deve encaminhá-lo para o respectivo Poder Legislativo para aprovação, observados os prazos previstos na legislação vigente.
8.4 - Lei Orçamentária Anual (LOA)
A Lei Orçamentária Anual (LOA) conterá a discriminação da receita e da despesa, a fim de evidenciar a política econômico-financeira e o programa de trabalho do governo, obedecidos os princípios de unidade, universalidade e anualidade.
Integram a Lei Orçamentária Anual: i) sumário geral de receita por fontes e da despesa por funções do governo; ii) quadro demonstrativo da receita e da despesa, segundo as categorias econômicas; iii) quadro discriminativo da receita por fontes; e iv) quadro das dotações por órgãos do governo e da administração.
Faz parte da Lei Orçamentária Anual quadro demonstrativo do programa anual de trabalho do governo, em termos de realização de obras e de prestação de serviços.
A LOA deverá evidenciar a política econômica financeira e o programa de trabalho do governo, os quais devem ser executados por órgãos das Administrações Direta e Indireta.
149
unidade 8
De acordo com a Lei n. 8.080/90, a União, os estados, o Distrito Federal e os municípios deverão, no que concerne à saúde, pautar-se pelos seus planos de saúde para a elaboração das respectivas propostas orçamentárias anuais.
A elaboração do projeto da LOA compete ao Poder Executivo e deve ser encaminhado ao respectivo Poder Legislativo e ser aprovada nos prazos definidos na legislação vigente.
8.5 - Planejamento no SUS
A Portaria GM/MS n. 3.085, de 1º de dezembro de 2006, regulamenta o Sistema de Planejamento do SUS. O referido Sistema é representado pela atuação contínua, articulada, integrada e solidária do planejamento das três esferas de gestão do SUS e pressupõe que cada esfera de governo realize o seu planejamento, articulando-se a fim de fortalecer e consolidar os objetivos e as diretrizes do SUS, contemplando as peculiaridades, as necessidades e as realidades de saúde locorregionais.
Este Sistema – como parte integrante do ciclo de gestão do SUS – buscará de forma tripartite a pactuação de bases funcionais do planejamento, de monitoramento e da avaliação bem como promoverá a participação social e a integração intra e intersetorial, considerando os determinantes e os condicionantes de saúde.
A referida portaria reitera um ponto fundamental para o SUS que é o reconhecimento das diversidades existentes nas três esferas de governo, e que o processo de planejamento deve levar em conta essa questão.
Os objetivos do Sistema de Planejamento do SUS são
• pactuar diretrizes gerais para o processo de planejamento no âmbito do SUS e os instrumentos a serem adotados pelas três esferas de gestão;
• formular metodologias e modelos básicos dos instrumentos de planejamento, monitoramento e avaliação que traduzam as diretrizes do SUS, com capacidade de adaptação às particularidades de cada esfera administrativa;
• implementar e difundir uma cultura de planejamento que integre e qualifique as ações do SUS entre as três esferas de governo e subsidiar a tomada de decisão por parte de seus gestores;
150
• desenvolver e implementar uma rede de cooperação entre os três Entes Federados, que permita um amplo compartilhamento de informações e experiências;
• apoiar e participar da avaliação periódica relativa à situação de saúde da população e ao funcionamento do SUS, provendo os gestores de informações que permitam o seu aperfeiçoamento e/ou redirecionamento;
• promover a capacitação contínua dos profissionais que atuam no contexto do planejamento do SUS; e
• monitorar e avaliar o processo de planejamento, as ações implementadas e os resultados alcançados, a fim de fortalecer o Sistema e contribuir para a transparência do processo de gestão do SUS.
São definidos como instrumentos básicos de planejamento nas três esferas de gestão do SUS: o Plano de Saúde e a respectiva Programação Anual em Saúde e o Relatório de Gestão.
Estes instrumentos (Plano de Saúde e Relatório de Gestão) devem ser compatíveis com os respectivos Planos Plurianuais (PPA), a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) e a Lei Orçamentária Anual (LOA), observando-se os períodos estabelecidos para a sua formulação em cada esfera de gestão.
A portaria em questão define
• o Plano de Saúde como o instrumento básico que, em cada esfera de governo, norteia a definição da Programação Anual das ações e dos serviços a serem prestados, assim como da gestão do SUS;
• o Relatório de Gestão como o instrumento que apresenta os resultados alcançados e orienta eventuais redirecionamentos que se fizerem necessários.
Com o objetivo de apresentar orientações gerais relativas aos instrumentos básicos de planejamento do SUS foi publicada a Portaria GM/MS n. 3.332, de 28 de dezembro de 2006, pactuada na reunião da CIT realizada no dia 14 de dezembro de 2006.
Esta portaria define que o Plano de Saúde deve apresentar as intenções e os resultados a serem buscados no período de quatro anos, expressos em objetivos, diretrizes e metas.
151
unidade 8
O Plano de Saúde, como instrumento referencial no qual devem estar refletidas as necessidades e as peculiaridades próprias de cada esfera, configura-se a base para a execução, o acompanhamento, a avaliação e a gestão do sistema de saúde.
O Plano deve contemplar todas as áreas da Atenção à Saúde, a fim de garantir a integralidade prevista no SUS. Isso significa que o Plano de Saúde deve ser valorizado como o instrumento central no planejamento do SUS, e o planejamento setorial deve estar contido neste Plano a partir dos seus diversos componentes (exemplo: Assistência Farmacêutica).
No Plano, devem estar contidas todas as medidas necessárias à execução e ao cumprimento dos prazos acordados no Termo de Compromisso de Gestão, previsto no Pacto pela Saúde – Portarias GM/MS n. 399/2006 e GM/MS n. 699/2006.
A elaboração do Plano de Saúde compreende dois momentos: i) o da análise situacional; e ii) o da definição dos objetivos, das diretrizes e das metas para o período de quatro anos.
A análise situacional e a formulação dos objetivos, das diretrizes e das metas têm por base os seguintes eixos: i) condições de saúde da população, em que estão concentrados os compromissos e as responsabilidades exclusivas do setor saúde; ii) determinantes e condicionantes de saúde, em que estão concentradas medidas compartilhadas ou sob a coordenação de outros setores, ou seja, a intersetorialidade; e iii) gestão em saúde.
O Plano de Saúde deve ser submetido à apreciação e à aprovação do respectivo Conselho de Saúde.
A Programação Anual de Saúde operacionaliza as intenções expressas no Plano de Saúde e tem como propósito determinar o conjunto de ações voltadas à promoção, à proteção e à recuperação da saúde, bem como da gestão do SUS.
A Programação Anual de Saúde deve conter: i) a definição das ações que, no ano específico, irão garantir o alcance dos objetivos e o cumprimento das metas do Plano de Saúde; ii) o estabelecimento das metas anuais relativas a cada uma das ações definidas; iii) a identifcação dos indicadores que serão utilizados para o monitoramento da Programação; e iv) a definição dos recursos orçamentários necessários ao cumprimento da Programação.
152
O período de tempo da Programação Anual de Saúde deve coincidir com aquele definido para o exercício orçamentário.
O Relatório Anual de Gestão é o instrumento que apresenta os resultados alcançados com a execução da Programação Anual de Saúde e orienta eventuais redirecionamentos que se fizerem necessários. Os resultados alcançados são apurados com base no conjunto de indicadores, definidos na Programação para acompanhar o cumprimento de metas nela fixadas.
A Portaria GM/MS n. 3.332, de 28 de dezembro de 2006, orienta que em termos de estrutura o Relatório Anual de Gestão deve conter: i) o resultado da apuração dos indicadores; ii) a análise da execução da Programação (física e orçamentária/financeira); e iii) as recomendações julgadas necessárias (como revisão de indicadores).
O Relatório Anual de Gestão deve ser submetido à aprovação do respectivo Conselho de Saúde até o fim do primeiro trimestre do ano subsequente.
Os Relatórios Anuais de Gestão devem ser insumos básicos para a avaliação do Plano de Saúde, ao fim de seu período de vigência. Essa avaliação tem por objetivo subsidiar a elaboração do novo Plano com as correções de rumos que se fizerem necessárias.
Com esta portaria fica revogada a Portaria GM/MS n. 548, de 12 de abril de 2001. Convém ressaltar que o Pacto pela Saúde passa a ser a Agenda estabelecida entre as três esferas de gestão a cada ano, na qual serão definidas as prioridades nacionais.
Considerando-se a necessidade de um planejamento que seja feito com vistas ao território compreendido em uma região de saúde e tendo-se em vista a ênfase dada à regionalização na NOAS 01/01 e 01/02 e atualmente no Pacto pela Saúde, faz-se necessária a utilização de instrumentos de planejamento de caráter regional e estadual que possam contemplar demandas do estado e do conjunto de municípios. O Plano Diretor de Regionalização e o Plano Diretor de Investimento foram instituídos pela NOAS 01/01 em 2001.
8.6 - Plano Diretor de Regionalização (PDR)
O Pacto de Gestão, parte integrante do Pacto pela Saúde (Portaria GM/MS n. 399/2006), reafirma a Regionalização como uma diretriz do Sistema Único de Saúde. Atualmente,
153
unidade 8
existem inúmeras regiões de saúde constituídas no País; portanto, há de se considerarem os esforços já realizados na elaboração do Plano Diretor de Regionalização (PDR) nos estados, a partir da implantação da NOAS/SUS 01/2002.
Dessa forma, as Secretarias Estaduais de Saúde, considerando as premissas propostas no Pacto de Gestão, devem avaliar a constituição das regiões de saúde, dos seus Planos Diretores de Regionalização, com vistas à conformação de um modelo de atenção integrado.
O resultado do processo de regionalização, no que concerne às regiões e às macrorregiões sanitárias, deverá estar expresso no Plano Diretor de Regionalização (PDR).
O Plano Diretor de Regionalização (PDR) tem como objetivo definir as diretrizes para a organização regionalizada da assistência, visando à conformação de sistemas de atenção funcionais e resolutivos nos diversos níveis. Este Plano deve ser coordenado pelo gestor estadual, com a participação do conjunto de municípios.
8.7 - Plano Diretor de Investimento (PDI)
Da mesma forma, o Plano Diretor de Investimento (PDI) deve expressar os recursos de investimentos para atender às necessidades pactuadas no processo de planejamento regional e estadual. No âmbito regional, deve refletir as necessidades para se alcançar a suficiência na atenção básica e parte da média complexidade da assistência, conforme desenho regional. Deve contemplar também as necessidades da área da vigilância em saúde e ser desenvolvido de forma articulada com o processo da PPI e do PDR.
O processo de regionalização inscreve-se em uma perspectiva de mudança cultural da regionalização espacial para uma regionalização da Atenção à Saúde. Nesse sentido, o processo de regionalização será utilizado como uma base espacial para a construção de redes de Atenção à Saúde. Isso é uma exigência da situação epidemiológica brasileira, marcada pela convivência de doenças transmissíveis e doenças crônicas, com predominância relativa dessas últimas.
O Plano Diretor de Investimento (PDI) deve ser elaborado para atender às prioridades identificadas e conformar um sistema resolutivo e funcional de Atenção à Saúde, preferencialmente identificando cronograma e fontes de recursos.
154
Currículo do Autor
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF. Título de Especialista pela AMB/CFM em Homeopatia e Terapia Intensiva. Mestrado em Saúde Coletiva pela Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF. MBA em Gestão Universitária pela Universidade Federal de São João del-Rei - UFSJ. Médico da Central de Regulação da Secretaria de Estado da Saúde do Estado de Minas Gerais e da Universidade Federal de São João del-Rei.
155
REFERÊNCIAS
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS (ABNT). NBR 9050 - Acessibilidade a edifcações, mobiliário, espaços e equipamentos urbanos. Disponível em: <http://www.portal.mj.gov.br/corde/arquivos/ABNT/NBR9050.pdf>. Acesso em: 20 jan. 2006.
BARROS, M. E. D. Financiamento do sistema de saúde do brasil: marco legal e comportamento do gasto. OPAS. Série técnica do projeto de desenvolvimento de sistemas e serviços de saúde, v.4. Brasília, 2002.
BRASIL. Lei n. 8.080, de 19 set. 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Brasília, 1990.
______. Agência nacional de vigilância sanitária. Ministério da Saúde. Resolução - RDC n. 50, de 21 fev. 2002. Dispõe sobre o regulamento técnico para o planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde. Disponível em: <http://www.anvisa.gov. br/servicosaude/arq/normas.htm>. Acesso em: 25 jun. 2011.
______. Cadastro nacional de estabelecimentos de saúde. Ministério da Saúde. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/area.cfm?id_area=943>. Acesso em: 26 jul. 2011.
______. O SUS de A a Z: garantindo saúde nos municípios. 3. ed. Brasília: Ministério da Saúde,2009. p. 481. Disponível em: <http:// portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/sus_3edicao_completo.pdf>. Acesso em: 25 jul. 2011.
______. Portaria GM/MS n. 3.252, de 22 dez. 2009. Ministério da Saúde. Aprova as diretrizes para execução e financiamento das ações de vigilância em saúde pela união, estados, distrito federal e municípios, e dá outras providências. Brasília: Diário Oficial da União.
______. Regionalização da Assistência à Saúde: aprofundando a descentralização com equidade no acesso: norma operacional da assistência à saúde: NOAS-SUS 01/02 (Portaria MS/GM n.º 373, de 27 fev. 2002). Ministério da Saúde. Secretaria de assistência à saúde. Departamento de descentralização da gestão da assistência. Brasília, 2002.
______. Manualdeestrutura físicadasunidadesbásicasdesaúde: saúde da família. Ministério da Saúde. Secretaria de atenção à saúde. Departamento de atenção básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.
______. Política nacional de atenção básica. Série Pactos Pela Saúde 2006. Ministério da Saúde. Secretaria de atenção à saúde. Departamento de atenção básica. Brasília, 2006.
156
______. Política nacional de promoção da saúde. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de atenção à saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.
______. Para entender a gestão do SUS. Brasília: CONASS/Progestores, 2003.
______. Portaria GM/MS n. 699, de 30 mar. 2006. Regulamenta as diretrizes operacionais dos pactos pela Vida e de gestão. Brasília: Diário Oficial da União, Seção I, abril 2006. p. 49.
BULTZINGSLOWEN, I. et al. Patients’ views on interpersonal continuity in primary care: a sense of security based on four core foundations. Family practice, v. 23, n. 2, 2006. p. 210-219.
CARVALHO, D. M. T. Sistemas de Informação e Alocação de Recursos: um estudo sobre as possibilidades de utilização das grandes bases de dados nacionais como subsídio a uma alocação orientada de recursos. (Dissertação) Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social da UERJ, 1998.
CARVALHO, G. C. O. Financiamento público federal do sistema único de saúde, 1988-2001. São Paulo: PaperCrom Editora e Gráfica, 2002.
CARVALHO, G. I.; SANTOS, L. Sistema Único de Saúde. Comentários à Lei Orgânica da Saúde. 3. ed. rev. e atual. Campinas: Editora da Unicamp, 2001. p. 275-277.
CONASS - Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Para entender a gestão do SUS. Brasília: CONASS/Progestores, 2011.
CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, mar. 17-21, 1986. Anais da 8ª conferência nacional de saúde. Relatório. Brasília: Centro de documentação do ministério da saúde, 1987. p. 381-389.
CORDEIRO, H. O Instituto de Medicina Social e a luta pela reforma sanitária: contribuição à história do SUS. Physis, [periódico on-line], v. 2, n. 14, 2004. p. 343-362.
ESCOREL, S. Reviravolta na saúde: origem e articulação do movimento sanitário. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1998.
ESCOREL, S.; NASCIMENTO, D. R.; EDLER, F. C. As origens da reforma sanitária e do SUS. In: LIMA, N. T.; GERSCHMAN, S.; EDLER, F. C.; SUÁREZ, J. M. (Org.). Saúde e democracia: história e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. p. 59-81.
GERSCHMAN, S.; EDLER, F. C.; SUÁREZ, J. M. (Org.). Saúde e democracia: história e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. p. 27-58.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (IBGE). Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Rio de Janeiro: IBGE, 2005.
157
LEWCOVITZ, E.; LIMA, L. D.; MACHADO, C. V. Política de saúde nos anos 90: relações intergovernamentais e o papel das normas operacionais básicas. Revista Ciência Saúde coletiva, v. 6, n. 2, 2001. p. 269-291.
LIMA, N. T.; FONSECA, C. M. O.; HOCHMAN, G. A saúde na construção do estado nacional no Brasil: reforma sanitária em perspectiva histórica. In: LIMA, N. T.; MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Minas Gerais: Escola de Saúde Pública, 2009.
MENDES, E. V. Os grandes dilemas do SUS. Salvador: Casa da Qualidade Editora, 2001.
MORAES, I. H. S. Informações em saúde: da prática fragmentada ao exercício da cidadania. São Paulo - Rio de Janeiro: Hucitec / ABRASCO, 1994.
SANTOS, M. Saúde e ambiente no processo de desenvolvimento. Revista Ciência e Saúde Coletiva, v. 8, n. 1, 2003. p. 309-314.
SCOTTI, R. F.; Oliveira, M. H. B. Segundo relatório sobre o processo de organização da gestão da assistência à saúde. 1995.
SOUZA, R. R. Construindo o SUS: a lógica do financiamento e o processo de divisão de responsabilidades entre as esferas de governo. (Dissertação). Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social da UERJ, 2002.
STARFIELD, B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologias. Brasília: Unesco/Ministério da Saúde, 2002.
TEIXEIRA, C. F. Promoção e vigilância no contexto da regionalização da assistência à saúde no SUS. Cadernos de Saúde Pública, v. 18. Rio de Janeiro, (suplemento), 2002. p. 153-162.
VILASBÔAS, A. L. Q. Planejamento e programação das ações de vigilância da saúde no nível local do Sistema Único de Saúde. Rio de Janeiro: FIOCRUZ/ EPJV/PROFORMAR, 2004. p. 68
